TINERETULUI I SPORTULUI COALA POSTLICEAL SANITAR ,,FUNDAIA ECOLOGIC GREEN SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ndrumatori: Dr. Popa Oana -Medic medicin general As. Nantu Gabriela Asistent medical principal
Absolvent: Cucu Elena Bacau -2013- LUCRARE DE DIPLOM 2
NGRIJIREA PACIENTULUI CU TROMBOZ HEMOROIDAL
3
Motto:
4
Argument
Mi- am ales aceast lucrare deoarece aceast afectiune este extrem de raspandita si apare atat la persoanele de sex masculin cat si la cele de sex feminin. Boala de hemoroizi este si o boala a pozitiei bipede. Ridicarea omului in picioare a favorizat dilatatia venelor la nivelul canalului anal. De altfel, inca din antichitate, se vorbea despre boala aceasta boalai, ramanand chiar cu denumirea de boala Sfantului Fierce, un calugar care suferea de hemoroizi, si aceasta denumire a ramas in toata epoca medievala.
5 CAPITOLUL I DATE GENERALE DESPRE TROMBOZA HEMOROIDAL I.1. Anatomia si fiziologia aparatului digestiv
Cavitatea bucala este poriunea initiala a tubului digestiv. Cavitatea bucala este captusit cu mucoasa bucal. Se gasesc doua arcade dentare : una superioara si una inferioara in care sunt amplasate 32 dinti : 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari,12 molari. Limba este un organ musculos. La suprafata prezinta papile filiforme, fungiforme, circumvoalate si gustative. Gusturile acru, amar, dulce si sarat sunt percepute in anumite zone ale limbii. Limba impreuna cu arcadele dentare are rol in masticatie si formarea bolului alimentar. Faringele este o portiune comuna a aparatului digestiv si respirator. Aici se afla amigdalele palatine si radacina limbii. Conduce bolul alimentar spre stomac. Esofagul este un organ musculo-membranos. Face legatura intre faringe si stomac. Are functie de deglutitie, de conducere a bolului alimentar spre stomac. Are o lungime de 25- 30 cm. Cu stomacul comunica prin orificiul numit cardia. Are trei regiuni: cervicala, toracala, abdominala. Peretele esofagului este alcatuit din patru tunici: seroasa, musculara,submucoasa,mucoasa Stomacul reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica. Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel, stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei J, cu peretii reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin, lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata intre 1-1,5 L. 6 Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti (anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).
Figura nr. 1 Stomacul n situ Mica curbura Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si plexului solar. 7 Marea curbura gastrica Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior. Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurand relatii fiziologice de importanta majora cu canalul coledoc si ductul pancreatic.
Anatomia duodenului
Figura nr. 3 Sistemul digestiv i anatomia duodenului Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii ontogenetice,prin intermediul mezoduodenului. 8 Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al duodenului. Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara, corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza, formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente, incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale, de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub mezocolonul transvers de flexura. Intestinul subtire Intestinul subtire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins intre stomac si intestinul gros, la acest nivel desfasurandu-se importante activitati fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului. Intestinul subtire masoara aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-cecala si este impartit in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul este portiunea incipienta a intestinului subtire, care spre deosebire de celelalte segmente prezinta mobilitate neglijabila si este in cea mai mare parte retroperitoneala. De la sfincterul piloric pana la flexura duodenojejunala, unde se continua cu jejunul, duodenul masoara 20-25 cm, desenand in jurul capului pancreatic o traiectorie semicirculara, ce desfasoara o tripla schimbare de directie, in urma careia, duodenului i se descriu patru portiuni anatomice.Configuratia interna a intestinului subtire Este marcata de prezenta plicilor circulare si vilozitatilor intestinale. 9
Figura nr. 4 Intestinul subire Plicile circulare sau valvulele conivente Kerkring reprezinta cutele permanente ale mucoasei intestinale, orientate pe directie transversala. Acestea devin numeroase de la nivelul inferior al papilei duodenale mari, bulbul duodenal fiind lipsit de plici circulare. De la nivelul ileonului, descresc numeric, disparand la aproximativ 1 m de valvula ileocecala. Valvulele conivente maresc suprafata de absorbtie a intestinului subtire cu aproape 35%.Vilozitatile intestinale sunt formatiuni proeminente cilindrice sau conice care captusesc suprafata libera a mucoasei, raspandite pretutindeni in intestinul subtire, de la pilor la valvula ileocecala. Vilozitatile intestinale sunt adaptate pentru indeplinirea absorbtiei intestinale, formate dintr-un ax conjunctivo-vascular, provenit din lamina propria si invelit prin epiteliul de suprafata. 10 Peretele intestinal Prin intermediul structurii sale se acomodeaza la functiile intestinului subtire si este constituit din cele patru tunici specifice tractului digestiv abdominal, seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica seroasa alcatuita din peritoneul visceral, captuseste tubul intestinal, facilitandu- i mobilitatea. Se comporta diferit in functie de segmentul intestinal, jejun-ileonul fiind acoperit aproape in intregime, continuandu-se cu mezenterul, iar la nivelul duodenului, seroasa inveleste numai fata anterioara a acestuia. Pe tunica musculara, peritoneul se aplica printr-o lama de tesut conjunctiva care ia denumirea de patura subseroasa. Mezenterul reprezinta o lama dubla peritoneala care suspenda prin marginea sa libera, jejun-ileonul pe peretele abdominal posterior. Intre foitele peritoneale, mezenterul cuprinde o masa grasoasa, formatiuni neurovasculare si ganglioni limfatici. Radacina mezenterului este intinsa pe directie oblica, de la flancul stang al vertebrei L2, corespondent flexurii duodenojejunale la fosa iliaca dreapta, unde se afla valvula ileocecala. Tunica musculara este responsabila cu indeplinirea activitatii motorii a intestinului subtire. Este dispusa similar unei paturi musculare bistratificate, cu un strat extern, alcatuit din fibre longitudinale si unul intern, format din fibre circulare. Executarea miscarilor are ca rezultat amestecul optim al continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea progresiva a masei alimentare in lungul intestinului catre segmentul urmator al tractului digestiv pentru continuarea procesului de digestie. Tunica submucoasa favorizeaza alunecarea mucoasei pe musculara, fiind constituita din tesut conjunctiv lax si fibre elastice. Astfel, confera suportul valvulelor conivente, in grosimea acesteia plasandu-se numeroase vase sangvine, nervi ce alcatuiesc plexul submucos Meissner si foliculi limfoizi. La nivelul duodenului in submucoasa se intalnesc glandele Brunner responsabile cu elaborarea mucusului. Tunica mucoasa reprezinta aproximativ 2/3 din peretele intestinului subtire si prezinta plicile circulare si vilozitatile intestinale. Astfel, mucoasa constituie componenta esentiala a intestinului fiind implicata in mod direct in procesele de secretie si absorbtie. La randul sau, mucoasa este formata dintr-o componenta epiteliala si lamina propria sau corion. Componenta epiteliala prezinta epiteliul de suprafata care captuseste vilozitatile intestinale, la baza carora se invagineaza in corion, alcatuind criptele sau glandele Lieberkuhn. Din punct de vedere histologic, epiteliul de invelis este simplu, unistratificat, in compozitia caruia intra: 11 - enterocitele, absorbante, ce prezinta platoul striat ca expresie a activitatii de absorbtie, contribuind si la desfasurarea digestie prin intermediul enzimelor prezente la acest nivel. - celulele caliciforme, mucoase, care produc mucus, intervenind in lubrifierea continutului intestinal, protejand mucoasa. - celulele endocrine, argirofile S, la nivelul duodenului unde secreta enteroglucagon si secretina, si argirofile L, in special la nivelul ileonului, responsabile cu secretia colecistochininei. In structura glandelor Lieberkuhn, pe langa celulele caracteristice epiteliului de suprafata, sunt prezente si celulele Paneth, specifice glandelor intestinale, in profunzimea carora sunt dispuse sub forma grupata. Colonul - Intestinul gros( figura 5)
Figura nr. 5 Colonul Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, la nivelul caruia reziduurile alimentare nedigerate in etajele superioare sunt supuse unor fenomene fiziologice specifice, al caror rezultat este constituit de formarea materiilor fecale eliminate din organism prin intermediul defecatiei. Anatomia intestinului gros Intestinul gros este situat in cavitatea peritoneala, submezocolic, pelvin si perineal. Acesta inconjoara ansele intestinale sub forma unui cadru deschis partial inferior, pe o lungime de aproximativ 1,5 m, intre valva ileo-cecala si orificiul anal, calibrul sau diminuandu-se treptat, initial de la 7 - 8 cm, catre portiunea terminala unde masoara 2,5 - 3 cm. 12 Intestinul gros incepe la nivelul fosei iliace drepte printr-o portiune saculara, situata inferior de varsarea ileonului, denumita cec, a carui anexa este reprezentata de apendicele vermiform. De la acest nivel, intestinul gros se continua cu colonul, ce descrie cadrul colic, spatiul delimitat la exterior de acesta fiind ocupat de masa anselor intestinale. Primul segment ascensioneaza pana la nivelul ficatului, sub care se incurbeaza catre partea stanga, devenind transversal. Ajuns la nivelul splinei, coboara pana in fosa iliaca stanga, unde se continua in pelvis. Ultima parte a intestinului gros este constituita din rect, care descinde la exterior prin orificiul anal. Cecul Este segmentul initial al intestinului gros, are forma saculara si este inchis in partea inferioara, superior continuandu-se cu colonul ascendent. Pe fata mediala se insera apendicele vermiform. Dimensiunile sale sunt aproximativ egale, 7 cm masurand atat in lungime cat si in diametru. Situatia sa din fosa iliaca dreapta ii confera un grad redus de mobilitate, deplasandu-se prin propria destindere sau prin compresiunea exercitata de ansele intestinale. Structura colonului Se identifica cu cele patru tunici caracteristice intregului intestin gros, doar seroasa prezentand cateva particularitati. Tunica seroasa se comporta distinct datorita modului in care a avut loc evolutia ontogenetica a intestinului primar si mezoului sau. De cele mai multe ori, colonul ascendent si descendent sunt in parte retroperitoneale. Doar in 30% din cazuri colonul ascendent si 10 - 15% colonul descendent pot prezenta mezolocon. Invariabil, colonul transvers si colonul sigmoidian sunt prevazute cu mezocolonul transvers si respectiv sigmoidian. Mezocolonul transvers ancoreaza colonul transvers la peretele abdominal posterior, inserandu-se pe colon de tenia mezocolica. Radacina sa trece succesiv de la dreapta spre stanga peste extremitatea inferioara a rinichiului drept, duodenul descendent, capul si marginea anterioara a corpului pancreasului si rinichiul stang. Contine formatiunile vasculo-nervoase si limfatice ale mezocolonului transvers si intra in alcatuirea plafonului bursei omentale. Mezocolonul sigmoidian fixeaza colonul sigmoidian de peretele pelvian. Radacina sa are un traiect sinuos, incrucisand muschiul psoas si vasele iliace, dupa care descinde in pelvis. Rectul este portiunea terminala a intestinului gros, unde are loc stocarea provizorie a bolul fecal, inainte de a fi evacuat din organism. Rectul continua colonul sigmoidian de la nivelul vertebrei S3, aceasta limita superioara fiind marcata de punctul terminal al mezocolonului sigmoidian, indicat in mod constant prin jonctiunea recto-sigmoidiana care se prezinta sub 13 forma unei strangulatii. De la origine descinde prin pelvis, traverseaza perineul si se deschide la exterior prin anus, limita sa inferioara fiind reprezentata de linia circulara ano-cutanata corespunzatoare jonctiunii dintre tegumentul anal cu pielea perineului. Din punct de vedere topografic, traiecul segmentului rectal prezinta o portiune pelviana, denumita ampula rectala si una perineala, reprezentata de canalul anal. Provenienta embiologica distincta, ampula rectala de origine endodermala, iar canalul anal de origine ectodermala, explica diferentele de structura, vascularizatie, inervatie si patologie dintre cele doua portiuni ale rectului. De asemenea, se deosebesc si din punct de vedere functional, ampula rectala indeplineste rolul de rezervor ce depoziteaza temporar materiile fecale, in timp ce canalul anal este conductul in care continutul portiunii precedente se evacueaza. Vascularizatia si inervatia rectului Circulatia arteriala este reprezentata de arterele rectale frecvent numite si hemoroidale. Artera rectala superioara este principala artera a rectului si constituie ramul terminal al arterei mezenterice inferioare. Din acest ram se desprind doua colaterale care descind pe fetele externe ale ampulei rectale nivel la care dau rectala in peretii rectului. O parte se distribuie tunicilor, iar restul se organizeaza sub forma unui plex submucos ce participa la irigarea mucoasei intregului rect. Ramul stang al arterei rectale superioare participa alaturi de arterele sigmoidiene la formarea anastomozei lui Sudeck, cu rol in chirurgie, restabilind circulatia in procedeele de amputatie a rectului numeroase ramuri ce patrund sub fascia canceros. Arterele rectale mijlocii au originea in arterele iliace interne si ajung sa irige peretii anterolaterali ai portiunii inferioare a ampulei si canalul anal, cu exceptia mucoasei. Arterele rectale inferioare se desprind in arterele rusinoase, se angajeaza pe sub muschii ridicatori anali, traverseaza fosa ischiorectala si contribuie la vascularizatia canalului anal, cu exceptia mucoasei. Venele rectului au originea la nivelul submucoasei, in plexul venos rectal, din care pleaca venule ce traverseaza tunica musclara alcatuind ulterior venele rectale, denumite si hemoroidale. Vena rectala superioara este singulara si colecteaza sangele de la ampula rectala, transportandu-l in vena mezentrica inferioara tributara venei porte.
