Patologia chirurgicală a căilor biliare

 Dischinezii biliare
 Litiaza biliară:
- litiaza veziculară
- litiaza căilor biliare
 Colecistopatii alitiazice
 Patologia tumorală a căilor biliare
 Secreţia de bilă
 500-1500ml, stim de secretină şi VIP
 =sol izoosm de ē-liţi şi compuşi organici:
- acizi biliari (chenodeoxi/lito/urso/colic)
- bilirubină
- colesterol
- lecitină
- proteine
 La niv membr canaliculare hepatocit prin mec
active şi pasive, dependente sau nu de secr
acizilor biliari
 Curgerea bilei
 Reglată prin jocuri presionale (mmHg):
- CBP 8-12
- VB 6-16
- sf.Oddi 10-15 (150!)
 VB (V=35-60cc) absoarbe 90% apă/4h
 Relaxarea VB prin PP, YY
 CCK evac VB (efect ↓ de vag, VIP, SS)
 CCK, glucagon, distensia VB ↓ pres sf.Oddi
 Morfina ↑ pres sf.Oddi
 Tulburări de motilitate biliară
 Fracţia de ejecţie VB sub CCK (N=75%)
poate scădea sub 40%, ₮ CCK-HIDA
 La cei cu colici fără calculi (5%) CCK poate
reproduce colica biliară (benefic VBect)
 Disfuncţia sf.Oddi e respons de ≈10% din
simpt persist postVBect (₮ colangio-
manometria: evac întârziată >45min, pres
> pres dd + 40mmHg (benefic sf.ect
ERCP)
 Calculi veziculari
 =concreţiuni solide de Φ≠, formaţi din
colesterol & săruri Ca ale pigmenţilor biliari
 Clasificare:
- colesterol pur (5-40mm, unic, oval, gălb)
- colesterol mix (1-20mm, n., murif/faţet)
- micşti (rari, colest 20-70%)
- pigmentari bruni (<1cm, moi, în infecţii)
- pigmentari puri (<1cm, duri, în hemoliză)
 Litiaza veziculară: Predispoziţie
 Calculi colesterol: 5F Fat Fasting Fertile
Female Forty
 Calculi pigmentari la pacienţi cu:
- ↑BR neconj (anemii hemolitice, ciroze hep)
- malabs (Crohn, rez ileale, vagotomii, NPT)
- stază (stenoze bil, chisturi congen CB, colangite,
pancreatite cr, diverticuli dd)
 Calculi micşti
 Litiaza veziculară: Simptomatologie
 Colica biliară: durere colicativă intensă în
epig/hipoc dr, irad dorsal, după ingestie “CCK”,
Δt=2-3h
 Greţuri/vărsături ce calmează doar parţial
durerea
 Sindrom dispeptic biliar:
- gust amar matinal
- flatulenţă postprandială precoce
- constipaţie
 Cefalee migrenoidă
 Litiaza veziculară:Examen obiectiv
 Durere la palpare în hipoc dr/semn Murphy
 Colecist palpabil
 Semne de complicaţie:
- febră
- icter
- iritaţie peritoneală
- ocluzie intestinală
 Litiaza veziculară: Ex. paraclinice
 Bio: ±↑L, ↑bilirub, ↑amil, ↑ALT/AST
 Aspirat duodenal după CCK (bila B): cristale
colesterol, microcalculi
 Rx - hipoc dr: 15% calculi sunt Rx-opaci
- colecistografie (contrast iodat oral)/95%
 Eco: calculi hiperecogeni cu umbrire post,
sludge biliar, modificări parietale (gros 4mm,
dublu contur, polipi), CBP, CBIH, ficat,
pancreas /98%
 Litiaza veziculară: Diagnostic
 +: colica biliară, VB palpabilă, calculi eco/Rx,
modif parietoVB
 ≠: - hepatomegalie dureroasă
- ulcer, pancreatită, colită
- colică ureterală, apendiculară
- nevralgie ic/sc
 Evoluţia litiazei veziculare
 Asimptomatică (50% rămân mereu asimpt!)
 Simptomatică (3-5%/an devin simpt/colici
rep) – fermă indicaţie operatorie
 Complicată (3-5%simpt/an devin complicate,
0,1%asimpt/an debutează prin compl)
 Litiaza veziculară: Complicaţii
 Mecanice - hidrops VB
- icter obstructiv
- ileus biliar
 Inflamatorii - colecistită acută, piocolecistită,
perfor... abces, fistulă biliară, peritonită
- colangită
- oddită, pancreatită
 Degenerative - scleroatrofie VB
- fistule biliare
- cancer VB
 Colecistita acută litiazică
 Etiopat: persist obstr VB (hidrops) →inflam →infecţie sec
(E.coli, floră enterală, anaerobi) →ischemie → empiem
→gangrenă (±VBită enfizematoasă) → →peritonită
 Clinic: durere (≥24h), febră, Murphy, masă palp, irit perit
 Bio:↑L(10-20000/mmc), ↑f.alc, ↑amil, ↑BR, ↑ALT/AST
 P-clinic: eco (perete gros, cont neomogen, colecţie lichid
periVB), CT, RMN
 Rp - AB, Aspast, AINS/analg, Aemetice, reechil/corecţie tare
- colecistect (imediată, temporizată)
- colecistendeză, drenaj VB percutan transhep
 Tratament
 Dietă cu evitare grăs animale, cofeină, condim, conserv, afumături,
oleaginoase, leguminoase, etc
 Cură balneară (ape sulfuroase: Olăneşti, Călimăneşti, Tuşnad)
 Medical: antispastice, antiemetice, analgetice, AB, AINS
 Litoliză (acid urso/chenodeoxicolic, CH33butileter), litotriţie US
– pt calculi unici, ≤2 cm, colesterinici; cu 20-50% recurenţă la 2 ani

