SUBIECTE ONCOLOGIE

1. Cancerul. Definiie: Dezvoltarea unei populaii celulare, a crei cretere scap de sub controlul mecanismelor de reglare homeostatic. Populatia celular poat s provin dintr-o singur celul (su, clon malign) transformat (frecvent), sau din mai multe celule (clone celulare), care prin dezvoltare anarhic determina formarea unei tumori. (prima dezvoltare monoclonal, a doua dezvoltare policlonal). !umora se dezvolt spontan prin e"tensie local sau se poate transmite la distan, metastaz#nd, duc#nd ireversibil la deces. !umora se dezvolt mai lent sau mai rapid, funcie de particularitile ei biologice i de rspunsul organismului purtator. (cancer tumor $n sensul tumefaciei% relaia cancer oragnism e de natura biologic, nu imunologic) 2. Care sunt argumentele care sugerea a ca !"ala cancer"as# $ tul!urare genetic#% &.') la nivelul celulelor maligne apar aberaii cromozomiale caracterizate prin( - anomalii cariotipice de numr, structur (deletii, inversii, translocaii, cromozom inelar) - modificri genetice legate de apoptoz (gena noraml se transform $n oncogen) &.&) genele modificate se pot transmite la urmai( - gena )*+,' ce apare modificat la femeile cu cancer de s#n se transmite direct la descendeni (-./.0)% dac $n ,1+ e"ista o bunic sau matu cu cancer, )*+,', ansele cresc pentru v#rsta t#nar (2&-23 ani) - dac gena )*+,' este modificat la toate rudele 42. ani 54 risc crescut6mare, ce recomand mamectomia bilateral profilactic preventiv &.2) retinoblastomul i nefroblastomul (tumora 7ilms) sunt genetice, apar bilateral (transmitere autozomal dominant) &.8) unele boli genetice se pot maligniza( - polipoza intestinal (-.-'..0), neurofibromatoza de tip 9 (boala von *ec:linghausen), boala fibrochistic a s#nului - initierea se produce $n urma aciunii6leziunii la nivelul ,D;, genele normale transformandu-se $n oncogene &.3) se presupune o transmitere viral ereditara (virogene ce se pot activa). &. E'i(emi"l"gia cancerului. Definiie: <tudiul distributiei i al dinamicii $mbolnvirilor i deceselor de cancer (raportate la populaia unei ri, a unei regiuni geografice) = studiul factorilor de risc din mediul $ncon>urator ce concur la apariia acestora, studiind i posibilitatea de $nlturare sau de diminuare a efectului acestor factori de risc (profila"ie primar). ,cest studiu se raporteaz la populaia unei ri sau la grupe populaionale din ara respectiv sau din anumite regiuni $n funcie de se", v#rst, ras, profesie, mediu. ). *rinci'alele su!(i+i iuni ,n e'i(emi"l"gia cancerului. Enumerare: ?. descriptiv % ?. analitic% ?. e"perimental -. E'i(emi"l"gia (escri'ti+#. Definiie: <tudiaz dinamica i progresia $mbolnvirilor i deceselor de cancer $n populaia uman, $n funcie de se", v#rst, profesie, ras, mediu, at#t $n timp c#t i $n spaiu. @olosete indici( a) e"tensivi, de greutate specific sau de structur fenomenului epidemiologic (e".( cancer osos6totalitatea cancerelor 5 /0) b) intensivi, indici de frecven sau intensitate (9nciden, Aortalitate, Prevalen) .. E'i(emi"l"gia analitic#. Definiie: <tudiaz pe loturi mici, restr#nse populaional, pentru fiecare tip de cancer $n parte, ipotezele sugerate de epidemiologia descriptiv privind factorii de risc care duc la $mbolnviri.

'

Pt. tip de celul e"ist & tipuri de anchete epidemiologice( a) Prospective (un lot e"pus6alt lot nee"pus la factori de risc 54 comparri) b) *etrospective (un lot test 6 alt lot martor 54 comparri fie de observaie pentru a vdea e"punerea) /. E'i(emi"l"gia e0'erimental#. Definiie: Asoar efectele diverilor factori de risc asupra populaiei i stabilete dac e"ist o relaie de cauzalitate $ntre boal i factorii potenial carcinogeni din mediul $ncon>urator, control#nd deci o ipotez elaborat descriptiv i verificat analitic. 1. Inci(ena: 5 9ndice de morbiditate privind nr. de cazuri noi de boala aparute $ntr-o anumita perioada de timp (' an), intr-o comunitate populationala bine determinata si intr-o anumita arie geografica, raportat la '...... locuitori, tinandu-se cont de parametrii alesi (varsta, se", profesie, mediu, rasa). 2. In(ice (e m"rtalitate: 5 ;umarul de decese prin cancer intr-o anumita perioada de timp (' an), intr-o comunitate populationala bine determinata si intr-o anumita arie geografica, raportat la '...... locuitori, tinandu-se cont de parametrii alesi (varsta, se", profesie, mediu, rasa). 13. In(ice (e 're+alenta: 5 numarul de cazuri noi si vechi intr-o anumita perioada fi"a de timp (deobicei ' an), intr-o comunitate populationala bine determinata si intr-o anumita arie geografica, raportat la '...... locuitori, tinandu-se cont de parametrii alesi (varsta, se", profesie, mediu, rasa). 11. In(icat"ri e0tensi+i. Definitie in e'i(emi"l"gie: 5 o fractiune dintr-un fenomen studiat raportat la fenomenul luat $n totalitate inmultit apoi cu '.., aratand 0 partii fata de $ntreg. adica ( @ (fen. studiat) 6 ! (fen. studiat) '.. ?"emplu ( '.. de femei suspecte de cancer (fenomen in intregime) dintre care 3 au cancer (fractiune). 9ndicele e"tensiv va fi 36'.. '.. 5 30. 12. Sursele (e inf"rmatie 'entru anc4etele e'i(emi"l"gice (escri'ti+e: -'- @isa de consultatie, foaia de observatie -&- +arnetul de sanatate -2- +ertificatul de deces (dg. de certitudine se pune inainte sau la necropsie) -8- *egistrul spitalicesc de cancer -3- *egistrul ;ational de +ancer 1&. 5egistrul Nati"nal (e Cancer. Definitie6 "!iecti+e: 5 sistem comple" de colectare, $nregistrare si prelucrare a tuturor datelor legate de cazurile de cancer pe teritoriul unei tari (sistem informational). Bbiective( (a) cunoasterea incidentei si localizarii anatomice a cancerului% (b) cunoasterea evolutiei si tendintelor de evolutie a cancerului (pt. prognostic si metode de combatere a evolutiei) (c) determinarea supravietuirii prin confruntarea cazurilor noi cu decesele 1). 7isa ONC: 5 document ce cuprinde date despre bolnav (de identitate), despre evolutia bolii si tratamentele efectuate completata de primul doctor ce diagnosticheaza cancerul la bolnavul respectiv, precum si date privind dg. de certitudine si localizarea cancerului (cu subdiviziuni anatomice). 1-. Ti'uri (e anc4ete (in e'i(emi"l"gia analitica: a) anchete prospective 5 & loturi populationale, respectandu-se regulile esantioanelor, ' lot e"pus la factorii de risc, al &-lea nee"pus (martor)% la un interval de timp bine stabilit se masoara frecventa $mbolnavirilor prin cancer $n cele & loturi si se compara

&

b) anchete retrospective 5 & loturi, unul test (bolnavi de cancer) si altul martor (alte boli), studiindu-se antecedentele bolnavilor si stabilindu-se nr. bolnavilor de cancer cu factori de risc comparativ cu nr. bolnavilor de alte boli e"pusi la aceeasi factori de risc. 1.. Ti'uri (e esanti"ane (in e'i(emi"l"gia analitica: -'- esantion tip 9 5 lot national reprezentativ dpdv statistic (sau nr. acceptat international)% -&- esantion tip 99 5 & loturi, primul e"pus la fact. de risc, al doilea nee"pus (martor)% (prospectiv)% -2- esantion tip 999 5 & loturi, primul bolnavi de cancer, al doilea bolnavi fara cancer% (retrospectiv)% 1/. 7act"ri incriminati ,n a'aritia cancerului. Clasificare: 9. @actori e"ogeni (din mediul incon>urator)( ,) @actori fizici( radiatii ionizante, radiatii CD, traumatisme )) @actori chimici( produsi industriali anorganici 6 organici (hidrocarburi), medicamente, produse naturale uzuale (tutun, alcool)% +) Paraziti, Aicoto"ine, ,limentatia, @actori virali, +amp electromagnetic, Aateriale plastice 99. @actori endogeni (ai organismului gazda)( Eenetici, 9munologici, 1ormonali, <e", Darsta, <tres, <tari precanceroase 11. Im'"rtanta cun"asterii fact. (e risc e0"geni: +unoasterea acestora poate asigura o profila"ie cat mai corecta, prin $nlaturarea sau atenuarea efectului lor reducandu-se nr. $mbolnavirilor. 12. 5"lul ra(iatiei i"ni ante ,n a'aritia cancerului: *adiatia ionizanta (electromagnetica ", gamma si corpusculara electroni, protoni, mezoni, neutroni, particule alfa, beta) actioneaza mai ales la nivelul genomului celular, cu lezarea ,D;-ului prin( - rupturi lant ,D; mono6bicatenar - modificarea protein-enzimelor - inhibitia fosforilarii o"idative Aecanisme( - rupere lanturi ,D; cu formare de leg. covalente (mutatii ce duc la radicali liberi) - se $ncearca repararea (autoradicalilor) care daca esueaza duce la transformarea protooncogenelor $n oncogene, cu transformarea maligna a celulei - toate o relatie intre Doza, !imp de e"punere, !ip de tesut iradiat si ?fecte (transformarea maligna creste cu doza 6 unitatea de timp) !ipuri de iradiere (cf. +urtis) prin( - e"plozii nucleare 54 leucemii, cancer pulmonar, mamar, de vezica urinara, renal, de tub gastrointestinal, ovarian - surse radioactive din atmosfera - e"puneri profesionale - met. de diagnostic 54 cancer hepatic, mamar, sarcoame osoase - iradieri terapeutice 54 leucemii, cancer pulmonar, esofagian, gastric, renal 23. 8rgumente ce sustin r"lul ra(. U9 ,n a'aritia cancerului: - *CD det. lez. cutanate si favorizeaza dezv. neoplasmelor tegumentare - argumente ( (a) cancerul apare mai frecv $n partile descoperite ale corpului (b) mai frecv la cei cu pielea alba (cu deficit de pigment) (c) mai frecv la cei cu profesie cu e"punere prelungita la *CD (d) sensibilitate cutanata la CD crescuta la bolnavii care sufera de Feroderma Pigmentosum (boala genetica 5 deficit de reparare a molec. de ,D;) 54 cancere la varste mici (e) la cei cu lez. pree"istente (displazii mamare, cancere mamare) 54 acestea sunt agravate 21. 5"lul traumatismel"r ,n a'aritia cancerului: - singure nu sunt carcinogene decat $n mod e"ceptional%

au rol $n evolutia cancerului destul de grav% sunt factori agravanti si metastazanti un posibil rol $l au traumatismele mici si repetate asupra cicatricilor, nevilor pigmentari, fistulelor cronice, care sunt factori de risc si au potential sensibil $n malignizarea zonei au rol revelator al unui cancer

