Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Semiologia este disciplina clinic, care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea
simptomelor i semnelor omului bolnav (semeion = semn, logos = tiinta).
Scop:
stabilirea diagnosticului (diagnosis = discernamant) cu cele 2 componente ale sale:
-diagnosticul pozitiv, determinarea exact a bolii;
-diagnosticul diferenial, diferenierea bolii de alte afeciuni cu manifestri asemntoare.
-aprecierea evoluiei i prognosticul bolii.
Metod i coninut
Exist:
-metode clinice: anamneza, examenul obiectiv (clinic, fizic)
-metode complementare: de laborator, date paraclinice (diverse explorri)
Date clinice:
-subiective reprezint acuzele resimite i relatate de pacient i se numesc simptome(ex.:
durere, grea, dispnee).
-obiective sunt informaiile obinute de medic prin examinarea bolnavului i se numesc
semne (paloare, edem, obezitate).
Se consider greit ca simptom orice manifestare a bolii, dar uneori simptomul poate coincide
cu semnul (ex: durere spontan = simptom i durere provocat la palpare = semn).
Date complementare: obinute prin diverse metode tehnice de investigatii (biochimice,
bacteriologice, radiologice, etc).
Adenom de prostata,
orhiepididimit
La femei ateroscleroza este rar naintea menopauzei, nsa apoi raportul pe sexe se
echilibreaz. Femeile sunt mai predispuse la tulburri de natur funcional, endocrin, boli
autoimune.
LOCUL NATERII I DOMICILIUL
n anumite zone geografice se ntlnesc mai frecvent unele boli:
-distrofia endemic tiroidian (gua endemic) apare n zone care au solul carenat n iod
(Apuseni, Maramure)
Menopauza apare n jurul vrstei de 50 ani i const n instalarea unei amenorei secundare
permanente nsoit de o furtun hormonala, psihic i metabolic. Simptomele menopauzei
constau n bufeuri de caldura, crize sudorale, depresii precum i aparitia sau agravarea HTA,
obezitii, diabetului zaharat, tulburrilor funciei tiroidiene, dislipidemiilor.
Antecedentele personale fiziologice la brbati se refera la vrsta instalrii pubertii, tulburri
de dinamic sexual, apariia andropauzei i a tulburrilor legate de aceasta.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Importana antecedentelor patologice n anamnez const n consecinele pe care acestea le
pot avea ulterior n starea de sntate a pacientului. Se noteaz cronologic toate bolile sau se
interogheaz bolnavul despre cele mai frecvente afeciuni pe aparate i regiuni topografice.
Boli infecioase acute:
Angina streptococic, scarlatina se pot complica cu reumatism articular acut, glomerulonefrita
difuz acut i apoi cu valvulopatie reumatismal. La rndul su, glomerulonefrita difuz
acut se poate transforma n form cronic ce poate evolua spre insuficien renal
Rujeola se poate complica cu bronhopneumonie sau poate determina activarea unei TBC
pulmonare, fiind o boal anergizant
Difteria, febra tifoida pot evolua spre o miocardit acut
Hepatitele acute virale tip B, C, D prezint potenial de cronicizare, astfel nct pot duce la
dezvoltarea unei hepatite cronice, urmate de ciroza hepatic i insuficiena hepatic,
hepatocarcinom
Boli infecioase cronice:
TBC pulmonar are tropism i pentru seroase (pleur, pericard), ganglioni limfatici i alte
organe;
sifilisul n faza teriar determin un tablou visceral complex cu afectarea sistemului nervos
central (tabes, paralizie general progresiv), inimii (insuficien aortica), vaselor (arterit
sifilitic);
focarele infecioase cronice (dentare, amigdaliene) predispun la afectiuni renale, articulare;
supuraiile cronice favorizeaz apariia amiloidozei; gonoreea poate avea determinri att
locale (prostatit cronic sau stricturi uretrale)
Boli organice:
Se rein toate mprejurrile morbide pe aparate i sisteme: cardio-vasculare, respiratorii,
digestive, renale, osteo-articulare, endocrine, metabolice, neurologice, etc.
Se consemneaz i interveniile chirurgicale suferite, traumatisme, intoxicaii ce pot fi
responsabile de prezena unor sechele actuale n tabloul morbid al pacientului.
n acest capitol al anamnezei este important a se evita transcrierea unor diagnostice enunate
de bolnav. Pentru verificarea veridicitii acestora medicul poate face apel la documente
anterioare (bilete de ieire din spital, buletine de analize, prescripii medicale).
CONDIII DE VIATA I MUNCA
Locuinele insalubre, reci, cu igrasie, aglomerate familial predispun la numeroase boli:
infecii acute ale cilor respiratorii superioare, angine, TBC, reumatism articular, astm
bronsic. Prezena animalelor de cas favorizeaza zoonozele
Modul de via al pacientului, obiceiurile alimentare, consumul de toxice (alcool, tutun) sunt
factori de boal sau sntate
Ne intereseaz excesul de glucide, lipide, calorii care asociate sedentarismului reprezint
factori de risc pentru diabet zaharat, HTA, obezitate, dislipidemii, ateroscleroz i
complicaiile lor
Carenele vitaminice afecteaz creterea i dezvoltarea la copii, determinnd scderea
rezistenei organismului n general
Igiena defectuoas a alimentaiei, cu un orar de mese neregulat, tahifagie (ingestia
alimentelor n grab), consumul de alimente prea reci sau prea calde i consumul de
condimente favorizeaz apariia sau agravarea unor tulburari dispeptice
Metode:
percuia indirect(mediat) efectuat cu plesimetru i ciocnel abandonat
percuia direct: digito-digital efectuat cu degetul mediu de la mna stng aplicat pe
tegumente (plesimetru) i degetul mediu de la mna dreapt ca percutor (ciocnel)
Tehnica corect const n:
degetul plesimetru deprtat de celelalte, apsare uoar
degetul percutor flectat din articulaia interfalangian
lovirea perpendicular, scurt, rar, ritmic, cu for egal, din articulaia radiocarpian, sunet
perceptibil,
erorile posibile fiind: aplicarea incorect pe regiunea examinat, lovire oblic i din cot, umr
(rigid) (se va apropia cotul de trunchi), percuie apsat, precipitat.
Percuia apreciaz i rezistena, elasticitatea zonei examinate. Teritoriul explorat: adncime 57 cm, extindere 3-6 cm.
Percuia poate fi:
superficial (cu lovire superficial, apreciaz adncimea 3-5 cm)
profund (efectuat cu lovire intens, cnd apreciaz o adncime de maximum 7 cm, degetul
percutor fiind flectat la 90
palpatorie: degetul percutor extins, lovire uoar ce determin vibraii abia perceptibile
percuie orientativ (de ansamblu) pentru un teritoriu extins (torace-abdomen), de triaj,
metodic, riguros comparativ, de intensitate medie
percuie topografic cu scopul delimitrii proieciei a dou organe vecine (plmni, inim,
ficat) care au sunete de percuie diferite; este superficial, se efectueaz din aproape n
aproape
Sunetul de percuie este direct proporional cu intensitatea, tonalitatea, timbrul i durata
vibraiilor produse; de asemenea este influenat de volumul de aer sau esutul dens, distribuia
sau presiunea (tensiunea) aerului coninut.
Exemple de sunete de percuie:
sunetul mat (matitatea): intensitate mic, durat scurt, tonalitate mult crescut datorate lipsei
aerului (muchii, ficat, cord), nlocuirii aerului cu lichid, tumori, infiltraii
sunetul sonor: intensitate mare, durat lung, tonalitatea joas, caractere proporionale cu
cantitatea, distribuia, tensiunea aerului din esuturile percutate; variante pot fi:
sunet timpanic (timpanism): intens, timbru muzical (de timpan); apare asupra organelor cu aer
n spaii circumscrise, cu perei regulai, de exemplu: caverne pulmonare, pneumotorace,
plmnul relaxat (scodism) sau asupra abdomenului normal; tonalitatea lui este proporional
cu dimensiunea cavitii, forma, pereii regulai sau nu, presiunea aerului, comunicarea sau nu
cu exteriorul i dimensiunile ei. De exemplu: stomacul i intestinul gros determin tonalitate
joas, intestinul subire tonalitate nalt, caverna mic timpanism, caverna peste 6 cm i
perei regulai rsunet metalic (cu timbru muzical i tonalitate nalt), iar cavitatea cu
comunicare ngust zgomot de oal spart
sunet sonor netimpanic (sonoritate pulmonar): asupra plmnului normal (de intensitate
sczut i timbru nemuzical) sau hipersonoritate n emfizemul pulmonar (datorit aerului n
tensiune sczut)
sunet submat (submatitatea): amestec de sunet mat i sonor datorit unor teritorii cu i fr aer
sau la limita de separare (oblic) ntre organe dense sau cu aer (ficat, plmn, cord).
Auscultaia
Auscultaia const n ascultarea zgomotelor fiziologice sau patologice ale organelor interne
(plmn, cord, tub digestiv, etc.); poate fi:
direct: cu urechea lipit abandonat;
cu stetoscopul (stheto=piept, skopein=a examina) (Laennec) monoauricular pentru btile
cordului fetal sau flexibil biauricular cu plnie pentru zgomotele de tonalitate joas sau
capsul cu diafragm elastic pentru cele de tonalitate nalt; condiii tehnice de ascultare:
linite, adaptarea etan i fix a olivelor i a receptorului;
TIPUL CONSTITUIONAL
Constituia reprezint aspectul psihosomatic i metabolic al individului.
Tipuri constitutionale:
-dupa Hipocrate: sanguin, coleric, flegmatic, melancolic
-dupa Sigaud: respirator, digestiv, cerebral, muscular
-dupa Kretschmer: atletic, picnic (mic, indesat), leptosom (slab, inalt)
-dupa criterii endocrine i psihice: introvertit, extrovertit, normal
-Sheldon diferentiaz:
tipul endomorf: picnic, extrovertit, predispus la ateroscleroz, diabet zaharat, gut, HTA,
litiaz biliar
tipul ectomorf: leptosom, introvertit, predispus la ulcer, TBC, schizofrenie
tipul mezomorf: stenic, intermediar predispus la reumatism, miopatii
STAREA DE CONTIEN I TULBURRILE EI
Prin stare de contien se nelege gradul de prezen n mediu i capacitatea de rspuns la
stimulii externi. n determinarea strii de contien intervin atenia, capacitatea de
concentrare, memoria, orientarea. O persoan normal, fr tulburri de contien este
prezent in mediu i rspunde corect i adecvat la stimuli.
Principalele perturbri ale contienei (respectiv ale strii de veghe) sunt urmtoarele:
Coma vigil sau coma medie; bolnavul nu rspunde la ntrebri, nu execut ordine, doar
stimulii durerosi determin reacie. Reflexele cornean i de deglutiie sunt nc prezente.
Poate prezenta agitaie sau delir
Coma profund (carus) se manifest prin pierderea complet a contiinei, relaxare
muscular, pierderea sensibilitii i a reflexelor, perturbarea accentuat a circulaiei i
respiraiei
Coma depit sau coma ireversibil se caracterizeaz prin suprimarea complet att a
funciilor nervoase ct i a celor vegetative, viaa putnd fi meninut numai pe cale
artificial.
Scorul GLASGOW (intre 3-15) ia in considerare pt. aprecierea nivelului constientei raspunsul
motor (intre1-6), verbal (intre1-5) si deschiderea ochilor (intre1-4), coma profunda avind
scorul 3.
Cauzele comelor:
Come de origine cerebral generate de:
accidente vasculare cerebrale (hemoragii cerebrale, embolii sau tromboze)
traumatisme cranio-cerebrale
procese inflamatorii cerebrale (encefalite, meningite, abcese cerebrale)
procese tumorale
epilepsia, isteria
Come metabolice:
coma diabetic (acidocetozic, hiperosmolar), coma hipoglicemic, coma uremic, coma
hepatic
Come endocrine: addisonian, basedowian, mixedematoas
Come toxice: intoxicaii cu oxid de carbon, alcool, medicamente, substane organofosforice,
intoxicaii alimentare (ciuperci, etc).
ATITUDINEA
Atitudinea este poziia pe care tinde s o adopte bolnavul n pat sau n ortostatism.
Atitudinea poate fi activ, pasiv sau forat.
Atitudinea activ implic posibilitatea de deplasare (bolnav ambulator) sau de micri n pat;
ea apare n general n boli uoare
Atitudinea pasiv: bolnavul este intuit la pat, zace inert, fr tonus muscular, incapabil s-i
schimbe poziia. Atitudinea pasiva se constat n boli grave sau stri comatoase
Atitudini forate (impuse) sunt datorate:
-nevoii imediate de a calma un simptom neplcut cum ar fi durerea (atitudini antalgice),
dispneea (atitudini antidispneice), tusea (atitudini antitusive), etc.
-contracturii musculare care rezid n modificri articulare ce determin deformri axiale ale
scheletului
Exemple:
-Atitudini antalgice:
n pleurit: decubit contralateral pentru calmarea junghiului toracic exacerbat de presiune
n ulcer penetrant: ghemuit cu pumnul apsnd n epigastru
-Atitudini antidispneice:
poziia de ortopnee: bolnav eznd (pe scaun, la marginea patului) sau semieznd (n pat, cu
2-3 perne sub cap) cu minile fixate pe scaun sau pat.
Ortopneea apare n insuficiena acut ventricular stng de diverse cauze, stenoza mitral sau
astmul bronic n criz.
Ortopneea diminu staza pulmonar i favorizeaz ventilaia pulmonar (punnd n funciune
musculatura respiratorie accesorie)
poziia ghemuit (scatting) sau poziia pe vine adoptat de copii cu malformaii congenitale
n timpul efortului pentru c amelioreaz dispneea
poziia de decubit homolateral (pe aceeai parte) adoptat de bolnavii cu pleurezii exudative
pentru c favorizeaz micrile ample respiratorii cu hemitoracele neafectat
-Atitudini antitusive:
n broniectazie pacientul caut o poziie n pat care s impiedice scurgerea secreiilor
bronice spre zonele tusigene
-Atitudini forate prin contractur muscular:
-n tetanos: apare pozitia de opistotonus sau poziia de arc (sprijinit n ceaf i clcie)
datorat contracturii generalizate a muchilor extensori. Trismusul definete o atitudine cu
gura ncletat prin contractur muscular
-n tetanie se realizeaz mna de mamo(semnul Trousseau) caracterizat prin contractura
muchilor minii cu opoziia policelui sau spasmul carpo-pedal, respectiv acelai gen de
contractur la nivelul labei piciorului
-n meningita bacilar (TBC) bolnavul adopt poziia n coco de puc prin hiperextensia
capului, tripla flexie a membrelor i decubit lateral
-n herniile de disc lombare: atitudinea de baionet prin scolioz compensat de segmentele
nvecinate.
TULBURARI DE MERS
Tulburrile de mers pot nregistra unele modificri:
mersul ncet, obosit, cu opriri dese nsoete astenia, boala Addison, miastenia, convalescena
claudicaia intermitent n arteriopatiile obliterante
mersul ebrios (titubant): nesigur, micri neconcordante, deplasri ale capului nainte, napoi;
apare n intoxicaia alcoolic sau cu barbiturice
mersul cerebelos: nesigur, cu baz larg de susinere
mers precipitant, pai mruni, corp aplecat nainte (fuge dup centrul de greutate); survine n
boala Parkinson
mersul senil cu pai mici, tri, nesiguri; se nregistreaz la vrstnici, aterosclerotici,
sindromul pseudobulbar
mersul stepat, equin: pacientul atinge solul cu vrful piciorului i apoi cu clciul, ca un cal
de circ; se constat n paralizia muchilor pretibiali i peronieri (datorat paraliziei nervului
sciatic popliteu extern) n poliomelit, sciatica paralizant
mersul cosit (spastic) datorat hemiplegiei spastice: const n aducerea piciorului nainte
printr-o micare de circumducie (n arc) datorit imposibilitii flectrii membrului inferior
MICRI INVOLUNTARE
Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite:
fibrilaii i fasciculaii: contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fr mobilizarea
segmentului; apar n intoxicaii exogene, endogene, uremie, insuficien hepatic, insuficien
respiratorie
tremurturi: micri fine, rapide, localizate la extremitile superioare (n emoii, surmenaj,
exces de cafea, fumat, hipertiroidism, alcoolism, nevroze) sau generalizate (n frison,
hipoglicemie, frig). Ex.: tremorul hepatic (flapping tremor): datorat insuficienei
hepatocelulare acute, encefalopatiei hepatoportale. Este un tremor neregulat, rapid, accentuat
de extensia-flexia minilor, cu rsfirarea degetelor i care dispare cnd se instaleaza coma
hepatic; tremorul parkinsonian: n boala Parkinson. Se caracterizeaza prin micri rare,
ritmice, egale, n repaus; diminu n aciunile voluntare. Se evideniaz la nivelul membrelor
superioare, cap, degete (semnul fiicului -de numrare a banilor); n coreea minor, leziunile
corpilor striai, encefalita letargic apar micri involuntare, ample, rapide, aritmice, de scurt
durat
micrile atetozice survin n boli degenerative ale sistemului nervos central. Sunt
permanente, lente, sinuoase, mpiedic meninerea unei poziii stabile.
