Clinica Medicala Coltea Dr.

D Isacoff

Bronsita cronica si emfizemul pulmonar

Doua entitati clinice diferite: bronsita cronica este diagnosticata prin anamneza si evaluarea obstructiei flux aeric. Definitie: productie excesiva de mucus traheobronsic care produce tuse si expectoratie cel putin 3luni din an 2 ani consecutiv. Forme clinice: bronsita cronica simpla = productie de sputa mucoida bronsita cronica mucopurulenta in care purulenta sputei este permanenta sau recurenta in absenta unei afectiuni localizate ca bronsiectazia. Poate exista scaderea VEMS. bronsita cronica obstructiva sau astmatiforma in care simptomatologia este asemanatoare astmului, cu atat mai mult cu cat exista hiperreactivitate bronsica, dar raspunsul la bronhodilatator este incomplet = reversibilitate incompleta. Anatomie patologica: hipertrofia glandelor secretoare de mucus din submucoasa bronhiilor mari cartilaginoase. Cuantificarea cu index Reid = raportul grosimii glandelor submucoase/grosimea totala a peretelui bronsic. La persoane normale I.Reid = 044+/-0,09, iar la pacientii cu bronsita cronica IR = 0,52+/-0,08. sediul major al obstructiei fluxului aeric in bronsita cronica este la nivelul CA mici in care exista: hiperplazia celulelor cupuforme (produc mucus) infiltrat inflamator in mucoasa si submucoasa cu predomineta neutrofilelor edem fibroza peribronsica dopuri de mucus intraluminale hiperplazia c.m.n.b. Initiatorul si tinta inflamatiei este epiteliul bronsic care elibereaza la stimulii toxici, infectiosi sau inflamatori IL-8 si alti factori chemotactici si proinflamatori, GM-CSF. Epiteliul bronsic lezat scade productia de factori reglatori ca angiotensin-convertaza sau endopeptidaze neutre. Intensitatea reactiei inflamatorii se coreleaza cu hiperreactivitatea bronsica. Productia de sputa este stimulata de: exocitoza sporita din celulele secretorii mediatori lipidici produsi ai celulelor inflamatorii=secretagog de mucus din macrofage expresia crescuta a genei mucinei de catre TNF- hiperplazia celuleor secretorii secundara elastazei si cathepsinei G eliberate de catre neutrofile.

Emfizemul pulmonar
Clasificat in functie de afectarea acinilor (unitatile de schimb gazos) in: E. centroacinar=distensia si distructia predominent in jurul bronsiolei terminale cu relativa prezervare a periferiei acinului. Trebuie sa fie distruse foarte multe unitati de schimb gazos pentru a fi detectata disfunctia deoareceplamanul dispune de o mare rezerva functionala. In acest tip de emfizem exista in zonele centrale raport mare V/Q si la periferie un raport V/Q mic si apare astfel gradient alveolo-arterial mare E. panacinar incrimineaza atat portiunile centrale cat si cele periferice ale acinului si daca este extensiv determina reducerea suprafetei de schimb alveolo-capilar si pierderea reculului elastic. Diferentierea dintre cele doua forme poate fi dificila daca leziunile sunt severe si de obicei coexista la acelasi pacient. Factorii care contribuie la patogenia BPOC 1. Fumatul se coreleaza cu bronsita cronica si cu emfizemul. Studiile experimentale au demonstrat: alterarea miscarii ciliare

Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff

inhibarea functiei macrofagelor alveolare determina hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus expunerea masiva determina emfizem inhiba antiproteazele si determina eliberarea de enzime proteolitice din PMN creste Raw in mod acut prin constrictia m.n.b. mediata vagal prin stimularea receptorilor iritanti din submucoasa reactivitatea crescuta a bronhiilor se insoteste de evolutie mai rapida la pacientii cu obstructie cronica a flux aeric. Obstructia CA mici este defectul mecanic precoce la fumatori tineri si poate dispare dupa abandonarea fumatului expunerea pasiva la fumat se coreleaza cu: tusea, wheezingul, productia de sputa fumatul exacerbeaza efectele altor factori patogenici. 2. Poluarea atmosferica: ratele incidentei si mortalitatii bronsitei cronice si emfizemului sunt mai mari in zonele urbane exacerbarile bronsitei sunt legate de expunerea la cantitati mari de SO2 si pulberi NO2 poate produce bronsiolita la concentratii mari 3. Profesia Bronsita cronica este mai prevalenta la muncitorii in mediu profesional cu pulberi organice si anorganice sau cu gaze toxice. Muncitorii din industria plasticului sunt expusi la diisocianat de toluen, tesatorii din industria bumbacului 4. Infectia. Bolnavii cu bronsita cronica au mortalitate, morbiditate si frecventa infectiilor respiratorii mai prevalente. Exista probabil o legatura intre infectiile virale, cu mycoplasma si bacterii si aparitia bronsitei cronice; episoadele infectioase acute ale bronsitei cronice conduc la deteriorarea functiei respiratorii, fumatorii putand avea agravarea tranzitorie a obstructiei bronsice in episoadele acute virale; pneumonia virala severa in prima perioada de viata poate conduce la obstructie cronica in CA mici. 5. Factorii familiali si genetici = agregarea familiala a bronsitei cronice: copiii parinti fumatori fac mai frecvent infectii respiratorii si au mai prevalente simptome respiratorii cronice fumatorii pasivi au nivele crescute ale CO poluarea gazelor de bucatarie predispozitia genetica la aparitia bronsitei cronice independenta de habitatul de fumator sau de poluare a interirorului, chiar daca nu se cunoaste modul exact de transmisie Deficienta de 1-antitripsina (1-AT). 1-AT=reactant al fazei acute care creste brusc in ser in mod normal in multe dintre reactiile inflamatorii si cu administrarea de estrogen. La unii pacienti care dezvolta precoce emfizem exista absenta sau scaderea nivelelor 1-AT. Populatia normala are cele doua gene M desemnate ca tipul MM al inhibitorului proteazei si au nivelele serice >25g/L. mai multe gene sunt asociate cu modificari ale ale 1-AT, cele mai frecvente si asociate su E sunt genele S si Z. homozigotii MM sau ZZ au nivele serice ale 1-AT de 0-0,5g/L si dezvolta E panacinar sever la 30-40 ani. Heterozigotii MZ si MS au nivele intermediare ale 1-AT cuprinse intre 0,5-2,5 g/L. 1-AT inhiba tripsina, dar si elastaza si alte enzime proteolitice si integritatea structurala a plamanului depinde de aceasta antienzima care il protejeaza de proteazele eliberate de catre leucocite. Reactiile inflamatorii induse de catre infectii sau poluanti au rol patogenic leucocitele descarcand proteze care nu sunt inhibate si induc emfizem. Rolul enzimelor proteolitice nu este restrans numai la persoanele cu deficienta de 1-AT, enzimele proteolitice derivate din neutrofile si amcrofagele alveolare pot produce emfizem chiar la persoane acare au nivele circulante normale de 1-AT, concentratia enzimelor proteolitice depasind capacitatea inhibitorie a anti-proteazelor sau enzimele proteolitice sunt inaccesibile fizic activitatii antiprotezice. Cascada proteolitica din emfizem a) expunerea la fum de tigara determina recrutarea de macrofage in plamani, ele secreta citokine si augmenteaza raspunsul inflamator si induc si elibereaza enzime proteolitice de catre

Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff

macrofage si neutrofile, inclusiv MMP-1,-2,-8,-9,-12 si MMP de tip membranar (MT1-MMP), inhibitori (inhibitor tisular al MMP [TIMP-1] si elastaza neutrofilelor, care conduc la remodelarea arhitecturii plamanului. Aceasta cascada proteolitica conduce la degradarea colagen si elastinei. Expunerea la fum de tigara si celulele inflamatorii stimuleaza celulele epiteliale ale parenchim pulmonar pentru a secreta enzime proteolitice care contribuie la procesul distructiv din emfizem. Macrofagele si fumul de tigara stimuleaza celulele parenchimatoase pulmonare la persoanele susceptibile la emfizem pentru a produce enzime proteolitice care conduc la dezechilibru semnificativ al colagenazei care determina aranjarea alterata a fibrilelor de colagen. Lezarea initiala este urmata de un proces reparator la care participa fibroblasti in remodelarea matricei de colagen a plamanului. Aceste modificari structurale modifica balanta fortelor opozante din plaman si determina modificari ale structurii alveolare.

