Explorarea

ecografică în
obstetrică
 Indicaţiile examenului ecografic în obstetrică

1. Diagnosticul precoce al sarcinii

2. Stabilirea evolutivităţii sarcinii
3. Decelarea unor aspecte patologice ale sarcinii în
trimestrul I
4. Studiul ecoanatomiei normale a produsului de
concepţie în diferite etape ale evoluţiei sale
5. Stabilirea vârstei gestaţionale pe baza unor date de
biometrie sau elemente morfologice
6. Decelarea diferitelor malformaţii fetale precum şi a unor
sindroame malformative
7. Stabilirea numărului de feţi existenţi – diagnosticul
sarcinii gemelare sau multiple
8. Diagnosticul morţii fetale intrauterine
9. Descrierea unor semne de apel sugestive
pentru aberaţiile cromozomiale
10.Realizarea unor metode ale ecografiei
intervenţionale – amniocenteză, cordocenteză,
puncţia de vilozitate corială
11.Aprecierea datelor legate de placentă
12.Aprecierea datelor legate de lichidul amniotic
13.Aprecierea stării fetale intrauterine – curbe de
creştere, profil biofizic fetal, evaluarea fluxurilor
sangvine prin ecografie Doppler la nivelul
situsurilor circulaţiei feto-materno-placentare
 Sarcina normală în trimestrul I
Diagnostic ecografic pozitiv
• Diagnosticul ecografic al sarcinii intrauterine - 5 SA
• Sacul gestaţional
- transonică, rotund-ovalară de 1,5 – 2 mm diametru
- halou hiperecogen de 1-1,5 mm - coroana trofoblastică
• În interiorul sacului ovular - vezicula vitelină rotundă, transonică
cu un diametru de 2 - 4 mm
• De la aproximativ 6 SA - embrionul sub forma
unei structuri ecogene cu o lungime de 2 mm
Sintetizând aspectele ecografice decelate înainte
de 6 SA pot fi codificate următoarele stadii:
• Stadiul 0 – reacţie deciduală izolată
• Stadiul 1 – evidenţierea în endometru a unei zone
punctiforme, hiperecogene
• Stadiul 2 – vizualizarea cavităţii blastocistului, care
este goală
• Stadiul 3 – vizulizarea unor fine ecouri care
corespund veziculei viteline primitive
• Stadiul 4 – decelarea veziculei viteline secundare,
fără a se evidenţia embrionul
• Stadiul 5 – evidenţierea ecoului embrionar
• Stadiul 6 – evidenţierea ecoului embrionar şi
activităţii cardiace
Ecoautonomie embrionară
• Între 11 şi 13 SA prin ecografie endovaginală se vor
identifica principalele structuri embrionare: craniul,
masivul facial, zona cefei, coloana vertebrală,
abdomenul, membrele

Fiziologia embrionară
• Parametrii fiziologici sunt dependenţi de dimensiunile
embrionului, deci de vârsta gestaţională morfologică

Activitatea cardiacă
• activitate pulsatilă distinctă, localizată, cu o frecvenţă
diferită de cea a cordului matern
• este prima funcţie a embrionului, şi permite aprecierea
viabilităţii acestuia
• iniţial frecvenţa este de 70-100 bătăi / min, pentru a
creşte la 180-190 bătăi /min la 9 SA. Se stabilizează la
120-140 bătăi / min de la 12 SA
Mobilitatea
• primele mişcări ale embrionului - 8 SA.
- Iniţial mişcări arhaice – mişcări saltatorii,
vibraţii, flexiuni ventrale
- De la 10 SA- mişcări complexe – mişcări
independente ale corpului şi membrelor
Mişcările oculare
• se pot evidenţia de la 13 SA
Fiziologia aparatului urinar
• de la 10 SA poate fi obiectivat un proces de umplere şi evacuare a
vezicii urinare
Fiziologia aparatului digestiv
• vizualizarea stomacului după 10 SA este posibilă datorită repleţiei
sale prin deglutiţia de lichid amniotic
 Aspecte patologice ale sarcinii în
trimestrul I

