INSUFICIENTA

RESPIRATORIE ACUTA

Incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de
a mentine un schimb gazos normal.
Se caracterizeaza prin valori anormale ale
oxigenului si dioxidului de carbon in sangele
arterial.
Definirea si diagnosticarea insuficientei
respiratorii acute se face strict pe baza
analizei gazelor sanguine arteriale.
OBLIGATORIU
in insuficienta respiratorie
acuta este prezenta hipoxemiei
PaO2 < 60 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50mmHg
sau
PaCO2< 35 mmHg
Nivelul de 60 mmHg pentru PaO2 este relativ
depinzand de:
Concentratia inspiratorie a O2, FiO2 (fractia
inspiratorie a O2 - de exemplu in aer FiO2
este 0,21). Estimarea PaO2 la o valoare
anumita a FiO2 se calculculeaza: FiO2 x
500 = PaO2
Varsta: PaO2 scade odata cu inaintarea in
varsta
nivelul cronic al PaO2 la pacientul respectiv

Hipoxemie - Scaderea presiunii partiale
si a saturatiei in oxigen a sangelui
arterial.
Anoxie - Lipsa aportului de oxigen la
nivelul tesuturilor (de obicei localizata),
consecinta a anoxemiei sau a opririi
circulatiei la nivelul vaselor sanguine
care iriga zona afectata
Hipercapnie - Crestere a concentratiei de
dioxid de carbon in sange. Hipercapnia este
un semn de hipoventilatie alveolara
(diminuarea intrarilor si iesirilor de aer in
alveolele pulmonare). Hipoventilatia se
observa in caz de insuficienta respiratorie si
este asociata, in general, cu o micsorare a
concentratiei in oxigen din sange si cu o
acidoza respiratorie (cresterea aciditatii
sangelui).
Hipocapnie - Scaderea dioxidului de
carbon din plasma sanguin.
Clasificare

fiziopatologica - hipoxemica sau Tip I sau
partiala (neventilatorie)
PaO2<60 mmHg
PaCO2</=40 mmHg
- hipoxemic-hipercapnica
sau Tip II sau
globala(ventilatorie)
PaO2<60mmHg
PaCO2>50mmHg
Clasificare dupa durata evolutiei
acuta interval scurt de instalare
hipoxemie si alterari ale echilibrului acido-
bazic prin PaCO2 (acidemie prin
hipercapnie sau alcalemie prin hipocapnie)
cronica interval lung de instalare, hipoxemie cu
hipercapnie, pH poate fi mult timp normal
(hipercapnia poate fi mult timp compensate)
cronica acutizata Tip III sau mixta - combina
ambele forme agravarea hipercapniei cu
modificari de pH
ATENTIE !!!
Abordul terapeutic al insuficientei
respiratorii cronice, este diferit de cel al
insuficientei respiratorii acute.
Daca la anumite valori ale PaCO2 si PaO2
un anumit set de masuri terapeutice pot
salva viata unui pacient cu insuficienta
respiratorie acuta, la aceleasi valori ale
PaO2 si PaCO2, in cazul insuficientei
respiratorii cronice pot agrava modificarile
homeostatice si chiar duce la deces.
TIP PaO2 PaCO2
I. Hipoxemica scazut normal/scazut
II. Hipercapnica normal/scazut crescut
III. Mixta scazut crescut
Fiziopatologie
5 mecanisme de aparitie a hipoxemiei

scaderea concentratiei inspiratorii a
oxigenului - cauze exterioare, tin de
mediul in care se afla pacientul, poate
aparea hiperventilatia si hipocapnia

