CAPITOLUL 7

SARCINA NORMAL 7.1. Diagnosticul de sarcin n primul trimestru

Anamneza
Prin suprimarea ovulaiei i a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care i dobndete ntreaga valoare diagnostic mai ales atunci cnd survine la o femeie tnr, sntoas, normal menstruat i care nu alpteaz. De aceea se i afirm c orice femeie cu activitate sexual la care se instaleaz o amenoree poate fi considerat gravid, pn la proba con trarie. Totodat ne intereseaz i data ultimei menstrua ii normale care ne servete la calcularea vrstei gestaionale i a datei probabile a naterii, ca i caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dac sunt lungi, dac menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, dac i a controlat data ovulaiei etc. Interogatoriul ne va permite i culegerea unor date care s nlture alte cauze posibile ale amenoreei (lactaia, climacteriu, cauze generale ca ane mii severe, caexie, boli comsuptive grave sau cauze locale ca sinechii, mal formaii, etc). Elementele subiective relatate de femeia gravid, dei sunt de inten siti variabile i nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv al sarcinii, trebuie trecute n revist cu ocazia anamnezei i evaluate n contextul exa menului clinic. Vom insista asupra tulburrilor digestive (greuri, vrsturi, sialoree, modificri ale gustului i apetitului, pirozisul, constipaia), neuro psihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somn veghe, labilitate psihic), urinare (polachiurie) i a senzaiei de gonflare general i tensiune mamar.

Examenul obiectiv
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcin de prim trimestru o deo sebit importan o are examenul clinic general i examenul local. 1. Inspec ia. n cadrul examenului clinic general vom cuta existena modificrilor gravidice generale (masca de sarcin, pigmentaia liniei albe,

73

apariia de varice sau hemoroizi, creterea n greutate, pigmentaia orga nelor genitale). Un loc aparte trebuie s l ocupe examinarea snilor i decelarea modificrilor induse de sarcin la acest nivel (hiperpigmentaia areolei mamare, apariia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery i infiltraia edematoas a areolei n sticl de ceasornic " ) . 2. Palparea. Se refer n special la examenul snilor, unde se constat c glanda mamar este mrit global de volum, turgescent i dureroas, la exprimarea mamelonului putndu se exterioriza o pictur de colostru i la palparea abdomenului, cnd ctre sfritul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cteva laturi de deget; la sfritul lunii a III a fundul uterului se palpeaz la jumtatea distanei pubo ombilicale. 3. Percu ia i ausculta ia nu ne furnizeaz n primul trimestru de sarcin date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul local
Trebuie s efectum un examen local minuios, atent, att pentru a descoperi semne care s ne permit stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcin, ct i pentru a evidenia elemente care pot s aib repercusiuni asupra evoluiei sarcinei sau naterii (malformaii, leziuni, modificri de bazin), ncadrnd astfel gravida de la prima consultaie n una din grupele de gravide cu risc. Inspec ia organelor genitale externe ne pune n eviden hiperpig mentaia acestora, cu o uoar turgescent i coloraie violacee a mu coaselor. 1. Examenul cu valve. Aplicnd valvele vaginale putem observa pereii vaginali de coloraie violacee, turgesceni, uneori cu mici varicozi ti ; umectarea vaginului este mai intens, uneori aprnd o leucoree abun dent. Fanta vulvar este mai dehiscent, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu uurin introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fr gler, putnd prezenta uneori mici varicoziti. 2. Tactul vaginal combinat. Deoarece tactul vaginal n sine nu ne ofer relaii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea ab dominal, efectundu se bimanual examenul corpului uterin (transvaginal i transabdominal). Tactul vaginal combinat ne ofer elemente care se refer la: vulv i vagin, remarcnd supleea pereilor, hiperumectarea, cati felarea acestora, relaii asupra fundurilor de sac vaginale ; col, care este ramolit, nmuiat, de consisten sczut, semn mai pre coce la multipare, catifelat, ca i pereii vaginali (dup Tarnier, la femeia negravid colul are consistena vrfului nasului, iar la femeia gravid colul are consistena buzelor);

74

istmul uterin, care este suplu, nmuiat, permind apropierea n aceast zon, a degetului intravaginal de cel transabdominal n timpul palprii i hipermobilizarea corpului uterin fa de col. corpul uterin, care ne ofer cele mai multe date n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin n primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la nceput piriform, devine globuloas, el umplnd fundurile de sac laterale. Consistena sa este sczut, moale, devenind la sfritul primului trimestru chistic ; aceast consisten pstoas apare la nceput la locul de inserie al oului, unde degetul examinator se n fund n peretele uterin ca ntr o bucat de unt. Elasticitatea ce apare ctre sfritul primului trimestru, cnd uterul are o consisten chistic, face ca depresiunea fcut de degetul examina tor s dispar imediat, semn care se observ mai ales dup sptmna a 8 a de sarcin. n timpul examenului observm cum uterul este animat de con tracii percepute prin modificarea consistenei sub mn datorit reactivi tii crescute a miometrului n starea de graviditate patognomonic pentru uterul gravid. In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescut, el fiind nedureros la palpare i mobilizare. Aceste date obiective obinute prin tactul vaginal combinat, care formeaz grupul semnelor materne de sarcin, trebuie cutate cu blndee, pentru a nu provoca contraciile uterine ce pot declana avortul. Ele sunt semne descrise de autorii clasici, purtnd numele celor ce le au descoperit. Redm n continuare principalele semne materne de sarcin (de probabilitate): semnul Hegar = nmuierea istmului uterin ; semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuat a corpu lui uterin fa de istm/col; semnul Budin Noble = umplerea fundurilor de sac vaginale de ctre corpul uterin globulos; semnul Bonnaire = consistena pstoas a corpului uterin, care poate fi deprimat digital cu uurin; semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuat a cornului uterin n care s a nidat oul, dnd formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare i altul mai mic ; semnul Holzapfel = datorit consistenei pstoase uterul gravid scap cu greu din mn, fa de cel negravid care alunec ntre degete ca smburele de cirea. Odat cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigaie i n spe cial a echografiei, valoarea acestor semne este din ce n ce mai mult de domeniul istoricului; ele trebuie ns cunoscute pentru a ne permite orien tarea spre diagnosticul de sarcin n situaii n care nu putem apela la inves tigaia paraclinic. Totodat aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezenei sarcinii, mai ales dac sunt urmrite n dinamic (modificrile de volum, form i consisten ale uterului ntre dou sau mai multe exami nri succesive). 75

