Facultatea de Medicina si Farmacie Galati

Meningita postoperatorie cu
Acinetobacter baumannii
rezistent la carbapeneme

Bojescu Lacramioara-Mihaela An VI MG
 Prezentare de caz

 Pacient: P.A, 37 ani, sex masculin, se interneaza la

data de 11.04.2005 prin transfer de la Spitalul de
neurochirurgie Iasi, pentru:
 Febra
 Agravarea manifestarilor neuropsihice
 LCR purulent.
 Istoric

 Din istoricul pacientului sunt de retinut urmatoarele

date:
 14 februarie 2005 – plaga cranio cerebrala frontala
stanga cu dilacerare (accident casnic) pentru care s-a
intervenit operator;
-peritonita prin ruptura de rect
(urmata de colostomie temporara).
 8-16 martie 2005 – Meningita postoperatorie cu etiologie neprecizata
(tratata cu meropenem si rifampicina); la externare ,numarul de leucocite
din LCR a fost de 15/mmc (de la 175 leucocite/mmc);
 31 martie-11 aprilie (Clinica de neurochirurgie)- interventie chirurgicala
pentru inchiderea fistulei LCR cranio-nazale si evacuarea unui hematom
extradural parietal stang.
 Din plaga s-a izolat o tulpina de S. aureus meti-R, iar din LCR-ul prelevat la
data de 10.04.2005 s-a izolat o tulpina de stafilococ coagulazo negativ
( moderat sensibil doar la ciprofloxacina,rifampicina si meropenem).
 In aceasta perioada a primit tratament cu vancomicina asociata cu
tienam si ciprofloxacina.
 Pacientul fiind constient,afazic, somnolent.
 CT cerebral- zone cu hipodensitate accentuata interesand ambii lobi
frontali, extinse si periventricular in stanga, cu semne de ventriculita.
 11-22 aprilie: spitalizat in Clinica de Boli Infectioase Iasi.
 Istoricul bolii actuale
8-16 martie
2005 Investigatii
Meningita Punctie lombara LCR
postoperatorie purulent, cu PN-95 %
de etiologie cultura pozitiva cu
neprecizata
Acinetobacter baumanii

Evolutia : pacient febril

fara ameliorarea starii
Tratament
neuropsihice.
Vancomicina + Tienam si
Ciprofloxacina 31 martie- 11 aprilie Sp
Neuro Chir
Se inlocuieste cu pefloxacina +
ceftazidima + vancomicina 11-22
aprilie Sp BI
 Istoric in dinamica
Zile
Data internarii Sectia spitalizare Diagnostic Tratament Evolutie
Traumatism cranio cerebral.
14 februarie 2005 Clinica de Chirurgie ? Peritonita Sutura.Colostoma  
Meningita postoperatorie de
8-16 martie 2005 ? 9 zile etiologie neprecizata Meropenem Rifampicina  

Interventie chirurgicala
pentru inchiderea fistulei
LCR si evacuarea unui
hematom extradural.
31 martie- 11 Clinica de Vancomicina asoc cu Constient,afazic,
aprilie 2005 Neurochirurgie 12 zile Ventriculita tienam si ciprofloxacina somnolent

Clinica de Boli
11-22 aprilie 2005 Infectioase
Meningita postoperatorie cu
12 zile A. baumannii confirmata
Vancomicina asoc cu
ciprofloxacina dupa 3 zile
se inlocuieste
ciprofloxacina cu Febril,fara ameliorarea
pefloxacina asoc cu starii neuropsihice->
ceftazidima Deces
 Examen obiectiv la internare

 Examenul fizic la internare releva intens sindrom de

contractura meningeana la un pacient comatos (scor
Glasgow 9), dar afebril si echilibrat hemodinamic,
prezentand hemiplegie dreapta si o plaga cranio-
cerebrala frontala stanga.
 Dg clinic de etapa

