CAPITOLUL 7

SARCINA NORMAL
7.1. Diagnosticul de sarcin n primul trimestru
Anamneza
Prin suprimarea ovulaiei i a menstrelor, sarcina induce amenoreea,
care i dobndete ntreaga valoare diagnostic mai ales atunci cnd
survine la o femeie tnr, sntoas, normal menstruat i care nu
alpteaz. De aceea se i afirm c orice femeie cu activitate sexual la care
se instaleaz o amenoree poate fi considerat gravid, pn la proba con
trarie.
Totodat ne intereseaz i data ultimei menstruaii normale care ne
servete la calcularea vrstei gestaionale i a datei probabile a naterii, ca i
caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dac sunt lungi, dac menstrele
au un caracter regulat sau sunt neregulate, dac ia controlat data ovulaiei
etc. Interogatoriul ne va permite i culegerea unor date care s nlture alte
cauze posibile ale amenoreei (lactaia, climacteriu, cauze generale ca ane
mii severe, caexie, boli comsuptive grave sau cauze locale ca sinechii, mal
formaii, etc).
Elementele subiective relatate de femeia gravid, dei sunt de inten
siti variabile i nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv al sarcinii,
trebuie trecute n revist cu ocazia anamnezei i evaluate n contextul exa
menului clinic. Vom insista asupra tulburrilor digestive (greuri, vrsturi,
sialoree, modificri ale gustului i apetitului, pirozisul, constipaia), neuro
psihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somnveghe, labilitate
psihic), urinare (polachiurie) i a senzaiei de gonflare general i tensiune
mamar.

Examenul obiectiv
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcin de prim trimestru o deo
sebit importan o are examenul clinic general i examenul local.
1. Inspecia. n cadrul examenului clinic general vom cuta existena
modificrilor gravidice generale (masca de sarcin, pigmentaia liniei albe,

73

apariia de varice sau hemoroizi, creterea n greutate, pigmentaia orga

nelor genitale).
Un loc aparte trebuie sl ocupe examinarea snilor i decelarea
modificrilor induse de sarcin la acest nivel (hiperpigmentaia areolei
mamare, apariia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery i infiltraia
edematoas a areolei n sticl de ceasornic " ) .
2. Palparea. Se refer n special la examenul snilor, unde se constat
c glanda mamar este mrit global de volum, turgescent i dureroas, la
exprimarea mamelonului putnduse exterioriza o pictur de colostru i la
palparea abdomenului, cnd ctre sfritul primului trimestru se poate
palpa uterul suprasimfizar, la cteva laturi de deget; la sfritul lunii a IIIa
fundul uterului se palpeaz la jumtatea distanei puboombilicale.
3. Percuia i auscultaia nu ne furnizeaz n primul trimestru de
sarcin date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul local
Trebuie s efectum un examen local minuios, atent, att pentru a
descoperi semne care s ne permit stabilirea diagnosticului pozitiv de
sarcin, ct i pentru a evidenia elemente care pot s aib repercusiuni
asupra evoluiei sarcinei sau naterii (malformaii, leziuni, modificri de
bazin), ncadrnd astfel gravida de la prima consultaie n una din grupele
de gravide cu risc.
Inspecia organelor genitale externe ne pune n eviden hiperpig
mentaia acestora, cu o uoar turgescent i coloraie violacee a mu
coaselor.
1. Examenul cu valve. Aplicnd valvele vaginale putem observa
pereii vaginali de coloraie violacee, turgesceni, uneori cu mici varicozi
ti ; umectarea vaginului este mai intens, uneori aprnd o leucoree abun
dent. Fanta vulvar este mai dehiscent, cu orificiul vulvar lax, ce permite
cu uurin introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare.
Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fr gler, putnd
prezenta uneori mici varicoziti.
2. Tactul vaginal combinat. Deoarece tactul vaginal n sine nu ne
ofer relaii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea ab
dominal, efectunduse bimanual examenul corpului uterin (transvaginal
i transabdominal). Tactul vaginal combinat ne ofer elemente care se
refer la:
 vulv i vagin, remarcnd supleea pereilor, hiperumectarea, cati
felarea acestora, relaii asupra fundurilor de sac vaginale ;
 col, care este ramolit, nmuiat, de consisten sczut, semn mai pre
coce la multipare, catifelat, ca i pereii vaginali (dup Tarnier, la femeia
negravid colul are consistena vrfului nasului, iar la femeia gravid colul
are consistena buzelor);

74

 istmul uterin, care este suplu, nmuiat, permind apropierea n

aceast zon, a degetului intravaginal de cel transabdominal n timpul
palprii i hipermobilizarea corpului uterin fa de col.
 corpul uterin, care ne ofer cele mai multe date n vederea stabilirii
diagnosticului de sarcin n primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la
nceput piriform, devine globuloas, el umplnd fundurile de sac laterale.
Consistena sa este sczut, moale, devenind la sfritul primului trimestru
chistic ; aceast consisten pstoas apare la nceput la locul de inserie al
oului, unde degetul examinator se n fund n peretele uterin ca ntro bucat
de unt. Elasticitatea ce apare ctre sfritul primului trimestru, cnd uterul
are o consisten chistic, face ca depresiunea fcut de degetul examina
tor s dispar imediat, semn care se observ mai ales dup sptmna a 8a
de sarcin. n timpul examenului observm cum uterul este animat de con
tracii percepute prin modificarea consistenei sub mn datorit reactivi
tii crescute a miometrului n starea de graviditate patognomonic pentru
uterul gravid.
In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescut, el fiind
nedureros la palpare i mobilizare.
Aceste date obiective obinute prin tactul vaginal combinat, care
formeaz grupul semnelor materne de sarcin, trebuie cutate cu
blndee, pentru a nu provoca contraciile uterine ce pot declana avortul.
Ele sunt semne descrise de autorii clasici, purtnd numele celor ce leau
descoperit. Redm n continuare principalele semne materne de sarcin
(de probabilitate):
 semnul Hegar = nmuierea istmului uterin ;
 semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuat a corpu
lui uterin fa de istm/col;
 semnul BudinNoble = umplerea fundurilor de sac vaginale de ctre
corpul uterin globulos;
 semnul Bonnaire = consistena pstoas a corpului uterin, care
poate fi deprimat digital cu uurin;
 semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuat a cornului uterin n
care sa nidat oul, dnd formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai
mare i altul mai mic ;
 semnul Holzapfel = datorit consistenei pstoase uterul gravid
scap cu greu din mn, fa de cel negravid care alunec ntre degete ca
smburele de cirea.
Odat cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigaie i n spe
cial a echografiei, valoarea acestor semne este din ce n ce mai mult de
domeniul istoricului; ele trebuie ns cunoscute pentru a ne permite orien
tarea spre diagnosticul de sarcin n situaii n care nu putem apela la inves
tigaia paraclinic. Totodat aceste semne pot deveni semne de certitudine
a prezenei sarcinii, mai ales dac sunt urmrite n dinamic (modificrile
de volum, form i consisten ale uterului ntre dou sau mai multe exami
nri succesive).
75