14
Figura nr. 6 Vascularizaia i inervaia rectului Venele rectale mijlocii se formeaza la nivelul portiunii inferioare a ampulei rectale dupa care ajung sa se verse in venele iliace interne, iar venele rectale inferioare conduc sangele din regiunea canalului anal catre venele rusinoase interne, tributare venelor iliace interne, care la randul lor se varsa in vena cava inferioara. Astfel, la nivelul rectului se consolideaza o anastomoza porto-cava, ce prezinta importanta functionala si clinica. Vasele limfatice sunt originare din plexurile mucos si submucos, corespunzatoare tunicilor respective, nivel de la care se organizeaza sub forma a trei pediculi ce acompaniaza traiectul venelor. Pediculul superior este satelitul arterelor rectala superioara si mezenterica inferioara, colectand limfa, in cea mai mare masura, de la nivelul ampulei. Traiectul sau se intercaleaza cu o serie de noduri limfatice, anume nodurile pararectale, pe fata posterioara a 15 ampulei si la bifurcatia vaselor rectale superioare, nodurile sacrate, situate intre rect si fata pelvina a sacrului, si nodurile mezenterice inferioare, din mezocolonul sigmoidian si de pe traiectul arterei omonime. Pediculul mijlociu este constituit din vasele limfatice corespunzatoare venelor rectale mijlocii si dreneaza limfa din portiunea inferioara a ampulei si canalul anal catre nodurile iliace interne. Pediculul inferior aduna limfa din portiunea inferioara a canalului anal si a zonei perianale varsandu-se ulterior in nodurile inghinale superficiale. Nervii rectului se dispun sub forma unor plexurilor rectale superior, mijlociu si inferior. In principal plexul hipogastric inferior asigura inervatia rectului, din cuprinsul sau facand parte fibre simpatice, ajunse pe calea nervului presacrat si fibre parasimpatice, venite prin intermediul nervilor splanhnici pelvieni. Catre extremitatea inferioara a canalului anal ajung nervii rectali inferiori, de natura somatica. Fibrele simpatice eferente fac sinapsa in ganglionul mezenteric inferior pe care il strabat inainte de a ajunge la musculatura rectului, inhiband-o concomitent cu contracturarea sfincterului anal intern. Fibrele parasimpatice eferente traverseaza, de asemenea, ganglionul mezenteric inferior, facand sinapsa ulterior in plexul mienteric Auerbach. Acestea sunt responsabile cu contractia musculaturii si relaxarea sfincterului anal intern. Impulsurile aferente sunt dirijate atat prin intermediul fibrelor simpatice cat si a fibrelor parasimpatice. Canalul anal trece prin diafragma pelvina, descinde prin perineul posterior intre fosele ischiorectale si se deschide la exterior prin anus. In pozitia sa este fixat in princiapal prin intermediul aderentelor la muschii ridicatori anali, transvers profund al perineului si sfincter striat extern. Fata anterioara prezinta raporturi diferite in functie de sex. Astfel, la barbat stabileste raporturi dinspre superior catre inferior, succesiv cu varful prostatei, uretra membranoasa, muschiul transvers profund al perineului, glandele bulbouretrale Cowper si bulbul penisului. In partea superioara, intre traiectul rectului si al uretrei se delimiteaza spatiul rectouretral ocupat de muschiul rectouretral. La femeie, canalul anal vine in raport cu peretele posterior al vaginului, cu care delimiteaza spatiul rectovaginal. Fata posterioara vine in raport cu ridicatorii anali, ligamentul anococcigian si prelungirile posterioare ale foselor ishiorectale. Fetele laterale contribuie semnificativ la alcatuirea peretelui medial al fosei ischiorectale de partea respectiva.
16 Fiziologia rectului Rectul se asociaza cu finalitatea digestiei, fiind implicat in evacuarea bolului fecal din organism. Acest proces poarta denumirea de defecatie si este un act reflex controlat cortical. In majoritatea timpului, rectul nu contine materii fecale, acestea acumulandu-se in colonul sigmoidian, iar cand are loc peristaltismul la acest nivel, se declanseaza deplasarea bolului fecal catre rect, fiind initiata senzatia de necesitate a defecarii, concomitent cu contractia reflexa a rectului si relaxarea sfincterelor anale.
Figura nr. 7 Fiziologia rectului
17 Anusul
Figura nr. 8 Anatomia i fiziologia anusului
Termenul de anus provine din latinescul annulus care inseamna inel si reprezinta orificiul de dechidere al rectului la exterior. Inchiderea sa este controlata de sfincterele anale, iar fecalele sunt expulzate din organism prin intermediul acestuia in actul defecatiei, fapt ce desemneaza functia primordiala a anusului. 18 Anusul este localizat in perineul posterior, in profunzimea santului interfesier, intr-un plan anterior de coccis la o distanta de 20-25 mm si imediat posterior de linia biischiatica. Forma acestuia descrie o fisura orientata in plan sagital, cu doua margini laterale si doua comisuri, anterioara si posterioara. Caracterul extensibil este pus in evidenta de deschiderea acestuia la trecerea materiilor fecale. Rolul principal al anusului este in defecatie. Presiunea intrarectala creste pe masura ce in rect se acumuleaza materii fecale, acestea fiind impinse catre anus spre a fi eliminate. De asemenea, contractiile muschilor abdominali si ai planseului pelvin determina cresterea presiunii intraabdominale ce amplifica la randul rau presiunea intrarectala. Sfincterul anal intern actioneaza involuntar si raspunde la presiune prin relaxare, permitand astfel inaintarea bolului fecal. Daca se relaxeaza voluntar sfincterul anal extern, materiile fecale sunt eliminate.
19 I.2. Prezentarea teoretic a trombozei hemoroidale 1. Definiie Hemoroizii sunt dilatatii anormale varicoase a plexurilor venoase ce pot atinge dimensiuni suparatoare si pot fi exteriorizati prin anus, complicandu-se in diverse moduri - sangerare prin fisura la baza acestora sau prin fistula venoasa, tromboza hemoroidala sau prolaps. Hemoroizii reprezinta o boala a tesutului vasculo-conjunctiv din zona anala, deci o boala si de vas, dar si de tesut conjunctiv care sustine vasele in zona anusului. Cand hemoroizii sangereaza, sangele este deschis la culoare, rosu deschis, deci nu este doar sange ce se intoarce prin vene la inima, ci este si sange arterial, din acela rosu aprins, incarcat cu oxigen. Deci cu atat mai mult se dovedeste ca se amesteca sangele mai inchis la culoare din vene cu sangele aprins din artere, deci este o boala nu numai de vase, ci si de tesut conjunctiv ce sustine vasele respective. In boala hemoroidala se constata o coborare a pernutelor vasculo- fibroase. Boala de hemoroizi este si o boala a pozitiei bipede. Ridicarea omului in picioare a favorizat dilatatia venelor la nivelul canalului anal. De altfel, inca din antichitate, se vorbea despre boala aceasta boalai, ramanand chiar cu denumirea de boala Sfantului Fierce, un calugar care suferea de hemoroizi, si aceasta denumire a ramas in toata epoca medievala.
2. Clasificare Hemoroizii sunt clasificati in functie de localizare in interni - situati in interiorul canalului anal si externi - iesiti afara din canalul anusului.
3. Etiopatogenie 1. Cauzele de aparitiei a acestora sunt multiple: - constipatia cronica - sarcina - imbatranirea - boli hepatice - tumori ale rectului ce apasa pe venele de la acest nivel. In primul rand tulburarile de tranzit intestinal, cand un om este constipat, el este obligat sa se screama si acest efort dilata vasele din zona anala. De asemenea, se ajunge la boala hemoroidala si prin prea indelungul stat pe scaun. Tocmai de aceea bolnavilor de 20 hemoroizi li se recomanda sa caute sa-si regleze scaunul si sa faca miscare, sa nu stea intepeniti pe scaun. Un alt factor care declanseaza o criza de hemoroizi este o alimentatie cu prea multe condimente. Deci omul care stie ca are necazuri cu hemoroizii trebuie sa se cam abtina de la piper, boia, ardei iute si chiar de la mustar. In instalarea bolii de hemoroizi este si o componenta familiala, pentru ca se practica aceleasi obisnuinte, adesea rele, la toti membrii unei familii. 2. Pot interveni mai multe mecanisme, dar indiferent de cauza primar n fiecare dintre ele se ntlnesc ca elemente comune staza sau hipertensiunea venoas pelvin n forme i grade diferite i modificrile pereilor venoi din plexurile rectale. Hipertensiunea venoas pelvin produce staz venoas n plexurile rectale, eventual preexistent dilatate, dup cum alterrile morfofuncionale ale pereilor venelor hemoroidale favorizeaz dilataia i staza. n unele forme de hemoroizi factorul prim pare a fi staza pelvin, dup cum n altele, cauza primar este alterarea pereilor vasculari, care determin dilataia venelor i staza. Hipertensiunea venoas pelvin. Sporirea presiunii din venele pelvine, mai ales n cele tributare sistemului port, determin obinuit staza venoas retrograd, care se manifest mai ales n venele avalvulare ale plexului rectal superior. Staza permanent la acest nivel produce dilataia lumenului vascular venos.
4. Incidena Aceasta afectiune este extrem de raspandita si apare atat la persoanele de sex masculin cat si la cele de sex feminin. Aproximativ jumatate din populatia cu varsta peste 50 de ani prezinta hemoroizi, in cele mai multe cazuri hemoroizii necomplicati si care in aceasta faza nu supara bolnavul. O situatie fiziologica in care e frecventa aparitia hemoroizilor este sarcina. Aparitia lor in timpul sarcinii se datoreaza presiunii pe care o exercita uterul gravid (ce poate ajunge la termen un volum de cca. 5 litri) asupra vaselor de sange in care se varsa plexurile hemoroidale si creaza conditiile propice de aparitie a dilatatiilor venoase. In aceasta situatie insa, aparitia lor e temporara, dupa nastere disparand conditiile favorizante dispar si hemoroizii.
5. Diagnostic clinic Procesul de tromboz a venelor hemoroidale reprezint o complicaie uneori cu caracter major localizat in plexul rectal. 21 Tromboza hemoroidal extern debuteaz brusc dup un efort de defecaie, episod diareic sau tuse cu senzaie de tensiune care se transfer repede n durere acut. n acelasi timp pacientul sesizeaz prin palpare n regiunea anal prezena uneia sau mai multor tumorete foarte dureroase care nu se reduc in lumenul canalului anal. Durerea din tromboza hemoroidal extern poate sugera constituirea unui abces anal dar, in cazul abcesului are un caracte pulsatil si este precedat de o tensiune inflamatorie, care dureaz cteva zile. Tromboza hemoroidal intern trebuie considerat mai curnd ca un proces de tromboflebit. ntr- adevr, procesul se caracterizeaz prin aparia de trombi in lumenul venelor, prin leziuni inflamatorii ale peretelui venos i esuturilor invecinate, elemente caracteristice din phlegmasia alba dolens. n fine, trebuie s amintim c in formele grave, tromboflebita hemoroidal se poate extinde la venele pelvisului sau la vena port, realiznd fie tabloul unei flebite pelvine, fie al unei pilefeblite. Nu este o raritate ca pachetele hemoroidale s supureze i infecia s se propage in spaiile perianale, perirectale sau la organele din micul bazin.
6. Diagnostic pozitiv Sustinerea unui astfel de diagnostic trebuie sa fie rezultatul unei investigari minutioase a regiunii dar si a unui studiu complex al bolnavului. In cazul prezentei sangelui in scaun, pentru a putea sustine diagnosticul de hemoroizi sangeranzi, medicul va trebui sa exploreze bolnavul pentru a face deosebirea dintre o sangerare datorata hemoroizilor si cea datorata altor cauze - cel mai frecvent un cancer de intestin gros. Tuseul rectal este o manevra obligatorie si de rutina a oricarui bolnav si in special a celor ce acuza simptome in aceasta regiune. Aceasta explorare care poate oferi informatii pretioase referitoare la regiunea anusului, se efectueaza cu manusa si lubrifiant cu bolnavul asezat in coate si genunchi sau pozitie ginecologica.
7. Diagnostic paraclinic Pentru o examinare mai complexa se poate utiliza anuscopul sau rectoscopul. Examinarea directa a rectului poate fi efectuata si prin recto-colonoscopie, ce va permite si vizualizarea sigmoidului si a intregului colon excluzand astfel eventuale leziuni patologice cu sangerare.
