Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul Renal
Cancerul Renal
2%
virsta medie – 60 ani
fumatul
litiaza renala (iritatie , inflamatie cronica)
IRC din boala polichistic (stagnare urina)
Istorie naturala
Histologie
– adenocarcinom 80%
– carcinom tranzitional 15%
– carcinoame epidermide, nefroblastom, limfom…
Adenocarcinom
– extindere locala – lenta : parenchim capsula grasime
perirenala fascie renala
– posterior - grasimea Gerota – musculara lombara
– anterior – ficat , pancreas, splina, tub digestiv,
– Superior – SR, diafragm
– limfatica – rara si tardiva hil renal -> LA SCV sting
– hematogena frecventa – vena renala VCI plamin, ficat,
schelet , sedii atipice (tegument, testicol, tiroida, pancreas,
amigdale)
Prezentare clinica
silentioasa – timp indelungat , oligosimptomatica ,
30 % din pacienti – meta la diagnostic
descoperire fortuita
hematurie 70% , cu anemie secundara
durere lombara (50%)
masa tumorala palpabila (20%)
febra (16%)
rar debut prin
semne / simptome metastatice (hemoptizie , dureri
osoase)
sindromae paraneoplazice – poliglobulie (eritropoetina) ,
ACTH, PTH cu hipercalcemie
Etape diagnostice
clinic
– IP, CP
– palpare bimanuala loja renala , percutie
– examen clinic : ganglioni, ficat, osos, pulmon,
macroscopie urina
– !!! Adesea negativ !!!!
paraclinic
– ecografie ,CT sau RMN
– punctie biopsie ecoghidata
Bilant preterapeutic
TC
substituie UIV, eco simpla
extindere T, N, M (!! La os)
eco Doppler
UIV
Rx torace / CT torace
examen de laborator : HLG, VSH, biochimie hepatica, ionograma +/- sediment,
biochimie urina, +/- urocultura
scintigrafie osoasa
transit baritat / endoscopie – suspiciune interesare tub
digestiv
arteriografie renala / flebografie renala - daca se proconizeaza
nefrectomie partiala
bilant comorbiditati
Factori de prognostic
nefavorabili tumorali
– corelati cu esec local
invazie dincolo de capsula renala
diametrul tumorii primare
imunoterapie
hormonoterapie
Complicatii. Urmarire
operatorii / postradice
acute : digestive
tardive : fibroza retroperitoneala
cauze de esec
ADK ; meta , 80% in primii 2 ani
tranzitional – local & al doilea cancer urotelial
rezultate
S5 : 50% 20% , <10%
S10 : 25% , 10%, <5%
urmarire postterapeutica
clinica si imagistica : 3 luni , 6 luni al doilea an
Rx 0 1 data pe an
examen citologic urinar pentru tranzitional
VEZICA URINARA
Factori de risc
chimici
fumatul RR 2-4 x vs nefumatori
coloranti (anilina – cauciuc, pielarie, vopsele)
medicamente : fenacetina, ciclofosfamida – RR 9x
infectiosi
infectii urinare repetate – in context de litiaza,
manopere chirugical epidermoid
Schistosoma hematobium (bazinul Nilului ) -
epidermoid
metabolici
alimentatie - grasimi, lichide putine
metabolism anormal la triptofanului
Istorie naturala
origine
trigon, peretil laterali
20% - politropa , multifocala la nivelul uroteliului
vezicii, bazinet, uretere, uretra , sincron /
metacron
Histologie
95% tranzitionale
restul epidermoid
agresivitate
grad de malignitate G3
caracter infiltrativ / nu
Istorie naturala
Forme superficiale
tumori papilare , exofitice (Ta) 5 ani 20% devin
infitrative
carcinomul in situ (CIS) de obicei asociat tu.papilare , 5
ani : 50% infiltrative
ambele au risc major de recidiva locala (70%(, corelat
cu G pentru Ta
Forme infiltrative
– prin definitie au G2, G3
– extindere locala – submucoasa musculara grasimea
perivezicala ax ginecologic , prostata , rect
– extindere limfatica iliaci interni, externi, comuni ….
