Artroplastia discului intervertebral lombar cu disc artificial

Introducere Substituentul artificial de disc lombar (ADR- artificial disc replacement) este un dispozitiv sau implant folosit la nlocuirea unui disc intervertebral bolnav sau lezat. Dup nlturarea fragmentelor rmase din discul uzat, substituentul se plaseaz n spaiul dintre dou vertebre lombare. Scopul este de a nlocui discul lezat cu scopul meninerii micrilor normale a coloanei vertebrale. Operaia cu disc artifical este relativ nou n Statele Unite, dar practicat n Europa de mai muli ani. n SUA prima intervenie de acest gen a fost efectuat n octombrie 2001. Administraia Federal a Medicamentelor (FDA- Federal Drug Administration) a aprobat aceasta metod de tratament n octombrie 2004. Acest ghid ajut la nelegerea

care pri a coloanei vertebrale sunt implicate ce sper chirurgii s obin cine poate beneficia de aceast procedur ce se ntimpl n timpul operaiei ce se ateapt n timpul recuperrii

Anatomie Care pri a coloanei vertebrale i regiunii lombare sunt implicate ? Coloana vertebral uman este alctuit din 33-34 oase numite vertebre. Vertebrele sunt plasate una peste alta i formeaz coloana vertebral. Coloana vertebral ofer corpului forma sa, i este principalul suport vertical al corpului. Segmentul situat n partea inferioar a coloanei este numit regiunea lombar a coloani vertebrale. Substituia lombar de disc de obicei se realizeaz la nivelul vertebrelor L4S1. Un disc intervertebral st ntre dou vertebre i n mod normal funcioneaz ca un absorbant al ocurilor. El protejeaz coloana vertebral contra forei de gravitaie, la fel o mai protejeaz n timpul activitilor ncordate care solicit puternic colana, cum ar fi sriturile, alergrile i ridicturile. Un disc intervertebral este compus din dou pri. Centrul numit nucleul care e spongios i ofer discului n cea mai mare parte abilitatea de a absorbi ocurile. Nucleul este meninut de inelul fibros o serie de ligamente inelare puternice pe care-l nconjoar. Ligamengele sunt esuturi conjunctive care leag un os de altul.

ntre vertebrele fiecrui segment spinal exit dou fee articulare care sunt amplasate n partea posterioar a coloanei vertebrale. Exist dou fee articulare intre fiecare pereche de vertebre. O fa articular se compune dintr-o proeminen osoas care se aliniaz de-a lungul prii posterioare a coloanei vertebrale. Locul de unire a proeminenelor osoase formeaz o articulaie ce unete dou vertebre. Alinierea feelor articulare a coloanei lombare permite micrile libere de ndoire nainte i napoi. Privit din profil, coloana vertebral formeaz trei curburi. Gtul, numit coloana cervical se curbeaz puin nainte. Poriunea mijlocie sau coloana toracic se curbeaz n posterior. Curbura n posterior este numit cifoz. Coloana lombar se curbeaz n anterior, i poart denumirea de lordoz. Argumentare Ce sper chirurgii s obin ? Operaia de substituire se realizeaz pentru a opri simptomele degenerative de disc. Discurile degenereaz sau se uzeaz ca o parte a mbtrnirii din cauza stresurilor i tensionrii coloanei vertebrale. Eventual, discul lezat colabeaz i cauzeaz deplasarea vertebrei superioare spre cea inferioar. Aceast pierdere din grosimea discului afecteaz structurile adiacente n special feele articulare. Atunci cnd discul colabeaz, nu mai e n stare s sprijine ncarctura intregii colane vertebrale. Feele articulare a coloanei vertebrale ncep s suporte o sarcin mai mare care se transmite ntre vertebre ceea ce grbete uzarea i fisurarea cartilajului articular care acoper suprafeele articulaiilor. Cartilajul articular este neted, cu o suprafa lunecoas ce acoper suprafeele oaselor la nivelul fiecrei articulaii din corp. Cartilajul articular este dur, dar nu tolereaz presiunea anormal pe un termen lung, iar cnd este distrus, cartilajul articular nu are capacitatea de a se restabili. Aceste leziuni se ntilnesc n mod obinuit n artrite. Micorarea nlimii discului, reduce dimensiunile orificiilor intervertebrale, gurile dintre fiecare pereche de vertebre prin care rdcinile nervoase prsesc coloana vertebral. Artrita la fel rezult din dezvoltarea unui pinten osos care se poate proiecta spre orificiile intervertebrale i ngusta ieirea rdcinilor nervoase. Astfel rdcinile nervoase pot fi comprimate la nivelul orificiilor intervertebrale. nlocuirea discului deteriorat cu un disc artificial, sau implant, numit protez, poate restaura distana normal dintre vertebre. Discul artificial se plaseaz ntre dou vertebre i distaneaz vertebra superioar. Mrind spaiul intervertebral, se micoreaz presiunea asupra feelor articulare, i mrete gurile prin care i fac apariia rdcinile nervoase. Un alt beneficiu a substituiei de disc artificial este c mimeaz un disc sntos. Micarea natural este pstrat n regiunea unde a fost implantat noul disc, i ajut la meninerea stabilitii n articulaiile coloanei vertebrale superior i inferior de protez.

