PRINCIPII DE BAZ N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

ef de lucrri doctor VOICU F. DRAGOS

 chirurgia laparoscopic = chirurgie videoendoscopic = abordul video al unor caviti naturale: - care au o comunicare cu exteriorul (gastroenterologie, ginecologie, ORL, urologie, pneumologie); - nchise: cavitatea abdominal, cavitatea toracic i cavitile articulare; cavitile ce comunic cu mediul ambiant sunt caviti reale care permit manevrarea instrumentelor.

 cavitile nchise sunt caviti virtuale care necesit transformarea lor n unele reale, n scopul realizrii unei camere de lucru; metoda cea mai comun de realizare a acestei camere de lucru const n introducerea unui gaz n cavitatea respectiv, n principal n cavitatea peritoneal.

Gazul trebuie s ndeplineasc mai multe condiii: s fie insolubil sau foarte puin solubil n esuturi; s fie solubil n lichidele circulante ale organismului (snge, plasm); s nu influeneze semnificativ fiziologia organismului; s fie incolor; s nu ntrein sau s declaneze arderea n prezena temperaturilor ridicate sau ale scnteii; s aib costuri sczute i surse la ndemna oricrui servici.

 pe scara cea mai larg se utilizeaz dioxidul de carbon, care are avantajele: - este un gaz prezent n economia organismului; - are mare solubilitate sanguin => reduce la maxim riscul de embolie gazoas; dioxidul de carbon are i efecte reale/potenial nocive care in de: - creterea presiunii intraabdominale; - absorbia CO2; - temperatura gazului.

 creterea presiunii intraabdominale: - determinat de pneumoperitoneu; - este cuprins ntre 10-15 mm Hg; - induce urmtoarele modificri: funcia respiratorie modificat: - de ascensionarea diafragmului, accentuat atunci cnd este impus i de poziia Tredelenburg; - de o relaxare proast a peretelui abdominal care oblig diafragmul s preia presiunea mare din cavitatea abdominal.

 urmarea este: - creterea spaiului mort; - scderea perfuzrii cu snge a plmnilor => diminuarea raportului ventilaie/perfuzie; aceste efecte oblig utilizarea unei presiuni de ventilaii crescute pe toat perioada interveniei celioscopice; mai ales n cazul cardiacilor i a obezilor, aceste tulburri enumerate oblig: - la o presiune intraperitoneal > 10mm Hg dar < 15mm Hg pentru operaiile de durat mic i medie; - pentru operaiile cu o durat mai mare presiunea de lucru trebuie < 10mm Hg.

 funcia cardiovascular modificat prin: - comprimarea sistemului vascular pornind de la capilarele de tip arterial i continund cu sistemul venos; - comprimarea are : - efect de garou, realiznd astfel o staz n jumtatea inferioar a corpului; - favorizeaz apariia trombozei ntr-o relaie proporional cu durata interveniei chirurgicale.

 scderea ntoarcerii venoase poate determina: - acidoza respiratorie prin creterea absorbiei CO2; - apariia sau agravarea aritmiilor cardiace (care au ns un caracter trector); scderea perfuziei coronariene la bolnavii cardiovasculari cunoscui poate detemina: - declanarea de pusee de hipertensiune; - o ischemie miocardic.

 la subiecii sntoi, intra- i postoperator, pneumoperitoneul nu determin ns tulburri cardiace semnificative; efectul de obstacol asupra vaselor depresibile se manifest i asupra sistemului arterial prin creterea presiunii arteriale; o alt complicaie, menionat de majoritatea autorilor, este embolia cu CO2 care poate fi indus de: - introducerea accidental n exces a dioxidului de carbon n cavitatea abdominal; - creterea brusc a presiunii intraperitoneale, ca urmare a unei relaxri insuficiente a peretelui abdominal.

