Pleurezii

-sunt definite prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala -anatomie: -pleura viscerala este lipsita de inervatie senzitiva -in conditii fiziologice spatiul pleural este virtual -pleura viscerala este tributara hemodinamic circulatiei pulmonare -pleura parietala este tributara hemodinamic circulatiei sistemice -drenajul limfatic se face catre ganglionii hilari,mediastinali,mamari pleura parietala pres.hidrostatica 30 cm H2O PCO 34 pres.rezultanta +9 spatiul pleural -5 +8 pleura viscerala 11 34 -10

-ruperea echilibrului productie/rezorbtie de lichid pleural se poate produce prin: 1. presiunii venoase sistemice->esp.in insuficienta ventriculara stanga 2. presiunii venoase pulmonare->tromboza sau obstructia venelor pulmonare 3. presiunii coloid-osmotice->deficit de sinteza (ciroza hepatica) sau pierdere excesiva de proteine (sdr.nefrotic) ->transudat pleural 4. obstructie limfatica->compresiuni,adenopatii,tumori 5. permeabilitatii pleurei viscerale->procese inflamatorii sau neoplazice ->exsudat pleural -clinic:tuse seaca,durere toracica (depinde de cantitatea de lichid si de sediul pleureziei) -dispnee->semn de insuficienta ventilatorie restrictiva -semne generale -sdr.pleural->matitate,abolirea freamatului pectoral,silentium respirator -radiologie:cantitate de lichid ce poate fi minima (100 ml),medie sau mare -pleurezie libera sau inchistata -examenul lichidului pleural:aspect macroscopic -examen biochimic -examen citologic -examen bacteriologic exsudat aspect serocitrin,purulent,hemoragic proteine > 3 g/dl proteine pleurale/proteine serice > 0.5 densitate > 1016 LDH > 200 UI LDH pleural/LDH seric > 0.6 transudat aspect clar,transparent proteine < 3 g/dl proteine pleurale/proteine serice < 0.5 densitate < 1016 LDH < 200 UI LDH pleural/LDH seric < 0.6

-teste ce precizeaza etiologia exsudatelor: aspectul macroscopic->culoare,turbiditate,vascozitate,eventual miros

citologie hematii->pleurezia neoplazica,postembolica sau posttraumatica leucocite->limfocite (pleurezii bacilare,virale,neoplazice);neutrofile (pleurezii bacteriene serocitrine sau purulente);eozinofile (pleurezii hemoragice,parazitare,virale) celule mezoteliale->esp.in transudate,nu depasesc 1% in pleureziile bacilare celule maligne->apar in peste 60% din pleureziile neoplazice examen bacteriologic->pleureziile infectioase nivelul pH este scazut in empiemele pleurale (< 7.30) biopsia pleurala->esp.in pleurezii tuberculoase sau neoplazice nivelul si raportul LDH si proteine amilaze,glucoza ( in TBC,colagenoze,artrita reumatoida,empieme pleurale) alte teste->celule lupice,factor reumatoid,complement,acid hialuronic,atg.carcinoembrionar, modificarile lipidelor

Pleurezia tuberculoasa
-patogeneza: stadiul primar->apare la un bolnav tanar la care poate fi prima manifestare a bolii -apare prin contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionare,diseminare hematogena si limfatica sau prin hipersensibilizare 2. stadiul secundar->apare la 50-55 ani la un pacient cunoscut cu TBC -apare prin contiguitate,diseminare limfatica sau deversare de continut cazeos din focare juxtapleurale -morfopatologie: macro->numeroase granulatii gri-albicioase milariforme,lichid serocitrin rar hemoragic -reactie inflamatorie->apar bride si aderente,depozite de fibrina,neomembrane micro->pleura denudata,strat submezotelial hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina -in corion exista tesut de granulatie si foliculi gigantoepiteloizi +/- cazeificare centrala -clinic:debut brusc prin tuse seaca,chinuitoare,durere la nivelul toracelui ce se modifica cu respiratia,tusea, pozitia;durere diminua odata cu acumularea lichidului -febra (38-39),alterarea starii generale -adesea debutul este precedat de faza de impregnare bacilara>astenie,subfebrilitate,fatigabilitate, tuse seaca,inapetenta, in greutate -sdr.pleural->matitate,abolirea murmurului vezicular si a freamatului pectoral -usu.hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse si poate fi bombat in caz de colectie masiva -paraclinic: examen radiologic->opacitate omogena ce ocupa sinusul costodiafragmatic sau baza hemitoracelui,cu limita superioara estompata,descriind o linie oblica sau o curba cu concavitatea spre hil si cu o prelungire laterala spre axila;usu.pleurezia este libera IDR la PPD pozitiva examenul lichidului pleural -> usu.serocitrin , rar hemoragic , exsudat , valori ale adenozindesaminazei (ADA),raport lizozim pleural/lizozim seric > 2,limfocite > 80%,celule mezoteliale < 1%,bacil Koch foarte rar biopsie pleurala pozitiva in 70% din cazuri -evolutie->sub tratament este usu.favorabila;spontan adesea favorabila -pot apare sechele->simfiza sau pahipleurita
1.

