MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

Specializarea Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE CERTIFICARE
A COMPETENŢELOR PROFESIONALE

1
 INGRIJIREA PACIENTEI CU PLACENTA
PRAEVIA

MOTTO

„Nursa este vederea pentru cel ce a orbit de curând, este braţul celui ce i-a fost
amputat, este dragostea de viaţă a celui ce a încercat să se sinucidă, este înţelegerea
şi cunoştinţele pentru tânăra mamă, este starea de conştienţă a celui lipsit de
conştienţă”.

2
 Virginia Henderson

MOTIVAŢIE

Ingrijirea sanatatii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu imbogatita

cu experienta generatiilor anterioare in acest domeniu, devenind o preocupare
prioritara a sistemului sanitar.In acest context, nursingul s-a dezvoltat si impus
ca un nou concept de abordare a pacientului si individului sanatos.Individual,
indiferent de starea de sanatate, este abordat holistic, luand in considerare aspectele

3
bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale sispirituale. Aceasta abordare
presupune studii multidisciplinare si o pregatire continua a asistentilor.In prezenta
lucrare mi-am propus sa ofer principiile care stau la baza procesului de ingrijire a
paciententelor cu Placenta Praevia si sa constientizez rolul asistentei medicale, care
nu se reduce doar la acela de„executant” al recomandarilor medicului.Rolul delegat
al asistentei medicale este intr-adevar important si nu trebuie sa se renunte la
acesta, insa nu este unicul.In timp ce diagnosticul medical si prescrierea
tratamentului sunt responsabilitatile medicului, in stabilirea diagnosticului de
ingrijire, asistenta medicala este specialistul, exercitandu-si in acest domeniu rolul
independent, autonom, rol care este tot atat de important ca si rolul
delegat.Modalitatile de abordare a practicii nursing sunt in continua diversificare.
Importanta practicii nursing este determinata in mare masurade nevoile
pacientului, de profesionalismul asistentei medicale si de standardele organizatiei
profesionale.

CUPRINS
Capitolul I

I.1. Introducere

I.2.Anatomia aparatului genital feminin

I.3.Generalitati despre placenta praevia

I.4.Definitia – placenta praevia

4
I.5.Structura macroscopic a placentei

I.6.Functiile placentei

I.7.Modificarile degenerative si clasificarea placentei

I.8.Frecventa

I.9.Etiologie, Etiopatogenie

I.10.Anatomie patologica

I.11.Simptomatologie

I.12. Diagnostic paraclinic

I.13.Diagnostic pozitiv

I.14.Diagnostic diferential

I.15..Prognosticul

I.16.Evolutie. Complicatii

I.17.Tratament

Capitolul II

II.Planuri de ingrijire

Capitolul III

III.1.Tehnici folosite - Perfuzia

- Sondajul vezical ( la femeie )

5
 - Explorarea ecografica

Bibliografie

I.1. Introducere

Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara

spongioasa, de culoare rosie închisa, plina de sânge, care face legatura între
mama si fat, asigurând schimburile fiziologice necesare nutritiei si dezvoltarii
produsului de conceptie. Din acest motiv patologia placentei se rasfrânge asupra
sanatatii fatului.

6
 Formarea placentei începe în primele saptamâni de sarcina, la 8-10 zile
dupa nidarea oului si ajunge la maturitate net diferentiata morfofunctional catre
sfârsitul lunii a 3-a de sarcina.

Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar altul matern.

- din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos, intens
dezvoltate si ramificate (placenta fetala)

- din partea mamei, serotina modificata (placenta materna). Aceasta trimite

prelungiri sub forma de septuri, ce patrund în masa vilozitatii coriale, împartind
masa placentara în mai multi lobi numiti cotiledoane.

Insertia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regula pe peretele

posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau în totalitate, pe
segmentul inferior al uterului (placenta praevia).

I.2.Anatomia aparatului genital feminin

Aparatul genital feminin este format din:

- organe genitale externe;

- organe genitale interne;

7
- organe(glande) anexe.

Organele genitale externe(vulva) sunt:

- muntele lui Venus;

- labiile mari si labiile mici;

- organele erectile(bulbii vestibulari,clitorisul,corpusculii tactili speciali ai labiilor

mici).

8
ORGANELE GENITALE EXTERNE

VULVA – are forma unei fante alungite în sens sagital şi cuprinde totalitatea
organelor genitale externe feminine.

9
 LABIILE MARI – sunt două pliuri cutanate având ambele feţe acoperite de
tegument. Ele se unesc anterior spre simfiza pubiană formând comisura anterioară
situată pe muntele pubian (Venus). Posterior se unesc prin comisura posterioară
situată la mică distanţă de anus.

LABIILE MICI - sau nimfele sunt două pliuri cutaneo-mucoase prezentând

o faţă externă acoperită de tegument şi aflată în raport cu labia mare şi o faţă
internă mucoasă în raport cu labia mică opusă. Anterior, înainte de a se uni, labiile
mici se dedublează fiecare în două repliuri: unul trece anterior de clitoris şi se
uneşte cu cel de pe partea opusă formând prepuţul clitorisului, iar celălalt trece
posterior de clitoris şi formează cu cel de pe partea opusă frâul clitoridian.

Organele erectile ale vulvei sunt: clitorisul şi bubii vestibulari (două organe
analoage corpului cavernos al uretrei la bărbat, situaţi la baza labiilor mari).

Organele genitale interne sunt:

-ovare;

-uter;

-trompe;

-vagin - toate situate in micul bazin(pelvis).

10
 Organele sau glandele anexe ale ap. genital sunt:

-glandele Bartholin;

-glandele Skene;

-glandele mamare.

11
 I.3.Generalitati despre placenta praevia

Multi autori considera ca denumirea de placenta praevia trebuie rezervata

numai pentru varietatea numita totala sau centrala, aceasta fiind cu adevarat
praevia.

Termenul de placenta praevia provine din latina si inseamna ''in fata''. Cu

alte cuvinte placenta precede copilul , aflându-se intre acesta si colul uterin prin
care urmeaza sa fie expulzat fatul.

Implantarea normala, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a

proteja placenta de fortele mecanice care insotesc retractia fibrelor miometriale
ale segmentului inferior cu ocazia contractiilor uterine din ultima parte a sarcinii
si din timpul travaliului.

Prin urmare, atunci când insertia placentei este normala, procesul de

stergere si dilatare a colului nu intereseaza regiunea de implantare a placentei care
poate ramâne functionala.

În practica se obisnuieste de foarte multe ori ca insertia placentei pe

segmentul inferior sa fie etichetata sub denumirea de placenta jos inserata.

Se pune deci in discutie placenta jos inserata când marginea inferioara a

placentei se afla la o distanta de 8cm de orificiul intern al colului. Exista insa
cazuri fara sângerare si care nu sunt diagnosticate decât dupa expulzia placentei ,
când se constata ca orificiu de iesire al fatului prin membrane este situat la mai
putin de 8-10 cm de marginea placentei.

12
 I.4.Definitia – placenta praevia

Placenta praevia este definita ca insertia partiala sau totala a placentei pe

segmentul inferior al uterului cu sau fara obstructia orificiului intern al canalului
cervical si reprezinta cauza cea mai importanta de hemoragie in partea a doua a
sarcinii

Aceasta insertie decliva predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor

mai jos situate urmata de hemoragii atat in timpul sarcinii cât si al travaliului.

13
 I.5. Structura macroscopica a placentei

Dimensiuni si greutate

Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Volumul este de 550

cm³.Suprafata este de 250-300 cm².

Grosimea la centru este cuprinsa între 1,5 si 3,5 cm si se subtiaza spre

periferie unde atinge 5-6 mm.

Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentînd 1/6 din

greutatea fatului.

Forma

Placenta , privita din fata, asezata pe un plan orizontal, are forma de

"placinta", rotunda sau ovalara. Privita din profil, are forma discoidala fiind mai
groasa la centru decât la margini. Marginile se continua cu membranele ovulare (
elementul corial).

Obisnuit se prezinta ca o masa unica, rar poate aparea divizata în 2-3 sau
mai multi lobi, reuniti prin punti membranoase, brazdate de vase, care unesc
acesti lobi (placenta bi-sau polilobata) . Alteori, la distanta mai mare de masa
principala, se gasesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii: placenta
succenturiata.