7.2. Diagnosticul de sarcin n trimestrul al lll lea

Vrsta gestaional se calculeaz din momentul concepiei. Acest moment l stabilim cu aproximaie, adugnd la data primei zile a ultimei menstruaii, nc 10 zile. n ultimii ani se tinde din ce n ce mai mult s se exprime vrsta gestaional n sptmni, de la prima zi a ultimei men struaii; vrsta gestaional este deci egal cu durata amenoreei exprimat n sptmni. Durata gestaiei pentru specia uman este de aproximativ 270 280 zile, sau 39 40 sptmni, sau 9 luni calendaristice. In practic, pentru a calcula data probabil a naterii, adugm 10 zile la data primei zile a ultimei menstruaii i socotim n continuare 9 luni (sau scdem 3 luni) de la ultima menstruaie. n calculul vrstei sarcinii mai pot fi utilizate i: coitul fecundant, dac este unic n perioada respectiv; data perceperii primelor micri ale ftului de ctre gravid. La data respectiv vom aduga 4 1/2 luni n cazul primiparelor i 5 luni n cazul multiparelor, pentru a obine data probabil a naterii. Se consider c datele anamnestice nu sunt edificatoare ntr un pro cent de peste 20 30% din cazuri, datorit ciclurilor menstruale neregulate, notrii incorecte a ultimei menstruaii, etc. Elementele anamnestice vor fi corelate n mod obligatoriu cu datele obiective, furnizate prin examenele clinice i paraclinice obinute la tactul vaginal. dimensiunile uterului gravid ; parametrii furnizai de ctre ultrasonogram (dimensiunile sacului gestaional pn la 13 sptmni i diametrul biparietal, msurarea altor ele mente fetale (circumferina abdominal, lungimea femurului, etc. n tri mestrul II i III); vrsta sarcinii la luarea n eviden a gravidei (prima consultaie medical, element mult mai obiectiv dect alte date). Uterul gravid (fig. 34). depete nlimea simfizei la nceputul lunii a II a. se afl la jumtatea distanei dintre pube i ombilic la nceputul lunii a III a ; atinge nivelul cicatricei ombilicale n luna a V a, nlimea sa fiind de 20 cm.; se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid n luna a Vil a (28 30 cm la nlime) ; atinge apendicele xifoid n luna a VIII a; coboar apoi cu 1 2 laturi de deget pn la termen, cnd se afl la

76

aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid, avnd la 9 luni nlimea de 33 cm. Examenul obstetrical va consta din: palparea transabdomina l a uterului gravid i auscultarea BCF dup luna a V a; examenul cu valvele, pen tru depistarea unor eventuale lezi uni ale colului; Vom preleva cu aceast oca zie secreie pe lam pentru exame nele citovaginale, citobacteriolo gice i parazitologice. n prezena unor leziuni chiar mici, vom efec tua colposcopia i testul Lahm Schiiler. tueul vaginal, efectuat cu blndee, care ne va preciza:

F i g . 34 Dimensiunile uterului gravid.

starea colului (consistena, starea orificiilor cel intern rmne nchis pn la nceputul travaliului, prezena de cicatrici, rupturi comisurale, leziuni periorificiale); starea prilor moi perineale i a vaginului; pelvimetria, care se face nc de la luarea n eviden. Vom sftui gravida cu ocazia controalelor: s evite excesele de orice natur (fizice, intelectuale, alimentare). Din a doua jumtate a sarcinii sunt contraindicate munca de noapte, cl toriile lungi, eforturile fizice mari. Vor fi evitate abuzurile sexuale, va fi redus consumul cafelei i al condimentelor. Alcoolul i tutunul vor fi suprimate. Alimentaia va fi n general raional (nu exagerat), echilibrat i nor mocaloric. s utilizeze mbrcminte comod i nclminte cu tocuri joase, mai ales n ultimele luni de sarcin. Purtarea centurilor abdominale ( n scopul reducerii grosimii taliei) i a jartierelor circulare este contraindicat. s se prezinte la medic n cel mai scurt timp, dac apar contracii uterine dureroase, sngerri, pierderi de lichid amniotic, edeme, creterea rapid n greutate, etc. Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit periodic: lunar n primele dou trimestre; bilunar i sptmnal n ultimul trimestru de sarcin.

77

Cu ocazia fiecrui examen : gravida va fi interogat asupra evoluiei sarcinei de la ultima con sultaie; va fi examinat clinic. Nu vor fi omise cu aceast ocazie msurarea T.A., a nlimii uterului, auscultaia BCF, cntrirea. Creterea ponderal a unei gravide n cele 9 luni de sarcin este aproximativ 10 12 kg. Creterea lunar este de 1,5 2 kg i nu depete 500 g/sptmn n luna a IX a. Examenul sumar de urin va fi efectuat lunar n ultimul trimestru de sarcin, hemograma va fi repetat n trimestrul III de sarcin, chiar dac la luarea n eviden a fost normal; repetarea RBW n ultimele luni de sarcin este de asemenea obligatorie. Examenul gravidei n trimestrul III de sarcin El ne permite: aprecierea strii ftului, dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentaiei i poziiei; estimarea cu probabilitate a evoluiei naterii; depistarea complicaiilor aprute n cursul sarcinii i a distociilor poteniale. Examenul gravidei n ultimul trimestru de sarcin cuprinde: 1. Inspec ia, care va evidenia: prezena modificrilor de pigmentare caracteristice sarcinii; modificrile snilor; apariia de vergeturi violacee, pus pe seama supradistensiei (teoria mecanic) sau a secreiei crescute de glucocorticoizi (teoria hor monal) ; apariia varicelor i prezena sau absena edemelor. Abdomenul apare la inspecie mrit de volum prin prezena tumorii reprezentate de ctre uterul gravid, ovoidal, cu axul mare vertical, adeseori n dextropoziie uoar i cu extremitatea cranial mai voluminoas. Uterul poate avea o form cilindric (uter hipoplazic), cordiform (uter malformat) sau poate fi etalat ( n prezentaia transvers). 2. Palparea permite a stabili diagnosticul de prezentaie, poziie sau de sarcin multipl. Tehnica palprii obstetricale, descrise de Leopold, comport urm torii 5 timpi: un prim timp, de acomodare a gravidei cu minile obstetricianului, printr o palpare blnd, superficial. timpul al II lea (fig. 35): examinatorul, aezat n dreapta gra videi, delimiteaz nlimea fundului uterin cu marginea cubital a minii stngi. Cu aceast ocazie vom msura nlimea uterului, de la marginea 78

superioar a simfizei i circumferina ab dominal la punctul de maxim proemi nen. timpul al lll lea (fig. 36) const n palparea coninutu lui segmentului infe rior i permite sta bilirea prezentaiei. Pentru aceasta se dis pun convergent, pa ralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentaia fiind palpat astfel cu vrfurile dege telor. Palparea pre zentaiei poate fi practicat i unima nual (fig. 37). Obste tricianul orientat de aceast dat cu faa n direcia extremi tii cefalice a gra videi, va prinde pre zentaia ntre degetul mare i celelalte patru degete ale minii drepte. timpul al IV lea presupune examina rea prin palpare bi manual a coninutu lui fundului uterin (fig. 38). timpul al V lea const din palparea flancurilor. El permi te stabilirea siturii spatelui fetal ( n flan

Fig. 35 Delimitarea fundului uterin (Timp 2).