1. Meningita postoperatorie de etiologie neprecizata

 Plan de evaluare paraclinica

 Leucocite- 30.000/mmc,PN-90%,Hb-10 g/dl,VSH-120 mm/h,

 Proteine totale- 58 g/l, ionograma,probele hepatice si renale
normale.
 Radiografia pulmonara evidentiaza prezenta unei opacitati
intense si omogene la nivelul hemitoracelui stang.
 Punctia lombara a relevat LCR purulent,cu PN-95%; la
examenul direct s-au evidentiat diplococi si cocobacili Gram
negativ, iar din cultura LCR a fost identificat ulterior
Acinetobacter baumannii.
 Testarea sensibilitatii a decelat o rezistenta extinsa
la:
 Amoxicilina-acid clavulanic, ticarcilina, ticarcilina-acid
clavulanic, piperacilina-tazobactam, cefoxitine,
cefuroxime, ceftriaxona, amikacina, tobramicina,
netilmicina, ciprofloxacina, rifampicina, tienam,
meropenem, tulpina avand o sensibilitate
intermediara la ofloxacina si pefloxacina.
 Plan terapeutic si de monitorizare

 S-a initiat tratament cu vancomicina si ciprofloxacina,

 Avand in vedere cultura LCr de la neurochirurgie (pozitiva cu
stafilococ coagulazo-negativ).
 Dupa 3 zile se inlocuieste ciprofloxacina cu pefloxacina,
asociindu-se si ceftazidima (13-22 aprilie).
 Pe parcursul tratamentului cu vancomicina,pefloxacina si
ceftazidima asociat terapiei patogenice
( dexametazona,antiedematoase cerebrale etc), pacientul s-a
mentinut febril fara ameliorarea starii neuropsihice.Repetarea
punctiei lombare (14.04 si 21.04) a permis evidentierea unor
caracteristici citobiochimice ale LCR similare celor mentionate
la punctia anterioara,persistenta A. baumannii in LCR definind
esecul terapeutic.
 Evolutie

 De la data de 19 aprilie se constata o tendinta la

dehiscenta a plagii operatorii de la nivel cranian,
pacientul decedand in a 12-a zi de spitalizare in
serviciul nostrul.
 Discutii
 Factorii de risc pentru infectia nosocomiala cu A. baumannii
rezistent la carbapeneme sunt reprezentati de spitalizari in
terapie intensiva, prezenta dispozitivelor protetice,
interventiile chirurgicale sau alte proceduri invazive,
tratamentele prealabile cu imipenem, cefalosporinele de a
treia generatie,aztreonam si quinolone.
 Sulbactam, colistin si noul compus tigeciclina (glicilciclina)
reprezinta solutii terapeutice pentru tulpinile de A.
baumannii pan-rezistente.
 In cazul detectarii rezistentei la sulbactam ,ramane doar o
singura alternativa terapeutica, si anume Colistinul, agent
antimicrobian dependent de concentratie, lipsit de efect
post-antibiotic.
 Concluzii
 In cazul pacientului prezentat a avut loc o succesiune de evenimente
care presupun implicarea spatiului subarahnoidian, dar mai raman in
discutie pentru stabilirea mecanismului fiziopatologic de producere a
meningitei atat interventia chirurgicala in sfera digestiva, cat si
pneumonia asociata ventilatiei.
 Este de subliniat faptul ca pe parcursul evolutiei afectiunilor
mentionate au existat numerosi factori de risc pentru achizitionarea
unei tulpini de A. baumannii multi-rezistent: internare in terapia
intensiva, interventii neurochirurgicale,prezenta de catetere(venoase,
urinare,nasogastrice), administrare prealabila de antibiotice
(carbapeneme,quinolone, cefalosporine de gen a III-a).
 Inca de la internare,prognosticul a fost rezervat,tinand cont de
leziunile cerebrale,afectiunea respiratorie si abdominala, dar ramane de
reevaluat,pentru situatii similare,rolul unei ultime optiuni terapeutice si
anume colistinul (desi nu a fost testata sensibilitatea A. baumannii la
acest antibiotic), avand in vedere semnalarile recente de interventie
salutara a colistinului in infectiile severe cu A. baumannii multi-
rezistent.