Sindromul hipoton

Tonusul muscular:

Starea de contracie permanent a muchiului n repaus.

Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind supuse
influenelor de la nivelul scoarei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului
extrapiramidal, cerebelului.
Elemnetul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic

Evaluarea tonusului muscular

Examenul tonusului muscular trebuie s se efectueze la un copil traz, linitit, care prezint
un grad oarecare de motilitate spontan.

Examenul tonusului muscular cuprinde:

1. tonusul de repaus
2. tonusul postural
3. tonusul de aciune
1.Tonusul de repaus se refer la:
consistena muchiului, apreciat prin palpare i prin inspecie (exagerarea reliefului
muscular sau etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau hipotonie);
extensibilitatea, cercetat prin mobilitatea pasiv (n caz de hipotonie muscular
extensibilitatea este crescut; n hipertonie se ntmpin o rezisten crescut);
pasivitate, testat prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate evidenia
i la examinarea reflexului rotulian).
2.Tonusul postural se examineaz prin:
Cercetarea reflexelor de postur
Tonus postural normal permite sugarului:
- susinerea capului cteva secunde la 1 lun i permanent la 3 luni;
- susinerea n ejut cu sprijin la 6 luni i fr sprijin la 8 luni;
- susinerea n picioare cu sprijin la 10 luni i fr sprijin la 12 luni;
- instalarea mersului nainte de 18 luni
3.Tonusul de aciune se observ n timpul micrilor voluntare.

Tulburrile tonusului muscular

Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de hipotonia
muscular.
Hipertonia muscular apare sub form de:
spasticitate (hipertonie piramidal);
rigiditate (hipertonie extrapiramidal);
rigiditate de decerebrare
contractur reflex.
Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i rezisten minim
la mobilizarea pasiv.

Circumstane de apariie a hipotoniei

Afectarea acut/progresiv localizat:
Cerebral
Medular
Unitate motorie

HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL

Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi

Trisomii
Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale
Detresa perinatal
Dezordini postnatale
Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)
Adrenoleucodistrofia neonatal
Alte defecte genetice: Disautonomia familial
Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)
Anomalii metabolice
Hipotonia congenital benign

HIPOTONIA DE CAUZ MEDULAR

Mielopatia hipoxic-ischemic
Injuria medular: prezentaia pelvian
prezentaia cranian

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII

MOTORII

Boli/afeciuni ale cornului medular anterior

Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase
Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare
Boli/afeciuni musculare

Orientarea diagnosticului n faa unei hipotonii

Anamneza:
depistarea cazurilor similare n antecedentele heredo-colaterale;
studiul sarcinii i al naterii (calitatea micrilor fetale, prezentaia, semnele de suferin
fetal cronic/acut etc.);
vrsta debutului simptomelor;
evolutia i severitatea simptomelor.
Examenul clinic
Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta (hipotonia este apreciat n raport cu ceea ce
ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la vrsta respectiv).
Bolnavul este anormal de moale;
ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului, statul n ezut, staiunea n picioare
sau mersul).
Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent de boala
de fond (postur de picior de broasc);
Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o zon de alopecie la nivelul
scalpului occipital, iar occiputul este turtit;
iptul copilului poate s fie slab;
Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz frecvent;
Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii
paradoxale i prin pectus excavatum.
Deformrile articulare fixe, prezente de la natere (artrogripoza), indic o hipotonie
intrauterin
DG: Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie paralitic
Hipotonie cronica
Forta musculara
Diminuata (paralitica):
Afectare a SNP

Hipotonie global:
amiotrofie
areflexie
tulburri vasomotorii
deformri osteoarticulare
In: Neuropatii motorii
Neuropatii senzitivo-motorii
Miopatii
Investigatii: CPK, EMG, VCN,
Biopsie musculara

Normal (non sau discret paralitic):

Hipotonie non sau

discret paralitic
(leziune a neuronului motor
central)

Afectarea SNC
Hipotonie axial:
hipo sau hipertonie posterioar
hipo sau hipertonie a membrelor
sindrom piramidal / extrapiramidal
sindrom cerebelos
afectare intelectual
convulsii

Caractere generale:
In: encefalopatie cronic fix sau progresiv
- deficit motor moderat sau
absent (hipotonie axial)
Investigatii: EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan
- asocierea cu diferite disfuncii
auditiv, vizual
cerebrale
dismorfism facial
malformaii viscerale
- ROT vii, exagerate
- micri anormale
Tablouri clinice variate:
- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal
- hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu micri distonice ale
extremitilor i/sau tulburri de deglutiie)
- hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare

Hipotoniile paralitice = Sindrom de neuron motor

periferic;

ROT diminuate sau absente;

Falimentul micrilor
Fasciculaii
Atrofie/pseudohipertrofie muscular
Nu exist anomalii din partea altor organe

Manifestri ale sindromului de neuron motor periferic;

tabloul clinic:
- hipotonie global, interesnd musculatura axial i membrele
- atrofie i/sau pseudohipertrofie muscular;
- absena sau diminuarea micrilor voluntare, automate, reflexe i sinkinetice;

Atrofia muscular este o trstur precoce a denervrii;

Mrirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferin
muscular.