Fig. 36 Palparea bimanual a segmentului inferior (Timp 3).

79

cul drept sau stng) i deci diagnosticul de poziie. Se efectueaz fie bima nual, fie unimanual ( n timp ce una din mini palpeaz spatele, cealalt este aplicat n flancul opus i fixeaz trunchiul fetal) (fig. 39). Asupra ctorva date fur nizate de palparea obste trical revenim mai pe larg. nlimea uterului gravid la termen este de 32 35 cm, iar circumferina de 92 94 cm. Valori mult superioare ntlnim n cazul feilor macrosomi, sarcinilor mul tiple, excesului de lichid amniotic. Polii fetali au urmtoa rele caracteristici palpa torii : spatele ftului apare sub forma unui plan dur, convex, ce unete cei doi poli. n flancul opus lui vom palpa pri mici fetale (re Fig. 37 Palparea unimanual a segmentului inferior. prezentate de ctre mem bre) ; craniul este perceput ca o tumor rotund, regu lat, dur, nedepresibil; pelvisul este mai mare i mai moale dect craniul fetal neregulat i depresibil; ntre craniul fetal i trunchi putem repera an ul format de gt, element de diagnostic pentru pre zentaia cranian; proeminena umrului este situat n prezentaia cranian, la cel puin 3 la turi de deget deasupra sim fizei, cnd aceasta nu este angajat nc; n sarcina gemelar se palpeaz cel puin trei poli fetali sau doi de acelai fel. Fig. 38 Palparea fundului uterin (Timp 4).

80

Fig. 39 Palparea flancurilor (Timp 5). prin palpare stabilim i: supleea i consistena peretelui uterin, tonusul de baz, prezena contraciilor (frecvena, durata i intensitatea lor). 3. Ausculta ia se practic cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Urechea examinatorului se aplic direct pe stetoscop, care se fixeaz per pendicular pe suprafaa abdomenului gravidei, iar printr o apsare mode rat ndeprtm lama de lichid amniotic ce se interpune ntre peretele matern i toracele ftului. Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat: n prezentaia cranian, de partea spatelui, pe linia spinoombilical, la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare; n prezentaia facial focarul de auscultaie este foarte aproape de urechea noastr, n acelai punct, dar de partea opus spatelui; n prezentaia transvers, BCF se auscult paraombilical, la civa cm, pe linia median, aproape de extremitatea cefalic a ftului; n prezentaia pelvian, de partea spatelui, supraombilical i para ombilical ( ntr un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleac din fosa opus spatelui ftului) n sarcina gemelar decelm dou focare de auscultaie distincte, la o oarecare distan unul de altul. Astzi exist mini aparate portabile pentru auscultaia cordului fetal, electronice sau cu capsul cu ultrasunete, ce pot fi manevrate de femeia gravid.

81

Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine btute, ritmice i au un caracter pendular (ritm embriocardic). Cele dou zgomote par a fi de inten sitate i durat egal i echidistante. Frecvena medie este de 140 de bti/minut (120160). Va trebui s difereniem zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri. materne: sufluri uterine sau aortice (sunt ns singurele sincrome cu pulsul matern); fetale: sufluri funiculare (sincrome cu btile cordului fetal). 4. Examenul cu valve este obligatoriu i va preceda tactul vaginal. El poate evidenia: malformaii sau anomalii ale tractului genital; secreii patologice n vagin. Prezena sngelui n vagin ne va face s cutm i originea sngerrii; leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comisurale etc. 5. Tactul vaginal va fi practicat n condiii de asepsie i cu blndee. Vom examina succesiv: a. Colul uterin: situaia, consistena (col copt, necopt, dur etc.) lun gimea (scurtat, incomplet ters, ters) starea orificiilor ( nchise, dehiscente, eventual dilataia). b. Segmentul inferior: dezvoltarea sa, forma, grosimea pereilor lui. n mod normal, n prezentaia cranian, el are forma unei calote hemisferice cu pereii subiri, care coafeaz prezentaia. El poate fi ns i neformat, gros, n naterile premature sau distocice. c. Starea membranelor dac orificiul este dilatat, se va aprecia i ca racterul pungii amniotice: plat, piriform, n tensiune, hemisferic, groas, rugoas, subire sau cu vase praevia. d. Prezentaia: la obeze, n hidramnios, diagnosticul clinic de prezen taie nu este uneori posibil dect prin tactul vaginal. Vom cuta elementele definitorii ale diferitelor prezentaii ( n prezentaia cranian suturile i fontanelele), ct i punctele de reper (occiputul, mentoul, sacrul e t c ) . Cu aceast ocazie stabilim i situaia prezentaiei: mobil, cnd punctul cel mai decliv al prezentaiei se afl deasupra planului strmtorii superioare. aplicat, cnd punctul cel mai decliv a cobort sub planul strm torii superioare. fixat, cnd mica circumferin de angajare se afl n planul strm torii superioare. angajat, cnd circumferina de angajare a cobort sub planul strmtorii superioare. e. Prile moi materne (bazinul moale): se apreciaz supleea peri neului i elasticitatea pereilor vaginali.