22. 7act"rii c4imici in(ustriali cu r"l ,n a'aritia cancerului 9. ,norganici( - ,rsen 54 c. cutanate, pulmonare, hepatice - ,zbest 54 c. ovariene, pulmonare, mezotelioame pleurale, peritoneale, tub gastro-int. - +r = ;i 54 c. nazale, bronhopulmonare - Pb 54 c. bronhopulmonare (in cantitati minime in fumul de tigara) - +d 54 c. vezica urinara, pulmonare, testicular. 99. Brganici( - hidrocarburi policiclice aromatice (,-benz-pirenul) - amine aromatice, nitrozamine, poliamine - pesticide, ierbicide, hidrazide - aditivi alimentari (conservanti, coloranti), produse cosmetice 999. Aedicamentosi( - cloramfenicol 54 hemopatia maligna% ciclofosfamida 54 c. vezica urinara - derivati de rezerpina 54 c. mamar% menfalan 54 c. hepatic - hormoni( estradioli 54 c. uterin% testosteron 54 adenom de prostata - fenacetina 54 c. renal% fenitoina 54 reticulosarcom - dietilsilbestrol 54 c. uterin = vaginal = mamar% pilule anticoncep. 54 risc G% - tutun 54 c. bronhopulm.% alcool 54 c. tub gastro-int. sup. 2&. 5"lul cam'uril"r electrice ,n a'aritia cancerului: <-a observat la femei ce lucreaza $n camp electro-magnetic o crescut6mare a ratade &-2 pt cancerul de san. 2). Caracteristicile ag. initiat"ri: a) act. singuri (cel putin initial), ireversibil si aditiv, sunt subst. mutagene% b) sunt cancerigeni prin ei $nsisi, o singura e"punere este suficienta pt. inducerea initierii% c) produc electrofilie la niv. macromoleculelor celulare, cu aparitie de legaturi covalente. 2-. Caracteristicile ag. 'r"m"t"ri: - nu pot fi cancerigeni singuri, dar devin dupa actiunea unui agent declansator% - actioneaza numai pe cel. initiate% - actiunea lor este reversibila, cel putin la $nceput, si neaditiva% - nu sunt mutageni% - produc cancer $n timp $ndelungat, necesitand o e"punere prelungita% - nu produc electrofilie, deci nu vor toate leg. covalente la niv. macromolecular. 2.. 8lte fact"ri (in me(iu :mase 'lastice6 'ara iti6 etc; Aasele plastice (tuburi de dren) e"perimental au dus la fibrosarcoame. Cleiurile minerale in>ectate in cavitatea peritoneala la soareci 54 granulatii 54 cel. canceroase. Parazitii( - <chisostoma hematobium 54 cistita interstitiala, metaplazie uroteliala, de tip pavimentos, cu aparitia de cancere epidermoide ale v. urinare - !richomonas vaginalis 54 cancer de col uterin - ,mibe (distomienii) 54 cancere de cai biliare si hepatice. 2/. <ic"t"0inele:

5 metaboliti ai unor specii de mucegaiuri ce au capacitatea de a induce modificari $n structura biologica a plantelor, animalelor si a omului% sunt agenti initiatori% ?"( alfa-to"ine (obtinute din ,spergilus flavus( )', )&)( - )', )& (HblueI la CD), din care )' este cea mai cancerigena% - E', E& (HgreenI la CD)% - A (Hmil:I e"cretate prin lapte). 21. 5"lul fact"ril"r alimentari ,n a'aritia cancerului: - dieta bogata $n grasimi animale si dulciuri fine 54 c. mamar, ovarian, uterin (endometrial) - regim bogat in proteine si nitrozamine (afumaturi) 54 c. gastric, colonic - alcool = alimente fierbinti = fumat 54 c. laringian, esofagian, hepatic - regim bogat in proteine si dulciuri si sarac $n fibre alimentare 54 c. colorectal - carente vitaminice (e"( vit. ,) si minerale (+u, @e, <e) 54 c. pulmonar 22. 7act"ri carcin"geni +irali :+8DN;: 8 familii( ') Papovaviridae (Papiloma, Polioma, virusul vacuolizant) papiloame la cornute, caini, iepuri% polioame la caini, soareci - papiloame la nivel corzi vocale, organe genitale e"terne (om), iar Papiloma tip '--'/ dau c. col uterin - virusul vacuolizant (<D8.) dau tumori benigne la maimute, iepuri, iar tulpinile v)J si vK+ dau tumori cerebrale si renale &) ,denoviridae (28 de tipuri)( tulpinile '&, '/, 2' cancerigene la hamsterii aurii cancere nediferentiate rinofaringiene si bronhopulmonare 2) 1erpesviridae (1<D ' si &, ?)D) limfosarcoame la maimuta 1<D ' si & 54 c. col uterin% ?)D 54 limfom )ur:itt (= ag. etiol. al mononucl. infect.) 8) Po"viridae( mi"oame si fibroame la rozatoare la om 54 Aoluscum +ontagiosum (tumora benigna cutanata) 3) 1epadnaviridae ( D1) 54 infectie cronica, progresiva 54 ciroza 54 carcinom primitiv hepatic. &3. 7act"ri carcin"geni +irali :+85N;: - Bncoviridae sau *etroviridae determina leucemii si sarcoame - 19D 54 leucemie si sarcom Japosi - toate o gena capabila sa produca transformarea si proliferarea oncogenica 5 Bncogena% - terapia genica consta $n introducerea $n org. purtator al oncogenei depresate a unei antioncogene care sa opreasca evolutia tumorii, cu a>utorul retrovir. = adenovirusurilor. &1. 7act"rii en("geni cu r"l ,n a'aritia cancerului. Enumerare: '. Eenetici (modificari cromozomiale numerice, de structura) &. 9munologici (*9 antitumorale, tulb. endocrine, reactii favorizante grefarii tumorale) 2. 1ormonali (hipo 6 1ipertiroidism 54 c. mamar, obezitate 54 DL) 8. <e"ul (femei - c. mamar, barbat - c. laringian) 3. Darsta (tineri 54 sarcom ?Ming% batrani 54 adenom prostata) -. <tress N. <tari precanceroase (leziuni 6 sau conditii precanceroase) 2&. Sin(r"m (e agregare familiala: 5 predispozitia genetica interdependenta de factorii e"ogeni, de mediu, de a dezvolta un cancer - OPnch ' 5 c. colonic non-polipozic la tineri - OPnch & 5 OPnch ' = c. mamare, ovariene, uterine

&&. Cancerul = !"ala ere(itara % 9e i 2; &). *r"t""nc"genele si "nc"genele. Definitie: - protooncogenele 5 genele reglatoare functional, ce codifica $ntreaga activitate celulara - oncogenele 5 gene care modifica atat structura cat si functia genelor normale ale organismului (Hgene de transformareI). ,ltfel definite, sunt gene functionale ce-au suferit o modificare $n structura lor si vor da nastere prin produsul lor unor celule canceroase (caractere fenotipice diferite de celula normala) - oncogenele provin deci din gene fiziologic pree"istente (protooncogene 5 gene normale cu potential malign ce controleaza cresterea si diferentierea celulara) sau din genomul unui virus ce infecteaza celula respectiva, integrand genomul sau $n cel al gazdei 54 notarea oncogenelor celulare cu HcI iar al celor virale cu HvI controlul activitatii oncogenelor prin inhibitori speciali (antioncogene) &-. Transl"catia reci'r"ca: 5 schimbul de material genetic $ntre & cromoz. neomologi, a.$. nu se pierde material genetic. &.. Transl"catia nereci'r"ca: 5 schimbul de material genetic $ntre ' cz. si altul, cu pierdere de material genetic. - in retinoblastomul malign si tumora 7illms se pierde material genetic - absenta genelor 5 Hanti-oncogeneI duce la dezvoltarea tumorilor. &/. Clasificarea 'r"t""nc"genel"r > "nc"genel"r :*";: 9. +lasa Po ce codifica factorii de crestere( sis, int1 si int2, fgl99. +lasa Po ce codifica tirozin:inazele fara rol receptor membranar( src6 ?es6 fgr6 f's sau fes6 a!l sau !cr 999. +lasa Po ce codifica tirozin:inazele cu rol receptor: r"s6 er!@B16 er!@B2 sau 4er6 C1imt6 fms6 met6 Ait6 ret 9D. +lasa Po ce codifica receptori fara functie tirozin:inazica( mas D. +lasa Po ce codifica prot. mb. ce leaga EP!( ras :B@6 C@6 N@ras;6 gi'6 gs' D9. +lasa Po ce codifica serin:inazele citoplasmatice( m"s6 raf sau mil6 c"t6 'im1 D99. +lasa Po ce codifica reglatorii citoplasmatici( crC D999. +lasa Po ce codifica prot. mitocondriale( !cl2 9F. +lasa Po ce codifica factori de transcriptie nucleara( er! 86 '-&6 f"06 maf6 +a+6 Dun6 m?!6 f"s6 sAi6 familia m?c :c@6 l@6 n@m?c; (dau cancere multiple) F. +lasa Po ce codifica receptorii nucleari( er! 8!eta6 4a'6 rar!eta F9. ;eclasate( (!l. &1. <"(ificari cr"m" "miale si r"lul l"r ,n a'aritia cancerel"r: - anomalii de nr. (aneuploidii) - anomalii de structura (inversia, translocatia, deletia, cromozomi inelari) &2. E0em'le (e "nc"gene cu r"l ,n a'aritia un"r cancere: - a!l 54 leucemia mieloida cronica (translocatie) - er! B1 54 cancer epidermoid si glioblastoame (amplificatie) - er! B2 :4er; 54 c. mamar, ovarian, gastric, colonic (amplificatie) - gi' 54 c. ovarian si de corticosuprarenale (mutatie punctiforma) - m?c 54 c. pulmonar, mamar, col uterin, de colon (amplificatie) - m?c 54 limfom )ur:in (translocatie) - familia m?c 54 '. c@m?c 54 c. pulmonar, mamar, col uterin &. l@m?c 54 c. pulmonar 2. n@m?c 54 c. pulmonar, iar prin amplificatie determina neuroblastom - familia ras 54 '. B@ras54 c. vezica urinara, melanom malign (mutatie punctiforma) &. C@ras 54 c. bronhopulmonar, pancreatic, colonic, intestinal, mamar 2. N@ras 54 c. tiroidian, leucemii acute - C@sam 54 c. gastric (amplificare) - src 54 c. colonic (suprae"presie)