7.2. Diagnosticul de sarcin n trimestrul

al llllea
Vrsta gestaional se calculeaz din momentul concepiei. Acest
moment l stabilim cu aproximaie, adugnd la data primei zile a ultimei
menstruaii, nc 10 zile. n ultimii ani se tinde din ce n ce mai mult s se
exprime vrsta gestaional n sptmni, de la prima zi a ultimei men
struaii; vrsta gestaional este deci egal cu durata amenoreei exprimat
n sptmni.
Durata gestaiei pentru specia uman este de aproximativ 270280
zile, sau 39  40 sptmni, sau 9 luni calendaristice.
In practic, pentru a calcula data probabil a naterii, adugm 10
zile la data primei zile a ultimei menstruaii i socotim n continuare 9 luni
(sau scdem 3 luni) de la ultima menstruaie.
n calculul vrstei sarcinii mai pot fi utilizate i:
 coitul fecundant, dac este unic n perioada respectiv;
 data perceperii primelor micri ale ftului de ctre gravid.
La data respectiv vom aduga 4 1/2 luni n cazul primiparelor i 5 luni
n cazul multiparelor, pentru a obine data probabil a naterii.
Se consider c datele anamnestice nu sunt edificatoare ntrun pro
cent de peste 20  30% din cazuri, datorit ciclurilor menstruale neregulate,
notrii incorecte a ultimei menstruaii, etc. Elementele anamnestice vor fi
corelate n mod obligatoriu cu datele obiective, furnizate prin examenele
clinice i paraclinice obinute la tactul vaginal.
 dimensiunile uterului gravid ;
 parametrii furnizai de ctre ultrasonogram (dimensiunile sacului
gestaional pn la 13 sptmni i diametrul biparietal, msurarea altor ele
mente fetale (circumferina abdominal, lungimea femurului, etc. n tri
mestrul II i III);
 vrsta sarcinii la luarea n eviden a gravidei (prima consultaie
medical, element mult mai obiectiv dect alte date).
Uterul gravid (fig. 34).
 depete nlimea simfizei la nceputul lunii a IIa.
se afl la jumtatea distanei dintre pube i ombilic la nceputul lunii
a IIIa ;
 atinge nivelul cicatricei ombilicale n luna a Va, nlimea sa fiind
de 20 cm.;
 se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid n
luna a Vila (28  30 cm la nlime) ;
 atinge apendicele xifoid n luna a VIIIa;
 coboar apoi cu 12 laturi de deget pn la termen, cnd se afl la

76

aproximativ 2 cm sub apendicele

xifoid, avnd la 9 luni nlimea de
33 cm.
Examenul obstetrical va
consta din:
 palparea transabdomina
l a uterului gravid i auscultarea
BCF dup luna a Va;
 examenul cu valvele, pen
tru depistarea unor eventuale lezi
uni ale colului;
Vom preleva cu aceast oca
zie secreie pe lam pentru exame
nele citovaginale, citobacteriolo
gice i parazitologice. n prezena
unor leziuni chiar mici, vom efec
tua colposcopia i testul Lahm
Schiiler.
 tueul vaginal, efectuat
cu blndee, care ne va preciza:

F i g . 34 Dimensiunile uterului gravid.

starea colului (consistena, starea orificiilor cel intern rmne

nchis pn la nceputul travaliului, prezena de cicatrici, rupturi comisurale,
leziuni periorificiale);
starea prilor moi perineale i a vaginului;
pelvimetria, care se face nc de la luarea n eviden.
Vom sftui gravida cu ocazia controalelor:
 s evite excesele de orice natur (fizice, intelectuale, alimentare).
Din a doua jumtate a sarcinii sunt contraindicate munca de noapte, cl
toriile lungi, eforturile fizice mari. Vor fi evitate abuzurile sexuale, va fi redus
consumul cafelei i al condimentelor. Alcoolul i tutunul vor fi suprimate.
Alimentaia va fi n general raional (nu exagerat), echilibrat i nor
mocaloric.
 s utilizeze mbrcminte comod i nclminte cu tocuri joase,
mai ales n ultimele luni de sarcin. Purtarea centurilor abdominale (n
scopul reducerii grosimii taliei) i a jartierelor circulare este contraindicat.
 s se prezinte la medic n cel mai scurt timp, dac apar contracii
uterine dureroase, sngerri, pierderi de lichid amniotic, edeme, creterea
rapid n greutate, etc.
Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit periodic:
 lunar n primele dou trimestre;
 bilunar i sptmnal n ultimul trimestru de sarcin.

77

Cu ocazia fiecrui examen :

 gravida va fi interogat asupra evoluiei sarcinei de la ultima con
sultaie;
 va fi examinat clinic. Nu vor fi omise cu aceast ocazie msurarea
T.A., a nlimii uterului, auscultaia BCF, cntrirea. Creterea ponderal a
unei gravide n cele 9 luni de sarcin este aproximativ 1012 kg. Creterea
lunar este de 1,52 kg i nu depete 500 g/sptmn n luna a IXa.
Examenul sumar de urin va fi efectuat lunar n ultimul trimestru de
sarcin, hemograma va fi repetat n trimestrul III de sarcin, chiar dac la
luarea n eviden a fost normal; repetarea RBW n ultimele luni de sarcin
este de asemenea obligatorie.
Examenul gravidei n trimestrul III de sarcin
El ne permite:
 aprecierea strii ftului, dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentaiei
i poziiei;
 estimarea cu probabilitate a evoluiei naterii;
 depistarea complicaiilor aprute n cursul sarcinii i a distociilor
poteniale.
Examenul gravidei n ultimul trimestru de sarcin cuprinde:
1. Inspecia, care va evidenia:
 prezena modificrilor de pigmentare caracteristice sarcinii;
 modificrile snilor;
 apariia de vergeturi violacee, pus pe seama supradistensiei
(teoria mecanic) sau a secreiei crescute de glucocorticoizi (teoria hor
monal) ;
 apariia varicelor i prezena sau absena edemelor.
Abdomenul apare la inspecie mrit de volum prin prezena tumorii
reprezentate de ctre uterul gravid, ovoidal, cu axul mare vertical, adeseori
n dextropoziie uoar i cu extremitatea cranial mai voluminoas.
Uterul poate avea o form cilindric (uter hipoplazic), cordiform
(uter malformat) sau poate fi etalat (n prezentaia transvers).
2. Palparea permite a stabili diagnosticul de prezentaie, poziie sau
de sarcin multipl.
Tehnica palprii obstetricale, descrise de Leopold, comport urm
torii 5 timpi:
 un prim timp, de acomodare a gravidei cu minile obstetricianului,
printro palpare blnd, superficial.
 timpul al IIlea (fig. 35): examinatorul, aezat n dreapta gra
videi, delimiteaz nlimea fundului uterin cu marginea cubital a minii
stngi. Cu aceast ocazie vom msura nlimea uterului, de la marginea
78