82

6. Examinarea bazinului osos a. Pelvimetria extern ofer unele date (cu totul aproximative) asupra bazinului obstetrical: diametrul bispinos unete spinele iliace antero superioare i msoar aproximativ 24 cm ; diametrul bicrest unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i msoar 28 cm ; diametrul bitrohanterian, care msoar n medie 32 cm ; diametrul antero posterior al lui Baudeloque, ntre punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas a ver tebrei a 5 a lombare, msoar 20 cm. Rombul lui Michaelis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i mrimii excavaiei pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt: apofiza spinoas a vertebrei lombare a 5 a, fosetele care corespund spinelor iliace postero superioare i punctul din care ncepe anul interfesier. Tot prin pelvimetrie, recurgnd ns la ajutorul pelvimetrului cu ra muri drepte, msurm i diametrul biischiatic (diametrul transvers al strm torii inferioare). b. Pelvimetria intern se efectueaz prin tactul vaginal. ntr un prim timp, ncercm s atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. Degetele examinatoare urmresc concavitatea sacrului de jos n sus i pierd contactul cu peretele osos, n treimea sa superioar ( n dreptul vertebrei sacrate a 3 a). n continuare, explorm conturul strmtorii superioare. Arcul su anterior reprezint un arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permind nde prtarea cu 1,5 2 cm a degetelor examinatoare aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene. liniile nenumite se urmresc n 2/3 anterioare, sinusurile sacro iliace nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal. peretele posterior al excavaiei este reprezentat de ctre osul sacru. Faa sa anterioar, cu concavitatea orientat anterior, prezint suprafa re gulat. n mod patologic, osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrat este mult accentuat sau prezint false promontorii. proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal, furnizndu se informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii. strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal. Vom aprecia deschiderea unghiului format de ctre ramurile descen dente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care n mod normal este de 60 90 grade. Diametrul transvers al strmtorii inferioare se msoar prin pelvimetria extern. Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i m surm diametrul promonto subpubian. Cu ajutorul unei pense sterile apli 83

cat razant cu marginea inferioar a simfizei se face un semn la baza indexu lui. Msurm apoi cu pelvimetrul (fig. 40) distana de la acest semn la vrful mediusului cu care am atins promontoriul. Din cifra care reprezint lun gimea diametrului promonto subpubian scdem 1,5 cm care reprezint grosimea simfizei pubiene. Determinm astfel valoarea diametrului promon to mipubian (conjugata vera. diametrul util) care unete promontoriul cu punctul cel mai proeminent al feei posterioare a simfizei (al lui Crouzart).

Fig. 40 Pelvimetria intern.

Investiga ii paraclinice n cursul sarcinii

1. Ecografia. 2. Radiopelvigrafia este utilizat relativ rar pentru aprecierea viciilor de bazin.

Ecografia n primul trimestru de sarcin 1. Anatomia ecografic normal n primul trimestru

In primul trimestru de sarcin dimensiunea sacului gestaional este apreciat prin msurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale i dimensiunii antero posterioare, totul mprit la 3.

84

Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2 3 mm DMS (adic aproximativ 4 sptmni de amenoree). Cu aju torul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaional se face la 5 mm DMS (adic 5 sptmni de amenoree). Aspectul normal al sacului gestaional este al unei colecii lichidiene, (zon transonic reprezentat de lichidul corionic) nconjurat de un inel hiperecogen (determinat de vilozitile coriale n curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaional, cu ajutorul echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG ului de 500 1500 ui/l. Din pcate i alte condiii, de cele mai multe ori patologice, pot deter mina apariia intrauterin a unei colecii lichidiene, deci diagnosticul dife renial ecografic trebuie fcut cu : endometrit; sngerri; chistul endometrial; stenoza cervical; sacul pendogestaional al sarcinii ectopice. Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominal dect atunci cnd sacul gestaional atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adic 6 sptmni de amenoree). Primele ele mente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin i sacul amni otic. Ecoul embrionar poate fi depistat cnd lungimea acestuia este de 2 4 mm (5 6 sptmni de amenoree), deci odat aprut embrionul se va msura lungimea acestuia (crown rump lenght). Cnd ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structur separat de peretele sacului vitelin i la nivelul cruia se vizualizeaz ecouri pulsatile (pulsaii cardiace vizibile care demonstreaz c sarcina evolueaz). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 sptmni de amenoree i la o dimensiune a sacului gestaional de 15 18 mm DMS. Atunci cnd dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenia ecografic extremitatea cefalic a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului reprezentnd jumtate din volumul total al acestuia. Cnd embrionul atinge o lungime de 30 35 mm (11 sptmni de amenoree) acesta se transform n ft i se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei i maxi larului.

b. Aprecierea vrstei gesta ionale

Estimarea vrstei gestaionale pune dou probleme: prima o repre zint acurateea msurtorilor realizate, iar cea de a doua o reprezint msurtori care dau o apreciere ct mai exact a vrstei sarcinii. 85

Cu cat msurtorile sunt realizate mai precoce n cursul sarcinii, cu att aprecierea vrstei gestaionale este mai aproape de realitate. Pn la 5 6,5 sptmni de amenoree aprecierea cu acuratee a vrstei sarcinii se face msurnd sacul gestaional (DMS). La 4 sptmni corespunde la 2 3 mm. La 5 sptmni corespunde la 5 mm. Dup 6,5 sptmni de amenoree aprecierea vrstei sarcinii se face msurnd lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea distal ( c r o w n rump lenght). Cu toate c i dup 6,5 sptmni de amenoree se poate msura sacul gestaional, s a constatat c dup aceast vrst aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciaz cu acuratee maxim vrsta gestaional. La 6,5 sptmni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm i pot fi vizualizate i pulsaiile cardiace. Ecografia n trimestrul II III de sarcin n trimestrul II de sarcin ftul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putndu se depista anomaliile fetale majore. Structurile de baz care vor fi identificate i msurate n trimestrul II i III sunt: diametrul biparietal; circumferina cranian; circumferina abdominal; lungimea femurului. Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vrsta gestaional.

a. Diametrul

biparietal (DBP)

