Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUSHING
DEFINIŢIE
1. Teste bazale
confirmarea hipersecreţiei de glucocorticoizi prin dozarea
cortizolului liber urinar şi a cortizolului plasmatic
aprecierea ritmului circadian de secreţie al cortizolului (prin
dozarea urinara in 2 probe: 7-19 şi 19-7)- care este inversat
sau dispărut în sindromul Cushing;
dozarea androgenilor adrenali (DHEA, DHEAS,
androstendion) - evidenţiază valori crescute în special în
carcinomul adrenal
dozarea aldosteronului
Dozarea metabolitilor urinari 17 OH si 17 KS nu se mai
practica
INVESTIGAŢII PARACLINICE
2. Teste dinamice de supresie ale glucocorticoizilor
pentru diferenţierea formelor etiopatogenice ale
hipercorticismului:
a. Testul de screening “overnight” cu Dexametazonă 1 mg administrat
seara la ora 23 cu dozarea a doua zi a glucocorticoizilor;
b. Testul de supresie cu Dexametazonă în doze mici (2 mg x 2 zile) cu
dozarea ulterioară a glucocorticoizilor – cu specificitate mai mare
Răspunsul pozitiv la cele două teste (supresarea glucocorticoizilor cu
peste 50% din valorile iniţiale sau a cortizolului plasmatic sub 5 g/dl şi
urinar sub 20 g/24 ore) exclude diagnosticul de sindrom Cushing,
diferenţindu-l de hipercorticismul reactiv.
c. Testul de supresie cu Dexametazonă în doze mari (8 mg x 2 zile) cu
dozarea ulterioară a glucocorticoizilor.
Răspunsul pozitiv este prezent în boala Cushing în timp ce în:
tumorile primare corticoadrenale
displazia micronodulară
sindroamele cu secreţie ectopică de ACTH, în general, valorile nu se
supresează
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Dozarea ACTH -ului plasmatic arată valori:
- scăzute în tumorile corticoadrenale primare şi
displazia micronodulară corticoadrenală;
- uşor sau moderat crescute în boala Cushing;
- mult crescute în sindromul secreţiei ectopice de
ACTH.
În cazurile problematice se poate doza ACTH -ul în
sinusul pietros inferior, sinusul jugular, vena jugulară
concomitent cu periferia, spontan sau după
administrarea de CRH – permite:
diagnosticul diferenţial de certitudine între boala Cushing şi
sindromul secreţiei ectopice de ACTH - un gradient de
concentraţie al ACTH-ului dozat în sinusul pietros
inferior comparativ cu periferia de minim 2 pg/ml în
condiţii bazale şi 3 pg/ml după stimulare – orientează
diagnosticul către boala Cushing
este util la pacienţii diagnosticaţi cu boală Cushing care au
eşuat la intervenţia chirurgicală.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
testul la CRH – presupune
- creşteri ale ACTH în boala Cushing şi
- răspuns absent în tumorile adrenale şi sindromul secreţiei
ectopice de ACTH
testul la Metyrapone – care apreciază rezervele de ACTH la
nivel hipofizar
- pozitiv în boala Cushing
- negativ în tumorile corticoadrenale şi
intermediar în tumorile cu secreţie ectopică de ACTH.
testul de stimulare cu ACTH: puţin utilizat
- în boala Cushing şi sindromul secreţiei ectopice – răspunsul la
ACTH este crescut
- în carcinomul adrenal – răspunsul este negativ
- în adenomul adrenal – mai mult de jumătate din pacienţi
răspund la testul de stimulare maximală.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Investigaţii adjuvante:
investigarea homeostatului glicemic: glicemia bazală şi
HGP– arată intoleranţă la glucoză şi chiar diabet zaharat
investigarea homeostatului lipidic – creşterea lipemiei şi
colesterolemiei
investigarea homeostatului proteic – creşterea ureei şi
creatininei
investigarea homeostatului hidroelectrolitic –
hipernatremiei cu hipopotasemie
investigarea hematologică – policitemie, trombocitoză,
limfopenie cu eozinopenie
EKG – semne de hipopotasemie: PQ scurt, QT alungit,
QRS amplu, ST subdenivelat, T aplatizat, undă U)
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Hormonologic:
PRL – poate fi crescută
TSH - poate fi scăzut
Efectele adverse :
tulburări neurologice
deficite hormonale.
TRATAMENT
3. Terapia medicamentoasă include:
a. Inhibitorii steroidogenezei:
- Aminoglutetimid (inhibitor de 20 - 22 desmolază) 1 - 2 g/zi;
- Metirapon (inhibitor de 11 hidroxilază) -2 g/zi;
- Ketoconazol (inhibitor de 21-hidroxilază, 20,22 şi 17, 20
desmolază): 600 - 800 mg/zi;
- Trilostan (inhibitor de 3 hidroxisteroid - dehidrogenază) –
240 mg/zi.
Blocanţii de steroidogeneză sunt agenţi terapeutici cu rol adjuvant în
terapia sindromului Cushing.
b. Adrenolitice: OP’-DDD (Mitotan, Lizodren) - induce citoliză
adrenală toxică; se recomandă în doze de 4 - 12 g/zi 3 luni apoi 6 -
8 g/zi în carcinomul adrenocortical şi sindroame cu secreţie
ectopică de ACTH.
c. Terapia modulatoare în boala Cushing cuprinde:
- antagoniştii serotoninei: Ciproheptadina;
- agoniştii dopaminei: Bromocriptina;
- agoniştii GABA: Valproatul de sodiu;
- rezerpina;
- analogi de somatostatin: Octreotid.
d. Medicaţia blocantă a receptorului glucocorticoid – Mifepristone
(400 mg/zi).
TRATAMENT
Tratamentul în sindromul Cushing: excluderea tumorii
adrenale prin suprarenalectomie chirurgicală sau chimică
urmată de combaterea insuficienţei corticosuprarenale
induse (în condiţiile atrofiei adrenalei controlaterale prin
blocaj prelungit al ACTH-ului) şi refacerea
morfofuncţională a suprarenalei rămase.
Tratamentul în boala Cushing: Adenomectomia selectivă
/Suprarenalectomie subtotală combinată în doi timpi:
totală de o parte –în primul timp- şi subtotală de partea
opusă în al doilea timp inițial astăzi laparoscopic într-un
singur timp, urmată de radioterapie hipofizară distructivă
şi tratament substitutiv cu glucocorticoizi.
Prognostic:
- bun în cazul diagnosticului şi tratamentului precoce
- prost – în formele cu evoluţie îndelungată şi apariţia de
complicaţii.