superioar a simfizei
i circumferina ab
dominal la punctul
de maxim proemi
nen.
 timpul al llllea
(fig. 36) const n
palparea coninutu
lui segmentului infe
rior i permite sta
bilirea prezentaiei.
Pentru aceasta se dis
pun convergent, pa
ralel cu arcadele
inghinale, la 2 cm de
aceasta, prezentaia
fiind palpat astfel
cu vrfurile dege
telor. Palparea pre
zentaiei poate fi
practicat i unima
nual (fig. 37). Obste
tricianul orientat de
aceast dat cu faa
n direcia extremi
tii cefalice a gra
videi, va prinde pre
zentaia ntre degetul
mare i celelalte
patru degete ale
minii drepte.
 timpul al IVlea
presupune examina
rea prin palpare bi
manual a coninutu
lui fundului uterin
(fig. 38).
 timpul al Vlea
const din palparea
flancurilor. El permi
te stabilirea siturii
spatelui fetal (n flan

Fig. 35  Delimitarea fundului uterin

(Timp 2).

Fig. 36  Palparea bimanual a segmentului inferior

(Timp 3).

79

cul drept sau stng) i deci diagnosticul de poziie. Se efectueaz fie bima
nual, fie unimanual (n timp ce una din mini palpeaz spatele, cealalt este
aplicat n flancul opus i fixeaz trunchiul fetal) (fig. 39).
Asupra ctorva date fur
nizate de palparea obste
trical revenim mai pe larg.
nlimea uterului gravid
la termen este de 3235 cm,
iar circumferina de 9294
cm. Valori mult superioare
ntlnim n cazul feilor
macrosomi, sarcinilor mul
tiple, excesului de lichid
amniotic.
Polii fetali au urmtoa
rele caracteristici palpa
torii :
 spatele ftului apare
sub forma unui plan dur,
convex, ce unete cei doi
poli. n flancul opus lui vom
palpa pri mici fetale (re
Fig. 37  Palparea unimanual a segmentului inferior. prezentate de ctre mem
bre) ;
 craniul este perceput
ca o tumor rotund, regu
lat, dur, nedepresibil;
 pelvisul este mai mare
i mai moale dect craniul
fetal neregulat i depresibil;
 ntre craniul fetal i
trunchi putem repera an
ul format de gt, element
de diagnostic pentru pre
zentaia cranian;
 proeminena umrului
este situat n prezentaia
cranian, la cel puin 3 la
turi de deget deasupra sim
fizei, cnd aceasta nu este
angajat nc;
 n sarcina gemelar se
palpeaz cel puin trei poli
fetali sau doi de acelai fel.
Fig. 38  Palparea fundului uterin (Timp 4).

80

Fig. 39  Palparea flancurilor (Timp 5).

 prin palpare stabilim i: supleea i consistena peretelui uterin,
tonusul de baz, prezena contraciilor (frecvena, durata i intensitatea lor).
3. Auscultaia se practic cu ajutorul stetoscopului obstetrical.
Urechea examinatorului se aplic direct pe stetoscop, care se fixeaz per
pendicular pe suprafaa abdomenului gravidei, iar printro apsare mode
rat ndeprtm lama de lichid amniotic ce se interpune ntre peretele
matern i toracele ftului.
Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat:
n prezentaia cranian, de partea spatelui, pe linia spinoombilical,
la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare;
  n prezentaia facial focarul de auscultaie este foarte aproape de
urechea noastr, n acelai punct, dar de partea opus spatelui;
  n prezentaia transvers, BCF se auscult paraombilical, la civa
cm, pe linia median, aproape de extremitatea cefalic a ftului;
  n prezentaia pelvian, de partea spatelui, supraombilical i para
ombilical (ntrun punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce
pleac din fosa opus spatelui ftului)
n sarcina gemelar decelm dou focare de auscultaie distincte, la
o oarecare distan unul de altul.
Astzi exist miniaparate portabile pentru auscultaia cordului fetal,
electronice sau cu capsul cu ultrasunete, ce pot fi manevrate de femeia
gravid.

81

Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine btute, ritmice i au un

caracter pendular (ritm embriocardic). Cele dou zgomote par a fi de inten
sitate i durat egal i echidistante. Frecvena medie este de 140 de
bti/minut (120160). Va trebui s difereniem zgomotele cardiace fetale
de alte zgomote sau sufluri.
 materne: sufluri uterine sau aortice (sunt ns singurele sincrome cu
pulsul matern);
 fetale: sufluri funiculare (sincrome cu btile cordului fetal).
4. Examenul cu valve este obligatoriu i va preceda tactul vaginal. El
poate evidenia:
 malformaii sau anomalii ale tractului genital;
secreii patologice n vagin. Prezena sngelui n vagin ne va face s
cutm i originea sngerrii;
 leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comisurale etc.
5. Tactul vaginal va fi practicat n condiii de asepsie i cu blndee.
Vom examina succesiv:
a. Colul uterin: situaia, consistena (col copt, necopt, dur etc.) lun
gimea (scurtat, incomplet ters, ters) starea orificiilor (nchise, dehiscente,
eventual dilataia).
b. Segmentul inferior: dezvoltarea sa, forma, grosimea pereilor lui. n
mod normal, n prezentaia cranian, el are forma unei calote hemisferice
cu pereii subiri, care coafeaz prezentaia. El poate fi ns i neformat, gros,
n naterile premature sau distocice.
c. Starea membranelor dac orificiul este dilatat, se va aprecia i ca
racterul pungii amniotice: plat, piriform, n tensiune, hemisferic, groas,
rugoas, subire sau cu vase praevia.
d. Prezentaia: la obeze, n hidramnios, diagnosticul clinic de prezen
taie nu este uneori posibil dect prin tactul vaginal. Vom cuta elementele
definitorii ale diferitelor prezentaii (n prezentaia cranian suturile i
fontanelele), ct i punctele de reper (occiputul, mentoul, sacrul e t c ) .
Cu aceast ocazie stabilim i situaia prezentaiei:
 mobil, cnd punctul cel mai decliv al prezentaiei se afl deasupra
planului strmtorii superioare.
 aplicat, cnd punctul cel mai decliv a cobort sub planul strm
torii superioare.
 fixat, cnd mica circumferin de angajare se afl n planul strm
torii superioare.
 angajat, cnd circumferina de angajare a cobort sub planul
strmtorii superioare.
e. Prile moi materne (bazinul moale): se apreciaz supleea peri
neului i elasticitatea pereilor vaginali.