Pentru msurarea acestui diametru este necesar o seciune transver sal a craniului fetal care s cuprind urmtoarele repere anatomice: falx cerebro anterior i posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia medi an, plexul coroidian al fiecrui ventricul lateral, nucleii talamici i pulsaiile arterei cerebrale medii. Diametrul biparietal este msurat de la suprafaa extern a tbliei craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opus. DBP msurat n decursul trimestrului II de sarcin este parametrul cu cea mai bun acuratee pentru aprecierea vrstei gestaionale. Dup 20 sptmni apare o cretere progresiv a variabilitii dimen siunilor DBP raportat la vrsta gestaional, pn la sfritul trimestrului III. Variabilitatea DBP la sfritul trimestrului III n aprecierea vrstei ges taionale este de 31/2 sptmni. b. Circumferin a cranian (CC) Circumferina cranian este un parametru care apreciaz dezvoltarea ftului. Totodat, circumferina cranian este un parametru cu ajutorul 86

cruia se poate aprecia cu acuratee vrsta gestaional, dar ca i ali para metrii prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii. La sfritul trimestrului III de sarcin Variabilitatea circumferinei n aprecierea vrstei gestaionale este de 3 sptmni. Msurarea CC se face pe aceeai seciune ca pentru DBP. c. Circumferin a abdominal Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune trans versal a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie s cuprind urmtoarele repere: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal. Acest parametru prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii, n aprecierea vrstei gestaionale. ntre 26 31 sptmni circumferina abdominal se pare c prezint cea mai mare acuratee n determinarea vrstei gestaionale. Totodat, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creterea i dezvoltarea fetal. d. Lungimea femurului Determinarea lungimii femurului se realizeaz poziionnd transduc torul n lungul axului femurului. Se va msura numai lungimea diafizei femu rului fr a include i epifizele. Majoritatea studiilor sugereaz c lungimea femurului reprezint parametrul cu cea mai mare acuratee n aprecierea vrstei gestaionale, n trimestrul II de sarcin, iar unii autori susin c aceast acuratee se menine i n trimestrul III. Radiopelvigrafia De principiu, se efectueaz radiografii n urmtoarele incidene: de fa, permind studiul strmtorii superioare i depistarea ngus trilor transversale; de profil, studiindu se aspectul feei anterioare a sacrului, permind aprecierea dimensiunilor diametrelor antero posterioare ale tuturor celor 3 strmtori; incidena Colcher Sussman; gravida n poziie eznd pe placa radiologic, i nclin trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 de grade. Planul strmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incident abordnd strmtoarea superioar n axul su.

Igiena sarcinii
Igiena sarcinei se nscrie n msurile profilactice pentru protecia femeii nsrcinate i a ftului n uter. 87

Regimul alimentar Dac n unele condiii de timp i de loc se pune problema subali mentaiei, carenelor i a foametei (rzboaie, populaie supranumeric, sub dezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie s lupte mpotriva ten dinei la supraalimentaie. Condiiile unui regim alimentar trebuie s se sprijine pe varietatea i echilibrul su. Protidele sunt elementul indispensabil la un nivel de 1,5 g/kg corp din care jumtate sub form de proteine animale. Laptele, un litru pe zi, cnd este tolerat, constituie o surs foarte bun de protide. Iaurtul poate nlocui laptele n cazul intoleranei laptelui pur. Nevoile de lipide sunt puin modificate n sarcin ; din contr, glucidele trebuie s ating nivelul de 350 400 g/zi. Dintre substanele minerale, fosforul i calciul sunt utilizate n cantitate foarte mare. Ele pot fi gsite n lactate, brnzeturi, fructe, ou, lapte; calci terapia medicamentoas este aproape inutil i uneori periculoas datorit interveniei acestuia n mecanismul declanrii contraciilor uterine. Nevoile n Fe sunt crescute la 30 mg/zi, fa de 10 15 mg/zi. Legumele, n special cele verzi, ficatul, oule, ciupercile, urzicile, sunt bogate n acest mineral, de unde raiunea folosirii lor n alimentaia femeii gravide. Terapeutica marial nu este indicat dect n carena adevrat anemia hipocrom. Vitaminele sunt necesare n cantiti mult crescute; cu toate acestea, administrarea de vitamine sintetice nu este necesar dac alimentaia este suficient de variat n produse proaspete i cruditi. n ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500 3000 calorii pe zi. Regimul desodat, n ultimele luni de sarcin, este o msur util pen tru c ionul de Na atrage apa, crete hidremia de sarcin cu perturbarea echilibrului intracelular i extracelular n distribuia ionilor, la nivelul miofi brilelor. Se interzic alcoolul i tutunul deoarece au efecte nocive confirmate asupra ftului (hipotrofie fetal, subponderabilitate). Constipaia, veche sau recent, este o surs de complicaii urinare (pielocistit colibacilar). Evacuarea intestinal regulat trebuie s fie asigu rat prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate n celuloz. ngrijirea dinilor ca i igiena vestimentar ocup un loc nsemnat n gestaie; nclmintea trebuie s se adapteze noului echilibru instalat prin schimbarea centrului de greutate cu accentuarea lordozei lombare (se va purta toc jos). Raporturile sexuale sunt permise cu o frecven moderat; se recomand s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint con tracii uterine dureroase, n trimestrul III de sarcin. Se va avea n vedere 88

evitarea aglomeraiei, prin riscul de contagiune crescut, evitarea drumurilor i voiajurilor prea lungi cu maina i cu trenul; este permis cltoria cu avionul. Mersul pe jos este un exerciiu excelent pentru evitarea creterii cor porale. Exerciiile fizice speciale axate pe micrile respiratorii fac parte din pregtirea psihoprofilactic pentru natere. n lehuzie exerciiile de gimnas tic sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale i perineale, ca i pentru evitarea tromboflebitelor. Sarcina se nsoete de modificri ale afectivitii consecutive noii stri funcionale a sistemului nervos. De aceia femeia nsrcinat trebuie menajat de emoii, stressuri, dizarmonii afective care au influen negativ asupra contractilitii uterine i a circulaiei generale.

Uterul gravid Ia termen

La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50 g pe care o are nainte de graviditate, la 1200 1500 g, cu o capacitate de 5 litri. El crete considerabil, pn la apendicele xi foid, formnd un sac cu pereii mus culoi, subiri (8 mm la nivelul corpu lui i 4 mm la nivelul segmentului inferior, situat ntre col i corp). Este n dextrotorsiune fiziologic. Struc tura sa a fcut obiectul a numeroase discuii (fig. 41). Musculoasa acestui organ cavitar este format din trei straturi: stratul extern, format din fibre circulare i fascicole mediane longitudinale, care nconjoar fundul uterin i coboar apoi pe peretele anterior i posterior. stratul mijlociu sau plexi form, foarte gros; acest strat plexiform reprezint un veritabil organ regulator al circulaiei uterine i rezerva de snge" a muchiului uterin. El este

Fig. 41 Uterul gravid la termen. 89

acela care realizeaz ligaturile vii" prin comprimarea vaselor dup deli vren, prin refracia fibrelor sale, care se repliaz, funcionnd ca un acordeon. stratul intern, subire, format din fibre longitudinale i circulare. Unii autori admit teoria Gortler, adic a fibrelor spiralate, ca arcul unui ceasornic, ce merg de la col la corp. Pentru Pierre Roza structura spi ralat i helicoidal a fascicolelor musculare la uterul gravid la termen nu exist. Fibra muscular sufer modificri histologice n cursul sarcinii: hi pertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza n esutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor muscu lare preexistene). Fibrele cresc n lungime de la 50 microni la 500 microni, iar n nlime de la 2,5 microni la 8 10 microni. Fibra muscular capt un aspect foarte asemntor cu fibra striat i cu fibrele muchiului cardiac. Mucoasa uterin cuprinde caducile: caduca bazal, interuteroplacentar, caduca parietal, uterin sau adevrat (decidua vera); caduca ovular, reflectat sau capsular, sub form de insule rzlee, care acoper caduca parietal.

