ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE = afeciune cu localizare anatomic diferit, dar cu factori etio-patogenici comuni, evoluie cronic cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care alterneaz cu perioade de remisiune cu tendin spontan spre vindecare sau complicaii. HISTOLOGIC gastric/duodenal care inflamatorie local. = ntrerupere a continuitii peretelui depete mm.mucoasei, asociat cu reacie

EPIDEMIOLOGIE: Inciden = 0,13% pentru UD = 0,03% pentru UG Prevalen = clinic 5-10% = necroptic 20-30% brbai 10-20% femei ETIOPATOGENIE FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI 1) Factori de mediu regim alimentar o orezul factor favorizant o grul, vegetalele (varza, bame, legume) factori protectori (conin fibre, vitamina U) o laptele nu influeneaz o cafea hiperaciditate alcoolul factor favorizant (hiperaciditate, gastrit alcoolic, ciroz, pancreatit cronic) fumatul factor favorizant medicamente: o Aspirina: aciune direct: ptrunde n celule disociaz n ULCEROGENA citoplasm elibereaz H+ i inhib fosforilarea ATP moarte celular
1

 aciune indirect: (-) CO scade PGE2, F2, I2 o AINS o CS (-) sinteza de prostaglandine stress-ul (n prezena unor condiii favorizante: creterea MCP, hiper-pepsinogenemie, sau n scderea factorilor de aprare). 2) Factori individuali a. Factori genetici Argumente: - agregarea familial antecedente HC (20-50%) - prezena ulcerului la gemeni - markeri genetici: grup sanguin 0 UD starea de secretor UD b. Afeciuni asociate digestive i extradigestive Dig: - pancreatita cronica - ciroza hepatica - boala Crohn Extradig: - BPOC - Policitemia vera - Leucemie granulocitara cronica cu bazofile - H. PTH - H. corticism - IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

ruperea echilibrului

Factori de aparare

- Mucus, Bicarbonat - Strat epit. - Vascularizare

Factori de agresiune

- HCl - HP - Acizii biliari

Intensificarea Factorilor de agresiune 1) Hipersecreia de HCl - Aforismul lui Schwartz: Fr acid nu exist ulcer - UD: debitul acid maxim (DAM) = (40-45 mmol/h) debitul acid de vrf (DAV) = dar exist i bolnavi cu UD cu secreia = N - Cauzele hipersecreiei acide: - MCP (mecanism autosomal dominant, efect trofic al gastrinei) - vagal (hipertonie vagal) - hipersensibilitate celular parietal la gastrin si n. X - creterea funciei cel. G (secreia de gastrin), hipergastrinemia postprandial neinhibat - hipersecreie acid stimulat de alimente - hipersecreie acid nocturn - tulburri de motilitate: evacuare rapid -> UD evacuare ntrziat -> UG 2) Hipersecreie de Pepsin - enzim proteolitic - pH optim = 2-3,3 - este inhibat la pH> 5 - are 7 forme cunoscute - n ulcer gastric i duodenal -> Pepsina 1 = crete (cea mai agresiv) 3) Helicobacter Pylori (HP) - Frecvena HP = 92% in UD si 70% n UG
3

Fr HP nu exist ulcer = aforismul lui Tytgat - HP = - bacil gram (-) de form curb/spiral, cu flageli - transmitere fecal-oral - adaptat la mediul acid - colonizeaz numai mucoas gastric - Factori de patogenicitate - forma + flagelii -> mobilitate, ptrunde n strat mucos - se ataeaz specific pe membrana cel. gastrice - enzime patogene: ureaza (uree => amoniu -> protector) fosfolipaza A proteaza -> diger mucusul i mb. citotoxina vacuolizant (gena vac A) citotoxina asociata cu cag A - Cum produce HP ulcerul ? o HP -> ac. direct asupra muc.g-d -> inflamaie -> crete secreia acid (mec. indirect) => gastrit activ cu HP Metaplazia dd -> colonizare cu HP (acoperiul ciuruit). 4) Acizii biliari - f. agresivi pentru mucoasa gastric (m.a. lisolecitina) - reflux -> gastrita de reflux Diminuarea factorilor de aprare 1) Bariera preepitelial = Mucus + Bicarbonat - se opune retrodifuziunii H+ - sinteza de mucus e(+) de PGE2 2) Bariera epitelial - integritatea membranei apicale i a jonciunii ileo-cecale. 3) Bariera postepitelial - vascularizarea muc. asigur o aport nutritiv o aport de bicarbonat o preluarea H+ retrodifuzai 4) Factori implicai n protecia mucoasei - Prostaglandinele
4