-risc ftiziogen la 20-30% din cazuri in urmatorii 2 ani -tratament: calmarea tusei tuberculostatice -rifampicina (600 mg/zi) + hidrazida izonicotinica (15 mg/kg/zi) + pirazinamida (60 mg/kg/zi) sau etambutol (15 mg/kg/zi) 2/7 timp de 2 luni -apoi rifampicina + hidrazida 2/7 timp de 4 luni antiinflamatoare ->corticosteroizi (30-40 mg prednison/zi ;apoi se scade progresiv pana la o doza minima de 10 mg/zi) evacuarea lichidului kineziterapie

Pleurezia bacteriana
-etiopatogeneza:

-diagnostic:

reactionala (abacteriana)->pleurezie parapneumonica purulenta (bacteriana,empiem pleural)

clinic->sdr.pleural + sdr.infectios examenul lichidului pleural->lichid serocitrin cu PMN in sediment,exsudat (pleurezie parapneumonica) -lichid purulent,PMN in cantitate foarte mare,bacterii,glucoza in cantitate foarte redusa, pH (empiem pleural) -evolutie: pleurezie reactionala->se vindeca odata cu procesul declansator pleurezie purulenta->se vindeca prin drenaj chirurgical -tratament:evacuare completa,drenaj pleural -antibiotice

Pleurezia virala
pleurezie seaca (fibrinoasa)->boala Bronholm;apare in infectia cu virusul Coxsackie -dureri foarte mari la respiratie,frecatura pleurala pleurezie lichidiana -clinic->debut brutal,precedat de sdr.gripal->durere acuta,tuse seaca,dispnee -examenul lichidului pleural->exsudat,limfocite numeroase -examinari biologice->leucopenie,limfomonocitoza -evolutie scurta,favorabila -tratament->antiinflamatoare

Pleurezia neoplazica
-etiologie: pleurezie primitiva->mezoteliom (foarte rara->5%) pleurezie secundara->metastatica sau prin perturbarea drenajului limfatic (95%) -de la tumori din vecinatate->carcinom bronsic sau carcinom de san -de la tumori situate la distanta (ovar),limfoame -prin atelectazie,compresiune de vena cava superioara -sursa neprecizata la 5-10% din cazuri

-! in 50% din cazuri este prima manifestare clinica -clinic->prezenta eventual a durerii,absenta febrei,tuse seaca,manifestari generale -sindrom lichidian uni- sau bilateral,initial de volum mediu,are tendinta de crestere rapida si de refacere rapida dupa toracocenteza evacuatorie -se poate asocia cu o pericardita lichidiana -paraclinic: examenul lichidului pleural->lichid abundent,recidivant -exsudat serocitrin sau serohemoragic -LDH pleural crescut;glicopleurie sub 60 mg/dl -citologie->limfocite,celule maligne (in mai mult de 60% din cazuri) -repetarea citologiei la 90% pozitivitatea -nu toate pleureziile sunt datorate interesarii directe pleurale (citologie fals negativa) -pot apare variate modificari ale celulelor mezoteliale ca raspuns la inflamatie (citologie fals pozitiva) Rx toracic->modificari la nivelul pleurei -modificari ale parenchimului pulmonar biopsie pleurala pozitiva in 50-80% din cazuri bronhoscopie->se efectueaza la persoanele peste 40 de ani cu pleurezie serofibrinoasa cu etiologie neprecizata si / sau recidivanta -evolutie->pleurezia este recidivanta -legata de evolutia procesului de baza -tratament: evacuari repetate ale lichidului pleural provocare de simfiza pleurala -pulbere de talc -tetraciclina,azot-iperita,bleomicina -Corynebacterium parvum -pleurectomie parietala chimioterapie->generala si intrapleurala chimioterapie + pleurectomie->in caz de mezoteliom

Alte tipuri de lichid pleural

hidrotorace (transudat)->lichid clar,transparent,serocitrin,cu densitatea < 1016 -apare mai frecvent in cavitatea pleurala dreapta -etiologie->insuficienta cardiaca stanga,ciroze heaptice,sdr.nefrotic,sdr.Demons-Meigs,edem pulmonar,posttraumatism toracic 2. hemotorace->apare in caz de traumatism exogen sau iatrogen 3. chilotorace->este dat de lezari ale ductului toracic -poate fi congenital,traumatic sau obstructiv -lichidul este laptos,gros,alcalin,fara miros;concentratie ridicata in grasimi
1.

Conduita practica in pleurezii

nivelul proteinelor in lichidul pleural->exsudat / transudat etiologie->criteriul frecventei: -exsudat->neoplasm,TBC,pleurezie virala -transudat->insuficienta ventriculara stanga,ciroza -examenul lichidului pleural,examen radiologic

 tratament -tratamentul bolii de baza -evacuare in caz de lichid abundent ce determina dispnee -prevenirea recidivei->simfizarea pleurei

Pneumotoracele
-reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala ceea ce determina colabarea plamanilor -etiopatogeneza: spontan->aer de provenienta bronho-pulmonara traumatic->aer de provenienta externa (traumatism,iatrogen->punctie,cateterizare vasculara) artificial->in scop terapeutic

Pneumotorace spontan
idiopatic secundar->emfizem,astm bronsic,TBC,neoplasm -orificiul de comunicare are dimensiuni variate si are diferite modalitati de evolutie: 1. se inchide->rezorbtia aerului in 10-14 zile 2. ramane deschis 3. orificiu cu ventil->agravare progresiva->pneumotorace sufocant->deplasarea mediastinului -clinic->debut dupa efort sau tuse -durere violenta,dispnee,tuse seaca,uneori cianoza -anxietate,stare de soc -examen obiectiv->timpanism,freamat pectoral abolit,murmur vezicular abolit sau suflu amforic -Rx toracic->hipertransparenta cu disparitia desenului pulmonar si plaman colabat -semne de gravitate->compresiune,deplasarea mediastinului,pneumotorace bilateral,anomalii ale parenchimului subiacent,hidro(hemo)pneumotorace -tratament: -repaus,calmarea tusei,oxigenoterapie,antibiotice -exsuflare (punctie transtoracica) -drenaj pleural chirurgical in caz de esec -in caz de recidive->toracoscopie,simfiza pleurala