)3. C"m'"nenta aferenta a 5I: 5 recunoasterea antigenelor de catre O) si O! care au fost sensibilizate la ,g de ,P+ (macrofage) Aacrofagele recunosc fragm de ,g 5 epitopi pe care ii e"pun pe suprafata. )1. Centrul imun: 5 organele limfoide 5 splina, ggl. limf., timus, placi PaPer (intestin)% - in organele limfoide se produce clonarea limfocitelor sensibilizate la ,g si pot sa apara limfoame - O! elibereaza limfo:ine si se produce intercooperarea O! si O). )2. C"m'"nenta eferenta a 5I: a) O!h si O!c actioneaza pe linii celulare al caror ,g este necunoscut (restrictie alogenica) - celulele efectoare( O!h (prolifereaza $n =,g si activeaza O!c prin cito:ine) si O!c (ce act. pe cel. tumorale) b) limfocitele ;J distrug celulele tumorale alogenice fara sa fi avut contact cu ,g c) limfocitele ,J distrug celulele tumorale dupa ce au avut contact cu ,g ( - alte tipuri de celule( ;J, J (asemanatoare ;J, $nsa sunt anti-melanom malign si anti-cancer renal)% d) limfocite cu infiltrat tumoral (!9Oi) pleaca de la tumora in prezenta 9O& - alte limfocite (O) atrase de 9O& $n focar 54 9g si cito:ine), macrofage (Ao atrase de 9@;gama si activate) e) 9g,, 9gE, 9g?, 9gA declanseaza reactia ,g-,c cu distructia celulelor tumorale f) unele cito:ine au actiune directa pe celulele tumorale (actiune antiproliferativa) g) !;@, 9O2, 9@;gama )&. 5eglarea 5I: ') direct( realizata de O! reglatoare (O!h si O!s) si monocite (Ao) &) indirect( realizata cu a>utorul OJ (limfo:ine-limfocite) si AJ (mono:ine-Ao). Oimfo:inele au actiuni multiple, fiind factori chemotactici pentru macrofage si pt alte celule fagocitare, mentin celulele fagocitare prin @actorul de 9nhibitie a Aigrarii (A9@), activeaza celulele fagocitare ;J prin intermediul interleu:inelor, stimuleaza proliferarea celulelor fagocitare (efectoare) prin factori mitogeni (9@; antiproliferativ, 9O stimul al citoto"icitatii) )). Imun"(eficienta: 5 deprimarea capacitatii de aparare a organismului la diferite nivele ale *9% poate fi( a) congenitala (sd. 7iscott-,ldricht) b) dobandita (sarcoidoza, <9D,, bolnavi transplantati) )-. 7acilitarea imun"l"gica 9e i )-;.8.&: *eprezinta un proces imun care ar facilita crescut6mare tumorala prin( (*9 de favorizare) ,) @actori ce tin de gazda( '. 9munodeficienta congenitala sau dobandita &. !oleranta imunologica, prin imaturarea <9 fata de anumite ,g 2. @acilitarea imunologica este un proces imun ce consta $n favorizarea crescut6mare tumorii prin ( - inhibitia *9 de tip central prin bloca> la nivelul ggl, splinei sau timusului (prin O!s care inhiba secventa de activare *9) - inhibitia ramurii efectoare a *9 , rezultand aparitia unor ,c blocanti ce $mbraca celulele tinta scotandu-le de sub actiunea factorilor citostatici - legarea ,g tumorale de receptori specifici ai celulelor efectoare O!c, ce sufera un fenomen de orbire (nu pot sesiza celulele neoplazice sau cele transformate) a.$. celula tumorala sau ,g tumoral nu mai e distrus. )) @actori ce tin de tumora( '. ,ntigenitate tumorala redusa, cu timp lung de aparitie a ,c 54 tumora nu mai poate fi reprimata (crescut6mare masiv) &. 9munorezistenta celulelor tumorale 2. @urisarea celulelor tumorale, cand e"ista un numar mic de celule neoplazice ele se strecoara pe langa celulele efectoare si se dezvolta nestingherite (carcinom Hin situI ce are Q '...... cel.), a.$. atunci cand se atinge un nivel suficient de mare de celule pt. a declansa un *9 capacitatea de aparare imunologica a organismului e depasita.

).. 7urisarea imun"l"gica 9e i )-; B; &. )/. Imun"re istenta: Dupa unii autori toate tumori umane imunorezistente de la $nceput% $n practica $nsa toate celule tumorale rezistente la un anumit chimioterapic, mai putin rezistente la o combinatie de agenti chimioterapici. )1. Ce sunt celulele NC%: 5 sunt celule native 6 varietate de limfocite ce au capacitate naturala de distrugere a celulelor tumorale, fara a veni $n prealabil $n contact sensibilizant cu ,g tumoral, fiind stimulate de interleu:ine si 9@;.

)2. Te"ria mutatiei s"matice :genetica;: - admite toate unor anomalii sau mutatii (modificari) de structura, $n una sau mai multe din genele de reglare a cresterii si diferentierii celulare (gene functionale). - aceste anomalii pot sa apara $n moment al vietii, chiar si la copiii mici. ,stfel s-ar e"plica aparitia cancerului la varsta - genele modificate devin oncogene si concura la declansarea transformarii unei celule normale $n celula maligna. -3. Te"ria (iferentierii a!erante :e'igenetica;: +onsidera ca fenomenul nu ar fi genetic, ci epigenetic, nefiind deci modificari $n structura genelor reglatoare, ci doar tulburari functionale e"istente $n controlul activitatii genelor reglatoare ale cresterii si diferentierii celulare. -1. Te"ria +ir"genului "nc"gen :Bue!ner;: Rnca de la nastere toate celule ce $ncorporeaza particule virale inactive (evidentiindu-se retrovirusuri $n placenta mamara si embrion 54 informatii pt. un cancer pe care-l mostenim), ce-s mentinute inactivate prin mecanisme imune, $nsa care $n mod e"ceptional, prin interventia factorilor de mediu $ncon>urator ce duce la deprimarea <9, se activeaza (cu transformarea unui virogen oncogen inactiv $ntr-unul activ) printr-o oncogena (evidentiindu-se printr-o oncogena). *etrovirusurile au 8 gene( env, pol, gag, onc (singura ce produce transformarea celulei normale $n celula neoplazica). -2. Te"ria 'r"t"+irusului :Termin;: +onsidera ca celula umana nu are informatii pt. cancer, nici virogene. +ancerul apare datorita unor noi secvente $n structura ,D;-ului celular, o noua informatie ce poate fi adusa de un virus e"ogen (nu neaparat ereditar), tumora fiind rezultatul erorilor de transmitere ,D;-4 ,*;-4,D;, cand pot sa apara greseli si mutatii care numai accidental pot sa dea nastere la gene oncogene (apar astfel informatii pt. cancer 54 nou virus). -&. Carcin"gene a. Definitie: 5 un sir (cascada) de evenimente ce duc la dezvoltarea dintr-o celula normala a una sau mai multe celule canceroase (suse), ce se vor dezvolta stadial, a>ungand la tumori mici, apoi la tumori decelabile clinic si la metastaze, ducand $n final la deces (dupa unii, acest proces include doar transformarea cel normale -4 cel. canceroasa). -). Initierea :'rima eta'a;: Prima etapa din carcinogeneza, se datoreaza unor mutatii ce apar $n celulele stem normale ca urmare a e"punerii lor la un agent initiator incomplet (fizic, chimic, viral), ducand la modificari $n structura ,D;ului, spontan ireversibile dupa unii, reversibile dupa altii (prin capacitatea de reparare a moleculelor ,D; 5 reinlocuirea perechilor de nucleotide alterate sau $mperecheate gresit, dupa e"cizia acestora).

<e produce rapid, cu transformare din stare premaligna latenta -4 stare maligna ireversibila, avand frecvent o durata scurta, rar $nsa perioade mai lungi. ,zi se blocheaza prin antiinitiatori( vitaminele ?, +, caroten, <e, antio"idante. --. *r"m"tia :eta'a a ("ua;: ,pare ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra unei celule initiate (agentul promotor nu este carcinogen decat pe o celula de>a initiata), fiind etapa $n care celula normala se transforma $n celula canceroasa (modificarea celulei clonale, cu selectia clonala a acesteia). Dupa unii promovarea ar selecta celulele initiate, dupa altii mai toate $ntre aceste etape (promovare si initiere) si stadiul de crestere (e"pansiune clonala selectiva a celulelor initiate). Promotia nu-i aditiva si poate fi reversibila, fiind de lunga durata, evuoland $n trepte $n functie de doza de agent promotor (avand un rezultat final vizibil clinic6paraclinic), avand un prag de actiune al agentului promotor. 9n final se obtine celula suse maligna.

-.. De +"ltarea6 'r"gresia :carcin"mul Ein situF;: +elulele ce se selectioneaza $n etapa de promovare sau promotie se $nmultesc progresiv de la '. 2 la '.3 celule, fara semne clinice sau alterarea bolnavului sau medicului. Rn cazul tumorii epiteliale celulele maligne nu depasesc membrana bazala (Hin situI), formand o tumora avasculara ce se hraneste prin imbibitie si difuziune (nu are vascularizatie proprie), cu capilarele din >urul tumorii usor dilatate. Durata carcinomului Sin situI este estimata la 3-'. ani si reprezinta etapa oculta a evolutiei unui cancer. 9n anumite localizari ar putea fi diagnosticat (cancer de col uterin). ,par modificari masurabile ale cariotipului, ce concura la( - dezvoltarea masei de celule neoplazice - crescut6mare autonomiei celulare - crescut6mare capacitatii invazive si de metastazare, a.$. se trece de la o etapa oculta la o tumora vizibila ($ntre !is si !vizibila toate stadiul de microcarcinom, ce nu-9 vizibil la AB, denumit stadiul de carcinom minimal invaziv). Progresia carcinomului Hin situI va cuprinde si invazia locala si metastazarea. -/. 5ece't"ri cu r"l ,n carcin"gene a. Enumerare: - Pt. factorii de crestere (epidermal ?E@, fibroblastic @E@, PDE@), celulele tumorale avand receptori pt. factorii de crestere transformati - Pt. tirozin:inaze - Pt. hormoni - Pt. retinoizi - Pt. substante chimice -1. <atricea e0tracelulara: 5 structura ce asigura proliferarea, diferentierea, migrarea si supravietuirea normala a celulelor, fiind alcatuita din glicoproteine specifice (colagen) si proteoglicani (fibronectina, condronectina, laminina, etc) si colagen (proteinazorezistent, degradat de colagenaze). +olagenul este( - de tip 9 si 999 $n spatiile interstitiale (matricea e"tracelulara) - de tip 99 $n membrana bazala vasculara - de tip 9D $n membrana bazala (lamina densa) - de tip D $n anumite membrane bazale - de tip D9 ubicuitar - de tip D99 si D999 -2. <em!rana !a ala ?ste alcatuita din 2 straturi, avand & componente fibronectina, proteoglicani, acid hialuronic)( una colagenica si alta necolagenica (laminina,