22 8.Evoluie i complicaii a. Evoluie Boala hemoroidal este considerat una dintre cele mai comune boli ale secolului nostru, deoarece este un rspuns al organismului la toxicitatea mediului nconjurtor, la alimentaia nepotrivit i la stilul de via sedentar. n general, o anumit boal va afecta o anumit categorie de persoane, cu o anumit localizare geografic, cu un anumit nivel de trai sau de un anumit sex i vrsta. n cazul hemoroizilor, acest lucru nu este valabil: aceste inflamatii ale venelor anorectale afecteaza toate tipurile de pacieni, de la cei aflai n pragul adolescenei, pn la cei trecui de 70 de ani, de la cei cu o stare de sntate foarte bun pn la cei pentru care hemoroizii reprezint doar o afeciune n plus fa de toate celelalte de care sufer. n primul rnd, trebuie menionat mecanismul dup care funcioneaz boala hemoroidal. Astfel, la nivelul rectului se afl o serie de muchi circulari, cu o foarte mare for de contracie. Practic, acetia formeaz canalul rectal. Pentru a-i menine tonusul muscular att de ridicat, aceti muschi au nevoie de snge oxigenat. Acest snge vine direct din vasele majore de snge i este distribuit la nivelul muschilor rectali de ctre o multitudine de vene anorectale. Principala caracteristic a acestor vene anorectale este capacitatea lor de a rezista la presiuni foarte mari, formate n momentul utilizrii muchilor rectali. Totui, pereii venelor anorectale nu difera structural de pereii oricaror alte vase de snge din corp, fapt ce produce baza apariiei hemoroizilor. n principiu, pereii oricrui tip de vase de snge sunt fcui dintr-un material biologic ultradeformabil, care le permite s i modifice mrimea i forma n orice moment, ntre anumite limite. Din pcate, dup o anumit perioad de timp n care muchii canalului rectal au for utilizati n exces sau au fost lezai n mod constant, presiunea exercitat la nivelul pereilor venelor anorectale devine prea mare pentru a putea fi compensat de capacitatea elastic a acestora i ei se subiaz sau, n anumite cazuri grave, se fisureaz. Pentru multe persoane, boala hemoroidal poate prea o problema minor de sntate, dar adevrul este cu totul altul i doar un bolnav care a trecut printr-o criza hemoroidal poate spune cu certitudine ct de intens este suferina fizic, dar i cea psihic. Dac vorbim de suferina fizic, pacienii descriu durerea din criza hemoroidal drept una mai intens dect cea din litiaza biliar sau din litiaza renal, un fapt deloc uor de ignorat. Din pcate, medicaia analgezic clasic nu funcioneaz n cazul crizelor hemoroidale, deoarece ingerarea unor medicamente pe cale oral nu le va permite acestora s ajung la receptorii durerii de la nivelul rectului. De obicei, singurele analgezice care ajut n vreun fel la diminuarea senzaiei dureroase sunt cele locale, dar aplicarea lor n plin criz hemoroidal este practic imposibil. Astfel, pacienii sunt obligai fie s aplice crema analgezic n mod constant, fie s parcurg ntreaga criz fr ajutor medicamentos.
23 b. Complicaii Cea mai frecventa complicatie a hemoroizilor interni este reprezentata de sangerarea acestora datorata ranirii lor de catre materiile fecale tari in cazul constipatiei. Sangerarea este cu sange rosu proaspat ce apare odata cu scaunul, fiind observata in vasul de toaleta sau pe hartia igienica, care ingrijoreaza de cele mai multe ori bolnavul. O alta complicatie a acestora este procidenta lor, adica trecerea lor prin orificiul anusului devenind greu de trecut inapoi in canalul anal, fiind durerosi si inflamati. Hemoroizii externi se pot complica prin trombozare si inflamare prezentand durere la acest nivel, foarte suparatoare pentru bolnav. De asemenea, hemoroizii externi pot sangera.
9. Prognostic Multi pacienti observa ameliorare sau rezolutie completa a simptomelor cu masurile conservatoare de mai sus. Terapia agresiva este rezervata pacientilor care au simptome persistente peste o luna de terapie conservatoare. Tratamentul este doar pentru simptome si nu pentru aspectul hemoroizilor. Hemoroizii trebuie tratati doar daca au simptome. Tratarea altor boli poate ameliora simptomele anale. Pacientii cu colita ulcerativa pot tolera chirurgia agresiva daca este necesara. Se va evita tratamentul agresiv la boala Crohn, mai ales daca mucoasa rectala este acut inflamata. Se vor drena abcesele cit mai curind posibil, in ciuda bolii active in alta parte. Sarcina este asociata cu multe acuze anorectale. Tratamentul este directionat simptomatic. Tratamentul nonoperator sau trombectomia amelioreaza simptomele. Hemoroidectomia operatorie este sigura la gravide. HIV si boala anala pot apare impreuna. Terapia conservatoare este sugerata din nou, mai ales cind imunosupresia este evidenta. Vindecarea este slaba cu numar mic de CD4, sub 200 celule/mm3.
10. Tratament Boala de hemoroizi este si o boala a pozitiei bipede. Ridicarea omului in picioare a favorizat dilatatia venelor la nivelul canalului anal. De altfel, inca din antichitate, se vorbea despre boala aceasta boalai, ramanand chiar cu denumirea de boala Sfantului Fierce, un calugar care suferea de hemoroizi, si aceasta denumire a ramas in toata epoca medievala. Este important de mentionat ca tratamentul hemoroizilor este nuantat in functie de gradul de severitate a bolii. Tratamentul acestei afectiuni difera in functie de simptome, stadiul bolii si complicatiile acesteia. 24 In cazul hemoroizilor de mici dimensiuni necomplicati si care nu dau simptome suparatoare pentru bolnav, nu este nevoie de un tratament ci mai cu seama de evitarea conditiilor favorizante complicarii lor: constipatie, eforturi repetate de tuse, iritarea acestora printr-o alimentatie condimentata excesiv, sezutul timp indelungat, etc. In cazul inflamarii acestora, trombozei hemoroidale si iritatiei hemoroizilor tratamentul recomandat este in general aplicarea locala de unguente cu continut de substante antiinflamatoare, analgezice sau chiar substante anestezice, supozitoare cu continut similar, iar in cazurile asociate cu constipatie se vor administra laxative. Igiena locala riguroasa reprezinta un element de maxima importanta. Sub tratament, simptomele vor dispare in cateva zile. Aplicarea acestor unguente si supozitoare va continua o perioada si dupa disparitia simptomelor pentru a evita reaparitia hemoroizilor si a simptomelor. Bolnavul va evita in continuare episoadele de constipatie prin reglarea alimentatiei si/sau administrarea laxativelor la nevoie. Un regim igienic si alimentar adecvat va fi stabilit la recomandarea medicului si va contine o proportie adecvata de fibre vegetale continute in special in cereale, fructe si legume. In cazul hemoroizilor interni de dimensiuni mari, care ies prin orificiul anal, medicul va incerca reintroducerea lor in interiorul anusului, iar dupa episodul acut inflamator pacientul va face un nou control medical pentru reevaluarea leziunilor si stabilirea tratamentul ulterior. Numai dupa disparitia simptomelor de inflamatie se poate interveni chirurgical (frecvent sub rahianestezie) practicandu-se scoaterea hemoroizilor, aceasta fiind singura modalitate terapeutica curativa - hemoroidectomie. Se mai pot aplica in scop curativ si alte tehnici precum: -legarea cu benzi elastice a radacinii pachetelor hemoroidale - injectarea substantelor sclerozante in hemoroizi - coagularea cu laser, etc.
Tratament igieno- dietetic Terapiile care se aplica in cazul hemoroizilor se nuanteaza in functie de gradul bolii hemoroidale. Hemoroizii de gradul I sangereaza din cand in cand, uneori creeaza disconfort. In acest grad de inceput al bolii hemoroizilor tratamentul este un regim dietetic si de igiena. In sensul ca trebuie reglat scaunul, incat acesta sa aiba consistenta normala si sa se elimine materiile fecale zilnic si fara efort. In alimentatia omului respectiv nu e bine sa fie prea multe alimente sarace in fibre si rafinate. Omul trebuie sa manance multe zarzavaturi si fructe bogate in fibre, uneori sa apeleze si la tarate. Tot in regimul igieno-dietetic se incadreaza si un minimum de lichide baute pe zi, cel putin doi litri. Nu trebuie sa se uite nici lichidele 25 emoliente, precum uleiul de masline si uleiul de parafina. Nu sunt recomandate laxativele. Dupa cum trebuie evitat si statul prea mult pe scaun. Omul respectiv trebuie sa-si creeze un reflex din ora la care are scaunul si aceasta ora sa fie respectata. Pe wc, omul trebuie sa se concentreze la contractia musculaturii abdominale pentru defecatie, asa ca nu e bine ca pe wc omul sa citeasca, distragandu-si atentia.
Tratament ambulatoriu si medical Tratament ambulator instrumental pentru hemoroizi unele manevre se adreseaz n mod deosebit hemoroizilor sngernzi sau prolabai (sclerozarea, fotocoagularea, ligatura elastic, congelaia controlat) iar altele manifestrilor dureroase i inflamatorii ale bolii hemoroidale. Terapii In hemoroizii de gradele II si III se aplica un tratament la cabinet ambulator, fara internare in spital. Cea mai utilizata metoda este ligatura cu benzi de cauciuc, adica legarea hemoroizilor la baza lor cu niste inele de cauciuc. Hemoroidul este aspirat intr-un tub, apoi strangulat la baza cu o parghie si i se monteaza doua inele de cauciuc, astfel se usuca, pentru ca nu mai este irigat cu sange si dupa sapte-zece zile hemoroidul cade, ramanand o mica rana care se cicatrizeaza repede. Aceasta interventie se repeta la 2-3 saptamani pentru ceilalti hemoroizi. Dupa aceasta procedura, omul pleaca acasa si nu s-a folosit nici o anestezie. Fotocoagularea Alta metoda folosita in hemoroizii de gradul I si la unii de gradul II este fotocoagularea cu raze infrarosii a vaselor dilatate. Adesea se asociaza aceasta coagulare cu raze si cu metoda de legare cu benzi de cauciuc. Pierde teren metoda de sclerozare, cand se injecteaza in hemoroizi o substanta care ii micsoreaza. Dezavantajul e ca sclerozarea produce dureri. Mai rar se folosesc metodele de inghetare a hemoroizilor prin crioterapie si metoda de electrocoagulare bipolara. Cand hemoroizii au ajuns in stadiile III si IV se impun operatiile de chirurgie clasica. Se extirpa cu bisturiul pachetele de hemoroizi. Dar dezavantajul consta in dureri aparute dupa operatie, in perioada de spitalizare si in riscurile anesteziei. Astazi se tinde spre limitarea interventiilor chirurgicale. Sclerozarea hemoroizilor Obiectivul principal este oprirea sngerrii i consolidarea esutului conjunctiv submucos. Tehnica const n injectarea strict submucos sub anuscop a 2-5 ml chinin-uree (Kinurea) pe edin, eventual diluat n ser fiziologic, n-dou puncte diametral opuse. Se pot efectua 4-6 edine la 8-15 zile interval. 26 Colaci Cand un barbat sau o femeie intra intr-un magazin de materiale sportive si cumpara niste colaci din plastic care se umfla si plutesc pe apa, nu intotdeauna acestia cer colacii pentru a-i invata sa inoate pe niste prichindei. Uneori exista si un alt motiv dramatic. Acesti oameni maturi cumpara colacii de plastic pentru scaldat in vederea micsorarii chinului lor. Acesti oameni in toata firea umfla colacii ca sa se aseze cu fundul pe ei cand stau la serviciu, nemaiputand sa suporte durerile pricinuite de hemoroizi. Cumplita este durerea pricinuita de hemoroizii aflati in criza. Tratamentul medicamentos constituie tratamentul de fond al bolii hemoroidale, are indicaii largi i se adreseaz manifestrilor funcionale ale bolii hemoroidale; Pe cale oral cele mai multe din preparate conin vitamine B i/sau maron de India, cu efect vasculotrop. Enumerm doar cteva produse mai des utilizate: Daflol, Difrarel, Frangivix, Fragonal, Ginkor, Glyvenal, Rustacol, Veinamital. Studiile efectuate arat aciunea lor incontestabil i justific prescrierea lor. Trebuie menionat c n perioada de criz, dozele trebuie dublate sau triplate fa de doza de ntreinere obinuit pe o perioad scurt de 5-7 zile, iar n caz de nevoie, tratamentul simptomatic antialgic, antispasmodic, antiinflamator poate fi folosit (ex. Ibuprofen). Pe cale local se folosesc topice hemoroidale n tratamentul complicaiilor, a durerii, a reaciilor inflamatorii, sub form de supozitoare sau unguente: - topice protectoare cu bismut (Anoreine) sau titan (Titanoriene); - spasmolitice musculotrope (Proctolog); - antiinflamatoare (Ultraproct); - anticoagulante (Lasonil); - antipruriginoase (Liveroil); - hialuronidase (Liomucase).
Tratament chirurgical In functie de severitatea simptomelor, hemoroizii sunt controlati medical sau chirurgical. Pentru hemoroizii de gradul I si II, terapia medicala este indicata ca tratament de prima intentie. Aceasta consta din modificari ale dietei alimentare si administrarea de lubrifianti ai scaunului. Aceasta terapie conservatoare este eficienta pentru hemoroizii cu prolaps mic. Pentru hemoroizii de gradul I si II, cit si pentru hemoroizii de gradul II prolabati si unii hemoroizi de gradul III- si pentru cazurile care nu sunt indicate terapiei medicale se vor practica proceduri de mica interventie chirurgicala.