Clinica
Pacientul cu BPOC are modalitati multiple de prezentare: de la bronsita cr simpla la acea stare severa cu insuficienta respiratorie severa. Sunt 2 tipuri de BPOC, chiar daca majoritatea pacientilor imbraca caracterele ambelor tipuri. Predominenta emfizemului: tip constitutional astenic, cu argumente ale pierderii in greutate, bolnavul aparand cu distress respirator cu folosirea muschilor respiratori accesorii; tahipnee, cu expir relativ prelungit cu buzele tuguiate, are tendinta de a sta aplecat inainte; dispnee de lunga durata, tuse minima cu cantittati mici de sputa; exacerbari acute rare; venele gatului sunt destinse in expiratie si se colabeaza brusc in inspir; tiraj intercostal inferior; percutie: hipersonoritate si la auscultatie expir prelungit cu raluri sibilante si ronflante; matitatea cardiaca disparuta, semn Harzer prezent, galop presistolic accentuat in inspir in regiunea subxifoidiana. PaO2 scazuta la ~70mmHg, PCO2 N sau mica = pink puffers CPT si VR sunt crescute, CV mica si fluxurile expiratorii (VEMS) diminuate CT: localizeaza si cuantifica emfizemul dar are mica utilitate si evaluarea cantitativa din reculul elastic si transferul CO sunt mai bune Pacientul cu BPOC cu predominenrta emfizemului este mai putin predispus la recaderi mucopurulente decat tipul B, dar acutizarile frecvente determina insuf respiratorie si deces, insuficienta cardiaca dreapta si insuf respiratorie hipercapnica fiind evenimentele terminale la acesti pacienti. Evolutia clinica este punctata de agravarea progresiva si severa a dispneei pentru care se poate face foarte putin. Predominenta bronsitei. Pacientii au istoric impresionant de tuse cu expectoratie productiva pentru multi ani; tusea la inceput este numai in anotimpul rece si solicita medicul numai in astfel de perioade si devine perena cu frecvente episoade de purulenta cu durata si severitate crescute. Dupa ce apare dispneea de effort este decelata obstructie bronsica severa si incep sa apara edeme ale membrelor inferioare. Bolnavul cu BPOC tip B = blue bloater este supraponderal si cianotic. Percutia toracelui este normala sau numai usor crescuta sonoritatea si la auscultatie exista ronflante si sibilante; semn Harzer prezent (HVD) galop protodiastolic, suflu de insuficienta tricuspidiana functionala care se insoteste frecvent de distensia venelor gatului. Acest tip de BPOC are minut-ventilatie numai usor crescuta avand diminuarea ventilatiei cu PaCO2 de 40-50 mmHg, PaO2 scazuta cu desaturatia sangelui arterial, eritrocitoza si vasoconstrictie pulmonara hipoxica. Desaturatia si eritrocitoza se combina producand cianoza si vasoconstrictia hipoxica accentueaza IVD. La acesti bolnavi apar episoade frecvente de desaturatie arteriala in O2 in timpul noptii cu episoade apnee de somn sau perioade de agravare a hipoventilatiei, care accentueaza hipertensiunea pulmonara si eritrocitoza secundara. CPT este N cu crestere moderata a VR, CV este modest scazuta si VEMS modest scazut, proprietatile elastice pulmonare sunt N sau usor alterate cu DLco N sau putin scazut.

Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff

Radiografic: nu sunt semne care sa definitiveze BPOC tip B: ingrosarea peretilor bronhiilor care apar ca opacitati tubulare sau tramline si cresterea generalizata a markings bronhovasculare.

Tratamentul necesita cunoasterea completa a gradului obstructiei, disconfortului si a reversibilitatii relative a bolii. Abandonarea fumatului si scoaterea din mediul poluant Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica Infectiile respiratorii nu pot fi complet prevenite. Patogenii cel mai frecvent intalniti: H influenzae, pneumococ si Moraxella catarrhalis. Tratamentul episoadelor acute cu un antibiotic activ pe germenii care produc beta-lactamaza pentru 7-10 zile de la debutul infectiei Antrenament fizic si alimentatie: antrenamentul pe bicicleta ergonomica; daca exista subnutritie, suplimentarile orale cresc forta musculara si combat fatigabilitatea si diminua dispneea. Bronhodilatatoare Glucocorticoizii Hipoxia si eritrocitoza: O2 terapia daca exista: hipoxie persistenta si severa (PaO2 de 55-60 mmHg) asociata cu cord pulmonar, eritrocitoza si semne de decompensare a VD. Suplimetarea cu O2 amelioreaza toleranta la effort si functia neurofizica si scade hipertensiunea pulmonara si IVD, scade frecventa internarilor, creste durata de viata. Bolnavii cu predominenta bronsitei beneficiaza de adm de O2 in cursul noptii si pare sa fie mai buna decat administrarea continua. Daca Ht depaseste 50% administrarea de O2 este recomandata, dar eritrocitoza determina cresterea vascozitatii si sher stress si astfel este agravata hipertensiunea pulmonara. Flebotomiile sunt recomandata daca Ht>55%. Alte masuri: drenajul bronhopulmonar, respiratie mecanica intermitent pozitiva, chirurgia emfizemului, transplantul de plamani