Muchii sunt fermi n distrofiile musculare progresive i n miopatiile inflamatorii, n

timp ce n polineuropatii ei sunt moi.
Fasciculaiile, care se prezint ca nite vibraii musculare (rippling) subcutanate, se
observ cel mai bine de-a lungul muchilor superficiali (ex. la nivelul limbii, minilor
etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei;
Fatigabilitatea muscular reprezint o alterare a forei musculare care este variabil n
timp i se accentueaz dup repetarea contraciei musculare. Fatigabilitatea muscular
caracte-rizeaz anomaliile jonciunii neuromusculare.

Miotonia:

Se caracterizeaz printr-o lentoare i dificultate n contracia muchiului n timpul

micrii voluntare. Rigiditatea miotonic se amelioreaz pn la dispariie prin repetarea
micrii.
La percuia cu ciocanul de reflexe apar contracii ale muchiului lovit care persist cteva
secunde, manifestndu-se printr-o depresiune sau o proeminen la locul percuiei.
Aceast reacie este deosebit de evident la limb sau la eminena tenar.
Apare n miotonia congenital Thomsen, paramiotonie, distrofia miotonic Steinert

ROT:

Diminuate disproporionat fa de severitatea slbiciunii musculare sugereaz o

neuronopatie sau neuropatie;
Diminuate proporional cu slbiciunea muscular, sugereaz o miopatie,
Conservarea ROT este sugestiv pentru miastenie;

Etiologia afectrii unitii motorii

Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un toxic, medicament, un sindrom

infecios, caracter familial, etc.);
Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu instalare acut sau progresiv, redus la deficit
motor sau alte tulburri;
Examene complementare:
- concentraia enzimelor musculare
- explorarea neurofiziologic
- biopsia muscular, de nerv
- alte investigaii (testul la Tensilon)
- teste genetice

Hipotonia secundar afectrii unitii motorii

1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior (Amiotrofia spinala progresiva)
2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase (Sindromul Guillain-Barr)
3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare (Miastenia gravis)
4. Boli/afeciuni musculare (Duchenne)

1.Afectartea cornului medular anterior

Deficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii;

Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai;
Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor;
Absena tulburrilor senzitive obiective;
EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i accelerat,
cu prezena eventual de poteniale polifazice largi i ample)
Vitez de conducere normal

Amiotrifiile spinale progresive

Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen de dezordini genetice care

apar la sugar sau n copilrie, caracterizate prin degenerare progresiv a neuronilor motori
din cornul medular anterior i, uneori, a neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care
se manifest prin hipotonie marcat;
Reprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care debuteaz n
copilrie, dup fibroza chistic;
Genele implicate: SMN1 i SMN2 (survival motor neuron)
Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu sunt pe
deplin cunoscute

Ipoteze:
1. Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori;
2. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afeciuni ale apoptozei n care
apare o degenerare patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin;
3. Proliferare glial exagerat n regiunea proximal a rdcinilor spinale anterioare care
debuteaz nc din viaa intrauterin: degenerare neuronal secundar

2. Afectarea nervului periferic

Deficit motor cu predominan distal;

Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai;
Areflexie osteotendinoas;
Amiotrofie;
Apar tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat
al paraliziei (transpiraii, rcire, cianoz);
EMG cu aspect neurogen;
Viteza de conducere diminuat

Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar;

Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal);

Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau trunchiurilor nervoase se produc prin
neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990);
Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este poliradiculonevrita inflamatorie
demielinizant sau sindromul Guillain-Barr.

Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme:

- mecanism inflamator;
- aciunea unor toxice;
- cauze nedeterminate.

Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP sunt polineuropatiile acute
(poliradiculonevritele), neuro-patiile toxice i polineuropatiile cronice progresive.