82

6. Examinarea bazinului osos

a. Pelvimetria extern ofer unele date (cu totul aproximative)
asupra bazinului obstetrical:
 diametrul bispinos unete spinele iliace anterosuperioare i
msoar aproximativ 24 cm ;
 diametrul bicrest unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor
iliace i msoar 28 cm ;
 diametrul bitrohanterian, care msoar n medie 32 cm ;
 diametrul anteroposterior al lui Baudeloque, ntre punctul cel mai
proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas a ver
tebrei a 5a lombare, msoar 20 cm.
Rombul lui Michaelis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i
mrimii excavaiei pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul lui
Michaelis sunt: apofiza spinoas a vertebrei lombare a 5a, fosetele care
corespund spinelor iliace posterosuperioare i punctul din care ncepe
anul interfesier.
Tot prin pelvimetrie, recurgnd ns la ajutorul pelvimetrului cu ra
muri drepte, msurm i diametrul biischiatic (diametrul transvers al strm
torii inferioare).
b. Pelvimetria intern se efectueaz prin tactul vaginal. ntrun prim
timp, ncercm s atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal.
Degetele examinatoare urmresc concavitatea sacrului de jos n sus i pierd
contactul cu peretele osos, n treimea sa superioar (n dreptul vertebrei
sacrate a 3a).
 n continuare, explorm conturul strmtorii superioare. Arcul su
anterior reprezint un arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permind nde
prtarea cu 1,52 cm a degetelor examinatoare aplicate pe faa posterioar
a simfizei pubiene.
 liniile nenumite se urmresc n 2/3 anterioare, sinusurile sacroiliace
nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal.
 peretele posterior al excavaiei este reprezentat de ctre osul sacru.
Faa sa anterioar, cu concavitatea orientat anterior, prezint suprafa re
gulat. n mod patologic, osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrat
este mult accentuat sau prezint false promontorii.
 proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal,
furniznduse informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii.
 strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal.
Vom aprecia deschiderea unghiului format de ctre ramurile descen
dente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care n mod normal este de
6090 grade. Diametrul transvers al strmtorii inferioare se msoar prin
pelvimetria extern.
Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i m
surm diametrul promontosubpubian. Cu ajutorul unei pense sterile apli
83

cat razant cu marginea inferioar a simfizei se face un semn la baza indexu

lui. Msurm apoi cu pelvimetrul (fig. 40) distana de la acest semn la vrful
mediusului cu care am atins promontoriul. Din cifra care reprezint lun
gimea diametrului promontosubpubian scdem 1,5 cm care reprezint
grosimea simfizei pubiene. Determinm astfel valoarea diametrului promon
tomipubian (conjugata vera. diametrul util) care unete promontoriul cu
punctul cel mai proeminent al feei posterioare a simfizei (al lui Crouzart).

Fig. 40  Pelvimetria intern.

Investigaii paraclinice n cursul sarcinii

1. Ecografia.
2. Radiopelvigrafia este utilizat relativ rar pentru aprecierea viciilor
de bazin.

Ecografia n primul trimestru de sarcin

1. Anatomia ecografic normal n primul trimestru
In primul trimestru de sarcin dimensiunea sacului gestaional este
apreciat prin msurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este
egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale i
dimensiunii anteroposterioare, totul mprit la 3.

84

Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat

de la 23 mm DMS (adic aproximativ 4 sptmni de amenoree). Cu aju
torul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaional se face la
5 mm DMS (adic 5 sptmni de amenoree).
Aspectul normal al sacului gestaional este al unei colecii lichidiene,
(zon transonic reprezentat de lichidul corionic) nconjurat de un inel
hiperecogen (determinat de vilozitile coriale n curs de dezvoltare).
Depistarea sacului gestaional, cu ajutorul echografiei transvaginale,
corespunde la un nivel al HCGului de 5001500 ui/l.
Din pcate i alte condiii, de cele mai multe ori patologice, pot deter
mina apariia intrauterin a unei colecii lichidiene, deci diagnosticul dife
renial ecografic trebuie fcut cu :
 endometrit;
 sngerri;
 chistul endometrial;
 stenoza cervical;
 sacul pendogestaional al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin
ecografie transabdominal dect atunci cnd sacul gestaional atinge
dimensiuni de 15 mm DMS (adic 6 sptmni de amenoree). Primele ele
mente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin i sacul amni
otic. Ecoul embrionar poate fi depistat cnd lungimea acestuia este de 24
mm (56 sptmni de amenoree), deci odat aprut embrionul se va
msura lungimea acestuia (crown  rump lenght).
Cnd ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte
bine ca o structur separat de peretele sacului vitelin i la nivelul cruia se
vizualizeaz ecouri pulsatile (pulsaii cardiace vizibile care demonstreaz
c sarcina evolueaz). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5
sptmni de amenoree i la o dimensiune a sacului gestaional de 1518
mm DMS.
Atunci cnd dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se
poate diferenia ecografic extremitatea cefalic a embrionului de restul
structurilor, craniul embrionului reprezentnd jumtate din volumul total al
acestuia.
Cnd embrionul atinge o lungime de 3035 mm (11 sptmni de
amenoree) acesta se transform n ft i se pot vizualiza mugurii membrelor,
cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei i maxi
larului.

b. Aprecierea vrstei gestaionale

Estimarea vrstei gestaionale pune dou probleme: prima o repre
zint acurateea msurtorilor realizate, iar cea dea doua o reprezint
msurtori care dau o apreciere ct mai exact a vrstei sarcinii.
85

Cu cat msurtorile sunt realizate mai precoce n cursul sarcinii, cu

att aprecierea vrstei gestaionale este mai aproape de realitate.
Pn la 5  6,5 sptmni de amenoree aprecierea cu acuratee a
vrstei sarcinii se face msurnd sacul gestaional (DMS).
La 4 sptmni corespunde la 2  3 mm.
La 5 sptmni corespunde la 5 mm.
Dup 6,5 sptmni de amenoree aprecierea vrstei sarcinii se face
msurnd lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea
distal ( c r o w n rump lenght). Cu toate c i dup 6,5 sptmni de amenoree
se poate msura sacul gestaional, sa constatat c dup aceast vrst
aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciaz cu
acuratee maxim vrsta gestaional.
La 6,5 sptmni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm i
pot fi vizualizate i pulsaiile cardiace.
Ecografia n trimestrul II III de sarcin
n trimestrul II de sarcin ftul este suficient de dezvoltat pentru a se
vizualiza structurile anatomice, putnduse depista anomaliile fetale majore.
Structurile de baz care vor fi identificate i msurate n trimestrul II i
III sunt:
 diametrul biparietal;
 circumferina cranian;
 circumferina abdominal;
 lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vrsta gestaional.

a. Diametrul

biparietal (DBP)