 ptrunderea gazului n sistemul venos se face: - prin absorbia rapid a acestuia n vasele de la nivelul peritoneului; - prin ptrunderea direct a gazului prin lumenul unui vas lezat. accidentul: - este relativ rar; - ptrunderea direct cu risc emboligen presupune o cantitate de cel puin 120 cm3 de CO2;

 recunoscut precoce, accidentul poate fi tratat mai uor dect alte embolii gazoase: - prin renunarea la pneumoperitoneu; - aezarea bolnavului n: decubit lateral stng; Trendelenburg; - oxigenoterapie; - atropin; - xilin.

 prezena CO2 n cavitatea peritoneal datorit hidrosolubilitii marcate ca i a hidrotactismului duce la: - absorbia lui crescut; - convertirea lui n acid carbonic - care are aciune iritant asupra : nervilor vagi => bradicardie; receptorilor peritoneali => stare de disconfort postoperator, determinat i de o eventual temperatur sczut a gazului.

 ptrunderea accidental a dioxidului de carbon n pleur, mediastin, pericard sau subcutanat va determina: - pneumotoraxul; - pneumomediastinul; - pneumopericardul; - emfizemul subcutanat. cei mai vulnerabili la realizarea i meninerea o perioad ndelungat a pneumoperitoneului sunt bolnavii vrstnici; contraindicaiile laparoscopiei sistematizate iniial de Graber n 1993, au fost clasificate n absolute i relative.

CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE

decompensarea cardiac sever; ocul hipovolemic; distensia important a intestinului n ocluzie; tumorile abdominale care ocup mai mult 2/3 din cavitatea abdominal.

CONTRAINDICAIILE RELATIVE
insuficiena respiratorie cronic; obezitatea; antecedentele chirurgicale abdominale ncrcate; peritonita septic sever; intolerana la poziia specific interveniei respective; hernia diafragmatic.

 din 1993 i pn n prezent o bun parte din aceste contraindicaii : - fie au disprut; - fie s-au transformat din absolute n relative; ca urmare a creterii experienei echipelor anestezico-chirurgicale; ca o curb de nvare pe timp ndelungat; datorit creterii performanelor aparaturii utilizate;

 este cazul bolnavilor: - cu intervenii chirurgicale pe sfera abdominal; - obezi; - cu hernie diafragmatic la care indicaia interveniei celioscopice nu mai reprezint o problem deosebit; prezena unor tumori abdominale pelvine, poate s nu mai constituie dect o contraindicaie relativ.

 un punct important n desfurarea interveniei chirurgicale laparoscopice l reprezint anestezia; aceste tipuri de operaii se pot realiza n urmtoarele condiii anestezice: - anestezia s fie meninut pe toat durata interveniei; - relaxarea parietal s fie permanet i constant; - s imprime imobilitatea pacientului.

 cea mai des utilizat este anestezia general cu intubaie orotraheal. se mai utilizeaz, cu avantajele i dezavantajele lor: anestezia general fr intubaie orotraheal, pe cale venoas sau pe masc; anestezia locoregional (rahianestezie, anestezie peridural); anestezia local.

 toate aceste metode trebuie s in cont de: - efectele mecanice; - modificrile cardiocirculatorii; - modificrile balanelor hidroelectrolitice pe care le induc: - pneumoperitoneul; - dioxidul de carbon; - stresul operator; - poziiile variabile ale bolnavului pe masa operatorie.

 lipsa coordonrii dintre anestezie i actul chirurgical se manifest mai mult dect n chirurgia clasic prin complicaii de cele mai multe ori aprute pe masa de operaie: - embolia gazoas; - pneumotoraxul; - pneumoretroperitoneul; - modificrile cardiovasculare de ritm i presiune; - modificrile respiratorii.

 chirurgia laparoscopic este deosebit: - prin faptul c de cele mai multe ori operatorul se ghideaz dup imaginea pe care i-o ofer un cameraman (este de regul al doilea chirurg n plag); - imaginea este deosebit de important; - rolul important pe care l are echipa n totalitatea ei n cadrul chirurgiei laparoscopice.