– extindere hematogena pumonar, osos, hepatic, cerebal ;
rare si tardive, frecvente pentru G3
Prezentare clinica
hematurie
polakiurie , disurie
durere pelvina
edem membru inferior
semne metastice
Etape diagnostice
anamneza
examen clinic local si general
paraclinic
Depistare precoce
70% din cazuri diagnosticate in Ta sau T1
orice hematurie > 40 ani examen complet de urina
(inclusiv citologie) + Eco abdominala + UIV + cistoscopie
cito urinara – diagnostic ,valoare mai ales la persoanele
cu risc sau in urmarirea posterapeutica
cistoscopie + biopsii (TURmaximala) din leziuni +
aleatorii
Bilant preterapeutic
UIV
cistoscopia
in orice hematurie cu UIV normala
in orice citologie cu celule maligne
simptome functionale vezicale fara cauza evidenta
Scop : descriere leziuni , biopsie profunda leziuni ,
biopsii aleatorii
eco abdomen
rx torace
scintigrafie osoasa
bilant comorbiditati
Factori de prognostic
categoria pT
prezenta CIS
stadii AJCC/UICC
– I -- limitat la testicul
– II -- adenopatii retroperitoneale
– III – supradiafragmatice / alte situsuri ; meta viscerale
extrapulmonare
Markeri tumorali
Obiective :
primitiv mediastinale :
– sternotomie mediana anteriara cu biopsie
– markeri tumorali
Bilant preterapeutic
examen clinic
– local
– abdominal
– general : adenopatii / IP
examen HP (pT)
dozare markeri tumorali : AFP, b-HCG, LDH
examinari radiologice :
– Rgr. Toracica
– Ct
– Nu : RMN, urografia, limfangiografia
bilant de laborator : HLG, hep, renale, FA, ionograma, VSH
cazuri particulare
– meta pulmonare < 5 mm : CT torace
– bolnavi simptomatici : CT craniu , rgr. Osoase, +/- scintigrafie
Stadializare
pT0 , pTx, pTis
pT1 :
– limitata la testicul
– fara invazievasculara / limfatica
– poate interesa tunica albugineea (nu vaginalis)
pT2 :
– cu interesare vasculara/ limfatica
– invazie vaginalis
pT3 :
– invadeaza cordonul spermatic +/- invazie vasculara-limfatica
pT4 :
– invadeaza scrotul +/- invazie vasculara-limfatica
Stadializare
pNx, pN0
pN1 = < 2 cm (unul sau mai multi)
pN2 = 2-5 cm (unul sau mai multi)
pN3 = > 5 cm (unul sau mai multi)
M0
M1 = interesare ggl extraregionala / meta pulmonare
M2 = meta extrapulmonare viscerale
Markeri tumorali
criptorhidism
sindrom Klinefelter
date insuficiente : HIV, exces de estrogeni
Criptorhidism
1:80 inghinal ; 1:20 abdominal
5-20% dezvolta o tumora in testiculul normal
migrat
corectarea ectopiei < 6 ani
Testicul ectopic in canalul inghinal , functional
hormonal si accesibil urmaririi supraveghere
testicul abdominal / dificil de examinat
orhiectomie
Sindrom Klinefelter
atrofie testiculara
absenta spermatogenezei
habitus eunucoid + ginecomastie
cariotip 47 , XXY
risc crescut pentru tumori germinale
mediastinale
recomandari : urmarire
Seminom
> 35 ani
foarte radiosensibila
tendinta de diseminare limfatica ggl.
lomboaortici
ramine localizata mult timp : 60-70% (I),
20-30% (II)
15% poate exista interesare microscopica
a GSC stg.