Poliradiculonevrita acut (Sindromul Guillain-Barr)

Sindromul Guillain-Barr este o afeciune acut demielinizant care intereseaz nervii

periferici, caracterizat prin slbiciune muscular progresiv;
Tabloul clinic se constituie rapid, la cteva zile dup o boal acut infecioas (respiratorie
sau digestiv) sau dup o imunizare;
Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de leziuni inflamatorii care intereseaz ntregul
sistem nervos periferic, dar predomin la nivelul rdcinilor anterioare i posterioare
medulare.

Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la copil survine cel mai frecvent ntre 3 i 4
ani;
Etiologie:
- boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic B, v. nonA, non
B, ECHO),
- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai frecvent mbolnvire bacterian care
precede debutul bolii)
- Borelioza
- Excepional, precedat de febr tifoid sau paratifoid, bruceloz, listerioz, tularemie,
sarcoidoz sau purpur reumatoid.
- boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.
Teorii etiopatogenice:
Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o component proteic a mielinei
urmat de migrarea limfocitelor ctre nervul periferic unde acestea vor liza mielina.
Prezena unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundar de
antigene care vor declana o cascad de evenimente care conduc, n final, la demielinizare
segmentar
Debut: insidios
afeciunea este precedat de un episod gripal cu

stare subfebril, algii generalizate, faringit sau

amigdalit.
Perioada de stare:
- n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora le urmeaz dureri vii n
membre sau n regiunea dorso-lombar.
- Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaie i
traciune (semnul Lasgue este pozitiv)

Manifestari clinice
Examenul obiectiv:
- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale sensibilitii profunde;
- Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii.
- Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc.
- La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior, apoi gamba, muchii coapsei).
Paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceaf.
- Sindrom Landry (mielit ascendent) complet cu interesarea nucleului frenicului i
nucleilor bulbari. n aceste cazuri evoluia este fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu sunt
interesai i se produce lezarea exclusiv a nucleilor ponto-pedunculari, evoluia este
favorabil.
-

Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial)

Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave:
o tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI),
o tulburri de ritm cardiac (tahicardie)
o tulburri respiratorii (dispnee).
Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie extern, areflexie, ataxie).
ROT sunt abolite. Areflexia este precoce i durabil (luni sau ani, dup vindecarea bolii).
Reflexele cutanate sunt n general conservate.
Reflexul cutanat plantar nu este modificat.
Atrofia muscular este, n general, puin marcat.
Tulburrile vaso-motorii:
o transpiraie abundent,
o dureri difuze cu caracter simpatalgic,
o edeme localizate
Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie):
o tahicardie/bradicardie,

o hipo- sau hipertensiune arterial

Simptome medulare: paraparez sau paraplegie, realiznd tabloul de
mielopoliradiculonevrit,
Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu, apatie, tristee).

Investigaii paraclinice

Examenul LCR: disociere albumino-citologic care este net i durabil. (Albuminorahia

variaz ntre 1-2g%0; s-au citat cifre de 12-15g%0. Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete
pn n a-40-a zi, apoi descrete lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup vindecarea bolii ).

Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele dureroase.

EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic i n mod excepional reacie de
degenerescen neuromuscular.
Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce progresiv.
Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar, inflamaie focal i degenerare
valerian.

Optiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr

TERAPIE
Plasmafereza

REGIM
Schimb de plasm
200-250 mL/kg n
decurs de 7-10 zile

EFECTE ADVERSE
Cateterul central poate s produc
pneumotorax, sngerare, tromboze
profunde, embolie pulmonar, sepsis
Hipotermie, anemie, trombocitopenie,
perturbri hidroelectrolitice
Imunoglobuline 0,4 mg/kg/zi timp de Febr, mialgii, rceal, HTA, grea,
administrate i.v. 5 zile
vrsturi, rash, cefalee, meningit
chimic, necroz acut tubular,
fenomene trombembolice, oc
anafilactic, deficit de IgA

3. Afectarea jonciunii neuromusculare

Date anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n funcie de

timp;
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n funcie de
efort, prin repetiia manevrelor;
Testul la tensilon pozitiv;
EMG: se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul stimulrii
repetitive a unui nerv aferent;
Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.

a) Boli autoimune (Miastenia Gravis)

b) Sindroame miastenice congenitale

c) Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogeni

Miastenia gravis

Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale transmiterii nervoase la nivelul
jonciunii neuro-musculare;
Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse ntre 10 i 15 ani;
Exist predispoziie a bolii la sexul feminin: 4/1
Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect al transmiterii neuromusculare
produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientai mpotriva receptorilor de
acetilcolin;
Clinic se exprim prin oboseal muscular la efort susinut, cu revenire la normal dup
repaus.