Sarcina intrauterină problematică

- sarcinile intrauterine evolutive în momentul
examinării ecografice, dar a căror pronostic
poate fi rezervat
Clinic pot exista metroragii sau dureri pelvine
Cele mai importante aspecte decelate ecografic în
aceste condiţii sunt
Neregularităţile sacului gestaţional
Anomalii ale dimensiunilor cavităţii
corionice
- cavitate corionică cu dimensiuni reduse sau crescute
Anomalii de formă ale cavităţii corionice
- proeminenţe ale corionului, boselări, biloculări
Hematoamele periovulare
• colecţiile hematice care pot surveni în cursul dezvoltării oului În cursul evoluţiei
sarcinii structurile periovulare se acolează progresiv şi se unesc pentru a forma
peretele cavităţii amniotice şi placenta. Joncţiunile între diferitele straturi concentrice
vor constitui zone de clivaj în care se vor dezvolta hematoamele periovulare
• ecografic - ecogenă dacă hematomul - recent
- transonică dacă hematomul – vechi
Înainte de 8 – 9 SA cele mai frecvente forme sunt
- hematomul intracavitar
- hematomul intracorial
După 8-9 SA cele mai frecvente forme
- defectul de acolare
- hematomul subamniotic
- hematomul subcorial
- hematomul cariodecidual
- hematomul subdecidual
Concomitenţa unui ou clar
• prezenţa unui ou neevolutiv într-o sarcină gemelară
bicorială
Decalajul între vârsta gestaţională clinică şi vârsta
ecografică a sarcinii
• decalajul cu peste 7 zile în minus confirmă o
întârziere de creştere a embrionului
Modificări în activitatea cardiacă a embrionului
Anomalii de implantare
• sarcina joncţională, sarcina cervicală, implantarea pe
un miom
Anomalii ale veziculei ombilicale
• absenţa acesteia, colabarea, dimensiuni scăzute sau
mult crescute
Sarcina intrauterină oprită în evoluţie
• Evoluţia este în mod inevitabil spre avort. Clinic se decelează
următoarele semne şi simptome: metroragie, dispariţia
semnelor neurovegetative de sarcină, dureri pelvi-
abdominale.
• Diagnosticul se stabileşte prin absenţa activităţii cardiace a
embrionului. Se poate afirma că dacă un embrion cu o
lungime de cel puţin 3 mm nu are activitate cardiacă este un
embrion mort. Ulterior se poate produce liza structurilor
embrionare.
Boala trofoblastică gestaţională
• Sub acest termen se regrupează proliferarea
anormală a trofoblastului gestaţional
Se disting următoarele forme
• Mola hidatiformă
• Mola invazivă
• Cariocarcinomul
• Diferenţierea acestor forme se realizează doar
prin examen histopatologic
 Mola hidatiformă

Definiţie:
• Reprezintă o proliferare trofoblastică asociată unei
degenerescenţe edematoase şi chistice a vilozităţilor
coriale
Forme anatomo-clinice
• sunt descrise două forme anatomo-clinice:
– Mola completă – caracterizată prin degenerescenţa
ansamblului de vilozităţi coriale şi absenţa structurilor
embrionare
– Mola parţială – caracterizată prin vilozităţi degenerate alături
de vilozităţi normale, precum şi prezenţa unor structuri
embrionare
Frecvenţa
• este estimată la 1 caz la 1200-2000 naşteri
Semnele ecografice
• Mola hidatiformă dobândeşte aspectul vezicular caracteristic doar la
începutul trimestrului II de sarcină
• Cavitatea uterină este ocupată de o structură hiperecogenă,
heterogenă, conţinând multiple plaje transonice sau hipoecogene
care corespund veziculelor molare sau hematoamelor care
dezorganizează structura multi-veziculară. Limita faţă de miometru
este slab evidenţiabilă.
• Aspectul ecografic poate fi şi sub forma unui ou clar cu o îngroşare
mai mult sau mai puţin evidentă a coroanei trofoblastice. Frecvent
există chiste funcţionale ovariene care se constituie datorită
hiperproducţiei de HCG. Aceste chiste au caracterul chistelor
luteiniene sau a chistelor foliculare luteinizate.
Mola invazivă
• Reprezintă o molă
hidatiformă cu
potenţial invaziv spre
miometru şi structurile
vasculare, cu
metastaze extrauterine
în 30% din cazuri, mai
ales pulmonar
 Cariocarcinomul

Definiţie:
• Reprezintă o tumoră epitelială malignă dezvoltată de
la nivelul trofoblastului unei sarcini, mai ales al unei
sarcini molare.
• Intervalul de timp între sfârşitul perioadei de
graviditate şi manifestările clinice ale
cariocarcinomului este de obicei de 2-3 luni, în mod
excepţional mai mulţi ani.
• Prezintă un potenţial invaziv local foarte crescut
precum şi un risc metastatic (pulmonar, hepatic,
cerebral). Deseori metastazele se decelează înainte
ca tumora uterină să fie identificabilă.
Frecvenţa este estimată la 1 caz la 20.000 –
40.000 sarcini.
Semne ecografice
• Uterul - dimensiuni crescute
- în interiorul cavităţii uterine şi a miometrului se
decelează o masă cu ecogenitate medie, omogenă,
care conţine structuri liniare de 10-20 mm lungime şi
câţiva mm grosime, hiperecogene, dar fără con de
umbră posterioară
• Acest aspect apere şi în cancerul de endometru
penetrat în miometru, fără să fie specific
cariocarcinomului
• Tumora poate apare şi sub forma unei structuri polipoide
în cavitatea uterină
• Se pot decela de asemenea chiste ovariene funcţionale
• Contextul clinic şi dozarea HCG-ului vor contribui la
stabilirea diagnosticului
 Aprecierea ecografică a vârstei gestaţionale