14
 Placenta are 2 fete si o circumferinta.

a) fata materna ( uterina ) adera de peretele uterin, este usor convexa, neregulata,
brazdata de santuri mai mult sau mai putin adânci, care o împart în câmpuri
poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari.Acestia apar ca mici
boseluri în relief, santurile corespund septurilor intercotiledonare.

Întreaga fata materna este acoperita de membrana deciduala fina, subtire,

lucioasa de culoare cenusie-rosietica.Aceasta este presarata cu mici orificii
vasculare, care reprezinta orificiile vaselor uteroplacentare rupte în urma
dezlipirii acestei fete de peretele uterin (decolarea placentei). Mai prezinta
cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite.

b) Fata fetala corespunde cavitatii ovulare, este neteda, acoperita de membrana

amniotica, care are culoare gri-albastruie transparenta, permitând sa se vada
ramificatiile vaselor cordonului ombilical : vena si cele doua artere ombilicale. Pe
fata fetala se insera cordonul ombilical . Implantarea cordonului ombilical este
variabila , frecvent excentrica si chiar uneori marginala.Rar se insera pe
membranele coriale, în exteriorul placentei.

c) Circumferinta placentei este regulata sau usor neregulata si se continua cu

membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de cele doua foite :
amnios si caduca bazala. La jonctiunea celor doua foite apare uneori la nivelul
corionului unui fenomen de degenerescenta fibrinoida, dispusa sub forma unui
inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldezer.

15
 I.6. Functiile placentei

Functia respiratorie

În general nevoile de oxigen ale fatului sunt scazute datorita consumului

mic energetic si absentei termogenezei care este asigurata de organismul matern.
Trecerea substantelor gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului
presiunilor partiale ale gazelor din sângele matern si fetal. Pentru oxigen exista o
diferenta de presiune de la mama la fat.Eritrocitele materne cedeaza oxigen
sângelui din sistemul vilozitar, de unde trecând membrana vilozitara în sângele
fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea fatului depinde de gradul de

16
oxigenare al sângelui matern , de integritatea anatomo-functionala a placentei, de
aportul adecvat de sânge arterial în spatiile intervilozitare.

CO exista , dar în concentratie mai mare în sângele fetal (46,84 cm³/%) fata
de sângele matern (39,15 cm³/%).Directia de trecere va fi de la fat la mama.
Cresterea concentratiei de CO în sângele matern, duce la trecerea inversa.Prin
acelasi mecanism si alte substante gazoase volatile, absorbite de mama, trec cu
usurinta prin filtrul placentar la fat.

Functia de nutritie

Se realizeaza prin: trecerea transplacentara a substantelor nutritive de la

mama la fat si participarea activa a metabolismului unor substante. Glucidele,
grasimile, ca si substantele proteice, sufera la nivelul placentei nu numai un
proces de absorbtie si filtrare, ci si un proces complex de prelucrare digestiva,
datorita enzimelor si fermentilor existenti la nivelul membranei metabolice
vilozitare.

Functia de nutritie se caracterizeaza prin:

a) nutritia propriu-zisa.Transferul de glucide se face prin difuziune, cresterea

glicemiei materne atragând cresterea glicemiei fetale. În acelasi timp placenta se
manifesta ca organ de rezerva în care se gasesc acumulate depozite de glicogen
ale organismului fetal, în special în prima perioada a dezvoltarii lui.

Apa si electrolitii ( Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-),trec de la mama la fat în

virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentratie si densitate mult mai
scazuta decât sângele matern.

17
 Vitaminele B , C, D, A trec usor prin placenta ca si vitamina K naturala, cea
sintetica fiind retinuta.

b) digestie, prin care enzimele (fermentii), produc o veritabila transformare a

substantelor macromoleculare în micromoleculare ce pot sa treaca bariera
placentara.

În ce priveste trecerea grasimilor , placenta lasa sa treaca lipide straine fara

alegere. Ele sufera un proces de fosforilare si saponificare.

Transferul proteinelor se face sub forma de aminoacizi, proteide simple,

dipeptide, din care apoi fatul îsi sintetizeaza proteine proprii deosebite de cele
materne.

Functia excretorie

O serie de cataboliti, rezultati din metabolismul placentar, ca ureea, acidul

uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune si sunt excretati apoi prin
rinichi, plamâni, tegumente.

Functia endocrina

Placenta este o glanda endocrina care sintetizeaza si secreta hormoni :

estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc la
nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminati în torentul circulator pentru a
mentine echilibrul biologic al sarcinii..

Gonadotrofina corionica placentara este sintetizata în mari cantitati în prima

jumatate a sarcinii la nivelul citotrofoblastului, si se elimina prin urina femeii
gravide.

18
 Hormonul lactogen placentar este un proteohormon secretat în
sincitiotrofoblast cu actiune somatotrofa, mamotrofa, luteotrofa, având efect
antiinsulinic, si intervenind în sinteza steroizilor. Este excretat numai în sistemul
circulator matern.

Estrogenii sunt sintetizati de placenta în sincitiotrofoblastm, din hormonii

secretati de glandele suprarenale ale fatului. Sub forma estronei si estradiolului, o
parte trec în circulatia materna, iar alta parte în circulatia fetala.. Sunt reactivanti
pozitivi ai fibrei musculare uterine.(miometru).

Progesteronul este secretat de palcneta, în sincitiotrofoblast, din colesterolul

provenit din sângele matern. Scade rapid dupa nastere, sau dupa moartea
intrauterina a fatului.Progesteronul este cel mai puternic reactivant negativ.

Secretia hormonilor corticoizi si androgeni nu a fost dovedita.

Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contractia uterina. S-au pus
în evidenta mai multi hormoni tocogeni ca : acetilcolina, serotonina,
prostaglandinele etc.Alti hormoni pusi în evidenta în placenta : ACTH, TSH,
relaxina, ocitocina, renina.

Functia de aparare

Placenta joaca un rol de filtru pentru microbi si toxinele lor.

Microbii si toxinele trec usor daca au o structura micromoleculara; daca au

o structura macromoleculara sunt opriti de bariera placentara si nu pot invada
fatul, decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi

19
depasita de: spirochete ( numai dupa luna a III-a), toxoplasma, schizontii
plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomielitei, rubeolei.

Anticorpii care au o structura macromoleculara, nu traverseaza placenta, ci

numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia barierei
placentare.Asa se explica imunizarea pasiva a fetilor pentru tetanos, difterie,
scarlatina. Din saptamâna a 2-a, fatul îsi sintetizeaza anticorpi.

Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentara:

izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.

Placenta este traversata de o serie de substante exogene si mai ales de

medicamente ca: antitiroidienele de sinteza, sulfamidele hipoglicemiante,
antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii, etc.Administrarea lor
în sarcina este contraindicata.(7)

Functia de hemostaza a placentei

Localizarea sincitiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi confera

acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu rol de reglare
a functiei de hemostaza în spatiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza
endoteliala a oxidului nitric), endotelina-1 si trombomodulina.

Un rol major în realizarea functiei de hemostaza a placentei îi este rezervat

Anexinei V. Suprafata apicala a sincitiotrofoblastului poseda situsuri de legare a
anexinei V. Atasarea anexinei V la aceasta suprafata potential promotoare a
reactiei de cascada ce duce la aparitia procesului de coagulare joaca un rol crucial
în mentinerea fluxului sanguin de la nivelul spatiului intervilos ca si în procesul
de implantare si placentatie.

20
I.7. Modificarile degenerative si clasificarea placentei

Odata cu avansarea sarcinii, în ultimele luni, placenta sufera un proces de

îmbatrânire. La nivelul vilozitasilor si vaselor se instaleaza treptat procesele
degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului si stromei vilozitare si
producerea an exces de substanta fibrinoida, sub forma de depozite albicioase de
diferite marimi, situate la suprafata sau în profunzimea tesutului placentar.
Acesta, înglobând tot mai multe vilozitati pe care le scot din functie, reduc
suprafata functionala a placentei.

La nivelul vaselor mici si mari se instaleaza un proces de scleroza si fibroza

a peretilor vasculari, cu reducerea pâna la disparitie a lumenului vascular.
Diminuând circulatia ele realizeaza infarcte si necroze ale masei vilozitare.

În stari patologice ale mamei : boli cardiovasculare , lues, nefropatii,

instalarea acestor procese degenerative apar precoce si mult mai accentuat,
ducând la nasteri premature si la moartea fatului în cavitatea uterina

CLASIFICARE

În functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului se deosebesc patru

tipuri de placenta praevia.

1. placenta praevia marginala : marginea placentei este la marginea orificiului

intern al colului;

21
2. placenta laterala : placenta este înserata astfel încât marginea sa este la mai
putin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului;
3. placenta praevia centrala ( totala ) : orificiul intern al colului este acoperit în
totalitate de placenta;
4. placenta praevia partiala : orificiul intern al colului este acoperit partial de
placenta.

Toate aceste varietati de placenta praevia sunt traduse printr-o simptomalogie

clinica:

a) sunt varietati topografice

- placenta praevia anatomica - este o situatie de insertie joasa a placentei,

fara simptomatologie clinica, diagnosticul punându-se retrospectiv dupa
delivrenta ( orificiul de ruptura al membranelor la mai putin de 10 cm de
marginea placentara, membrane groase, rugoase ) intraoperator sau
ecografic.

b) varietati exceptionale

22
 - placenta praevia cervicala unde vilozitatile ajung in peretele colului uterin,
placenta putând astfel coborâ pâna la orificiul extern.

- placenta zonaria - modalitate curioasa si rara de insertie inelara a placentei în

jurul segmentului inferior

- placenta reflexa - datorita persistentei vilozitatilor pe caduca capsulara al

polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormala a
unui lambou de placenta

- placenta difuza - vilozitatile se insera in mod neregulat pe toata suprafata

mucoasei uterine.Placenta a pierdut forma sa discoidala , fiind in general
turtita , cotiledoanele fiind inegale , separate intre ele de zone fara vilozitati

I.8.Frecventa
Insertia placentei pe segmentul inferior are o frecventa intre 0,5 si 1,5% din
nasteri.

Este mai frecventa :

• la marile multipare,
• in gemelaritate
• la femeile de peste 35 ani,
• femeile cu multiple curetaje uterine
• femeile cu interventii chirurgicale pe uter
• asociate cu fibroame si utere malformate

23
 • afectiuni inflamatorii ale endometrului, polipi uterini, etc

I.9. Etiologie, Etiopatogenie

Etiologia placentei praevia, continua sa ramâna nelamurita. Foarte probabil

anomaliile endometriale aparute la marile multipare, în prezenta unor cicatrici
uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului intr-o
zona mai joasa.

Ce se poate afirma insa cu certitutide este existenta factorilor de risc :

 placenta praevia in antecedente ( risc de 4-8 % )

 cicatricile uterine : miomectomii , cezariene anterioare
 procesele inflamatorii din sfera genitala
 avorturile si chiuretajele anterioare
 malformatii uterine
 sarcina gemelara
 multiparitatea intâlnita la 80% din cazuri
 unele afectiuni de ordin ginecologic: malformtii uterine, fibroame
 anomalii placentare: placenta difuza , zonaria, reflexa, multilobata
 hipertiroidismul pare a favoriza insertia joasa prin modificari survenite in
tonusul vegetativ si in peristaltismul corpului uterin, mentinând segmentul
inferior deschis si deci mai accesibil oului
 fumatul

24
  vârsta mamei , peste 35 ani
 hiper sau hipoplazia endometriala ( 5, 6, 3)

I.10. Anatomie patologica

Placenta praevia este în general neregulata ca forma si inegala ca grosime.

Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa decât în mod normal.Pe fata sa
materna nergulata, se vad zone de marimi diferite având cotiledoane izolate
hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .În alte cazuri placenta ia forma
bilobata, ovalara.

Circumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de

endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi depozite
fibrinoase, iar în regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla zone de
atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente datorate
decolarilor repetate ale placentei.

Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata adesea

transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase, grasoase, ale
vilozitatilor, rupturi vilozitare.

Membranele, mai ales în vecinatatea placentei sunt groase, rugoase , friabile,

neregulate, rupându-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile coriale atrofiindu-
se treptat spre periferia discului placentar, ele se continua cu membranele fara o
limita neta de demarcatie.

25
 Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului intern
al colului uterin , explicând astfel frecventa crescuta a procidentei de cordon care
intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia.

Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va arata

ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei edematoase, si
hemoragiilor interstitiale.

Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale intricându-se cu fibrele

musculare.

Aceste raporturi anormale între placenta si peretele uterin sunt cauza

hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia palcentei.

I.11.Simptomatologie

a) Antepartum

Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are

urmatoarele caractere : apare în ultimele trei luni ale sarcinii sau în travaliu ,poate
fi usoara , moderata sau în cantitate mare,apare brusc, fara o cauza aparenta, este
nedureroasa,sângele este rosu, viu, arterial provenind de la locul de insertie al
placentei, de obicei survine noaptea, este intermitenta cu faze de acalmie ce pot
dura saptamâni .

De obicei hemoragia este cu atât mai precoce si mai abundenta, cu cât insertia
placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut.

26
 Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si sa nu
se mai repete pâna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetându-se devenind
chiar grava si necesitând urgent interventie obstetricala.

Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza progresiv

instalându-se o anemie secundara de intensitate variabila.

Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere al

insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala fiind cea
mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate.

Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamâni de gestatie .Episodul

initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu compromite decât foarte rar
supravietuirea fetala.Insertiile joase care se manifesta printr-o hemoragie
însemnata inainte de 20saptamâni au un prognostic foarte rezervat.

Un alt simptom întâlnit in placenta praevia este ruperea prematura de

membrane mai des întâlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea ca
simptom si nasterea de feti prematuri într-un procent ridicat.

Semne generale

Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce în ce mai

abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei , manifestata prin
paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie secundara.

Semne fizice

a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale,

prezentatia este mai ridicata.

27
 b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei placentei,
deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila numai în
portiunea de miometru dublata doar de membrane.În fundul de sac vaginal se simt
uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern.

Tuseul vaginal trebuie sa fi blând si sub nici un motiv nu este permisa

explorarea digitala intracervicala.

Când placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o îngrosare
locala a segmentului, ca o saltea interpusa între prezentatie si degetul care palpeaza
pe semnul saltelei.

Examenul vaginal se face la început si in conditiile în care avem pregatite

mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va repeta decât
exceptional.

c) la examenul cu valve vom gasi sânge în cantitati variabile, de culoare rosie

si coaguli. În momentul consultatiei hemoragia poate fi mult redusa în comparatie
cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne determine sa minimalizam
simptomul.

Colul îl vom gasi dilatat de diferite grade, în functie de momentul

examinarii, în travaliu sau antepartum.

Înspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai ales când
se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminenta.

28
 b) Intrapartum

Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci când uterul se

contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va opri în
urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor.

Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care
stânjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt hiperemiate
si friabile.

Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. În cazul în care

regiunea cefalica este înalta si mobila este important sa ne asiguram daca presiunea
pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze în filiera pelvigenitala.

Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci când

conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa, întotdeauna, înaintea
efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate eventualele modificari ale
ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitata asupra capului fetal angajat în
canalul pelvian. O bradicardie grava arata o compresiune a cordonului datorita
unui procubitus sau unei laterocidente.

O complicatie ce poate sa apara în unele cazuri în travaliu este procidenta

de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal

c) Postpartum

Hemorgia este pericolul dominant, cauzata de :

- atonia segmentului inferior (fibre musculare putine)

29
 - friabilitatea segmentului inferior si a colului

- insertii patologice ale placentei

Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta:

- stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si sincope la

schimbarile de pozitie.

- stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scaderea

tensiunii arteriale sistolice si întârzierea umplerii capilare.

- stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc, hipotensiune

arteriala,oligurie si debutul acidozei metabolice.

- stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si abolirea

pulsului,mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica severa.

30
 I.12.Diagnostic paraclinic

Înca de la introducerea sa în medicina în anii'50, ecografia s-a dovedit a fi

o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat, precisa si accesibila din
punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astazi un examen
indispensabil, de rutina, în practica obstetricala, o componenta esentiala în cadrul
urmaririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut.

Principiul ecografiei consta în emiterea de catre sonda, trasductor, aflat

în contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete, cu frecvente
cuprinse între 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute prin reflectarea
diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse în imagine pe un ecran, în
timp real. Examinarea în timp real permite aprecierea dimensiunilor embrionului si
fatului-biometria fetala cât si a morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta,
lichid amniotic, cordon ombilical.

Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu toate

ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate
dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei mascate de structurile fetale,
sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea , ecografia
permite un diagnostic rapid si exact în peste 95 % din cazuri.

Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea sediului

placentei în cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau a unor
episoade hemoragice.

31
 Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate
efectua înca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening la toate
gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al acestei metode.
Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu prezinta nici un simptom
pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea preveni sau atenua patologia
potentiala a ultimului trimestru de sarcina.

Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea

ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare placentara
simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai complexe, dar
mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca explorare a placentei,
în prezent este la început si nu poate intra în discutie ca o metoda de explorare
curenta.

Explorarea RMN poate fi utila în diagnosticul anumitor varietati posterioare

ale placentei. O placenta este considerata ecografic, drept jos înserata daca
marginea ei inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul cervical
intern.

Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importanta

examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea peretelui anterior al
segmentului , si faciliteaza examinarea în cazurile cu simfiza pubiana lata, sau
prezentatia fixata.În aceste conditii se poate evidentia si o placenta praevia ce trece
de pe peretele anterior uterin pe cel posterior.

Dificultatea de diagnostic este mai mare în cazul placentei inserate pe

peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior.

32
 Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate în planuri
diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea intensitatii
ultrasunetelor, permitând de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare.

Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost verificata

cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta praevia centrala
si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de rupere a membranelor la
gravidele ce au nascut spontan.

33
 I.13.Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor

(vârsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare), pe baza caracterelor
hemoragiei( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sâge rosu ) dar mai
ales pe baza triadei:

o hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli

o prezentatie înalta si mobila
o prezenta vitalitatii fetale

Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative:

o absenta contractiei uterine

o absenta semnelor toxemiei
o normalizarea craziei sanguine

Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei praevia cu

ultrasuntele. Exista situatii când placenta este localizata pe peretele posterior, si
atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera segmentul inferior.

Se poate vorbi de placenta praevia numai începând de la vârsta de gestatie

de 28 saptamâni. Înainte de aceasta data este incorect de a se pune acest diagnostic.
Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la
vârsta gestationala de 20 saptamâni , iar pâna la vârsta de 28 saptamâni nu se
produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta vârsta apare o crestere
de circa 10 ori a segmentului pâna la vârsta de 38 saptamâni.Dezvoltarea aceasta a

34
segmentului este mai mare în portiunea anterioara a uterului astfel încât o placenta
jos înserata posterior are sanse mai mari sa devina praevia.

I.14.Diagnostic diferential

Pentru un diagnostic diferential al sângerarii vaginale este interesant

examenul sângelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sângelui de origine
fetala.

A . În timpul sarcinii

- hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele mai

multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col, sarcina
ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo- vaginale, rupturi de
varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine
urinara.

Problema diagnosticului diferential se pune în ultimele trei luni de sarcina:

- cu apoplexia utero-placentara. Sângerarea din ultima parte a sarcinii

trebuie sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau
dezlipirea prematura de placenta normal înserata. În abruptio placentae
sângerarea este însotita de durere, sângele este negricios, uterul hiperton,
tetanizat, fatul greu palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar
placenta nu poate fi simtita la tact vaginal;

35
 - cu rupturile uterine care în sarcina sunt rarisime si comporta semne
proprii : moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sângerarii,
antecedente de cicatrici uterine;

- cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor

funiculare înserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se
manifesta însa in momentul rupturii membranelor);

- cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale,

posttraumatice, toxice);

- cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne, inflamatii,

traumatisme, varice.

B. În timpul travaliului si delivrentei

Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este înca închis
nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia.
Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviatia
colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta
praevia de hemoragiile din:

- rupturile uterine totale sau partiale

- rupturile de parti moi ale tactului genital

- embolia amniotica

- apoplexia utero-palcentara

36
 - hemoragia în post partum prin decolare incompleta de placenta, resturi
placentare, atonie uterina, cuagulopatie.

Hemoragia în ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere si

celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea diagnosticului de
placenta praevia.

I.15.Prognosticul

PROGNOSTIC MATERN

Mortalitatea

Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata corespunzator si

este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declansa un
travaliu prematur, determinând nasterea unui fat prematur, hipoxic, suferind cu
viabilitate redusa.

Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat de

hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate si
morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de sângerare, decât
pacientele cu un alt tip de placenta praevia.

37
 Principala cauza de moarte în placeta praevia o reprezinta hemoragia si
socul, si fara un tratament eficient pericolul este mare.

Mortalitatea materna în România a scazut uluitor. Comparativ însa cu tarile

din U.E, rata deceselor în rândul mamelor ramâne de aproximativ patru ori mai
mare la noi adica 17 decese la 100.000 de nascuti vii.

Mortalitatea materna este unul din indicatorii care arata gradul de

dezvoltare a unei tari.

Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea hemoragiei ,

cantitatea de sânge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si alterarea starii generale,
permit stabilirea unui prognostic.

Hemoragia e periculoasa, mai ales în timpul travaliului si al expulziei

placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acuta mortala.Hemoragia
întuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o infectie sau stare de soc.
Infectia puerperala în placenta praevia este favorizata de prezenta cheagurilor, a
plagii placentare, de tacturile vaginale repetate, eventualele traumatisme
obstetricale, starea generala alterata. Infectia puerperala se poate manifesta prin
septicemie mortala, pelviperitonita generalizata sau tromboflebita.

Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 % din
accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramâne principala cauza de deces.
Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge si
extractia prin cezariana.

Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea materna este

de patru ori mai mare decât printre femeile ce au nascut pe cale naturala

38
 Morbiditatea

Morbiditatea materna ramâne crescuta în 20-60 % din cazuri. O anemie

ascunsa este evidentiata în 13,5-32 % din cazuri : ea predispune la accidente
infectioase sau trombembolice. Infectia ramâne frecventa 36,3 din cazuri cu febra
si 21-26 % cu endometrita.Infectia uterina si difuzarea sub forma flegmonului
ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii ,
ruptura prematura de membrane, cheaguri si fragmente necrotice de palcenta
praevia centrala si de manevre obstetricale. Complicatiile trombembolice se
observa în 1,5-6 % din cazuri: sunt grave în caz de cezariana asociata unui tablou
de soc hemoragic.

Complicatiile tardive pot surveni la o distanta de hemoragie severa: anemie, si

insuficienta renala, necroza antehipofizara, hepatita sau infectie cu HIV
posttransfuzional.

PROGNOSTIC FETAL

Mortalitatea perinatala

În ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat decât cel al mamei. El
sufera mult mai mult decât mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor
feticid; îl hraneste insuficient sau determina nasterea prematura.Cauzele suferintei
fetale sunt legate de patologia sarcinii si patologia nasterii . În travaliu fatul poate
muri prin asfixie, din cauza decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia
fetala se asociaza mai frecvent cu prezentatia pelviana.

Chiar când fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de
suportat de acesta.

39
 La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot supravietui.
Decolarile mai întinse duc la moartea fatului prin asfixie intrauterina.Fetii pot
prezenta si grade diferite de anemie în cazul când pe lânga deschiderea spatiilor
intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultând astfel si o hemoragie fetala.

În unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin

hemoragie fetala.

Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale în

placenta praevia dar conditia înca ramâne o urgenta si o potentiala cauza de moarte

Morbiditatea neonatala

Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescânda.

Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut decât în populatia generala,
oricare ar fi vârsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este gasita
decât la copiii cu o greutate sub 2500g.

Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin

imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),
hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai multi
dintre ei fiind tratati conservator.

Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale,

leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de
prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a prematurului , dar este
adevarat ca un anumit numar de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a
pâna în a 7-a zi a perioadei neonatale pot sa fie constituite în uter cu ocazia unui

40
episod hemoragic grav. Un anumit numar de autori a raportat o incidenta crescuta a
retardului de crestere intrauterina în cazul placentei praevia. Retardul de crestere se
pare ca e mult mai frecvent în variantele centrale decât în variantele laterale si
marginale. Malnutritia pare cu atât mai grava cu cât recidivele hemoragice sunt
mai frecvente.

Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei

praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a
placentatiei, înaintea zilei a 45-a de sarcina.

I.16.Evolutie. Complicatii

A. FĂRĂ TRATAMENT

Placenta praevia poate sa determine în absenta interventiei medicale o

mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. În caz de implantare
centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este întotdeauna mort.
În alte situatii, prezentatia fetala poate comprima placenta în cursul înaintarii
prin filiera pelvigenitala.

Exista 3 mecanisme incriminate în mod obisnuit în moartea fetala:

 Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau

prin comprimarea funiculului;
 Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern;

41
 Hemoragia masiva cu sânge fetal având origine în vilozitatile decolate

B. CU TRATAMENT

a) HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte

benefice. S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA

b) Gravidice : aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul

benefic al odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei
hipertrofii compensatoare a palcentei si a unei mai bune vascularizatii
placentare datorita insertiei apropiate de ramurile ascendente, groase
ale arterei uterine, înconjurate de un tesut mult mai subtire.

c) Recidivele hemoragice : acestea survin în 55-65% din cazuri

împotriva oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza
prognosticul fetal crescând mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul
de nastere prematura. Prognosticul copilului este mai putin legat de
numarul recidivelor hemoragice fata de cantitatea de sânge pierduta
de mama.

d) Ruptura prematura de membrane : aceasta poate sa reprezinte

simptomul initial în 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii
amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nasteri premature si
a unei prolabari de cordon.

e) Nasterea prematura înainte de saptamâna 36 de gestatie : ea

reprezinta în medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia,
în ciuda atitudinii conservatoare si a tocolizei active

42
 COMPLICAŢII

Pentru mama

Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, în cursul sarcinii,

intrapartum si postpartum.

Complicatiile sunt legate de socul hemoragic, mortalitatea materna ridicata,

afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau necroza pituitara ( sindromul
Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae , ruptura uterina (segment
inferior friabil) , infectii , tromboflebite, complicatiile operatiei cezariene.Infectiile
sunt favorizate de prezenta locala a cheagurilor, de rezistenta generala scazuta, de
ruperea prematura de membrane.

Rata înalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu

hemoragie creste riscul matern în aceasta patologie care deseori se asociaza si cu
transfuzii ce aduc înca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderente
anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate
anulând sansa reproducerii viitoare.

Pentru fat

Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pâna la risc

vital.Fatul poate sucomba prin anoxie înaintea declansarii travaliului, intrapartum
sau la câteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o întârziere de crestere
(hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai

43
multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este anemic prin
pierderea sangvina din placenta fetala.

În travaliu, la coborârea prezentatiei se comprima placenta,proces prin

care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate comprima
nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea
copilului.

I.17. Tratament

Conduita terapeutica

Managementul placentei praevia necomplicate presupune în principal

supraveghere atenta. Aparitia unor sângerari pasagere constituie argumente
pentru internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa
sistarea acesteia.

În cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa

urmatorii patru parametrii majori:

1. volumul de sânge pierdut si impactul asupra mamei

2. starea fatului: viabilitate, vitalitate
3. vârsta gestationala
4. varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)

44
 Conduita profilactica

Educatia sanitara prevede:

1. evitarea chiuretajelor
2. tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera
genitala
3. evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina
4. diagnosticul precoce al sarcinii si luarea în evidenta a acesteia
5. în cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la pat
6. întelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea sunt
masuri profilactice utile în prevenirea acestei entitati obstetricale.

Mijloacele terapeutice

 În prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si

consecintelor ei, si sunt reprezentate de:
 mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica, în special
echilibrare sanguina
 mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune mixta
Braxton-Hicks
 mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala

Conduita de urgenta

Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales în trimestrul trei de sarcina,

înseamna internarea ei obligatorie în spital pentru precizarea diagnosticului.
Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pâna nu a fost internata într-un

45
spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni. Placenta praevia poate determina
hemoragii ce pun în pericol viata mamei si a fatului.

Nu se paote considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta praevia

deoarece în orice moment poate aparea o hemoragie catastrofala.

o În teren se vor lua urmatoarele masuri:

 anamneza corecta cu diagnostic cert;
 repaus la pat pâna vine masina salvarii; asezarea în pat în usor plan înclinat
spre cap;
 administrarea de antispastice ( la indicatia medicului ): papaverina, scobutil,
nospa sau tocolitice;
 tampon steril în zona vulvara ( nu în vagin), apoi membrele inferioare în
extensie si încrucisate;
 abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza;
 transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri, trepidatii.
o Nu trebuie sa se faca:
 palpare abdominala energica;
 tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza;
 tamponaj vaginal;
 manevre intravaginale;
 administrarea de ocitocice în caz ca membranele sunt intacte, si analeptice
cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza hemoragia.

46
 Conduita în spital

În hemoragii de mica importanta se recomanda:

 repaus la pat
 monitorizarea cu atentie a sarcinii
 suplimentarea cu fier si vitamina C
 administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante
 administrare de coagulante (calciu, venostat)
 vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh, hemograma)
 combaterea anemiei (transfuzii de sânge sau microtransfuzii)
 asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele sterile
pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic

În hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se indica

evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta, având în
vedere complicatiile ce pot aparea.

47
 Capitolul II
II.Planuri de ingrijire

II.1- Plan de ingrijire al pacientei cu placenta praevia

CULEGEREA DATELOR:
SURSE DE INFORMARE :
-pacienta ;
-echipa de ingrijire ;
-foaia de observatie ;
-familia .

NUME : Nicolae
PRENUME: Carmen
VARSTA: 32 ani
OCUPATIA: vanzator
DOMICILIUL: Buzau
STAREA CIVILA: casatorita
GRUPA SANGVINA: OI, Rh pozitiv
ANTECEDENTE MEDICALE: bolile copilariei ( varicela, rubeola)
ANTECEDENTE FAMILIARE: fara importanta
ANTECEDENTE OBSTETRICALE: - menarha la 13 ani, cicluri regulate
- sarcini anterioare 2
- nasteri la termen 1
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
MOD DE VIATA: nu consuma alcool, nu fumeaza

48
MEDIU AMBIENTAL: corespunzator
DATA INTERNARII: 20.01.2016
DIAGNOSTIC: IV G, II P, SS40 in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana,
placenta praevia marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat,
tahicardie fetala cu perioade de deceleratii tardive.
MOTIVELE INTERNARII:
- sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 32 saptamani.
- in urma examinarilor paraclinice si a examenului, ecografic efectuate s-a pus
diagnosticul pozitiv de placenta praevia marginal posterioara.
- in cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange
proaspat si cheaguri.
- membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.

EXAMENUL DE SPECIALITATE
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suplu cu aspect
violaceu.
Ex valve: colul este lung cu canalul cervical inchis prin care pierde sange proaspat.
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La ascultare valoarea BCF-ului este de 164/min.
Ecografic: Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal
posterioara.
Examenul de Sange:
Ht = 28%
Hb = 12%

49
Glicemie = 84mg%
Grupa sangvina = 0 I, Rh +
TQ = 12"
TH = 1'45"
Examenul de Urina: negativ
Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie
abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea
premedicatiei, toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se
extrage un fat viu de sex masculin,
G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza
toaleta uterina si peritonizarea cu fir continu.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Pacienta Nicolae Carmen în vârstă de 32 ani cu diagnostic de: placenta

praevia marginala cu hemoragie apreciabila.

1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

 Pacienta prezinta torace simetrin, normal conformat, respiratie de tip costal

superior, cai respiratorii permeabile.
 Frecventa respiratiei este de 17 respiratii/min.
 Nu prezinta tulburari cardio-vasculare.
 Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min.
 Tensiunea arteriala 130/70 mmHg.
 Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic.

50
2. NEVOIA DE A MÂNCA, A BEA

 Starea de nutritie este adecvata.

 Greutatea este de 71 kg, inaltimea de 164 cm.
 Orarul meselor este respectat.
 Masticatia si dentitia sunt bune.
 Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea supa
strecurata. A treia zi mananca fructe.

3. NEVOIA DE A ELIMINA

 Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi.

 Nu mai prezinta hemoragie dupa interventia chirurgicala.
 Lohiile se elimina in cantitate si calitate normala.
 Postoperator in prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

 Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent.
 Mersul este echilibrat.
 Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor
de la nivelul plagii in prima zi postoperator.

51
5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI

 Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul

plagii chirurgicale.
 In timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii.
 Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat
Diazepam lmg.

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA

 Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura.

 Poartă haine curate, alese cu gust în culori vii – cămaşa de noapte, halat,
papuci
 Pacienta este ordonată, îşi ţine hainele aranjate pe un scaun
 Se imbraca conform cerintelor si circumstantelor.

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE

 Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,5°C.

 In prima zi post operator, temperatura a fost de 36-37°C.
 Pacienta are temperatura situata in limite fiziologice de 36-37°C.

8. NEVOIA DE A FI CURAT ÎNGRIJIT, A-ŢI PROTEJA

TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

 Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite.

52
  Postoperator in prima zi se efectueaza toaleta la pat.
 In jurul plagii a aparut un eritem.
 tegumentele cu coloraţie normală, curate, fără leziuni

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

 Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala.

 Se simte in siguranta in clinica.
 Sta in pat pentru a evita cat mai mult miscarile.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

 Pacienta este orientata temporo-spatial.

 Organele de simt sunt integer functionale.
 Comunica bine cu cei din jur.

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPIILOR CREDINTE SI

VALORI

 Pacienta este de religie ortodoxa.

 Gaseste o sursa de forta in rugaciuni.

12. NEVOIA DE A FI UTIL, A TE REALIZA

 Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea

un copil.

53
  Isi asuma rolul in familie, societate, loc de munca.
 Este capabila sa-si indeplineasca rolul.

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

 Inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV.

 Acum citeste carti despre ingrijirea copiilor mici.
 Ii face placere vizita sotului si a rudelor.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

 Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nou
nascutului.
 Este receptiva la orice sfat medical.
 Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia.

In urma investigatiilor pacienta(ul) are urmatoarele nevoi afectate :

- nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- nevoia de a bea şi a manca
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se mişca şi a păstra o bună postură
- nevoia de a dormi, a se odihni

54
55
Nevoia afectata Diagnostic de Obiective INTERVENTII Evaluare
nursing Autonome Delegate

1. Nevoia de a Alterarea nevoii - combaterea -invat pacienta tehnici La indicatia Dupǎ toate
respira şi a de a respira şi a spasmelor; corecte de a respira. medicului intervenţiile
avea o bună avea o bună - promovarea -indemn pacienta sa faca administrez cu 30 de aplicate gravida
circulaţie circulaţie unei gimnastica respiratorie minute inainte de se simte mai
manifestata prin respiratii -recoltarea probelor de introducerea in sala bine, este
puls accelerat eficiente laborator urmatǎ de de liniştitǎ;
din cauza postoperatorii instalarea cu ser glucozat operaţie se adm.pac. se va anunţa
durerilor, agitatie, astfel incat 500/ml; medicaţia medicul atunci
transpiratii si pacienta sa -repaus obligatoriu la pat; preanestezicǎ cand apar
paloare datorita respire normal -se pregǎteşte pacienta mialgin, atropinǎ, modificǎri in
efectului in urmatoarele pentru intervenţia diazepam, fentanyl, starea pacientei;
secundar al 48 de ore. chirurgicalǎ; nesdonal
anasteziei - observ felul, frecventa si -in sala de operaţie,
amplitidinea miscarilor intervenţia
respiratorii. chirurgicalǎ se
-monitorizez respiratia si o face sub protecţia

56
 notez in foaia de oxigenoterapiei şi
temperatura perfuziei cu ser
-asistenta va suprav. fiziologic
permanent pacienta in 5% 1000ml la care se
primele ore dupǎ adaugǎ HSHC
intervenţia chirurgicalǎ 100mg;.
mai ales cat este sub
influenţa substanţelor
-se va urmǎrii reluarea
funcţiei renale şi
gastrointestinale;
narcotice;

2. Nevoia de a 1. Alterarea nevoii - pacienta sa fie - monitorizez greutatea La indicatia - pacienta

bea şi a de a bea şi a echilibrata - educ pacienta despre medicului prezinta
manca manca emotional si sa necesitatea acestui regim administrez medicatia dificultati in a
manifestata prin respecte regimul preoperator si despre prescrisa de medic: se adapta la
alimentatie indicat complicatiile ce pot vitamina k, 1fiolǎ regimul

57
 insuficienta in preoperator surveni in cauza de i.m/2pe zi; preoperator
cantitate si - pacienta sa se nerespectare. calciu gluconic 10% - pacienta e
calitate datorita alimenteze, - prima zi postoperator regim 1fiolǎ hidratata
pregatirii hidrateze hidric ,ceai amar. i.v; corespunzator,
preoperatorii, corespunzator - se monteaza perfuzie cu mialgin 1 fiolǎ i.m; ingera intre 2-
hidratare cantitativ si solutie de glucoza 5% vit A+D2 3 cp/2zi; 2,5 1 lichid pe
inadecvata energetic 1000ml si ser fiziologic 500 vit C200, 3cp/2zi; zi
prin deficit ml timp de 5 zile vit B1 1fiolǎ/12ore - bolnava se
- menţinerea unei
datorita - explic bolnavei vit B2 2 cp/2 pe zi; alimentează
stări nutriţionale
greturilor si necesitatea alimentării şi corect şi
prin alimente şi
varsaturilor, hidratării, administrez dieta respectă
lichide in
inapetenţă prescrisă de medic indicaţiile date
cantitate şi
datorita
calitate
slăbiciunii si
corespunzătoare
oboselii.
care să-i asigure
necesarul de
calorii.

3. Nevoia de a Alterarea nevoii - tranzitul - pacienta este hidratata Administrez la - pacienta

58
elimina de a elimina intestinal sa se corespunzator, aproximativ indicatia medicului prezinta
manifestata prin reia in limite 2-2,5 1 lichide pe zi. analgezice un tranzit
eliminare fiziologice - se stabileste un orar intestinal
inadecvata - ameliorarea regulat de eliminare. normal
datorita durerii - se recomanda consumul - bolnava se
imobilitatii si de alimente bogate in fibre simte mai bine
anxietate - s-a administrat supozitor cu durerea
datorită glicerina cedează la
prezentei boli analgezice

4. Nevoia de a Alterarea nevoii - pacienta sa isi - se incepe mobilizarea La indicatia Pacienta are
se mişca şi a de a se misca si reia deplasarea precoce, apoi activa. medicului s-a dureri de
păstra o bună a avea o buna normala peste 3 - in prima zi post operator, administrat o fiola de intensitate mai
postură postura zile incepand cu orele 12, Mialgin, pentru mica.
manifestata prin - pacienta să se pacienta a fost ajutata sa se calmarea durerilor de - pacienta se
imobilitate mobilizeze cat ridice in pozitie semisezanda, la nivelul plagii. ridică singură la
temporara mai repede cate 10 minute la interval de 3 marginea
determinate de posibil ore. patului.

59
interventia - combaterea - s-a efectuat masaj la nivelul Cefaleea şi
chirurgicala cefaleei şi a membrelor inferioare cate vertijul au
efectuata, refuz de vertijului cinci minute la interval de 2 cedat.
a se mobiliza ore, pentru activarea
datorită plăgii circulatiei si prevenirea
chirurgicale si a complicatiilor
anemie datorită tromboembolice.
pierderilor de - ajut pacienta la schimbarea
sange. poziţiei in pat
- masez uşor regiunile
predispuse la escale
- efectuez exerciţii active
şi pasive la nivelul
articulaţiilor
- incurajez pacienta să se
ridice la marginea patului
şi să facă caţiva paşi
- explic pacientei
necesitatea mobilizării

60
- invăţ pacienta cum să
tuşească, să protejeze cu
mana plaga
- ajut pacienta să se ridice
din pat şi să efectuieze
caţiva paşi
- incurajez pacienta in
progresele făcute
- pacienta va primi
antagice la nevoie
sfătuiesc bolnava să evite
emoţiile şi să nu facă efort,
- administrez medicaţia
prescrisă de medic
- ii explic că cefaleea şi
vertijul sunt simptome
uşoare care vor ceda

61
5. Nevoia de a Alterarea nevoii Pacienta sa nu -asigur conditii optime Administrez Prezinta
dormi, a se de a dormi, a se mai prezinte pentru odihna; medicaţia prescrisă insomnii,
odihni odihni treziri repetate -aplic interventii autonome cu respectarea doarme 3-4
manifestata prin Pacienta să si delegate sa nu tulbur orarului şi a dozei H/noapte .
insomnii,astenie resimtă scăderea linistea nocturna; prescrise. Pacienta
fizica si psihica, intensităţii -asigur microclimat declară
agitatie, durerii in corespunzator care sa ameliorarea
discomfort si următoarele 1 – confere confort psihic si durerii in
durere datorată 2 zile fizic, camera aerisita, decursul a 24
intervenţiei linistita, cu umiditate si de ore.
Combaterea
chirurgicale. temperatura optima;
stării de Bolnava
nelinişte şi a - să incurajeze pacienta in respectă orele
agitaţiei. descrierea durerii şi să de odihnă şi
sesizeze momentul de remisie are un somn
sau de exacerbare; liniştit
- să manifeste totodată
inţelegere faţă de suferinţa
pacientei;

62
- asigur confortul pacientei
prin aşezarea ei intr-o
poziţie confortabilă, poziţie
antalgică care să nu deranjeze
operaţia;
- ii explic bolnavei să evite
oboseala, eficienţa somnului
şi a odihnei;
- ii recomand activităţi
Recreative;
- plimbări in are liber
insoţită la inceput.

63
 TABEL FUNCTII VITALE SI VEGETATIE

DATA FUNCTII VITALE FUNCTII VEGETATIVE

T.A.(mmHg) P/min R(min) T °C Lichide Diureza (ml) Scaun
ingerate
20.01. 130/70 75 17 36,1 --- 1800 0
21.01. 110/60 88 18 37,1 200 2000 0
22.01. 120/60 92 18 36,4 300 2200 0
23.01. 115/60 80 17 36,8 400 2100 1
24.01. 120/70 80 16 36,7 800 2300 0
25.01. 130/70 84 18 36,6 1000 2400 Emisie gaze
26.01. 130/70 86 18 36,7 1200 2000 1
27.01. 120/80 78 18 36,8 800 1100 Emisie gaze,1

64
 TABEL CU MEDICATIA

MOD DE CALE DE
MEDICAMENTUL DOZA UNICĂ DOZA TOTALĂ
PREZENTARE ADMINISTRARE

1 f = 2ml i.m
Mialgin 1f 1f

Calciu gluconic 10% 1f = 10ml i.v 1f 1f

Vitamina A+D2 cp bucal 1 cp 3 cp

Vitamina C200 CP bucal 1 cp 3 cp

Vitamina B1 fiole i.m 1f 1f

Solutie de glucoza 5% 1000 ml i.v 1000 ml 1000 ml

Ser fiziologic 500 ml 500 ml i.v 500 ml 500 ml

Atropina 1f = 1ml i.v 1f 1f

65
 EXAMENE DE LABORATOR

Data Medic Proba de laborator Rezultat

20.01.2016 Hemoglobină 12 %

Glucoză serica 84 mg / dl

Ht 28 %

Creatinină 20,4

Grupa sangvina O I, Rh +

TQ 12%

TH 1’ 45’’

66
 EXAMENE PARACLINICE

Data Medic Examen cerut REZULTAT

20.01.2016 Examen cu valvele - Colul este lung cu canalul

cervical inchis prin care pierde
sange proaspat.

Ecografie - Fat unic viu, prezentatie

craniana, placenta praevia
marginal posterioara.
.

EKG

67
68
69
 CONCLUZIA GENERALĂ

Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie

abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea
premedicatiei, toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se
extrage un fat viu de sex masculin.
Se hotărăşte ca pacienta să fie externată cu indicaţiile: controlul la medicul
specialist; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile.
In urma procesului de ingrijire pacienta se externează in stare ameliorată
continuand tratamentul ambulatoriu.

Plaga operatorie fără semne de inflamţie, în curs de cicatrizare.

Se scot firele la 7 zile.

Pacientei i se recomandă:

-evitarea eforturilor fizice

-concediu medical 21 de zile de la externare .

-control la medicul specialist la 10 zile

70
 Capitolul III
III.1.Tehnici folosite
SONDAJ VEZICAL FOLEY (LA FEMEI)

Definiţie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdusă în

meat, uretră.

Indicaţii:

• în retenţie acută de urină

 intervenţie chirurgicală în micul bazin, pe organele genitale ale femeii

 permite prelevarea unei urini în condiţii sterile în vederea obţinerii unei

uroculturi corecte

În scop terapeutic: introducerea deficitelor substanţelor în vezică:

 antiseptice

 antibiotice

 chimioterapeutice

Contraindicaţii:

 infecţii acute ale uretrei

 ruptură traumatică a uretrei

 stricturi ureterale.

71
OBIECTIVE TIMPI DE EXECUŢIE

•sonda vezicală Foley, sterilă

•mănuşi sterile

Pregătirea materialului necesar •soluţii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)

•soluţie de cloramină

•ulei de vasilină, parafină

•recipient pentru colectarea urinei

•eprubetă sterilă pentru colectarea urinei pentru

urocultură

Pregătirea psihică •se explică pacientei necesitatea efectuării tehnicii şi i se

solicită colaborarea

•se anunţă pacienta, explicându-i importanţa tehnicii

Pregătirea fizică a pacientei •se aşează pacienta în pat în decubit dorsal, cât mai
comod cu antebraţul în extensie şi pronaţie

•sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu

muşamaua şi câmp steril

•se acoperă bolnavul cu o pătură

•i se solicită pacientului participarea

72
OBIECTIVE TIMPI DE EXECUŢIE

•asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun, se

dezinfectează cu alcool iodat, îşi pune mănuşi sterile

•se aşează în partea dreaptă a pacientei, cu degetele de la

mâna stângă desface labiile şi pune în evidenţă meatul
Tehnica urinar, cu un tampon steril înmuiat în soluţie de
hipermanganat de potasiu, dezinfectează meatul urinar
propriu – zisă
•şterge meatul cu o compresă uscată, se prinde sonda
lubrefiată cu ulei de parafină şi se introduce cu vârful în
meat

•când sonda a ajuns în vezică, vine urina sub presiune

•la capătul proximal al sondei se poate adapta o pungă

sterilă gradată pentru a colecta urina în sistem închis

Incidente •soluţie de continuitate a vezicii, datorită manevrelor

brutale
accidente
•hemoragie prin golirea bruscă a vezicii comprimare
bruscă

•frison cu ascensiune termică datorat unei bacteriemii

produsă prin lezarea mucoasei ureterale la o pacientă cu
Accidente
urină infectată

73
Incidente •sonda nu progresează, dacă nu este corespunzătoare

PERFUZIA

DEFINIŢIE: Introducerea picătură cu picătură pe cale intravenoasă a

soluţiilor medicamentoase. Este considerată linia vieţii în acordarea ajutorului de
urgenţă.

SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitică a organismului şi administrarea

medicamentelor cu efect prelungit.

OBIECTIVE TIMPI DE EXECUŢIE

•tavă medicală acoperită cu câmp steril

•trusă sterilă de perfuzie

•ace de metal de unică folosinţă

•soluţii perfuzabile

•seringi de unică folosinţă (5 – 10 ml)

MATERIAL •ace sterile

•casoletă cu comprese sterile

NECESAR •mănuşi sterile pentru asistenţă

74
 •romplast

•garou

•tăviţă renală

•tampoane sterile de unică folosinţă

•alcool

•muşama şi aleză

•săpun şi prosop

•nursa se spală pe mâini cu apă şi săpun, se dezinfectează cu

alcool, desface căpăcelul protector al flaconului de perfuzat şi
dezinfectează cu alcool locul de unde se aplică perfuzia

•scoate trusa de perfuzie din sacul de polietilenă, îndepărtează

tubul protector după ac şi pătrunde cu acul în dopul de cauciuc
al flaconului de perfuzat, păstrând închis circuitul trusei cu
TEHNICA ajutorul prestubului

•se îndepărtează teaca protectoare de la cpătul proximal al trusei

PERFUZIEI şi se ridică trusa de perfuzie deasupra nivelului flaconului, se
deschide uşor prestubul şi se lasă să curgă în cicuitul trusei
substanţa medicamentoasă până când se elimină

75
OBIECTIVE TIMPI DE EXECUŢIE

TEHNICA complet aerul şi bulele de aer din circuit;

•se închide apoi prestubul şi se acoperă capătul proximal al

trusei cu teaca protectoare.
PERFUZIEI

PREGĂTIREA •se anunţă pacienta

PSIHICĂ A
•i se explică tehnica
PACIENTEI
•i se solicită colaborarea

•se aşează pacienta pe pat în decubit dorsal cu braţul în extensie

PREGĂTIREA •sub braţul pacientei i se aşează muşamaua, aleza

FIZICĂ A
•se acoperă pacienta cu o pătură
PACIENTEI
•ne asigurăm că înainte de montarea perfuziei, pacienta şi-a
golit vezica

•nursa se spală pe mâini cu apă şi săpun, examinează starea şi

calitatea venelor, îşi pune mănuşile de cauciuc, aplică garoul
deasupra plicii cotului şi dezinfectează pe o suprafaţă de 10-15
cm

76
 •se solicită pacientei să închidă – deschidă pumnul, se efectuea-
ză puncţia venoasă cu acul ataşat la trusă introducându-l în
mijlocul venei cu bizoul în sus, în direcţia axului longitudinal al
venei

•se împinge acul de-a lungul venei, se verifică poziţia acului în

venă, se îndepărtează garoul

•se deschide prestubul şi se reglează viteza de curgere după

TEHNICA medicaţia medicului

•se supraveghează permanent perfuzia

•operaţia de schimbare a pungii sau flaconului trebuie să se facă

în condiţii de perfectă asepsie, dezinfectând dopul

•după terminarea perfuziei, se închide prestubul, se pregăteşte o

compresă sterilă îmbibată în alcool şi se extrage acul din venă
printr-o mişcare bruscă

•se efectuează un pansament steril şi se fixează cu romplast.

DE REŢINUT: Menţinerea locului de perfuzie la pacienţi se face schimbând

pansamentul la 24 ore, inspectând locul pentru inflamaţie, schimbarea tubulaturii la
max. 72 h, toate substanţele perfuzabile trebuind etichetate cu data, ora şi
medicaţia adăugată.

77
 EXPLORAREA ECOGRAFICĂ

DEFINIŢIE: Metodă imagistică de explorare “în vivo” a corpului uman cu

ajutorul ultrasunetelor.

Imaginea echografică depinde de penetraţia şi rezoluţia fascicolului de

ultrasunete.

Ecografia genitală foloseşte sonda abdominală şi sonda transvaginală.

Explorarea ecografică a pelvisului se execută prin secţiuni longitudinale şi

transversale din centimetru în centimetru.

Trompele uterine în mod normal nu se vizualizează echografic, ele se pot

vizualiza în cazuri patologice precum sarcina extrauterină tubară, hematosalpinxul,
piosolpinxul.

Ecografia evidenţiază şi lamă de lichid în Douglas în sarcina extrauterină.

INDICAŢIILE ECOGRAFIEI SUNT:

•suspiciunea de sarcină extrauterină;

•diagnosticul diferenţial între patologia ovariană şi fibronul uterin;

•sarcină.

PREGĂTIREA PACIENTEI:

Pregătirea psihică – Pacienta trebuie să ştie că este o metodă de examinare

modernă, nedureroasă, neinvazivă.

Pregătirea fizică – Se explică pacientei să bea o cană de apă sau ceai înainte
cu 30 minute şi să nu golească vezica urinară.

78
Umplerea vezicală împinge ansele intestinale în sus relizând o veritabilă cale de
acces “fereastră către pelvis”.

Tehnica – este efectuată de medic cu pacienta aşezată în decubit dorsal cu

genunchii flectaţi.

Metoda transvaginală – se efectuează cu sonda transvaginală protejată cu

un przervativ de unică folosinţă.

După terminarea examinării pacienta este condusă la pat şi nu necesită

îngrijiri speciale.

Nu sunt semnalate incidente şi accidente ale acestei tehnici

ROLUL ASISTENTEI IN TRATAREA SI INGRIJIREA

PACIENTULUI

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau

sanatoasa sa isi mentina sau sa isi recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe
care le-ar fi indeplinit singura daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare si sa
indeplineasca aceste functii astfel incat aceasta sa isi recastige independenta cat
mai repede posibil. Asupra acestui aspect al activitatii sale, asistenta medicala are
initiativa si controlul, in plus ea ajuta bolnavul sa respecte prescriptiile terapeutice
ale medicului.
Asistenta trebuie sa inteleaga bolnavul si care sunt nevoile lui pentru a-si
recastiga sanatatea si pentru a se mentine in viata.
Aceasta necesitate de a stabili nevoile imediate si viitoare ale bolnavului in
ceea ce priveste ingrijirea de natura fizica / somatica, de sprijin moral si de
recuperare dau nursingului importanta majora.
Asistenta medicala contribuie la aceste activitati ce fac ca viata sa fie mai
mult decat un proces; este vorba de relatii sociale, ocupatii recreative sau utile. Ea
ajuta sa isi mentina un ritm de viata pe care l-ar fi avut singur daca ar fi avut forta,
cunostintele necesare sau vointa.

79
 Sunt servicii care presupun daruire de sine, care ii produc satisfactii si pentru
care asistenta nursing este pregatita pentru a i le acorda.
Asistenta medicala ajuta bolnavul sa :
-sa respire si sa aibe o circulatie adecvata, masura ce corespunde necesitatii
fiecarui individ de a se aproviziona corect cu oxigen si de a avea un schimb de
gaze pulmonareficient.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca in ce masura caracterul respiratiei
individ in functie de inaltime ; sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al
alegerii
si pregatirii mancarii.
-sa elimine - asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare,
variatiile considerate 'normale' in ceea ce priveste frecventa si cantitatea eliminarii
pe cale renala s-au pe cale digestiva.
-sa se miste si sa-si pastreze o buna postura prin utilizarea metodelor propice de
lucru
-sa se odihneasca si sa doarma - ajutand bolnavul sa-si reduca nevoia de hipnotice
si narcotice pentru introducerea odihnei si a somnului, sa suprime cauzele iritative
care impiedica bolnavul sa aibe un somn odihnitor.
-sa se imbrace, sa se dezbrace - folosind o imbracaminte care sa-l protejeze de frig,
umezeala sau caldura, ajutandu-l sa isi recastige independenta in a se imbraca si a
se dezbraca.
-sa-si pastreze temperatura in limite normale - asistenta medicala trebuie sa
cunoasca principiile fiziologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie
capabila sarecurga la unul din acestea.
Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze si sa recurga la diferite sisteme
de imbaiere, impachetare sau alte aplicatii care rezulta in cresterea sau reducerea
temperaturii corpului.
-sa pastreze igiena corporala si sa-si protejeze tegumentele

Participarea asistentei medicale la investigatii

Asistenta medicala are rolul de a colabora cu pacientul si de al examina
clinic, acesta fiind o datorie profesionala, realizand un mediu favorabil pentru
relatia medic-pacient-asistenta.

80
 Pentru a realiza aceasta asistenta medicala va tine cont de urmatoarele
sarcini:
- sa pregateasca fizic si psihic pacientul
- sa pregateasca materialele si instrumentele necesare examinarii
- sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie
clinica, rezultatele examinarii)
- asigura iluminarea necesara examinarii unor cavitati naturale ale organismului
- fereste pacientul de traumatisme, curenti de aer
- asigura linistea necesara desfasurarii examenului orarul recoltarilor
- efectueza pregatirea fizica si psihica a pacientului
- pregatirea instrumentarului si a materialelor necesare pentru recoltare
- tehnica de recoltare propiu-zisa
-complectarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produselor
pentru schimbarea sau ridicarea pacientului ca si prevenirea deformarilor la bolnav
si proasta functionare a organelor in timpul bolii.
-pastrarea si transportul in conditii optime a produselor recoltate.
Efectuarea pregatirii psihice a bolnavului consta in instruirea privind
comportamentul sau in timpul recoltarii, colaborarea sa pentru reusita tehnicii.
Pacientul este pregatit fizic printr-un regim alimentar, repaus la pat, asezandu-l
intr-o pozitie adecvata recoltarii.
-pregateste produsele biologice ale pacientului, pentru a le arata medicului la
vizita.
Examinarile de laborator efectuate produselor biologioce si patologice le
trece in fisele de observatie. Complecteaza simptomele bolilor cu elemente
obiective, exprimand modificari aparute in morfologia, fiziologia si biochimia
organismului.
Aceste elemente confirma sau infirma diagnosticul clinic, reflecta evolutia
bolii si eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea sau semnalizeaza aparitia
unor complicatii.
Utilitatea si obiectivitatea examinarilor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizeaza si de modul cum se efectueaza examenul
de laborator

81
Bibliografie

1. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali

Lucretia Titirca- editura Viata Medicala romaneasca

2. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor

fundamentale
Lucretia Titirca- editura Viata medicala romaneasca

3. Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali

Lucretia Titirca- editura Viata medicala

4. Urgente medico chirurgicale-sinteze

Lucretia Titirca- editura Viata medicala

5. „Obstetrică ginecologie”,
Ancăr V., Ionescu C., Ed. Naţional, Bucureşti, 2008
6. „Obstetrică ginecologie”,
Aburel E., Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1971

7. Manual de obstetrica pentru moase .

V.I. Bejan

82