INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA

NOTIUNI DE ANATOMIE Aparatul urinar - este alcatuit din cei doi rinichi si de caile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinara si uretra. Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos si nvelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat n loja renala. Nefronul - unitatea anatomica si fiziologica a rinichilui, alcatuit din glomerul [polul vascular] si tubul urinifer [polul urinar]. Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane. VASCULARIZAIA RENAL Este extrem de bogata, primind 20-25% din debitul cardiac de repaos. INTERVAIA RENAL Provine din plexul situat n hilul organului format n majoritate din fibre simpatice, dar si din cteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag.
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale: ultrafiltrarea plasmei la nivel glamerular; reabsorbtia; secretia anumitor constituenti n tubi. Reabsorbtia tubulara Este procesul prin care sunt recuperate anumite substante utile organismului din ultrafiltratul glomerular, mentinndu-se astfel homostazia lor plasmatica. Procesul este selectiv, n sensul ca se realizeaza maximal pentru fiecare substanta ntr-un segment tubular prin actiunea unor mecanisme celulare specifice, fiind conditionat de debitul substantei respective si de necesittile organismului.

 SECREIA TUBULAR Este procesul invers celui de reabsorbtie, transportnd anumite substante din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina att substantele straine organismului, ct si substantele prezente obisnuit n snge (K+, acid uric), unele numai cnd se afla n concentratii mari (creatina). MICIUNEA Urina elaborata de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple calicele si bazinetul, apoi prin contractia acestora, este eliminata n ureter. Prin unde de contractie urina este transportata de-a lungul ureterului pna n vezica urinara. VEZICA URINAR Este un organ cavitar muscular n care se acumuleaza urina ntre mictiuni. Vezica urinara are proprietatea de a-si mari capacitatea n timpul umplerii, fara modificari importante ale tensiunii peretilor si ale presiunii intravezicale. Aceasta propietate, denumita plasticitate, este rezultatul unei adaptari a tonusului musculaturii vezicale la cresterea continutului. Prima senzatie de plenitudine vezicala este perceputa la un volum de 100-150ml, la 150-200ml este resimtita prima dorinta de mictionare, iar peste capacitatea fiziologica vezicala (250-400ml) apar contractii puternice ale musculaturii peretelui vezical, care determina senzatia necesitatii imperioase de a urina.

PATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE Insuficienta renala cuprinde starile uremice provocate de afectiunile obstructive ale aparatului urinar. Semnul major al insuficientei renale acute este anuria. Anuria reprezinta ncetarea patologica a urinarii, ntlnita n bolile renale. Acesta este simptomul care defineste absenta secretiei si excretiei de urina. Insuficienta renala acuta obstructiva este o urgenta grava uro-nefrologica ce se produce prin suspendarea brusca a emisiei de urina, precedata si asociata cu dureri lombare de tipul colicii nefritice. n antecedentele bolnavului se gasesc semne de suferinta a aparatului urinar, genital sau digestiv pelvin: interventii chirurgicale, colici renale cu eliminare de calcului, cancer de vezica urinara, de prostata sau cancer uterin. In faza de toleranta clinica sunt prezente semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie, meteorism abdominal. Temperatura poate fi normala sau pot aparea stari subfebrile ori chiar febra mare, n acest caz fiind prezenta infectia urinara si este necesara interventia terapeutica. In faza clinica (uremica) tulburarile digestive progreseaza spre intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile, meteorismul abdominal se accentueaza genernd un abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este imposibila. Apar fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (respiratie Cheyne-Stockes), fenomene musculare caracterizate de crize tetanice, parestezii (hipocalcemii), tulburari neuro-psihice de la agitatie la somnolenta sau coma, tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezii uremice etc.

 La elaborarea diagnosticului vor contribui datele furnizate de: interogatoriul bolnavului privind motivele internarii, antecedente personale patologice, antecedente heredo-colaterale; istoricul bolii actuale; examenul obiectiv, care prin palparea abdomenului si a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui rinichi mic; tuseul rectal si vaginal, care depisteaza un cancer pelvin; investigatiile de laborator, reprezentate de probele bioumorale: uree serica, creatinina serica, ionograma serica, rezerva alcalina. Diureza fiind absenta nu se poate efectua examenul urinei; investigatiile paraclinice. Tratamentul anuriei calculoase, prototipul anuriei obstructive, poate fi rezumat n restabilirea permeabilitatii cailor urinare ct mai repede posibil, nainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale ireversibile. Tratamentul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelor consta n interventia chirurgicala de urgenta si desfacerea ligaturilor obstruante, dupa care se vor trece sonde ureterale modelante pe cale endoscopica. Tratamentul anuriei prin invadare neoplazica a ureterelor consta n cateterism ureteral care, daca reuseste, se lasa pe loc sonda pna la o derivatie urinara permanenta: uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transiliaca, ureterostomie bilaterala cu

CAZUL I CULEGEREA DATELOR Sursa de date: - pacienta; - familia; - echipa de ngrijire; - foaia de observatie. Date relativ stabile: - numele si prenumele: S.L.; - vrsta: 35 de ani; - sex: feminin; - starea civila: casatorita; - domiciliul:Tulcea; - ocupatia: inginera.; - nationalitate: romna; - religie: ortodoxa; - conditii de viata: locuieste mpreuna cu familia (sot si copil) ntrun apartament cu doua camere, n conditii salubre. Elemente bio-umorale: - RH pozitiv; - grupa sangvina: AB IV. Date antropometrice: - greutate: 54 kg: - naltime: 164 cm.