hipoventilatia alveolara - (insuficienta
de pompa), este generata de procese
patologice extrapulmonare (plaman
normal) sau de procese pulmonare
extinse si severe care afecteaza in
final eficienta musculaturii respiratorii.
inegalitati ventilatie / perfuzie -
neomogenitate difuza intre distributia
intrapulmonara a aerului inspirat si a
circulatiei intrapulmonare
tulburari de difuziune - genereaza
hipoxemie cu crestera gradientului
alveolo-capilar al oxigenului. Presiunea
partiala a oxigenului in aerul alveolar este
normala, dar difuziunea lui prin
membrana alveolo-capilara este alterata
prin modificari ale structurii si / sau
grosimii membranei alveolo-capilare
(edem interstitial, alveolar, fibroza
pulmonara)
cresterea fractiei de unt intrapulmonar
apare prin mentinerea perfuziei in zone
neventilate. Acestea sunt reprezentate
de zonele de colabare alveolara, ce
apare ca rezultat al atelectaziei de
compresie sau resorbtie.
ATENTIE !!!
Rareori insuficienta respiratorie este
rezultatul unui singur mecanism, in geneza
hipoxemiei fiind implicate mai multe
mecanisme fiziopatologice.
Mecanismele principale in aparitia
hipoxemiei sunt hipoventilatia alveolara si
neomogenitatile raportului
ventilatie/perfuzie.



Simptomatologie
hipoxemie

semne respiratorii: polipnee (> 25/min),
depresie respiratorie, dispnee, travaliu
respirator excesiv, raluri (absente, eventual
murmur vezicular inasprit in fazele
incipiente ale ARDS sau ALI / crepitante in
procesele pneumonice / subcrepitante in
edemul cardiogen)



semne cardio-circulatorii: tahicardia,
initial hipertensiune arteriala apoi tardiv
prabusire hemodinamica (bradicardie,
scaderea debitului cardiac, oprirea
circulatorie), cianoza (apare cand cel
putin 5% din Hb este redusa), extremitati
reci, transpiratii
semne ale sistemului nervos central:
initial apare fatigabilitate scaderea
atentiei, diminuarea capacitatii
intelectuale, in fazele avansate apare
agitatia psihomotorie (poate duce la
erori de diagnostic boli psihiatrice),
somnolenta, obnubilare, coma



Simptomatologie
hipercapnie


semne respiratorii : polipnee superficiala
/depresie respiratorie, semne de obstructie
a caii aeriene (PaCO2 stimuleaza ventilatia)

semne cardio-circulatorii : tahicardie,
transpiratii, hipertensiune arteriala /
hipotensiune atreriala, tulburari de ritm,
colaps cardiovascular, stop cardio-
respirator

semne ale sistemului nervos central:
cefalee, tulburari de vedere, anxietate,
dezorientare, somnolenta, coma
hipercapnica. Responsabil de aceste
simptome este PaCO2 care produce
vasodilatatie cerebrala si cresterea
presiunii intracraniene. Deasemeni
determina aparitia acidozei intracelulare.




Diagnosticul

Este un diagnostic clinic, analiza gazelor
sanguine au rolul de a obiectiva
diagnosticul iar examenele paraclinice vor
identifica cauza insuficientei respiratorii
acute.
stare generala grava, agitate, anxietate,
stare de constienta alterata, pana la
coma.
dispnee, tahipnee, cianoza, travaliu
excesiv respirator (recrutarea
musculaturii respiratorii accesorii),
ascultator raluri, semn de obstructie a
cailor respiratorii superioare

masurarea gazelor sanguine:
obiectivarea hipoxemiei, aprecierea
gravitatii hipoxemiei, aprecierea formei
de insuficienta respiratorii (tip I sau tip II)
prin masurarea PaCO2, masurarea pH
care duce la diferentierea formei acute
de cea cronica acutizata , identificarea
tulburarilor acido-bazice de origine
metabolice, permite evaluarea eficientei
masurilor terapeutice
examene radiologice: examen radiologic
clasic si examen computer tomograf,
confera detalii esentiale despre
modificarile morfologice ale aparatului
respirator, dar nici un fel de informatie
despre aspectul functional.


