INTOXICAȚII ACUTE CU MEDICAȚIE

CARDIO-VASCULARĂ
Medicație de uz cardio-vascular

• Blocante ale canalelor de calciu (BCC)

• Beta-blocante (BB)
• Digitalice
• Inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA) și inhibitori ai
receptorilor de angiotensină (ARB –
sartani)
INTOXICATIA CU BLOCANTE ALE
CANALELOR DE CALCIU (BCC)
Generalități despre BCC

• Medicamente utilizate in:

• Tratamentul bolilor cardio-vasculare
• hipertensiune arteriala
• cardiopatie ischemica
• aritmii
• Profilaxia migrenelor
• Raspandire larga la nivelul populatiei
Generalitati despre BCC
Generalitati despre BCC
"vedete toxicologice"
• Cea mai mare mortalitate dintre intoxicatiile
medicamentoase
• Istoric de peste 30 de ani
• Din anii 1990 au fost create preparate cu eliberare
prelungita
• Periculozitate mai mare din punct de vedere toxicologic -
debut intarziat al simptomatologiei, persistenta crescuta
a efectelor
Clasificarea BCC
In functie de structura chimica -trei clase

Flavio Guzman. Calcium channel blockers: classification,

mechanism of action and indications
 Mecanisme de acțiune ale BCC
• Efect inotrop negativ - scăderea
contractilității miocardice
• Efect cronotrop negativ – scăderea
descărcării impulsurilor sinusale →
↓ FC
• Efect dromotrop negativ – scăderea
transmiterii impulsurilor în nodul AV
→ ↓ FC
• Efect vasodilatator – artere/arteriole,
coronare
Diagnosticul clinic al intoxicatiei cu BCC
Toxidrom cardiodepresiv:
• Hipotensiune arteriala (diverse grade de
hipotensiune pana la soc)
• astenie, vertij, tulburari ale starii de constienta

• Bradicardie si tulburari de conducere

intracardiaca de diverse grade (BAV, oprire
sinusala, ritm jonctional, asistola) - prin efecte
cronotrop si dromotrop negative
 Manifestari clinice ale intoxicatiei cu BCC
• Cardiovascular: hipotensiune arteriala, bradicardie sinusala,
bloc AV, asistola
• Pulmonar: depresie respiratorie, apnee
• Gastrointestinal: greturi, varsaturi, hipoperfuzie mezenterica
→ ischemie sau infarct mezenteric
• Neurologic: diminuarea aportului de O2 la creier →
somnolenta, letargie, confuzie, convulsii, coma
• Metabolic: acidoza lactica; hiperglicemie (moderata),
hiperkalemie (moderata)
Toxicitatea cardiovasculara – responsabila pentru
morbiditatea si mortalitatea CV
INTOXICATIE AMENINTATOARE DE VIATA
 BRADICARDIE
 TULBURARI DE CONDUCERE INTRACARDIACA
 SCADEREA CONTRACTILITATII CARDIACE

Simptomele si semnele intoxicatiei cu BCC – similare intre

reprezentantii clasei!!!
Diagnostic paraclinic in intoxicatia cu BCC

• Electrocardiograma cu 12 derivatii –
obligatorie
• REGULA - monitorizarea electrica şi a
valorilor tensiunii arteriale!!!
ECG
Intoxicaţie mortală cu Verapamil retard 4,8g (21ani)
Diagnostic paraclinic in intoxicatia cu
BCC
• Radiografia toracica
• Determinarea dimensiunilor cordului
• Eventuale semne de insuficienta cardiaca congestiva
• Ecocardiografia
• Examene de laborator
• Hiperglicemie
• + Hiperkalemie
• Uree si creatinina
• Gaze sangvine
• Acidoza lactica (secundara hipoperfuziei tisulare)
• Determinarea nivelurilor sangvine de calcium-
blocant - in scopul documentarii cazurilor medico-
legale sau a confirmarii intoxicatiei in caz de dubii
diagnostice, rezultatele - tardive
INTOXICATIA ACUTA CU
BETABLOCANTE (BB)
Mecanisme de actiune a BB

• Efect inotrop negativ – scaderea /

inhibitia contractilitatii miocardice

• Efect cronotrop negativ –

inhibitia/scaderea automatismului
nodului sinusal - ↓ FC

• Efect dromotrop negativ – inhibitia

nodului AV - ↓ FC
INDICATIILE BB

• Cardiopatie ischemica
• Insuficienta cardiaca
• Aritmii
• Hipertensiune arteriala
Manifestari clinice