Cine poate beneficia de aceast procedur ? De mai muli ani, standardul de ngrijire a durerii cronice n urma degenerrii de disc, a fost operaia de fuziune spinal. Grefa osoas prelevat din propriile oase a bazinului se folosete la fuziunea a dou sau mai multe vertebre mpreun. Coloana vertebral la acest nivel este fixat i fr mobilitate, iar celelalte vertebre suport un stres mrit ce poate cauza probleme mai tirziu. Substituirea cu un disc artificial se folosete pentru reducerea sau eliminarea dureri n timp ce este permis micarea. Un avantaj a discului artificial este c previne distrugerea prematur a nivelurilor adiacente a coloanei lombare. Ineficiena tratamentului medicamentos pe o perioad de cel puin ase luni, iar durerea cronic provenit din degenerarea de disc duce la invalidizare, atunci intervenia de substituie cu un disc artificial, este cea mai bun soluie. Discul artificial ofer o alternativ fuziunei spinale. Implantul ajut la obinerea unui spaiu normal ntre vertebre, iar micrile n regiunea afectat a coloanei vertebrale vor fi pstrate. Pregtirea Care sunt procedurile preoperatorii ? Cunoscnd etapele i evoluia de pn i dup operaie, se poate programa recuperarea la domiciliu. Odat ce decizia de operaie dintre chirurg i pacient a fost luat, unele pregtiri sunt importante. Poate fi indicat o consultaie la medicul generalist pentru a obine acrodul ctre operaie. Aceasta va asigura c starea general poate s suporte toate procedurile interveniei. Doctorul care va executa anestezia (un anesteziolog) va evalua starea pacientului raportat la anestezie. Unii factori pun pacientul la un risc crescut de apariie a unor probleme pe durata sau dup operaie. Cel mai bine este de a reduce sau elimina toi aceti factori maximal posibil. De exemplu, utilizarea alcoolului sau altor substane chimice (inclusiv tutunul) poate fi un factor major n apariia unor complicaii. Este necesar de a opri orice medicaie anti-infamatoare 10 zile nainte de operaie. Daca pacientul urmaz un tratament i nu cunoaste componena medicamentelor, poate ntreba de medicul su de familie. Se cere oprirea fumatului ct mai curnd posibil, dar nu mai trziu de dou sptmni pn la operaie. Acest lucru e foarte important de a reduce complicaiile la inimi i plmni. Fumatul micoreaz rata succesului interveniei la coloan, iar stoparea fumatului, va crete ansele de vindecare rapid. Una sau dou uniti de snge propriu poate fi stocat pn la operaie. Iar n cazul n care bolnavul necesit transfuzie, alta dect cea din timpul interveniei, i se va transfuza sngele propriu.

