PREZENTARE DE CAZ

Dr. Armin Jalba

CLINICA VI MEDICALA
04.06.2013
P.E., 78 ani
MI: dispnee de repaus, edeme importante la
membrele inferioare

AHC - nesemnificative
APP:
- 2010: IM ant si inf, complicat cu BAV III pentru
care s-a efectuat CEP tip VVI; ICC clasa II NYHA,
calcificare de inel mitral posterior cu IM moderata,
SAo valvulara degenerativa larga
- 2012: AOMI stadiul IV pentru care s-a efectuat by
pass femuro-popliteu stang cu grefon sintetic
- 2013: reinterventie chirurgicala cu schimbarea
grefonului sintetic infectat cu vena safena
- DZ tip 2, HTA grad 3 risc foarte inalt, Cardiopatie
hipertensiva si ischemica, FiA permanenta,
Amputatie deget 2 membru inferior stang
CVM:
- pensionara
- nefumatoare
- neaga consumul de alcool
Tratament la domiciliu:
Amlodipina 5mg/zi
Ramipril 5mgx2/zi
Trombex 75mg/zi
Pentoxi retard 400mgx2/zi
Vessel Due 1cpx2/zi
Spironolactona 50mg, Furosemid 40 mg
-ultimul control peacemaker in urma cu 2sapt
Istoric:
Pacienta cu antecedente de infarct miocardic
anterior si inferior, cardiostimulata electric
permanent tip VVI pentru BAV III, recent operata
in clinica de chirurgie vasculara unde s-a extras
grefonul sintetic femuro-popliteu stang infectat si
s-a inlocuit cu grefon venos, se interneaza pentru
dispnee de repaus si edeme membre inferioare
importante cu asimetria coapsei stanga>dreapta.
Examen clinic:
- Soc apexian sp V i.c. lmc stg, zg II intarit in focarul
pulmonarei, suflu holosistolic in focarul aortic si
pulmonar, jugulare turgide grad III, puls jugular,
TA=150/70mmHg, FC= 60/min
- Hepatomegalie dura la aprox 15 cm de rebordul
costal (pana la linia ombilicala)
- Crepitante bazal bilateral
- edeme membre inferioare importante, asimetrice
(stg>dr), amputatie deget 2 membru inferior stang,
lipom gigant interscapulo-vertebral stang, stimulator
cardiac subclavicular drept.
Diagnostic clinic de etapa:

1. Insuficienta cardiaca cronica congestiva globala

Pro: edeme membre inferioare, jugulare turgide grad
III, hepatomegalie, istoric de HTA, IM, RM

Diagnostic diferential:
- Ciroza hepatica decompensata vascular
- Sindrom nefrotic/nefritic
- TVP stanga
- Endocardita (factor de agravare a IC)
Diagnostic clinic de etapa - continuare:
1.Cardiostimulare electrica permanenta VVI
2.Infarct miocardic anterior si inferior stadiul cronic
3.Insuficienta mitrala si stenoza aortica
4.DZ 2 mutiplu complicat
5. AOMI stadiul IV
6.By-pass femuro-popliteu recent cu grefon venos
Biologic:
La internare:
GA=12270/mmᵌ Hb=11,2g/dl Ht=34,4% VEM=94,5/fl HEM=31/pg
CHEM=32,8g/dl TR=158000/mmᵌ
VSH=13mm/h CRP=1,35mg/dl Fibrinogen=389mg/dl uree=48mg/dl
creat=0,83mg/dl TGO=6u/l TGP=13u/l GGT=62u/l FAlc=100 ui
colesterol=128mg/dl HDLc=42mg/dl LDLc=74mg/dl TG=61mg/dl
Fier seric=44µg/dl Glicemie=109mg/dl Na=140mmol/l K=4,5mmol/l
AgHBs negativ, Ac anti HVC negativi cl creat= 64ml/min/m²
Examen urina: proteine, glucoza – absent, sediment: frecvent oxalat
de calciu
ECG:
Rad torace:
ICT=0,67 Cord marit, cateter stimulator radioopac plasat in VD.
Calcificari grosiere de inel mitral. Bulb aortic proeminent,
desen accentuat vascular
Ecocardiografie:
1. VS nedilatat cu functie sistolica moderat
diminuata
2. VM, VAo cu modificari de tip degenerativ, fara
gradient semnificativ
3. Calcificare de IMP cu RM grad 2.5/4
4. VD dilatat
5. HTAP moderata (subevaluata-severa)
6. Sonda de peacemaker ce determina restrictia
cuspei septale a VT asociata cu RT severa
excentrica, catre SIA
Ecografie abdominala:
Ficat marit, structura fin granulara, aspect
arterializat, lob caudat marit. Colecist fara calculi,
VP,CBP nedilatate, RD=108mm, IP=11mm, structura
normala, Pancreas – structura omogena,
RS=106mm, IP=10mm, structura normala, Splina-
normala, VCI=28mm, VSH dilatate, reflux hepato-
jugular.
Diagnostic pozitiv:
Insuficienta cardiaca cronica congestiva globala
Cardiostimulare electrica permanenta tip VVI
Cardiomiopatie ischemica, valvulara si hipertensiva
Infarct miocardic inferior si anterior stadiul cronic
Fibrilatie atriala permanenta
Regurgitare mitrala moderata si tricuspidiana severa
Calcificare importanta de inel mitral posterior
Hipertensiune arteriala pulmonara moderata secundara
Aritmie extrasistolica ventriculara sistematizata (Bigeminism)
AOMI stadiul IV
By-pass femuro-popliteu stang cu grefon venos
Diabet zaharat tip 2 multiplu complicat
Hipertensiune arteriala esentiala grad 3 risc foarte inalt
Anemie feripriva normocroma normocitara forma usoara
Tratament:
-regim alimentar desodat, hidratare orala proportionala
cu diureza
Furosemid 1fx2/zi
Spironolactona 100mg/zi
Ramipril 5mgx2/zi
Rilmenidina 1mg/zi
Clopidogrel 75mg/zi
Enoxaparina 20mgx2/zi
Vessel Due 1cpx2/zi
Pentoxi Retard 400mgx2/zi
Venofer 1f/zi
- Profilaxia endocarditei infectioase

Alte optiuni terapeutice:

- repozitionarea sondei PM?
- terapie de resincronizare cardiaca si defibrilator
cardiac implantabil ?
- digitala?
- alfa beta blocant?
Evolutie:
Favorabila pe parcursul internarii cu diminuarea
neta a edemelor bilaterale si disparitia completa a
bigeminismului ventricular

Prognostic:
- Pe termen scurt: relativ bun
- Pe termen lung: rezervat
Particularitatea cazului:

- Cauza ICCG:
- terapia cu bloc. calcici
- stimularea asincrona
- sonda de PM impiedica inchiderea VT

- Prezenta bigeminismului ventricular la o pacienta cu CEP

tip VVI:
- Mecanism iritativ al sondei de PM?
- Consecinta sechelei de IM?
- Consecinta altor leziuni coronariene semnificative?
- Consecinta disfunctiei sistolice de VS?

- Ameliorarea semnificativa a edemelor dupa:

- intreruperea terapiei cu blocant calcic
- terapie diuretica
MULTUMESC PENTRU ATENTIE !