Pentru msurarea acestui diametru este necesar o seciune transver

sal a craniului fetal care s cuprind urmtoarele repere anatomice: falx
cerebro anterior i posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia medi
an, plexul coroidian al fiecrui ventricul lateral, nucleii talamici i pulsaiile
arterei cerebrale medii.
Diametrul biparietal este msurat de la suprafaa extern a tbliei
craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opus.
DBP msurat n decursul trimestrului II de sarcin este parametrul cu
cea mai bun acuratee pentru aprecierea vrstei gestaionale.
Dup 20 sptmni apare o cretere progresiv a variabilitii dimen
siunilor DBP raportat la vrsta gestaional, pn la sfritul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfritul trimestrului III n aprecierea vrstei ges
taionale este de 31/2 sptmni.
b. Circumferina cranian (CC)
Circumferina cranian este un parametru care apreciaz dezvoltarea
ftului. Totodat, circumferina cranian este un parametru cu ajutorul
86

cruia se poate aprecia cu acuratee vrsta gestaional, dar ca i ali para

metrii prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii.
La sfritul trimestrului III de sarcin Variabilitatea circumferinei n
aprecierea vrstei gestaionale este de 3 sptmni. Msurarea CC se face
pe aceeai seciune ca pentru DBP.
c. Circumferina abdominal
Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune trans
versal a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie s cuprind
urmtoarele repere: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal.
Acest parametru prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii,
n aprecierea vrstei gestaionale. ntre 26  31 sptmni circumferina
abdominal se pare c prezint cea mai mare acuratee n determinarea
vrstei gestaionale. Totodat, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia
creterea i dezvoltarea fetal.
d. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizeaz poziionnd transduc
torul n lungul axului femurului. Se va msura numai lungimea diafizei femu
rului fr a include i epifizele.
Majoritatea studiilor sugereaz c lungimea femurului reprezint
parametrul cu cea mai mare acuratee n aprecierea vrstei gestaionale, n
trimestrul II de sarcin, iar unii autori susin c aceast acuratee se menine
i n trimestrul III.
Radiopelvigrafia
De principiu, se efectueaz radiografii n urmtoarele incidene:
 de fa, permind studiul strmtorii superioare i depistarea ngus
trilor transversale;
 de profil, studiinduse aspectul feei anterioare a sacrului, permind
aprecierea dimensiunilor diametrelor anteroposterioare ale tuturor celor 3
strmtori;
 incidena ColcherSussman; gravida n poziie eznd pe placa
radiologic, i nclin trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 de
grade. Planul strmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incident
abordnd strmtoarea superioar n axul su.

Igiena sarcinii
Igiena sarcinei se nscrie n msurile profilactice pentru protecia
femeii nsrcinate i a ftului n uter.
87

Regimul alimentar
Dac n unele condiii de timp i de loc se pune problema subali
mentaiei, carenelor i a foametei (rzboaie, populaie supranumeric, sub
dezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie s lupte mpotriva ten
dinei la supraalimentaie. Condiiile unui regim alimentar trebuie s se
sprijine pe varietatea i echilibrul su.
Protidele sunt elementul indispensabil la un nivel de 1,5 g/kg corp
din care jumtate sub form de proteine animale. Laptele, un litru pe zi,
cnd este tolerat, constituie o surs foarte bun de protide. Iaurtul poate
nlocui laptele n cazul intoleranei laptelui pur. Nevoile de lipide sunt
puin modificate n sarcin ; din contr, glucidele trebuie s ating nivelul
de 350400 g/zi.
Dintre substanele minerale, fosforul i calciul sunt utilizate n cantitate
foarte mare. Ele pot fi gsite n lactate, brnzeturi, fructe, ou, lapte; calci
terapia medicamentoas este aproape inutil i uneori periculoas datorit
interveniei acestuia n mecanismul declanrii contraciilor uterine.
Nevoile n Fe sunt crescute la 30 mg/zi, fa de 1015 mg/zi.
Legumele, n special cele verzi, ficatul, oule, ciupercile, urzicile, sunt
bogate n acest mineral, de unde raiunea folosirii lor n alimentaia femeii
gravide. Terapeutica marial nu este indicat dect n carena adevrat 
anemia hipocrom.
Vitaminele sunt necesare n cantiti mult crescute; cu toate acestea,
administrarea de vitamine sintetice nu este necesar dac alimentaia este
suficient de variat n produse proaspete i cruditi.
n ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500  3000 calorii pe zi.
Regimul desodat, n ultimele luni de sarcin, este o msur util pen
tru c ionul de Na atrage apa, crete hidremia de sarcin cu perturbarea
echilibrului intracelular i extracelular n distribuia ionilor, la nivelul miofi
brilelor.
Se interzic alcoolul i tutunul deoarece au efecte nocive confirmate
asupra ftului (hipotrofie fetal, subponderabilitate).
Constipaia, veche sau recent, este o surs de complicaii urinare
(pielocistit colibacilar). Evacuarea intestinal regulat trebuie s fie asigu
rat prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate n celuloz.
ngrijirea dinilor ca i igiena vestimentar ocup un loc nsemnat n
gestaie; nclmintea trebuie s se adapteze noului echilibru instalat prin
schimbarea centrului de greutate cu accentuarea lordozei lombare (se va
purta toc jos). Raporturile sexuale sunt permise cu o frecven moderat; se
recomand s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint con
tracii uterine dureroase, n trimestrul III de sarcin. Se va avea n vedere
88

evitarea aglomeraiei, prin riscul de contagiune crescut, evitarea drumurilor

i voiajurilor prea lungi cu maina i cu trenul; este permis cltoria cu
avionul.
Mersul pe jos este un exerciiu excelent pentru evitarea creterii cor
porale. Exerciiile fizice speciale axate pe micrile respiratorii fac parte din
pregtirea psihoprofilactic pentru natere. n lehuzie exerciiile de gimnas
tic sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale i
perineale, ca i pentru evitarea tromboflebitelor.
Sarcina se nsoete de modificri ale afectivitii consecutive noii
stri funcionale a sistemului nervos. De aceia femeia nsrcinat trebuie
menajat de emoii, stressuri, dizarmonii afective care au influen negativ
asupra contractilitii uterine i a circulaiei generale.

Uterul gravid Ia termen

La termen, uterul ajunge de la
o greutate de 50 g pe care o are
nainte de graviditate, la 12001500 g,
cu o capacitate de 5 litri. El crete
considerabil, pn la apendicele xi
foid, formnd un sac cu pereii mus
culoi, subiri (8 mm la nivelul corpu
lui i 4 mm la nivelul segmentului
inferior, situat ntre col i corp). Este
n dextrotorsiune fiziologic. Struc
tura sa a fcut obiectul a numeroase
discuii (fig. 41).
Musculoasa acestui organ
cavitar este format din trei straturi:
 stratul extern, format din
fibre circulare i fascicole mediane
longitudinale, care nconjoar fundul
uterin i coboar apoi pe peretele
anterior i posterior.
 stratul mijlociu sau plexi
form, foarte gros; acest strat plexiform
reprezint un veritabil organ regulator
al circulaiei uterine i rezerva de
snge" a muchiului uterin. El este

Fig. 41  Uterul gravid la termen.