Cu o zi pn la operaie, pacientul poate fi admis n spital dimineaa devreme. Mncarea i butul este interezis cu o jumate de zi nainte. Medicul trebuie informat dac bolnavul sufer de diabet, i modul de tratare a acestuia (injecii cu insulina, diet, exerciii). Necesarul de insulin poate fi diferit ca rezultat al stresului spitalizrii i operaiei. Chiar dac pacientul este bine controlat, se cere monitorizarea glucozei cel pui o stmn nainte de operaie i cteva sptmni dup operaie. Procedura Chirurgical Ce se ntmpl n timpul operaiei ? nainte de descrierea precedurii, e bine de a analiza atent discul artificial. Discul lombar artificial are cteva semne distinctive. Ele sunt fabricate din metal, ceramic i material plastic. Unele se aseamn cu un sandwich cu dou straturi separate de un material plastic. Cele dou straturi sunt fcute dintr-un aliaj de cobalt i crom, un material sigur care se folosete de mai muli ani la nlocuirea articulaiilor de old i genunchi. Un nucleu plastic (polietilen) se ajusteaz ntre cele dou straturi metalice. Miezul mpreun cu celelate componente imit micrile normale a celor dou vertebre. Se mai fabric din titan i poliuretane. Unele sunt fabricate din oel inoxidabil. Inserat ntre dou vertebre, proteza restabilete distana dintre vertebre. Ca rezultat al lrgirii spaiului discului, ligamentele longitudinale sunt ntinse pentru a menine proteza la locul ei. Ulterior proteza este meninut de presiunea vertebrelor exercitat asupra ei. Discul artificial vine ntr-o varietate de dimensiuni i forme. Unele modele de discuri artificiale sunt puin mobile i pot pstra parial curburile coloanei vertebrale, n plus mai pot oferi o mic mobilitate, n comparaie cu cele fixe, care nu permit acest lucru. Operaia Substituia de disc se efectueaz prin partea anterioar a coloanei vertebrale. Pentru siguran, de obicei doi chirurgi sunt prezeni: neurochirurgul coloanei vertebrale, i un chirurg general sau vascular. Implantul se plaseaz n coloana vertebral printr-o incizile n abdomen sau burt. Lucrnd din partea anterioar a coloanei vertebrale prin abdomen, organele sunt ndeprtate lateral cu atenie. Acesta mrete cmpul operator. Apoi chirurgul nltura o mare parte din discul afectat. n urmtoarea etap vertebrele sunt distanate pentru crearea unui spaiu suficient ntre vertebrele implicate. Folosind un microscop chirurgical, toate fragmentele de disc rmase, sunt nlturate. De asemenea se mai nltur fragmentele restante de disc care apas asupra vreunui nerv, i se taie orice osteofit (apofiz osoas)

Spaiul discului se mrete pn la mrimea lui normal. Aceast etap ajut la decompresia nervilor. Ulterior, cu ajutorul unui fluoroscop sau raze-X, se inser discul artificial n spaiul pregtit. Fluoroscopul este un aparat cu raze-X ce permite chirurgului s vad o imagine cu raze X n timpul efecturii procedurilor. Folosind fluoroscopul, se poate urmri inseria i localizarea protezei, astfel procedura devine mult mai sigur i cu mult mai exact. n final, micnd coloana vertebral n diferite poziii, se testeaz proteza. O imagine cu raze X se poate efectua pentru verificarea localizrii noului disc. Ce comlicaii pot surveni ? Toate genurile de intervenii pe coloana vertebral, inclusiv substituia de disc, au unele riscuri i beneficii. Complicaiile oricrei operaii pot aprea de la anestezie, infecii i de la formarea cheagurilor de snge (tromboflebit). Complicaiile medicale sunt rare dar pot include ictusul, atac de cord, lezarea mduvei spinrii sau a nervilor spinali, pneumonie i foarte rar deces. Despre toate acestea nainte de operaie, chirurgul discut cu pacientul. Acest ghid nu ofer toat lista complicaiilor posibilie. Complicaiile n urma substituirii discului artificial sunt rare i mai mici dect n cazul fuziunei spinale. Rezultatele continu s se mbunteasc cu tehnologii avansate i tehnici chirurgicale mai bune. Cele mai frecvente probleme pot fi, dar nu limitate la:

probleme legate de anstezie tromboflebita (cheaguri de snge) infecii leziune de nerv sau paralizie anchiloz spontan (fuziune) probleme cu implantul ejaculare retrograd (doar la brbai) durere care nu cedeaz