INDUCEREA PNEOMOPERITONEULUI

de cele mai multe ori pneumoperitoneul se realizeaz cu ajutorul acului Veress, iar bolnavul este aezat n decubit dorsal; introducerea lui n cavitatea peritoneal: - este un act orb; - poate genera complicaii (din aceast cauz acul este prevzut cu mandren).

 aceast precauie nu este suficient, motiv pentru care se mai procedeaz ca element ajuttor la ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul a dou pense rdac, manoper care are drept scop ndeprtarea peretelui de viscerele abdominale, practic realizarea unui microlaparolift; majoritatea autorilor prefer ca regiune de introducere a acului Veress limita cranial a cicatricii ombilicale, zon care are urmtoarele avantaje: - peretele este cel mai subire; - mai puin vascularizat; - peritoneul este strns aderent la perete.

 introducerea acului se face dup realizarea: - unei microincizii tegumentare, dac este utilizat numai pentru inducerea pneumoperitoneului; - unei incizii de circa 10 mm, cnd pe acelai loc va urma s introducem primul trocar; la ptrunderea corect a acului n cavitatea peritoneal se percep dou declicuri de intensiti diferite: - unul mai tare la depirea aponevrozei; - unul mai slab la depirea peritoneului.

 simpla senzaie a declicului nu este suficient astfel nct au fost imaginate mai multe teste care s indice cu certitudine dac acul se afl n cavitatea peritoneal liber: Testul picturii: - cel mai utilizat; - const n introducerea uneia sau mai multor picturi n lumenul liber al acului, dup care la ridicarea penselor se urmrete dac picturile sunt aspirate n peritoneu, datorit diferenei de presiune dintre cavitatea abdominal i aerul atmosferic;

 Testul aspiraiei: - se injecteaz prin ac circa 5-10 mm de ser fiziologic cu ajutorul unei seringi i apoi se aspir; - dac serul se rentoarce n sering acul nu se afl n cavitatea peritoneal liber; - dac aspirm snge sau coninut intestinal este evident c am nepat un vas, respectiv un intestin; - dac nu se mai ntoarce nimic n sering este clar c suntem ntr-o poziie corect a acului;

 Testul presiunii: - dup introducerea acului n cavitatea peritoneal se face racordarea acestuia la circuitul de insuflare; - presiunea iniial trebuie s fie negativ pn la cel mult 2-3 mmHg; - o presiune mai mare de 5 mmHg poate s ne indice: prezena acului n: - spaiul properitoneal; - marele epiplon; absena relaxrii abdominale.

 numrul manevrelor de verificare este mult mai mare; naintea oricrei manevre de inducere a pneumoperitoneului este bine s verificm: - vacuitatea furtunului de insuflat; - permeabilitatea acului Veress. atunci cnd acul a fost corect introdus, dup primul litru de gaz ptruns n cavitatea peritoneal: - peretele abdominal este deformat uniform; - cu zgomot timpanic la percuie (zgomot prezent n toate cadranele) i cu matitatea hepatic disprut.

 cnd presiunea indicat de monitor a ajuns la valoarea presetat: - putem opri insuflaia; - extrage acul Veress; - urmeaz s introducem primul trocar.

Incidente posibile la introducerea acului Veress i inducerea pneumoperitoneului

1. Emfizemul parietal properitoneal - apare cnd acul s-a oprit n spaiul properitoneal. introducerea CO2: - deformeaz asimetric i limitat peretele, circumscris locului de introducere al acului; - matitate hepatic persistent i presiune mare la primul litru de insuflare. n situaia bolnavilor obezi: - datorit laxitii mari a spaiului properitoneal exist riscul ca acest spaiu s fie detaat, permind cu uurin introducerea a 3-4 l de CO2, fapt ce creaz premisele hipercapniei.