89

acela care realizeaz ligaturile vii" prin comprimarea vaselor dup deli
vren, prin refracia fibrelor sale, care se repliaz, funcionnd ca un
acordeon.
 stratul intern, subire, format din fibre longitudinale i circulare.
Unii autori admit teoria Gortler, adic a fibrelor spiralate, ca arcul
unui ceasornic, ce merg de la col la corp. Pentru Pierre Roza structura spi
ralat i helicoidal a fascicolelor musculare la uterul gravid la termen nu
exist.
Fibra muscular sufer modificri histologice n cursul sarcinii: hi
pertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza n
esutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor muscu
lare preexistene). Fibrele cresc n lungime de la 50 microni la 500 microni,
iar n nlime de la 2,5 microni la 8 10 microni. Fibra muscular capt un
aspect foarte asemntor cu fibra striat i cu fibrele muchiului cardiac.
Mucoasa uterin cuprinde caducile:
 caduca bazal, interuteroplacentar, caduca parietal, uterin sau
adevrat (decidua vera);
 caduca ovular, reflectat sau capsular, sub form de insule
rzlee, care acoper caduca parietal.

Segmentul inferior
Provine din istmul uterin. Are o nlime de 10  11 cm, la termen i o
grosime de 2  4 mm, elemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical; n
travaliu, concomitent cu dilataia, va deveni canalul cervicosegmentar.
Este format din fibre circulare care predomin, fibre care se pre
lungesc n canalul cervical i vagin. Peritoneul care l acoper venind de la
vezic este lax, se decoleaz uor n timpul operaiei cezariene i formeaz
fundul de sac vezicouterin. Este bogat n fibre elastice i srac n fibre mus
culare, lsnduse uor destins de prezentaie, permindui uor aco
modarea i angajarea.

Colul
n structura sa colul conine foarte puine fibre musculare, predomi
nnd fibrele conjuctive. Conine dopul gelatinos, protector al cavitii ute
rine fa de microbii din vagin ; dopul gelatinos este eliminat la nceputul
travaliului.
La termen colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung, cilindric
la nulipare, sau fibros, uscat, element ce prognostic un travaliu lung i labo
rios, adesea coninnd indicaia de operaie cezarian.
La multipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehis
cent i cel intern nchis (col n plnie). Frecvent el prezint sechelele
90

naterilor anterioare: cicatrici, rupturi comisurale unisau bilaterale (col

bivalv), unele prelungite i n poriunea supravaginal, i atunci la nivelul
orficiului intern se simte o zon fibroas, fiindc fibrele musculare i elastice
conjuctive nu iau mai putut reface structura iniial anatomic i sunt
nlocuite de esut de reparaie, fibre colagene, care formeaz o structur
dens, neelastic, punct de minim rezisten atunci cnd linia forei din
prezentaiile craniene o solicit i care duc la rupturi uterine prin propagare.

7.3. Bazinul obstetrical i mobilul fetal

Bazinul osos
Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace unite posterior prin
sacru i coccis. Bazinul osos este mprit prin liniile nenumite n dou seg
mente: unul superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite i al
doilea inferior, bazinul mic sau excavaia pelvian, dedesubtul liniilor nenu
mite. Bazinul mare nu intervine n procesul naterii, n schimb, de confor
maia bazinului mic depinde toat mecanica naterii.
Micul bazin este format din :
 anterior, marginea superioar a simfizei pubiene, corpul pubelui i
crestele perineale;
 lateral, liniile nenumite;
 posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulaia sacroiliac i
sinusurile sacroiliace.
Strmtoarea superioar are o form oval, cu marele ax transversal
sau o form de inim; este planul de angajare a mobilului fetal. Jumtatea
anterioar sau arcul
anterior are o form
regulat (cu raza de 6
cm). Jumtatea pos
terioar este deforma
t de ctre promon
toriu i comport de
fiecare parte, n faa
articulaiilor sacroili
ace, cte o depresiu
ne, sinusul sacroiliac
(fig. 42).

Fig. 42  Strmtoarea superioar.

91

Diametrele strmtorii superioare:

1. Anteroposterioare (fig. 43) :
 diametrul promontosubpubian = 11 cm;
 diametrul retropubian, sau diametrul util, sau promontopubian minim,
(conjugata vera) = 10,8 cm.
2. Diametrele transverse:
 maxim = 13,5 cm, nu este
utilizabil;
 median, util = 12,513 cm.

3. Diametrele oblice merg de

la eminena iliopectinee la
simfiza sacroiliac de par
tea opus. Dup locul de
plecare, eminena iliopecti
nee stng sau dreapt, ele
se numesc: diametrul oblic
F i g . 43  Diametrele anteroposterioare ale strmtorii
superioare i inferioare.

stng sau drept. Cel mai des

utilizat de prezentaie este

diametrul oblic stng. Diametrele oblice reprezint aria de angajare (dreapt

sau stng). Msoar 1212,5 cm.
Planurile i nclinarea strmtorii superioare
Planul promontopubian al strmtorii superioare formeaz cu orizon
tala, la femeia n picioare, un unghi de 60 grade, unghiul nefiind mai mare
de 45 grade.
Excavaia pelvian
Este un canal ntre strmtoarea superioar i cea inferioar unde se
efectueaz coborrea prezentaiei. Limitele sale sunt urmtoarele: peretele
anterior este faa posterioar a simfizei, corpul pubelui i punctul retropu
bian ce delimiteaz diametrul util; peretele posterior este reprezentat de faa
anterioar a sacrului i a coccisului: pereii laterali sunt formai de ctre
cotii, faa intern a ischionului, cu cele dou orificii (gaura obturatoare i
gurile sciatice). Aspectul ei general este acela al unui cilindru care merge
dinapoi nainte i de sus n jos, descriind o linie curb. El este mprit n
dou etaje de ctre strmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde
diametrul transvers este de 10,5  10,8 cm. n ansamblu, toate diametrele
strmtorii medii sunt de aproximativ 11 cm. Orificiul inferior al excavaiei
este reprezentat de strmtoarea inferioar; aceasta reprezint planul de
angajare al prezentaiei.
92

Strmtoarea inferioar prezint anterior marginea inferioar a simfizei

pubiene, posterior coccisul, lateral ramurile ischiopubiene, tuberozitatea
sciatic i ligamentul sacrosciatic.
Diametrele strmtorii inferioare:
 anteroposterior (subcoccisubpubian) = 9,5 cm, care prin retropul
sia coccisului se mrete pn la 1112 cm.
 transvers (biischiatic) = 11 cm.
Arcada pubian este regiunea delimitat de marginea inferioar a
pubelui i de ramurile ischiopubiene. Are forma unui triunghi cu marginile
rotunjite. Este locul n care se situeaz craniul fetal n momentul naterii
(degajrii).
Axele bazinului
Axul strmtorii superioare sau axul de angajare urmeaz linia ombili
cococcigian. Axul excavaiei, sau axul de coborre, prelungete axul
strmtorii superioare, se curbeaz n sus i nainte i se unete cu axul strm
torii inferioare. Axul strmtorii inferioare sau axul de degajare se apropie de
orizontal, la femeia culcat.
Articulaiile bazinului
mbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea simfizei pubiene i sacro
iliace, ca pe nite balamale, astfel nct nutaia aduce promontoriul nainte
i coccisul napoi, iar concentraia aduce promontoriul napoi i mpinge
coccisul nainte.