Miastenia gravis: clasificare

1. In functie de distributie oculara bulbara generalizata
2. In functie de varsta de debut Neonatala Congenitala Juvenila
In functie de producer autoimuna genetica
Miastenia gravis autoimuna este idiopatica, rar se asociaza cu
- hipertiroidism
- boli de colagen
Miastenia gravis este rar iartogena dupa:
- transplant medular
- D- penicilamina
- Interferon
Reducerea numrului de receptori de acetilcolin disponibili pe membrana postsinaptic
muscular diminu transmisia neuromuscular lbiciunea contraciei musculare
La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizri
fiziologice antreneaz activarea unui numr din ce n ce mai mic de fibre musculare: crete
slbiciunea/ oboseala miastenic.
Anticorpii reduc numrul de receptori disponibili n jonciunile neuromusculare prin trei
mecanisme:
1.

distrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii complementului

activat de anticorpi;
2. accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolin;
3. blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolin de ctre anticorpi.

Manifestri clinice

Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul feminin.

Perioada de stare:

ptoz palpebral
diplegia facial
paralizia velopalatin i
faringian
tulburri de deglutiie

pareza muchilor
masticatori, apoi
afectarea muchilor
gtului, trunchiului i
extremitilor.

 Aspect caracteristic:

capul aruncat pe spate pentru ca s se poat adapta ptozei palpebrale,

faa imobil, trsturile terse i buzele czute.
Micrile active se execut normal, ns epuizarea forei musculare este aa de rapid,
nct dup repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare, bolnavul nu mai poate
face nici un fel de micare i deficitul motor mbrac aspectul unei adevrate pareze.
Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare.
ROT i reflexele cutanate sunt normale.
Nu exist tulburri de sensibilitate i nici sfincteriene.
Nu se constat tulburri psihice.

Diagnostic pozitiv

Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon)

Electromiograma
Prezena anticorpilor orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin (Ac anti RAch): prezenti la 80% din pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu manifestari
oculare
Conducerea nervoas motorie i senzitiv este normal
Biopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie

Terapie
1.
2.
3.
4.
5.

Ameliorarea simptomatologiei
Sa previna generalizarea in cazul MG oculara
Sa anticipeze exacerbarile
Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea
Sa restabileasca functionalitatea

Terapie simptomatica
1. Inhibitori de colinesteraza (Pyridostigmina bromide)
- Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + reduce simptomele
mai ales in formele neonatala si juvenila
- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata
2. Terapia imunomodulatorie
- Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu controleaza
simptomele acute/cronice
- pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii, oftalmoplegie reziduala

 Evoluie, prognostic

Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind lent
progresiv.
50% din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni;
n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular;
Crize miastenice, dup mbolnviri acute febrile,introducerea terapiei cortizonice,
timectomie
Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA, disfagie)
Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu perioada de
adult.
Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ 25% din
cazuri se obine vindecare sub tratament

4. Afectarea muscular

Deficit motor localizat proximal;

Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii,
Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie;
Absena tulburrilor senzitive obiective,
Concentraia seric a enzimelor musculare crescut;
EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare traseu bogat n poteniale polifazice de amplitudine mic
i de durat mic);
Vitez de conducere normal;
EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei cardiomiopatii;

Distrofiile musculare: grup de afeciuni care intereseaza in principal musculatura scheletica

Distrofiile musculare: distrofii musculare progresive

distrofii musculare congenitale

Distrofiile musculare progresive se datoreaza deficitului unei proteine

citoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celular a fibrei musculare
(sarcolema).
Axa distrofinei (actina-distrofina-distroglican-laminina) - rol in stabilizarea mecanica a
sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare

Distrofii musculare progresive

-

70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i aproximativ 10% din distrofiile
fetelor/femeilor deficit al distrofinei = DISTROFINOPATII
2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar al unui sarcoglican

30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal - deficit de merosina
(alfa - 2 laminina).

Deficitul de distrofina intreruperi ale sarcolemei patrunderea calciului in exces

contractie prelungita a poriunii corespunzatoare a fibrei necroza fibrei musculare

Anomaliile distrofinei
1. Anomalii cantitative: poate s lipseasc ntreaga molecul de distrofin.

Distrofie musculara Duchenne

2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni din distrofin.