27 Acestea cuprind: -ligatura cu banda de cauciuc -fotocoagularea in infrarosu, electrocoagularea -scleroterapia,crioterapia. Chirurgia este rezervata cazurilor in care controlul conservator nu este adecvat-de exemplu pentru hemoroizii refractari la aceste proceduri, hemoroizii mari, care singereaza semnificativ si cei interni prolabati. Pot fi indicate urmatoarele proceduri chirurgicale: -hemoroidectomia deschisa sau inchisa -hemoroidopexia cu stapler. Indicatiile terapiei chirurgicale: Hemoroizii externi: Hemoroizii externi trombozati diagnosticati in 27 de ore de la debutul simptomelor pot suferi excizia trombusului cu rezultate excelente. Unii pacienti cu tromboze de peste 27 de ore care au inca durere intensa pot resimti o ameliorare, cheagul resorbindu-se iar terapia indicata fiind cea de expectativa. Terapia este ghidata in functie de severitatea simptomelor la momentul diagnosticului. Hemoroizii interni: Pentru cele mai multe cazuri, hemoroizii simptomatici sunt o problema a calitatii vietii. Toti pacientii vor incepe o terapie conservatoare. Daca aceasta esueaza de a ameliora simptomele se va oferi o procedura nonochirurgicala. Controlul medical esuat este principala indicatie de chirurgie. In tesutul prolabat, ligatura cu banda de cauciuc necesita multiple aplicatii, astfel se ofera alternativa ligaturii arterei hemoroidale sau hemoroidopexia cu stapler. Ligatura arterei hemoroidale este preferata la femei, in aceste cazuri dilatarea sfincterului anal fiind mai mica. In hemoroizii mari, prolabati se indica procedurile speciale acestora sau excizia. La pacientii cu componenta externa mare, excizia este cea mai eficienta optiune. Hemoroizii simptomatici care afecteaza calitatea vietii sunt in general indicati pentru interventie. Simptomele cuprind durere, singerare si dificultatea igienei locale. In unele cazuri cu pacienti care au terapie anticoagulanta sau cu hemofilie, interventia chirurgicala este necesara pentru a preveni hemoragia. Contraindicatiile interventiei chirurgicale: Acestea sunt dependente de simptomele specifice si astfel de terapia specifica oferita. Modificarile dietei sunt simple si eficiente, dar pacientii cu colon iritabil pot sa nu tolereze aportul crescut al fibrelor alimentare. 28
Pacientii cu contraindicatii pentru anestezie datorita comorbiditatilor medicale semnificative nu trebuie orientati catre chirurgie decit daca se afla in sepsis sau au hemoragie severa cu anemie. Frecvent, aceste proceduri pot fi efectuate sub anestezie locala. Contraindicatiile relative cuprind incontinenta fecala, rectocelul, coagulopatiile, hipertensiunea portala cu varice rectale si boala Crohn. Hemoroizii contribuie la instalarea incontinentei fecale, astfel excizia sau inlaturarea lor poate agrava un pacient cu functie sfincteriana la limita. Femeile cu rectocel pot dezvolta sindrom al blocarii defecatiei postoperator daca formeaza o stenoza, iar folosirea unui stapler este descurajata, existind riscul de a incorpora mucoasa vaginala in linia de staplare si formarea unei fistule. Se prefera excizia si inchiderea la pacientii cu coagulopatii deoarece sutura directa a pediculilor vasculari poate reduce riscul unei hemoragii postoperatorii. La pacientii cu boala Crohn sau hipertensiune portala cu varice rectale, chirurgica trebuie rezervata ca optiune finala deoarece exista o rata mare de morbiditate in aceste cazuri. Hemoroidectomia excizionala: Abordul chirurgical clasic este hemoroidectomia excizionala. Aceasta este clasificata in deschisa sau inchisa. Diferenta este facuta prin inchiderea mucoasei anorectale cu sutura dupa excizie sau nu. Aceste proceduri sunt indicate pentru pacientii care nu se amelioreaza prin multiple incercari de terapie nonchirurgicala sau pentru cei cu boala hemoroidala sever prolabata (gradul III sau IV) . Alte proceduri cuprind hemoroidopexia si ligatura arterei hemoroidale. Toti pacientii necesita doua clisme efectuate cu 2 ore inainte de procedura. Hemoroidectomia excizionala-tehnica: Hemoroizii externi prezinta in general simptome datorita trombozei acute, recurente sau a problemelor de igiena. Trombozele acute si cele recurente sunt tratate in acelasi mod. Se identifica vena trombozata, se injecteaza anestezicul si se efectueaza excizia pielii si a venei corespunzatoare. Enucleerea trombozei fara excizia venei determina recurenta hemoroidului in acelasi loc, excizia venei previne acest eveniment. Electrocoagularea sau solutia Monsel astringenta topica face hemostaza. Sutura plagii nu este necesara si poate determina mai multa durere. Trombozele acute se remit spontan in 14 zile, de aceea pacientul care se prezinta tardiv si are o durere diminuata este mai bine tratat prin expectativa. Recurenta este de 50% cind tromboza nu este tratata.
29 Indicatiile: Durerea acuta si tromboza unui hemoroid extern la 72 de ore de la debut. Contraindicatii: -orice suspiciune ca leziunea ar fi altceva decit un hemoroid trombozat, cum este o masa rectala nedureroasa -hemoroizii interni gradul IV asociati cu hemoroid extern trombozat -coagulabilitate severa cunoscuta -instabilitate hemodinamica -alergie la anestezic, infectie perianala -fisura anorectala, hipertensiune portala -boala inflamatorie intestinala, orice comorbiditate sistemica care creste riscul procedurii. Dupa procedura pacientul trebuie sa faca bai de sezut cit mai curind. Acestea sunt indicate de 3-4 ori pe zi cite 20 de minute in apa calduta, nu fierbinte. Pansamentul poate fi inlaturat la 48 de ore daca nu a cazut singur. Acetaminofen sau ibuprofen sunt prescrise pentru durere. Se vor evita opiaceele deoarece constipa. Antibioticele nu sunt necesare. Complicatii: Singerarea este probabil cea mai comuna complicatie a procedurii. Poate fi bine controlata prin presiunea directa, daca hemostaza nu este obtinuta astfel se poate folosi cauterizarea cu nitrat de argint sau o sutura absorbabila. Infectia este sub 5%. Antibioticele profilactice nu sunt folosite de rutina. Pielea perianala in exces este o complicatie benigna frecventa dupa vindecarea inciziei. Strictura este o complicatie neobisnuita care poate fi prevenita prin evitarea sfincterului anal extern. Incontinenta este rara si poate fi prevenita prin evitarea sfincterului anal extern. Durerea este comuna dar evitabila printr-o combinatie de anestezie locala si parenterala, cu sau fara sedare. Hemoroidopexia cu stapler Cazurile severe de prolaps hemoroidal necesita chirurgie. Hemoroidectomia clasica este bine cunoscuta pentru durerea postoperatorie si perioada lunga de recuperare. Procedeul chirurgical mai nou cuprinde rezectia rectala transanala cu staplerul (STARR) sau procedura pentru prolaps si hemoroizi (PPH) . Este contraindicata la persoanele cu enterocel sau sindrom pelvin spastic. Procedeul STARR: Hemoroidectomia prin stapler este cea mai noua tehnica chirurgicala pentru tratarea hemoroizilor si a devenit rapid tratamentul de electie pentru hemoroizii gradul III. Interventia 30 nu inlatura hemoroizii ci extinde si relaxeaza tesutul hemoroidal de sustinere care a permis prolabarea, excizind doar mucoasa anorectala prolabata. Se va insera un dispozitiv tubular in canalul anal, prin care se sutureaza hemoroizii in model circular. Staplerul (un dispozitiv care sutureaza tesuturile prin clipsuri de titan) stapleaza tesutul hemoroidal care este tras in sus de sutura. Hemoroizii sunt plasati inapoi in pozitia lor normala in canalul anal. Staplerul taie un inel de tesut hemoroidal prolabat prins intre acesta. Tehnica desi poate fi folosita pentru a trata hemoroizii de gradul II, este rezervata pentru cei de gradul III sau IV. Daca pe linga hemoroizii interni exista si externi care determina probleme, dupa interventie acestia se vor ameliora. O alta alternativa este hemoroidectomia cu stapler si excizia simpla pentru cei externi. Daca acestia sunt mari, o hemoroidectomie standard poate fi necesara pentru a inlatura hemoroizii externi si interni. Metoda este considerata mai putin dureroasa fata de alte tratamente chirurgicale. Recuperarea este mai scurta. Incidenta complicatiilor este mica. Acestea cuprind leziunile peretelui rectal datorita tragerii excesive a muschilor in dispozitiv. Disfunctia pe termen scurt si lung a muschilor interni ai sfincterului poate apare prin intindere. Sepsisul pelvic poate interveni ca in oricare terapie chirurgicala. Metoda poate sa nu aiba succes la pacientii cu hemoroizi mari si confluenti. Medicul putind introduce cu dificultate staplerul in canalul anal datorita tesuturilor prolabate. Incidenta recurentei si a reprolabarii este mare in hemoroizii staplati fata de chirurgia conventionala hemoroidala.
Tratament cu laser Chirurgia laser pentru hemoroizi este procesul in care se foloseste laserul pentru a induce curenti electrici intr-o vena hemoroidala. Prin aceasta procedura fluxul de singe este oprit in hemoroid. Sonda laser trimite current electric in hemoroid. Rezultatul este micsorarea si uscarea hemoroizilor. Procedura este folosita mai mult pentru hemoroizii externi decit pentru cei interni. Recuperarea nu este dureroasa. Pot fi folosite creme hemoroidale. Exista doua terapii laser pentru hemoroizi: laser coagularea si laser excizia. In coagulare, laserul este folosit pentru a forma cicatrici care sa opreasca aportul de singe in hemoroizi, cu micsorarea si caderea acestora. In excizie, laserul vaporizeaza hemoroizii. Exista multe avantaje ale tratamentului laser pentru hemoroizi: - determina durere postoperatorie mai putina, - timpul de recuperare este mai scurt. 31 - laserul cauterizeaza plaga, astfel ca nu mai exista singerari, iar posibilitatea infectiei este mica. - exista un risc mic de complicatii - riscul de recurenta este foarte mic. Principalul dezavantaj este ca poate fi folosit doar pentru hemoroizii externi.
32 CAPITOLUL II NGRIJIRI GENERALE N NURSING Rolul asistentei medicale generaliste n ngrijirea pacientului cu tromboz hemoroidal 2.1. Internarea pacientului in spital Spitalul este o institutie sanitara destinata ingrijirii bolnavilor si organizata pentru servicii permanente. In spital se interneaza bolnavii in stare grava care necesita o ingrijire si supraveghere permanenta si o atentie deosebita din partea asistentei medicale. Spitalul cuprinde urmatoarele parti componente functionale : - serviciul de primire unde incepe pregatirea psihica a pacientului. El este primit cu zambetul pe buze si cu cuvinte de incurajare, esentiala fiind cucerirea increderii bolnavului in profesionalismul cadrelor sanitare. Pacientii vor fi dezbracati si examinati. La nevoie pacientul este ajutat de asistenta si asezat in pozitia necesara examinarii - prelucrari sanitare - aici se face deparazitarea si imbaierea bolnavului, dupa care acesta va fi imbracat in lenjerie curata si condusa pe sectia cu paturi - sectia cu paturi este partea componenta a spitalului inzestrata cu paturi si sala de tratamente, unde se asigura asistenta corespunzatoare a bolnavilor spitalizati. Dupa ce medicul hotaraste internarea bolnavului, asistentul completeaza biletul de internare, foaia de observatie si trece datele pacientului in registrul de internari.
2.2. Asigurarea condiiilor de spitalizare Bolnavul este condus de asistent in salonul prealabil hotarat de catre medic. Salonul se alege in functie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea si stadiul bolii) si sex. Asistentul conduce bolnavul in salon, il ajuta sa-si aranjeze obiectele personale in noptiera si sa se instaleze comod si in pozitia indicata de medic in pat. Bolnavului se aduce la cunostinta regulamentul de ordine interioara a sectiei precum si indicatiile medicului referitoare la alimentatie, pozitie indicata daca este cazul si scopul acestuia. Asemenea i se explica necesitatea si modul recoltari de produse biologice si patologice in vederea efectuarii analizelor de laborator indicate de medic. Se vor asigura conditiile de mediu necesare ameliorarii si vindecarii bolii. Pentru a crea un mediu de securitate si confort si pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele sa aiba o capacitate de 4 , max. 6 paturi cu o temperatura de 18-20C sa fie curate, linistite si bine aerisite cu aer umidificat. Asistentul va completa o anexa la foaia de alimentatie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentatia necesara inca in prima zi de internare. 33 Bolnavilor l-i se acorda o pregatire preoperatorie si postoperatorie in vederea asigurarii conditiilor optime necesare interventiei si a procesului de vindecare precum si pentru evitarea unor complicatii grave si nedorite. Asistentul observa si este obligat sa consemneze aspectul general, inaltimea, greutatea, varsta, aspectul tegumentelor si mucoaselor, faciesul si starea psihica a bolnavului. Ea va urmarii necesitatile pacientului, manifestarile de dependenta in vederea satisfacerii acestora. Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale si patologice ale pacientului precum si bolile care au influenta asupra anesteziei si interventiei (afectiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.)