• Estimarea ecografică a vârstei gestaţionale

se realizează prin aprecierea a două
categorii de criterii:
• Criterii de biometrie
• Criterii morfologice
Biometria embrio-fetală
• Evoluţia acestor parametrii se realizează conform unor
diagrame de creştere. Cei mai importanţi parametrii de
biometrie utilizaţi sunt:
– În trimestrul I
• volumul sacului gestaţional, lungimea cranio-caudală a
embrionului (LCC)
• În trimestrul II şi III
– diametrul biparietal (DBP), circumferinţa craniană (CC),
diametrul toracic transvers (DTT), circumferinţa toracică (CT),
diametrul abdominal transvers (DAT), circumferinţa abdominală
(CA), lungimea femurului (LF).

• Vârsta gestaţională se apreciază cel mai exact la 8-12

SA prin măsurarea LCC. Ulterior vârsta gestaţională se
apreciază prin măsurarea DBP şi LF la 16-20 SA. Erorile
de măsurare sunt mai evidente cu cât vârsta de gestaţie
este mai mare, ajungând la ± 3 săptămâni după 32 SA.
Criterii morfologice

• Evidenţierea nucleilor de osificare

- metatarsul după 20 SA
- calcaneul după 25 SA
- punctul de osificare femural inferior după 32 SA
- punctul de osificare tibial superior după 37 SA
• Aspectul tubului digestiv
- ansele intestinului subţire sunt evidenţiabile de la
28 SA
- colonul după 30 SA
• Evidenţierea glandelor suprarenale – după 30 SA
Aprecierea ecografică a creşterii fetale intrauterine

• Creşterea fetală intrauterină este influenţată de

- factori genetici
- factori nutriţionali
• Cei mai importanţi parametrii de biometrie - DBP, CC, LF,
DAT, CA.
• Pe lângă aceşti parametrii de biometrie se impune
- evaluarea ecografică a cantităţii de LA
- aprecierea maturităţii placentare
 Macrosomia fetală

• Definiţie. Feţii a căror greutate estimată se

situează peste percentila 90
• În cele mai multe cazuri macrosomia este
armonioasă, cu o creştere proporţională a tuturor
datelor de biometrie fetală
• Macrosomia fetală poate apare în
- diabet zaharat matern
- sindroame malformative fetale
 Hipotrofia fetală

• Definiţie - greutatea estimată este insuficientă

pentru vârsta gestaţional
• Pentru aprecierea tulburărilor de creştere fetală
se utilizează indicele ponderal (IP):
• IP= [greutatea în grame / (talia în cm )3] x 100

• Termenii utilizaţi sunt:

• RCIU – „retard de croissance intrauterine”
• IUGR – „intrauterine growth retardation”
• SGA – „small for gestational age”
• ICIU – întârziere de creştere intrauterină
• Un făt este hipotrofic dacă IP - sub percentila 10
• Nu se poate afirma prezenţa ICIU, doar pe baza unei singure evaluări
ecografice a biometriei fetale. Aprecierea ritmului de creştere prin cel puţin
două determinări succesive la un interval de 2 săptămâni este mult mai
sugestivă.
• ICIU reprezintă modalitatea cea mai frecventă de manifestare a suferinţei
fetale cronice
Clasificare
• Există două tipuri de ICIU
• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă
• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului
• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali
scăzuţi
• Reprezintă 70% din totalul ICIU
• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină
• Cauzele cele mai frecvente sunt
– patologia vasculară
– insuficienţa placentară
• Prognosticul fetal pe termen lung este bun
• ICIU armonioasă (simetrică) sau precoce
• Talia şi greutatea nou născutului sunt sub limita
normalului
• Parametrii cranieni şi cei abdominali sunt scăzuţi
proporţional
• Se constituie în trimestrul II de sarcină
• Cauze
– anomalii cromozomiale
– infecţii feto-materne
– malformaţii fetale
• Prognosticul fetal este mai rezervat.
 Extremitatea cefalică – aspecte normale

• În cursul sarcinii sunt necesare cel puţin două

examinări ecografice pentru depistarea
anomaliilor extremităţii cefalice:
• Prima realizată între 13-22 SA decelează
majoritatea malformaţiilor SNC – anencefalia, spina
bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.
• Cea de a doua între 28-32 SA permite confirmarea
unei eventuale microcefalii sau diagnosticul
hidrocefaliilor moderate sau tardive