Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Transplantul hepatic
Prof. I. Popescu
CIROZA HEPATICĂ
Generalități
• Laborator:
• teste de injurie hepatocelulară - AST, ALT, LDH
• teste de injurie biliară și colestaza: BT, BD, FA, GGT
• teste de capacitate de sinteză hepatică: albumina, factorii coagulãrii și
timpul de protrombină
• teste etiologice:
• teste serologice și moleculare pentru virusurile hepatitice
• sideremia, feritina, ceruloplasmina
• autoanticorpi - ANA, AMA, ASMA, LKM
• teste de screening și diagnostic pentru carcinomul hepatocelular:
• AFP
• des-γ-carboxiprotrombina
• Investigații imagistice:
• Ecografia abdominală
• evaluează dimensiunile, forma și ecostructura parenchimului hepatic
• detectează: steatoza, semnele de HTP (splenomegalie, ascita), HCC
• CT – în suspiciunea de HCC, in evaluarea HTP, in vederea transplantului
• Endoscopia – detectează varice esogastrice, gastropatie / colopatie
hipertensiva
• RMN
• acuratețe mare în diagnosticarea leziunilor focale intrahepatice
• Laparoscopia – diagnostic macroscopic, biopsie hepatică
Severitatea cirozei
Clasificarea Child-Turcotte-Pugh
Supravietuire la 2 ani
85%
57%
35%
• scorul MELD (Mayo Model for End-stage Liver Disease)
• utilizat alocarea ficatului pentru transplant după criterii uniforme.
• variabile: bilirubina serică, INR, creatinină serică, dializa
MELD = 3.78×ln[bilirubinemie totala (mg/dL)] + 11.2×ln[INR] +
9.57×ln[creatininemie (mg/dL)] + 6.43
• scorului MELD este superior faţă de scorul Child la:
• pacienti cirotici cu insuficienţa renală.
• pacienţii cirotici aflaţi pe lista de aşteptare pentru transplant
• Diagnosticul diferențial:
• Hepatitele cronice - indiferent de etiologie
• Hipertensiune portala de alta cauza decat ciroza
• Fibroza hepatică congenitală,
• Hiperplazia regenerativă nodulară,
• Schistosomiaza hepatică
Complicații
Definitie
• spectru de anomalii neuro-psihice, instalate progresiv sau brusc, pe fondul
disfunctiei hepatice
• se exclud alte afectiuni cerebrale
Fiziopatologie
• Toxinele majore - amoniacul şi substanţele endogene - acţionează pe complexul
receptor GABA-benzodiazepine din SNC
Clinic
• Tulburari neurologice: modificari ale personalitatii, afectarea intelectului si
scaderea nivelului de constienta (somnolenta, obnubilare coma)
Paraclinic
• Laborator: amoniemie >60 microgr/dl, glutamina din LCR >15 mg/dl
• EEG: unde cu amplitudine mare cu frecventa mica sau unde trifazice
• CT si/sau RMN
Sindromul hepatorenal
• Apare la pacienţii cu CH cu HTP
• Consta in decompensare hepatica + insuficient renala:
• Debut rapid (tip I)
• Debut insidios (tip II)
• Fiziopatologie: stimularea sistemului simpatic si a sistemelor vasoactive endogene
vasoconstrictie arteriala renala rata de filtrare glomerulară ↓
• Clinic - oligurie anurie
• Paraclinic
• ↑ uree, creatinina serica (>1,5mg/dl), clearence creatinina (<40mL/min)
• ↓ rata de filtrare glomerulara
• ecoDoppler renal – diagnostic precoce
• Profilaxie
• prevenirea factorilor precipitanţi (peritonita bacteriana spontana)
• transplantul hepatic la pacieţii cu HTP severa
Sindromul hepatopulmonar
• Apare la pacienţii cu CH cu/fara HTP
• Fiziopatologie
• incompetenta ficatului afectat de a metaboliza agentii vasodilatatori pulmonari
• productie hepatica de substante vasodilatatoare
• inhibarea hepatica a substantelor vasoconstrictoare
Indicații (principale)
Insuficiența hepatică acută
• Hepatite virale
• Intoxicații
• Afecțiuni metabolice acute (boala Wilson)
Donor positioning
Recoltarea grefei de la donator in moarte cerebrala
Incizie: sternotomie +
laparotomie mediana
Evaluarea macroscopica a grefei
Recoltare
• Mobilizare hepatica
• Colecistectomie & disectia elementelor
hilului hepatic (cale biliara principala,
vena porta, artera hepaitca
s3
29
30
Pregatirea in vederea transportului.
Timp de ischemie rece (de la momentul manevrei de
cross-clamping si pana la finalizarea anastomozelor
vasculare pentru implant) <12 ore
OPERATIA LA RECEPTOR
Dg: HCC segmente 6-8 (segment 8 - 2.3 cm; segment 6 - 0.9 cm) grefat pe
CH VHB+VHD decompensată portal și parenchimatos (MELD 16).
Hepatectomie totala
Reconstructia VCI –
tehnica prin triangulatie
Implantarea grefei
Reconstructia VCI –
tehnica prin triangulatie
Reconstructia portala –
anastomoza termino-
terminala
The donor common
hepatic artery with/without
Reconstructia arteriala –
a aortic patch
anastomoza is sutured to
termino-terminala
TH de la donator în viață CU
HEMIFICAT DREPT
cu VHM
VHD
VHM
VHD+VHM
VCI
TH de la donator în viață
CU HEMIFICAT DREPT fără
VHM
cu reconstrucție venoasă
S8
S5
TH cu ficat impartit
TEHNICA
CHIRURGICALĂ
1 Donator decedat– 3 TH
Copil cu glicogenoză
split
Adult cu
hipercolesterolemie
familială.
domino
Adult cu HCC grefat
pe ciroză.
Imunosupresie
Nr Tx/an 122
120
17
100 96 95
9 2
7
80 75
65
60 51 105 45
43
40 31 32 87 86 4
17 20
20 16 12 16 11 41
8
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017