2.3. Asigurarea condiiilor igienice bolnavilor internai Pregatirea patului si accesoriului Patul trebuie sa fie comod, sa prezinte dimensiuni potrivite care sa satisfaca atat cerintele de confort a pacientului, cat si ale personalului de ingrijire. Trebuie sa-i permita pacientului sa se poata misca in voie, sa nu-i limiteze miscarile, sa poata la nevoie sa coboare din pat, sa poate sta in pozitie sezand, sprijinindu-si picioarele comod de podea. Patul trebuie sa permita ca asistenta sa poata efectua tehnicile de ingrijire, investigatie si tratament cat mai comod. Patul trebuie sa fie usor de manipulat si curatat, prevazut cu rotite, dispozitiv de ridicare si la nevoie aparatoare. Patul va fi acoperit cu un cearsaf, musama si aleza. Pacientului i se ofera doua perne si o patura din lana moale, usor de intretinut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cat mai putine cusaturi. Cearsaful trebuie sa fie destul de mare pentru a intra sub saltea. Schimbarea lenjeriei de pat Pregatirea patului fara pacient : pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearsaf simplu, cearsaf plic, doua fete de perna, una-doua paturi, doua perne. Dupa ce se indeparteaza noptiera de pe langa pat se aseaza un scaun cu spatar la capatul patului. Pe scaun se aseaza, in ordinea intrebuintarii, lenjeria curata, pernele, patura, impaturite corect. Cearsaful se aseaza la mijlocul saltelei; se desface si se intinde o parte a cearsafului spre capataiul patului, cealalta spre capatul opus. Cearsaful se introduce adanc sub saltea la ambele capete. Se executa coltul apoi se introduce sub saltea toata partea laterala a cearsafului. Se intinde bine cearsaful sa nu prezinte cute. Daca este nevoie se aseaza musamaua si se acopera cu aleza. Pernele se introduc in fetele de perna curate si se aseaza pe pat. 34 Schimbarea lenjeriei cu pacientul in pat se efectueaza atunci cand starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Aceasta manevra se executa de obicei dimineata, inainte de curatenie, dupa masurarea temperaturii, luarea pulsului si toaleta pacientului, dar la nevoie se executa de mai multe ori pe zi. In functie de starea pacientului lenjeria se poate schimba in lungime sau in latimea patului. Lenjeria de pat se aseaza pe un scaun in ordinea prioritatii, impaturite in felul urmator: - patura si cearsaful de sub patura se impaturesc fiecare in trei sub forma de armonica - aleza se ruleaza impreuna cu musamaua fie in latime, fie in lungime in functie de metoda aleasa pentru schimbarea patului - cearsaful se ruleaza in lungime / latime Pacientul se informeaza asupra procedeului. Se linisteste si se asigura ca manopera va fi facuta cu blandete, ca nu va fi miscat inutil, ca manevrele nu-i vor cauza dureri si i se cere cooperarea. Se asigura intimitatea pacientului, un mediu securizat, evitandu-se curentii de aer. Atunci cand schimbarea lenjeriei se face in lungimea patului pacientul va fi intors in decubit lateral. Cele doua asistente se aseaza de o parte si de alta a patului. Asistenta din partea dreapta prinde pacientul cu mana dreapta in axila dreapta, il ridica usor, iar mana stanga o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebrat. Apoi cu mana dreapta , retrasa de sub axila, trage usor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea deplasat usor in aceeasi directie. Se aseaza apoi in dreptul genunchilor pacientului, introduce mana stanga sub genunchii acestuia flectandu-I putin, iar cu mana dreapta ii flecteaza usor gambele pe coapse. Din aceasta pozitie se intoarce pacientul in decubit lateral drept, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si a genunchilor. Pacientul se mentine acoperit. Asistenta din partea stanga ruleaza cearsaful impreuna cu musamaua si aleza murdara pana la spatele pacientului, sulul de lenjerie murdara se afla in acel moment alaturi de sulul lenjeriei curate. Pe jumatatea libera a patului se deruleaza cearsaful curat, musamaua si aleza pregatita mai inainte. Se intinde bine cearsaful curat pe jumatatea libera a patului si se aseaza o perna imbracata in fata de perna curata, apoi se aduce pacientul in decubit dorsal cu multa blandete, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si sub genunchi. Pentru a introduce pacientul in decubit lateral stanga, asistenta din partea stanga procedeaza la fel ca si in cazul intoarcerii in decubit lateral drept : prinde pacientul de axila stanga, il ridica usor, introduce mana dreapta sub umerii lui, sprijina capul pe antebrat si dupa aceeasi procedura intoarce pacientul in decubit lateral stang 35 aducandu-l dincolo de cele doua suluri de lenjerie. Asistenta ruleaza mai departe, din partea dreapta, lenjeria murdara, o indeparteaza, introducand-o in sacul de rufe murdare, apoi deruleaza lenjeria curata si o intinde bine, iar pacientul este readus in decubit dorsal, sprijinit de cele doua asistente. Dupa acesta se efectueaza colturile. Patura de deasupra pacientului se impatureste in trei si se aseaza pe un scaun, pacientul ramane acoperit cu cearsaful folosit pana atunci. Peste aceasta asistenta aseaza cearsaful curat impaturit anterior in trei, in forma de armonica astfel ca una din marginile libere sa ajunga sub barbia pacientului. Colturile de sus ale cearsafului curat se tin cu mana fie de catre pacient, fie de o alta persoana. Cele doua asistente, care sunt de o parte si de alta a patului, prind cu o mana colturile inferioare ale cearsafului curat, iar cu cealalta mana colturile superioare ale cearsafului murdar si, printr-o miscare in directia picioarelor pacientului, indeparteaza cearsaful murdar si acopera, in aceeasi timp pacientul cu cearsaful curat. Se aseaza patura peste cearsaf, rasfrangand marginea dinspre cap peste patura. Se continua aranjarea patului , se pliaza patura cu cearsaful deasupra degetelor de la picioarele pacientului. Atunci cand pacientul poate fi asezat in pozitie sezand, schimbarea lenjeriei se face in latimea patului. Procedura se efectueaza de asemenea, de catre doua persoane : una sprijina pacientul, cealalta ruleaza lenjeria murdara, aseaza si deruleaza cearsaful curat. Dupa efectuarea fiecarei proceduri, asistenta trebuie sa se asigure ca pacientul este asezat cat mai confortabil. In unele cazuri, aleza trebuie schimbata de mai multe ori pe zi, fara sa fie nevoie de schimbarea cearsafului. Asigurarea igienei generale i corporale Inaintea interventiei chirurgicale, bolnavul este capabil sa isi efectueze singur igiena corporala. In seara zilei precedente interventiei se face o baie generala a bolnavului si se va pregati tubul digestiv pentru interventie prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmata de un dus. La pregatirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atentie deosebita cavitatii bucale mai ales la cei care urmeaza sa fie intubati. Se pregateste tegumentul regiunii pe care se va opera prin spalare cu apa si sapun, degresare si dezinfectare cu alcool. Daca regiunea prezinta pilozitati acestea vor fi rase cu aparat de ras individual. Regiunea astfel pregatita va fi protejata cu un pansament steril. Se indeparteaza bijuteriile bolnavului, proteza dentara daca exista. Bolnavul va fi imbracat cu lenjerie curata, se verifica starea de curatenie in regiunile : - inghinala - ombilic - axile 36 - spatii interdigitale - unghiile Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a bolnavului imobilizat Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, daca se poate spala singur sau nu. Cu aceasta ocazie se observa si starea tegumentelor si aparitia unor eventuale modificari. Se verifica temperatura ambianta (20-21C) si se evita curentii de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul sau. Se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului si materialele necesare pentru prevenirea escarelor.Temperatura apei trebuie sa fie le 37-38C. Bolnavul va fi dezbracat complet si se va acoperii cu un cearsaf si patura. Se descopera progresiv numai partea care se va spala. Se stoarce bine buretele sau manusa de baie pentru a nu se scurge apa in pat sau pe bolnav. Ordinea in care se face toaleta este : spalat, clatit, uscat. Se sapuneste regiunea dupa care se clateste ferm, dar fara brutalitate. Apa calda trebuie sa fie din abundenta, sa fie schimbata ori de cate ori este nevoie. Se insista la pliuri sub sani, la maini, la spatii interdigitale, la coate si axile. Se mobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza zonele predispuse escarelor. La toaleta pe regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu musamaua si aleza in functie de regiunea pe care o spalam. La toaleta pe regiuni cu bolnavul in pat se va respecta urmatoarea succesiune : - faa - gt - urechi - brate si maini - parte anterioara torace - abdomen - fata anterioara coapse Bolnavul va fi intors in decubit lateral si se vor spala : - spatele - fesele - fata posterioara a coapselor - bolnavul se aduce din nou in decubit dorsal - gambele si picioarele - organele genitale externe - ingrijirea parului - toaleta cavitatii bucale
37 Toaleta pe regiuni Ingrijirea ochilor are ca scop indepartarea secretiilor si prevenirea infectiilor oculare . Materiale necesare : - apa sau ser fiziologic - tampon de tifon - comprese - manusi de baie - prosop - tavita renala Bolnavul va fi informat de necesitatea tehnicii. Se spala ochii cu ser fiziologic, cu mana acoperita cu manusa. Secretiile se indeparteaza de la comisura externa spre cea interna. La pacientii inconstienti secretiile oculare se indeparteaza in mod regulat, se aplica comprese imbibate in ser fiziologic si se picura lacrimi artificiale in mod repetat.
Ingrijirea mucoasei nazale Scop - mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare, prevenirea infectiilor nazale si a leziunilor mucoasei nazale in cazul in care pacientul prezinta sonda endo-nazala. Materiale necesare - tampoane sterile montate pe bastonase - ser fiziologic - apa oxigenata diluata - tavita renala - manusi de protectie Tehnica - se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte. Se dezlipeste adezivul cu care este lipita sonda. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se curata fiecare cu cate un tampon umezit cu ser fiziologic, iar crustele se curata cu apa oxigenata diluata. Se curata si sonda, apoi se reintroduce si se fixeaza. Se supravegheaza functionalitatea sondei si pacientul. Ingrijirea urechilor Scop: - mentinerea starii de curatenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern - indepartarea depozitelor patologice din conductul auditiv extern si a dopurilor de cerumen Materiale necesare - tampoane sterile montate pe betisoare - apa - sapun - manusa de baie 38 - prosop - tavita renala Tehnica - se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte, se introduce tamponul in conductul auditiv extern si se curata cu tamponul uscat. La introducerea tamponului trebuie avut grija de limita vizibilitatii. Pavilionul urechii se spala cu mana cu manusa, cu apa si sapun curatand cu atentie santurile pavilionului si regiunea retroauriculara. Se limpezeste si se usuca cu prosopul. Fiecare ureche se curata cu un tampon separat si daca din conductul auditiv extern se scurge lichid cefalorahidian sau sange se va chema medicul. Ingrijirea cavitatii bucale Scop: - obtinerea unei stari de bine a bolnavului - profilaxia infectiilor cavitatii bucale - profilaxia cariilor dentare Materiale necesare - la pacienti constienti - periuta - pasta de dinti - prosop - tavita renala sau lighian - pahar cu apa - la pacienti inconstienti - comprese - tampoane sterile din tifon - deschizator de gura - spatula linguala - pensa port-tampon - glicerina boraxata 20% - tavita renala - manusi sterile Tehnica : - pozitia pacientului este in decubit dorsal cu capul deoparte, cu prosopul protejand lenjeria. Se introduce deschizatorul de gura intre arcadele dentare, se sterge limba, bolta palatina, suprafata interna si externa a arcadei dentare ca tampoane imbinate in glicerina boraxata cu miscari dinauntru in afara. Cu un alt tampon se sterg dintii, apoi se ung buzele. Toaleta se poate face si cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mana fiind acoperita cu manusa. La pacientii care prezinta proteza dentara, acesta se va scoate, spala si pastra intr-un pahar cu apa. Ingrijirea unghiilor Scop: - asigurarea igienei pacientului - indepartarea depozitului subunghial care contine germeni patogeni 39 Materiale necesare : - apa si sapun - forfecuta, periuta de unghii - pila - prosop Tehnica : - unghiile se spala cu apa, sapun si periuta. Pentru spalarea piciorului acesta va fi introdus intr-un lighian. Dupa spalare se face taierea unghiilor cu mare atentie pentru a nu leza tesuturile din jur. Instrumentele dupa utilizare se dezinfecteaza. Ingrijirea parului Scop: - pregatirea pentru operatii in zona fetei - pregatirea pentru EEG - spalare igienica la pacientul cu spitalizare indelungata - pentru starea de bine a pacientului Contraindicatii - fracturi ale craniului - politraumatizatii - bolnavii cu febra - boli ale pielii capului Materiale necesare - musama, aleza - lighian - apa calda - sampon, sapun - prosop - piaptan - uscator de par Tehnica : - temperatura camerei trebuie sa fie intre 22-24C. Pozitia bolnavului este in functie de starea sa : - sezand pe un scaun cu capul in fata - sezand in pat - decubit dorsal oblic Se protejeaza patul cu musama si aleza. Se aseaza lighianul in functie de pozitia bolnavului astfel incat parul sa ajunga in lighian . se umezeste parul, se samponeaza, se maseaza usor pielea capului, se limpezeste, se usuca, se piaptana. Se protejeaza pielea capului cu un prosop si pacientul va sta confortabil in pat. Toaleta intima Scop: - igienic - mentinerea unei stari de confort fizic - in vederea efectuarii unor tehnici la acest nivel 40 - sondajul vezical la femei si barbati - recoltarea de urina pentru urocultura Se face de mai multe ori pe zi la pacientii inconstienti, la cei cu sonde vezicale, inaintea interventiilor chirurgicale in regiunea anala sau a organelor genitale, a cailor urinare si in perioadele menstruale la femei. Materiale necesare - paravan - doua bazinete - tampoane sterile din vata sau comprese - pensa port-tampon - cana cu apa calda - sapun lichid - prosop - manusa de cauciuc, manusa de baie - musama, aleza Se controleaza temperatura apei, se pregateste patul cu musama si aleza. Se asigura intimitatea bolnavului cu paravanul. Bolnavul se aseaza in pozitie ginecologica, se serveste cu un bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se imbraca manusa de cauciuc peste care se ia manusa de baie. Se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus turnand apa si sapun. Se limpezeste abundent, se indeparteaza bazinetul. Se usuca prin tamponare cu prosopul. Pliurile se pudreaza cu talc. Observarea pozitiei bolnavului in pat Adus de la sala de operatie, bolnavul va fi asezat in pat si acoperit cu paturi, fara perna pana la trezire. El va sta in decubit dorsal, cu capul intors intr-o parte cu tavita renala langa cap pentru a capta eventualele vomismente. Asistenta va supraveghea bolnavul pana la completa sa trezire, trebuie sa-si dea seama daca operatul este prea palid, daca anormal agitat, daca operatul este intr-o stare grava, daca prezinta transpiratii reci sau cianoza. Dupa trezirea bolnavului, asistenta ii va pune perna, il va servi cu ceai sau apa daca nu este contraindicat. In caz de indicatii ii va umezi limba, buzele cu comprese ude. Dupa interventii intraabdominale, in general, bolnavii tind sa adopte o pozitie antalgica de decubit dorsal cu genunchii flectati, numita pozitie Fowler, acesta fiind o pozitie care asigura relaxarea musculaturii abdominale si deci amelioreaza durerea locala. Schimbarea pozitiei bolnavului si mobilizarea bolnavului Schimbarea pozitiei poate fi activa sau pasiva , cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii : 41 - sunt necesare doua asistente - prinderea pacientului se face precis si sigur - exercitiile se fac intotdeauna inainte de mese - aceste exercitii fizice trebuie intercalate cu exercitii de respiratie - mobilizarea se incepe incet si se continua in functie de raspunsul fizic al pacientului Scopul mobilizarii este miscarea pacientului in vederea prevenirii escarelor ce pot sa apara din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Schimbarea pozitiei pacientilor imobilizati se face din 2 in 2 ore, masandu-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaza mentinerea mobilitatii articulare, normalizarea tonusului muscular si stimuleaza metabolismul. De asemenea favorizeaza circulatia sangelui, prevenind tromboflebitele si pneumoniile. Bolnavii operati vor fi mobilizati precoce si gradat. La inceput se va efectua mobilizarea activa in pat inlaturandu-se astfel contractura peretelui abdominal. Captarea eliminarilor Scop : observarea caracterelor fiziologice si patologice ale dejectiilor precum si descoperirea modificarilor lor patologice in vederea stabilirii diagnosticului Captarea materiei fecale Se separa patul de restul salonului cu paravan, se indeparteaza patura si cearsaful care acopera pacientul. Patul se protejeaza cu musamaua si aleza. Pacientul se dezbraca si se introduce bazinetul cald sub zona sacrala apoi se acopera cu invelitoarea. Se efectueaza toaleta regiunii perianale si se indeparteaza bazinetul cu atentie. Dupa ce se acopera cu capacul se indeparteaza din salon. Se imbraca pacientul, se reface patul. Salonul se aeriseste si se spala mainile pacientului. Scaunul acoperit se pastreaza pentru vizita medicala in locuri special amenajate. Captarea urinei Servirea urinarelor se face in mod asemanator cu a bazinetelor. Dupa utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza. Nu trebuie ignorat cantitatea, culoarea, mirosul urinei; poate indica unele diagnostice. Captarea sputei Se face in recipiente spalate, sterilizate, uscate si in care se pune solutie lizol 3% sau fenol 2,5%, amestecata cu soda caustica. Atunci cand se recolteaza in vederea unor analize de laborator nu se foloseste dezinfectant. Se instruieste pacientul sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa foloseasca recipientul dat. I se asigura scuipatori de rulaj pentru a se putea schimba la nevoie. Dupa golire, se spala cu apa rece, apoi cu apa calda, cu perii special tinute in solutie dezinfectanta. Se sterilizeaza zilnic prin fierbere sau autoclavare. 42
Captarea varsaturilor Pacientul se aseaza in functie de starea generala in pozitie sezand, decubit dorsal cu capul intors intr-o parte, decubit lateral (pozitie de siguranta). Lenjeria de pat se protejeaza cu musama si aleza, iar pacientul cu un prosop in jurul gatului. Proteza dentara mobila se indeparteaza unde este cazul si se ofera pacientului o tavita renala. Se incurajeaza pacientul, i se ofera pahar cu apa sa-si clateasca gura. I se ofera cuburi de gheata, lichide reci in cantitati mici. Varsatura se pastreaza pentru vizita medicala. Caracterul varsaturii si frecventa se noteaza in foaia de temperatura. Se spala si se dezinfecteaza recipientele, se pregatesc pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare.