Criteriile diagnostice pentru
insuficiena respiratorie :

a. Tahipnee (FR>35/min.) - simptom cardinal sau
bradipnee (FR<8/min.)
b. Dispnee
c. Respiraie paradoxal
d. Agitaie, confuzie
e. Tahicardie, hipertensiune
f. Cianoz
g. Gazometrie sanguin arterial: hipoxemie
PaO2<68 mmHg, hipoventilaie
PaCO2>45 mmHg

Criterii pentru Insuficiena
Respiratorie Acut:

PaCO2 < 50 mmHg n respiraie spontan
la FiO2 = 0,21 sau
PaO2 < 60 mmHg n respiraie spontan la
FiO2 = 0,5 plus
Tahipnee > 35 resp./min.
PaCO2 > 55 mmHg cu excepia
hipercapniei cronice


Monitorizare

Poate fi continua, discontinua, invaziva
sau noninvaziva. Vizeaza stabilirea
diagnosticului, urmarirea evolutiei
disfunctiei de organ sau sistem,
conducerea terapiei, aprecierea eficientei
metodelor terapeutice, aparitia efectelor
terapeutice secundare, aprecierea
prognosticului.
Monitorizarea functionalitatii
sistemului toraco-pulmonar:
pulsoximetria, capnografia, gazele sanguine,
echilibrul acidobazic, presiunea in caile
ventilatorii, volume pulmonare, frecventa
respiratorie, complianta, concentratie gaze
evaluarea functiei respiratorii oxigenarea
arteriala, eliminarea CO2, echilibrul acidobazic
evaluarea parametrilor mecanici volume
pulmonare, presiuni in caile aeriene,
complianta pulmonara
Monitorizarea hemodinamica
EKG, debitul urinar, tensiunea arteriala
medie sangeranda (TAMS), presiunea
arteriala pulmonara blocata, bilantul
hidric
TRATAMENT

Caracteristici
suportiv
urgenta maxima
scopul = corectarea hipoxemiei

asigurarea libertatii cailor respiratorii
oxigenoterapia
suportul ventilator
tratamentul cauzal (terapie
farmacologica respiratorie,
antibioterapia)
metode neconventionale de eliminare a
CO2


Asigurarea libertatii cailor
ventilatorii

in functie de sediul si natura procesului
patologic
pipe orofaringiene
manevre de dezobstructie a cailor aeriene
intubatie orotraheala sau nazotraheala
traheostomie
fibrobronhoscopia
bronhodilatatoare si mucolitice


INTUBATIA TRAHEALA

Este manevra standard de protejare a cailor aeriene.
Indicatii
stopul cardiorespirator
hipoxemie severa
deficit de protectie a cailor repiratorii (alterarea
starii de constienta)
insuficienta respiratorie ce nu cedeaza la alte
masuri terapeutice
in genere, indicatiile intubatiei traheale, se
suprapun peste indicatiile suportului ventilator

Consecinte fiziologice ale IOT

Laringoscopia si intubatia traheala determina
stimulare adrenergica (hipertensiune si
tahicardie)
Crestera rezistentei la fluxul aerian
dependenta de dimensiunea sondei de intubat
Cresterea presiunei intratoracice se
inlocuieste presiunea negativa inspiratorie cu
presiune pozitiva. Va scadea intoarcerea
venoasa, debitul cardiac, presiunea arteriala.

Consecinte fiziologice ale IOT

Corectarea dispneii, hipoxemiei, hipercapniei,
acidozei respiratorii duc la scaderea tonusului
simpatico si la hipotensiune arteriala
Presiunea pozitiva intratoracica si folosirea
PEEP, duc la scaderea intoarcerii venoase de
la nivelul extremitatii cefalice, hipertensiune
intracraniana si cresterea presiunii intraoculare
Cresterea rezistentei in circulatia pulmonara,
poate duce la cresterea presiunii in cordul
drept, bombarea spre stanga a septului
intraventricular si tulburari in umplerea
ventricului stang