-facies roz gfitor (pink-puffer): din bronhopneumopatia obstructiv cronic tip A (prin
mecanism pulmonar obstructiv)
-facies cirotic: n ciroza hepatic avansat; tegumentele sunt galben-teroase, faa supt, buze
carminate, limb depapilat, lcuit, pr uscat i friabil, stelue vasculare
pleoapei superioare (prin hipertonia ridictorului neted al pleoapei); semnul Moebius: lipsa
convergenei la privirea de aproape; semnul Graefe: lipsa de sinergie ntre globul ocular i
pleoapa superioar la privirea n jos; semnul Rosenbach: tremurtura pleoapelor; semnul
Jellinek: pigmentarea periocular
-facies cushigoid de lun plin roie: n boala sau sindromul Cushing; facies rotund, cu
pomeii roii, umflai, edematoi (aspect de fals sntate); capul este rotunjit cu gt scurt i
gros.
Alte semne: hipertricoza, vergeturi purpurii (pe abdomen i coapse),
hipertensiunea arterial, obezitate android, diabet zaharat, tulburri menstruale
-facies acromegalic: n acromegalie. Nasul este mare, brbia mare i proiectat nainte n
galo (prognaie), urechile sunt mari, pomei mari, proemineni, buze rsfrnte, limba
ngroat, lrgit, bosele frontale mrite. Alte semne: mrirea n volum a minilor i
picioarelor, n lime (semnul mnuii, pantofilor, plriei)
-facies diabetic: mai frecvent ntlnit n diabetul zaharat juvenil. Const n roeaa feei (mai
ales pomeii, fruntea) datorat vizibilitii unor plexuri de capilare venoase (prin
hiperglicistie)
-facies addisonian: n boala Addison. Apare hiperpigmentarea brun a feei i a tegumentelor
descoperite (gt, umeri, antebrae), hiperpigmentarea mucoaselor (limb, gingii), a obrajilor
(pete pigmentare de mrimi diferite). Alte semne: astenie, adinamie, hipotensiune arterial,
inapeten, grea, vrsturi, diaree
-facies carcinoid: n tumorile carcinoide cu metastaze hepatice. Intermitent (n criz) apare
coloraia roie a feei, insoit de senzaia de cldur si/sau lcrimare cu sau fr bronhospasm
prin eliberarea de serotonin din tumor
Faciesul n colagenoze:
-facies de masc: n sclerodermia generalizat (prin scleroza dermului). Faciesul este
imobil ca o masc. Pielea feei este subire, indurat ca pergamentul, ngreunnd vorbirea i
alimentaia; n faze avansate apare fanta bucal ngustat, nasul ascuit (facies de pasre de
prad sau icoan bizantin (deoarece pielea nu se plicatureaz). Alte semne: disfagie,
sindrom Raynaud urmat de sclerodactilie i necroza pulpelor degetelor
-faciesul n lupus eritematos diseminat: apare un placard eruptiv, simetric al pomeilor, cu
aspect de fluture cu aripi ntinse (vespertillio)
-faciesul n dermatomiozit: apare culoarea liliachie a pleoapelor (aspect de ochelari)
Faciesul n boli neurologice:
-n boala Parkinson: pierderea mimicii, facies fixat (imobil, nepenit, inexpresiv)
Faciesul n alte boli:
-n lues congenital: nasul n a
-n poliglobulie: culoare roie-cianotic a feei i buzelor
-n leucemii: aspect leonin (infiltrat)
-n tetanos: apare trismus ncletarea gurii prin contractura maseterilor i risus sardonicus gura, ochii, nrile sunt modelate ca pentru rs iar jumtatea inferioar a feei apare ntristat.
MODIFICRI DE CULOARE ALE PIELII I MUCOASELOR
PALOAREA
Paloarea reprezint culoarea deschis a pielii care apare prin ngroarea tegumentului
(mixedem), hipoglobinemii (anemii), vasoconstricie, ischemie (soc), diminuarea reelei de
capilare (hipogonadism).
Pentru a pune n eviden paloarea se cerceteaz palmele, patul unghial i mucoasele
(conjunctival, bucal) la temperatura normal. Se consider ca paloarea pliurilor palmei
indic un grad sever de anemie (Hb sub 7g %).
Paloarea generalizat poate surveni n:
Anemia Biermer (megaloblastic): paloare galbuie ca ceara. Se asociaz cu alte tulburri
(glosita Hunter: limba rosie, depapilat); tulburri neurologice
anemia posthemoragic: paloare alb ca hrtia asociat cu transpiraii, tahicardie,
hipotensiune arterial
cloroza: paloare cu tent verzuie
anemia feripriva: paloare albicioas, pr uscat, friabil, koilonichie, disfagie
anemii hemolitice: asociere de paloare cu icter flavinic (galben ca lmia)
endocardita bacterian: paloare cu aspect de cafea cu lapte
neoplazii: paloare teroas
CIANOZA
Este o tulburare de culoare a tegumentelor i mucoaselor constnd ntr-o coloraie albastrvineie dat de creterea hemoglobinei reduse n snge (peste 5g%), de prezena unor
hemoglobine anormale (hemoglobina Kansas) sau a unor compui rari de hemoglobin
(methemoglobin, sulfhemoglobin) .
Cianoza trebuie difereniat de pseudocianoz care este o coloraie asemntoare ca aspect,
ce apare n diverse situaii: consum de afine, ciree negre (pseudocianoza buzelor), argiroza
(depozitarea srurilor de argint n tegument), melanoza arsenical.
Intensitatea cianozei depinde de grosimea tegumentului, gradul de capilarizare al pielii,
umplerea i dilataia capilarelor i venulelor, pigmentaia pielii, numrul de hematii (se
observ mai bine la cei cu poliglobulie i este greu decelabila la cei cu anemii severe).
Cianoza central:
Se datoreaz unei oxigenri insuficiente la nivel pulmonar sau unui shunt dreapta stnga
intracardiac.
Caracterele semiologice ale cianozei centrale sunt:
-este generalizat
-este cald
-intereseaz att pielea ct i mucoasele
-se intensific la efort
absorbia deficitar a vitaminelor: A - tulburri de vedere; D i C - osteomalacie, fractur; K tulburri de coagulare; E - astenie muscular
Explorri i modificri biochimice
Clasificarea icterelor
Tipul + mecanismul
Prehepatic supraproducia Bi
Locul alterarii
Hgb
Bilirubin
Cauza
Hemoliza
Hemoglobinopatii
Hepatic
alterarea prelurii +
transportului; conjugrii
conjugare
Colestatic(posthepatic)
Obstacol intrahepatic sau pe
cile de eliminare
eliminare
hepatocit
canalicule
lipsa afectrii
hepatice
Bi I
Idem
Afectare
hepatic clinic
+ biochimic
Bi D + I
Bi D + pigm.
ductule
ci biliare
pancreas
cancer - litiaz
cancer cap pancreas
ampulom vaterian
Duoden
HIPOPIGMENTARI - DEPIGMENTRI
Albinismul - culoarea alb a pielii datorat lipsei formrii melaninei; poate fi total sau
circumscris; cel total intereseaz tegumentele, ochii i prul; este determinat genetic
(Albinism, ciroza autoimuna)
Vitiligo - depigmentare tegumentar (i a firului de pr) bine delimitat, simetric nconjurat
de o zon de hiperpigmentare; apare n anemia pernicioas, epilepsie, hepatita autoimun, etc;
este dobndit
Vergeturile albe - depigmentri liniare, prin modificri ale esutului conjunctiv, survenite n
sarcin sau slbire rapid
HIPERPIGMENTARI
Hiperpigmentrile sunt difuze sau regionale, datorate excesului de pigment la nivelul pielii.
Hiperpigmentri difuze prin pigment melanic:
n boala Addison - intereseaz mamelonul, axila, plicile, organele genitale. Rmn normal
pigmentate regiunile palmoplantare, pleoapele i unghiile. Apare prin exces de hormon
melanotrop hipofizar.
intoxicaiile cronice cu aur, argint, terapia cu corticoizi, insuficiena renal cronic,
insuficiena ovarian pot determina hiperpigmentaii pseudoadisoniene
Hiperpigmentaii difuze, nemelanice: n hemocromatoz (diabetul bronzat) prin depunerea de
hemosiderin n piele, mucoase si unele organe (vezi foto diabet bronzat).
Hiperpigmentri difuze constituionale (rasiale): la rasa neagr, indivizii brunei, efelidele
(pistruii), la unii indivizi blonzi (evidente vara prin expunere la soare i n timpul sarcinii)
Hiperpigmentri regionale:
-cloasma gravidic: const n pete brune localizate la frunte, n regiunea temporal, pomei,
supranazal, mameloane i linia alb, aprute n primele luni de sarcin sau n premenopauz,
tumori ovariene, malarie, hepatopatii
-nevii pigmentari: pete brune negricioase pe fa, periorbital, perioral (sindrom Peutz-Jeghers
- evolueaz cu polipoz gastric i rectocolic)
-n carene vitaminice, pelagr, alcoolism cronic, pot apare hiperpigmentri la nivelul feei
dorsale a minilor, gt, decolteu
-n unele ntoxicaii cronice (argint, aur, arsen) se semnaleaz pigmentri regionale.
sufuziunile: suprafa mai mare, mai extinse; apar mai frecvent n coagulopatii, fibrinoliz
vibicele: hemoragii cutanate liniare (ca loviturile de bici), mai frecvent la nivelul plicilor de
flexiune
Purpura simpl sau hemoragic apare n tulburrile hemostazei i se numete diatez
hemoragic sau sindrom hemoragipar.
Tulburrile hemostazei pot fi: vasculare, trombocitare i de coagulare.
Purpura vascular este data de:
anomalii structurale ale pereilor vasculari (boala Rendu Osler).
creterea fragilitii capilare prin factori infecioi (purpura Schonlein-Henoch), degenerativi
(purpur senil), careniali (scaderea vitamina C n scorbut) etc.
Este o purpur superficial, localizat la gambe, fese, antebra, mini (zone expuse la traume
mecanice)
LEZIUNILE CUTANATE
Primare: se manifest spontan ca i o consecin a unui proces patologic local sau general.
Secundare: rezult prin evoluia tardiv a unor leziuni primare sau ca urmare a tratamentului
acestora
Erupia cutanat const ntr-o apariie brusc pe suprafaa tegumentului de formaiuni cu
coloraie, forme i dimensiuni variate i se numete exantem. Cnd erupia apare i la nivelul
mucoaselor se numeste enantem.
Leziuni cutanate elementare:
Macula (pata): modificare de culoare, de dimensiuni variabile, neted, neelevat
Papula: proeminen uoar deasupra planului cutanat pe o arie redus (sub 0,5 cm2)
palpabil la o trecere uoar a degetelor deasupra regiunii
Placa: proeminen a tegumentului, bine circumscris, cu dimensiuni > 1cm
Nodulul i tumoreta: formaiuni elevate, dermice - hipodermice, de dimensiuni variabile,
bine delimitate
B. Von Recklinghausen
B. Von Recklinghausen
Vezicula: formaiune elevat, bine circumscris, cu dimensiune sub 1cm care conine lichid
clar sau uor opalescent
Pustula: vezicul cu coninut tulbure sau purulent
Bula: acelai aspect cu vezicula dar cu dimensiuni > 1cm i coninut seros
Zona Zoster -Erupia este asemntoare cu cea din herpes. Elementele eruptive sunt
numeroase, grupate unilateral n teritoriul cutanat al unui nerv (intercostal, abdomino-genital,
oftalmic, otic). Erupia este precedat, nsoit sau urmat de dureri de tip nevralgic (uneori
atroce) i adenopatie regional
Erizipelul -Este o limfangit tegumentar difuz care realizeaz un placard ntins de culoare
rou-aprins, cu margini net delimitate i uor elevate care poart numele de burelet. Zona este
dureroas, sensibil i cald. Se localizeaz de predilecie la extremiti sau la fa n
vecintatea unor mici leziuni cutanate (poarta de intrare) care rmn frecvent neobservate
Febra tifoid -Erupia este format din pete mici, lenticulare (macule), rare, pe abdomen i
torace. Acestea poart numele de rozeole tifice i apar tardiv n evoluia bolii
Tifosul exantematic -Apare erupie macular, uneori hemoragic, pe corp care respect faa,
gtul i ceafa
Alte erupii cutanate:
Urticarie: apar papule sau plci de culoare alb-glbuie nconjurate de un halou roz-rou.
Elementele eruptive sunt foarte pruriginoase, apar i dispar rapid. Ele reprezint expresia
cutanata a unei reacii alergice fa de alimente, proteine strine, medicamente
Erupii medicamentoase: aspectul lor este foarte diferit n funcie de tipul de reactivitate a
organismului. Leziunile pot fi de tip urticarian, scarlatiniform, rujeoliform, veziculos sau
hemoragic
Eritemul nodos: se manifest prin noduli de dimensiuni variate, culoare roz-glbuie apoi
violacee, dureroi la palpare, cu localizare mai ales pe gambe. Sunt nsoii de febr i dureri
articulare. Apar n: reacii alergice medicamentoase, reumatism articular acut, TBC,
sarcoidoz
Xantoamele sunt noduli dermici formai din material lipidic, de dimensiuni variabile ce apar
de-a lungul tendoanelor sau plicilor palmare
Xantelasma are localizare n unghiul intern al pleoapei superioare. Apare n
hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemii
Dermografismul const n apariia unor dungi roii la zgrierea uoar a pielii denotnd o
hipersensibilitate reactiv a nervilor vaso-motori la persoane cu labilitate neuro-vegetativ.
Apare n boli neurologice ca: meningite, mielopatii (dungile lui Trousseau).
Dermatita
de contact
Purpura
Eczema
Teleangiectazii
Urticaria
Purpura,
Psoriazis
mastocitoza
Herpes Zoster
Vitiligo
Scabie
Lupus
discoid sau
sistemi
Tinea
Cheratoza
seboreica
CIRCULAIA COLATERAL
Irigaia arterial i drenajul venos al organelor nu se produce doar prin trunchiurile vasculare
principale ci i pe ci colaterale care n mod normal nu sunt funcionale i nici vizibile.
Obstrucia parial sau total a unui vas mare determin deschiderea anastomozelor cu alte
vase aprnd astfel circulaia colateral.
Circulaia colateral arterial: este mai rar ntlnit; se manifest prin cordoane arteriale
pulsatile n spaiile intercostale i spaiul interscapulo-vertebral. Datorit pulsaiilor puternice
se pot produce eroziuni costale vizibile radiologic; acest tip de circulaie este patognomonic
pentru boala numit coarctaia aortei. Ingustarea lumenului aortei la nivelul istmului deviaz
parial sngele n trunchiul brahiocefalic, artera subclavicular stng i primele artere
intercostale
Circulaia colateral venoas: este mult mai frecvent ntlnit; survine n cazul unui
obstacol la nivelul unuia din cele trei trunchiuri venoase principale: vena cav superioar,
vena cav inferioar i vena port
circulaia de tip cavo-cav superior:
se realizeaz cnd exist un obstacol la nivelul venei cave superioare. Sngele circul
contracurent prin vena azygos, hemiazygos spre venele intercostale, vena lombar i apoi
vena cav inferioar. Se realizeaz cordoane venoase turgescente n flancuri, hipocondruri,
regiunile laterale ale toracelui care dispar apoi n regiunile axilare.
Asociat apar turgescena jugularelor i venectazii toracice superioare; n cazuri avansate se
instaleaz cianoza i edem n pelerin.
La palparea cordonului venos se poate observa c sngele circul de sus n jos. Acest tip de
circulaie apare n sindromul mediastinal n care se realizeaz o compresiune pe vena cav
superioar (tumori, adenopatii, gu).
circulaia de tip cavo-cav inferior
Este produs prin obstrucia venei cave inferioare i are un aspect asemntor celei de tip
superior dar cianoza i edemul n pelerin cuprind jumtatea inferioar a corpului. Sngele
circul de jos n sus. Cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de circulaie colateral sunt
tromboza venei cave inferioare i compresiunea sa extrinsec prin tumori abdominale.
circulaia de tip porto-cav
Se instaleaz cnd exist un obstacol pe vena port. Sngele este derivat prin colateralele
interne (venele coronare stomahice, venele esofagiene cu producerea varicelor esofagiene,
b. Rendu-Osler
paianjeni vasculari, hepatita autoimuna
Stelute vasculare (paianjeni vasculari) sunt reprezentate de un vas central mai dilatat, din
care pleac ramuri fine, cu localizare la nivelul feei i toracelui. La vitropresiune ramurile se
golesc.