2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative Supravegherea functiilor vitale in hemoragiile masive se face din ora in ora. Asistenta supravegheaza bolnavul, va inregistra daca respiratia este modificata, cu salturi sau daca se face cu dificultate. Buna desfasurare a evolutiei postoperatorii se urmareste dupa graficul temperaturii, al pulsului si prin inregistrarea tensiunii arteriale. Respiratia se masoara in scopul evaluarii functiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. Elemente de apreciat sunt : - tipul respiratiei - amplitudinea miscarilor respiratorii - ritmul - frecventa Materiale necesare : ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatura. Asistenta aseaza pacientul in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi executat. Plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui si numara inspiratiile timp de un minut. Respiratia se noteaza cu culoare verde. Fiecare linie orizontala corespunde la doua respiratii. Valorile normale a respiratiei sunt : - la nou-nascut 30-50 respiratii / minut - la 2 ani 25-35 respiratii / minut - la adulti 16-18 respiratii / minut - la varstnici 15-25 respiratii / minut Orice operat poate prezenta in primele zile dupa operatie o usoara ascensiune termica (37,5-38C). Aceasta curba este in descrestere incepand din a treia - a patra zi. Daca aceasta 43 descrestere nu se produce sau dimpotriva, temperatura creste, explicatia consta de obicei intr- o infectie la nivelul plagii operatorii. Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Masurarea temperaturii in axila : se aseaza pacientul in decubit dorsal sau sezand. Se ridica bratul bolnavului, se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie bratul pe trunchi cu bratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui. Termometrul se mentine timp de zece minute. Masurarea temperaturii in cavitatea bucala : se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pa latura externa a arcadei dentare. Pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas. Termometrul se mentine cinci minute. In cazul masurarii temperaturii pe cale rectala se lubrifiaza termometrul. Se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in semiflexie asigurandu-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului in rect prin miscari de rotatie si inaintare. Se mentine trei minute. Dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate, se sterge cu o compresa si se citeste gradatia la care a ajuns mercurul. Se spala termometrul, se scutura si se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta (cloramina 1%). In foaia de temperatura, temperatura se noteaza cu pix de culoare albastra. Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespund doua diviziuni de grad. Valorile normale a temperaturii : - copil 36-37,8C - adult 36-37C - varstnic 35-36C Pulsul trebuie sa urmeze curba temperaturii. Cu cat temperatura este mai mare cu atat pulsul este mai accelerat, pana la valoarea de 100 batai / minut dar daca acest ritm se mentine si in zilele urmatoare, bolnavul trebuie tinut sub supraveghere permanenta. Factori care influenteaza pulsul sunt : factori biologici (varsta, inaltimea, greutatea, somnul, alimentatia, efortul fizic), factori psihologici (emotiile, plansul, mania), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice artera accesibila palpatiei care poate fi comprimat pe un plan osos : radiala, temporala superficiala, carotida, humerala, brahiala, femurala . In practica curenta pulsul se ia la nivelul arterei radiale. Materiale necesare : ceas cu secundar, creion sau pix rosu. La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic cel putin 5-10 minute inainte de numaratoare, intru-cat un efort sau o emotie oarecare in timpul sau inaintea luarii pulsului ar putea modifica valorile reale. Bratul bolnavului trebuie sa fie sprijinit, pentru ca musculatura 44 antebratului sa se relaxeze. Se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului, dam de un sant marginit de tendoanele muschilor flexor radial al carpului si brahioradial in profunzimea caruia se gaseste artera radiala. Palparea pulsului se face cu varful degetelor index, mediu si inelar de la mana dreapta. Dupa ce s-a reperat santul lui, se va exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, pana la perceperea zvacuiturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se realizeaza cu ajutorul policelui, cu care se imbratiseaza antebratul la nivelul respectiv. Notarea pulsului se face cu pix sau creion rosu, fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespunde la patru pulsatii. Valorile normale a pulsului sunt : - la nou-nascut 130-140 pulsatii / minut - la copil mic 100-120 pulsatii / minut - la adult 90-100 pulsatii / minut - la varstnic 80-90 pulsatii / minut Tensiunea arteriala trebuie controlata la toti bolnavii postoperator si in special la cei hipertensivi. Scaderea tensiunii arteriale asociata cu alte semne poate indica o complicatie hemoragica. Scopul masurarii tensiunii arteriale este evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Materialele necesare sunt : aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vata si alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului si creion sau pix rosu pentru insemnarea valorilor in foaia de temperatura. Exista doua metode de masurare a tensiunii arteriale : auscultatoric si palpatoric. Metoda auscultatorie : se explica pacientului tehnica si i se asigura un repaus fizic aproximativ 15 minute. Asistenta se spala pe maini, aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie. Membrana stetoscopului se fixeaza pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei. Se introduc olivele stetoscopului in urechi. Se pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile. Aerul din manseta se decomprima usor prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial, care prezinta valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata. Se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului in momentul in care 45 zgomotele dispar acesta reprezentand tensiunea arteriala minima (diastolica). Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute. La metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare. Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza spatiul rezultat. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt : - la copil intre 1-3 ani 75/90-50/60 mmHg - la copil intre 4-11 ani 90/100-60/65 mmHg - la copil si la adolescenti 12-15 ani 100/120-60/75 mmHg - la adult 115/140-75/90 mmHg - la varstnici >150/>90 mmHg Urmarirea diurezei este importanta in vederea stabilirii bilantului hidric. Mai ales in cazul hemoragiilor masive este importanta rehidratarea organismului. Pentru masurarea diurezei urina se colecteaza pe 24 de ore in recipiente cilindrice, gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu apa distilata. Colectarea se incepe dimineata la o anumita ora si se termina a doua zi la aceeasi ora. Pentru prevenirea fermentatiei se vor adauga la urina cristale de timol. Diureza se noteaza in foaia de temperatura prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatii de urina si zilei respective. Spatiul dintre doua linii orizontale a foii de temperatura corespunde la 100 ml de urina. Cantitatea de urina eliminata in 24 de ore in mod normal este de aproximativ 1500 ml.
2.5. Alimentaia bolnavului Una din cele mai importante sarcini ale ngrijirii bolnavului este alimentaia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiiilor de vindecare i administrarea alimentelor pe cale natural sau artificial, constituie sarcini elementare ale ngrijirii oricrui bolnav spitalizat. n funcie de starea pacientului, alimentarea se face: - activ pacienta mnnc singur n sala de mese sau n salon - pasiv pacientei i se introduc alimentele n gur - artificial alimentele sunt introduse n organism n condiii nefiziologice. Alimentarea activ se poate face n sala de mese, n salon; la mas sau la pat. 46 n sala de mese aerisit, curenia trebuie s fie desvrit; poriile aranjate estetic sunt aezate pe mese mici (4 persoane). Se invit pacientele la mas, se invit s se spele pe mini. Felurile de mncare se servesc pe rnd, vesela folosit se ridic imediat. Nu se ating alimentele cu mna. Se observ dac pacientul a consumat alimentele; n caz contrar se afl motivul i se iau msuri. n salon la mas: se ndeprteaz tot ce ar putea influena negativ apetitul pacientului (tvi,scuiptori, plosc). Se invit pacientul s se spele pe mini, se ajut s se aeze la mas; servirea mesei se face ca n sala de mese. n salon, la pat: se pregtete salonul ca pentru alimentarea n salon la mas. Se aeaz pacientul n poziie confortabil, este invitat s se spele pe mini, asistenta servindu-i materialele necesare i protejnd lenjeria de pat cu muama. Se adapteaz masa special la pat i se servete masa la fel ca n salon la mas. Alimentarea pasiv - Cnd starea general a bolnavilor nu le permite s se alimenteze singuri, trebuie s fie ajutai. Scop vor fi hrnii bolnavii: imobilizai,paralizai ,epuizai , adinamici , n stare grav , cu uoare tulburri de deglutiie Pregtiri materiale: tav,farfurii pahar cu ap sau can cu cioc, ervet de pnz, can de sup, tacmuri Asistenta: mbrac halatul de protecie aaz prul sub bonet se spal pe mini Pacient: se aaz n poziie semieznd cu ajutorul rezemtoarelor de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutiia i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat se protejeaz cu un prosop n jurul gtului se adapteaz msua la pat i i se aaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur Servirea mesei asistenta se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu perna verific temperatura alimentelor(pacienii n stare grav nu simt temperatura, nici gustul alimentelor), gustnd cu o alt lingur 47 i servete supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutiie ale pacientului este ters la gur, i se aranjeaz patul se ndeprteaz eventualele resturi alimentare care, ajunse sub bolnav, pot contribui la formarea escarelor schimb lenjeria dac s-a murdrit acoper pacientul i aerisete salonul strnge vesela i o transport la oficiu De tiut se ncurajeaz pacientul n timpul alimentaiei, asigurndu-l de contribuia alimentelor n procesul vindecrii se stimuleaz deglutiia prin atingerea buzelor pacientului cu lingura se ofer pacientului cantiti nu prea mari-deoarece , neputnd s le nghit, ar putea s le aspire De evitat - servirea alimentelor prea fierbini sau prea reci - atingerea alimentelor care au fost n gura pacientului Alimentarea artificial nseamn introducerea alimentelor n organismul pacientului prin mijloace artificiale. Se realiz. prin urmtoarele procedee: sond gastric sau intestinal gastrostom clism parenteral scop: hrnirea pacienilor incontieni cu tulburri de deglutiie cu intoleran sau hemoragii digestive operai pe tubul digestiv i glandele anexe cu stricturi esofagiene sau ale cardiei n stare grav; negativism alimentar Alimentarea prin sond gastric Materiale - de protecie: alez, prosoape 48 - sterile : sond gastric sau Faucher, seringi de 5-10 cm, pens hemostatic - nesterile : plnie, tvi renal - bulion alimentar : s nu prezinte grunji, s fie la temperatura corpului, s aib valoare caloric Pacient v. sondaj gastric Execuie: - n caz de staz gastric , se aspir coninutul i se efectueaz spltur gastric - se ataeaz plnia la captul sondei i se toarn lichidul alimentar 200-400 ml pn la 500 ml, nclzit la temperatura corpului - se introduc apoi 200-300 ml ap i o cantitate mic de aer pentru a goli sonda - se nchide sonda prin pensare pentru a evita scurgerea alimentelor n faringe de unde ar putea fi aspirate determinnd pneumonia de aspiraie complicaie grav - se extrage sonda cu atenie DE TIUT : la pacienii incontieni cu tulburri de deglutiie sau care trebuie alimentai mai mult timp pe aceast cale , sonda se introduce endonazal sondele de polietilen se menin mai mult de 4-6 zile , cele de cauciuc maximum 2-3 zile fiind traumatizante (produc escare ale mucoaselor) raia zinic se administreaz n 4-6 doze foarte ncet, de preferin cu aparatul de perfuzat utiliznd vase izoterme
2.6. Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului Cile de hidratare sunt: oral, duodenal, rectal, subcutanat, intravenoas, intraosoas, intramuscular Oral calea fiziologic de administrare a lichidelor declaneaz reflex funcia normal a tubului digestiv i a glandelor anexe, funcie necesar absorbiei lichidelor se renun la aceast cale n caz de: vrsturi tulburri de deglutiie stenoz piloric i esofagian negativism total din partea pacientului Duodenal administrarea lichidelor se face prin sond duodenal Einhorn 49 lichidele se administreaz pictur cu pictur ntr-un ritm de 60-100/min se menine temperatura lichidului n timpul administrrii Rectal se face prin clism, pictur cu pictur, sau clisme Katzenstein: se poate asigura hidratarea pe o perioad scurt de timp n rect se resorb numai soluii izotonice, de aceea hidratarea pe cale rectal se face numai cu soluie de clorur de sodiu 9 , glucoz 47 clisma hidratant este precedat de o clism evacuatoare n locul irigatorului se folosete un termos se folosete sond Nlaton care se introduce n rect n profunzime de 10-15cm, dup ce sonda a fost lubrifiat cu vaselin poziia pacientului este n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar abducie sau n decubit lateral cu mb. inf. n flexie temp. lichidului tb. meninut constant la 34-37C rata de flux este de 60pic./min. cantitatea total adm. o dat nu tb. s dep. 500ml , iar /24h 1,5-2l administrarea prea rapid a lichidelor poate s dea senzaia de colici, tenesme i senzaia de eliminare a lichidelor introduse Subcutanat se face prin perfuzii poz. pacientului: decubit dorsal loc. de elecie: faa extern a coapsei, flancuri, peretele abdominal anterior, regiunea submamar sau pectoral dac se lucreaz cu 2canule, vor fi introduse n locuri simetrice tegumentele regiunii alese se dezinfecteaz ca pentru orice intervenie i se izoleaz cu cmpuri sterile rata de flux: 60-80pic./min. cu 1 ac i 120-180pic./min cu 2 ace resorbia este lent, iar cantitile mai mari se resorb greu poate determina accidente: necroza esuturilor prin compresiune coagularea esuturilor (cnd temperatura este prea nalt) flegmoane complicaii septice rmne tumefacie care se resoarbe n cteva ore 50 Perfuzia intravenoas - pentru echilibrare hidroionic i volemic - introducerea lichidelor n ven se face direct prin canule metalice fixate n ven, canule de material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor sau prin denudare de ven Intraosoas Dac nu se pot aborda venele bolnavului hidratarea se va efectua i pe cale intraosoas. Canula prin care se va scurge lichidul de perfuzie se va introduce n spongioasa oaselor superficiale : capul sternului, condrilii femurali, creasta iliac Dup ndeprtarea mandrinului se verific poziia acului injectnd n cavitatea medular 0,5-1 ml ser fiziologic. Dup efectuarea tehnicii se racordeaz canula la aparatul de perfuzie pregtit la fel ca i pt. perfuzia i.v. Viteza de ptrundere a lichidului nu trebuie s depeasc 60 pic./min., iar lichidul de perfuzie se mprtie n lacunele sanguine din esutul osos de unde ptrunde n circulaia general. nfundarea aparatului cu microorganisme sau substane expune bolnavul la urmri fatale. Intramuscular Se administreaz vitamine prin injecie i.m.