Complicatii ale IOT
Traumatizarea caii aeriene, dinti, buze, limba,
Aspiratia de sange, dinti, secretii, continut gastric
Obstructia sondei (secretii, cudare sonda, ruptura
balonasului
Esecul manevrei, malpozitionarea sondei
Sinuzitele
Dureri, disfagie, afonie, disfonie, tulburari de
deglutitie, paralizie corzi vocale
Stenoza traheala
Laringospasm
Raspuns reflex sistemic, instabilitate hemodinamica
OXIGENOTERAPIA

Scop: corectarea hipoxemiei (cresterea
PaO2)
Consta intr-o serie de masuri care duc la
cresterea concentratiei oxigenului in aerul
inspirat pana la valori supra-atmosferice. Se
produce o crestere a concentratiei de oxigen
care determina cresterea presiunii partiale a
oxigenului in aerul alveolar. Creste gradientul
alveolo-capilar al oxigenului, care este
factorul esential al schimbului gazos la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Indicatii

risc de hipoxemie

hipoxemie PaO2 < 60% sau
SpO2 <92%)

Surse de oxigen

butelii
instalatii centralizate

Presiunea gazului trebuie sa fie redusa la 1-3
atmosfere. In cazul administrarii la presiune
joasa debitul gazului, se masoara in litri pe
minut si se livreaza obligator umidificat.

Sisteme de administrare

canula nazala
masca faciala simpla
masca cu rezervor de oxigen (reinhalare partiala)
masca Venturi
masca cu aerosoli
cortul de oxigen
canula traheala
aparatul de ventilatie mecanica (in cadrul
suportului ventilator) se foloseste un amestec
gazos cu FiO2 minim care sa asigure o oxigenare
adecvata a sangelui arterial (uzual FiO2=0,4)

Efectele secundare ale oxigenoterapiei
Efecte secundare ala dispozitivelor de administrare
epistaxis leziuni de decubit
Uscarea secretiilor traheobronsice (cand se
utilizeaza flux mare si umidificare incorecta a
amestecului gazos folosit)
Modificari ale epiteliului bronsic, care favorizeaza
suprainfectia
Distensia gastrica si favorizarea regurgitarii
Atlectazia de resorbtie pierderea stabilitatii
alveolare prin spalarea azotului (un gaz inert care
mentine volumul alveolar) de catre fluxul mare de
oxigen. Se produce o colabare alveolara, prin
pierderea volumului alveolar.

Efectele secundare ale oxigenoterapiei
La bolnavii cu hipercapnie cronica risc de agravare a
hipoxemiei
Anularea vasoconstrictiei pulmonare hipoxice, care
va duce la agravarea hipoxemiei prin accentuarea
tulburarilor de ventilatie/perfuzie
Toxicitatea pulmonara a oxigenului se
caracterizeaza prin aparitia tulburarilor de
permeabilitate a membranei alveolo-capilare, cu
cresterea apei pulmonare extravasculare si chiar
leziuni de injurie pulmonara acuta. Toxicitatea se
explica prin aparitia radicalilor liberi de oxigen, care
lezeaza membranele celulare si stimuleaza
inflamatia

SUPORTUL VENTILATOR

Scop:
Mentinerea unui schimb gazos
normal/adaptat particularitatilor
pacientului, scaderea travaliului respirator
si evitarea altor complicatii, permitand
corectarea patologiei cauzala. Conditia
importanta in initierea suportului ventilator
este caracterul reversibil al patologiei,
altfel sevrarea de pe suportul ventilator va
fi imposibila.



Tendinte actuale in suportul
ventilator

Evitarea intubatiei traheala
Pastrarea ventilatiei spontane
Scaderea travaliului respirator
Scaderea presiunilor/volumelor de ventilatie
PEEP optim