Apar n hepatopatii cronice (prin hiperestrogenism sau uneori n puseul de evoluie al
hepatopatiei sub forma de explozie de stelue vasculare) i n sarcin.
TULBURRI TROFICE
Reprezint modificri ale pielii, fanerelor i esuturilor subiacente datorate unor modificri
cantitative sau calitative ale elementelor constituionale, consecin a perturbrii troficitii
locale.
Tulburri trofice cutanate
Atrofia: pielea este subire, neted, transparent; foliculii piloi, glandele sebacee i
sudoripare sunt disprute. Apare n:
-stri de subnutriie prelungite, anemie feripriv
-sclerodermie: piele subtire, uscata, aderenta la planurile subjacente.
-diabet zaharat: zone de atrofie cu centrul galben-ceros i un halou eritematos
-n arteriopatia cronica obliteranta a membrelor inferioare pielea este palida, atrofica, lipsita
de pilozitate.
Striuri atrofice, vergeturi: benzi de atrofie la nivelul crora pielea apare subiat, ncreit.
Palpatoric se percepe o depresiune. Se datoreaz ruperii fibrelor elastice din derm fie prin
suprasolicitare prin traciune, fie prin pierdere local de proteine.
Vergeturi albe sidefii: apar pe coapse, fese, la pubertate sau pe abdomen, sn n cursul
sarcinii. Apar de asemenea n situaiile n care una din regiunile amintite crete rapid n
volum (ascit, edem, obezitate rapid instalat)
Vergeturi roii: sunt datorate excesului de glucocorticoizi endogeni (boala Cushing) sau
exogeni (corticoterapie prelungit).
Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este localizat la nivelul plantei n poriunea distal
a metatarsianului I i V sau calcaneului datorit unor tulburri neurotrofice ce apar n tabes,
siringomielie, diabet zaharat cu polineuropatie
Gangrena: proces de mortificare (necrobioz) a pielii i a esuturilor din profunzime
determinat de ischemie
gangrena uscat (mumificare): poate duce la amputare spontan
gangrena umed: apare n condiiile unei suprainfecii bacteriene sau unei staze venoas
concomitent
gangrena gazoas: o infecie tisular produs de bacterii din genul Clostridium ce determin
crepitaii la palpare (ca un bulgre de zpad)
Escara: este o gangren de decubit
Tulburari trofice ale unghiilor:
Coilonichia: unghii subiri, fragile, ncurbate concav n form de lingur. Apare n anemia
feripriv
Neuronichia: unghii modificate, dezlipte de patul unghial, crpate datorit unor procese
inflamatorii ale patului subunghial, traumatismelor sau micozelor. Neuronichia duce la
cderea unghiilor.
afectarea circulaiei limfatice (limfangite, compresiuni externe ale vaselor limfatice - lichidul din
interstiiul neputnd fi drenat pe cale limfatic ptrunde n capilare i determin creterea presiunii
hidrostatice)
in varicele membrelor inferioare edemul este unilateral, apare perimaleolar. Iniial este alb,
apoi devine violet i se accentueaz n ortostatism.
Edemul carenial
Apare datorit carenei n alimentaie a proteinelor (edemul de foame) sau cnd exist un
catabolism proteic exagerat (edemul caectic).
Mecanismul de producere este prin scderea presiunii oncotice. Este alb, moale, nedureros,
debuteaz la gambe i fa i are tendin la generalizare.
Edemul limfatic
Apare datorit tulburrilor n circulaia limfatic (limfangite sau obstrucie prin compresie ale
vaselor limfatice - tumori, aderene, iradiere, tuberculoz, ganglioni limfatici, etc.). Este alb,
dur i nedureros. n caz de limfangit se pot asocia i semnele inflamaiei.
Edemul endocrin
Este un edem generalizat i poate s apar n mixedem, hipertiroidsim, boala Cushing, n stri
ce evolueaz cu hiperfoliculinism, hiperestrogenism, etc.
n mixedem se produce infiltrarea tegumentelor cu acid hialuronic. Edemul este alb, nedureros
i nu las amprent digital. La nivelul feei determin aspectul de facies de lun plin
n hipertiroidism poate apare un edem datorit hipoproteinemiei secundare catabolismului
proteic exagerat
Edemul alergic
Este alb, moale, tranzitor putand fi nsoit de prurit sau alte manifestri alergice. Edemul
alergic al feei poart denumirea de edem Quincke. Mecanismul de apariie este creterea
brusc a permeabilitii capilare.
Edemul inflamator
Apare ca urmare a creterii permeabilitii capilare dar intervin i alte mecanisme. Este nsoit
de celelalte semne ale inflamaiei (rubor, calor, dolor i functio laesa).
STAREA DE NUTRITIE
Definete relaia actual ntre aportul alimentar (caloric i calitativ) i cheltuielile energetice
realiznd masa (greutatea) i dezvoltarea corpului, diferite ns n funcie de vrst i sex.
Starea de nutriie normal nseamna existena: echilibrului ntre aport alimentar i consum
energetic pe de o parte, i indici antropometrici corespunztori mediei statistice din populaie.
Din greutatea corporal masa adipoas prezint ntre 16-20% (pentru exactitate necesit
evaluare complex) iar masa muscular cam 50%. In practic estimarea esutului celular
subcutanat n cadrul examenului obiectiv general presupune urmrirea volumului, distribuia,
compararea masei corporale cu talia (nlimea).
Aceast metod orientativ pierde din vedere grsimea perivisceral i eventual retenie
hidric (edemul).
Volumul esutului adipos subcutanat: se apreciaza prin inspecie somatic general facand o
pensare a grosimii plicii subcutanate n regiuni de elecie (zona tricipital a braului).
Calcularea greutii ideale
msurarea greutii i nlimii se poate face dup formule diferite.
indicele Broca: persoana ideal (kg greutate) = numr cm peste 1m nlime (G = 100).
formula Lorenz aduce un factor de corecie: G = - 100 [(I - 150)/a], unde: a = 4 pentru
brbai i 2 pentru femei.
Supraponderea i obezitatea
Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos poart denumirea de obezitate.
Depirea:
-cu peste 20% a greutii corporale fa de greutatea ideal dup Broca se numeste obezitate
propriu-zis.
-cu 10-20% a greutii corporale fa de ideal se numeste suprapondere.
Indicele de mas corporal: IMC = G(kg)/I(m)2. Valori ale IMC > 25 definesc obezitatea.
are risc crescut de complicaii metabolice: diabet zaharat tip II, ateroscleroz (cardiopatie
ischemic, accidente vasculo-cerebrale), hipertensiune arterial, hiperinsulinism (sindrom X
metabolic), gut, litiaz biliar
Obezitate ginoid
este predominent la femei
poate apare la brbai hipogenitali (eunuci, eunuchoizi, distrofie adipozogenital Babinschi-Frolich)
determina complicaii mecanice: artroze (pe articulaiile portante), varice, tromboflebite, picior
plat, etc
Cauzele obezitatii:
exces de aport caloric n principal
factori favorizani: ereditari, endocrini, metabolici
Obezitatea primar: depinde de hiperorexie (apetit exagerat), o boal psihosomatic
determinat genetic(alterarea funciei centrilor care regleaz apetitul).
Obezitatea secundar altor boli (obeziti morbide):
endocrin: hipotiroidism (mixedem), hiperinsulinism, hipercorticism
diencefalic: tumori hipofizare compresive, traumatisme craniocerebrale, encefalite
Se descrie un tip particular de obezitate - sindromul Pickwick , cu urmatoarele caracteristici:
apare la biei sau la brbai tineri cu obezitate marcat troncular cu tulburri respiratorii i
cardiocirculatorii
se asociaza cu hipoventilaie (hipercapnie i hipoxemie), apnee obstructiv n somn,
somnolen diurn, dispnee, cianoz, tulburri de ritm i insuficien cardiaca, crampe
musculare
Mecanismul de producere consta intr-o tulburare a funciei muchilor respiratori nsoit de
modificarea funciei centrilor respiratori.
Subnutriia Subnutriia const n scderea din greutate prin slabire. Se descriu:
starea de slbire: pierdere din greutate pn la 15% din greutatea ideal
emacierea: deficit ponderal cuprins ntre 15-30% din greutatea ideal
caexia: deficit ponderal ce depete 30% din greutatea ideal (dup Broca)
Emacierea: esutul celular subcutanat este diminuat sau absent, pomeii proemineni cu
obrajii supi, spaii intercostale, fose supraclaviculare vizibile, abdomenul retractat, membre
subiri, piele atrofic, se ncreete uor.
Caexia: esutul adipos este disprut i la nivelul bulei Bichat, exista o hipotrofie muscular
sever. Uneori se poate asocia i edemul caectic sau carenial ce poate masca pierderea
ponderal.
De menionat c starea de slbire nu trebuie confundat de atrofia muscular primitiv (boal
de sine stttoare).
Cauze de slbire:
aport alimentar redus (capricii alimentare, mode, posturi excesive, credine religioase,
calamiti, foamete, lagr)
boli digestive (cu alterarea maldigestie i/sau malabsorbia alimentelor):
stenoz esofagian, piloric, intestinal (apar vrsturi)
adenopatii metastatice
adenopatii inflamatorii nespecifice n boli de colagen
adenopatii alergice
adenopatii n tezaurismoze
-Adenopatii infecioase: bacteriene, virale, micotice; localizate sau generalizate; acute sau
cronice.
Adenopatii infecioase localizate(regionale):
Adenopatii nespecifice (stafilococ, streptococ): au poart de intrare cutanat i mucoas
(panariiu, abces, erizipel, amigdalita acut, infecii dentare). Se nsoesc de regul de
adenopatie de vecintate cu urmtoarele caractere: ganglionii sunt moderat mrii (nu au timp
s ajung la dimensiuni foarte mari), au consisten moale, chiar fluctueni, cu periadenit
deci cu pierderea mobilitii pe planurile superficiale i profunde, dureroi, uneori nsoit de
inflamaia vaselor limfatice (limfangit) sub forma unui cordon rou, dureros, cald, ntre
poarta de intrare i staia ganglionar afectat
Adenopatii specifice
Adenopatia sifilitica: are localizare inghinal, cel mai frecvent unilateral, este
poliganglionar, neinflamatorie (nu este dureroas, pstreaz mobilitatea pe planul superficial
i profund).
Adenopatia tuberculoas: cu localizare de predilecie la nivelul extremitii cefalice
(laterocervical, submandibular). Ganglionii au dimensiuni variabile (pn la ordinul
centimetrilor), consisten crescut, uor dureroi, neadereni ntre ei i pe planurile
superficiale i profunde. Pot evolua spre scleroz ganglionar sau spre
cazeificare(eventualitate mai frecvent) cnd consistena devine moale, sunt dureroi, cu
tendin la aderen ntre ei i pe planurile superficiale i profunde, cu apariia fistulizrii la
exterior. Vindecarea se face lent cu cicatrici retractile.
Adenopatia inghinal ce nsoete ancrul moale (bacil Ducrey): are caractere inflamatorii dureroas, aderent i evolueaz spre fistulizare.
Boala ghearelor de pisic: reprezint o adenopatie localizat, n funcie de locul zgrieturii,
de etiologie viral, cu urmtoarele caractere: mrime moderat, consisten elastic su uor
crescut, uor sensibila, cu aderen pe planurile din jur. Evoluia se poate face n 50% din
cazuri spre fistulizare. Se poate nsoi de semne generale: subfebriliti, astenie.
Limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre: boal veneric produs de Chlamidia
Trachomatis, cu poart de intrare o mic ulceraie genital care de regul trece neobservat i
a crei manifestare major este adenopatia, de regul inghinal, multipl, cu caracter
inflamator i care evolueaz spre fistulizare cu mai multe traiecte vindecndu-se cu cicatrici
retractile inghinale.
Adenopatii infecioase generalizate:
Mononucleoza infecioas: boal infecioas acut de etiologie viral, frecvent la adolesceni
(boala srutului). Afecteaz predominent ganglionii cervicali care sunt moderat mrii,
dureroi, neadereni, consisten crescut, nu fistulizeaz. Se nsoesc de febr nalt,
splenomegalie, angin i monocitoz n tablou sanguin
Infecia cu HIV: produce adenopatie generalizat, simetric, de dimensiuni moderat crescute,
nedureroas, neaderent i care este persistent. De altfel prezena unei adenopatii la cel puin
dou grupe ganglionare, care persist cel puin trei luni, fr o alt cauz aparent oblig la
efectuarea testrii HIV
Rubeola: asociaz la erupie i poliadenopatie cu debut retroauricular, occipital, de dimensiuni
moderate, dureroasa, neaderenta, ce precede erupia cu cteva zile
Adenopatii prin proliferari ale tesutului limfatic
Limfoame maligne(boala Hodgkin): adenopatia debuteaz de obicei latero-cervical, este
unilateral, asimetric, extinzndu-se ulterior i la alte grupe ganglionare superficiale i
profunde. Numrul i localizarea staiilor ganglionare afectate permite stadializarea bolii.
-colaps: n orice tip de oc: posthemoragic, infarct miocardic acut; come, peritonite
-frig, inaniie, caexie
-mixedem
-insuficien hepatocelular grav
-intoxicaii medicamentoase: morfin, chinin, antipiretice, etc.
Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive, mediul
profesional: morari, mineri, a. Anamneza profesional - condiii de munc i ruta
profesional
Obiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv
de medicamente fr prescripie medical, consum de droguri
Medicaie administrat anterior internrii
Ancheta amnunit a:
depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant
factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale
condiii epidemiologice : contact TBC, infecios, a.
Viaa sexual : promiscuitate, numr de parteneri a.
Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile
culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.
Motivele internrii
Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu snge,
sput hemoptoic a.
Istoricul bolii actuale
Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la
debutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate.
Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii pot avea mai
multe forme de percepie subiectiv:
debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat
aproximativ sau poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anterior specializat.
debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dat cu agravarea bolii: de ex. n cazul
afeciunilor cardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit, dispnee de
efort agravat, edeme, oligurie, scdere ponderal a.
Modul de debut al bolii actuale poate fi:
acut
supra acut, sau brutal n plin stare de sntate
lent i progresiv,
cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acute
insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control
medical de rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor
biochimice/paraclinice.
De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologice standard:
precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordial a.
caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a.
existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de
miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a.
Examenul general pe aparate i sisteme
Examen clinic general
Atitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea)
Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit,
pancreatit) a.
Examenul extremitii cefalice
Fizionomie
Ochii
conjunctive (culoare, secreii)
reflexe (fotomotor, convergen, cornean)
pupile
Nasul
mobilitate cu respiraia
msurarea perimetrului abdominal
Palpare superficil i profund : puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare
muscular, reflex cutanat abdominal
Ficat: percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma,
consistena, durere.
diametrul prehepatic
suprafa, consisten, form, sensibilitate.
dac exist modificri de volum i circulaie colateral, se va face o percuie pentru depistarea
ascitei, percuie i palpare, semnul valului.
Splina
palparea : dimensiuni, consisten, durere a
percuia n decubit semilateral drept
React
tueul rectal : hemoroizi, sngerri
anoscopie
Aparatul uro-genital
Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale, caracter,
iradiere, fenomene asociate
Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie
Urina: cantitate, aspect, a.
Inspecia: examenul lojelor renale, aspect
Palpare
puncte dureroase ale tractului urinar
palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual
Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueu vaginal la
femeie
Sistemul nervos
Starea de contien : normal, somnolen, areactivitate, com a
orientare temporo-spaial, starea de contien
dezvoltare neuropsihic
reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate
semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II
Semnul Chwosteck.
Examenul clinic obiectiv
Reguli generale:
Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de lumin
adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat
din cretet la degetele picioarelor!
Semnele vitale
Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al as. med. care trebuie s-l
asiste pe medic la examenul clinic.
Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine
iluminate.
Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor i igiena
personal? Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu pacientul.
Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde este cazul,
saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor:
Pot identifica existena unei probleme medicale acute.
Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic rezultant.
Cu ct semnele vitale sunt mai alterate cu att starea pacientului este mai grav.