o (+) mucusul, bicarbonatul ntresc bariera epitelial o (+) microcirculaia - Factorul de cretere epidermic (EGF) - Ali factori de cretere - Oxidul de azot -> (+) mucusul, amelioreaz circulaia. Anatomie patologic 1) U.G. - Clasificarea Johnson + Csendes - Tip I - la unghi sau deasupra, pe mica curbur - Tip II - la unghi sau deasupra, pe mica curbur dar asociat cu UD activ sau cicatriceal - Tip III - prepiloric - Tip IV - subcardial, pe mica curbur - Tip V - marea curbur, la unirea poriunii verticale cu poriunea orizontal. - Baza = neted, acoperit de depozit fibrino-leucocitar - Margini = regulate - Mucoas nconjurtoare = neted, cu pliuri convergente pn la marginea craterului 2) U.D. - macroscopic ~ U.G. - forme: - rotund - neregulat - linear - salami - kissing

acut vindecare recidiv vindecare/recidiv = duble, anterior + posterior

3) UG + UD. Histologie Ajut la diagnosticul diferential dintre: - eroziune ulcer - ulcer acut ulcer cronic - ulcer gastric cancer gastric Forme particulare ULCERE din traumatisme i arsuri = ULCERE TIP CURLING ULCERE din leziuni craniene i traume chirurgicale = ULCERE TIP CUSHING Tablou clinic

1) Durerea:

- intens i vie - sfredelire, roadere - epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiat post - particulariti: - ritmicitatea - episodicitatea - periodicitatea Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente) - UG: ingestie de alimente calmarea durerii pentru - 1 1/2h durere calmare spontan. - UD: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 11/2 -3h, re(a) durerii i persistena ei pn la o nou ingestie alimentar - poate (a) nocturn - vrstura calmeaz durerea - condimentele, alcoolul, temp. extreme -> crete durerea - ameliorat de antiacide Episodicitatea - apariia zilnic a durerii cu orarul descris mai sus - numai la foarte puini bolnavi durerea nu apare zilnic Periodicitatea - 1-5 episoade dureroase (recidive)/an - mai frecvent vara i iarna n UG - mai frecvent primavara si toamna in UD 2) Alte simptome: - Vrsturi - alimentare, calmeaz durerea, acide precoce - tardive -> sugereaz o stenoz organic - Simptome dispeptice: balonri, eructaii, saietate precoce - Personalitate i comportament psihic: subieci cu via stresant, crora le lipsete simul umorului. 3) Ex. obiectiv - are mic importan n ulcerul necomplicat - palpare: sensibilitate n epigastru/spre hipocondrul drept sau paraombilical drept - n ulcere penetrante: - hiperestezie cutanat - decompresiunea brusc foarte dureroas Diagnostic paraclinic
6

1) Dg. leziunii de ulcer

- EDS - Rx 2) Dg. mecanismelor patogenice

- dg. infeciei cu HP - determinarea secreiei acide gastrice - markeri genetici - markeri hormonali

1) Dg. leziunii de ulcer a) EDS - acuratee mare (95,98%) de dg. - urmrete procesul de vindecare (oblig. n UG) - difereniaz nia bgn. de nia mlg. (oblig. n UG)

