INFARCTUL

ENTEROMEZENTERIC

Prof. I. Popescu
 Generalitati

• = întrerupere completa a circulaţiei mezenterice → ischemia peretelui

intestinal
• urgenta chirurgicala
• frecvenţa de apariţie ˃ la bărbaţi
• incidenţa maximă între 50 şi 60 de ani
• Etiologie - obstrucţia vasculară poate fi:
• trombotică / embolică
• ale arterelor / venelor mezenterice / a capilarelor intestinale.
• rar, poate surveni în absenţa unei obstructii vasculare decelabile
(apoplexie intestinală).
• Ischemia intestinala se instaleaza:
• Brusc (EMBOLIE)
• Insidios (TROMBOZA – pe placi de aterom)
 Mecanisme

A. ocluzia arterială acuta (50% din cazuri)

• Mecanisme - embolia sau tromboza
• arterei mezenterice superioare (AMS)
• arterei mezenterice inferioare (AMI)
B. ocluzia arteriala cronica
C. tromboza venoasă mezenterică (15-20% din cazuri)
D. ischemia enteromezenterică nonocluzivă (30-35% din cazuri)
• Cauza - vasoconstricţia splahnică intensă in hipovolemii severe
 Ocluzia arteriala acuta

Ocluzia arteriala acuta a AMS

• Etiologie
1. Embolia arteriala
• originea embolusului - cardiaca
• fibrilaţie atrială
• stenoză mitrală
• endocardita
• infarct miocardic
• trombi intraatriali stângi,
• anevrism ventricular stâng
2. Tromboza acuta
• stadiul final al
• bolii aterosclerotice
• trombangeitei obliterante (rar)
• poliarteritei nodoase (rar)
• se produce la originea AMS, proximal de originea arterei colice medii
• factori de risc:
• HTA (78%),
• manifestări aterosclerotice periferice (6%),
• cardiopatie ischemică (50%)
• pacienti fumatori (71%)
• Factori favorizanti:
• policitemia vera
• stările de hipercoagulabilitate
• Factori precipitanti:
• ↓ debitului cardiac din ICC
• infarctul miocardic acut
• ↓ TA în cursul intervenţiilor chirurgicale
• hipovolemie
• traumatisme abdominale
• ocluzii intestinale
3. Anevrism aortic disecant cu extensie la AMS (mai rar)
• Anatomie patologica
• vasospasmul vaselor intramurale (intestin palid, contractat)
• ulceraţia mucoasei
• vasoplegie şi tromboza arterială distala
• tromboză venoasă: intestin inert, cianotic
• necroza peretelui intestinal
• exsudat sangvinolent în peritoneu
• ASPECT FINAL: Infarct hemoragic.

Anse
intestinale
necrozate
Tablou clinic
• DUREREA
• simptomul cel mai frecvent
• caracteristici :
• intensa
• debut brusc
• nu cedeaza la analgezice
• iniţial colicativă, localizată în epigastru sau periombilical
• ulterior se generalizează şi devine continuă
• TRIADA CLASICA – 1/3 din pacienti:
• durere abdominală
• febră
• hematochezie
• Tardiv : Frecventa simptomelor:
• distensie abdominală, varsaturi • durere abdominală 95%
• semn Blumberg, • greaţă 44%
• silenţium abdominal • vărsături 35%
• tahicardie, hipotensiune • diaree 35%
• oligurie • hematochezie 16%
Diagnostic

• Examene de laborator
• Leucocitoză
• 98%
• >20.000/mm3 in 50% din cazuri
• ↑ Ht prin hemoconcentrare
• acidoză metabolică cu deficit de baze (52% din cazuri)
• acid lactic ↑ ˃ 3mmol/L (61% din cazuri)
 Nivele hidroaerice

• Investigatii imagistice
• Radiografia abdominală pe gol
• initial – fara modificari
• tardiv – imagini hidroaerice
centroabdominale
• Angio CT / angio RM
• reconstrucţia 3D a AMS

Obstructie Perete intestinal ischemic Nivele

AMS hidroaerice

AMI
• Arteriografia cu contrast -
METODA DE ELECTIE
• diagnosticheaza obstrucţia
AMS
• diferenţiaza formele de
infarct enteromezenteric
• metoda terapeutica

Anse dilatate embol

Nivel obstructie completa

Anse dilatate

Artere prime
anse jejunale
permeabile
Tratament

• Tratamentul percutan invaziv stenoza AMS

(terapii endovasculare)
• indicatii - embolia / tromboza tromboza
arteriala la pacienti
• fara stare generala alterata
• fara semne de iritatie tromboliza
peritoneala
• fara semne imagistice de
necroza intestinala
• consta in administrare de:
• agenti vasodilatatori
• agenti trombolitici
Repermeabilizare
• Tratament chirurgical – la
AMS
cazurile cu
• stare generala alterata
• semne de iritatie peritoneala
• Tratamentul chirurgical