Segmentul inferior
Provine din istmul uterin. Are o nlime de 10 11 cm, la termen i o grosime de 2 4 mm, elemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical; n travaliu, concomitent cu dilataia, va deveni canalul cervico segmentar. Este format din fibre circulare care predomin, fibre care se pre lungesc n canalul cervical i vagin. Peritoneul care l acoper venind de la vezic este lax, se decoleaz uor n timpul operaiei cezariene i formeaz fundul de sac vezico uterin. Este bogat n fibre elastice i srac n fibre mus culare, lsndu se uor destins de prezentaie, permindu i uor aco modarea i angajarea.

Colul
n structura sa colul conine foarte puine fibre musculare, predomi nnd fibrele conjuctive. Conine dopul gelatinos, protector al cavitii ute rine fa de microbii din vagin ; dopul gelatinos este eliminat la nceputul travaliului. La termen colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung, cilindric la nulipare, sau fibros, uscat, element ce prognostic un travaliu lung i labo rios, adesea coninnd indicaia de operaie cezarian. La multipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehis cent i cel intern nchis (col n plnie). Frecvent el prezint sechelele 90

naterilor anterioare: cicatrici, rupturi comisurale uni sau bilaterale (col bivalv), unele prelungite i n poriunea supravaginal, i atunci la nivelul orficiului intern se simte o zon fibroas, fiindc fibrele musculare i elastice conjuctive nu i au mai putut reface structura iniial anatomic i sunt nlocuite de esut de reparaie, fibre colagene, care formeaz o structur dens, neelastic, punct de minim rezisten atunci cnd linia forei din prezentaiile craniene o solicit i care duc la rupturi uterine prin propagare.

7.3. Bazinul obstetrical i mobilul fetal Bazinul osos

Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace unite posterior prin sacru i coccis. Bazinul osos este mprit prin liniile nenumite n dou seg mente: unul superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite i al doilea inferior, bazinul mic sau excavaia pelvian, dedesubtul liniilor nenu mite. Bazinul mare nu intervine n procesul naterii, n schimb, de confor maia bazinului mic depinde toat mecanica naterii. Micul bazin este format din : anterior, marginea superioar a simfizei pubiene, corpul pubelui i crestele perineale; lateral, liniile nenumite; posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulaia sacroiliac i sinusurile sacro iliace. Strmtoarea superioar are o form oval, cu marele ax transversal sau o form de inim; este planul de angajare a mobilului fetal. Jumtatea anterioar sau arcul anterior are o form regulat (cu raza de 6 cm). Jumtatea pos terioar este deforma t de ctre promon toriu i comport de fiecare parte, n faa articulaiilor sacroili ace, cte o depresiu ne, sinusul sacro iliac (fig. 42). Fig. 42 Strmtoarea superioar. 91

Diametrele strmtorii superioare: 1. Antero posterioare (fig. 43) : diametrul promonto subpubian = 11 cm; diametrul retro pubian, sau diametrul util, sau promonto pubian minim, (conjugata vera) = 10,8 cm. 2. Diametrele transverse: maxim = 13,5 cm, nu este utilizabil; median, util = 12,5 13 cm.

3. Diametrele oblice merg de

la eminena ilio pectinee la simfiza sacro iliac de par tea opus. Dup locul de plecare, eminena ilio pecti nee stng sau dreapt, ele se numesc: diametrul oblic
F i g . 43 Diametrele antero posterioare ale strmtorii superioare i inferioare.

stng sau drept. Cel mai des utilizat de prezentaie este

diametrul oblic stng. Diametrele oblice reprezint aria de angajare (dreapt sau stng). Msoar 12 12,5 cm. Planurile i nclinarea strmtorii superioare Planul promonto pubian al strmtorii superioare formeaz cu orizon tala, la femeia n picioare, un unghi de 60 grade, unghiul nefiind mai mare de 45 grade. Excava ia pelvian Este un canal ntre strmtoarea superioar i cea inferioar unde se efectueaz coborrea prezentaiei. Limitele sale sunt urmtoarele: peretele anterior este faa posterioar a simfizei, corpul pubelui i punctul retropu bian ce delimiteaz diametrul util; peretele posterior este reprezentat de faa anterioar a sacrului i a coccisului: pereii laterali sunt formai de ctre cotii, faa intern a ischionului, cu cele dou orificii (gaura obturatoare i gurile sciatice). Aspectul ei general este acela al unui cilindru care merge dinapoi nainte i de sus n jos, descriind o linie curb. El este mprit n dou etaje de ctre strmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5 10,8 cm. n ansamblu, toate diametrele strmtorii medii sunt de aproximativ 11 cm. Orificiul inferior al excavaiei este reprezentat de strmtoarea inferioar; aceasta reprezint planul de angajare al prezentaiei. 92

Strmtoarea inferioar prezint anterior marginea inferioar a simfizei pubiene, posterior coccisul, lateral ramurile ischio pubiene, tuberozitatea sciatic i ligamentul sacro sciatic. Diametrele strmtorii inferioare: antero posterior (subcocci subpubian) = 9,5 cm, care prin retropul sia coccisului se mrete pn la 11 12 cm. transvers (bi ischiatic) = 11 cm. Arcada pubian este regiunea delimitat de marginea inferioar a pubelui i de ramurile ischio pubiene. Are forma unui triunghi cu marginile rotunjite. Este locul n care se situeaz craniul fetal n momentul naterii (degajrii). Axele bazinului Axul strmtorii superioare sau axul de angajare urmeaz linia ombili co coccigian. Axul excavaiei, sau axul de coborre, prelungete axul strmtorii superioare, se curbeaz n sus i nainte i se unete cu axul strm torii inferioare. Axul strmtorii inferioare sau axul de degajare se apropie de orizontal, la femeia culcat. Articula iile bazinului mbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea simfizei pubiene i sacro iliace, ca pe nite balamale, astfel nct nutaia aduce promontoriul nainte i coccisul napoi, iar concentraia aduce promontoriul napoi i mpinge coccisul nainte.