NU cresteri ale AFP
Neseminomatoase
< 35 ani
tipuri histopat heterogene
evolutie mai agresiva, meta precoce
extindere vasculara (si limfatica)
cele mai metastazante : coriocarcinomul
si carcinomul embrionar
meta predilecte : pulmonare, hepatice,
cerebrale , osoase
cresteri unul/ mai multi markeri
Indicatia terapeutica oncologica
Obiective:
Chirurgie :
– orhiectomie : clampare + rezectie in bloc testicul +
tunici
– in caz de abord scrotal :
cu indepartare testicul : completare interventie
prin indepartare portiune inghinala a cordonului
cu biopsie : si nu are in vedere chimioterapia :
hemiscrotectomia
limfadenectomie inghinala – la cele palpabile
Stadiu I - seminom
RTE
energii inalte
DT 25-35 Gy
volume tinta : ggl lomboaortici, comuni iliaci bilaterali + iliaci externi
ipsilaterali
hemiscrotul , ggl pelvini , regiune inghinala:
– abord scrotal
– invazia scrotului
– margini pozitive de rezectie a cordonului spermatic
– adenopatie inghinala
testicul contralateral : tumora sincrona
C.I. : rinichi in potcoava, bol inflamatori pelvine, cancer testicular
bilateral metacron tratat anterior prin LRP sau iradiere
NU se iradiaza profilactic :
mediastinul
Ariile supraclaviculare
Stadiu I - seminom
Nivel B
Nivel C:
Carboplatin AUC 5 x 3
Vindecare 95%
Nivel A
Stadiu I - nonseminom
Chirurgia :
– orhiectomia inghinala
– NU abord scrotal
Supraveghere
– CT abd., rgr pulmonar , markeri : normali / normalizati dupa chirurgie
– pacientul accepta o urmarire periodica
– Nu sunt prezenti L
pT>1
invazie vasculara, limfatica
elemente de carcinom embrionar/ tumora Yolk
Argumente :
– se evita efectele secundare ale:
CT, inclusiv al 2-lea cancer
limfadenectomiei retroperitoneale
CT adjuvanta EP x 4
Stadiu I - nonseminom
Nivel C :
– Protocol BOP x 2 (st. I high risk)
– Protocol EP x 4
Argumente ;
– evita LRP
– durata scurta a tratamentului
– pacienti cu st. I si factori de risc
– resuta dupa BEP x 2 : 5% (fata de 50% fara PCT)
Contraargumente :
– rata vindecarilor : 95% dupa resuta
– toxicitate acuta si tardiva, al 2-lea cancer
Stadiu I S neseminomatos
Chirurgia inghinala
EP x 4
Seminom II , volum redus
II A si II B
vindecare > 90% cu RTE exclusiva
Standard :
– chirurgie
– RTE postop (curativa)
energii inalte
35-40 Gy
la fel ca st. I – indicatii si c.I.
daca iradierea este c.I. : PCT linia I – EP x 4
Nivel B :
– chimioterapie de linia I EP x 4
– II A si II B cu S1
– C.I. de RTE
Seminom II , volum mare
II C, S5 – 86%
PCT cu cisplatin – vindecare 70-80%
RTE vindeca – 50-70%
Nivel A :
– orhiectomie radicala inghinala
– BEP x 3 / EP x 4
Nivel B :
– RTE (daca c.i. pentru PCT)
abdominala
vindecare 95%
Nivel A
– orhiectomia radicala inghinala
– chimio linia I :
BEP X 3
EP x 4 (regimuri echivalente)
Seminom III
Nivel A
factori de prognostic
Prognostic bun
BEP x 3 / EP x 4
CT de salvare :
– leziuni reziduale cu markeri + : VeIP x 4 / VIP x 4
chirugie secundara
– leziuni reziduale cu markeri normalizati
– La pacientii tratati cu Bleo :
concentratia O2 intraoperator < 25%
LRP :
– la 6 saptamini dupa ultimul ciclu de PCT
Rezidual retroperitoneal
seminom pur
– < 3 cm : supraveghere
– > 3 cm : LRP / biopsie
– nivel C :
> 3 cm : supraveghere (dar PCT cu ifosfamida
are rata scazuta de vindecari)
RTE : nu este necesara la 75%
Rezidual retroperitoneal
neseminom :
– RC cu repozitivarea markerilor
– examen clinic al testiculului restant
– eco
– daca orhiectomia nu s-a putut realzia se va
efectua pe parcursul / la sfirsitul PCT
Situatii particulare
Recidive operabile
– chirurgie de salvare
– CT dupa chirurgia de salvare : NU are beneficiu
Recidive inoperabile
– CT de salvare
– agenti noi, noi combinatii
– chimioterapie in doze mari
False recidive
Radiologice
– pseudonoduli postbleomicina
–
Serice
– cresteri fals + ale HCG
hipogonadism
– AFP :
hepatopatii
plus
Vinblastin 0.11 mg/kg/zi, z1-z2 (pt. VeIP)
Etoposid 75 mg/mp/zi , z1-z5 (pt VIP)
Protocoale
Tumori neseminomatoase stadiu I risc
crescut :
BOP:
Bleomicina 30 mg DT iv, z1,z8
Vincristin 2 mg DT iv , z1,z8
Cisplatin 100 mg/mp iv z1