1. Emfizemul subcutanat: - este un incident minor; - uor de recunoscut; - n general fr urmri serioase. apare ca urmare a opririi acului naintea planului aponevrotic mai ales la obezi. 2. Lezarea viscerelor abdominale este favorizat: - de un sindrom aderenial: - postoperator - postinflamator; - de o relaxare insuficient a peretelui abdominal datorit unei anestezii incorecte; - de distensia tractului gastrointestinal.

 de regul incidentul este recunoscut prin aspirarea cu o sering pe acul Veress, dup introducerea acestuia n cavitatea abdominal, cnd se constat extragerea de coninut gastrointestinal sau snge; de cele mai multe ori: - incidentul nu produce leziuni care s necesite conversia la chirurgia clasic; - este suficient supravegherea bolnavului i antibioterapia postoperatorie.

3. pneumoepiplonul: presupune introducerea gazului n marele sau micul epiplon; poate fi evitat, rotind acul n cavitatea peritoneal dup introducerea lui. odat produs: - nu are efecte semnificative; - de cele mai multe ori el se resoarbe spontan pn la sfritul interveniei.

Inducerea pneumoperitoneului la bolnavii cu sindrom aderenial intraperitoneal

1. Laparoscopia deschis presupune: o incizie de minim 15 mm n regiunea ombilical cu disecia planurilor n profunzime; deschiderea la vedere a peritoneului, urmat de controlul digital i eventual visceroliza unor posibile aderene; introducerea trocarului: - se face fr cui; - doar cu canula; - dac este posibil un trocar de tip Hasson; brea rmas n exces se nchide cu un fir cu care se poate fixa i canula Hasson.

2. abordul prin hipocondrul stng sau drept: presupune realizarea pneumoperitoneului prin introducerea acului Veress la intersecia dintre linia medioclavicular cu rebordul costal drept sau stng; este de preferat rebordul costal stng (are avantajul unor mai rare aderene).

 indicaia metodei se refer: - la cazurile cu intervenii chirurgicale n etajul subombilical; - dup realizarea pneumoperitoneului, n locul acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, care permite introducerea laparoscopului cu care vom efectua o inspecie n urma creia vom decide: - fezabilitatea pe cale celioscopic; - oportunitatea conversiei.

 n prima variant (fezabilitatea pe cale celioscopic) se va monta al doilea i/sau al treilea trocar: - sub controlul optic al celioscopului; - ntr-o zon liber, de preferat utilizabil n continuarea interveniei, prin care dac este cazul se va practica adezioliza care va crea spaiu suficient pentru desfurarea n condiii de securitate a interveniei.

3. Acul Veress cu optic: reprezint o videocamer miniatural cu care este dotat un ac Veress; permite vizualizarea tuturor straturilor pe care le depete; dup ptrunderea la vedere n cavitatea peritoneal liber, se realizeaz pneumoperitoneul pe acelai ac; dup extragerea acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, prin care se ptrunde cu o videocamer de 10; secvenialitatea ulterioar este cea descris anterior.

4. Abordul cu trocarul viziport acest trocar are forma unui pistolet, al crui trgaci acioneaz o lam de bisturiu: - fin; - circular; - cu care planurile peretelui abdominal sunt secionate pas cu pas sub controlul vederii pe care o realizm cu o camer laparoscopic de 0 introdus n lumenul canulei i cuplat la circuitul de imagine.

INTRODUCEREA TROCARELOR
Introducerea primului trocar: este considerat de marea majoritate a chirurgilor un moment cheie al interveniei; este actul orb care expune la lezarea diferitelor viscere; pentru o mare parte din interveniile laparoscopice, incizia fcut la nivelul cicatricii ombilicale pentru introducerea acului Veress va fi utilizat n continuare i pentru introducerea primului trocar.

 dei exist deja camera de lucru care presupune ndeprtarea peretelui de viscere, introducerea primului trocar se face ajutndu-ne n continuare de pensele rdac cu care realizm o contrapresiune ptrunderii trocarului; aceast manevr se face dup o anumit tehnic i anume: - captul rotunjit al cuiului este aezat n podul palmei; - indexul minii drepte n lungul canulei; - restul minii cuprinznd trocarul.

