COLAGENOZE

CURS 10

Colagenozele
boli evolutive cu interesare multiorganic afecteaz esutul conjunctiv substana fundamental fibrele colagene trei caractere distinctive degenerescen fibrinoid a s conjunctiv hipergamaglobulinemie (autoAc) evoluie favorabil sub tratament cortizonic

LUPUS ERITEMATOS

Lupusul eritematos
etiologie necunoscut caracteristici reacii inflamatorii cu localizri multiple Ac anti -Ag nucleare, -Ag citoplasmatice i -Ag membranare. descris din secolul XIX inclus n subtiprile lupusului vulgar (aspect atrofo-cicatriceal)

Clasificare LE
LE acut reprezint afectarea cutanat a LE cu afectare sistemic (30% lupus sine lupo) LE subacut este tot o form de afectare cutanat a LES LE cronic reprezint afectarea cutanat din LE fr afeciune sistemic

A. Lupusul eritematos cronic cutanat

1. Definiie
placa lupic (definete LEC) leziune eritematoas bine delimitat extindere centripet, rezoluie central descuamare cicatrici atrofice topografic LEC localizat LEC diseminat LEC generalizat

2. Etiopatogenie
cauza LEC nu este cunoscut patogenie diferit de LES fr titruri mari de Ac antinucleari niveluri normale de complement leziunile de LEC pot fi generate de expunere la soare traumatisme fizice arsuri

3. Manifestri clinice: placa lupic

pe zonele fotoexpuse (malar, nazal, scalp...) papule eritematoase plac tipic margini neregulate, bine delimitate, elevate culoare roie i telangiectatic scuame subiri, aderente cu dopuri keratozice central deprimare i atrofie

 leziunile reziduale central tegumente atrofice margini inactive mucoasele plci eritematoase imprecis delimitate similar lichenuli plan mucos cheilita lupic: scuame fine, argintii

Forme clinice particulare de LEC

LE centrifug Biett: leziuni atrofice minime

LE tumidus: plci edematoase, fr atrofie

LE cuperozic: plci telangiectazice LE punctat Vidal: leziuni mici, cicatrici punctiforme LE hipertrofic: leziuni cu scuame groase LE profund Kaposi-Irgang: nodului profunzi asociai cu paniculit

4. Investigaii de laborator
Ac antinucleari abseni valori C3 normale

5. Examen histopatologic
hiperkeratoz perifolicular (= dop keratozic) stratul bazal cu celulelor degenerate hidropic derm superficial: vase dilatate i infiltrat limfohistiocitar (n jurul foliculului pilo-sebaceu)

6. Imunohistologia
IFD depozitelor de IgM i Cp dispunere granular n lungul jonciunii dermo-epidermice IFiD este de obicei negativ

7. Diagnostic diferenial
dermatita seboreic: prurit, scuame glbui psoriazis: scuame albe groase detaabile tinea: fr atrofie central rozacee: fr atrofie pentru scalp: lichen plano-pilar, tricofiia

8. Tratament
protecie pentru: soare, traumatisme, frig local: dermatocorticosteroizi (clasa III*) sistemic antimalarice de sintez (hidroxiclorochin)
RA: retinopatie, imagini cu halou, diplopie, hiperpigmentare cutanat, miopatie

talidomida (RA: neuropatie, teratogenicitate) dapsona retinoizi

9. Prognostic
excelent 1-5% evolueaz spre LES

B. Lupusul eritematos sistemic

1. Definiie
afeciune multisistemic cu Ac anti N prezeni cea mai frecvent colagenoz

2. Etiopatogenie
cauza LEC nu este cunoscut. factor genetic (HLA B8, HLA DR2, HLA DR3) medicamente (hidralazina, procainamida, HIN, metildopa, fenitoin, contraceptive orale) expunere la soare LT nu conroleaz eficient LB (devin hiperactive)

3. Manifestri clinice
anamneza oboseal - principala acuz poteniali factori declanatori (soare, droguri) istoric familial febr, greutate