Distrofie musculara Becker

Distrofia musculara progresiva duchenne (DMD)

-

forma clinica cea mai comun de distrofie musculara progresiva care apare la copil;
datorata deficitului de distrofina
incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti

Etiopatogenie

boal genetic, transmis X-linkat;

cazuri ale cror genotipuri sunt feminine sunt excepionale:
- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al cror cromozom X este purttor al tarei;
- fete purtatoare a unei translocaii cromozomiale X;
- fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X
Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt
extrem de grave.
La nivelul genei distrofinei apar:
- deleii (60%)
- duplicaii (5%)
- mutaii punctiforme (35%)
70% din cazuri au o ruda afectata
30% mutaii DE NOVO

Consecintele anomaliilor distrofinei

-

Muschi scheletici necroze scade capacitatea de contracie muscular

Cord degenerare a fibrelor + fibroz tulburri de ritm/conducere
Creierafectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmiterea sinaptic
Ochi afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann ale nervului periferic scade
acuitatea vizual

Manifestari clinice- afectarea musculara

-

Deficit muscular
Tulburari de mers
Modificarea in timp a ROT
Modificari ale volumului muscular: hipertrofie musculara si atrofii musculare

Semne asociate: contracturi musculare si scolioza

Simetric si proximal
Afecteaza membrele inferioare inaintea celor superioare
Dificultati la urcatul scarilor si ridicarea din pozitia aplecat
Mers leganat (m. fesier mediu)
Accentuarea lordozei lombare (mm. paravertebrali si lombosacrati)
Semnul Gowers prezent: slabiciunea musculaturii centurii pelviene
Mm. flexori ai gatului sunt afectati precoce
Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansate

Manifestari clinice alte manifestari

Afectarea cardiaca: - insuficienta cardiaca congestive, cardiomiopatie dilatativa (dupa 15

ani); modicarile EKG apar inaintea decompensarii clinice
Afectarea SNC: - retard mental (QI<70),tulburari comportamentale si emotionale
Afectarea respiratorie: - insuficienta respiratorie, retentie de CO2 nocturna cu cefalee
la trezire
Afectarea musculaturii netede digestive:tulburari de peristaltica, malabsorbtie,

megacolon
Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna)
Modificari osoase: - osteoporoza, fracturi frecvente
Dozarea CK la baietii care:
18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive
2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte au intarziere inexplicabila a achizitiilor in
dezvoltarea globala si retard neuromotor de 4-6 luni

sub 4 ani: mers stangaci, incomod au dureri la nivelul soldurilor sau membrelor inferioare
4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant sau sa fuga

Confirmarea diagnosticului

Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara confirma
absenta distrofinei
Tipuri de teste
PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena
Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation:
deletii, duplicatii, acopera toti exonii
Biopsia musculara:
Informatii despre cantitatea, dimensiunea distrofinei
Diferentiaza prezenta/absenta proteinei
Ajuta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii
Electonomicroscopia NU se impune pentru confirmarea DMD
NU este necesara efectuarea de EMG, viteza de conducere

Tratament

nu exista tratament curativ

tratament suportiv medicamentos

al complicatiilor

Tratamentul medicamentos

1. Tratamentul cortizonic:
prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani
amelioreaza forta si functia musculara
varsta de instituire: 4-6 ani
monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni
durata: pana la pierderea abilitatii de a merge

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Efectul corticoterapiei:
Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene
Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice
Amelioreaza homeostazia Ca
Stimulare mioblastica
Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara
Consolideaza expresia distrofinei
Atenueaza necroza fibrei musculara
Creste nivelurile musculare de taurina si creatina
Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu distrofina)

2. Tratamentul hormonal
Hormon de crestere: - efecte pozitive in cardiomiopatie
- efecte catabolice nedorite

Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si functia musculara la soareci

Oxandrolona (steroid anabolic asemanator testosteronului):
- efecte favorabile ca prednisonul
- efecte adverse mai putine
- util inaintea inceperii corticoterapiei
3. Tratamentul cu suplimente nutritive:
- Creatina: creatinurie in DMD
- Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica
4. Alte tratamente:
- Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi
- Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE
- Albuterol (agonis 2-adrenergic): amelioreaza forta musculara, dar nu si functia
musculara

Tratamente in curs de cercetare

1. Transferul de mioblasti
Implantarea de mioblasti- celule stem- in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la
refacerea masei musculare cu miocite normale
2. Terapia genica
Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN uman
3. Tratamentul de inducere a codonului- stop mutatie
Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate
incurajatoare pt formele cu mutatii punctiforme

Distrofia musculara becker (DMB)

X-linkata transmitere recesiva

sinteza de distrofin n cantitate redus si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ dar
cu configuraie molecular anormal
ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR
ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB
vrsta de debut dup 7-8 ani
tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma-tologia variaz de la forme severe la
forme asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)
rata de progresie a bolii este lent - sperana de via pn n decada a 4-a sau a 5-a.
Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD