Patologie pleurala

Rapel Anatomo-Fiziopatologic
Seroasa compusa din doua foite
Pleura parietala
Pleura viscerala
Creeaza un spatiu virtual Spatiul pleural
Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului
Formeaza ligamentul triunghiular
Patrunde la nivelul scizurilor
Vascularizatie arteriala pleura viscerala :
arterele bronsice
Vascularizatie arteriala pleura parietala :
arterele intercostale, mamare interne
Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal
 Structura si functia pleurei
Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata
pleurei parietale si viscerale)
Membrana bazala Tesut interstitial submezotelial
Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

Rol
Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale
infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)
Recrutare celule imune
Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare
 Rol mecanic: cavitatea pleurala este virtuala (<30 ml lichid pleural)
Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman
Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
Previne colapsul alveolar
Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)
Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la
nivel pleural
Lichidul pleural are rol de lubrifiant
Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)
Reabsortie rapida la nivel parietal (300 600 ml/zi)
Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang
In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )
Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia
 Cum apare un epansament pleural ?
Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)
Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)
Cresterea permeabilitatii capilare
Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal
Leziuni inflamatorii sau neoplazice
 Semne clinice
Circumstante de descoperire
Rareori fortuit

Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si

blocheaza respiratia (= pleura patologica)
Absenta in transudate !!!

Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea

plamanului subjacent

Tuse seaca la schimbarile de pozitie

Semne generale in functie de etiologie

Febra
Transpiratii
Alterarea starii generale
 Examenul clinic
Tripticul Sdr pleuritic
Abolirea vibratiilor vocale
Matitate neta la percutie ( lemnoasa ) decliva
Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui

Suflu pleuretic (marginea sup)
Egofonie

SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:

Pleurezii mici
Pleurezii inchistate
 Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg

Pleurezie libera (neinchistata)

Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
mediastinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)
Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si
a cordului pe stg (semnul siluetei)
FARA bronhograma aerica
Mobila cu pozitia bolnavului
 Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg

Pleurezie libera (neinchistata)

Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
medistinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)
Disparitia limitei cupolei diafragmatice
(sia a cordului pe stg (semnulm siluetei)
FARA bronhograma aerica
Diagnostic : atelectazie totala
!!! Asociatia pleurezie - atelectazie
 In pleurezii de abundenta medie
Curba lui Damoiseau
Imagine nesistematizata
 Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice

Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm
 Pleureziile inchistate sau cloizonate
Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
Utilitate +++ a cliseului de profil
 In cazurile dificile
Mobilitate in functie de pozitie

Pleureziile mici = numai pe profil

Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Mller +/-

Trendelenbourg )
CT ++++
Ecographie pleurala +++
 Epansamentele mixte
Imagini hidroaerice
Distinctie intre abces pulmonar si
hydropneumotorax = semnul lui Bernou
(raport inaltime/latime)
RX fata si profil
CT++
 Tomodensitometria (CT)
Da diagnosticul de pleurezie
Densitate hidrica (0 UH)
Permite analiza pleurei si a altor structuri
 Dg diferential
Atelectazie completa
NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
Rx: atractia mediastinului
Pahipleurita (CT +++ sau echo +)
Pleureziile interlobare sau inchistate opacitati
parenchimatoase (CT+++)
Paralizie frenica (epansament subpulmonar)
 Punctie pleurala
Confirma pleurezia
Poate da dg definitif in 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in 55 % des cas;
Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din
cazuri .

Indicatii:
Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta

Boli hemoragice
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)
 Tehnica
Ac Boutin sau un cateter sau ac
se seringa
Anestezie locala
Pozitionarea pacientumlui
esentiala
Reperaj echografic util
Ideal:
Posterior
Sub virful scapulei
Anterior NICIODATA sub mamelon
 Marginea superioara a coastei inferioare
 Ce trebuie prelevat:
Numaratoare si formula limfocitara
Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)
Examen citologic (Anapat)
lichid pe Anticoagulant sau
etalare directa si fixare cu alcool 50
Microbiologie (nu sistematic)
Cultura (medii de cultura pt HC)
Biochimie
Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )
Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.
hialuronic alti markeri)
 Trei intrebari in fata unei pleurezii
1. Trebuie sa punctionam pleurezia ?
In marea majoritate a cazurilor DA
DOAR DACA
Pleurezii minime (<10 mm in Mller) ; 10-15 mm ghidaj
Echo
Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA
Lichid unilateral
Absenta cardiomegalie
Dureri pleurale
Hipertermie
Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

2. Este un exsudat sau un transudat ?

3. Care este etiologia exsudatului ?

 Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA
Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice
<0,5
SI
LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU
LDH pleurales / LDH sriques < 0,6

Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat

Criterii valabile la prima punctie !!!

 Diagnosticul etiologic
Antecendentele
Expunere profesionala (Azbest)
Tratamente anterioare

Semmnele clinice
durere sau nu
Mod de debut
Examenul radiologic (CT in special este util)
Examenele complementare (Cord, ficat)
 Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in
scurta vreme!!!)
Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta
sinonime empiem, piotorax
Lichid hemoragic
Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
60 % din lichidele hematice sunt maligne
60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic
Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax
 ALTE ETIOLOGII
Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
Lichid verzui pleurezii reumatoide
Lichid brun aspergiloza
Lichid maroniu inchis ( ciocolata ): abces
amibian
Lichid foarte viscos (acid hialuronic =
mesotheliom= rarisim
Miros putrid infectie cu anaerobi
 Diagnosticul (exsudate) e dat de
biopsia pleurala !!

Biopsie oarba (Ac Abrams, Cope sau

Castelain)
DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de
tuberculoza
In toate celelalte cazuri biopsie prin
toracoscopie
In <4% din cazuri fara diagnostic =
supraveghere
 Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi
identificat)
cancer bronhopulmonar (barbati)
cancer de san
cancer esofagian
cancer colon
cancer renal
cancer ovarian.
 Caracteristici
Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util )
Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni
costale

Lichid serohematic uneori citrin

Formula leucocitara nespecifica*
Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie
necesar)
Biopsia oarba are un randament scazut (<50%)

Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica)

CA125 ovar
CA 153 san
Mesotelina
Acid hialuronic
 Mezoteliom pleural malign

Singura tumora maligna primitiva a pleurei.

Apare dupa 60 de ani
Predomina la barbati
>60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani
asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate
Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)
Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)
Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

Toracoscopia +++
 Hemopatii maligne
Hodgkin ou LNH
Stadii avansate
Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg
Biopsii oarbe nerentabile
Toracoscopia +++
 Pleurzii asociate cu o tumora

NU sunt neoplazice
Atelectazie
Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau
radioterapie
Embolie pulmonara
Parapneumonice (pe obstructie bronsica)
Dg important = pacient poate fi operat !!!
 Pleureziile infectioase

Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
 Doua categorii
A.Necomplicate
Serocitrine
Examen direct gram negativ
Putin abundente, necloazonate
pH >7.2
B. Complicate
Trebuie drenate
Abundente, frecvent purulente
Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea
antibioterapiei
pH <7.2
 Pleurezii virale
Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara
 Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa

Fie contact recent

Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

IDR negativa frecvent

BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile

Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile

BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE
 Alte cauze
Embolia Pulmonara
Clinica emboliei
20% din embolii au un epansament pleural
Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula
nespecifica
Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

Boli de sistem
Lupus (tablou de poliserozita)
Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)

Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

 Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest
(Dg de excludere)
Mezoteliom !!!

Pleurezii postraumatice

Secundare unei patologii subdiafragmatice

Abces subfrenic
Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)
 Transudatele
Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine
celule < 1000/mm3 LDH scazut

Atentie la pacientii care sunt tratati cu

diuretice (pot creste protidele) dar LDH
ramane scazut
 Transudate
Inssuficiuenta cardiaca stanga
Cel mai frecvent diagnostic

Ciroza hepatica
Secundara unei ascite
Dializa peritoneala
Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)
Atelectazii