• Consta in:
• restabilirea fluxului sangvin în AMS
• embolectomia AMS cu ajutorul sondei cu balonas Fogarty
• by pass aorto-mezenteric cu proteză de şuntare sintetica / autologă
• trombendarterectomie
• rezecţia intestinului neviabil
• lungimea intestinului subţire restant compatibilă cu viaţa - minim
50 cm (preferabil 100 cm)
• > 24-48 ore – laparotomie “ second look “ pentru re-examinarea intestinului
Dg: Infarct entero-mezenteric prin obstructie de AMS prin embol de origine cardiaca la
pacient cu stimulare cardiaca permanenta pentru fibrilatie atriala

Op: Enterectomie larga cu anastomoza jejuno-ileala

Necroza
Obstructie
intestinala
AMS
segmentara
AMI

Evolutie favorabila: pacient in viata

Dg: Infarct entero-mezenteric ileal si de colon drept prin embolie (5.03.2013)
APP: Fibrilatie atriala cronica. Ateromatoza sistemica.

Op: Enterectomie larga ileala in bloc cu hemicolectomie dreapta cu ileostoma

terminala (80cm intestin restant) si exteriorizarea colonului transvers in fistula
mucoasa

Ansa intestinala cu
aspect gangrenos
(sageata); restul
anselor intestinale
destinse, cianotice, cu
perete edematiat.

Evolutie nefavorabila: MODS → deces Z3 postoperator

Dg: Infarct entero-mezenteric extins prin tromboza AMS (jejun si ileon (partial)-
anse placate pe plasa de substitutie) cu perforatii acoperite

Op: Enterectomie extinsa (jejun si ileon (partial) cu abandonarea bonturilor

rezultate (in vederea efectuarii unei laparotomii second look dupa 48 h).

Necroza
intestin
Nivele
hidroaerice

Evolutie nefavorabila: MODS → deces Z2 postoperator

Dg: Infarct entero-mezenteric segmentar prin tromboza AMS (aprox 1,5 m). Soc septic.
MODS. (12.11.2012)

Op: Enterectomie segmentara larga cu ileostoma terminala (la 2,2 m de unghiul

duodenojejunal) si inchiderea capatului distal.

Ansele
intestinale
Zone de necroza la nivelul destinse,
peretelui intestinal edematiate,
cianotice.

Evolutie nefavorabila: MODS → deces in ziua operatiei

 Ocluzia acută a AMI
• Etiologie:
• embolie
• tromboza dezvoltata pe o placă de aterom
• anevrism aortic disecant cu extensie la AMI (mai rar)
• Clinic:
• durere în hemi-abdomenul stâng
• distensie abdominală
• iritaţie peritoneală
• Diagnosticul
• frecvent intraoperator
• Tratament
• rezecţia colonului ischemic.
• Prognostic
• Mortalitatea ajunge la 50%.
 Ocluzia cronică a arterelor viscerale
(angina viscerală)

• Ocluzia cronica a uneia din cele 3 ramuri arteriale (AMS, AMI, trunchi celiac)
• Cauze:
• ateroscleroza
• compresia trunchiului celiac (adenopatie/lig arcuat al diafragmei)
• anevrism aortic disecant cu extensie pe AMS, AMI si/sau trunchi celiac
• trombangeita obliterantă
• periarterita nodoasă
• Caracteristic – dezvoltarea unei circulatii colaterale
• intre arterele periferice ale AMS, AMI si ramurile periferice ale arterelor
permeabile cu origine din aorta (artere diafragmatice, renale, iliace interne si
externe)
• conferă protecţie contra ischemiei
• capabilă să compenseze o reducere acută a fluxului sangvin mezenteric de până
la 75% pentru un interval de până la 10–12 ore, fără modificări lezionale majore
• Clinic:
• durere cu caracter de crampa (la
15-30 min dupa masa)
• vărsături
Obstructie completa de
• constipaţie trunchi celiac origine
• apoi diaree
• pacient emaciat.
• Imagistic: stenoza completa
• ecografia Doppler AMS
• vizualizeaza arterele
mezenterice, trunchiul celiac AMI dilatata ce
• masoara fluxul sanguin la incarca retrograd
acest nivel AMS
• arteriografia selectivă
• metoda de electie
• poate decela
• stenoze parţiale sau totale
• dilataţii compensatorii
Tratament