Afectarea cutanat
macule eritematoase n fluture erupie diseminat maculo-papuloas pruriginoas similar toxidermiei postmedicamentoase remisiune fr hiperpigmentare / atrofie plci lupice cu atrofie virate din LEC alopecie difuz / plci mici fr atrofie vasculit urticarian, livedo reticularis ulceraii de mucoas (afte asimptomatice) ulcere sept nazal i ulcere de gamb leziuni buloase echimoze / peteii; eritem polimorf

 limfadenopatie la 1/2 din pacieni afectare articular 95% dintre pacieni artrit dureroas la articulaiile mici ale minii artrit deformant ("n gt de lebd", deviaie ulnar) - 15% afectare muscular - mialgii afectare renal determin prognosticul afeciunii nefrit lupic: proteinurie, hematurie HTA, sindrom nefrotic sever, IR

 afectare cardiopulmonar durere toracic pleuritic exudat pleural / pericardit tahicardie, tulburri de conducere afectare neurologic neuropatie periferic, crize convulsive afectarea
orientrii temporo-spaiale memoriei

afectare gastrointestinal grea, vom, anorexie dureri colicative (infarcte intestinale) afectare ocular (conjunctivit, episclerit)

4. Investigaii de laborator
anemie normocrom normocitar leucopenie < 4000/mL trombocitopenie < 100 000/mL VSH mrit complement sczut Ac antinucleari - screening Ac anti ADN dublu catenar - mai specifici LES Ac anti Sm - mai specifici LES Ac anti RNP anticoagulantul lupic

5. Examen histopatologic
epiderm subiat degenerecen hidropic bazal infiltrat limfocitar dermic degenerescen fibrinoid a s. conjunctiv

6. Imunohistologia
IFD: banda lupic = depozite de IgM i Cp dispuse n lungul JDE

7. Diagnostic
11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11 S-O-A-P B-R-A-I-N M-D

8. Tratament
protecie pentru: soare, traumatisme, frig dermatocorticosteroizi (clasa III*) prednison azatioprin, ciclofosfamid antimalarice de sintez

9. Prognostic
95% supravieuire la 5 ani sarcina agraveaz LES

C. Lupusul eritematos subacut

 sunt ndeplinite criteriile ARA de LES clinic plci neatrofice, fr scuame aderente tip psoriaziform tip eritem polimorf (sdr. Rowell) examenul histopatologic similar LEC examenul imunologic Ac anti-Ro (SSA) Ac anti La (SSB)

SCLERODERMIA

 afeciune cronic etiologie necunoscut afecteaz microvascularizaia i esutul conjunctiv lax fibroz i obliterarea vaselor sanguine din piele, plmni, tract gastro-intestinal, rinichi i cord forme clinice predominant cutanat (morfee) sistemic (sclerodermia sistemic)

1. MORFEEA

1.1. Morfeea localizat

scleroz cutanat localizat tipuri clinice circumscris, n plci sau placarde linear cu leziuni frontoparietale (en coup de sabre) etio-patogenie autoimun vs. infecioas (B. burgdorferi) epidemiologie de trei ori mai frecvent la femei la orice vrst (maxim: 20 40 de ani)

Manifestri clinice
leziunile unice sau puin numeroase plci sclero-atrofice, bine circumscrise
centrul alb-ivoriu, periferia violacee plci alopecice sudoraie i sebum minim 1 cm - 25 cm pe trunchi i membre rezidual: pigmentare, atrofie

plci gutate mai mici i mai numeroase leziuni liniare idem plci
afecteaz membrele frontoprietal, cu sau fr hemiatrofie (sdr. Parry Romberg) leziuni inelare

 Manifestri asociate artralgii sdr. Raynaud unilateral

morfee localizat sclerodermie sistemic

un numr foarte mic de pacieni cu morfee localizat prezint afectare sistemic

 diagnostic paraclinic Ac anti ADN monocatenar, Ac antinucleari eozinofilia examen histopatologic epidermul normal sau atrofic dermul este ngroat
fibre dense de colagen fibroblaste esutul elastic redus esutul adipos subcutanat este redus