CARDIOVASCULARE – TOXIDROM CARDIODEPRESIV

Bradicardie sinusala
Hipotensiune arteriala
Prelungirea conducerii atrioventriculare – blocuri AV
Blocuri de ramura
Asistolie
Soc cardiogen, insuficienta cardiaca congestiva.
Manifestari clinice
SNC
 delir, halucinatii; psihoza; convulsii, coma
RESPIRATOR
 bronhospasm
 edem pulmonar acut (cardiogen)
 stop respirator (Propranolol ~ prin efect central)
METABOLIC
 hipoglicemie
 SOTALOLUL
 Efecte: prelungirea QT ce predispune la torsada
vârfurilor, EsV multifocale, FbV - chiar în doze
apropiate celor terapeutice!!!
Confirmarea paraclinica a intoxicatiei cu BB

ECG

• bradicardie sinusala

• tulburari de conducere atrioventriculara cu alungirea intervalului PR

• blocuri intraventriculare
Confirmarea paraclinica a intoxicatiei cu BB

Teste toxicologice
• Masurarea nivelului seric al BB - poate confirma
diagnosticul – dar nu contribuie la managementul
intoxicatiei in urgenta!

Teste de laborator
• Ionograma
• Glicemia - afectarea glicogenolizei si
gluconeogenezei - explica hipoglicemia
• Uree, creatinina
• Gaze arteriale
• Enzime cardiace
• Concentratia Digoxinului - in bradicardia de etiologie
incerta
Confirmarea paraclinica a intoxicatiei cu BB

Teste imagistice

• Radiografie toracica – dimensiunile

cordului, staza pulmonara - cazuri cu
edem pulmonar acut

• Ecocardiografie - pentru evaluarea

dimensiunilor si performantei cardiace
Tratamentul intoxicatiei cu BCC și BB
Metode de epurare a toxicului pana la absorbtie

Spalatura (lavaj) gastrica

• In primele 4 ore de la intoxicatie (de

preferat in prima ora) - in special in cazul
preparatelor cu eliminare intarziata, sau a
ingestiilor masive.
Metode de epurare a toxicului pana la absorbtie

Carbune activat
• Indicat la orice pacient intoxicat cu BCC sau BB
• 1g/kgc per os
• eficienta maxima - in primele 4 ore de la ingestie
• In intoxicatiile cu BCC cu eliberare intarziata - doze
multiple, dupa doza initiala (0,5g/kgc repetabil la
fiecare 4 ore).
• !!! Monitorizarea peristaltismului intestinal – se poate
complica cu ocluzie sau infarct intestinal.
Tratamentul suportiv al intoxicatiei

Umplere volemica
• Pacienti cu hipotensiune
• Solutii cristaloide (20 mL/kg) – Ringer, SF
• Ser fiziologic 9‰ - mai multe linii venoase
“in jet”
• Atentie!! fenomene de insuficienta
ventriculara stanga

Reumplerea vasculara masiva se incepe

dupa tratarea bradicardiei !!!
Tratamentul suportiv al intoxicatiei

Atropina – pentru corecția

bradicardiei
• 0,5-1 mg i.v. repetabil la intervale de
3-5 minute pana la eficienta clinica
 Tratamentul suportiv al intoxicatiei

Dopamina

Noradrenalină și adrenalină

→ Pentru corecția hipotensiunii arteriale

Tratament antidot al intoxicatiei

Preparate de calciu injectabil • Efecte considerabile asupra

contractilitatii cardiace
• Clorura de calciu • Efecte asupra bradicardiei, BAV
sau vasodilatatiei periferice –
• Gluconat de calciu reduse
Tratament antidot al intoxicatiei
Glucagon
• creste contractilitatea cardiaca şi
dromotropismul
• Efect - in cateva minute (5-10 minute)
• In caz de ineficienta – se poate repeta doza initiala
pana la obtinerea raspunsului clinic scontat sau un
maxim de 15 mg.
Tratament antidot al intoxicatiei

Hiperinsulinemie / euglicemie
• Imbunatatirea metabolismului miocardic al
carbohidratilor – creste contractilitatea
miocardica
• 10-20 unitati insulina ordinara in 250 ml SG 5%
i.v. rapid - urmat de insulina ordinara 0,2-1
UI/kg corp/ora in SG (doza 20 U/ora)
• Doze ajustate - mentinerea glicemiei peste 100
mg/dl
• Monitorizare electrolitica – potasemia
Tratamentul cu emulsii lipidice