 introducerea se face: - progresiv; - cu micri de rotaie n ax; ptrunderea n cavitatea peritoneal este resimit ca o ptrundere n gol; indexul are rol de opritor, prevenind riscul posibil (mai ales la persoanele foarte slabe), de a ptrunde cu ntreg trocarul n cavitate, periclitnd astfel viscerele intradar i retroperitoneale; pe acest trocar, dup extragerea cuiului se monteaz la robinet furtunul cu CO2;

 prin interiorul lui se va introduce camera laparoscopic; este de la sine neles c este de preferat ca acest trocar s fie de minim 10 mm.; odat introdus camera: - putem constata dac suntem ntradevr n cavitatea peritoneal; - putem face o prim inspecie a cavitaii.

INTRODUCEREA TROCARELOR 2, 3, 4
se va face la vedere, camera supraveghind din interior locul n care se vede prin transparen progresia cuiului trocarului; cu toate acestea manevra de montare se face tot ca mai sus cu indexul n prelungirea trocarului; montarea acestor trocare trebuie fcut: - ct mai ergonomic; - unghiul dintre ele s fie ct mai apropiat de 90 ca s permit abordarea leziunii din unghiuri diferite ntr-un spaiu ct mai larg.

 montarea acestor trocare este: - variabil de la o intervenie la alta; - variabil de la o coal chirurgical la alta; - variabil de la un bolnav la altul; este esenial ca montarea s se realizeze astfel nct pe parcursul interveniei instrumentele cu care se va lucra s nu se croeteze.

Incidentele legate de introducerea trocarelor

Leziuni viscerale:

- colonul; - mai rar stomacul; - ficatul; - duodenul; - sunt relativ rare (1 caz la 2000 de intervenii = Bailey); - important este s fie recunoscute intraoperator;

- rezolvarea lor se poate face: - fie laparoscopic; - fie poate s oblige la conversie; - nerecunoaterea lor poate genera uneori o tragedie: - fie prin apariia unui hemoperitoneu masiv; - fie prin realizarea unei peritonite; Plgile vasculare: - ale vaselor parietale; - ale unor vase ce irig viscerele, cum ar fi vasele mezenterice; - ale venei cave inferioare; - ale arterei aorte.

 leziunile aortei sunt de regul: - foarte grave; - cu o morbiditate i o mortalitate ridicat, mai ales n situaia n care leziunea nu este recunoscut, manifestndu-se iniial ca un hematom retroperitoneal; hemostaza vaselor mai mici, att cele parietale ct i cele viscerale poate fi fcut de cele mai multe ori pe cale celioscopic; leziunea vaselor mari necesit conversia.

 Leziunile nervilor: apar cnd montarea trocarelor se face pe traiectul unor nervi importani; se manifest prin: - anestezia teritoriului respectiv; - prin dureri parietale sau costale postoperatorii; este un incident care n general nu poate fi reparat, dar care este bine de evitat prin buna cunoatere a proieciei filetelor nervoase importante.

HEMOSTAZA I LIGATURILE N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

ca n orice intervenie chirurgical i chirurgia celioscopic presupune: - seciunea voluntar sau accidental a unor vase de calibru variabil, dar i a unor canale, care necesit asemntor chirurgiei clasice: - hemostaza; - ligatura; - sutura.

 pentru hemostaza unei sngerri capilare, atunci cnd efectul barohemostatic, reprezentat de compresiunea indus de pneumoperitoneu nu este suficient, se utilizeaz: - electrocoagularea; - hemostaza cu ultrasunete; - hemostaza cu flacr de argon. n cazul hemoragiilor difuze, aplicarea peste suprafaa sngernd a unor produse farmaceutice, sub form de folii, ce conin fibrin de tipul Tacho Comb - Nycomed.