Traheobronsitele acute
Inflamatia acuta a traheei si bronsiilor mari caracterizata clinic prin tuse asociata cu expectoratie purulenta. Eveniment izolat. Pot exista: febra si simptome constitutionale Tractul respirator dispune de un numar limitat de raspunsuri patologice si fiziopatologice. Fata de infectiile virale, tractul respirator raspunde stereotip si sunt recunoscute urmatoarele sindroame: raceala comuna faringita, laringita bronsita si pneumonia. La copii se cunosc in plus croup (laringotraheobronsita) si bronsiolita. Infectia cu un virus cu tropism respirator poate conduce la mai multe sindroame clinice, un sindrom putand rezulta din infectia cu o paleta larga de virusuri. Diagnosticul clinic este predictiv in conditii de epidemie cu influenza sau bronsiolita indusa de v.sincitial respirator; proasta corelare dintre agentul infectios si sindrom face imposibil diagnosticul etiologic specific numai pe baze clinice. In infectiile acute respiratorii boala la nivele multiple ale tractului respirator este frecvent intalnita in timpul infectiei cu un anumit virus.

Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff

Etiologie: 1. Infectii virale: influenza A si B, parainfluenza, rhinovirusuri, coronavirusuri v.sincitial respirator La pacientii cu depresia sistemului imun: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertusis 2. Infectii bacteriene: pneumococ H influenzae, Stafilococcus aureus Moraxella catarrhalis. Traheobronsita acuta poate fi manifestarea primara a unei boli infectioase ca rujeola sau a unei infectii bacteriene ca febra tifoida, difteria, tusea convulsiva, tularemia. Anatomopatologic: congestie intensa a mucoasei traheale si bronsiilor mari care apare de culoare rosie si este edematiata cu disparitia reliefului inelelor cartilaginoase. Mucoasa poate fi acoperita de exudat de culoare cenusie la inceput, care devine apoi de culoare galben-verzui, mucopurulent, vascos, uneori striat cu sange.

BRONSITA ACUTA
BRONSITA ACUTA LA PERSOANE SANATOASE, FARA BOALA PULMONARA: Majoritatea cazurilor sunt induse de virusuri: influenza, adenovirus, v.sincitial respirator, rhinovirus; v.herpes simplex si v.pojarului pot produce forme severe de boala O minoritate de cazuri sunt produse de bacterii: Bordetella pertusis, B.parapertusis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Etiologia bacteriana pare sa fie mai frecventa decat s-a considerat: 26% din studentii cu tuse de peste 6 zile erau infectati cu Bordetella sp. iar diagnosticul etiologic a fost ignorat. Chlamydia pneumoniae a fost gasita la 26% din cazuri prin PCR din secretii nazale. Bronsita acuta cu Ch.pneumoniae incepe adesea cu mialgii, rinita, faringita si tuse uscata, persistenta; aceste semne sunt imposibil de diferentiat de cele virale si deseori se rezolva fara tratament. EXACERBARILE ACUTE ALE BPOC Pacientii cu BPOC avansata sunt vulnerabili la exacerbarile bronsitice. Aproximativ jumatate din aceste exacerbari sunt produse de infectie, 26% de insuf.cardiaca stanga, restul de alte cauze. Aprox 90% din pacientii cu exacerbari acute ale BPOC supravietuiesc, dar peste 50% se reinterneaza in urmatoarele 6 luni, 30% au decedat dupa 18 sapatamani. Microbiologia sputei: coloratia Gram si culturile sputei se folosesc uneori pentru identificarea agentilor patogeni cauzali la pacientii cu exacerbari ale bronsitei cronice. Cei mai frecventi agenti patogeni gasiti: Bacterii Gram negative: H.influenzae 34%, Moraxella catarrhalis 31% Streptococcus pneumoniae ca unic patogen 7% impreuna cu H.influenzae si M,catarrhalis 17% Bacterii enterice Gram negative la 11%: E.coli, K.pneumoniae, Ps.aeruginosa In comparatie cu BPOC obisnuit, BPOC complicata varsta >65 ani, VEMS<50% din valoarea prezisa, au peste 4 exacerbari/an sau au bronsiectazii are exacerbari mai frecvent cu : Streptococcus pneumonie,

Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff

Bacterii Gram(-) ca Psudomonas aeruginosa Mai rar cu H.influenzae si M.catarrhalis Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen): Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I