Stadiile evolutive ale UG din punct de vedere endoscopic Stadiul acut (A): - A1 (acut) = ni rotund cu marginile bine tiate i muc. nvecinat hiperemic i edem, ceea ce nu permitevizualizarea convergenei pliurilor - A2 (subacut) = diminuarea edemului Stadiul de vindecare (H): - H1 = edem disprut, depozit fibrinos sczut, nia cu diam. n scdere - H2 = nia mult mai mic Stadiul de cicatrizare (S): - S1 = cicatrice roie punctiform/liniar, cu pliuri convergente bine vizibile - S2 = cicatrice alb 9definitiv) linear/convergent 2) Dg. radiologic - UG = imaginea Rx este ni Haudek = plus de umplere n afara conturului gastric, n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer - pliuri convergente - undele peristaltice trec prin ni - UD = nia + pliuri duodenale lrgite + deformarea bulbului duode 3) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice a) Dg. infeciei cu HP * Metode invazive - testul rapid cu ureaz fragm. De biopsie + sol. De uree - ex. HP - cultura germenului * Metode neinvazive
7

- IgG anti-HP serici - IgG anti HP salivar - testul respirator cu uree marcat cu cu uree marcat -> CO2 marcat)

13

C sau 14C (prnz

(experimental) PCR pentru HP n suc gastric, materii fecale sau fragment bioptic. b) Determinarea secreiei acide gastrice - are indicaii limitate: numai la pacieni cu UD care nu rspund la T, ulcere postoperator, Sd. Z.E., H.gastrinemii - DAB = 2,5 mEq/h (91 mg/h) DAM = 25 mEq/h Normal - n U.D., DAB > 6,5 mEq/h (219 mg/h) DAM = 42 mEq/h la brbati 32 mEq/h la femei c) Markerii genetici - se determin rareori n practic - Pepsinogenul I - timpul de golire al stomacului - grupul sanguin 0, starea de secretor de grup d) Markerii hormonali - gastrinemia se indic cnd se suspicioneaz sd. ZE Diagnosticul diferenial I. Afeciuni funcionale - Dispepsia funcional - de dismotilitate - reflux-like - ulcer-like - nedeterminat

- Colonul iritabil II. Afeciuni digestive organice - Cancerul gastric - Bolile pancreatice: pancreatita cronic, cancerul pancreatic - Bolile colecistice - Angorul abdominal
8

- Boala Crohn III. Afeciuni non-digestive - durere neuro-muscular de origine musculo-scheletic (deformri cifo-scoliotice ale coloanei vertebrale, spondiloz). Evoluie. Complicaii = perioade de activitate. Simptomatologie dureroas alternativ cu perioade total asimptomatice. Complicaiile UG Perforaia Penetraia (ficat, ci biliare, pancreas, colon -> fistule) HDS: hematemez, melen Malignizarea controversat iniial, acceptat acum. Complicaiile UD HDS Perforatia Penetraia Stenoza piloro-duodenal = vrsturi alimentare, deshidratare, scdere ponderal. Forme clinice I. Dup vrst - ulcerul la tineri - ulcerul la vrstnici II. Forme clinice cu etiologie special: Ulcerele endocrine - Sd. Z-E: o gastrinoame (tumori secretante de G) situate frecvent n pancreas; 60% maligne o ulcere cu localizri neobinuite (esofag, jejunale) i obinuite o diaree prin hipersecreie de ap i bicarbonat stimulat de secretin, indus de HCl ajuns in duoden o ulcere refractare, cu complicatii frecvente - Sd. MEN I: gastrinom, H.PTH, insulinom, tumor hipofizar