a) lamina lucida e"terna (&..-8..U, cu raport direct cu celulele parenchimului) b) lamina densa sau bazal lamina (T..-'...U) c) lamina lucida interna ($n contact cu tesutul con>. stromal) .3. Sec+entele fen. (e in+a ie l"cala: 9. <caderea adezivitatii celulelor maligne( - datorita lipsei de ioni de +a, cu scazut6mic sau modificarea potentialului electric membranar al celulei - datorita unor deficiente >onctionale determinate de oncogena 99. ,tasarea celulelor maligne de membrana bazala, urmata de degradarea acesteia( - atasarea este preferentiala la portiunea necolagenica a membranei (pe laminina) - activarea unei plasminogen-uro:inaze -4 activarea plasminei ce activeaza colagenaza de tip 9D, cu degradarea mb 999. Oocomotia celulelor maligne( - motilitate crescut6mare fata de celulele normale, cu forta crescut6mare de propulsie si adaptarea formei la te"tura tesuturilor din >ur (datorita citoscheletului celular modificat) 54 vor infiltra matricea e"tracelulara 9D. 9nteractiunea cel. maligna tesut gazda( - celulele maligne degradeaza matricea e"tracelulara prin activarea unor proteaze, polipeptidaze si a unei colagenaze de tip 9 (enzimele de degradare matrice e"tracelulara sunt mar:eri de agresivitate tumorala, putand fi dozati( proteaze, polipeptidaze, colagenaze tip 9, catepsine ? si D, glicoziltransferaze si plasminogen-uro:inaza) D. Dezvoltarea locala a tumorii( - multiplicarea celulei tumorale, ansamblul celulelor rezultate formand parenchimul tumoral, tesutul 6 elementele tesutului gazda formand stroma tumorii - proliferarea depinde de factorii locali( - prezenta receptorilor pt. factorii de crestere transformati - secretia (autocrina) a acestor factori - factorul tumoral angiogenetic Dol:mann stimuleaza neoangiogeneza tumorala (neovase ce asigura nutritia necesara replicarii) 5 !,@ (tumora avasc. devenind vasculara) - proliferarea tumorala duce la distrugerea tes. din >ur .1. De +"ltarea l"cala a cancerului: 9e i .3; 9. .2. 7act"ri ce influentea a cresterea tum"rala: 9. @actorii de crestere transformati, prezenta receptorilor cel. maligne pt. acestia si !,@ (mobilizarea cel. endoteliale de la nivelul capilarelor catre tumora 54 neovase de vasc. tumorala) 99. !impul de dublare al tumorii privind durata ciclului celular (cu cat este mai scurt cu atat dezvoltarea este mai rapida), agresivitatea tumorii si capacitatea de aparare a org. gazda. 999. Dezvoltarea tumorii depinde de 2 factori( a) compartimentul celulelor aflate $n E. ($nafara ciclului celular) b) compartimentul celulelor aflate $n E', <, E&, A ($n proliferare) c) compartimentul celulelor ce se pierd prin lipsa vascularizatiei (datorita inegalitatii vascularizatiei $n tumora) .&. C"m'licatii (irecte ale cancerului: '. 1emoragia prin erodarea vaselor (mici, oculte% medii, e"teriorizate% mari, cataclismice, ce determina moartea) &. Bbstructia organelor cavitare (e"trinseca 6 intrinseca) 2. @istulizarea, perforatia digestiva (tot prin proces eroziv) 8. +ompresiunea de vecinatate (maduva spinarii, uretere -4 9*, mediastin -4 sd. de mediastin) .). C"m'licatii in(irecte ale cancerului: '. 9munosupresia, cu infectii bacteriene si virale letale (din limfoame si leucemii) &. <uprainfectia tumorii

'.

2. 8.

+omplicatii la distanta( paraneoplaziile Producerea unor substante polipeptidice( enzime, ,+? (,g +arcino?mbrionar), PE (prostaglandine), receptori ectopici, cu modificarea imunitatii

.-. *arane"'la iile. Enumerare: ;eurologice, ?ndocrine, +utanate, Ausculare, 1ematologice (+9D, fibroliza, tromboze e"tensive, anemii, trombocitopenii), Digestive, *enale, Bsteoarticulare (sd. reumatoide), prurit paraneoplazic (limfoame), febra, case"ie paraneoplazica. .). Diseminarea la (istanta :metasta area;. Definitie: 5 migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primitive $n alte tesuturi si organe aflate la distanta de locul unde s-a fi"at si dezvoltat tumora, formand initial micrometastaze, apoi macrometastaze sau cancer secundar. )oala minima reziduala reprezinta aparitia metastazelor (ce toate din momentul prezentarii bolnavului la medic) dupa tratament. .-. Eta'ele metasta arii. Enumerare: ') desprinderea celulelor maligne din tumora primitiva &) patrunderea $n vasele limfatice si sanguine (intravazarea) 2) vehicularea $n torentul circulator (citemia neoplazica) 8) oprirea celulelor neoplazice $n microcirculatia unor organe aflate la distanta de tumora primitiva 3) e"travazarea cel. tumorale din mica circulatie a organului respectiv, la nivelul parenchimului -) nidarea sau fi"area cel. maligne (formand clonul - colonii - metastaze - macrometastaze) N) dezvoltarea unei colonii neoplazice cu circulatie proprie datorita !,@, cu formare de neovase. ... <ecanismele (e (iseminare la (istanta: *eprezinta modalitatea de patrundere a celulelor neoplazice $n caile de diseminare metastatica( a) embolizarea prin microemboli b) permeatia cu noduli de permeatie (cancer mamar 6 $n coloana $n limfaticele dermului) c) implantarea (cancer ovar celule tumorale se desprind din structura tumorii si se implanteaza pe peritoneul fundului de sac posterior 54 carcinomatoza peritoneala ce determina e"itus prin ocluzie intestinala progresiva, eta>ata, multipla) d) e"tensia la distanta pe cale nervoasa (de-a lungul fibrelor nervoase) ./. Cai (e (iseminare la (istanta. Enumerare: ') Dasculara (frecv sarcoame, dar si carcinoame) &) Oimfatica (frecv carcinoame, rar sarcoame 54 $n ggl. limfatici sunt distruse, se cantoneaza V se replica celula neoplazica sau intra $n torentul circulator) 2) cai naturale (!ubara la cc. ovarian sau )ronsica la cc. pulmonar) (anterograd sau retrograd) 8) calea O+* 54 meningita carcinomatoasa 3) de-a lungul tecilor nervoase si radacinilor nervilor -) Peritoneala 54 carcinomatoza peritoneala .1. Calea +asculara (e metasta are: +elula neoplazica patrunde mai ales $n capilarele venoase si venule ($n faza de intravazare), urmand faza de citemie neoplazica, cand celulele maligne sunt vehiculate $n torentul circulator. +u cat nr. celulelor maligne din torentul circulator este mai mare, cu atat posibilitatea de metastazare este mai mare, microembolii agregandu-se homotipic sau heterotipic (la cel. sg. ce $ncon>oara celula maligna). Oa nivelul microembolului, celulele neoplazice sunt prote>ate de celulele periferice. Dupa oprirea $n organul tinta celulele maligne elibereaza enzime, e"travazandu-se prin insinuarea printre celulele epiteliale, a.$. cel. canceroasa a>unge pe m.b., pe care o degradeaza a>ungand $n organ. ,ici prolifereaza, elibereaza !,@ formand macrometastaze vascularizate sau cancer secundar. ,ceste metastaze au frecvent acelasi fenotip cu tumora de origine, aratandu-i originea din aceasta% rar $si schimba fenotipul, datorita prolifererarii celulare maligne aberante la nivelul noii localizari. .2. Calea limfatica (e metasta are:

''

<arcoamele metastazeaza predominant pe cale vasculara, e"ceptional pe cale limfatica, pe cand carcinoamele metastazeaza pe ambele cai, $n special limfatica +elulele tumorale patrund prin permeatie si embolizare $n vasele limfatice (permeatie 5 coloana continua de celule neoplazice $n interiorul vasului limfatic)% pe aceasta cale limfaticele sunt invadate din aproape in aproape% a>ungand astfel la 9-a statie ganglionara de la tumora, unde( a) celulele trec $n eferentele ggl. spre statii $ndepartate b) altele trec $n >onctiunea capilarelor limfatice cu cele venoase periganglionare si intra $n torentul circulator c) celulele sunt distruse la niv. ganglionar de catre elementele <9 de supraveghere d) se multiplica, invadeaza local gl. limfatic, sparg capsula si fi"eaza ggl. $ntre ei (bloc adenopatic) sau la tesuturile din >ur (treapta ;&), astfel se produce metastazarea ggl limfatici e) uneori ganglionii blocati de procesul de invazie determina metastazarea retrograda a celulelor neoplazice catre ggl. fara nici o legatura cu organul de dezvoltare a tumorii primare f) pe cale limfatica a>ung $n marea vena limfatica (a abdomenului), apoi $n cisterna PeWuet 6 sau direct $n aceasta -4 canal toracic limfatic -4 confluent >ugulo-subclavicular stg. (nu drept aici vine ductul toracic limfatic) -4 cord drept. /3. Cai naturale (e metasta are: '. calea peritoneala (cancerele de tub digestiv metastazeaza in cavitatea peritoneala) = cancer ovarian &. calea trompelor uterine (c. ovarian anterograd si c. endometru - retrograd) 2. calea bronsica 8. calea limfatica a ligamentului rotund catre ggl. limfatici inghinali e"terni 3. calea tecilor nervoase peria"onale si radacinilor nervoase -. calea O+* (cu localizare $n toate regiunile <;+) /1. <"mentul a'aritiei metasta el"r: 9n cursul evolutiei tumorii primitive, dezvoltarea si manifestarea clinica a metastazelor se pot produce $n prezenta sau dupa indepartarea tumorii a) dupa o perioada de evolutie locala a tumorii( - dupa ce tumora a atins un anumit volum b) foarte precoce( - $naintea tumorii primare, a.$. metastazele constituie primul simptom al unui cancer (mamar, renal, bronhopulmonar) 5 metastaze cu punct de plecare nedeterminat c) dupa $ndepartarea tumorii primitive( - toate o perioada critica de 3 ani cand riscul de metastaza este foarte mare, apoi scade $n 3-'. ani /2. Distri!utia metasta el"r :,n anumite "rgane;: 9. 9poteza hemodinamica prin care frecventa metastazelor $ntr-un anumit organ depinde de gradul de vascularizare sau de aportul sangvin la acel organ (metastaze pulmonare deoarece pulmonul este primul filtru pentru celulele maligne) 99. 9poteza samanta-sol prin care predilectia diseminarii este determinata de factori dependenti de tumora si de gazda, celulele tumorale avand o preferinta pt. anumite organe (HhommingI), cu aderenta crescut6mare la organul respectiv 999. Predilectia pt. un anumit organ $n functie de codificarea oncogenica este o ipoteza actuala, $nca pusa $n discutie /&. Celula cancer"asa: ?ste substratul proliferarii maligne, un microcosmos cu proprietati si calitati diferite de celula normala. Prezinta urmatoarele caracteristici( d) are acelasi genotip cu celelalte celule tumorale, avand aceeasi origine $ntr-o clona celulara modificata e) pastreaza o autonomie de restul organismului f) este anaplazica (cu proliferare anarhica, ramanand $n faze tinere, nediferentiate) g) se raspandeste la distanta, multiplicandu-se foarte rapid. +ancerul a fost denumit si o Hboala a membranei celulareI /). B"ala minima re i(uala:

'&

<unt micrometastaze locale lasate netratate dupa $ndepartarea (radicala) a tumorii primare, cu evolutie si factori de prognostic nefavorabili. ,ceste micrometastaze nu se pot determina, dar se pot intui prin scoruri prognostice, facandu-se un tratament ad>uvant de siguranta. /-. <etasta area ,n casca(a: *eprezinta metastazarea unor celule cu originea $ntr-o metastaza ($ntr-o tumora metastatica sau secundara) 5 metastazarea metastazei (limfadenoctemie de principiu) /.. 8ntigene tum"rale: toate antigene asociate cu tumora, antigene la nivelul tumorii, antigene oncofetale (,g carcinoembrionic alfa feto-proteine). <e clasificate $n( a) ,g asociate tumorii (prezente si $n celula normala, dar mai putin) b) ,g specifice tumorii au caracter histoprognostic( - +,'&3 c. de ovar, endometru - +,'T-T c. digestive - +,'3-2, !,EN& c. mamar - P<, c. prostata c) ,g oncofetale (normal sunt represate dupa nastere, e"primarea lor creste reactiv $n cancer, nefiind specifica vreunui anumit tip de cancer, ci indicand doar stadii avansate ale acestuia 5 ,+? (,g carcino-embrionar), gamma-fetoproteina si alfa-fetoproteina) d) ,llo,g, ce pot fi receptori pt. mai multe celule (+A161O,), $n celula canceroasa acestea fiind modificate //. <"(ificari !i"c4imice ale celulei cancer"ase: <e modifica toate metabolismele( lipidic, glucidic, proteic, apar disfunctionalitati hidroelectrolitice. Oa nivelul tumorii creste metabolismul glucidic anaerob (arde HzaharI mai repede), celulele tumorale avand o mare nevoie de glucide. ,par oncogenele. Rn mod normal, celulele din structura tegumentului, ficatului, rinichiului, secreta o subst. chimica specifica cu rol $n oprirea cresterii acestor organe (+1,OB;?) si care atinge un prag local adecvat $n momentul dezvoltarii ma"ime a organului respectiv. +elula canceroasa fie nu raspunde la actiunea acestei substante, fie organul nu mai are capacitatea de a sintetiza aceasta substanta. /1. <"(ificari m"rf"l"gice ale nucleului celulei cancer"ase: ;ucleul creste $n dimensiuni (cariomegalie) dar aceasta se intampla si in alte stari (postcaustice, postiradiere, regenerarea hepatica), $si modifica forma (lobulari, zdrentuiri mai greu perceptibile sau protruzia acestuia), distributia cromatinei (creste heterocromatina, dispusa aproape $n tot nucleul sub forma de granule de aspect grosolan% cromocentrii anormali de condensare a cromatinei% hipercromazia nucleului) si nr. (multinuclearea, cu prognostic nefavorabil, aparand $n tumorile anaplazice). 11. <"(ificari ale cit"'lasmei celulei cancer"ase: +itoplasma scade $n cantitate, $si schimba dimensiunea (mai mica, cu diferite grade de anizocitoza, cu polimorfism marcat si celule mici $ntalnite $n cancerele agresive cu prognostic defavorabil) si forma (grade diferite de heterogenitate in tumorile solide (compacte), de unde si un grad de maturare si de aglomerare a celulelor (in procesele de proliferare maligna)% celule ( fungiforme, fus, pseudofus, paroase, mormoloc). 12. <"(ificari ale ra'"rtului N>C: *aportul dintre dimensiunile nucleului si cele ale citoplasmei care in mod normal este subunitar (chiar daca e"ista variatii in functie de fazele ciclului celular), creste in favoarea nucleului cu cat gradul de anaplazie a celulei este mai mare (prognostic defavorabil). ,ceasta deoarece nucleul creste in dimensiuni (se face DgDif cu alte stari patologice( postcaustic, postiradiere sau regenerarea hepatica mai sunt insotite de cariomegalie), iar citoplasma scade cantitativ (celule mici intalnite in cancerele agresive cu prognostic prost). 1&. <"(ificari ale m!. celulel"r cancer"ase:

'2

,par neregularitati sau chiar lipsuri membranare, semn ca s-au pierdut portiuni din citoplasma sau semn de fragilitate. a) inhibitia de contact (adezivitatea), datorita receptorilor membranari( - a miscarii sau dispunerii celulare (normal- aspect de Hpava>I, patologic HgramadaI) - alterarea diviziunii celulare (normal ' singur str. celular, patol. mai multe) b) alterarea transportului si permeabilitatii membranare c) alterare >onctiuni intercelulare d) alterare enzime de supraf. (proteaze, glicozidaze, colagenaze), ce fav. capacitatea invaziva a cel. neoplazice e) alterare ciclu celular (crestere rapida cu sinteza necontrolata de ,D;) f) alterare compozitie membrana celulara (scazut6mic glicoproteinele cu greutate moleculara mare, scazut6mic fibronectina, concomitent crescut6mare ac. sialic) g) modificari antigenice (tumora capata ,g fenotipice, iar +A161O,, normal prezente la alte celule, la celula canceroasa apar ca receptori modificati 5 allogene) 1). Eta'ele e+"lutiei n"rmale a celulel"r stem :suse;: - diferentiere la forma matura (in stadiul E& al ciclului celular al celulelor normale) - multiplicare (-4automultiplicare) - moarte 1-. Originea m"n"cl"nala a cancerului: 9e i 1; <ustine ca originea cancerului se afla $ntr-o singura celula suse transformata (' cel. -4 '. clona) 1.. Originea '"licl"nala a cancerului: 9e i 1; Briginea ar fi $n mai multe cel. suse transformate. Prin replicare, aceste celule suse transformate genereaza o clona celulara maligna care prin dezvoltare anarhica duce la aparitia unor tumori care se dezvolta spontan. 1/. 5e ultatul mutatiil"r a(iti"nale ,n e+"lutia cancerului: - anumite celule dintr-o tumora pot suferi mutatii aditionale rezultand noi celule care prolifereaza si se formeaza subclone, mai agresive, mai rezistente la tratament - odata cu mutatiile aditionale se schimba si antigenitatea tumorii 11. Semnalele 'r"liferarii celulare: - autocrine 5 semnale pt aceeasi celula - paracrine 5 semnale pt celulele din >urul celulei secretorii - endocrine 5 semnale la distanta de celula secretoare (pe alt tesut, organ etc) ?"ista semnale de proliferare celulara (factori de crestere), dar, desigur, este necesar sa e"iste si receptori pt aceste semnale la nivelul celulei. 12. 5eglarea 'r"liferarii celulel"r e'iteliale n"rmale si r"lul acesteia ,n e+"lutia celulel"r tum"rale: Proliferarea cel. tumorale se face sub influenta factorilor de crestere !E@alfa si beta - si anume !E@alfa stimuleaza cresterea iar !E@beta o inhiba prin intermediul unor receptori specifici. <e pare ca $n cazul celulelor canceroase scade e"presia membranara a rec. pt. !E@beta, cresterea tumorala nemaifiind inhibata. 23. Ce sunt rece't"rii integrat"ri :integrine;%: 5 sunt anumiti rec. de supraf. ai celulelor canceroase prin intermediul carora acestea adera la celulele din >ur si la mb. bazala (vasculara) si care induc sinteza de enzime proteolitice, favorizand invazia. 21. 8lterarea in4i!itiei (e c"ntact a miscarii :'e 'laca (e cultura;: - celulele canceroase au fost observate in vitro comparativ cu cel. normale - fibroblasti% - cel. normale ce cresc pe un singur strat se deplaseaza pana la contactul cu un SobstacolI (celula vecina sau marginea placii) prin inhibitia de contact a miscarii cat si a diviziunii celulare dand aspect de pava> - celulele canceroase nu se opresc $n momentul atingerii $ntre ele, ci continua sa migreze a.$. se pot suprapune unele peste altele, dand aspect de gramada celulara

'8

22. 8lterarea in4i!itiei (e c"ntact a (i+i iunii: - fibroblastii normali se divid pana la contactul cu o cel. vecina, cu scadera diviziunilor pana la oprirea lor la o anumita densificare celulara. ,stfel se realizeaza un singur strat de celule - cel. canceroase continua sa prolifereze, se suprapun si se comprima 2&. 8lterari ale 'ermea!ilitatii si trans'"rtului mem!ranar: Aetabolismul glucidic anaerob creste, celula tumorala avand o nevoie crescuta de glucide va duce la o crestere a importului si transportului de glucide. ,stfel se va acumula local apa prin efect direct (glicoliza) cat si indirect (forte osmotice) 54 dezechilibre hidroelectrolitice. Deci creste permeabilitatea si rata transportului membranar. - e"ista alterari ale comunicarii intercelulare datorita unor modificari ale rec. membranari, a caror capacitate de receptionare a informatiei este mult scazuta - cel. canceroase prez. alterari ale >onctiunilor intercelulare, care sunt mult modificate dat. scaderii nr. cromozomilor si deficitului de formare a >onctiunilor comunicative $ntre celule - e"ista alterari ale ale sarcinii electrice a suprafetei celulare( s-au plasat cel. tumorale $n camp electric.ele s-au deplasat spre polul pozitiv cu viteza mai mare decat cel. normale - cel. canceroase prez. alterari ale enzimelor de suprafata( proteaze, glicozidaze, colagenaze 2). 8lterari ale en imel"r (e su'rafata: - cel. canceroase prez. alterari ale enzimelor de suprafata( proteaze, glicozidaze, colagenaze, uro:inaze, care favorizeaza capacitatea invaziva a cel. neoplazice. ,ceasta alterare presupune o activare sau o inactivare aberanta, ce duc la o alterare a citostructurii (citoschelet, membrana, receptori cu scaderea adezivitatii celulare si degradarea membranei bazale. - cel. canceroase au un niv. crescut de EAPc, care stimuleaza sinteza ,*; 2-. 8lterarea sarcinil"r electrice ale su'rafetei celulei cancer"ase: <-au plasat cel. tumorale $n camp electric siele s-au deplasat mai rapid spre polul pozitiv decat cel. normale dat. deficitului ionilor de +a, cat si a densitatii crescute de fosfolipide si modificarii structurii si calitatii glicoproteinelor (proteaze). 2.. 8lterari ,n c"m'" itia mem!ranei celulare: - glicoproteinelor care alc. mb. cel. contin glucide( galactoza, fucoza, manoza si aa, formand proteoglicanii prezenti pe suprafata celulara si $n matricea e"tracelulara (modificarile lor se asoc. cu malignitatea) - e"ista modificari fibronectinice pe supraf. celulara. @ibronectina este componenta si a matricei e"tracel. ce realizeaza suportul celular. Rmpreuna cu colagenul, elastina si proteoglicanii formeaza o retea fibrilara ce mentine celula $n tesut (fibronectina este suport pt. proteinele integrale membranare). ?ste ca un e"oschelet, $n unele zone contine rec. moleculari. - fibronectina are o conc. scazuta la niv. celulelor canceroase - gp sunt de asemenea $n cantitate scazuta, $n timp ce cantitatea de ac. sialic este crescuta 2/. *rinci'iile (iagn"sticului ,n cancer: @ (g. (e certitu(ine: <ingurul mi>loc prin care se considera ca cert dg de cancer este e". histopatologic, care poate sa afirme malignitatea bazandu-se pe criterii citologice (celulare si arhitecturale, de structura) +ategoriile de e"ceptii unde nu se face e". histopatologic sunt( '. bolnavi la care riscul prelevarii fragmentelor tisulare este prea mare (stare generala foarte alterata) &. bolnavul cu cancer bronhopulmonar, dispneic, pleurezie neoplazica 2. bolnavii care nu au indicatie chirurgicala Oa categoriile de mai sus, dg este pus clinic si paraclinic (endoscopic, radiologic), desi e"ista tumori cu aspect malign , dar benigne si invers. Oa tumorile la care nu se poate face terapie incizionala sau e"cizionala diagnostica se face punctie cu ac fin si e". citologic, coroborat cu datele clinice si e". paraclinice (acuratete de e". T/0 pt. c. de san) +and nu putem diferentia malignitatea de benignitate, urmarim evolutia la intervale scurte de timp (e".( microfocarele de adenocarcinom $n adenomul de prostata) 21. *rinci'iile (iagn"sticului ,n cancer: @ 'rec"citatea (g (e certitu(ine: Dg de certitudine precoce dep. de (