 Chirugical: - colecistendeză
- colecistectomie (convent, mini, laparoscopică)

antero/retrogradă sau bipolară

 Indicaţii ale colecistectomiei
 Relativă: litiaze asimptomatice, c. alitiazice
 “Profilactică”:
- copii cu litiază
- anemii hemolitice congenitale
- calculi ≥2,5cm
- chirurgie majoră sau bariatrică
- indisponibilit accesului la îngrijiri medicale
 Absolută – litiaze simpt, complicaţii degener
 Urgentă – în complicaţii inflam & mec (±ileus)
 Colecistopatii alitiazice
 Colecistita acută alitiazică “de stres”
 Colecistoze (=afect degenerative neinflamatorii):
 Colesteroloze (difuză, segmentară, polip colesterolotic,
VB cu bilă “calcică”)
 Polipoze (papiloame, adenoame)
 Diverticuloze (congen, adenomioze, adenomiom fundic)

 Colecistite cronice alitiazice (parazitoze VB:

lambliaza, hidatidoza; VB malform sau disfuncţională,
cisticita, VB “de porţelan”)
 Colecistita acută alitiazică
 =inflamaţie acută a VB în absenţa litiazei; CAA pot fi:
 primitive (excepţionale, prin mecc controversate)
 septicemice (febră tifoidă, paratifoide)
 parazitare (lambliază, ascaridioză)
 ischemice (tromboze cistice în AS sau diabet)
 posttraumatice/postoperatorii sec unor traumatisme cerebrale
/politraumatisme/arsuri severe sau chirurgiei de anvergură
 Patogenie: blocaj cistic cu distensie+ischemie perforaţie
 Clinic: debut mascat de simpt postagresională, febră/frison,
durere hipoc dr, iritaţie perit, stare toxică
 Diagn: semne perit, puncţie perit bilă, L, modif parietoVB +
colecţie eco/CT
 Colecistita acută alitiazică - 2
 Evol: rapidă (24-48h gangrenă, alter st gen), cu
biliculturi+ (E.coli, clostridii, pseudomonas, klebsiella)
 Progn: grav, 50% mortalitate
 Tratament:
 Colecistect clasică/laparoscopică
 Colecistostomia clasică/laparoscopică/percutană
 AB-Rp (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)
 Colecistopatii cronice alitiazice
 Etiopat: cauze directe (ered, malform,
neurohorm, discolie, reflux dd+pc) sau indirecte
(gastrice, hepatice, uteroanexiale)
 Clinic: durere, G, migrena, greaţă/vărs, icter, altern
tranzit, febră, alergie, neuro, endocrino
 Paraclinic: -L,-VSH,-BR,-amil; bila/tubaj dd; Rx (gol,
VBgrafie), eco
 Dg≠: litiaza VB, ulcer, pancreatită, apendicită, HH...
 Evol:Lg
 Compl: icter, pancreatite, pioVB, cancer
 Colecistopatii cronice alitiazice - Rp
 Dietă (nonCCK)
 Cură balneară (Olăneşti, Călimăneşti, Malnaş, Slănic
MD, Tuşnad)
 Medical (Analg, Aspast, Metoclopr,sedative)
 Chirurgical = VBectomie indicată în:
 Complicaţii acute (angiocolite, hidrops, pancreatită acută)
 Suferinţă persistentă sau recurentă, fără răspuns /Rp.
 Absenţa evacuării la VBRx cu clişee tardive (la 36-72 ore)
 Persistenţa simptomelor după eliminarea altor afecţiuni
 Suferinţe secundare (duodenite, oddite, pancreatite cronice)