Indicatiile suportului ventilator
Cauze corelate cu deficitul de permeabilitate /
protejarea caii aeriene
alterari ale starii de constienta cu deficit de
protectie a caii aeriene
procese patologice ce altereaza permeabilitatea
caii aeriene
Cauze respiratorii
insuficienta respiratorie hipoxemica
insuficienta respiratorie hipoxemica-hipercapnica
travaliu respirator excesiv
Indicatiile suportului ventilator
Cauze circulatorii
oprirea cardiorespiratorie
starile de soc
sepsis sever
Alte cauze
recuperare postoperatorie si postanestezica
prelungita
hipertensiune intracraniana, cu necesitatea
hiperventilatiei terapeutice
transportul unui pacient instabil, cu risc de
deteriorare pe parcursul transportului
Indicatii

Hipoxemie cu SpO2<90% sau PaO2<60mmHg
Hipercapnie cu PaCO2>55mmHg
Frecventa respiratorie >35 respiratii/minut sau <8
respiratii/minut
PaO2/FiO2<250
pH arterial <7,25
Travaliu respirator crescut
Alternarea patternului respirator: balans abdomino-
toracic, volet costal mobil
Incarcare traheobronsica persistenta
Stare de constienta alterata

Efectele fiziologice ale VM
Aparatul respirator
cresterea presiunilor intratoracice si in caile aeriene
scaderea volumelor pulmonare
accentuarea inegalitatilor ventilatiei perfuzie
tendinta la scaderea oxigenarii sangelui arterial
creste/scade eliminarea CO2
scade/creste travaliul musculaturii respiratorii
hipotrofia musculaturii respiratorii
scade eficienta mecanismelor de protectie a cailor aeriene
favorizeaza colonizarea cailor aeriene
favorizeaza infectia cailor respiratorii
activeaza inflamatia la nivel pulmonar/extrapulmonar

Efectele fiziologice ale VM
Aparatul cardiovascular
Scaderea intoarcerii venoase (a presarcinii)
Scaderea debitului cardiac
Hipertensiune pulmonara
Suprasolicitare de ventricul drept
Anularea stimului pentru sistemul simpatic
Scaderea consumului de oxigen
Scaderea perfuziei in diverse teritorii tisulare
Scaderea intoarcerii venoase de la nivel
cefalic

Efectele fiziologice ale VM
Echilibrul acido-bazic
Eliminarea respiratorie a CO2
Duce la modificarea pH
Echilibrul hidro-electrolitic
Tendinta la retentie hidrosalina dezvoltare
de edeme

Selectarea modurilor de ventilaie

ACCP Consensus Conference - 1993

Nu exista un mod de ventilaie optim pentru o
anumit afeciune
Condiiile fiziopatologice i statusul bolii se
modific n timp necesitnd reevaluare
permanent
VM se asociaz cu efecte adverse:
- baro-volotrauma, efectul toxic al O2 (Plat < 35
cmH2O, FiO2< 0,5)
- efecte adverse cardiovasculare (moduri ce
menin scazut Pmedie intratoracic),
- este posibil ca unele constante fiziologice s fie
sacrificate (hipercapnia permisiv).
Moduri de ventilatie

Prezenta sau absenta ventilatiei spontane
Asistata
Controlata
Parametrul care realizeaza ciclarea
inspir/expir
Ventilatie in volum
Ventilatie in presiune
Interfata cu calea aeriana
Ventilatie invaziva
Ventilatie non-invaziva
PCV
Moduri de ventilatie

Auto Mode
AutoFlow
ASV
VS
NIV
NonInvasiveVentilation

Complicatiile VM
Complicatiile aparatului
respirator
Injuria pulmonara asociata ventilatiei
(VALI)
Pneumonia nosocomiala asociata
ventilatiei (VAP)
Stari patologice asociate barotraumei
Imposibilitatea sevrajului de pe support
ventilator




Complicatiile aparatului
cardiovascular



Sindrom de debit cardiac scazut
Ischemie cardiaca
Tulburari de ritm cardiac
Instabilitate hemodinamica


Complicatii sistemice

Sindrom de disfunctie multipla de organe
Soc septic
Emfizem pulmonar interstitial
Chisti aerieni intraparenchimatosi
Pneumotorax, pneumomediastin
Pneumoperinoneu
Emfizem subcutanat
Embolism gazos sistemic