Mobilul fetal
Mobilul fetal este constituit din mai multe elemente dintre care cel
mai important este craniul fetal, care reprezint partea cea mai volumi
noas, cu diametrele cele mai mari i care este necomprimabil.
Craniul fetal
Are forma unui ovoid, datorat n principal cutiei craniene i este for
mat din 2 oase parietale, cele dou scaune ale oaselor temporale, iar ante
rior i posterior frontalul i occipitalul. Anterior i inferior cutiei craniene se
gsete mandibula, care este articulat la nivelul stncii temporale. Oasele
cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagital, dispus
anteroposterior. La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se gsete o
prim sutur transversal, care separ frontalul de parietale. Sutura poste
rioar este dispus de asemeni transversal i separ oasele parietale de scua
ma occipitalului.
93

Fontanelele sunt spaii mem

branoase ce separ oasele
cutiei craniene i servesc ca
puncte de reper n travaliu.
Cele mai importante sunt:
 marea fontanel sau breg
ma, dispus anterior, n lun
gul suturii sagitale; are for
m rombic delimitat de
cele dou oase parietale i
frontal, care iniial este for
mat din 2 jumti despr
ite prin sutura metopic.
 mica fontanel sau lamb
da, triunghiular, situat la
Fig. 44  Diametrele anteroposterioare ale craniului
extremitatea posterioar a
fetal.
suturii sagitale, este delimi
tat de cele dou oase parietale i de scuama occipitalului.
 fontanelele laterale, n numr de dou, ale lui Gasser.
 fontanelele suplimentare (Gerdy) care nu au mare importan n
derularea travaliului.
Diametrele craniului fetal
1. Diametrele anteroposterioare (fig.44) :
 diametrul occipitomentonier
= 13,5 cm ; este cel mai mare dia
metru al craniului fetal i se m
soar de la extremitatea occipitu
lui la vrful mentonului;
 diametrul occipitofrontal = 12 cm;
de la occiput la baza nasului;
 diametrul suboccipitobregmatic
= 9,5 cm, de la baza occipitului la
mijlocul bregmei; este cel mai mic
diametru al craniului fetal;
 diametrul submentobregmatic =
9,5 cm de la mijlocul bregmei sub
menton.
2. Diametrele transverse
(fig. 45):
 diametrul biparietal = 9,5 cm;
unete extremitile boselor pari
etale ;
 diametrul bitemporal = 8 cm,
Fig. 45  Diametrele transversale ale craniului
unete cele dou bose temporale.
fetal.
94

3. Circumferinele craniului:
 marea circumferin occipitofrontal = 38 cm ;
 mica circumferin suboccipitobregmatic = 32 cm.
4. Suturile craniului fetal:
 sutura sagital (anteroposterioar) de la rdcina nasului la un
ghiul superior al occiputului;
 sutura frontal sau metopic, la nivelul frunii;
sutura frontoparietal sau coronar (transvers) ;
 sutura occipitoparietal, n forma de V rsturnat;
suturile temporale, mai puin importante.
Baza craniului este format din 5 oase i este ireductibil, spre deose
bire de bolta cranian, la care oasele se pot ncleca, datorit suturilor i
fontanelelor, reducnd volumul craniului fetal.

7.4. Consultaia prenatal i dispensarizarea

gravidei. Grupele de gravide cu risc obstetrical
crescut
Consultaia prenatal reprezint un element major n diminuarea
riscului matern i fetal i n identificarea unei sarcini care are un risc obste
trical crescut. Ea trebuie s cuprind toate etapele profilaxiei: primar 
evitarea apariiei mbolnvirii, secundar  diagnosticul i tratamentul ct
mai precoce i mai corect, i teriar  evitarea complicaiilor i agravrii
bolii.
Scopul consultaiei prenatale const n verificarea funcional a
organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcin; supravegherea
sarcinii i depistarea factorilor de risc, pentru a preveni complicaiile obste
tricale ; dirijarea condiiilor de igien a sarcinii, precum i pregtirea fizic i
psihic n vederea naterii.
Consultaia prenatal este o consultaie standard, dac ea este apli
cat tuturor femeilor gravide i o consultaie difereniat, n cazul gravidei cu
risc, supravegherea acesteia necesitnd o mai mare atenie.
Prima etap o constituie depistarea i dispensarizarea gravidelor.
Luarea n eviden a acestora este de preferat s se fac n primul trimestru
de sarcin. Odat luate n eviden trebuie depistate gravidele cu risc, care
trebuie dirijate n serviciile n care exist cadre i dotare corespunztoare,
pentru a reduce la minimum riscul.
ntre sptmnile 12  28 de sarcin consultaiile trebuie s fie lunare,
pentru ca dup sptmna a 28a consultaiile s se fac de 2 ori pe lun.
95

Prima consultaie prenatal

Aceasta trebuie s cuprind urmtoarele elemente:
A. Determinarea strii de sntate a gravidei care se face prin:
1. Anamnez, care trebuie s fie ct mai complet, insistnduse mai
ales pe antecedentele fiziologice i patologice ale aparatului reproductor.
Trebuie depistate bolile genetice, boli ereditare transmisibile, ante
cedentele medicale i chirurgicale personale. De o deosebit importan
este istoricul sarcinilor anterioare, precum i istoricul sarcinii actuale. De
asemenea se stabilete vrsta gestaional n funcie de data ultimei men
struaii.
2. Examenul clinic general trebuie s aprecieze tipul constituional al
femeii, starea de nutriie, creterea ponderal din timpul sarcinii, starea
funcional a tuturor aparatelor i sistemelor organismului gravidei.
3. Examenul obstetrical care trebuie s fie complet, ncepnd cu
inspecia regiunii vulvare i examenul cu valve al colului i vaginului i ter
minnd cu tactul vaginal n trimestrul al 3lea de sarcin. Examenul fizic tre
buie s includ i manevrele lui Leopold, precum i msurarea circum
ferinei abdominale i a nlimii fundului uterin.
B. Selecionarea gravidelor cu risc obstetrical crescut
Acestea sunt grupate n 7 categorii:
I. Circumstane psihosociale:
1. Sarcina nedorit;
2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate;
3. Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posi
biliti de transport de urgen;
4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gra
vide la locul de munc;
5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii
fruste.
II. Factori generali:
1. Vrsta  primipare sub 20 ani i peste 35 ani;
2. Paritatea  marile multipare;
3. nlimea sub 1,55 m ;
4. Greutatea sub 45 kg;
5. Hipotrofie genital;
6. Volum cardiac redus;
7. Izoimunizare Rh sau de grup ;
8. Boli autoimune.
96