2.7. Recoltarea produselor biologice si patologice Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolii, reflecta evolutia acesteia si eficacitatea tratamentului aplicat, semnaleaza aparitia unor complicatii. Recoltarea produselor este efectuata de asistenta in majoritatea cazurilor. Acesta trebuie sa respecte orarul recoltarilor, sa cunoasca tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, sa completeze buletinul de analize, sa eticheteze produsul rezultat pentru a evita inlocuirea rezultatelor intre ele, fapt ce poate duce la erori grave. Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul sau in timpul recoltarii si comportamentul sau pentru reusita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregatit printr-o dieta adecvata, repaus la pat si asezarea lui in pozitia necesara recoltarii. Se va avea grija la sterilitatea recoltarii pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectueaza astfel incat acestea sa ajunga la laborator cat mai repede si in starea in care au fost eliberate din organism. Exista o serie de examene de laborator efectuate inaintea tuturor interventiilor chirurgicale indiferent de 51 timpul avut la dispozitie pentru pregatirea pacientului si indiferent de starea sa generala cum ar fi : - timpul de sangerare (T.S.) - timpul de coagulare (T.C.) - determinarea grupului sanguin - hematocritul (Htc) - hemograma - glicemie - uree sanguina Se recolteaza scaunul pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale (reactia Adler sau Gregersen). In cazurile grave : stari de soc se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare.
2.8. Pregatirea pacientului si efectuarea tehnicilor speciale impuse de afeciune In cazul interventiilor pe tubul digestiv exista si examinari speciale ca : - examene radiologice cu substante de contrast - gastroscopie - sondaj gastric etc. n cazul interveniilor chirurgicale pacientul este pregtit pentru ecografii, recoltri hematologice i biochimice, computer tomograf, rezonan magnetic. Dupa pregatirea materialelor necesare asistenta pregateste psihic si fizic pacientul. Va explica pacientului tehnica explorarii, aspectele dezagreabile ale acesteia, fapt ce solicita multa cooperare. Dupa tehnica bolnavul va fi supravegheat timp de 30 de minute in sala de examinare si inca 2 ore in salon, timp in care acesta nu mananca si nu bea. Daca bolnavul acuza dureri si nu reuseste sa elimine aerul si mucozitatile din stomac, la indicatia medicului acestea vor fi inlaturate prin introducerea unei sonde gastrice.
52 2.9. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii Pregatirea preoperatorie a pacientului depinde de bolile insotitoare (anemie, diabet zaharat, boli hepatice, pulmonare) si de timpul avut la dispozitie. Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta intr-o pregatire locala si generala . a) Pregatirea generala preoperatorie : - examenul clinic - se efectueaza de medicul chirurg asistat de asistenta. Depisteaza deficientele si bolile insotitoare completate de analize paraclinice si de laborator - pregatirea psihica - bolnavul se informeaza asupra interventiei, se cere consimtamantul personal, iar pentru minori, cea a parintilor. - ingrijiri igienice - se efectueaza baia partiala pasiv (ajutat) sau activ in functie de starea pacientului. - se urmaresc atent functiile vitale si vegetative - regim dietetic preoperator : regim hidro-lactat, lichide reci, gheata, lapte, budinci, piureuri b) Pregatirea din preziua operatiei Se asigura repausul fizic, intelectual si psihic. Se incepe dieta corespunzatoare. Seara se poate efectua o clisma evacuatoare. Pregatirea locala : se curata pielea cu apa, sapun, se va insista la pliuri, ombilic. Pielea paroasa se rade, se vor evita micile taieturi (escoriatii), se degreseaza pielea cu comprese sterile imbinate in eter. Se dezinfecteaza cu antiseptic (Betadina sau Iod) si se acopera cu comprese sterile. c) Pregatirea din dimineata zilei interventiei chirurgicale Alimentatia se intrerupe cu cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale. Parul va fi legat sub boneta, iar protezele dentare se indeparteaza. Bijuteriile vor fi date familiei cu proces verbal. In caz ca pacientul nu are familie, bunurile se vor preda la secretariat sau asistentei sefe sau medicului sef de garda, de asemenea insotit de proces verbal de predare- primire. Se indeparteaza lacul de pe unghii, fardul de ten si buze. Golirea vezicii urinare se face spontan sau cu ajutorul sondei Foley sau Demeure. d) Pregatirea preoperatorie in cazul interventiilor de urgenta Se incepe tratamentul socului inca din clipa in care bolnavul soseste la spital. Bolnavul va fi dezbracat, la nevoie hainele vor fi taiate. La indicatia medicului se face spalatura gastrica in vederea golirii stomacului. Se face toaleta generala a pacientului, dezinfectie tip III a regiunii operate : se curata pielea cu apa si sapun, se epileaza, se degreseaza. Se aplica de doua ori dezinfectantul, la intervalul de 2'30'. 53 Se urmaresc functiile vitale si vegetative. Se recolteaza sange pentru analize de laborator : VSH, grup sanguin, TS, TC, hemograma. Ingrijirea postoperatorie a bolnavului Incepe imediat dupa interventie si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Aceste ingrijiri se acorda in functie de natura interventiei, de complicatiile care survin intraoperator, de felul anesteziei si de starea generala a bolnavului. Scopul este restabilirea functiei organismului, asigurarea cicatrizarii plagii si prevenirea complicatiilor postoperatorii. Dupa interventie din sala de operatie, bolnavul va fi transportat cu patul rulant sau caruciorul, acoperit pentru a fi ferit de curentii de aer. Operatul va sta in decubit dorsal, capul intr-o parte pentru a nu aspira eventualele vomismente. Va fi urmarit aspectul fetei, respiratia, pulsul, tensiunea, temperatura. Patul trebuie sa fie accesibil din toate partile si la pat sa fie instalatie de O 2 si monitor pentru monitorizarea functiei cardiace. Temperatura camerei trebuie sa fie intre 18-20C. Sarcina asistentei este de a supraveghea pacientul pana la aparitia reflexelor de deglutitie, tuse, faringiene sau corneene si pana la revenirea completa a starii de cunostinta. Trebuie sa depisteze eventualele complicatii. Durerile parietale pot aparea datorita traciunii musculare asupra suturii cand bolnavul se mic. La indicaia medicului se pot administra calmante, anestezice. Durerile profunde pot avea cauza drenurile prea profunde sau cudate. Medicul chirurg va indica conduit de urgen. Observarea distensiei digestive : dupa interventia chirurgicala poate aparea retentie de gaze, de obicei de scurta durata (3 zile). Daca dureaza peste 3 zile pana la reluarea tranzitului intestinal se aplica tubul de gaze, se fac clisme evacuatoare, aspiratie continua. I se interzice pacientului sa consume alimente peroral pana la aparitia flatulentei
2.10. Educaie pentru sntate Profilaxia bolii
Dupa cum bine stiti, masurile preventive sunt intotdeauna mai bune decat cele de tratare. Cine nu ar vrea sa nu fie nevoit sa se tratateze de anumite afectiuni, si mai ales de hemoroizi? Efortul de a preveni hemoroizii se merita, daca ne gandim ca nu va trebui sa simtim durerea suparatoare, disconfortul, mancarimea si iritatia provocate de hemoroizi. prin anumite schimbari in obiceiurile noastre putem preveni hemoroizii.
54 Alimentatia dvs. joaca un rol major atunci va doriti sa preveniti hemoroizii. Daca sunteti obisnuiti sa mancati multe alimente procesate de obicei alimentele numite junk food sau snacks-uri atunci este posibil sa va indreptati cu pasi repezi inspre probleme cu hemoroizii. Aceste alimente nu contin aportul de fibre necesar intestinelor dvs. pentru a misca mancarea repede si forma scaune moi, pentru o defecatie usoara. Fara hrana indigesta care se gaseste in alimentele bogate in fibre si care inmoaie scaunele dvs., este posibil sa suferiti de constipatie, ceea ce duce la incordare in timpul defecatiei. Daca suferiti de constipatie mai mult timp, o sa dezvoltati hemoroizi. In alimentatia dvs. de prevenire pentru hemoroizi, includeti cereale si paine integrala, mazare, fructe si legume din belsug, orez brun si tarate, alune si seminte. Introduceti aceste alimente treptat in alimentatia dvs. pentru ca in timp sa devina un obicei, evitand astfel riscul de hemoroizi. Trebuie sa fim atenti insa, deoarece un aport brusc bogat in fibre va poate provoca un soc in organism, in conditiile in care acesta era obisnuit cu alimentele procesate. Aceasta situatie poate conduce la balonare, diaree, gaze intestinale, etc. Chiar daca poate fi destul de greu, incercati pe cat puteti sa evitati alimentale care constipa, precum orezul alb, painea alba, pastele, prajiturile, placintele, produsele de patiserie. In acest fel veti reusi sa preveniti hemoroizii. Sa prevenim hemoroizii printr-un consum adecvat de lichide. In alimentatia noastr. de prevenire pentru hemoroizi, ar trebui sa includem i mrirea consumului de lichide hidratante. Cu toate acestea, asta nu inseamna sa beti mai multa cafea, ceai sau alcool, pentru ca aceste lichide au un efect invers, ducand la o deshidratare usoara. Alcoolul are in special un efect defavorabil, putand contribui la formarea unor scaune uscate care provoaca ravagii in tractul dvs. gastrointestinal. Putem crede ca bem suficient ap, dar majoritatea oamenilor nu-si dau seama de cata apa au de fapt nevoie. Adultii sanatosi au nevoie de cel putin 8 pahare de apa pe zi. Pentru barbatii care sunt mai masivi si au mai mult tesut muscular si pentru cei care fac exercitii regulat sau lucreaza in aer liber, este necesar un consum si mai mare de lichide in fiecare zi, pentru a fi mereu bine hidratati, prevenind astfel hemoroizii. Alaturi de o alimentatie bogata in fibre si un consum adecvat de lichide, folosirea zilnica a unor suplimente naturale precum Venapro, ne poate ajuta sa prevenim hemoroizii. Acest tratament ajuta la imbunatatirea circulatiei venoase pentru a mentine tesuturi sanatoase care nu se umfla, prevenind astfel hemoroizii.