'3

'. &. 2. 8. 3.

bolnav (rapiditatea prezentarii bolnavului la medic) medic (corectitudinea e". medical) viteza de crestere a tumorii (lenta 5 col uterin, rapid 5 leuc) localizarea tumorii (e"plorare imagistica a organelor retroperitoneale) depistarea cancerului (la persoane nesuspicionate de cancer)

22. De'istarea :cancerului = Ba!es *a'anic"lau;: ?ste o metoda de descoperire a cancerelor incipiente sau avansate efectuata la o populatie asimptomatica cu scopul de a stabili suspiciunea de boala. <e adreseaza unui segment populational cu risc crescut, selectandu-se (incidenta ma"ima) pe anumite categorii de varsta. 133. Eta'ele (g. ,n cancer. Enumerare: '. investigatia clinica( e"amen obiectiv atent e"ecutat, anamneza corect luata, ,1+, ,P@, ,PP &. analize de lab. (investigatii biologice, biochimice si histopatologice) 2. investigatii imagistice

131. <et"(e (e (g. ,n cancer. Def. si enumerare. Def( *eprezinta totalitatea mi>loacelor ce concura la stabilirea e"istentei bolii, a stadiilor de evolutie, a formei histopatologice si a gradului de malignitate. ?numerare( '. met. clinice( anamneza, e". fizic pe aparate si sisteme si loco-regional tintit, caseta oncologica &. met. imagistice( *F, *F marita (detalii), scintigrafia, tomografia, +!, angiografia (relatia cu a"ul vascular = reteaua locala), cavografia, limfografia (cu albastru ?vans), ecografia, *A;, termografia, endoscopia, laparoscopia (rol diagnostic si terapeutic), toracotomiaXXX 2. met de lab( hematologia (1OE, D<1), det. enzimatice (dozare P,lcalina 5 cc.osoase% P,cida 5 cc. prostata% act.plasminogen-uro:inaza 5 agresivitate cc. cu a>utorul ac.monoclonali, det. imunologice (det. ,g( ,+?, alfa@P, P<, 5 prostata, +,'T-T 5 tub.dig., +,'&3 5 ovar.endom., +,'3-2 si !,EN& 5 mamar), dozari hormonale (cortizol, estradiol 5 san, 'N-ceto-steroizi urinari 5 ovar, gonadotropine corionice 5 carc. placentar), dozari proteine (modificari fractii proteice serice 6 urinare (p.)ence-Kones, gamma-prot), e". citologic e"foliativ sau prin punctie aspirativa, modificari de e"presie si amplificare a oncogenelor. 132. Semnele in(irecte ale cancerului: <emne de alarma specifice( ') scurgeri anormale (seroase, sero-sangvinolente, sangvinolente, purulente la niv. orificiilor naturale( genital, mamelonar, ano-rectale, cai aeriene sup.) &) semne de compresiune pe organe cavitare (tub digestiv, cai urinare, bronhii), mediastin sau nervi 2) semne date de obstructie si stenoze e"trinseci <emne de alarma nespecifice ( ') prurit (limfom non-hodg:inian)% &) repulsia la alimente (cc.dig)% 2) disparemia (durere in timpul actului se"ual 5 cc.genital)% 8) manif. anatomo-clinice si biologice asociate cu evolutia unui sd.neopazic (nu semne de metastaza)( alterarea starii generale, paraneoplazii, repulsia la alimente. 13&. Semnele (irecte ale cancerului: - tumora daca este superficiala, este perceputa de bolnav si medic - ulceratii la niv. buzelor, limbii, planseului bucal, san, col uterin 13). <et"(e (e (g. 'araclinic. Def. si enumerare: - dg paraclinic este o metoda care realizeaza un e"amen celular indirect - metodele paraclinice au la baza o serie de principii ale fizicii % ?numerare 9e i 131;.&. 13-. <et"(e imagistice. Enumerare: Y*F si *adioscopia si *ontgen-cinematografia (imagine $n dinamica), Y!omografia sp. si +! (e"tensia bolii, urmarirea postterapeutica), Y*A;, YAet. radioizotopica (scintigrafii pt tiroida, ficat, pancreas, sistem

'-

osos), Y?cografia si ?coDoppler, Y!ermografia, YAet. invazive( endoscopia, laparoscopia% Yangiografia, cavografia, limfografia% ?numerare 9e i 131;.2. 13.. 9al"area e0amenului clinic ,n (g. cancerului.: - ?"amenul clinic minutios, meticulos sesizeaza tumora $nca de la $nceput( san, tiroida, col uterin - corect efectuat orienteaza asupra tipului si ordinii investigatiilor paraclinice si de laborator - poate da un dg corect la peste 3.0 din bolnavii $n std 9, cu cresterea eficacitatii o data cu cresterea stadiului, insa nu detecteaza stadiile infraclinice (oculte 5 carcinom Sin situI) 13/. 9al"area met"(el"r en("sc"'ice: - evaluarea macroscopica a leziunii in intregime - permite biopsia prin prelevarea tintita de material celular urmata de e"amen histopatologic - obtinerea de secretii prin aspiratie 6 lava> cand biopsia nu este posibila si apoi e"amen citologic 131. Ti'uri (e fr"tiuri ,n cit"l"gia e0f"liati+a (u'a te4nica Ba!es@*a'anic"lau: !ipul 9 frotiu cu cel. normale !ipul 99 frotiu cu cel. cu modificari de tip inflamator (viata se"uala activa), fara modificari maligne. <e face e". bacteriologic si se trateaza ,)terapic tintit infectia ('. zile in cazul leucorei) !ipul 99 frotiu cu cel. cu atipii (fie inflamatie f.puternica, fie cancer la debut), lez. discariotice (frotiu suspect) se ree"amineaza frotiul si se vor trata lez. discariotica si cea inflamatorie. <e face apoi e". genital si biopsie de la niv. leziunii (daca e"ista) !ipul 9D frotiu cu cel. neoplazice izolate !ipul D frotiu cu cel. neoplazice $n placard 132. O!iecti+ele clasificarii TN< ,n cancer: - este cel mai imp. factor prognostic - a>uta cel mai mult clinicianul la stabilirea unei indicatii terapeutice - permit aprecierea unitara a rezultatelor si compararea rezultatelor diferitelor metode de tratament, cu schimb de informatii intre diferiti specialisti sau unitati spitalicesti (limba> comun) - cooperarea intre specialisti si incura>area cercetarii 113. Care sunt tre'tele ,n T ,n sistemul TN<%: !" 5 std necunoscut (nu s-au efectuat $nca toate investigatiile necesare) !is 5 t. in situ% !. 5 t. nedetectabila clinic6paraclinic% !' 5 t. de dim. mica, curabila% !& 5 t. greu curabila !2 5 t. e"tinsa, f.greu curabila !8 5 t. f.e"tinsa, incurabila 111. Care sunt tre'tele ,n N ,n sistemul TN<%: ; da indicatii despre starea ganglionilor regionali ;" 5 std necunoscut (nu s-au efectuat $nca toate investigatiile necesare) ;. 5 ggl. nu sunt invadati, nu e"ista adenopatie regionala detectabila, iar metodele imagistice nu evidentiaza adenopatie ;' 5 invazie intraganglionara, $nsa cu ggl. mobili, neaderenti, palpabili (mai mari de & cm) ;& 5 invazie ganglionara care a depasit capsula ganglionara, cu tendinta ganglionilor la aderenta $n >ur sau $ntre ei (bloc adenopatic ggl) ;2 5 invazia altui grup ganglionar (nu locoregional), cu specificitate pt. anumite localizari (e".( ggl. mamari interni pt cancer de san) 112. Care sunt tre'tele ,n < ,n sistemul TN<%: A" 5 std necunoscut (nu s-au efectuat $nca toate investigatiile necesare) A. 5 nu e"ista metastaze A' 5 e"ista metastaze (std 9D de cancer) B notatie suplimentara este cea cu notarea locului metastatic prescurtat( - hep hepatica - oas osoasa - pul pulmonara - bra cerebrala - s:P cutanata - ple pleurala - per peritoneala - mar medulara - lPm ganglionara

'N

11&. Sim!"luri su'limentare ,n clasificarea 'TN<: G6 C6 96 L6 56 m6 ?6 a6 r6 r' % 9e i 11)C6 11-96 11.L6 11/56 121G r 5 recidive (cu notare r'!;A)% a 5 stadializarea la autopsie% ? 5 cazurile operate radical dupa chimo6radioterapie sau de la inceput trat chir (')% multiple tumori primare intr-o singura localizare (m) 11). Clasificarea sim!"lului C: C 5 +ertitudine( +' 5 dg prin e".clinic, +& 5 dg prin procedee speciale, +2 5 dg prin chir e"ploratorie, +8 5 dg prin chir radicala cu e"amen macrosc 6 microsc(AB) complet al piesei operate% +3 5 dg prin date culese la autopsie% 11-. Clasificarea sim!"lului 9: 9 5 9nvazia venelor de catre cel. neoplazice% Do nu e"ista invazie $n vene, D' D& invazie macroscopica, D" invazie imposibil de evaluat 11.. Clasificarea sim!"lului L: L 5 9nvazia vaselor limfatice de catre cel. neoplazice% O. O' invazia vaselor limfatice% O" imposibil de evaluat invazie microscopica,

vasele limfatice nu sunt invadate

11/. Clasificarea sim!"lului 5: * 5 Prezenta 6 ,bsenta tumorii dupa tratament% *. eliminarea totala a tumorii dupa tratament *' t. reziduala microscopic% *& t. reziduala macroscopic 111. Sta(iile clinice: <td . carcinom Sin situI, neinvaziv, care nu a depasit mb bazala <td 9 si 99 $n general curabil, invaziv, a depasit mb bazala <td 999 avansat, greu curabil sau incurabil <td 9D avansat, greu curabil sau incurabil, cu metastaze la distanta 112. 7act"rii 4ist"'r"gn"stici. Enumerare: - dimensiunea tumorii (!), localizarea, tipul histologic, ggl. regionali (;), gradul de diferentiere (E), - prezenta cel. neoplazice $n vasele limfatice (O) sau sangvine (D), invadarea vaselor limf (O), recidivele (r) 123. 7act"rii (e 'r"gn"stic (e linia a 2@a: - cercetarea receptorilor pt. hormoni (t. hormono-dependente au pg mai bun datorita sansei de tratament antihormonal cu efect pozitiv) - dozarea unor enzime (catepsine, polipeptidaze, proteaza, colagenaza tip 9, glicoziltransferaze, plasminogen-uro:inaza). ,cestea sunt mar:eri de agresivitate tumorala, titrul crescut concordand cu agresivitatea - cercetarea prin dozimetrie (5citometrie de flu") a ,D;-ului si a fazelor ciclului celular - modificarea e"presiei si amplificarea unor oncogene 121. Tre'tele (e G :gra(ul (e (iferentiere;: G 5 Erad de diferentiere( E" 5 gradul de diferentiere nu a putut fi stabilit E. (border-line) 5 la limita $ntre benign si malign (t. de granita)% E' t. $nalt diferentiata% E& t. mediu diferentiata% E2 t. slab diferentiata% E8 t. nediferentiata% E", E2 si E8 sunt el. de pg nefavorabil 122. *rinci'iile tratamentului general ,n "nc"l"gie: - este necesara adoptarea unei strategii specifice de tratament care poate sa includa mai multe metode( chirurgie, radioterapie, chimioterapie - tratamentul trebuie stabilit prin colaborarea mai multor specialisti( chirurg, radiolog, chimioterapeut, anatomo-patolog - modificarea tratamentului poate fi facuta numai cu acordul tuturor specialistilor - viata bolnavului depinde de dg precoce si de tratamentul adecvat 12&. Bilantul 'retera'eutic ,n cancer:

'/

$naintea tratamentului propriu-zis se face e"amenul complet, cu e"plorari complete, pt. a decela eventualele insuficiente care s-ar putea agrava $n timpul tratamentului bilantul se face pt. stabilirea e"tensiei reale a bolii, pt. a stabili gradul ei de agresivitate si, de asemenea, pt. stabilirea tipului tumorii

12). 5"lul c4irurgiei ,n "nc"l"gie: '. rol profilactic se trateaza lez. precursoare (precanceroase, de granita) pt. evitarea evolutiei spre cancerizare &. rol dg stadial si de certitudine nu e"ista dg de certitudine fara recoltarea unui fragm sau a tumorii $n $ntregime. Pt. e". histopatologic se face biopsie incizionala sau e"cizionala 2. rol terapeutic foarte imp. deoarece reprez. principalul mi>loc, curativ, paleativ, citoreductiv, Ssecondloo:I, a urgentelor, pt . hormonosupresie, pt recidive si metastaze, transplant, reconstructie si reabilitare. !rat. chirurgical se foloseste pt. t. solide, chiar daca se apeleaza si la met. ad>uvante. 12-. Sc"'urile tratamentului c4irurgical al cancerului: '. curativ cu intentie de radicalitate 6 cu intentie doar de control local al bolii &. paleativ citoreductie 6 second-loo: (in cancer ovarian) 2. tratamentul urgentelor 8. tratamentul recidivelor si metastazelor 3. chirurgia de hormonosupresie -. de transplant, reconstructie si reabilitare (?"( ovariectomie bilaterala in cancer de san) 12.. Tratamentul c4irurgical cu intentie (e ra(icalitate: Presupune e"tirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei trecand la distanta de tumora pt a inlatura si celulele diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii, agresivitatea acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului afectat. Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane cel. maligne. ?ste o terapie locoregionala ce se adreseaza tumorilor cu evolutie locala. !rebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia facandu-se $n tes. sanatos din >ur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ $n limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita diseminarea iatrogena. Oimfadenectomia regionala este $n principiu obligatorie in cancere limfoide (mamar, col uterin, tiroidian) in care nu e"ista semne clinice 6 paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face limfadenectomia de necesitate. Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate( - sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea) - operatie in vas inchis (ligaturare vene) - e"tirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata ?ste o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace). 1&.. Tratamentul c4irurgical 'aleati+: - scopul tratamentului chirurgical paleativ este rezolvarea chirurgicala a unor simptome foarte grave - se face $n scopul prelungirii supravietuirii, crescand confortul bolnavului - nu are intentie de radicalitate, de e". se practica atunci cand e"ista ocluzie6subocluzie, cand se produce peritonita sau la >enarea unor functii vitale, cand apar infectii tegumentare dupa ulceratii la niv. sanului 1&/. Tratamentul c4irurgical cit"re(ucti+: - se face dupa principiul reducerii la ma"im a masei tumorale a.a. tes tumoral restant sa fie c$t mai mic - se face pt. a creste eficienta radio si chimioterapiei precoce postoperatorie (al carei efect este invers prop. cu masa tumorala restanta), $nsa numai $n anumite tipuri de cancere( cancer ovarian avansat, metastaze $n ggl. limfatici dupa cancer testicular nonseminomal. - o citoreductie eficienta este aceea ce lasa cel mult & cm cubi de tumora ce nu se poate e"tirpa. 1&1. Efectele !i"l"gice ale ra(iatiil"r i"ni ante la ni+el celular: - modificari de permeabilitate membranara%

'T

- modificari morfologice( rupturi de mb celulara si rupturi de ribozomi, lizozomi cu eliberare de enzime - modificari cromozomiale( Yla doze mici - apar grupari $n pachete a cz si Yla doze mari apar rupturi care se pot asocia cu restitutio ad integrum, deletii definitive, translatii, aberatii cz - inhibitia si $ntarzierea mitozelor - in final se a>unge la moarte celulara( - mitotica (prin pierderea capacitatii de reproducere a celulelor) - nemitotica (distugeri imediate celulare, prin necroza) - genetica (prin pierderea genelor responsabile de supravietuire dupa ' ciclu celular apar gene aberante) - apoptoza celulara 1&2. Efectele c4imice si !i"c4imice ale ra(iatiil"r i"ni ante: - ef. fizico-chimice apar prin act. directa( ionizare, e"citare% sau indirect( asupra solventului (radioliza apei din organism) cu formare de radicali liberi care intra $n competitie cu moleculele $nvecinate responsabile de leziuni. *adicalii liberi au timp de viata scurt, care se prelungeste $n prezenta o"igenului. +reste nr. lez. si radiosensibilitatea - ef. biochimice au loc strict la niv. ,D;-ului, fiind directe cu rupturi monocatenare, usor refacute, sau bicatenare, care se refac numai cand sistemele de coordonare a refacerii lanturilor sunt integre sau indirecte cu modificari la nivelul protein-enzimelor, inhibitia fosforilarii o"idative. 1)3. Definitia ra(iatiil"r i"ni ante: <unt rad. electromagnetice (F, gamma ) si corpusculare (electroni, protoni, mezoni, neutroni, particule alfa, beta) care $n urma interactiunii cu materia declanseaza ionizari sau e"citari ($n scop terapeutic) 1)1. Unitati (e masura utili ate la ni+el tisular: - pt. doza de e"punere( ' *oentgen 5 doza de radiatii capabila sa produca $ntr-un cm 2 de aer ioni cu sarcina de '+ (' *Zentgen 5 &.3 '.-8 +6:g) - pt. doza de absorbtie( ' *adiu 5 doza absorbita cand 'g de tes. primeste o ?n de '.. ergi. <e masoara $n EraP. ' EraP 5 '.. *ad. ' +EP 5 ' *ad - pt. activitatea unei surse radioactive( ' +urie 5 nr de dezintegrari pe sec. ' +P 5 ..2N '.'. dezintegrari6s. Rn <9 se foloseste )eWuerelul ()W) '+P 5 ' )W - pt eficacitatea biologica se fol. *em si <ievert (<v) 1)2. Efectele !i"l"gice la ni+el tisular: Oa niv. tisular au loc modificari atat prin mec. direct, cat si indirect( - prin mec. indirect se produce lezarea stromei intravasculare, cu e"udat inflamator interstitial care scade microcirculatia locala% apare astfel atrofia tesutului care e"plica fibrozarea tegumentelor iradiate si teleangiectazia cutanata - apar fen de aparare a org., ca( resincronizarea (prima doza distruge celulele aflate $n fazele cele mai sensibile ale ciclului celular, cele ramase progresand $n bloc pana la o noua etapa de e"punere , fiind radiosensbile), repopularea (prin recrutare de cel. $n faza E. ce migreaza de la periferia zonei iradiate sau de la distanta), refacerea, regenerarea si reo"igenarea tisulara 1)&. <"(alitati te4nice (e a'licarea a ra(i"tera'iei: '. 9radierea e"terna, cand $ntre sursa si aparat e"ista o distanta variabila, $n functie de aparat, facandu-se cu energie >oasa (*F! de contact), cu energie normala sau ortovolta> (*F! leziunilor superficiale, semiprofunde, profunde si cu energie inalta sau megavolta> (*F! tintita cu fascicol de electroni intraoperator, cu protectia organelor vecine). &. +urieterapia( permite plasarea surselor reactive $n contact cu tumora. ?ste endocavitara ($n fundul de sac vaginal pt. c. col uterin, $n cavitatea uterina $n c. de endometru) sau interstitiala (cu fire sau ace radioactive care se dispun $n tumora dupa o anumita geometrie( $n c. de planseu bucal, de limba, c. esofagian, c. bronhopulmonar, vulvar, de prostata, c. de san cu rezectie limitata) si de contact (in cc. supreficiale tegumentare) 2. *adioterapia metabolica cu radioizotopi administrati sistemic (c. tiroidian, metastaze osoase) 1)). 5a(iatii i"ni ante electr"magnetice:

&.

5 sunt radiatiile F din instalatii speciale sau radiatiile gamma cu origine intranucleara, care iau nastere $n urma fisiunii bruste a unui fascicol de electroni. 1)-. 5a(iatii i"ni ante c"r'usculare: - sunt electroni, protoni, mezoni, neutroni, particule beta - sunt folositi frecvent pe langa radiatiile electromagnetice. ?lectronii sunt produsi $n reactoare sau emisi de subst. radioactive (<trontiu) si au o utilizare mai larga, alaturi de *F% - protonii si neutronii (rezultati din scindari nucleare) se folosesc pt. melanomul uveal si sarcoamele bazei craniului - mezonii se folosesc e"perimental 1).. 8+antaDele ira(ierii cu energii ,nalte: '. randamentul $n adancime pt. aceasta metoda este mare( la '. cm pt rontgenterapie conventionala - 5 2.0, iar $n terapie cu energie $nalta este de 3.0 pt. cobaltoterapie (cobaltron), /.0 pt. acceleratorul liniar &. asigura protectia tegumentelor prin situare nivelului de doza mare la ..3 & cm sub tegument (N... +EP) fata de &...-2... +EP conventional 2. asigura iradiere omogena cu absorbtie egala $n partile moi (cartila>e) si $n oase ($n *Zntgenterapia conventionala cea mai mare parte din energie se abs. $n os) 1)/. C"m'licatii ale ra(i"tera'iei: - imediate[( rau de raze (greata, varsaturi, astenie) si tardive\( - pe tegumente( [scleroza, [fibroza, [necroza, \eriteme, \radiodermita e"udativa - la globul ocular( [con>unctivite (imediat), \cataracte (tardiv) - plaman( [pneumonia radica, \scleroza, \fibroza tardiva - tub dig.( [gastrite, [ulcere, [perforatii, [enterita radica imediata, \fibroza intestinala, \fistula, \ocluzia, \necroza - vezica( [cistita radica imediata, \cistita hemoragica eventual cu \fistula vezico-vaginala 6 rectala - pe maduva spinarii( [mielita radica - pe sist. hematopoetic( [pancitopenii, \aplazie medulara 1)1. 5a(i"sensi!ilitatea: 5 reprezinta susceptibilitatea tesuturilor la actiunea radiatiilor ionizante, fiind intrinseca (data de cantitatea de ,D; celular) si e"trinseca (data de conditiile de iradiere( cu B& hiperbar, prin folosire de radiosensibilizatori% dar si de modul cum se aplica iradierea) 1)2. Clasificarea tesuturil"r ,n functie (e ra(i"sensi!ilitatea l"r :in "r(ine (escrescan(a;: - cel mai sensibil( maduva osoasa - sensibilitate mare( sange periferic, tub dig., gonade, tes. embrionare - sensibilitate medie( cristalin, org. de simt, cornee, endoteliu vasc., tes. con>, piele, mucoase, rinichi, ficat, plaman - sensibilitate mica( <;+, gl. endocrine (fara gonade), inima - radiorezistente( muschi, cartila>e, oase 1-3. Clasificarea tum"ril"r ,n functie (e ra(i"sensi!ilitatea l"r: - radiosensibilitate crescuta ( t. tubului seminal (seminoame) cele mai sensibile% t. tes. hematopoetic limfoame 6 mieloame - radiosensibilitate medie-mica( t. epit. malpighian (piele, mucoase)% t. epit. glandular% t. con>.% t. sist. nervos% t. de oase, cartila>e, muschi - radiorezistenta( t. melanica (melanomul) cea mai rezistenta 1-1. Instalatii utili ate ,n ra(i"tera'ie: - cu dist. scurta (de contact) dist. sursa-teg. Q 3 cm, C5-.:D pt. c. de buze, piele, vulvar, noduli de permeatie