Probleme cu anestezia Problemele pot aprea atunci cnd anestezia interacioneaz cu alte preparate medicamentoase pe care bolnavul le primete. n cazuri rare pacientul poate avea probleme cu nsui anestezia. n plus anestezia poate afecta funia plmnilor din cauza c plmnii nu se extind bine n timp ce persoana se afl sub anestezie. Riscurile i preocuprile trebuie discutate cu anesteziologul. Tromboflebita (cheaguri de snge) Tromboflebita, numit uneori tromboza venoas profund (DVT deep venous thrombosis), poate aprea dup orice operaie. Se ntmpl atunci cnd sngele din venele mari formeaz cheaguri de snge. Aceasta poate cauza inflamaia piciorului care devine cald i dureros la atingere. n cazul n care gheagurile sangvine din vene se rup n buci, ele pot ajunge n plmni unde se pot bloca n capilare i stopa circulaia sangvin intr-o

poriune de plmn, situaie numit embolie pulmonar. (Pulmonar ceea ce ine de plmn, i embolism se refer la fragmentele strine care circul prin sistemul sangvin). Majoritatea chirurgilor prentmpin DVT foartea serios. Sunt cteva ci de reducere a riscului trombozei, dar probabil cel mai efectiv este nceperea cel mai curnd a deplasrii. Altele dou msuri obinuite de prevenire includ:

Ciorapi elastici pentru meninerea micrii sngelui din picioare Preparate medicamentoase care fluidific sngele astfel prentmpinnd formarea cheagurilor de snge

Infecia Infecia care urmeaz dup intervenia chirurgical este rar, dar poate fi o complicaie serioas. Unele infecii pot aprea devreme, chiar nainte de prsirea spitalului. Infeciile de pe suprafaa pielii de obicei sunt tratate cu antibiotice, iar cele profunde care se rspndesc n oase i esuturile moi sunt mai greu de tratat. Pot fi necesare intervenii suplimentarea pentru tratarea acestor infecii. Leziune de Nerv sau Paralizie Orice intervenie care se realizeaz n vecintatea canalului vertebral, poate fi o surs potenial de lezare a mduvei spinrii sau nervilor spinali. Leziunea poate proveni de la lovire, ntindere, sau tierea esutului nervos cu un instrument chirurgical. Implicarea unui nerv poate cauza durerea nervului, slbiciune muscular i pierderea sensibilitii zonei inervate de acel nerv. Simptome sunt temporare i treptat dispar pn la trei luni. Inflamaia din jurul nervului sau esutului cicatriceal la fel poate cauza compresie sau traciune a nervului. esutul cicatriceal numit fibroz nu ntotdeauna se nsoete de durere cronic, slbiciune ndelungat sau modificri de sensibilitate. Anchiloza spontan Cercettorii nu cunosc cauza exact, dar uneori coloana vertebral nsui fuzioneaz, proces numit anchiloz spontan. Pierderea mobilitii coloanei vertebrale este principalul efect al problemei. Fragmente osoase la fel se pot forma n esuturile moi din jurul vertebrelor. De exemplu, cartilajul se transform n os sau esut asemntor osului, proces care se numete osificare. Osificarea ar putea afecta implantul sau rezultatul final. Probleme cu implantul Proteza nsui poate fi uneori sursa complicaiilor. Dei rar, proteza totui s-ar putea deplasa din poziia sa normal sau chiar s se desprind. Dac implantul se deplaseaz de la poziia lui, aceasta poate cauza leziuni a esuturilor adiacente. n acest caz se efectueaz o intervenie repetat pentru ajustarea implantului.

La fel ca i alte tipuri de substituie articular, discul artificial ar putea ceda cu timpul pn la uzare. Funcionarea lui se estimeaz pe o perioad de 15 pn la 20 ani. Atunci cnd se mic din loc sau se uzeaz, el poate fi nlturat. n acest caz, dup nlturarea protezei originale, cel mai recomandat este o intervenie de fuziune. Tasarea este o alt problem posibil. Implantul se afundeaz n corpul vertebrei superioare sau inferioare i se pierde distana dintre vertebre. n acest caz poate aprea o compresie neurologic cu simptome neurologice. Odat cu timpul, uzarea implantului care apare din cauza proceselor fizice de micare, se pot forma mici sfrmturi din implant. Organismul poate reaciona contra acestor particule ca un rspuns inflamator ce poate cauza durere, desfacerea implantului i deteriorarea lui. Pn acum nu au fost nregistrate reacii inflamatorii semnificative. Ejaculare Retrograd Substituia de disc prezint un risc cauzat de abordul anterior spre coloana vertebral. La brbai, accesul anterior poate fi urmat uneori de o complicaie numit ejaculare retrograd. Nervii mici situai n partea anterioar a coloanei lombare, pot fi lezai n timpul accesului anterior. n acest caz, sperma nu este ejaculat prin uretr spre exterior, dar nimerete n vezica urinar. Pacienii brbai care plnuiesc o familie, ar fi bine s doneze sperm naintea de programarea operaiei. Studiile nu au raportat cazuri de disfuncii sexuale, dar poate fi un risc potenial. Durerea care nu cedeaz Nu toi pacienii scap complet de durere. Ca i oricare procedur chirurgical, pacienii trebuie s se atepte la puin durere dup intervenie. n cazul n care durerea continu sau devine insuportabil, se cere un tratament pentru controlul durerii. Postoperator Ce se ntmpl dup operaie ? Durerea poate disprea brusc, dar muli pacieni relateaz o scdere gradat a durerii ncepnd cu urmtoarea sptmn pn la cteva luni. Muli pacieni sunt capabili s-i reduc sau s stopeze administrarea medicamentelor mpotriva durerii. Externarea din spital depinde de rapiditatea recuperrii, dar majoritatea pacienilor pot pleca acasa dup a treia zi de la operaie. Poate fi necesar nc cteva zile de spitalizare dac mai persist careva probleme. Majoritatea pacienilor se recupereaz rapid dup procedura cu discul artificial. Ridicarea din pat i mici plimbri se fac n aceeai zi de operaie. Pacientul chiar ar putea s mearg