Endocardite
Meningite
Pielonefrite
Pneumonii
Artrite septice
Localizate superficial
Erizipel
Tromboflebite
Celulite a
- Neinfecioas:
neoplazii
hemopatii maligne: leucemii, limfoame
colagenoze
reacii alergic sistemice
boli psihice
afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central
sindroame de deshidratare sever, n special la copii
iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocain, cafein, tiroxina a.
CURBA FEBRIL
SCADERE N CRIZ
SCDERE N LIZ
380C
Scade n 24 ore
FEBRA CONTINU
Dimineaa
400C
Scade n zile
FEBRA REMITENT
Dimineaa
380C
Seara
Seara
Diferene de mx.10C
FEBRA INVERS
Dimineaa febril
380C
370C
Seara afebril
Dimineaa febril, seara afebril
De exemplu : stri septice, supuraii profunde a.
FEBRA RECIDIVANT
Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter
de pusee: colangite, pielonefrite, TBC.
SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit
FEBRA ONDULANT
Dimineaa
380C
Seara
Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar
deferevscen lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii.
FEBRA INTERMITENT
FEBRA RECURENT
Dimineaa
380C
Seara
Oscilaii periodice
La 1 zi= febr cotidian
La 2 zile= febr ter
La 3 zile=febr quart
Ex. malaria
FEBRA NEREGULAT
Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.
Stadiile febrei
Stadiul de ascensiune febril
Brutal cu frison solemn
Progresiv sau lent, isidios
Stri septice:
- TBC
- oteomielit
- angiocolecistite
- pielonefrite
Cauze
DA
Atitudine practic
Febra la copii
DA
3. Avei stare
general influenat,
rinoree, cefalee
uoar?
Infecie viral
uoar: guturai
DA
Gastroenterit?
DA
Bronit,
pneumonie
Consult de specialitate
DA
Meningit?
URGEN
DA
NU
4. Crampe, frisoane,
vrsturi, crampe,
diaree?
NU
5. Tueti? Sput
galben, verzuie?
NU
6. Cefalee, dureri de
ceaf, fotofobie,
vrsturi?
NU
7. Febr
intermitent,
transpiraii nocturne,
ganglioni palpabili?
DA
Consult de specialitate
DA
Boal viral.
Mononucleoz?
Consult de specialitate
Simptome severe:
apendicit,
colecistit,
pancreatit,
diverticulit, a.
URGEN!
DA
Infecii cutanate,
celulit, limfangit
Consult de specialitate
DA
Efect secundar?
Consult de specialitate
DA
A
Pielonefrit, anexit,
Consult de specialitate
pelviperitonit?
NU
8. Subfebrilitate
intermitent, durat
lung?
NU
9. Dureri
abdominale, greuri,
constipaie i sau
vrsturi?
DA
NU
10. Leziuni cutanate,
edem localizat,
rou?
NU
11. Ia un nou
medicament?
NU
12. Disurie, dureri
lombare, frison,
febr?
<16
Subnutriie. Gr II
16-17.9
Subponderal
<18.5
Slab
18.5-19.9
Normal
20 24.9
Supraponderal
25.0-29.9
Obezitate
>30.0
Clasa I
30.0-34.9 Moderat
Clasa II
35.0-39.9 Sever
Clasa III
O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea
abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.
Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei
normoponderali.
Simptome asociate obezitii
Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:
Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii
Moarte subit
Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.
Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo
ponderalii.
Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut
(exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular
Tulburri de respiraie
insuficien respiratorie restrictiv
Sindromul Picwick;
sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de
ritm i moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal
amelioreaz aceste tulburri de respiraie nocturn.
Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de
apariie a litiazei biliare.
Insuficien venoas i limfatic cronic
HTA, AVC hemoragic sau ischemic
Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.
Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul
ovarului polichistic.
Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezi cancere de colon,
rect i prostat.
Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un grup de
factori de risc crescut: sindromul metabolic.
Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori de risc:
Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai
hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)
scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)
TA 130/85mmHg sau peste
Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare
Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la
diabet zaharati/sau complicaile acestuia.
Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarte importante
pentru controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie,
scderea esutului adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular.
Subnutriia
Definiie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3 luni. Cnd aportul
caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervele pentru consumul energetic
bazal i rezult denutriia sau emacierea.
Denutriia extrem se numete caexie.
Cauze:
aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele severe
de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia; creterea necesarului metabolic: arsuri extinse,
sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale
malabsorbia principiilor nutritive
pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungit, poliuria din
insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa,
sindrom de stomac operat, rezecii intestinale extinse, a.
infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare cronice; TBC; HIV,
neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal
consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect catabolic:
imunosuoresoare, citostatice a.
Simptome asociate
Cele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i a
esutului celular subcutanat (esutul adipos).
Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu privirea
tears, nfundai n orbite.
Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate din masa
corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea este subire i
uscat, cu turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu.
Alte simptome:
astenie,
frilozitate
diaree
pierderea apetitului
iritabilitate
apatie
uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor
La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard mintal.
Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.
Examenul fizic
Semne de malnutriie:
tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii, echimoze a.
esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s apar edeme
prin hipoproteinemii secundare
gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii
depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n hipoprtoeinemii
severe
Sistemul muscular: hipoton hipotrof
la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale
Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz
cantitatea de grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i
astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului.
Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut,
pierdut.
Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular
Masa
Standard %
Brbai cm2 Femei cm2
muscular
100+/-20
54+/-11
30+/-7
Normal
75
40
22
La limit
60
32
18
Sczut
50
27
15
Pierdut
Examenul tegumentelor i mucoaselor
Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia
capilarelor produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale.
Vasoconstricia provoac paloare, rcirea tegumentelor.
Modificri de coloraie
-Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison;
Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegumentdiabetul bronzat
-Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji
i perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral
sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv.
-Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou,
pr blond subire
-Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome
-Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la
creterea bilirubinei peste 3mg%
-Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii
cronice, stri septice a.
-Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5%o
secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care
intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete
hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece.
Apare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele
dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n
methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie.
Leziuni cutanate vasculare
angiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup 40
de ani; dispare la vitropresiune.
telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase. Localizarea pe
pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditar multipl
boala Rendu-Ossler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii: hemoptizii, hematemez,
melen a.
echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau spontane.
Tulburri de coagulare
leziuni purpurice sub forma de peteii, sub 2mm, care nu dispar la vitropresiune;
Dac avem leziuni observm i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n cm. In cazul
plgilor observm baza plgii, adncimea, prezena unor secreii, a.
Minile
Examenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos.
Atenie la:
Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativ roz i bine
perfuzate sau albe/palide?
Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic
Fig.1 Impregnare cu nicotin
Fig.2 Onicomicoz
Unghii
Forma unghiilor i culoarea
Culoarea
Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar
Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.
Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i
friabilitate: anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n
intoxicaii cu arsenic, flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic.
Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii
subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar
n avitaminoze, mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.
Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung
albe. Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal.
ntrzierea arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent
dect obstrucii arteriale intraluminale.
Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea
s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau
vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin
albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n
sclerodermie sau alte colagenoze.
inflamatorie autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple
apa de regul posttraumatic sau n artroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoas
tofi gutoi a.
Fig 4. Deformri articulare n artrita reumatoid
Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu
bolile n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost
supraestimat: Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor
degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai
frecvent n boli care produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale,
emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.
Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian
Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu
endocardit subacut.
Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a
gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare
dar dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului
poate s apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare
din cancerul de sn.
Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului
Palparea tegumentelor
Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.
Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:
1) Umiditatea.
xerosis (absena transpiraiei),
diaforeza (transpiraie n exces)
2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu
respectarea simetriei.
3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului
4) Verificm turgorul
5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n
cazul prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor.
6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de
pilozitate cu distribuie android la femei (hirsutism).
7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.
Examenul extremitilor inferioare
Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai
severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i
nervilor periferici va fi subiectul unei alte discuii.
Culoarea
Fig. 11Gangren
Caracterele edemelor:
1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric?
Pn la ce nivel se extinde (deget, glezn, genunchi etc.)?
Fig.13 Celulit bilateral
Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar,
deoarece acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre
tendoanele extensoare.
Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea
degetului pe o suprafa osoas cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt
nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv
regiunii posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute
respiratorii superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).
Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna
dreapt i invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o
minim rezisten a structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.
Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:
inghinali
spaiul popliteu
de-a lungul vaselor limfatice
Adenopatiile
Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.
Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:
Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm
Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm
Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai mare
probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ
Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase)
Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni fici, mase
ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni dureroi, inflamai,
tegumente roii calde inflamaie (adenit)
Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin
peiorativ dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresiv tot mai multe grupuri
ganglionare Necesit evaluare prin examinri repetate, succesive, la intervale variabile.
Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau
extirparea unui ganglion!
Anamneza specific
n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:
durata din momentul apariiei,
prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,
durere,
infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,
febr, transpiraii nocturne,
scdere ponderal,
faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat
contact TBC/contact HIV,
consum de droguri, promiscuitate sexual
Istoricul bolii n cazul pacienilor cu adenopatii palpabileTratamente anterioare pentru boli cu
transmitere sexual, anamneza sexual, intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge,
cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatul ultimului test PPD.
Examen obiectiv general
Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente
Examenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai: erupii veziculare,
maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.
Ochi: icter
Cavitatea bucal/vl palatin: peteii, faringite, amigdalite a
Abdomen: ficat/splin
Extremiti: articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.
Examen local
n infecii ganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni limfadenite.
Ganglionii infectai sunt:
Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. Inflamaia se
poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.
Clasificare
Adenopatiile pot fi:
Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii
Localizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii:
Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul
micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de extensie =
hallux flexus sau hallus extensus
Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea lateral =
scolioz.
Tumori
Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudotumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile
moi, nu le modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.
Palparea
Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i
fora micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau
micrile anormale. Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute,
ample, dureroase.
Tegumentele
Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori
tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe
esuturile profunde subcutanate.
Temperatura local
Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale.
Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii
locale. Prezena tumorilor osoase se pune n evidena i prin creterea temperaturii locale,
unul din semnele clinice cele mai importante.
Crepitaiile osoase
Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea
de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.
Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi
fie a unor afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.
Coleciile intra articulare
Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene =
fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum,
nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.
Fig.28 Artrit acut gutoas
Durerea provocat
Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic
anumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular
antero-intern sau antero-extern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul
dureros corespunde nivelului traiectului de fractur.
Reflexele
Simptomele neurologice
Pierderi de cunotin tranzitorii
Lipotimia
Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral.
Apare n ortostatism.
Simptome:
astenie extrem
ameeli
ntunecarea vederii
senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul
este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea
normal, cu revenire senzorial complet.
Sincopa
Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea
btilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10%
cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de
cauze necunoscute.
Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit,
cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu
controlul sfincterelor. Cauze:
Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).
Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai,
vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).
Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo TA
constituional cu sincope posturale).
Sincopa postprandial la vrstnici.
Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat
patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin
hipotensiune ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care
este constituit din:
stare general alterat,
greuri,
fosfene.
vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.
Sincopa cardiovascular:
Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem
cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie
stertoroas, pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul
Adams-Stockes Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de
substituie cu frecvent adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente.
- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent
sau absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii
generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.
Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:
Tahicardie ventricular
Tahicardie supraventricular rapid
Pauza sinusal
Blocul AV
Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker
Infarct miocardic a.
Sincopa de efort apare n obstrucii:
Stenoz aortic/pulmonar
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Tetralogie Fallot
Hipertensiune/embolism pulmonar
Mixom atrial
Tromb atrial
Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatul cravatei sau la
brbierit
Sincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv:
Hipoxia
Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, anxietate, parestezii la
extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral.
Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat
Intoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente
Sincope de cauze neurologice:
Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat a cunotinei, cu fenomemne
neurologice de focar(mono- hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresiv a
senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.
Migrena n special la adolesceni i copii
Echivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea activitii cteva
secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen
sfincterian.
Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se
modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. Poate
s apar sindromul de hiperventilaie.
Evaluarea pacientului cu sincop:
Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare
i de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.
Examenul fizic:
TA n clino i ortostatism
Auscultaia arterelor subclaviculare i carotidiene
Examen cardiac: sufluri, tulburri de ritm
Manevre de provocare:(Valsalva) la indicaia medicului.
Ex. neurologic atent!
* Pierderi de cunotin prelungite
Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntre
cuvinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament
dificil, se ncurc la operaii aritmetice simple.
aplicarea uniu garou pe artera brahial provoac n cteva minute spasmul carpian
caracteristic.
Cefaleea
Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic.
Definiii de termeni:
Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or.
Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile, are
evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i 6% la
brbai.
Examenul pacientului cu cefalee
Istoric:
Debutul, timpul pn la paroxismul durerii
durata, localizarea, severitatea cefaleei;
frecvena,
factorii care amelioreaz sau declaneaz
simptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri.
Efectul terapiei aplicate anterior
Momentul de debut
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuat n
cursul nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i vrsturi.
Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale,
care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este n casc, sever,
asociat cu fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragie cerebral sau meningita.
Examenul fizic
Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien apar n
meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, cmpul
vizual, micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi. Palparea arterelor
temporale (arterita temporal) i regiunea occipital (nevralgii occipitale), punctele sinusale,
i x. ORL pentru membranele timpanice.
Investigaii imagistice
Obligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semne focale
sau simptome persistente, recurente sau recidivante a.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic de specialitate!
Cefaleea poate fi:
primitiv: migrena cu sau fr aur
simptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebral, boli
oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz vertebrobazilar
Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic.
Migrena
Migrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism a
simptomelor. Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort, surmenaj,
stres emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.
Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie (
deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cu sau fr aur
(simptome prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital.
Tabel. 5. Migrena
Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici:
Cefalee cu durata de 4-72 ore.
Unilateral
Pulsatil
Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic)
Agravat de activitatea fizic
n puseu apare cel puin una dintre:
Greuri sau vrsturi
Fotofobie, fonofobie
Fr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic
Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronic dar fr
greuri, vrsturi, sau fotofobie, fonofobie.
Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional
Cefalee cu cel puin dou dintre:
Caracter de presiune sau tensiune
Moderat sau sever ca intensitate
Localizare bilateral
Nu este agravat de activitatea fizic
Fr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic
Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar
Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal
Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15 min. cu
durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are
caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre
urmtoarele simptome de partea dureroas:
Injectarea conjunctivelor
Rinoree
Lacrimaie
Mioz
Congestie nazal
Ptoz palpebral
Transpiraii pe hemifaa afectat
Cefaleea secundar
Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice,
tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent
benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului
durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei
secundare.
Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu
consumul de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar
exacerbat de micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne
meningeale, parestezii.
Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea
din tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi,
explozive fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional.
Apariia unor semne sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.
Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot
avea greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata
mortalitii este de 60% la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne
decesul i/sau morbiditatea.
Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de
insomnii, este bilateral cu senzaie de opresiune.
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea i mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- General
Vibratorie, termic, tactil, dureroas
Proprioceptiv - simul poziiei
6. Semne de iritaie meningeal
1. Statusul mintal
Nivelul de atenie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gndire logic
2. Nervii cranieni:
I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII
Facial;
VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.
Observm :
Ptoza palpebral (III)
Asimetria facial (VII)
Rgueala (X)
Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)
Poziia anormala a ochilor (III, IV, VI)
Pupile anormale sau asimetrice (II, III)
Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral. Testm micrile
extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerem pacientului s urmreasc
degetul cu ochii fr s mite capul. Verificm privirea n cele 4 direcii cardinale. Ne oprim
cteva momente n timpul privirii n sus i lateral ca s verificm nistagmusul (nistagmusul
este o oscilaie ritmic a ochilor; componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificm
convergena, micnd degetul ctre rdcina nasului pacientului. Testm reacia pupilar la
lumin.
Nervul trohlear IV - micrile oculare ctre nuntru i n jos.(ca mai sus)
Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem pacientului s
deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali si maseteri n timpul
acestor micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii ale nervului trigemen.
Explicm pacientului intenia noastr.
Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i a maxilarelor de
ambele pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaiei de cald i rece pentru
ramificaiile trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o
atingere uoar cu vata; testm reflexul cornean.
Examinarea fundului de ochi
Testarea acuitii vizual
Testm reacia pupilar la lumin: observm reaciile la ambii ochi notm orice asimetrie
observat. Dac este anormal trecem la testul de acomodare.
Tehnic
Rspuns
Nivel radicular
Bicipital
Fig. 31
C5 (C6)
Stilo-radial
C6
Tricipital
C7
Cubitopronator
Pronaia minii
C8
Flexia
degetelor
Percuia indexului
examinatorului plasat pe
articulaia inter-falangiene
distale.
C8
Rotulian
L4
Ahilean
S1
Rspunsul anormal:
extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete.
Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii
pn la un an.
Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului
corticospinal.
Fig. 33
Fig. 34
Volum rezidual
Volum curent
Volum inspirator de rezerv
Volum expirator de rezerv
Volum expirator
maxim/secunda
Raport Tiffneau
Frecventa respiratorie
Ventilatie/min. (VC x FR)
= 1000-1500 ml
= 500 ml
= 3000 ml
= 1000-1500 ml
= 3500-4000 ml
= 70-85%
= 12-18/min.
= 5000-9000 ml/min.
Sczut
Normal
Normal
Sczut (*)
Sczut (*)
Sczut
Normal
Sczut
Sczut
n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau
chiar crete prin scderea ambelor i mai ales a CV.
Alte investigaii specifice :
Msurarea gazelor sangvine
Probe de effort
Puncia pleural
Biopsia pleural
Mediastinoscopia
Bronhoscopia cu fibre optice
Aspiraia traheobronic cu lavaj bronhoalveolar
Teste cutanate IDR la PPD.
Teste alergologice.
3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu i uor de utilizat. Folosirea PEAK
FLOW-meter-ului este in special necesara la urmtoarele categorii de pacienti: care au fost de
curnd spitalizai pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica
(pentru supravegherea rspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorri frecvente si cu o
slab percepie a variaiilor probelor funcionale i este util n evaluarea rspunsului la
tratament i a degradrii funciei pulmonare.
Pacienii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a PEF-ului, ci doar masurarea
ocazional, de exemplu sptmnal sau chiar mai rar.
Rolul monitorizrii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la
domiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anun
necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe.
Utilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte
severe determin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi
monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este
dificil.
PaCO2 (mmHg)
SaO2
pH
Ventilaie
normal
90 - 100
35 - 45
95 - 98%
7,38 - 7,42
Hipoventilatie
< 80 (hipoxie)
> 46 (hipercapnie)
< 94%
Hiperventilatie
= 100
< 33 (hipocapnie)
> 98%
Cea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este
accentuat de micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n
umr sugereaz un proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal
iradiat la baza gtului este de obicei de origine cardiac. Durerile toracice influenate de
inspir sau de mobilizare au de regul caracter parietal!
Cauze
Afeciuni ale aparatului respirator
Junghiul toracic durere violent, cu debut busc, relativ localizat, cu durata de ore sau zile.
Caracterul durerii este sugestiv:
de regul submamelonar- pneumonie (prin afectare pleural datorit extensiei procesului
congestiv pneumonic la pleur-pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de
tuse caracteristic cu sput ruginie caracteristic.
dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, junghi infarct pulmonar.
la debutul afectrii inflamatorii pleurale pleurit uscat: este accentuat de tuse, inspir
profund i de poziia pe partea afectat.
dispnee paroxistic cu durere toracic posibil pneumotorax.
Durerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni:
bilaterale:
-Pneumoniile interstiiale
-Hipertensiunea pulmonar a.
unilaterale:
-Pneumonia franc lobar
-Embolia pulmonar
-Neoplasmul pulmonar
-Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii
-Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural colecie
purulent n pleur.
-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie (ngustarea fantei
palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul vrfului pulmonar a.
Afeciuni extrapulmonare:
Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea
oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a.
Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect
nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale.
Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar,
vertebral.
Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.
Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a.
Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul
angin, infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat
nainte pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ
Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de
regul nsoit de oc hemodinamic.
Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral junghiul atrial (semnul Vacquez).
Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.
Tusea
Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar
i/sau secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a).
Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii
bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau
iritaii de la distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a.
Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator.
Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat !
Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei
frecvent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator
(bacterian sau viral). n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament
special. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele
pulmonare cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a.
Dup caracterul tusei avem:
Tusea uscat , fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural ;
bronite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronita acut n faza neproductiv
iniial ; ast bronic n criz ; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare
Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund
iuertor, zgomotos care se succed n reprize sau chinte , tusea convulsiv
Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC,
pmumonii, supuraii pulmonare, bronhopneumonii.
Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau
vrsturi (tuse emetizant).
Sputa
Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultur, BK !
Caracter:
Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle
Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice,
neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului
respirator. Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100 ml
sput pe zi sugereaz broniectazie i se numete bronhoree.
Este mai abundent matinal toaleta bronic matinal. Colecat n recipiente transparente se
stratific n mod caracteristic : strat seros (saliv), strat mucos i strat grunjos, purulent.
Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu
formaiuni globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare.
Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice.
Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare.
Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, broniectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid,
hemoptoic,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture,
hemosideroza pulmonar, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile
de coagulare a. Sputa hemoptoic poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc.
Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut respiratorie!
Hemoptizia
Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati
avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante.
Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masiv i
insuficien respiratorie
Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoas, sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC.
Fig.36 CT pulmonar
Fig.37 Rx grafie pulm AP
Atelectazia
Epanament pleural
Boli fibrozante: fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice,
postinfecioase, post chimioterapie(bleomycina, adriamicina a), post radioterapie a.
Fig. 40 Rx grafie pulmonar AP i ex. CT n fibroz pulmonar primitiv idiopatic
Pulmon
Percuia
La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului
pulmonar n cutia toracic.
Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a
ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac
care se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul
coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a
stomacului sau fundusul gastric, zon cu sonoritate timpanic
Delimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la
dreapta n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu
timpanismul spaiului Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).
Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII.
Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar,
neinfluenate de fazele respiraiei.
Limitele inferioare
n stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar
anterioar la coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la
coasta IX, pe linia scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.
n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar
medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul
vertebrei T10.
Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar
aceast manevr.
Modificrile patologice ale sonoritii pulmonare
Diminuarea pn la abolirea sonoritii pulmonare
submatitate (sindroame de condensare)
matitate (sindroame de condensare)
matitate lemnoas (colecii pleurale)
Modificarea sonoritii pulmonare apare n:
- modificri patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulit a.
- modificri ale cavitii pleurale:
colecii lichidiene n pleur sub 400ml submatitate; peste 400ml matitate lemnoas
ngrori pleurale
tumori pleurale: mezotelioame
- cnd plmnul nu conine aer:
sindroame de condensare masiv: pneumonie matitate pulmonar cu excepia formelor
centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu uor timbru timpanic.
edem pulmonar acut infarct pulmonar: matitate, submatitate n funcie de extensia i localizarea procesului.
atelectazie pulmonar plmnul este fr aer prin obstrucie bronic, compresiuni
mediastinale, inial hipersonoritate pulmonar i dup rezorbia complet a aerului alveolar
matitate pulomonar.
Chist hidatic
Tumori pleuro-pulmonare i mediastinale: matitate cu contur neregulat.
TBC apical submatitate n bandeletele Kroenig.
n abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, broniectazii sacciforme
mari iniial matitate care se modific n hipersonoritate sau timpanism dup drenarea
secreiilor i nlocuirea coninutului cu aer.
Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonar este coexistena ei cu creterea
intensitii freamtului pectoral!
Creterea sonoritii pulmonare
Hipersonoritatea pulmonar apare prin scderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar:
Emfizem pulmonar cu scderea elasticitii pulmonare i hiperinflaie
Edem pulmonar
Deasupra teritoriului tributar unei bronii obstruate: hipersonoritate cu caracter timpanic
datorit scderii mai marcate a presiunii aerului, urmat dup rezorbie de matitate.
Deasupra pneumotoraxului
n afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.
Auscultaia
Sunetele pulmonare normale
Cnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i
expiraia 2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din
expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei
i de conformaie precum i de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii
mari sunt mai apropiate de ureche printr-un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi,
dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect la aduli.
Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i
expir, uneori numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic,
bronite acute sau conice. Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse.
Raluri umede
Bronice
Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau
pot s dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza
pulmonar din insuficiena ventricular stg.
Dup calibrul broniilor pot fi:
Groase raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul
inspirului. Apare caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant
(timbrul se poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n
regiunea apical n TBC cavitar.
Ralurile alveolare
Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir
profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul
este decolarea secreiilor alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea
unei mee de pr ntre degete. Mai apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din
zonele bazale (compresiune dat de lichidul de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt
fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample (adnci).
- de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile devin mai
gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar i n
bronhopneumonii.
Ralurile pleurale
Frectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai
respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau
groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita
superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.
STATUSUL RESPIRATOR!
suflu tubar
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Pneumoniile
Pneumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se
caracterizeaz prin alveolita exudativ i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat
clinic si radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios toxic. Manifestrile clinice
variaz n funcie de agentul etiologic, vrsta, afeciuni preexistente.
Pneumonii bacteriene
Simptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40OC, junghi
toracic, astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, vrsturi, uneori stare
confuzional. Roeaa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia
pneumococica sau pneumonia franc lobar.
Pneumonia franc lobar
Simptome respiratorii:
- Tusea iniial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip
diagnosticul); sputa galben-verzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea
provocata de anaerobi.
- Junghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii variaz n raport cu
localizarea pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n
pneumonia lobului inferior).
- Dispneea se coreleaz cu extinderea condensrii pneumonice.
Examenul obiectiv
n pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic
i stadiul evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde
segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac
examenul nu este riguros.
Dac bolnavul este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia
suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul
ralurilor crepitante clasice.
De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau
semne de revrsat pleural.
Evoluie
Febra evolueaz n platou 7-11 zile cu defervescen brusc nsoit de transpiraii profuze i
poliurie (in crizis). n formele benigne survine dup 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse,
bilaterale evolueaz cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. Reapariia
febrei sugereaz o complicaie: pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la
distan - de regul empiem pleural), abcese, nefrit a.
Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:
Klebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom toxic important cu evoluie
rapid spre abcedare
Stafilococ: rar, la copii, tarai, btrni, domin aspectul toxic
prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de
deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa cu
formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara,
sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.
Clavicule
Manubriu
sternal
Spaiul II intercostal
Stern
Coasta 2
Miocard
Pericard fopia de nvelis (un spaiu vitual)
Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS; VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie).
Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48)
Valve atrioventriculare:
Tricuspida
Mitrala
Valvele semilunare:
Pulmonare
Aortice
Fig. 48.
Ciclul cardiac
Sistola sincron cu pulsul periferic Z1 - Z2
Diastola Z2 Z1
PRINCIPALELE SIMPTOME FUNCIONALE CARDIOVASCULARE
Durerea precordial
Durerea precordial de cauz coronarian este retrosternal, imprecis delimitat, costrictiv!
Boala cea mai frecvent a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinic cea mai
frecvent boala coronarian la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat prin cele
dou artere coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre
organele cele mai irigate din organism) i ateromatoza vaselor mari (arteriopatia, stenoza
carotidian, stenoza arterelor renale, hipertensiunea sistolic, demena vascular a.) i
valvulare (ateromatoza aortic, insuficiena mitral degenerativ) a.
Cauze de durere precordial
Durerea de origine cardiac
Angina pectoral este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize
dureroase cu particulariti specifice. Angina pectorala este forma de debut cea mai frecvent
ntlnita a cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala
sau retrosternala si/sau emotii, frig, alte condiii care cresc necesarul de oxigen al miocardului
febra nalt a. sau alte echivalent clinice (dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri
abdominale, fatigabilitate extrem care apare la efort fizic) cu durata de la 2 min pna la 15
min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea nitroglicerinei.
Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternale
Pericardic
- Pericardita
Periocardita determin o durere intens retrosternal, agravat de micare, schimbarea
poziiei, tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr exudat.
Este o durere extrem de sever.
- Sindromul Dressler pericardita post IM, mai puin obinuit n era revascularizrii
- Sindromul post-cardiotomie
Valvular
- Prolapsul de valv mitral sindromul Barlow
Vasele mari
- Disecia de aort sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte
intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei.
- Anevrismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor vecine.
Complicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie.
- Anevrismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul
inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal.
Cauze extracardiace de durere retrosternal
- durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de:
tromboembolismul pulmonar
pkeurezii/pleurite,
pneumotorax,
mediastinite,
- durerea de cauz digestiv:
boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux gastroesofagian, ruptura esofagian
dureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice a.
Tulburrile de ritm
Palpitaiile
Btile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor
cardiace. Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la
pacienii anxioi, n timpul exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul
sunt tranzitorii cu durata de cteva secunde.
Tulburarile de ritm i/sau de conducere
Palpitaiile n accese de mai lung durat, mai multe minute/ore, percepute ca bti cu debit
crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de
ritm sau tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvena, regularitatea sau neregularitatea
este de semenea segestiv:
Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este
urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic
deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi
atriale/supraventriculare - joncionale, ventriculare.
Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de
sistarea accesului de tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul
regulate. Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, presincop, dispnee sau durere precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al
cordului i poate precipita o criz anginoas). Pot produce sincop la instlare i poliurie n
momentul relurii ritmului normal.
Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total
neregulat, cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul
periferic.
Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile
nu sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V,
ritmuri ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz
de pierdere a cunotinei.
Astenia n bolile cardiovasculare
Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac
cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard.
Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i
hipo-oxigenare periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite
medicamente: n special betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie,
hipopotasemie, supradozaj digitalic. Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe
suferine organice sau funcionale.
Dispneea
Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer.
Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de creterea
presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem
interstiial i n final alveolar.
Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n
urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:
Gradul 1 -Fr dispnee
Gradul 2 -Dispnee la efort mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee n repaus
Dispneea vesperal
O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa,
care se accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea
funcional a VS a crui funcie este compromis.
Ortopneea
Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii.
Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului
pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De
regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistic nocturn
Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i
trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din
ortopneea de cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o
criz de astm bronic: aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit
edemului endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar
din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci i cianotice. Iniial aceste episoade dispar
spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n cursul nopii.
Dispneea periodic -Cheine Stokes
Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz
cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat
timpului prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s
apar la pacienii vrstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii
respiratori.
Antecedente personale i heredocolaterale
Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare:
DZ
HTA
Dislipdemie
obezitate, obezitate abdominal,
sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide),
antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte
subit sub 45 la brbai i 50 la femei
fumat
Examenul clinic general
Inspecia n patologia cardiovascular
Configuraia general: sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremiti lungi, degete
efilate, gigntism, torace infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficiena aortic,
mitral, tricuspid), anevrism disecant de aort, a
obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventricular, insuficien
cardiac congestiv
coarctaia de aort: dezvoltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele
inferioare
Facies
faciesul mitral: cianoza pomeilor i a nasului
acromegalia se asociaz frecvent cu hipertensiune arterial
cianoza central n defecte congenitale cianogene
Toarce
cifoscolioza se asociaz fercvent cu cord pulmonar
bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita
retracia asimetric a toracellui cu micare paradoxal a ocului apexian (retracie): sechele
pericardice
pulsaia paiilor intercostele III i IV sincron cu pulsul n hipertrofia ventricular stng
pulsaii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene hipertrofia ventricular dreapt
Cianoza
(vezi aparat respirator)
Edemul
Apare relativ tardiv n insuficiena cardiac. Edemul poate fi:
Simetric:
Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori
cianoz distal. n edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu
hemosiderin (rezultat din metabolismul hemoglobinei). Pare n cordul pulmonar
decompensat i n insuficiena cardiac congestiv, relativ trziu n evoluia aceteia. Edemul
generalizat: anasarca, edeme generalizuate + ascit + pleurezie (n special drept). Edemul
precede instalara ascitei (ciroza cardiac).
Pacientul eznd:
Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului):
Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar).
S1: nceputul sistolei:
La apex
Inchiderea mitralei si tricuspidei
La nceputul sistolei
Precede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei
De obicei nu este dedublat
S2: nceputul diastolei:
La baza
Inchiderea valvelor aortice si pulmonare
Inceputul diastolei
Se poate dedubla cu inspiraia
Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA!
Tenhic
Se ascult focarele de auscultaie cu identificarea S1 i S2 cu identificarea ciclului cardiac
sistol-diastol (fig 52).
S1 se aude mai bine n spaiul 4 intercostal stg (aria de proiecie a mitralei/tricuspidei) i este
sincron cu pulsul.
Intensitatea :
diminu n: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare n insuficiena mitral
crete n: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt ca
o pleznitur.
S2 se aude mai bine n spaiile 2 intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei/pulomonarei).
Intensitatea:
Crete n focarul pulmonar: hipertensiune pulmonar; n focarul aortic: HTA
Diminu n focarul aortic n stenoza aortic.
Fig. 52
Dedublarea fix a S2 apare n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, defectul septal
atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept a.
Fig. 53
Zgomote supraadugate
I. Ritmul n trei timpi
S3:Fiziologic: apare la copii i tineri; de umplere rapid
Patologic: galop ventricular prin scderea complianei ventriculilor sau suprancrcarea
inimii.
Cu partea mic a stetoscopului la apex
Poziie lateral stng
La nceputul diastolei
S4: zgomotul atrial
Patologic: galop atrial sau de rezisten crescut la umplerea ventriculului stng!
Tonalitate joas, se ascult cu partea mica a stetoscopului
Apex
Poziie lateral stnga
La sfritul diastolei
Fig. 54.Galopul de sumaie cel mai frecvent ntlnit n practic: tahicardii, blocuri atrioventriculare
de gr. I.
tonalitate
timbru
iradiere, de regul pentru suflurile organice
relaia cu zgomotele S1 i S2.
Sufluri sistolice pot fi organoce sau funcionale!
n sistol VM i VT sunt nchise; VA i VP sunt deschise.
Fig.55. Stenoza aortic S1 n romb, suflu crescendodescrescendo, de ejecie (obstacol nainte)
Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical,
iradiere n axil
Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i
parasternal, stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55)
Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg.
Suflurile diastolice sunt de regul organice!
n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise.
Insufuciena aortic
Fig. 57 Suflul din insuficiena aortic
Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4.
Suflu de intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare.
Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta!
Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare
protosistolic, uneori corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al
mitralei ca S3 parasternal stg 3 i 4, tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!
Frectura pericardic:
Tonalitate nalt
Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii
Cel mai bine ntre apex i stern. Apare n pericarditele ucate sau pericarditele exudative la
debut.
Venele jugulare externe:
Inspectie cu pacientul sezand:
Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare n decompensarea cordului drept!
turgescena jugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflux hepatojugular.
Presiunea venelor jugulare optional! Inspectm pacientul semieznd (la 45o ):
Observm pulsaiile jugularelor bilateral.
Estimm pesiunea venoas central (PVC) localiznd cel mai nalt nivel de pulsaie venoas i
msurm distana la unghiul sternal. Normal 5 cm.
semnul Kussmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir pericardita constrictiv.
SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC
Sistemul arterial
Evalum temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor.
Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburri trofice, bilateral,
comparativ:
Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget.
Palparea pulsului periferic: frecven, ritmicitate, simetrie!
Atenie la modificrile pulsului! vezi mai jos!
Modificrile pulsului:
frecven: tahicardie peste 90/min n repaus; bradicardic: sub 60/min; inegal inechidistant i
inechipotent n fibrilaia artrial.
Puls celer et altus cu und rapid: insuficiena aortic, sindrom hiperchinetic
Puls cu amplitudine mic tardus et parvus n stenoza aorti
Puls filiform: tahicardic cu amplitudine mic: hipotensiune, oc
Puls alternant: und normal este urmat de und cu amplitudine mic, apare n leziuni
mocardice severe
Puls bigminat: a doua und apare la un interval mai scurt i de amplitudine mai mic
extrasistolie a.
Puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
Tabel. 16 Sistemul vascular periferic
La extremitatea cefalic
Palpam arterele temporale n regiunea temporal
Regiunea cervical
Palpam arterele carotide - apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu pulpa
degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu palpam simultan.
Ascultam carotidele pentru sufluri! folosind partea mica a stetoscopului. Ascultam partea dreapta
apoi partea stanga!
Pulsul arterei subclaviculare imediat sub inseria clavicular a sternocleido-mastoidianulu, pe
coasta 1.
La membrele superioare:
Pulsul axilarei prin compresiunea arterei pe humerus
Pulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inseria ulnar a bicepsului -impotant pentru
msurarea TA poziionarea stetoscopului! Palpam arterele brahiale separat
Pulsul radial n antul radialei sau n tabachera anatomic
La membrele inferioare Observm i palpm pielea, prul i unghiile;
Controlm temperatura cu suprafara dorsal a degetelor.
Palpm artera pedioas bilateral comparativ, simultan
Fig.58
Fig. 59
Palpam artera poplitee
Genunchiul pacientului n poziie flectat
Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv.
Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee
Fig. 61.
Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia
derivaiei aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1).
Determinarea frecvenei cardiace
- Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR.
6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut.
distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec.
Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).
- Memorarea urmtoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.
Determinarea axei electrice
Se determin utiliznd derivaiile DI, DII, DIII.
unda R mare n DI, DII, DIII= ax normal
unda R mare n DI + und S mare n DIII = ax la stnga
unda S n DI + R mare n DIII = ax la dreapta
Determinarea componentelor EKG
- Unda P = Depolarizare atrial: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata = 0,08-0,10 sec.
- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventricular. Valoarea sa depinde de vrst i
frecven: n medie 0,16 sec
- Complex QRS = Depolarizare ventricular. Unda Q nu trebuie s depeasc n amplitudine
1/3 din R, i ca durat 0,04 sec. Amplitudinea QRS = n plan frontal 0,5 1,5 mV. Durata
0,08-0,10 sec.
- Segment ST (sfrit S i nceput P) = depolarizare ventricular. Nu se msoar independent.
Trebuie s fie izoelectric. Supra subdenivelrile +/- 1mm n derivaiile frontale i +/- 2mm n
derivaiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indic modificri
de repolarizare ventricular: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic
- Unda T = repolarizarea ventricular. Asimetric, cu pant asdcendent lent, descendent
abrupt. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durat = 0,15 0,30 sec.
- Interval QT (nceputul Q i sfritul T) = sistol electric cardiac. Durata depinde de
frecven i nu poate fi interpretat corect dect n funcie de aceasta.
Testul EKG de efort
Testul la efort are o sensibilitate de 78% i o specificitate de 70% pentru depistarea bolii
cardiace ischemice. n consecin, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ
pentru boala cardiac ischemic dect la pacienii cu risc de boal ccardio-vascular.
Indicaiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacienii cu risc de a dezvolta
boal coronarian, diagnosticul i provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace
nespecifice.
Radiografia toraco-pulmonar pentru dimensiunea i configuraia cordului - indexul
cardiotoracic normal este de 1/3.
Ecografia cardiac apreciaz funcia contractil, tulburri de kinetic parietal, dimensiunile
camerale, grosimea pereilor i a septului, fracia de ejecie (funcia sistolic) tulburrile de
relaxare (funcia diastolic), leziunile valvulare i repercursiunile hemodinamice.
nregistrarea Holter a activitii electrice a inimii - permite nregistrarea continu a
potenialelor electrice pe o durat de 24h i evideniaz episoadele de ischemie miocardic
silenioas sau tulburrile de ritm i/sau conducere.
Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare ngustat de placa de aterom. Este
indiat n angina stabil cu proba de efort pozitiv care nu rspunde la tratamentul antianginos
cu betablocante i nitrai, angina instabil cu modificri de reapus, i IM acut.
Scintigrafia coronarian +/- test de efort exploreaz irigaia coronarien cu izotopi
radioactivi.
Sindroame clinice n afeciunile cardiovasculare
Angina pectoral
Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest
prin crize dureroase cu particulariti specifice.
Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:
- constrictiv, sau senzaie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;
- iradiaz n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pna n ultimele
dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice n ambii umeri, dini,
mandibul, faringe, epigastru.
Condiii de apariie:
apare la efort fizic dar
expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronarian bi sau multivascular);
poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale,
colecistite, pancreatite a.
Interogatorii
Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de neptur
Modul de debut sau condiio declanatoare: spontan, la efort a
Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ?
Vechime durerii: acut, cronic ?
Sensibilitate la NTG (TNG).
Topografia: punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat
de micare sau de inspir profund a.
Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal
Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr,
tulburri digestive. Atenie! La semnele vitale.
Poziii antalgice: de ex. anteflexia.
Examenul obiectiv:
IMC
prezena xantelasmelor, xantomelor(semne de dismetabolism lipoproteic);
Se caut alte localizari ale bolii vaculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor
arteriale:
pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a minilor;
sufluri pe arterele periferice;
asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;
semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.
Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau
fara insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari
de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stnga) ale tensiunii
arteriale.
Traseul EKG n criz este modificat cu T negative, sau nomal - n acest caz fiind util proba la
efort.
Traseul EKG ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n
durerea suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic.
Uneori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic!:
anemia sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic,
coronaritele din colagenoze sau sifilis a.
Sindromul coronarian acut
Angina pectoral instabil
Apare n leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular.
Durerea precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n
repaus, este instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima
care semanleaz suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului
energic, spre infarct acut de miocard.
Sindrom coronarian
acut; IMA
Embolie
pulmonar
Disecie de aort
Pericardit
Durere
tipic
Retro
sternal
Constrictiv
Iradiere tipic
Legat de efort
Test la NT +
Idem angor
Intens ocant
Continu
TNT De regul precedat
de AP instabil
Brutal
La baza toracelui
Unilateral
Asociat cu
dispnee
Condiii
emboligene
Brutal
Iradiere post.
Migreaz descendent
Intens, ocant
Localizat
Accentuat de
respiraie
Calmat n
anteflexie
Context
clinic
Factori de risc
Factori de risc
Trombo-flebit
Repaus prelungit
la pat
Chirurgie
TA
Factori de risc
Sindrom Marfan
Subiect tnr
Examen
Normal
Paloare, anxietate,
teg. Transpirate
Semne digestive,
vrsturi n IMA inf.
Subfebrilitate
Polipnee
Pleurezie
Sindrom de
condensare
Absena
pulsului
Suflu diastolic de
I Ao
Context infecios
(virale, specifice)
Frectur
pericardic
EKG
n criz unda T
negativ
ntre crize normal
Unda Pardy
Unda Q
Tahicardie
BRD
S1Q3 cu ax la dr.
Normal!
Rx. Pulmon
Normal
Normal
Normal,
hipertranspa ren
Lrgire de
mediastin
CPK
Troponina
Normale
Crescute
Normale
Normale
Tulburri difuze
de repolarizere
concordante
Microvoltaj
Normal, sau
creterea siluetei
cardiace
4Normale
Echo cord
Normal
Akinezie local
Normal,
hipertrofie dr.
Disecie de Ao.
Normal,
Lichid pleural
Test dgs.
specfice
EKG/EKG de efort
EKG+ enzime de
citoliz miocardic
CT/RMN
RMN
Echo
cord
sunt cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor
inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.
Semnele clinice n insuficiena ventricular dreapt:
hipertofie dreapt
tahicardie
staz jugular
hepatomegalie cu reflux hepatojugular
edeme declive
ascit dup aapriia edemelor
cionoz perioronazal
Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei
cardiace stngi i drepte cu existena stazei circulatorii.
Insuficiena cardiac hipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac
dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea afluxului venos spre inima dreapt din
cauza scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice
prelungite. Nefiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o
form a insuficienei cardiace.
Hipertensiunea arterial
Clasificarea HTA
- Normal: 130-139 mmHg (TA sist.) sau 85-89 mmHg (TA dist.)
- Gradul I: 140-159 mmHg (TA sist.) sau 90-99 mmHg (TA diast.)
- Gradul II: 160-179 mmHg (TA sist.) sau 100-109 mmHg (TA diast.)
- Gradul III: >180 mmHg (TA sist.) sau >110 mmHg (TA diast.)
Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea
care este n categoria superioara.
Diagnostic
Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n
condiii standard la cel puin trei vizite succesive.
Anamneza se axeaz pe evidenierea:
Ereditate familial a HTA
prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul
activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul);
consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate
antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);
antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet
zaharat, boli renale;
simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central);
Examenul fizic poate evidenia:
- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);
- semne de insuficienta circulatorie;
- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen
prin hipercorticism);
- creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;
- tahicardie;
- diferena TA (> 10 mm Hg) la mini;
- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;
- anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile;
- deficite neurologice.
Tulburri de conducere atrio-ventriculare
reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de
reumatism articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.
Criterii diagnostice:
Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A,
doua manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate
crescuta de reumatism articular acut:
Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanati
Manifestari minore
Semne clinice
Artralgia
Febra
Analize de laborator
Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva)
Intervalul PR prelungit
Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici
Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere
Miocarditele
Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor,
tesutului intersitial, elementelor vasculare i a pericardului.
Suportul patologic este un proces inflamator de cauz infectioas, autoimun sau idiopatic.
Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!
Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter
progresiv n afara tratamentului specific.
Forme clinico etiologice:
Miocardite acute: infectioase, virale a.
Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele
medicamente (miocardita de hipersensibilizare).
Semne si simptome
Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie)
Tahicardie sinusal,
Atenuarea zgomotului S1,
Tulburari de ritm, ritm "de galop"
Insuficien cardiac congestiva,
Schimbri patologice pe traseul ECG,
Creterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei
(izoenzima MB) - (CPK-MB).
Toate afeciunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte a), n stadiul
terminal, asociate cu insuficien cardiac progresiv i dilataie cameral pn la insuficien
cardiac congestiv sunt denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac
congestiv greu reductibil sau ireductibil..
Afeciunile pericardului
Pericarditele
Pericardite este o inflamaie acut a pericardului, care evolueaz:
fie cu exsudat puin (max 200 ml; N< 30 ml), foarte bogat n fibrin (pericardita uscat),
fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericardita exsudativ).
Forme clinice
pericardit acut uscat;
pericardit exsudativ (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent);
pericardit cronic.
Semne i simptome
n faza uscat:
durere precordial de tip pericardic (intens, cu iradiere n gt, umeri, apendice xifoid),
amplificat de inspir i tuse, diminuat la ridicare i aplecare nainte;
uneori dispnee moderat + tuse seac + sughit;
frecatur pericardic (ritmat la btile cordului, persistent n apnee);
semne generale: febr, transpiraii, scdere ponderal.
Faza exsudativ:
durerea scade n timp / prin acumularea lichidului/;
dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului;
creterea ariei matitii cardiace + soc apexian nepalpabil sau perceptibil n mijlocul matitii
cardiace;
frecatur pericardica+ zgomote cardiace asurzite;
Rx: cord mrit hipomobil,
ECHO lichid pericardic
Tamponada pericardic
Stare general grav cu insuficien cardio-respiratorie i colaps circulator
semne de tamponad cardiac - triada lui Beck (triada inimii linitite"):
cresterea PV peste 160 mm H2O prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie,
jugulare turgescante) fr staz pulmonar;
hipoTA + puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
semnul Kussmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir
oc apexian n mijlocul matitii cardiace
cord linitit, cu pulsatii slabe i tahicardie moderat.
Compresiune: mediastinal: esofagian cu disfagie; recurenial cu disfonie; frenic cu sughi
rebel; bronic cu tuse iritativ; pulmonar cu dispnee (fr ortopnee), atelectazie.
Este o urgen! Atitudinea este de evacuare prin pericardocentez n urgen sau n servicii de
specialitate!
Pericardita constrictiv:
Sechele dup pericardit fibrinoas, cel mai frecvent TBC;
Sindrom de debit cardiac mic cu insuficien cardiac hipodiastolic.
Atitudinea este de pericardotomie n servicii de specialitate!
APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv
Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a
tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei
etape: transferul bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar
prin esofag i evacuarea bolului alimentar n stomac.
Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile
ce rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din :
grsimi sau lipide
proteine,
glucide
i ap, vitamine, substane minerale.
Digestia i absorbia normal
Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze 100g
de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a 200-300g glucide, 50-100g
aminoacizi, 50-100g ioni i 7-8 litri de ap.
Alimentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate
n cursul trecerii lor prin tubul digestiv.
Prepararea lor pentru digestie ncepe cu:
Masticaia i triturarea alimentelor
Controlul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate impregnate cu
acid gastric i pepsin din stomac n duoden
Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno-jejunal pentru a ncepe
digestia i a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care s poat fi digerate n
continuare.
Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la marginea n
perie a enterocitelor intestinului subire.
Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros.
Intestinul subire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii intestinali i microvilii
enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de 250m2 (fig. 63).
Mixtura de substane nutritive este expus direct timp de 1,5-2 ore.
Fig. 63. Intestinul subire
Proteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n ap.
Hidroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este
desvrit de tripsina, chemotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire.
Hidroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i
oligopeptide care trebuiesc degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe
suprafaa enterocitelor. Exist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate
pe caracterele chimice ale acestora. Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i
acest fenomen se petrece aproape n ntregime n jejun.
Digestia i absorbia grsimilor
Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai.
Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne absorbia
lor. Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin
eliberarea de colecistokinin fluxul biliar.
n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. Rezultatntul
lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le
permit s strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal.
Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii,
difuzeaz n citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu
densitate foarte mic (VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub
aceast form trec n limfatice.
Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final
sunt reabsorbite n ileonul terminal.
Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale din intestin i odat cu ele se
absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K.
O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire,
iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari.
n colon se absoarb apa i a electroliii.