III. Ulcere cu patogenie genetic a) Sd. genetice rare: - Sd. Neurohauser (autosom. dominant) = UD + tremor esenial + nistagmus congenital + somn narcoleptic - Mastocitoz sistemic (crete histaminemia) - Amiloidoza tip IV (van Alhen) - Pachidermoperiostoza - Sd. de piele rigid (Stiff skin) - Leuconichia total ereditar b) Ulcere cu markeri subclinici - bolnavi cu Hiper-Pepsinogen I - bolnavi cu evacuare gastric rapid IV. Ulcere asociate cu alte afeciuni - BPOC - CH - IRC V. Forme clinice patogenice care determin o anumit atitudine terapeutic a) Ulcere gastrice - UG HP (+) - UG HP (+) AINS (+) - UG HP (-) AINS (-) b) Ulcere duodenale - UD HP (+) (90%) - UD HP (+) AINS (+) (4-6%) - UD AINS (+) (2%) - UD HP (-) hipersecretor (4-6%) - UD asociat cu alte afeciuni

10

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL Medical + chirurgical I. Tratamentul medical Clasificarea medicaiei antiulceroase A. Medicamente care scad fact. agresivi a. Medicaie antisecretorie 1. Blocani ai receptorilor membr. pentru stimularea secreiei acide o bloc. recept. gastrinici: prolumid o bloc. de receptori H2: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin o blocani RM3: pirenzepina, telenzepina 2. Blocanii mesagerilor sec: o inhib. AC (adenilatciclazei): deriv. De PG o inhib. can. de Ca++: verapamil, diltiazem, nifed. o Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol, pantoprazol o Blocanti mec. centrale: antidepresive triciclice o inhib. AC (anhidr. carb): acetazolamida (Ulcosilvanil) b. Tratament anti-HP c. Medicaia antiacid (neutralizarea H+ secretat n lumen): bicarbonat de Na+, carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al. B. Medicaie care crete factorul de aprare a. creterea secreiei de mucus i bicarbonat: Carbenaxolon b. medicaie care formeaz pelicule de protecie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol), Sucralfat C. Medicamente cu aciune mixt Derivai i analogi sintetici de prostaglandine E2 i E1.

11

CIMETIDINA: - 200 mg 200 mg 400 mg/zi - 400 mg -0 - 400 mg/zi - 0 -0 - 800 mg/zi - R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impoten, galactoree), neutropenie, efect SNC. RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA ROXATIDINA OMEPRAZOL LANSOPRAZOL - 150 mg x 2/zi - 20 mg x 2/zi sau 40 mg la ora 18,00 - 150 mg x 2/zi sau 300 mg seara, 18,00 - 20 mg sau 40 mg dimineaa - 30 mg/zi

Tratamentul infeciei cu HP - obiectiv = eradicarea infeciei cu HP - rezultatele se definesc prin urmtorii termeni: o Clearance-ul HP = absena HP la sfritul tratamentului o Eradicarea HP = nedetectarea HP la 30 zile de la oprirea tratamentului o Reinfecia = re(a) HP dup obinerea eradicrii - terapia asociat o dubl terapie (antisecretor + antibiotic) o tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice) - Omeprazol 20 mg x 2 - Claritromicin 500 mg x 2 - Metronidazol 250 mg x 2 - Omeprazol 20 mg x 2 - Amoxicilin 500 mg x 3 - Metronidazol 250 mg x 3 - Omeprazol 20 mg x 2 - Amoxicilin 1000 mg x 2 - Claritromicin 500 mg x 2 o De-Nol, Tetraciclin, Furazolidon

12

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL I. Tratamentul medical al U.G. 1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP 8-28 zile = Antisecretorii La 5 sptamani - evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie) - rspuns complet control la 3,6,12 l - rspuns incomplet tratam 4 spt. evaluare - fr rspuns tratament chirurgical Tratamentul medical al U.D. - protocol asemntor, fr control endoscopic obligatoriu. Indicaiile tratamentului chirurgical I. UG - UG care nu-i modific dimensiuni dup 4 spt. de tratament - UG echivoce: - diam. > 2 cm - muc. de vecintate distorsionat, nodular - pseudotumorale II. UD - indicaii mult mai rare.

13