 Tratament remisiune spontan infiltraii cu triamcinolon penicil-amin dermatocorticoizi derivai de vitamina D3 (DAIVONEX) chirurgie plastic (lovitura de sabie) doxiciclin (Ac anti B. burgdorferi +) plasmaferez cu corticoterapie (titru Ac anti ADN ridicat)

1.2. Morfee generalizat

leziuni de scleroz tegumentar multiple debuteaz pe trunchi nu se asociaz cu afectare sistemic etiologia necunoscut afecteaz mai frecvent femeile vrsta max. 30-40 de ani.

 Manifesri clinice plci mari (trunchi, fa, membre, scalp) fenomen Raynaud pot apare keratoze i calcinoze artralgii apar n 50% din cazuri boala evolueaz pe perioade foarte ndelungate fr a se agrava pot apare contracturi care s determine imobilitate

 diagnostic paraclinic ocazinal: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp, Ac anti ADN monocatenar, Ac antihistone examen histopatologic: ca n morfeea localizat IFD: pozitiv n 30% din cazuri Ig M la nivelul membranei bazale Ig M i C3 n pereii vaselor sanguine dermice

 Tratament fizioterapia (prevenirea contracturilor) corticoterapie sistemic penicilamin salazopirina ciclosporina antimalarice plasmaferez cu corticoterapie (la cei cu titruri mari de Ac anti ADN monocatenar)

2. SCLERODERMIE OCUPAIONAL
policlorur de vinil, percloretilen, tricloretilen, pesticide, rini epoxy asocierea ntre silicoz i sclerodermie

3. SCLERODERMIE IATROGEN
bleomicin, pentazocin, carbidopa, bromocriptin blocante implante (silicon sau parafin)

4. SCLERODERMIA SISTEMIC
afeciune multisistemic caracterizat prin afectare vascular scleroz i atrofie a esutului conjunctiv modificri autoimune mai frecvent de 4 ori la femei ntre 30 i 60 de ani

 etiologia este necunoscut afectarea celulei endoteliale poate iniia procesul de fibroz
prin efectele ischemiei prin intermediul mediatorilor eliberai

fibroza se datoreaz acumulrii de colagen (hiperactivitate intrinsec) autoimunitatea

primar consecin a distruciilor celulare

susceptibilitate genetic

Criteriile ARA
criteriul major: sclerodermie proximal criterii minore sclerodactilie cicatrici distale digitale fibroz pulmonar bazal bilateral Pentru diagnostic este necesar criteriul major i cel puin dou minore

1. SS cu afectare cutanat difuz

fenomen Raynaud aprut rapid afectare cutanat troncular i periferic manifestri viscerale multiple capilaoscopie pozitiv Ac Scl-70 prezeni, Ac anticentromer abseni

2. SS cu afectare cutanat limitat

sindromului Raynaud aprut de mult timp afectare cutanat numai periferic calcificri, telangiecazii manifestri pulmonare capilaroscopie pozitiv anticentromer prezeni

 Modificri cutanate fenomenul Raynaud scleroz tegumentar

piele dur, uscat, aderent, culoare ceroas sclerodactilie
vrful degetelor este ascuit, cu microulceraii articulaiile interfalangiene fixate vicios unghii ngroate, cu striuri longitudnale (igl roman)

faa cu aspect de icoan bizantin

telangiectazii, calcinoz, ulceraii i tulburri de pigmentare, dispar firele de pr sindromul CREST

 osos: resorbia falangei distale

tract gastro-intestinal esofag: disfagie, reflux gastroesofagian

intestinului subire: sdr. de malabsorbie sau ocluziv

pulmonar fibroz pulmonar cardiac tulburri de ritm cardiac (cauz de deces)

renal nefropatie ce evolueaz spre IRC

astenie muscular, tendinit afectarea SNC: neuropatii

ocular: keratoconjunctivita sicca

Diagnostic de laborator
anemie sindrom inflamator cronic VSH crescut, fibrinogen 2 globuline , proteina C reactiv + semne ale lezrii celulei endoteliale factor VIII crescut factor von Willebrandt crescut anomalii imunologice hipergamaglobulinemie, Ac anticardiolopinici, Ac antinucleari, Ac antinucleolari, Ac anticentromer, Ac antiScl 70...