 Formeaza un invelis lipidic in jurul moleculelor BCC lipofilice – devin

ineficiente
 Acizii grasi din emulsie furnizeaza energie miocardului
 Beneficiu – in intoxicatia cu verapamil
Pacing-ul temporar precoce
Cardiostimulare temporara - cea mai buna metoda de tratament al
sindromului cardiodepresiv toxic
• Impact demonstrat asupra supravietuirii
• Indicatii:
• Bradicardie severa progresiva
• Rezistenta la farmacoterapie
• Torsada varfurilor
INTOXICATIA ACUTA CU
DIGITALICE
Mecanisme de acțiune și indicații (DIGOXIN)
• Mecanism de acțiune
• Inotrop pozitiv – crește contractilitatea miocardică
• Acțiune aritmogenă
• Creșterea tonusului vagal și scăderea activității simpatice - ↓ FC
• Indicații
• Insuficiența cardiacă severă, cu fracție de ejecție scăzută
• Fibrilația atrială cu FV crescută
Elemente de diagnostic clinic – intoxicația cu digoxin
• Manifestari cardiace
• subiectiv: palpitatii, dispnee, sincopa
• obiectiv: pot fi intalnite toate tipurile de aritmii
• Manifestari gastrointestinale - cauzate de stimularea centrilor medulari si nu au
origine gastrointestinală:
• Anorexie, grețuri, vărsături, diaree, dureri abdominale
• Examenul fizic digestiv este de obicei nespecific
• Manifestari neurologice
• confuzie, somnolență, foarte rar convulsii; depresie, labilitate emoționala, cefalee, amețeli;
parestezii, nevralgii; afazie
• Manifestari oculare
• vedere neclara, vedere cu halou; tulburari în percepția culorilor, xantopsie (vedere in galben);
diplopie, scotoame; fotofobie.
Confirmarea paraclinica

• Determinarea concentrației plasmatice a glicozidelor digitalice -

dozare radioimunologica
• Nivelele plasmatice nu sunt corelate obligatoriu cu severitatea
toxicitatii
• K+ - valori crescute în intoxicațiile acute - pot fi corelate cu
toxicitatea clinica
• Investigarea functiei renale - uree, creatinina
Confirmarea paraclinica
• ECG - toxicitatea digitalica trebuie diferentiata de efectul
digitalic care apare la concentratii terapeutice.
• ECG - efectul digitalic –
• adancirea segmentului ST „in ghirlanda" (mustata lui
Salvador Dali)
• Intoxicatia digitalica poate determina orice aritmie si
blocuri atrioventriculare de toate gradele!!!
Masuri prespital
• oxigenoterapie
• monitorizare cardiaca
• linie de acces intravenos
• atropina - in caz de bradiaritmii
• lidocaina - indicata pentru tahicardia ventriculara
 Tratament in spital
• Continuarea masurilor prespital
• Decontaminare
• lavajul gastric și provocarea de varsaturi - de evitat datorita efectului de stimulare vagala
cu precipitarea sau agravarea tulburarilor de ritm si de conducere.
• Carbunele activat
• previne absorbtia drogului din intestin
• dozele repetate intrerup recircularea enterohepatica, utile in special la pacientii cu
functie renala deficitara
• beneficii mari in primele 4 h de la ingestie, maximum de efect in primele 30 minute.
• initial 1g/kgc po, se repeta la 2-4 h cu 0,5g/kgc
• Tratamentul aritmiilor
• Hemodializa si hemoperfuzia - nu sunt eficiente datorita volumului larg de
distributie
 Tratament in spital
• ANTIDOT: Fragmente de anticorpi digoxin-specifici (Digibind)
Indicatii:
• Aritmii cu risc vital - tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara,
bradicardie severa, bloc A V grad 2 sau 3 - care nu raspunde la atropina
• Hiperpotasemie peste 5.5 mEq/l
• Ingestie de digoxin peste 10 mg la adulti sau peste 0.3 mg/kgc la copii
• Nivele serice de digoxin postdistributie (peste 6-8 ore postingestie)
peste 6 ng/ml
• Alterarea statusului mental atribuita intoxicatiei
 DE RETINUT- INTOXICATIA CU DIGOXIN!

• Fereastra terapeutica foarte mica reprezinta o problema a

terapiei digitalice!
• Trebuie suspicionata intoxicatia digitalica la orice pacient
cu acuze gastro-intestinale sau oculare, care prezinta
tulburari de ritm si de conducere nou instalate.
• Lavajul gastric si provocarea de varsaturi sunt de evitat
datorita efectului de stimulare vagala cu precipitarea sau
agravarea aritmiilor.
INTOXICATIA ACUTA CU IECA
Reprezentanți ai clasei IECA

• Captopril
• Enalapril
• Perindopril
• Lisinopril
• Quinapril
• Ramipril
Mecanisme de acțiune și indicații
• Mecanisme de acțiune
• Inhibă enzima de conversie a angiotensinei I în angiotensină II
• Efect vasodilatator
• Previn remodelarea cardiacă și vasculară
• Indicații
• Hipertensiunea arterială
• Insuficiența cardiacă
Manifestări clinice și paraclinice în intoxicațiile cu IECA
• Cardio-vasculare - hipotensiune arterială
• Metabolice – hiperkaliemie
• Reacții adverse: insuficiență renală reversibilă, tuse iritativă,
angioedem
• Laborator:
• Uree, creatinina
• Ionograma
• pH
Tratament
• Lavaj gastric
• Carbune activat
• Suportiv – corecția hipotensiunii – soluții de reumplere
volemica
• Agravare – dopamina, adrenalina, IOT