Elemente biografice legate de sanatate: - A.H.C.: fara importanta; - A.F.P.: menarha la 14 ani, ciclu regulat la 28 de zile, fara modificari patologice, o nastere; - A.P.P.: apendicectomie la 15 ani, avort la 28 ani (sarcina de 2 luni, ntrerupere facuta la cerere, care a decurs fara complicatii) si neoplasm genital operat la 30 de ani. Motivele internarii: - stare generala alterata;
- greturi; - dureri lombare bilaterale. Istoricul bolii: - pacienta cunoscuta cu neoplasm genital operat la 30 de ani; se interneaza n sectia de Urologie cu un tablou clinic reprezentat de urmatoarea simptomatologie: stare generala alterata, greturi, dureri lombare bilaterale, fatigabilitate, inapetenta si scadere n greutate Diagnostic medical la internare: - neoplasm genital infiltrativ operat; - ureterohidronefroza bilaterala gradul III prin invazie pelvina ureterala extrinseca neoplazica; - insuficienta renala acuta (uree - 80 mg %, creatinina - 3,90 mg %, acid uric - 6,5). Perioada internarii: - 27.01.2012 - 03.02.2012. Clinic si paraclinic se pune diagnosticul de mai sus, se decide instituirea tratamentului medicamentos si efectuarea nefrostomiei bilaterale cu evolutie ulterioara favorabila.

 Se externeaza cu recomandarile: - nefrostomie percutanata permanenta; - evitarea eforturilor fizice si frigului; - urmarea tratamentului medicamentos, conform indicatiilor medicului curant, cu dezinfectante urinare, antinflamatorii, analgetice; - control medical la fiecare 2 luni.
Planul de ngrijire al pacientei, rezultat n urma analizei si interpretarii datelor obtinute dupa anamneza si examenul obiectiv al pacientei: DIAGNOSTIC NURSING: Alterarea eliminarii urinare OBIECTIVE: mentinerea balantei hidrice INTERVENTII NURSING: masurarea si notarea corecta a aportului si eliminarilor de lichide;n faza oligurica restrictia de lichide la 500ml + eliminarile zilei precedente;observarea edemelor;n faza poliurica cresterea aportului de lichide pt. a compensa pierderile; monitorizarea pulsului si TA

DIAGNOSTIC NURSING: Anomalii electrolitice OBIECTIVE: mentinerea balantei electrolitice INTERVENTII NURSING: n faza oligurica dieta fara sare;n faza poliurica adaos de sare;monitorizarea potasiului seric si daca este necesar restrictionarea sau suplimentarea potasiului n dieta;efectuarea examenului de urina;monitorizarea diurezei
DIAGNOSTIC NURSING: Retentia produsilor de metabolism OBIECTIVE: reducerea nivelului ureei INTERVENTII NURSING: dieta hipoproteica;dieta bogata n hidrati de carbon DIAGNOSTIC NURSING: Risc de infectie OBIECTIVE: reducerea riscului de infectii INTERVENTII NURSING: monitorizarea temperaturii;recoltarea periodica de urina pt. urocultura;respectarea masurilor de asepsie si antisepsie de catre personalul medical PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATORIE DIAGNOSTIC NURSING: Risc de soc si hemoragie OBIECTIVE: prevenirea sau depistarea precoce a semnelor de soc si hemoragie INTERVENTII NURSING: monitorizarea pulsului si TA;observarea starii generale si a culorii tegumentelor;verificarea regulata a pansamentului;verificarea regulata a drenajului

DIAGNOSTIC NURSING: Risc de complicatii respiratorii OBIECTIVE: prevenirea si depistarea precoce a complicatiilor respiratorii INTERVENTII NURSING: nregistrarea frecventei respiratorii si a temperaturii;ncurajarea respiratiilor adnci;adoptarea pozitiei semiseznde DIAGNOSTIC NURSING: Risc de complicatii urinare OBIECTIVE: prevenirea si depistarea precoce a complicatiilor urinare INTERVENTII NURSING: masurarea si notarea eliminarilor urinare;observarea culorii urinei;trimiterea urinei pt. probe bacteriologice si antibiograma;asigurarea aportului adecvat de lichide;verificarea cateterului urinar;efectuarea igienei locale DIAGNOSTIC NURSING: Risc de ileus paralitic OBIECTIVE: prevenirea ileusului paralitic INTERVENTII NURSING: suprimarea alimentatiei orale;administrarea progresiva de lichide cnd tranzitul se reia (prezenta gazelor);dieta usoara dupa ce lichidele au fost tolerate DIAGNOSTIC NURSING: Durere, disconfort OBIECTIVE: reducerea durerii, disconfortului INTERVENTII NURSING: administrarea de analgezice conform prescriptiei medicale;monitorizarea durerii;ajutarea pacientului sa se mobilizeze si sa-si gaseasca pozitii confortabile

 DIAGNOSTIC NURSING: Hidratarea intravenoasa OBIECTIVE: asigurarea hidratarii INTERVENTII NURSING: administrarea lichidelor conform prescriptiei;verificarea balantei hidrice;verificarea locului de punctie DIAGNOSTIC NURSING: Alterarea integritatii tegumentelor OBIECTIVE: mentinerea integritatii tegumentelor INTERVENTII NURSING: verificarea regulata a pansamentului;observarea vindecarii plagii;observarea drenajului cantitate si caracteristici;mentinerea igienei corporale;ncurajarea efectuarii igienei personale dupa nlaturarea tuburilor de drenaj;ajutarea pacientului sa-si schimbe pozitia n pat n functie de necesitati DIAGNOSTIC NURSING: Anxietate OBIECTIVE: nlaturarea starii de anxietate INTERVENTII NURSING: purtarea de discutii cu pacientul pentru ca acesta sa-si exprime sentimentele;oferirea de informatii ncurajatoare despre evolutia bolii