 capilaroscopia numr redus de capilare capilare mari (megacapilare) i tortuase examen histopatologic endotelit degenerescen fibrinoid infiltrat inflamator perivasculer fascicule de colagen ngroate, nlocuind celuelele dermice, hipodermice i anexele pielii

Prognostic
mai prost la brbai dictat de atingerile viscerale

Tratament
antiinflamator corticotearpie p.o. sau i.v. imunosupresor (Azatioprin, Ciclosporin) plasmaferez medicamente ce interfer cu producerea de colagen ( Penicilamina, Colchicina, Piascledin) Raynaud: nifedipin, prazosin, prostaciclin

DERMATOMIOZITA

 afeciune caracterizat prin miopatie inflamatorie leziuni cutanate caracteristice clasificare a polimiozitelor tipul I: polimiozita adultului tipil II: dermatomiozita tipul III: polimiozita / dermatomiozita asociat unei neoplazii tipul IV: miozita copilului tipul V: polimiozita / dermatomiozita asociat altei boli de colagen

Etiologie i patogenie
cauza nu este cunoscut afectare precoce a peretelui vascular mediat probabil umoral ipoteze etio-patogenice ipoteza infecioas (virusuri, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi) ipoteza autoimunitii (autoAc antimiozin, antimioglobin, antinucleari) ipoteza vascular (asocierea cu ulceraii cutanate, scderea numrului de capilare) ipoteza tumoral

Manifestri clinice
astenie muscular bilateral i simetric muchii centurilor scapular i pelvian, ai gtului i ai faringelui dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scrilor, la meninerea minilor deasupra capului mialgii i sensibilitate la palparea mm. sdr. Raynaud artralgii, artrit tulburri funcionale prin afectarea musculaturii netede (deglutiie) sau a miocardului (aritmii) fibroza pulmonar progresiv la adult: neoplazii (plmn, snului, stomac)

 Manifestrile cutanate sunt patognomonice rash heliotrop

rash eritemato-edematos, violaceu pe zonele fotoexpuse (periorbitar)

semnul Gottron
eritem maculo-papulos n zonele cu proeminene osoase

leziuni pokilodermice (trunchi, membre) telangiectazii periunghiale, hemoragii unghiale n achie calcinoz - muscular i tegumentar

 Clinico-evolutiv form acut (Wagner - Unvericht) form subacut form cronice (Petges - Clejat) Forme particulare dermatomiozita la copil
asocierea cu neoplazii este rarisim calcificrile sunt frecvente manifestri vasculitice tegumentare, musculare, subcutanate, gastrointestinale

dermatomiozita n sarcin
sarcina exacerbeaz boala avort n 50% din cazuri

 diagnostic paraclinic dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT (se coreleaz cu severitatea i evoluia bolii) Ac antinucleari, celule lupice, Ac anti PM-1, Ac anti Jo-1 EMG: poteniale microvoltate polifazice, fibrilaie de repaus, salve repetate examen histopatologic cutanat depozitele dermice de mucin IFD: Ig M, Ig G i C3 la nivelul JDE muscular: pierderea striaiilor transversale, hialinizare, atrofie i fibroz

Criterii de diagnostic (Bohan i Peter)

astenie muscular progresiv i simetric creterea valorilor enzimelor musculare aspect tipic al EMG biopsie muscular caracteristic afectare cutanat. diagnosticul de certitudine = 4 criterii

Tratament
repaus n faza acut corticoterapie p.o. sau i.v asociat sau nu cu azatioprin / metotrexat, ciclosporin copii: metotrexat sau ciclosporin forme minimale: indometacin, antimalarice afectarea cutanat cu miopatie minim: dermatocorticoizi i antimalarice fotoprotecie fiziotarepie pentru prevenirea contracturilor