Mobilul fetal
Mobilul fetal este constituit din mai multe elemente dintre care cel mai important este craniul fetal, care reprezint partea cea mai volumi noas, cu diametrele cele mai mari i care este necomprimabil. Craniul fetal Are forma unui ovoid, datorat n principal cutiei craniene i este for mat din 2 oase parietale, cele dou scaune ale oaselor temporale, iar ante rior i posterior frontalul i occipitalul. Anterior i inferior cutiei craniene se gsete mandibula, care este articulat la nivelul stncii temporale. Oasele cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagital, dispus antero posterior. La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se gsete o prim sutur transversal, care separ frontalul de parietale. Sutura poste rioar este dispus de asemeni transversal i separ oasele parietale de scua ma occipitalului. 93

Fontanelele sunt spaii mem branoase ce separ oasele cutiei craniene i servesc ca puncte de reper n travaliu. Cele mai importante sunt: marea fontanel sau breg ma, dispus anterior, n lun gul suturii sagitale; are for m rombic delimitat de cele dou oase parietale i frontal, care iniial este for mat din 2 jumti despr ite prin sutura metopic. mica fontanel sau lamb da, triunghiular, situat la Fig. 44 Diametrele antero posterioare ale craniului extremitatea posterioar a fetal. suturii sagitale, este delimi tat de cele dou oase parietale i de scuama occipitalului. fontanelele laterale, n numr de dou, ale lui Gasser. fontanelele suplimentare (Gerdy) care nu au mare importan n derularea travaliului. Diametrele craniului fetal 1. Diametrele antero posterioare (fig.44) : diametrul occipito mentonier = 13,5 cm ; este cel mai mare dia metru al craniului fetal i se m soar de la extremitatea occipitu lui la vrful mentonului; diametrul occipito frontal = 12 cm; de la occiput la baza nasului; diametrul suboccipito bregmatic = 9,5 cm, de la baza occipitului la mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal; diametrul submento bregmatic = 9,5 cm de la mijlocul bregmei sub menton. 2. Diametrele transverse (fig. 45): diametrul biparietal = 9,5 cm; unete extremitile boselor pari etale ; diametrul bitemporal = 8 cm, Fig. 45 Diametrele transversale ale craniului unete cele dou bose temporale. fetal. 94

3. Circumferin ele craniului: marea circumferin occipito frontal = 38 cm ; mica circumferin suboccipitobregmatic = 32 cm. 4. Suturile craniului fetal: sutura sagital (antero posterioar) de la rdcina nasului la un ghiul superior al occiputului; sutura frontal sau metopic, la nivelul frunii; sutura frontoparietal sau coronar (transvers) ; sutura occipito parietal, n forma de V rsturnat; suturile temporale, mai puin importante. Baza craniului este format din 5 oase i este ireductibil, spre deose bire de bolta cranian, la care oasele se pot ncleca, datorit suturilor i fontanelelor, reducnd volumul craniului fetal.

7.4. Consulta ia prenatal i dispensarizarea gravidei. Grupele de gravide cu risc obstetrical crescut
Consultaia prenatal reprezint un element major n diminuarea riscului matern i fetal i n identificarea unei sarcini care are un risc obste trical crescut. Ea trebuie s cuprind toate etapele profilaxiei: primar evitarea apariiei mbolnvirii, secundar diagnosticul i tratamentul ct mai precoce i mai corect, i teriar evitarea complicaiilor i agravrii bolii. Scopul consultaiei prenatale const n verificarea funcional a organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcin; supravegherea sarcinii i depistarea factorilor de risc, pentru a preveni complicaiile obste tricale ; dirijarea condiiilor de igien a sarcinii, precum i pregtirea fizic i psihic n vederea naterii. Consultaia prenatal este o consultaie standard, dac ea este apli cat tuturor femeilor gravide i o consultaie difereniat, n cazul gravidei cu risc, supravegherea acesteia necesitnd o mai mare atenie. Prima etap o constituie depistarea i dispensarizarea gravidelor. Luarea n eviden a acestora este de preferat s se fac n primul trimestru de sarcin. Odat luate n eviden trebuie depistate gravidele cu risc, care trebuie dirijate n serviciile n care exist cadre i dotare corespunztoare, pentru a reduce la minimum riscul. ntre sptmnile 12 28 de sarcin consultaiile trebuie s fie lunare, pentru ca dup sptmna a 28 a consultaiile s se fac de 2 ori pe lun. 95

Prima consultaie prenatal

Aceasta trebuie s cuprind urmtoarele elemente: A. Determinarea strii de sntate a gravidei care se face prin: 1. Anamnez, care trebuie s fie ct mai complet, insistndu se mai ales pe antecedentele fiziologice i patologice ale aparatului reproductor. Trebuie depistate bolile genetice, boli ereditare transmisibile, ante cedentele medicale i chirurgicale personale. De o deosebit importan este istoricul sarcinilor anterioare, precum i istoricul sarcinii actuale. De asemenea se stabilete vrsta gestaional n funcie de data ultimei men struaii. 2. Examenul clinic general trebuie s aprecieze tipul constituional al femeii, starea de nutriie, creterea ponderal din timpul sarcinii, starea funcional a tuturor aparatelor i sistemelor organismului gravidei. 3. Examenul obstetrical care trebuie s fie complet, ncepnd cu inspecia regiunii vulvare i examenul cu valve al colului i vaginului i ter minnd cu tactul vaginal n trimestrul al 3 lea de sarcin. Examenul fizic tre buie s includ i manevrele lui Leopold, precum i msurarea circum ferinei abdominale i a nlimii fundului uterin. B. Selec ionarea gravidelor cu risc obstetrical crescut Acestea sunt grupate n 7 categorii: I. Circumstane psiho sociale: 1. Sarcina nedorit; 2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate; 3. Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posi biliti de transport de urgen; 4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gra vide la locul de munc; 5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste. II. Factori generali: 1. Vrsta primipare sub 20 ani i peste 35 ani; 2. Paritatea marile multipare; 3. nlimea sub 1,55 m ; 4. Greutatea sub 45 kg; 5. Hipotrofie genital; 6. Volum cardiac redus; 7. Izoimunizare Rh sau de grup ; 8. Boli autoimune. 96