&'

- de rontgenterapie superficiala C5'&.:D pt. lez. superficiale a caror e"tensie $n supraf. este sub &.3 cm si $n profunzime sub ..3 cm( noduli de permeatie pe o supraf. mare, c. de buze, piele - de rZntgenterapie semiprofunda C5'-.-'/.:D - de rZntgenterapie profunda C5&..-8..:D - de energii $nalte (megavolta>)( cobaltoterapie (cobaltroane ',22 AeD)% acceleratoare liniare (8-&3 AeD)% betatroane - aplicatoare de strontiu 1-2. Curietera'ia: 9e i 1&);.2. 1-&. In(icatiile ra(i"tera'iei intra"'erat"rii: '. iradiere a unei tumori aflate in profunzime, descoperita local dupa deschiderea pacientului, cu avanta>ul ca se pot $ndeparta din calea fascicolului de electroni (produs de un accelerator liniar, cu doze de &...+EP) structurile sensibile la radiatii &. are indicatii $n cazul t. intraabdominale, pancreatice, gastrice, rectale etc 1-). In(icatiile c4imi"tera'iei ,n tratamentul cancerului: '. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std 9D) &. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor 2. tratamentul citostatic de reconvertire c$nd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni chirurgical 8. tratamentul ad>uvant se face $n stadiile initiale 9 si 99, abordabile chirurgical 3. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa N&h de la operatie) 1--. Clasificarea cit"staticel"r ,n ra'"rt cu fa ele ciclului celular: '. active de faza( Aetotre"at $n faza < de sinteza a ,D;-ului% alcaloizi de vinca $n mitoza( vincaleucoblastin, vincristin &. nespecifice de faza( antracicline 6 famorubicine% antibiotice antitumorale( adria, actino, mito, bleo micine 2. nespecifice de faza si ciclu( derivati de nitrozo-uree (act. si $n E.) 1-.. <ecanismele re istentei la cit"statice: - scaderea activarii sau cresterea dezactivarii citostaticului introdus $n organism - impermeabilizarea celulelor la transportul activ al citostaticului - alterarea specificitatii unor enz. inhibitoare - cresterea proceselor de reparare a lez. citoto"ice 1-/. Ba ele c4imi"tera'iei '"licit"statice ,n cancer: <e bazeaza $n primul rand pe selectivitatea citoto"icitatii, $n sensul distrugerii cel. maligne si nu a celorlalte celule normale din organism 1-1. Criterii (e a'reciere a ras'unsului la tratamentul cu cit"statice: - obiectiv( se masoara tumora pe & diam. ma"ime si perpendic. pe ele. Postoperator anatomopatologul apreciaza gradul de necroza al tumorii, cuantificandu-l in 8 grade( grd.9 Q3.0 cu raspuns neadecvat si chimoterapice ineficiente)% grd.99 intre 3.-T.0 (ineficacitate partiala a chimioterapiei)% grd.999 4T.0 si grd.9D '..0 (ultimele & grade indica eficacitatea chimioterapiei) - subiectiv( afirmatiile bolnavului, necesarul de antalgice 1-2. Clasificarea agentil"r f"l"siti ,n !i"tera'ia cancerului: - antiproliferative% produsi imunologici% factori de crestere hematopoetica% antimetastatice% antiangiogenice 1.3. 7act"rii (e crestere 4emat"'"etici f"l"siti ,n tratamentul cancerului: - eritropoetina

&&

factori de stimulare a coloniilor de granulocite si macrofage (+<@)( stim. cel. imunocompetente (Oeucoma", ;eopagen) transplantul de maduva este foarte scump si are risc de deces foarte mare, de aceea este $nlocuit de transplantul de cel. suse (adm. $mpreuna cu +<@) si adm. unei doze marite de citostatice (adm. de 2ori)

1.1. 8nti'r"liferati+e. Enumerare: - alfa, beta interferon (9@;alfa, 9@;beta)% - factorul de crestere tumoral fractiunea beta (!E@beta)% - oncostatin% - inhibitorul celulei suse 1.2. Term"tera'ia: - studiile de termobiologie pe culturi de cel. tumorale au aratat ca to"icitatea caldurii este mai mare pe cel. tumorale decat pe cele normale, mai ales pt. cele aflate $n mediu hipo"ic si acid (invers decat la radio sau chimioterapie) - se poate face cu t58&]+ si un camp electromagn. care creeaza agitatie termica si creste temteratura fara ionizare, sau la t5/.]+ prin metode mec. pt. t. mici - se face la distanta (teletermoterapie) neinvaziv sau prin met. invazive cu sursa langa tumora, pe tumora, $n tumora (brahitermoterapie) - hipertermia poate fi regionala (cu solutii $ncalzite pt. t. de parti moi, pt. sarcoame cu localizarea in special pe membre mb respectiv este pus pe circulatie e"tracorporeala. <e asoc. cu citostatice pt. ca termoterapia sensibilizeaza cel tumorale la citostatice sau $n carcinomatoza peritoneala) sau poate fi generala mai putin perfectionata, greu de controlat, cu risc crescut de moarte la trezirea din anestezie - de regula de asociaza cu citostatice sau radioterapie - rol in pregatirea actului operator, scaderea vol. tumoral si cresterea sansei de reusita chirurgicala 1.&. Tera'ia genica ,n cancer: - se face prin introducerea $n celulele tumorale de ,D; sub forma de gene functionale inserate in genele unui bolnav, pt a corecta eroarea genetica% !ehnici uzitate - se mai pot adm. din afara celulei proteine (antioncogenele) cu rol in suprimarea activitatii proliferative a oncogenelor, prin translatia antioncogenelor $n organism cu a>utorul adeno- si retrovirusurile 1.). <"(alitati (e transfectie a genel"r functi"nale: - coprecipitare cu sulfat de calciu a ,D; incapsulat - microin>ectii directe - $ncapsularea ,D; $n vezicule lipidice sau hematii formand comple"e ,D; - $mpulsuri rapide de curent electric de volta> $nalt - vectori virali (virusuri atenuate) - microproiectile de tungsten 1.-. Urgentele ,n "nc"l"gie. Enumerare: - cancerele cu crestere foarte rapida (t de dublare '& ore)( c. embrionar, limfoamele - compresiuni care intereseaza un organ vital% eroziuni ale unor vase sangvine - urgente metabolice( hipercalcemia, hipocalcemia, sd. de neadecvare a secretiei de ,D1, hipersecretia de calcitonina - urgente hematologice( tulburari de coagulare +9D, tromboze e"tensive - infectii( bacteriene, micotice, virale - neuropsihice( sd. dureros, meningita carcinomatoasa, suicidul 1... Stari 'recancer"ase. Definitie: 5 reprezinta orice lez. tisulara care se poate transforma $n cancer invaziv 1./. C"n(itii (e 'recancere. Enumerare: - polipoza intest.% - neurofibromatoza *ec:linghausen - boala fibrochistica a sanului% - criptorhidia

&2

1.1. Le iuni 4ist"l"gice (e granita. Enumerare: - ovar( chistadenoame seroase, tumora )rener, tumora de granuloza - col uterin( displazie agravata, metaplazie pavimentoasa - corp uterin( metaplazie atipica% - plaman( metaplazie pavimentoasa% - san( hiperplazie adenomatoasa, papilomatoza intraductala hiperactiva, tumora Phillodes, mastoza chistica - teg.( papilom hiper:eratozic, nev >onctional, :eratoza vulvara - os( tumora cu celule gigante (t. cu mielopla"e, osteoclastom) 1.2. Semne si sim't"me maD"re (e cancere la c"'il. Enumerare: - paloarea, astenia, inapetenta - sd. hemoragipar (petesii, echimoze 5 sd. purpuriu nemalign% sau in leucemii acute cu scaderea nr de leucocite) - adenopatie dim ggl 4 '.mm pt ma> ggl periferici, cu e"ceptia ggl inghinali 4'3mm si retroauriculari, occipitali, epitrohleari ce nu se simt - cefalee( vicii de refractie, t. cerebrale cu varsaturi bruste - durere osoasa( t. 6 metastaze osoase, leucemii acute - t. abdominale ( nefro- 6 neuroblastom abdominal, ambele retroperitoneale, fi"e, palpate profund - tumori mediastinale( modif doar *F (asimptomatice) sau sd. de compresiune (modif clinic si *F) - pancitopenie 1/3. Care sunt cele mai frec+ente cancere la c"'il%: - hemopatiile maligne( leucemii, limfoame - t. solide( cerebrale, retinoblastom, nefroblastom, neuroblastom - sarcoame( de tes. moi, osoase 1/1. *rinci'alele m"(alitati (e (e!ut ale cancerului la c"'il: - aparitia unei format. tumorale vizibile si6sau palpabile (trebuie investigata pt ca poate fi cancer) - semne si simptome legate direct de tumora( - sangerari gastro-intestinale, ulceratii - semne neurologice (t. cerebrale) - hematurie (nefroblastom) - semne si simptome legate indirect de tumora( - semne de compresiune, obstr. a tubului dig. sau urinar - boli de sistem (leucemii, limfoame) - semne generale de boala( astenie, paloare, inapetenta, sd. febril, diaree, simptomatologie de reumatism 1/2. Care sunt cancerele s'ecifice c"'ilului%: - retinoblastom - nefroblastom (T/0 la copil) - neuroblastom 1/&. In(icatiile !i"'siei gangli"nare ,n a(en"megaliile c"'ilului: - adenomegalie ce se mentine sau creste $n &-2 saptamani - adenomegalie ce se asociaza cu febra de etiologie neprecizata, scadere ponderala, hepatosplenomegalie - orice adenopatie care se asociaza cu anomalii radioscopice ale mediastinului

&8