cteva ore. Se cere micarea cu atenie, i evitarea extinderii spatelui (nclinarea n urm). Unii pacieni nu necesit centuri sau alte suporturi n timp ce esuturile se vindec. Dup externare, se cere atenie la aezare, plimbri, conducerea automobilului i a bicicletei. Ridicarea oricrui obiect mai greu dect 4 5 kg, trebuie evitat pentru cel puin patru sptmni. Chirurgul va continua s urmreasc pacientul. Periodic se vor efectua imagini cu raze-X pentru asigurarea c implantul st la locul lui. Chirurgul va aduce la cunotin pacientului cnd este capabil s nceap lucrul. n dependen de caracteru lucrului, revenirea la post dureaz dou pn la patru sptmni. Dac n timpul lucrului pacientul este supus unor efeorturi mari, se cere o perioad mai lung de recuperare, de obicei ase stmni. Dup trei luni se ateapt recuperarea complet. Reabilitarea La ce se ateapt n timpul recuperrii ? n timp ce pacientul st internat, fizioterapeutul examineaz pacientul zilnic i-l sftuiete cum s se mite. I se demonstreaz modalitile de deplasare pentru a solicita minim spatele. nainte de externare, bolnavul primete un program de exerciii necesar restabilirii micrilor i funciilor complete. Programul cuprinde plimbri cel puin 30 minute cu un mers moderat, cel puin cinci zile pe stmn. Chirurgul poate prescrie fizioterapie pn la a doua sptmn dup operaie. Tratamentul activ se folosete pentru mbuntirea flexibilitii, puterii i rezistenei. Exerciii de ntindere a spatelui, deseori sunt prescrise deoarece ntresc tonusul i controlul muchilor spatelui i trunchiului. La fel de important este i mbuntirea puterii picioarelor prin exerciii fizice ca plimbrile, notul sau ciclismul staionar. Atunci cnd simptomele sunt sub control iar durerile dispar, edinele de terapie se vor termina, iar exerciiile de sine stttoare, se vor continua. Sumar Substituia de disc artificial poate oferi o metod de tratament alternativ de fuziune spinal pacienilor cu durere cronic de spate din cauza degenerrii discului intervertebral. n timp ce fuziunea stopeaz durerile prin eliminarea micrilor n segmentul spinal, discul artificial permite micrile naturale n poriunea de coloan unde e situat implantul. Aceasta este din cauza c proteza este prevzut s restabileasc micrile normale i distana dintre vertebrele adiacente. Substituia cu disc artificial permite recuperarea rapid a funciilor.

Implantul este destinat s se opun ndoirii, rsucirii, compresiei i ncrcturilor din timpul micrilor. Adulilor activi, o substituie reuit ar trebui s funcioneze ani de ncrcturi mari fr apariia vreunei probleme. Studiile pe termen lung al comportrii discului artificial, nc sunt n curs de desfurare. Cercetrile caut impactul implantului cu structurile osoase a coloanei vertebrale. Pn acum rezultatele arat o rat mic a complicaiilor. Nu au fost raportate cazuri de deces, infecii semnificative, sau probleme neurologice mari. Pacienii sunt mulumii de la bine la excelent n majoritatea cazurilor, dar nu n toate cazurile.