Electrocoagularea se refer la vase cu un diametru de pn la 3 mm i poate fi efectuat: - monopolar; - bipolar, cu efecte negative mai puin importante. Aplicarea clipurilor se refer la nchiderea unui lumen cu diametrul de pn la 5 mm.; este de preferat ca aceste clipuri: - s nu interfere cu explorarea prin rezonan magnetic; - s nu fie radioopace.

Hemostaza prin ans cu nod Reder mai este cunoscut i ca Endo loop; este realizat prin aplicarea unui la prevzut cu un nod de tip marinresc: - gata preparat sau confecionat pe loc; - se introduce cu un instrument numit aplicator de noduri, de unic folosin sau reutilizabil. Nodul extracorporeal este un nod Reder al unui fir trecut pe dup o structur nc nesecionat; este mpins cu un mpingtor de noduri dup care este secionat firul n exces i structura ligaturat.

Nodul intracorporeal este un nod dublu care este realizat n interiorul cavitii peritoneale cu ajutorul a dou portace; cere o bun manualitate i este aplicabil mai ales n suturile laparoscopice.

Sala de operaie pentru chirurgia laparoscopic

sala de operaie pentru chirurgia laparoscopic necesit n afara instrumentarului clasic, condiii deosebite constnd n: - semiobscuritate, pentru a realiza o vizibilitate mai bun la monitorul TV; - prezena a unui sau chiar dou monitoare ncorporate n linia celioscopic; - mas de operaie radiotransparent cu faciliti de poziionare diferit, mecanic sau electric, a bolnavului; - lanul celioscopic.

Echipa operatorie
echipa operatorie este alctuit din: Chirurgul: s aib o bun manualitate i percepere a structurilor anatomice prezentate bidimensional; s stpneasc perfect tehnica clasic a interveniei respective; formarea unui astfel de chirurg trebuie nceput cu chirurgia clasic i n paralel sau ulterior s fac un training de chirurgie laparoscopic, inclusiv pe animale;

Ajutorul: atunci cnd nu se confund cu cameramanul este aezat vis--vis de chirurg; are rolul de a menine diverse pense ca a treia sau chiar a patra mn a chirurgului; Cameramanul: este numit i ochiul chirurgului; este cel care trebuie s monitorizeze vizual i n prim plan micarea penselor active; s pun n eviden, n permanen, cmpul operator cu amnuntul semnificativ fiecrui moment; trebuie s cunoasc timpii operatori i s intuiasc cu un pas nainte nevoia chirurgului;

Instrumentistul: este foarte util; nu obligatoriu; este cel care pune la indemn instrumentele necesare momentului; pregtete cu anticipaie anumii timpi (ncrcarea clipurilor, pregtirea endobagului e.t.c.); se ocup de permanenta ordine a mesei de operaie.

PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

pregtirea preoperatorie a bolnavului nu este cu nimic diferit fa de cea a chirurgiei clasice; n cadrul pregtirii psihologice care ar impune lmurirea bolnavului despre necesitatea interveniei chirurgicale, existena posibilitii chirurgiei celioscopice face mai uoar convingerea bolnavului despre efectele benefice ale interveniei chirurgicale i absena agresivitii tehnicii.

 ca o pregtire pe care am numi-o specific chirurgiei celioscopice este necesitatea montrii: - unei sonde nazogastrice; - i/sau a unei sonde vezicale imediat dup inducia anestezic; aceste manevre care prin evacuarea organelor cavitare int mresc camera de de lucru; mai mult dect n chirurgia clasic, n chirurgia laparoscopic trebuie prevenite emboliile, datorit caracterului potenial emboligen al tehnicii metodei.

 este de preferat: - nfurarea gambelor cu fee elastice; - acoperirea mesei de operaie cu materiale moi, ce reduc compresiunea vaselor pe planul dur al mesei; - mai ales tratamentul anticoagulant, nceput cu 12-24 de ore naintea interveniei i continuat intra- i postoperator.