III. Antecedente ginecologice  obstetricale :

1. Uter cicatriceal;
2. Malformaii sau tumori genitale ;
3. Sterilitate tratat;
4. Operaii plastice pe sfera genital sau pe rect;
5. Sarcini cu complicaii sau o natere la cel puin 1 an de la data
fecundrii actuale;
6. Avort, natere prematur;
7. Nateri cu distocii mecanice, distocii de dinamic, hemoragii
n delivren, intervenii ;
8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic;
9. Naterea unor fei mori, fei decedai n perioada normal pre
coce, copii malformai, macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici.
IV. Boli preexistente sarcinii:
1. Cardiopatii;
2. HTA;
3. Anemii;
4. Tulburri endocrinometaboliceobezitate, diabet, hiper
parotiroidism, hiposau hipertiroidism;
5. Boli respiratorii;
6. Nefropatii;
7. Infecii cronice  tuberculoz, lues;
8. Boli infecioase  rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz,
hepatit, colibaciloze, infecii cu virusul citomegalic;
9. Hepatita cronic;
10. Afeciuni ortopedice: cifoscolioz, chioptare, anchiloze.
V. Intoxicaii:
1. Alcoolism;
2. Tabagism ;
3. Medicamente;
4. Stupefiante;
5. Hidrargirism, saturnism.
VI. Sarcin complicat prin :
1. Distocii osoase;
2. Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian) ;
3. Cretere anormal n greutate;
97

4. Disgravidie de ultim trimestru ;

5. Infecii urinare, vaginale, cutanate;
6. Creterea anormal a volumului uterului;
7. Hemoragii dup sptmna a 20a ;
8. Incontinena cervical;
9. Fals travaliu ;
10. Incompatibilitate de grup sau de Rh ;
11. Intervenii chirurgicale;
12. Boli aprute n cursul sarcinii;
13. Teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare;
14. Durata sarcinii n afara termenului normal.
VII. Factori intranatali:
1. Hemoragie recent ;
2. Boal intercurent n evoluie;
3. Ruptur de membrane de peste 6h, fr declanarea con
traciilor uterine;
4. Prociden de cordon ;
5. Travalii de peste 12 h la multipare i peste 24 h la primipare;
6. Suspiciune chimic de suferin fetal;
7. Moartea intrauterin a ftului.
n funcie de toi aceti factori se calculeaz un scor care ncadreaz
gravidele cu risc slab, mediu i ridicat, cel mai folosit fiind modelul lui
Coopland.
Antecedente obstetricale:
1. Vrsta
<16=1
1635 = 0
>35 = 2
2. Paritate
0=1
1 4=0
>5 = 2
3. Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = 1
4. Sngerare post partum sau extracie manual de placent = 1
5. Copil
>4000g=l
< 2500 g = 1
6. Toxemie sau HTA = 2
7. Operaie cezarian = 2
8. Travaliu anormal sau dificil = 2
Condiii medicale sau chirurgicale asociate
1. Operaii ginecologice = 1
2. Boli renale cronice = 1
98

3. Diabet gestaional A = 1
Diabet clasa B sau mai mare = 3
4. Boli cardiace = 3
5. Alte boli medicale semnificative = de la 1 la 3 dup severitate
Patologia sarcinii prezente
1. Sngerare < 20 sptmni = 1
> 30 sptmni = 3
2. Anemia < 10 g/dl = 1
3. Postmaturitatea = 1
4. Hipertensiune = 2
5. Ruptur prematur de membrane = 2
6. Polihidramnios= 2
7. Hipotrofie fetal = 3
8. Sarcina multipl = 3
9. Pelvian sau prezentaie distocic = 3
10. Izoimunizare Rh = 3
Risc mic: 0  2
Risc crescut: 3  6
Risc sever: peste 7.

C. Explorri paraclinice i de laborator de rutin

Analizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii prenatale
sunt:
1. Determinarea hemoglobinei i hematocritului;
2. Determinarea grupei sanguine i a Rhului (i la so, dac exist
posibilitatea incompatibilitilor);
3. Reacia BordetWasserman sau alt test serologic pentru lues;
4. Examenul secreiei vaginale;
5. Examenul sumar de urin ;
6. Determinarea glicemiei;
7. Teste serologice pentru boli infecioase;
8. Echografia este indicat mai ales dac Obstetricianul nu dispune de
date sigure furnizate de anamnez, dac mrimea uterului este mai mare
sau mai mic dect vrsta sarcinii, dac gravida prezint un factor de risc;
9. n funcie de vrsta i antecedentele cuplului se recomand exa
menul genetic, de preferat preconcepional, testul, amniocenteza i fetome
tria.
Deci, prima consultaie prenatal stabilete dac gravida are o sarcin
fiziologic sau este o sarcin cu risc obstetrical i fetal crescut, aceasta din
urm necesitnd o supraveghere intensiv. Gravida trebuie informat asupra
situaiei ei, trebuie informat despre msurile de igien care trebuie respec
tate n sarcin, ct i asupra posibilelor riscuri.
99

Consultaiile prenatale ulterioare

Acestea trebuie efectuate lunar n trimestrul II de sarcin i bilunar n
trimestrul III. Unii autori susin c dup sptmna 36 gravidele trebuie
examinate sptmnal. Frecvena consultaiilor prenatale ulterioare de
pinde i de complicaiile care pot apare n cursul sarcinii.
Consultaiile ulterioare apreciaz starea general, acordnduse o
atenie special examenului clinic general i n special curbei ponderale,
tensiunii arteriale i edemelor.
Dup examenul clinic general se efectueaz examenul obstetrical
cu evaluarea nlimii fundului uterin, a circumferinei abdominale; se no
teaz data apariiei primelor micri fetale, iar n ultimul trimestru se
ascult BCFurile. Dup sptmna 36 se va face la fiecare consultaie i un
tact vaginal.
Sumarul de urin se efectueaz la fiecare consultaie prenatal, iar n
sptmna 3032 de gestaie se repet hemoglobina i hematocritul.
n caz de incompatibilitate AB0/Rh se dozeaz anticorpii ntre sp
tmnile 2428, ct i antepartum.
Echografia are valoare n determinarea vrstei gestaionale, a
greutii, creterii i strii ftului.
n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru supravegherea strii ftului
mai pot fi folosite i o serie de teste biochimice i biofizice.
Testele biochimice (dozarea estrioluriei, a HPL, a alfafetoproteinei
etc.) sunt nlocuite n prezent de testele biofizice. Acestea din urm
cuprind:
 cardiotocografia antepartum.
 Echografia.
n continuare, ntre sptmnile 2040, se stabilete data intrrii n
concediul prenatal, locul unde va avea loc naterea. Se realizeaz profila
xia rahitismului i vaccinarea antitetanic, precum i pregtirea psihologic
a naterii.