Pacientii cu exacerbari tipurile I si II necesita tratament antibiotic

BRONSITA ACUTA LA FUMATORI FARA BPOC Fumatorii fara BPOC sunt predispusi la episoade frecvente si severe de bronsita acuta din cauza: clearance-ului mucociliar anormal in ciuda bunei prezervari a functiei pulmonare diminuarii nivelelor circulante ale Ig A si IgG IgG din tesuturile pulmonare Majoritatea episoadelor bronsitice la fumatori sunt induse de virusuri, dar comparativ cu nefumatorii au colonizarea cailor aeriene inferioare cu patogeni potentiali ca pneumococul si H.influenzae. Rolul acestor germeni in producerea episoadelor acute bronsitice nu este clar, rezultatele tratamentului antibiotic fiind conflictuale

BRONSITA ACUTA LA VARSTNICI DEBILITATI: majoritatea episoadelor sunt induse de virusuri: v. sincitial respirator,influenza tip A, coronavirus. Cauzele bacteriene sunt la ~ 19%: H.influenzae si M.catarrhalis mai frecvent; germenii Gram(-) si pneumococ mai rar

Bronsitele Bolnavii sanatosi anterior care fac bronsita acuta se prezinta pentru tuse si sputa, adesea dispnee si wheezing. Bronsita acuta este cauza frecventa de hemoptizie cu cantitati mici/moderate de sange. Alte manifestari ale bronsitei acute sunt arsura toracica si wheezing. In cazul bronsitei cronice, o exacerbare bronsitica acuta se asociaza cu: 1. modificarea volumului sputei 2. secretii purulente 3. agravarea dispneei Severitatea exacerbarii acute a bronsitei cronice poate fi gradata prin numarul celor 3simptome cardinale. Prezenta tuturor celor 3 impune tratamentul antibiotic.

Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen): Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I Pacientii cu tipurile I si II necesita tratament antibiotic Multe dintre episoadele de bronsita urmeaza unei infectii a cailor aeriene superioare si pacientul poate descrie indispozitie, fatigabilitate, anorexie, frisoane si mialgii. Examenul fizic este nespecific, putand evidentia ronflante, sibilante sau subcrepitante. Diferentierea bronsitei de pneumonie se face prin examen radiografic, in bronsita neexistand opacitati. Diagnosticul diferential la pacientii cu bronsita cronica este larg:

Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff

a) bronsita bacteriana: H influenzae pneumococ, M catarrhalis, bronsita cu patogeni atipici: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae b) bronsita virala c) pneumonia d) bronsita chimica e) traheobronsita alergica f) embolismul pulmonar g) insuficienta cardiaca congestiva h) pneumotoraxul Diagnosticul pozitiv Testarea de laborator nu este specifica pentru bronsita, dar poate fi folosita pentru a o diferentia de alte patologii. Coloratie Gram a sputei poate diferentia infectia bacteriana de cea virala si identifica patogenul cel mai probabil daca exacerbarea este bacteriana. In caz de exacerbare bacteriana coloratia Gram va releva numeroase neutrofile si peste 8-18 microorganisme pe campul microscopic. Culturile de sputa sunt mai putin valoroase decat coloratia Gram pentru ca nu pot identifica patogenul predominant si nu diferentiaza colonizarea de infectia bronsica. Nefumatorii sanatosi au secretii din caile aeriene inferioare sterile, fumatorii si pacientii cu bronsita cronica adesea nu au secretii pulmonare inferioare sterile. Colonizarea bronsica la bolnavii cu bronsita cronica este cu H influenzae, M catarrhalis sau pneumococ. Acesti 3 patogeni sunt cauza exacerbarilor alaturi de virusuri, H parainfluenzae si ocazional bacili enterici Gram negativi. Bolnavii cu BPOC severa (VEMS<35% din valoarea prezisa) si cei care sunt tratati cu corticosteroizi si cu cure frecvente de antibioterapie au mai frecvent exacerbari cu bacili enterici Gram negativi. Subseturi de pacienti cu bronsita cronica pot fi definite si fiecare are consideratii bacteriologice unice. Bronsita cronica simpla la pacient cu varsta < 65 ani si cu mai putin de 4 episoade acute intr-un an si care au afectare pulmonara minima sunt mai frecvent infectati cu H influenzae M catarrhalis si pneumococ Bronsita cronica complicata la pacient cu varsta > 65 ani, VEMS <50% din valoarea prezisa si cu cel putin 4 exacerbari/an ca si cei cu comorbiditati sunt mai frecvent infectati cu specii rezistente ca pacientii cu bronsita cronica precum si cu bacterii enterice Gram negative. Cu cat pacientul cu bronsita cronica este mai complicat cu atat este mai putin capabil sa sustina o exacerbare prelungita sau un esec al tratamentului si poate fi necesara o terapie antibiotica initiala mai intensiva.