III. Antecedente ginecologice obstetricale : 1. Uter cicatriceal; 2. Malformaii sau tumori genitale ; 3. Sterilitate tratat; 4. Operaii plastice pe sfera genital sau pe rect; 5. Sarcini cu complicaii sau o natere la cel puin 1 an de la data fecundrii actuale; 6. Avort, natere prematur; 7. Nateri cu distocii mecanice, distocii de dinamic, hemoragii n delivren, intervenii ; 8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic; 9. Naterea unor fei mori, fei decedai n perioada normal pre coce, copii malformai, macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici. IV. Boli preexistente sarcinii: 1. Cardiopatii; 2. HTA; 3. Anemii; 4. Tulburri endocrino metabolice obezitate, diabet, hiper parotiroidism, hipo sau hipertiroidism; 5. Boli respiratorii; 6. Nefropatii; 7. Infecii cronice tuberculoz, lues; 8. Boli infecioase rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, colibaciloze, infecii cu virusul citomegalic; 9. Hepatita cronic; 10. Afeciuni ortopedice: cifoscolioz, chioptare, anchiloze. V. Intoxicaii: 1. Alcoolism; 2. Tabagism ; 3. Medicamente; 4. Stupefiante; 5. Hidrargirism, saturnism. VI. Sarcin complicat prin : 1. Distocii osoase; 2. Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian) ; 3. Cretere anormal n greutate; 97

4. Disgravidie de ultim trimestru ; 5. Infecii urinare, vaginale, cutanate; 6. Creterea anormal a volumului uterului; 7. Hemoragii dup sptmna a 20 a ; 8. Incontinena cervical; 9. Fals travaliu ; 10. Incompatibilitate de grup sau de Rh ; 11. Intervenii chirurgicale; 12. Boli aprute n cursul sarcinii; 13. Teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare; 14. Durata sarcinii n afara termenului normal. VII. Factori intranatali: 1. Hemoragie recent ; 2. Boal intercurent n evoluie; 3. Ruptur de membrane de peste 6h, fr declanarea con traciilor uterine; 4. Prociden de cordon ; 5. Travalii de peste 12 h la multipare i peste 24 h la primipare; 6. Suspiciune chimic de suferin fetal; 7. Moartea intrauterin a ftului. n funcie de toi aceti factori se calculeaz un scor care ncadreaz gravidele cu risc slab, mediu i ridicat, cel mai folosit fiind modelul lui Coopland. Antecedente obstetricale: 1. Vrsta <16=1 16 35 = 0 >35 = 2 2. Paritate 0=1 1 4=0 >5 = 2 3. Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = 1 4. Sngerare post partum sau extracie manual de placent = 1 5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1 6. Toxemie sau HTA = 2 7. Operaie cezarian = 2 8. Travaliu anormal sau dificil = 2 Condiii medicale sau chirurgicale asociate 1. Operaii ginecologice = 1 2. Boli renale cronice = 1 98

3. Diabet gestaional A = 1 Diabet clasa B sau mai mare = 3 4. Boli cardiace = 3 5. Alte boli medicale semnificative = de la 1 la 3 dup severitate Patologia sarcinii prezente 1. Sngerare < 20 sptmni = 1 > 30 sptmni = 3 2. Anemia < 10 g/dl = 1 3. Postmaturitatea = 1 4. Hipertensiune = 2 5. Ruptur prematur de membrane = 2 6. Polihidramnios= 2 7. Hipotrofie fetal = 3 8. Sarcina multipl = 3 9. Pelvian sau prezentaie distocic = 3 10. Izoimunizare Rh = 3 Risc mic: 0 2 Risc crescut: 3 6 Risc sever: peste 7.

C. Explorri paraclinice i de laborator de rutin

Analizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii prenatale sunt: 1. Determinarea hemoglobinei i hematocritului; 2. Determinarea grupei sanguine i a Rh ului (i la so, dac exist posibilitatea incompatibilitilor); 3. Reacia Bordet Wasserman sau alt test serologic pentru lues; 4. Examenul secreiei vaginale; 5. Examenul sumar de urin ; 6. Determinarea glicemiei; 7. Teste serologice pentru boli infecioase; 8. Echografia este indicat mai ales dac Obstetricianul nu dispune de date sigure furnizate de anamnez, dac mrimea uterului este mai mare sau mai mic dect vrsta sarcinii, dac gravida prezint un factor de risc; 9. n funcie de vrsta i antecedentele cuplului se recomand exa menul genetic, de preferat preconcepional, testul, amniocenteza i fetome tria. Deci, prima consultaie prenatal stabilete dac gravida are o sarcin fiziologic sau este o sarcin cu risc obstetrical i fetal crescut, aceasta din urm necesitnd o supraveghere intensiv. Gravida trebuie informat asupra situaiei ei, trebuie informat despre msurile de igien care trebuie respec tate n sarcin, ct i asupra posibilelor riscuri. 99

Consulta iile prenatale ulterioare Acestea trebuie efectuate lunar n trimestrul II de sarcin i bilunar n trimestrul III. Unii autori susin c dup sptmna 36 gravidele trebuie examinate sptmnal. Frecvena consultaiilor prenatale ulterioare de pinde i de complicaiile care pot apare n cursul sarcinii. Consultaiile ulterioare apreciaz starea general, acordndu se o atenie special examenului clinic general i n special curbei ponderale, tensiunii arteriale i edemelor. Dup examenul clinic general se efectueaz examenul obstetrical cu evaluarea nlimii fundului uterin, a circumferinei abdominale; se no teaz data apariiei primelor micri fetale, iar n ultimul trimestru se ascult BCF urile. Dup sptmna 36 se va face la fiecare consultaie i un tact vaginal. Sumarul de urin se efectueaz la fiecare consultaie prenatal, iar n sptmna 30 32 de gestaie se repet hemoglobina i hematocritul. n caz de incompatibilitate AB0/Rh se dozeaz anticorpii ntre sp tmnile 24 28, ct i antepartum. Echografia are valoare n determinarea vrstei gestaionale, a greutii, creterii i strii ftului. n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru supravegherea strii ftului mai pot fi folosite i o serie de teste biochimice i biofizice. Testele biochimice (dozarea estrioluriei, a HPL, a alfafetoproteinei etc.) sunt nlocuite n prezent de testele biofizice. Acestea din urm cuprind: cardiotocografia antepartum. Echografia. n continuare, ntre sptmnile 20 40, se stabilete data intrrii n concediul prenatal, locul unde va avea loc naterea. Se realizeaz profila xia rahitismului i vaccinarea antitetanic, precum i pregtirea psihologic a naterii.