• Tratament interventional
• Angioplastia transluminală
percutană cu balonaş Stent endovascular pt
• risc de detasare a unei dilatarea unei stenoze
placi de aterom si de aparitie de AMS
a unui infarct intestinal
• rata de succes de 80-90%
• risc de 20-40% de
restenozare in 2 ani
• Montarea percutanata de
stenturi endovasculare
• mai eficient decat
angioplastia
• necesita trament
anticoagulant si antiagregant
cronic
• Tratamentul chirurgical
• reconstrucţie arterială :
• trombendarterectomie
• by-pass cu proteza sintetica sau autologa
• excizia segmentului stenotic şi reimplantare în aortă (rar
utilizată)
• rată de success de circa 90%
• complicaţii postoperatorii:
• tromboza acută, cudura grefonului  infarct mezenteric
• sindrom de reperfuzie (consecutiv clampării prelungite a
aortei).
• necesita monitorizare clinica si ecografica stricta intra si
postoperatorie
 Obstrucţia venoasă mezenterica

• = tromboza venoasa acuta de vena mezenterica superioara (VMS)

• Etiologie
• idiopatica (25% din cazuri)
• secundara:
• infecţii (supuraţii abdominale: apendicită, abces pelvin)
• afecţiuni hematologice (policitemia vera),
• status postsplenectomie,
• hipercoagulabilitate indusa (contraceptive)
• congestie şi staza locala (hipertensiune portală, compresie venoasă
prin tumori)
• traumatism mezenteric (venos)
• Anatomopatologie:
• Intestin edematiat, hiperemic, apoi cianotic
• Tablou clinic
• debut:
• anorexie, greaţă, disconfort abdominal,
• tulburări de tranzit (diaree sangvinolentă mai frecvent)
• ulterior
• tablou de ocluzie intestinala
• alterarea starii generale
• Laborator:
• Leucocitoză
• ↑ hematocritului
• acidoză metabolică cu deficit de baze
• Imagistic:
• Ecografia si RMN – ocluzia venei porte sau VMS

• CT – acuratetea cea mai mare in dg trombozei VMS

Tratament

• Tratament medical
• anticoagulant
• de reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică
• antibioterapie cu spectru larg
• Tratament interventional:
• terapie trombolitica pe calea AMS sau VMS
• fara stare generala alterata
• fara semne de abdomen acut:
• Tratament chirurgical
• interventie chirurgicala de urgenta
• rezectie intestinala
• trombectomie
• cand trombul este recent şi localizat la nivelul VMS
• contraindicata in tromboza venoasă difuză
• laparotomie “second look” la 24-36 ore
• Prognostic
• mai bun decat in afectarea arteriala
• mortalitate 23%
Dg: Infarct venos entero-mezenteric (150 cm de unghiul Treitz pana la 50 cm de valva
ileocecala). Tromboza extensiva VMS.

Op: Enterectomie larga cu exteriorizarea capatului proximal si distal in ileostoma "in teava
de pusca“.

Necroza
Anse intestinale
intestin
destinse, cianotice

Anse intestinale
destinse, cianotice

Evolutie postoperatorie favorabila.

 Infarctul enteromezenteric nonocluziv

• Fiziopatologie
• caracteristic: debit cardiac ↓, cu vasoconstricţie splanhnică compensatorie
severă;
• apare in:
• hipovolemii
• stari septice
• afectiuni cardiace: insuficienţă cardiacă, aritmii, infarct miocardic
acut
• efectele scaderii fluxului sanguin prin arteriole
• ”sludging” sangvin
• anoxie tisulară
• infarct intestinal
• activarea receptorilor alfa adrenergici
• agravarea şocului
• macroscopic: necroză hemoragică  gangrenă, perforaţie şi peritonită
• Tablou clinic
• apare mai frecvent la pacienţii
• varstnici
• supradozaţi accidental cu digitală
• consta in:
• durere abdominală difuză, variabilă ca intensitate
• vărsături
• diaree apoasă sau sangvinolentă
• tahicardie
• semne de iritaţie peritoneală
• silenţium abdominal
• Paraclinic:
• leucocitoză
• ↑ hematocritului
• trombocitopenie
• acidoză metabolică cu deficit de baze
Tratament

• Tratament medical
• corectarea afecţiunii primare,
• întreruperea medicaţiei vasopresoare
• corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
• optimizarea debitului cardiac
• producerea vasodilataţiei mezenterice
• vasodilatatoare (tolazolin, papaverină 30-60 mg/oră)
• cateter de anestezie peridurală continua
• monitorizare atenta, inclusiv prin arteriografii seriate de control
• Tratament chirurgical
• in urgenta - daca apar apar semne de iritaţie peritoneală
• Consta in rezectia segmentelor de intestin afectate
• Prognostic
• mortalitate 80%