Simptome funcionale n patologia digestiv
Durerea
Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei
digestive, prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou,
epiploon, vase i nervi. Caracteristicile durerii abdominale:
Localizare:
poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a tegumentului
abdominal, musculaturii abdominale, viscerali);
difuz, cel mai adesea.
Dup modul de debut:
- debutul brusc sugereaza:
colecistita acut
ulcer complicat
perforarea unui viscer
apendicit perforat
pancreatita acut
embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric;
torsiunea de organ, volvulus;
- instalare insidioas sau progresiv:
ulcer gastroduodenal
sindroame dispeptice
colon iritabil
angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric
Dup caracterul durerii:
Obstrucii locale
Boli neuromusculare
Disfagie de
transport
Disfagie de
evacuare
Boli esofagiene*
Cancer esofagian
Tumori esofagiene benigne
Stricturi benigne (postcaustice)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagite
Tulburri de motilitate esofagian
Compresiuni extrinseci
Tipul disfagiei
Circumstane de apariie
Cauze
Disfagie adevrat
Disfagie paradoxal
Simptom asociat
Semnificaie
Senzaia de sufocare
Tusea
Obstrucie nalt
Regurgitrile alimentare
Obstrucie joas
Obstacol complet
Hipersalivaie
Dureri retrosternale*
* -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului
gastropareza diabetic
intolerana la lactoz.
boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi,
condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu
deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas)
poate fi de tip:
ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de
ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere
epigastric care apare post prandial precoce(la scurt timp dup mese), condiionat adeseori
de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
i apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri,
eructaii, pirozis a. n general nu are caracterele durerii ulceroase(ritmicitate, periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas
retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni
monitorizarea pH-ului esofagian indic existena refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate
postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.
5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal.
Diareea
Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte
patologice (puroi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24
de ore, nsoite de colici, vrsturi, uneori febr.
Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile:
toxiinfcii alimentare
boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.
Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea
germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat(serviciul de boli infecioase)
Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul :
sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente
nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid
steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice
sacune moi cu snge i puroi: rectocolita
diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a
falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne.
Diareea din colita ichemic
Constipaia
Definitie
Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun
mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect,
evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme.
Constipaia poate fi:
primar: megadolicocolon congenital
ambiental
secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate(stenz, hemoroizi), postmedicamentoase,
deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice a
Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.
Boala hemoroidal
Sngerri la defecaie: scaun cu firioare de snge pe suprafa. n tumori : sngerare la sfritul
defecaiei.
Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un proces
malign anorectal.
Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal.
Diagnosticul n bolile digestive
Echografia abdominal
-Ecografia abdominal general:
Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni
hepatice TU;
Evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice(n sindroamele icterice cu colestaz).
Nomal: CBP sub 7 mm/10mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
Adenopatii(prezente n hilul hepatic n peste 5o% dintre hepatitele C)
Sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12 mm); prezena sa
sugereaz ciroza;
Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active,
ciroze;
Integritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme)
Prezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, hematoame a.
Uter, anexe.
Altele: Echografia tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.
Explorarea radiologic a tubului digestiv
Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii utile. Are ns
specificitate i sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive(63%) sau fals negative
(50%) prin comparaie cu endoscopia digestiv.
Examenul radiologic baritat este util:
n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat i
pentru detalii anatomice i funcionale (reflux). n stenozele pilorice apreciaz
-volumul gastric
-tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat;
dilataia gastric i deformarea n chiuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice
decompensate;
-hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare.
Repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac secundar tulburrilor de
tranzit piloric. Este explorarea de elecie n diagnosticul stenozelor pilorice.
ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n UG.
Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este
mare, de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu
evalueaz gastrita asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre
deosebire de nia gastric malign(cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul
conturului gastric ni n cocard.
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor
circulare ale musculaturii.
UG necesit evaluare endoscopic obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenierea ulcer-cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric n
stadiul precoce!
Endoscopia digestiv
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile investigaii
din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul
optim n numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv n cancere de esofag i stomac
care pot fi descoperite precoce, atunci cnd este posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de
situaie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul este gol, astfel nct nu
avei voie s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se evit fumatul n aceeai
perioad(crete secreia acid) i nu se consum lichide timp de 2 ore nainte de endoscopie.
Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigat
s evite hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i exist
riscul aspiraiei hranei i lichidelor n cile aeriene.
Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad variabil, de
la cteva ore la 1-2 zile.
Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea:
ulcerului(localizare, dimensiuni);
prezena hemoragiei;
leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). n cursul
ex. endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter
pylori.
Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.
Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice
Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau
neconcludent
Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimptomatici dar cu factori de risc
Diagnosticul gastritelor
Diagnosticul hemoragiei digestive superioare
Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei
Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3,
6, 12 luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.
Aspect radiologic de ni n lacun
Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!.
Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode
Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie
gastric i cu anastomoz terminolateral.
Sindromul anemic de etiologie neprecizat
Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign)
Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal
Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic
Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer
Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de
biopsie exclude leziunile maligne.
Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice
Hemoragia digestiv superioar
Dilatri: esofag, pilor
Extracie de corpi strini
Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar
Polipectomie
Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari
Manometria esofagian
Fig.65
pHmetria intragastric
Pepsinogenul i pepsina
Factorul intrinsec
Electroliii din sucul gastric
Bicarbonatul
Acidul lactic
Gastrina
Gastrinemia provocat
Secreia bazal
Sonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin aspiraie continu
sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se determin concentraia
de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7.
Debitul acid se exprim n mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h :
Crete n UD pn la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturn ;
Ste normal sau sczut n UG ;
Hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign(cancerul gastric), gastrita
atrofic.
Secreia stimulat
Cu histamin(80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrin(6 microg/Kcc). Se aspir continuu
n 4 probe la 15 min interval timp de o or.
Examenul secreiei gastrice este util n sindromul Zollinger Elison : gastrina seric peste 100
pg/ml a jeune i secreia acid bazal peste 30 mEq/h. Depistarea unei hipersecreii : peste 5
mEq/h dup gastrectomie sau peste 10 mEq/h dup vagotomie pote explica recidivele de ulcer
peptic.
Explorarea intestinului subire
Rx. baritat cu examinare seriat pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subire, intestin
gros la 8, 16 i 24 de ore mai des sau n continuare dac estre cazul.
Proba de digestie i endoscopia cu biopsie jejunal n sindroamele de malabsorbie.
Analiza grsimilor fecale.
Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este colorarea pe lam a
fecalelor cu Sudan III.
Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de 72 ore(3 zile), perioad n care pacientul
inger 80-100g grsimi zilnic. Excreia normal a grsimilor e mai mic de 6g zilnic de obicei
fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indic n mod clar steatoreea.
2.Testul de triolein C14 oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor.
n timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat
de ficat. C14O2 produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 6 ore n aerul
expirat. n mod normal se limin 3,5% din ceea ce se administreaz.
3. Testul de absorbie-excreie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care
se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin
n ntregime. Bolnavul inger 25g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de 5 ore. Normal
se excret mai mult de 4,5g n 5 ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renal
este aterat, dac exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv.
4. Biopsia intestinului subire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare
considerabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie.
5. Testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12.
Acest test se face n 3 faze:
1. fr factor intrinsec,
2. cu factor intrinsec,
3. dup tratament cu antibiotice
Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling
anormal poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la
absorbia insuficient a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor
intrinsec sau de antibiotice.
5. Testul secretinei i alte teste pancreatice.
Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu
aminoacizi eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei
pancreatice.
Detalii asupra acestor teste se gsesc n lucrri de specialitate.
6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut
la pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se
folosete ca test screening al malabsorbiei.
7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de
coagulare vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz.
8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei
bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina.
Aproximativ 2/3 din pacientii care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un
test respirator al acizilor biliari anormal.
Exporarea colonului
Rx abdomen nativ
- Ocluzia intestinal
- aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn perforaiile
viscerale
CT/RMN n urgenele abdominale
Irigografia
Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze,
tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon.
Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential
facultativ si producatoare de reziduuri. Un bun control n vederea pregatirii bolnavului se face
numai n conditii de spitalizare, experienta demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o
pregatire corecta a bolnavului.
Urmeaz administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.
Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup
evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat,
permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu
excepia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze
inflamatorii sau maligne.
Nu evalueaz rectul i ampla rectal!
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care
completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul.
Biopsia ramne virtutea capitala a examenului endoscopic.
Colonoscopia
Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului,
marime
grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial
stenozate, zonele spastice a.
Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative.
Anoscopia precedat de o clism joas.
Tueul rectal rectul, ampula rectal.
Alte investigaii paraclinice utile
rectoragie
hematochezie
smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal
Mirosul: acid, fetid,
Forma: panglic sau creion n stenozele rectale
Cu resturimalimentare nedigerate, steatoree
Cu mucus n colon iritabil
Prazii vizibili: oxiuri
Examenul microscopic al scaunului
Se efectueaz dup regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g
cartofi. Se pot identifica:
fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat
grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan II. Prezena n acntitate crescut (steatoree) apare
n pancreati sau tranzit accelerat
amidon la coloraia Lugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzit accelerat
celuloza apare n tranzit accelerat
ou de parazii
Examenul abdomenului
Componentele majore ale examenului abdominal includ:
Observatia
Auscultatia
Percuia
Palparea
Sunt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntr-o
alt ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan.
Examenul pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt
discutate n alt parte.
Anatomic: Cnd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s ne imaginm organele
care se afl n aria pe care o examinm. Abdomenul este divizat n patru cadrane:
drept superior,
drept inferior,
2
1
3
stng superior
i stng inferior.
Cadranele abdomenului
5
4
6
1 = epigastru
2 = hipocondrul drept
3 = hipocondrul stng
8
7
9
4 = mezogastru
5 = flanc drept
6 = flanc stng
7 = hipogastru
8 = fosa iliac dreapt
9 = fosa iliac stng
Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n
cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale
sau patologice observate.
Fig. 68 Anatomia topografic a abdomenului
Stomac
Ficat
Splina
Colon transvers
Aorta
Colon
ascendent
Colon
descendent
Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se asociaz
cu absena mibilitii cu micrile respiratorii.
Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal ascit: periombilicale:
n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal
poate sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele
intestinale, intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal
subire, flasc fr substrat patologic.
Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia
ventricular dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale.
Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie
peritoneal, apare n perforaiile gastrice.
Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau
pancreatita acut necroticohemoragic.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic,
infarctul mezenteric, ocluzie intestinal.
Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie
peritoneal i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii,
incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic.
Palparea abdomenului
Se face cu apcientul naceeai poziie, evitndu-se manevrele brutale care s provoace
durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. Se face cu toat palma, de regul
monomanual. Regiunea dureroas se abordeaz ultima.
Palparea superficial
Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal:
Turgor
Temperatur
Pliu cutanat
Contracturi:
localizate, difuze semn de iritaie peritonal din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la
decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este tot semn de iritaie peritoneal,
urgen chirurgical!
contracturi voluntare (se distrage etenia pacientului n timpul examinrii i acestea dispar)
Hiperestezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal.
Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat sau la distan.
Formaiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persist la contractura musculaturii
peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern.
Puncte herniare: formaiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile,
incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaie coninut intestinal n sacul herniar. Cnd
tranzitul se oprete hernia este strangulat urgen chirurgical!
Palparea profund
Fig. 76 Punctele dureroase abdominale
Cistic
Xifoidian
Epigastric
Solar
Z. pancreatico-dd.
Puncte mezenterice
Apendic
e
Vezical
Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale:
Xifoidian: esofag inferior, cardia
Epigastric: stomac
Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice
Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar
Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite)
Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare
Punctele apendiculare
Punctele anexiale la femei
Vezical
Palparea profund
Se pot depista:
Zone dureroase
Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor
intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul
a. Aceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior.
n cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora.
Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular
Coarda colic n fosele iliace -colon spastic, apare/dispare de la o examin. la alta spre
deosebire de tumori
Cecul se poate palpa uneori ca o formatiune elastic, depresibil, cu borborisme (zgomote
hidroaerice
intestinale).
Palparea ficatului
Fig.77. Palparea monomanual a ficatului Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acrorii
Regulat
Ferm
Elastic
Neregulat, nodular
Ciroz hepatic
Neoplasm
Hepatit cronic Hepatita acut
Steatofibroz
Ficat de staz
Steatoz
Semne clinice n insuficiena hepatic acut
Palparea splinei
Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este
palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n
splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul
ombilicului; gradul III fosa iliac dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa
iliac dreapt spre rebordul costal stng, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n
inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze hepatice, stri septice, boli
hematologive a.
Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect
rinichiul stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care
alunec ntre minle exploratorului: smbure de cireas
Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt
patologice: tumori ovariene a.
Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar
subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc
3 cm.
Percuia abdomenului
Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la
mna stng fig. 79
Fig.79 Pecuia abdomenului
Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:
Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: Percuia
se fac radiar de la ombilic spre flancuri. n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la
zgomotul timpanic
intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitatea produs de
acumularea
de lichid (de regul peste 1500ml), xcu dispoziie simetric pe flancuri, deplasabil cu poziia
(fig. 81).
Intestin
Interfa
aer
lichid
Lichid
Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus
mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n
colica renal, hipopotasemii a).
Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?
Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri
hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium abdominal
n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.
Explorarea funciei hepatice
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre
2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K(patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu
severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic(colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei(GGT), fosfatazei alcaline(FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n
absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent
histologic(colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau
consum de inductori enzimatici(fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post necrotice) sunt
cele mai frecvente.
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii cronice:
Hepatite autoimune: auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, antimitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson
Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza
Deficit de alfa 1 antitripsina a.
Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal pentru:
evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni
hepatice TU;
evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz).
Nomal: CBP sub 7mm/10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C;
sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte(VN sub 12mm); prezena sa
sugereaz ciroza;
dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active,
ciroze;
prezena ascitei.
TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.
Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice
Anoscopia
Rectosigmoidocopia
Rectocolonoscopia
epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar
la debut;
hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit;
hipogastru: sarcina extrauterina rupta;
caracterul durerilor:
sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare
musculara reflexa = iritaie peritoneal;
rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite;
contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat.
Percutia abdomenului poate depista:
- hipersonoritate n pneumoperitoneu;
- matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,
Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut;
- tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.
Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez
detailat i un examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt
necesare investigaii de laborator si instrumentale.
Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie
de boala de baz!
Bolile esofagului
Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n
acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie
paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres.
durerea toracic retrosternal
regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian
care apar atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare.
Investigaii
Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de
bariu n stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte
puternic, lund aspectul caracteristic n "cioc de pasare".
Manometria esofagian
Spasmul esofagian difuz
Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special
n cele dou treimi inferioare.
Simptomatologia clinic
Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n
umr, brae
sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura
neted).
Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide
Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este
important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni
esofagiene !
Refluxul esofagian i esofagita
Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux
gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian
constituie esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.
Simptomatologie
Simptomul dominant este pirozisul(arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa
esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar.
Pirozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool,
lichide fierbinti. Regurgitatia continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n
gur.
simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulovertebrale.
cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate
anunta un adenocarcinom.
Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil,
el se bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii
intra-abdominale, esofagoscopie, pH metrie.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne
Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi
fibrovasculari a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene
compresive. Se depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic.
Tumorile maligne
n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de
plecare din esofagul Barrett.
Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :
disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal.
durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv
mai rar apar sngerri de intensitate redus.
aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal.
Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic.
Hernia hiatal
Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de
reflux. Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale,
pirozis i disfagie. Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii.
Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care
ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric.
Bolnavii acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie,
senzaie de constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n
piept.
Bolile stomacului
Gastritele
Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai
factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o
definiie morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic)
care le delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas).
Forme clinice
- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat,
progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.
Gastritele acute
Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii
i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor
infectocontagioase: gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie,
acidocetoz sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente, condimente, toxine
microbiene.
Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra,
frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre
electrolitice, hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile
nsoite i de scaune diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul
radiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect
n formele hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei.
Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic
Gastrit acut
hemoragic
Gastrit antral
eroziv
Eroziuni gastrice
dup AINS
Gastritele cronice
Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice.
n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric:
care apare la scurt timp dup mese,
este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,
este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou
n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
La durere se poate socia :
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri,
eructaii, saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.
Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i
neurologic n gastrita atrofic autoimun.
Investigaii
Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele
cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului
gastric.
Teste speciale
Detecia Helicobacter pylori
Gastrit eritematoas
Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice
sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i
chiar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.
Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade
acute.
Simptomatologia clinic
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca
o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe
cazuri puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu
alimentaia:
n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas,
iradiaz n flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de
foame dureroas, localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan
sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap.
n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n
ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare,
presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n
hipocondrul stng sau regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de
alimente.
Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup
care regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna,
ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz
mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer.
De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea
continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :
penetraia ulcerului n alt organ vecin,
hemoragie digestiv,
ulcer calos a.
durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera
perforaia ulcerului n marea cavitate peritoneal.
n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri:
pirozis-ul: se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.
greuri i vrsturi: sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.
vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza
piloric
constipaia: este mai frecvent n ulcerul duodenal
modificri ale apetitului: este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp
ce n
ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd pofta de mncare,
fie le
Ulcer g. hemoragic
cu tromb ataat de crater
Bolile pancreasului
Pancreatitele acute
Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la
necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n
stadiile incipiente ale bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment
alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg
tabloul clinic:
este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine
n poziie eznd ghemuit.
localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere:
"n bar" transversal,
n abdomenul superior i torace,
n spate "n earf"
sau chiar n hipogastru.
Concomitent cu durerea apar :
greuri,
vrsturi
balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv
Examen obiectiv
Bolnavii au un aspect :
profund suferind,
sunt nelinitii, anxioi,
deshidratai,
tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a enzimelor
pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a.
mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului de
ctre capul de pancreas edemaiat,
febrili.
Examenul abdomenului
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare.
La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.
Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce
se datoreaz hemoperitoneului.
Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele semne
traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic.
Colecia abdominal- ascit mic/medie.
O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian
care traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien
respiratorie.
Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal intens cu sau fr iradierile
caracteristice, care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare,
greuri, vrsturi, eventual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n
ser sau lichidul de ascit/pleural crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. n
sprijinul diagnosticului pot s vin examinrile ecografice i CT.
Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade
staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la
caexie, paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12
este evident.
O complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenti de opiacee.
Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon
i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este
de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular.
Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i
coad 30% i numai pe coad n 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
-slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie
-dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul
de pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de
obicei vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant
se poate bnui -invadarea spaiului retroperotoneal i a plexului solar.
-anorexie
-icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se
intensific progresiv i se nsoete de prurit.
-pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.
-cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot
prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.
Examenul obiectiv pune n eviden:
-prezena icterului,
-hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins -semnul
Courvoisier
Splenomegalia, dac este prezent, se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice,
Colonul iritabil
Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o
afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul
curant.
Boala mbrac 3 aspecte clinice:
aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic
aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de
malabsorbie
aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul
creterii, fie n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte
psihologice particulare: stri depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect
puternic declanant asupra sindromului. Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la
vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
Tabloul clinic const din :
-episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de
mucus (prin tranzit intestinal accelerat), sau
-scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
Alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori
scaunele pot s aib aspect "creionat" sau
-asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaie-diaree. Durerea
este sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze.
Bolnavii acuz balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau
epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu
ampula rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul
sigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de
mucus.
Sindroamele de malabsorbie
Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie
S.M.
S.M. prin malamborbii selective
S.M. prin tulburri de digestie
Insuficiena pancreatic exocrin
Bolile
Malabsorbia vitaminei B12-anemia pernicioas,
malabsorbia calciului-rahitismul
Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison).
Boli hepatice, ciroza biliar, by-pass ileal, suprapopulare
microbian
Boala Chron
Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic
poriunea terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni
discontinue care respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a,
cu tendin spontan la fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre
stenoz prin vindecarea procesului inflamator.
Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal
cronic boala Chron prezint: simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub
digestiv afectate de boal la care se adaug semne de complicaii locale frecvente care pot
preceda fenomenele de suferin intestinal:
-fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,
-abcese perianale
-perforaii intestinale
-ocluzie intestinal
Dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv
Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale
La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr
bloc apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas.
Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon
Bolile ficatului
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!
n suferinale hepatice acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur
Regulat
Hepatit cr.
Ciroz hepatic
Ferm
Moale
Neregulat, nodular
Neoplasm
Hepatit acut
Ficat de staz
Steatoz
Hepatitele cronice
Definiie
Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri
histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum
6 luni. Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic.
Puncia biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii: hepatit
persistent, hepatit lobular, hepatit activ, hepatit agresiv.
Clasificare etiologic
1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM
i IgG, HCV-ARN, Ac VHD a.
Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice de
ficat! prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare
terapeutic) i stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.
Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i
regenerarea sub form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu alterarea
vascularizaiei, a funciei hepatice i a drenajului biliar i hipertensiune portal.
Semne si simptome
anorexie;
greuri;
disconfort abdominal (balonri);
fatigabilitate;
pierderi n greutate;
prurit cutanat;
semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de varice
esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a.
Examen clinic:
limba roie, lcuit
atrofie muscular
pr friabil
subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit,
ferm, consisten crescut.
Splenomegalie
Icter sclero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj
Semne clinice de hipertensiune portal:
-circulaie colateral,
-ascit:
-edeme declive, care apar tardiv, dup instalarea ascitei
Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza
degetelor. Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare. Ea explic de ce mna
ciroticului este ades cald.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism,
insuficien i atrofie testicular, sterilitate i feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziia
feminin a pilozitii.
Gradul 3:
Gradul 4:
Gradul 5:
Com agitat
Com profund, areflexie total
Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale
lombare. n seciune se observ:
papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina;
parenchimul renal, cu zona:
cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge aferente
zona medular care con0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care
dreneaz mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre
sinusul renal, deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care
conflueaz formnd calicele mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele complexe care au
ca rezultat formarea urinii i este alctuit din:
capsula Bowman, extremitatea proximal a nefronului i glomerulul n care se afl un ghem
de 4-12 bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la
ieirea din capsul n
arteriola eferent.
tubul urinifer constituit din:
tubul contort proximal care se afl n corticala renal.
ansa Henle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl.
tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si
celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul juxtaglomerular care
secret renina.
urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se
deschid n tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaia renal este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac n repaus.
Formarea urinei
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
A. Ultrafiltrarea glomerular - aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii
trece prin membrana filtrant glomerular n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se
comport ca o membran inert, ci prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea
selectiv doar a unor constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau
urina primar are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de
proteine, deci este o plasm deproteinizat= urina primar.
B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt
reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i
apoi secretai (K+). Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare
substan n parte.
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit consum
energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni
principali ai ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii
i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung numai
1ml/min. n tubul contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a
apei i a Na+ sub controlul ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de
starea de hidratare a organismului.
C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie de transport al anumitor
substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele
strine organismului i substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai
atunci cnd se afl n concentraii mari (creatinina). Se realizeaz activ sau pasiv.
Reglarea funciei renale
Reglarea umoral deine rolul principal.
Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz
controleaz eliminrile de ap, actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub
aciunea sa crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea
volumului i creterea concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na+ si K+ la
nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K+ i
reine Ca+ i Na+.
n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a
urinei ajuns n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce
angiotensina I, care se transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural
i stimulator al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce
vasoconstricie la nivelul arteriorelor glomerulare i prin excesul de aldosteron favorizeaz
retenia de Na+ i eliminarea excesiv de K+.
Semiologia aparatului urinar
Simptome funcionale
Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate variabil, de la durere surd la
durere de tip colicativ de intensitate mare.
Colica renal:
durere unilateral,
violent,
cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale externe, rdcina coapsei
caracteristic este nsoit de sindrom urinar: polaki (urinri frecvente) disurie (durere sau
disconfort la miciune).
Modificarea diurezei
Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie i pierderi extrarenale (febr, vrsturi, a).
Poliuria: creterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundar unei ingestii crescute de lichide,
n dibetul zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de
reluare o diurezei dup insuficiena renal acut(urin hipoton).
Nicturia: eliminare crescut de lichid en cursul nopii: insuficiena cardiac, pielonefrita
cronic a
Opsiuria: eliminarea tardiv a lichidelor ingerate n cursul zilei: DZ
Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore
Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.
Incontinena urinar
Examenul obiectiv
Manevra Giordano
Palparea lojelor renale
Punctele dureroase ureterale:
Costo-vertebral: intersecia coastei a XII i marginea lateral a masei musculare sacrolombare
Costo-muscular: intersecia coastei XII cu coloana
Ureteral superior: linia ombilical cu marginea lateral a dreptului abdominal
Ureteral mijlociu. Linia bispinoas cu marginea lateral a dreptului abdominal.
Ureteral inferior: tueu vaginal/rectal
Bombarea sau mpstarea lojelor renale: abcese renale a.
Edemul renal
Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feei acre nspre sear coboar la nivelul
memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.
HTA secundar renal
Hipertensiune diastolic, convergent n afeciunile glomerulare; HTA n GNA; GNC
HTA n PNC, IRC cu rezisten la tratament.
Anemia secundar renal
Apare n afeciuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetin.
Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut
Investigaii
Laborator
Curente:
Hemograma
VSH
fibrinogen 200-400 mg/100 ml
uree
ac. uric
creatinin
Proteine totale, electroforeza
ex. urin
urocultur
monitorizare diurez
ASLO
Imunologie a.
Examenul macroscopic al urinii
Urina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat.
Urina tulbure: urin infectat sau albuminurie: n piurii este tulbure, opac, albicioas.
Culoarea
roietic:
hematurie nalt aspect de coca cola: brun, negricioas
franc hematuric- TU vezicale
aspect de zeam de carne - TU renale
TBC renal
Tumori
Cilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma
tubilor uriniferi.
cilindrii hialini - mulaje proteice
epiteliali hialinogranuloi, prezeni n nefritele difuze acute si cronice.
cilindrii leucocitari indic prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului renal. Au
valoare diagnostic important n pielonefrite.
cilindrii hematici conin hematii intacte sau alterate, indic sediul nalt al hematuriei, leziune
glomerular a.
Alte elemente care pot fi gsite n sedimentul urinar :
flor microbian, necesit examinare prin urocultur.
parazii
celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).
spermatozoizi
filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic.
levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)
Proteinuria De regul nu este decelabil prin analizele calitative obinuite ale sedimentului
urinar. Proteinuria cantitativ ESBACH/24 h - fiziologic aprox. 40-80 mg/zi maxim 150
mg/24 h cu o excreie a albuminei sub 20 mg/zi prezent la peste 90% dintre indivizii
sntoi. Peste 150 mg/24 ore este patologic. La valori de peste 3,5 g/24 h este de rang
nefrotic.
Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor urinare.
Proteinuria poate fi de cauz:
Glomerular: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiv - albuminurie; sau neselectiv
albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic, edeme hipoproteice,
hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.
Tubular: scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare: PNC
Prerenal: mielom multiplu a.
Postrenal: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la examenul sumar
de urin.
Densitatea urinar
PH urinar urina normal este acid
Alte investigaii
ADDIS-HAMBURGER:
Hematii pn la 5000/min
Leucocite pn la 10000/min
urocultur + antibiogram: urina normal este steril
Condiii de respectat pentru o urocultur corect:
toalet prealabil local riguroas
recoltare din prima miciune a zilei din jetul mijlociu
nsmnarea trebuie fcut rapid pe medii de cultur.
Imagistice: ECHO
Radiologice:
radiografia renal simpl
urografia i.v. (uretrocistografie micional, ureterocistografie)
CT
RMN
Scintigrafie renal
Investigai invazive: cistoscopie
Evoluia este 7-10 zile, dup care fenomenele cedeaz, n afara apariiei complicaiilor sau a
factorilor obstructivi: calculi, TU, sarcin, condiii favorizante: DZ, malformaii renale, reflux
vezico-urteral.
Pielonefrita cronic
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn,
transpiraii nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jen intermitent la miciune,
subfebrilitate.
Poate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. Uneori sunt
frecvent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare neglijate.
Mai frecvent apare specia n condiii de jen a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze
de jonciune pielo-ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat,
vezica neuropat din DZ, AVC a.
De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic,
densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA,
bacteriurie.
Evoluia este progresiv spre IRC.
Nefropatii tbulointerstiiale (NTI)
Combin piurie steril cu afectarea funciilor tubulare (hipo, izo, subizostenurie), poate
fi prezent i o proteinurie moderat, sub 1g/24h. Apare de regul dup consum de analgezice,
neoplazii, amiloidoz, rejetul de transplant a.
Nefroangioscleroza benign i malign
Forma benign aApare la majoritatea subiecilor de peste 60 de ani cu HTA i/sau DZ,
cu scderea densitii urinare i un grad de proteinurie.
Forma malign apare n HTA maligne, cu minima peste 130mmHg. Netratat duce n 6-12
luni la IRC.
Sindroamele glomerulare
"Glomerulonefritele" sunt o grup de boli inflamatorii, mediate imunologic, care afecteaz
predominant cele mai importante componente funcionale ale ambilor rinichi: glomerulii
(unitile renale de filtrare a sngelui, cu formarea urinii primare). Se disting
glomerulonefrite:
primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti,
secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente,
toxice etc. Tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infeciei, poate influena favorabil evoluia
bolii.
Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a glomerulonefritelor:
1. Sindromul nefritic acut, caracterizat prin apariia brusc a unei:
hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule roii deformate in urina),
proteinurii (prezenta unei cantiti semnificative de proteine in urina)
sindrom edematos cu reinerea unei importante cantiti de apa si sare, ceea ce duce la
creterea tensiunii arteriale, edeme la nivelul fetei si a gambelor, chiar insuficienta cardiaca
acuta
+-/ reducerea temporar a cantitii de urina(=oligurie)
+/- eventuale reduceri tranzitorii, moderate, a funciei renale
Acest tablou clinic este caracteristic pentru GN post-streptococice si alte tipuri de GN postinfectioase.
2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezint unele trsturi ale sindromului nefritic acut,
dar cu deteriorarea rapid, n cteva sptmni - luni, a funciei renale. Glomerulonefrita
rapid-progresiva este o varianta(rara) a practic oricrui tip de glomerulonefrit.
3. Sindromul nefrotic este o forma evolutiv cea mai sever a glomerulonefritelor care se
caracterizeaz prin permeabilitate crescut a filtrului glomerular fa de proteine. Este definit
prin pierderea masiv de proteine, mai mult de 3,5 grame in 24 de ore, cu hipoproteinemie, cu
vrsturi
halen amoniacal
edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare.
Decesul se poate produce rapid dac nu se reia diureza sau nu se aplic epurarea extrarenal.
Dup 6-7 zile diureza, n afara necrozelor tubulare acute.
Diureza crete progresiv urmeaz faza poliuric, cu urin hipostenuric (densitate sczut) cu
reducerea progresiv a reteniei azotate, cu posibila apariie a tulburrilor hidroelectrolitice:
hipopotasemie!
Faza poliuric dureaz 10-20 de zile, perioad dup care funcia renal se poate normaliza
dac agresiunea primar a fost autolimitat sau rezolvat.
Tabloul clinic al IRA se asociaz cu tabloul bolii de baz.
Insuficiena renal cronic
Apare ca o complicaie a evoluiei naturale a multiple tipuri de nefropatii tubulare,
glomerulare, interstiiale a.
Iniial afectarea funciei renale este subclinic: reducerea progresiv a clearence-ului la
creatinin cu valori normale ale ureei i creatininei. La un Cl sub 60ml/mi apare poliuria cu
hipo sau izostenurie, poliurie compensatorie care menine valorile normale ale ureei i
creatininei, cu deshidratare consecutiv dac aportul nu echilibreaz pierderile - este faza
compensat a insuficienei renale.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali apare pseudonolmalurie i izostenurie.
Paralel apare retenie azotat moderat, care se menine mult timp la un prag fix faza de
retenie azotat compensat.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali sub 25% apare oliguria, volumul diurezei
scade progresiv, cu creterea accelerat a reteniei azotate faza de insuficien renal
decompensat.
Alte cauze care determin creterea reteniei azotate:
sindroame de deshidratare
vrsturi
diaree
febr a.
Apare acidoza metabolic cu scderae rezervei alcaline.
Creterea fosfatemiei cu decalcificri osoase i apariia osteodistrofiei renale.
Anemie prin deficit de eritropoetin.
n sindromul uremic pacientul este
astenic,
emaciat,
cu paloare teroas a tegumentelor (anemie + depuneri de urocromi)
simptome digestive: greuri, vrsturi, uneori incoercibile.
Hematemeze
Halen amoniacal
Respiraie acidotic
Pericardit uremic
Puls tahicardic cu hipotensiune arterial
Sindrom hemoragipar: epistaxis, hematemez, hemoptizi, melen, echimoze a.
Fenomene neurologice: polinevrite, mioclonii (mioclonia diafragmului se manifest prin
sughi rebel), obnubilare, torpoare com.
In stadiie avansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si
instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).