55 2.11. Externarea bolnavului Medicul este cel care va hotari momentul externarii bolnavului cand acesta nu mai necesita o supraveghere permanenta si poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispozitia medicului documentele bolnavului necesare formularii epicrizei si completarii biletului de iesire si va asigura alimentatia bolnavului pana la externare. Asistenta va anunta familia bolnavului cu privire la externarea acesteia, va avea grija ca bolnavul sa-si primeasca lucrurile personale de la magazia spitalului si sa aiba o imbracaminte corespunzatoare anotimpului. Va aprofunda cu bolnavul indicatiile primite de la medic si cuprinse in biletul de iesire. Asistenta va conduce bolnavul la iesire unde il lasa in grija apartinatorilor.
56 CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA CAZUL I INTERVIU 1. Identificarea persoanei ngrijite - data internrii: 20.04.2013 - nume i prenume: D.A. - vrsta: 49 ani - domiciliu:Bacau - sex:feminin - greutate: 50 kg - nalime: 1,52 cm 2) Mediu familial - stare civil: cstorit - copii: doi - relaia cu familia: bun - persoane care pot fi anunate: soul, copiii, prinii 3) Mediul profesional -profesia:confecioner 4) Mediul social - limba vorbita: romna - naionalitate : romn - religie: ortodox 5)Starea de sntate: Antecedente personale: prima menstruaie la 13 ani, ultima pe 5.04 2013 Antecedente heredo-colaterale: fara importan. Diagnostic: tromboza hemoroidala Motivele internrii: dureri la defecatie, rectoragii, starea general alterat progresiv, scdere marcat n greutate (13 kg/intr-o lun) 6) Obinuine de via: - alcool: consum ocazional - tutun: nu fumeaz - cafea: doua cesti/zi
57 7) Istoricul bolii Pacienta relateaz ca n urm cu aproximativ 6 luni au aprut dureri, iniial necolicative, situate n regiunea rectala, rectoragii i n final asociate cu tulburri gastrointestinale (greuri, vrsturi). n urma cu aproximativ o sptmn remarc o scdere semnificativ a greutii i alterarea strii generale, motiv pentru care solicit internarea. Examenul clinic evideniaz prezena unei tromboze hemoroidale. Analize de laborator : Hb: 12,5 g% (12-16g%) Ht: 34,5% (32-37%) GR: 3.500.000/mm (4.000.000 - 4.500.000/ mm) GA: 5.500/ mm (4.000 - 8.000/ mm) VSH: 120mm/ora (8-15/ora) Glicemia: 70 mg% 965-110mg%) Fibrinogen: 280 mg% (240-290 mg%) Colesterol: 150 mg% (130-290 mg%) Lipide: 600 mg% (400-700 mg%) Sodiu: 48 mg% (46 mg%) Clor: 180 mg% (180-240 mg%) Potasiu: 480 mg% (480 mg%)- Amilazemia: 12 U.W. (8-32 U.W.) TGP: 23 U.I. (2-24 U.I.) TGO: 26 U.I. (2-20 U.I.) Ureea: 16,7 mg% (25 mg%) TS: 1'5'' (2'-4') TC: 5'5'' (5'-8') Examen urin: - albumin- absent - glucoz- absent - sediment: rare celule epiteliale, rare leucocite
58
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE Stare generala alterata Influenat de durere local manifestata prin nelinite,inapetent urmrirea funciilor vitale pregtirea bolnavei pentru examene de laborator: -pregtirea bolnavei pentru examene de specialitate - calmarea durerii; sedarea bolnavei ;alimentarea i hidratarea bolnavei - se recolteaz snge pentru determinarea:TS, TC, glicemie, VSH, transaminaze, amilazemie, Hb, Ht, globule albe, globule roii, potasiu, sodiu, colesterol, fibrinogen, lipide - se administreaz Piafen, sedative - va primi un regim alimentar uor digerabil (lichide:1-1,5 l/zi) G: 50 kg, AV: 86/min, T.A. 95/55mmHg - pacienta cunoate msurile de prevenire a durerii - cedarea greurilor i vrsturilor. Potential de alterare a tranzitului intestinal manifestat prin diaree. Pacientul sa prezinte un transit intestinal normal. Monitorizez frecventa scaunelor si consistent acestora; -recomand tipuri de dieta alimentare bogate in fibre si agenti de volum care sa absoarba lichidul si sa confere consistent materiilor fecale. -La indicatia medicului administrez pacientului agenti antidiareici Smecta 3 pliculete\zi Tranzit intestinal echilibrat.
59 Alimentatie inadecvata in deficit din cauza greturilor, varsaturilor, necunoasterea regimului corespunzator manifestata prin inapetenta si deshidratare.
Combaterea varsaturilor. Bolnava sa fie alimentata si hidratata corespunzator Ajut bolnava in timpul varsaturilor: -ii dau tavita renala si ii intorc capul intr-o parte pentru a nu aspira lichidul de varsatura; -ii sustin capul cu o mana; Dupa ce a varsat indepartez tavita renala si o sterg cu un prosop curat,ii dau un pahar cu apa aromata pentru a-si clati gura. Varsatura colectata o arat medicului . La indicatia medicului am suprimat alimentatia pe cale orala si am alimentat-o parenteral; -glucoza 10%-500 ml -ser fiziologic 0,9 %- 500 ml - 1 f. Metoclopramid in PEV Bolnava nu a mai prezentat varsaturi dupa intreruperea alimentatiei pe cale orala. Bolnava nu prezinta semne de dezechilibru hidroelectrolitic dupa varsatura biliara din ziua precedent. Risc de sangerare datorita numarului scazut de trombocite manifestat prin hemoragii. Pacienta nu va prezenta sangerari iar numarul de trombocite sa fie in limite normale. -monitorizez scaunele; -voi face un examen obiectiv pentru a evidentia eventualele sangerari, echimoze sa petesii; -instituirea unui dispozitiv de acces venos permanent, pentru a administra tratamentul parenteral; -recoltez sange pentru examen de laborator; -recoltez materiile fecale pentru examenul pacienta nu mai sangereaza si prezinta o stare de bine. 60 copoparazitologic; -administraz medicatia prescrisa de medic:Tarosin 6 tb\zi; - administrez tratament de pregatire inaintea transfuzionarii: - HHC 50 mg i.v. - Ca gluconic 1 f i.v. Algocalmin 1 f. i.v. -prodduse de sange (concentrate trombocitar) 2U\zi timp de 3 zile Incapacitatea de a se odihni, datorita anxietatii si durerilor manifestate prin insomnie, agitatie. Pacienta sa prezinte un somn linitit si sa nu mai prezinte semn de agitatie -Crearea unui climat corespunzator, cu lumina difuza. -Ii ofer pacientei un pahar cu ceai de tei cald - La indicaia medicului seara la culcare i administrez un sedativ: Diazepam 40 mg- 1tb Pacienta reuseste sa doarma cateva ore i s aib o stare de linite. Imobilitate datorit bolii manifestata prin absenta activitatii fizice, restrngerea mobilitatii. Mobilizarea si efectuarea miscarilor pasive privind satisfacerea nevoilor personale -Ajut pacienta sa-si realizeze toaleta personala si- i servesc toate materialele necesare pentru a-si satisface aceasta nevoie -Schimb lenjeria de pat. - Execut cteva micri de mers n jurul patului Pacienta inecpe sa faca cateva miscari active. Prezinta o tolerant digestiva satisfacatoare. 61 pentru combaterea trombozei
Disconfort general din cauza durerii i simptomatologiei bolii manifestate prin anxietate i agitaie. Pacienta s prezinte o circulaie adecvat cu normalizarea T.A Pacienta a fost asezat in decubit dorsal usor ridicat. -Asigur un climat optim confortului -Administrez O2 prin sonda nazala 5 l \ min -Administrez la indicaia medicului calmante ale durerii -Recoltez snge pentru urmtoarele examene de laborator: VSH, HLG, UREE, CREATININA, Timp Quick, INR, PCR. -Administrez pev cu solutii glucozate 10% si solutie Ringer. Psihoterapie prin conversatii privind prognosticul bolii Pacienta ii reia treptat respiratia normal si relatea calmarea durerilor. Nelinite din cauza necunoaterii tipului de intervenie chirurgical manifestat prin agitaie. Efectuez pregtirea preoperatorie a pacientei. Am interupt alimentatia in preziua interventiei Indicandu- i seara doar regim hidric. Am efectuat clisma evacuatoare seara. La indicatia medicului am administrat: -un sedativ usor seara inainte de culcare,diazepam tb 1. Bolnava a inteles necesitatea acestor recoltari si coopereaza. In urma analizelor: Hb-12,3 g% Ht-34% 62 Sfatuiesc bolnava sa nu manace nimic in dimineata interventiei. Masor functiile vitale si vegetative: T.A. P,R,T. Efectuez o clism evacuatoare. Pregatesc campul operator : - spal cu apa si sapun regiunea pe care se va interveni chirurgical si o dezinfectez cu alcool iodat pe o suprafata cat mai mare. - am transportat bolnava in sala de operatie cu ajutorul unui scaun rulant. L-8000 mm Ts-2 min Tc-8 min Glicemie-0,96g% Uree-2,7 g% Creatinia-0,80mg% TGP-24U/L TGO-29U/L Sumar urina -glucoza absenta -albumina-urme fine Constantele biologice: T.A.-130/70mmHg P-75 Puls/min R-18 resp/min T-36,8 C Bolnava a efectuat ecografia abdominala cu urmatoarul rezultat: -ficat pancreas normale, -fara continut lichidian 63 -splina,uter normale Bolnava intra in sala de operatie.
Stare generala influientabila din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin modificarea functiilor vitale. Supravegherea functiilor vitale. Recoltez sange pentru examen de laborator. Respectarea tuturor masurilor de asepsie. Am masurat temperatura seara si dimineata. Am aplicat comprese reci pe frunte si explic pacientei ca febra nu este patologica. Am masurat pulsul, respiratia,T.A. si am notat valorile obtinute in foaia de observatie. Am recoltat sange prin punctie venoasa pentru urmatoarele analize:Hb, Ht, glicemie, creatinia,bilirubinemie. La indicatia medicului`administrez parenteral: -glucoza10%-500 ml -ser fiziologic 500 ml -ringer-500 ml Pe 24 h urmarind diureza si raportul ingesta excreta. Dupa 2 zile petrecute in sectia ATI bolnava revine pe sectia de chirurgie. Pacienta prezinta o usoara subfebrilitate T-37,2 C. Functiile vitale au urmatoarele valorii: T.A.120/80 mm Hg P-75 PULS/MIN R-18 resp/min Bolnava si-a reluat tranzitul pentru gaze si a avut mictiuni spontane. In urma analizelor pacienta prezinta: Hb-11,28 g% 64 -Ht-38% -L-5400 mm -Glicemie-0,93 -Uree-2,5 g -Bilirubina directa- absenta -Bilirubina indirecta- 0,28% -Creatinina-0,90g% Bolnava prezinta valori fiziologice ale functiilor vitale T-36,2 C R-18 resp/min P-77 puls/min T.A.130/80mmHg D-1500 ml/24 h Pana la extenare pacienta nu a prezentat valorii patologice ale functiilor vitale. 65 Evaluare finala
Pacienta D. A. , n vrst de 49 ani, cu domiciliul n Bacau, a fost internat n secia de chirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Bacu cu diagnosticul de tromboz hemoroidal . Bolnava a suferit intervenia chirurgical pe data de 21-05-2013 . Evoluia postoperatorie a fost favorabil i fr complicaii. La externare se recomand: evitare eforturilor fizice mari timp de 60 de zile; control dup 7 zile de la externare; respectarea unui regim alimentar de cruare (fr prjeli, grsimi, sosuri, condimente). Asistenta va efectua pregatirea fizica si psihica a pacientei privind integrarea psiho- sociala, respectarea masurilor igieno-sanitare.Va explica pacientei importanta revenirii la control si urmarea tratamentului prescris.
66 Fisa tehnologica Msurarea tensiunii arteriale Cea mai frecvent metod de msurare a tensiunii arteriale folosete metoda Korotkov. bolnavul va fi aezat n poziie culcat cu braul la nivelul inimii pe care se va fixa maneta manometrului; cu para de cauciuc se introduce aer n maneta pneumatic, pn la dispariia pulsului radial, deci peste tensiunea maxim; se aplic un stetoscop imediat sub marginea inferioar a manetei, deasupra arterei humerale; ct timp presiunea din manet este superioar tensiunii sistolice, nu se va auzi nici un fenomen acustic deasupra arterei cercetate; prin deschiderea supapei menetei pneumatice, aceasta se decomprim lent, pn ce presiunea ei scade imediat sub valoarea presiunii intraarteriale; sngele de deasupra comprimrii destinde cu for pereii arteriali i ptrunde n poriunea distal a arterei, destinderea brusc a pereilor arteriali prin presiunea sistolic maxim i decomprimarea n timpul presiunii diastolice minim d natere la un ton ritmic legat de vibraiile pereilor arteriali comprimai; presiunea artat la manometru cnd se percepe primul ton arterial = presiunea sistolic sau tensiunea maxim; pe msur ce se continu decomprimarea tonurile devin din ce n ce mai puternice, pentru ca la un moment dat, tonul arterial s se transforme ntr-un suflu. Continund decomprimarea tonurile reapar, sunt mult mai puternice, foarte sonore. Din acest moment intensitatea tonurilor arteriale scade brusc, pentru ca n scurt timp s dispar total; presiunea din manet, nregistrat pe manometru n momentul n care tonurile arteriale slbesc brusc, reprezint valoarea tensiunii diastolice sau a tensiunii minime din arter. Valori normale 115-140mm Hg tensiune sistolic, 75 90 mmHg tensiune diastolic Valoarea tensiunii arteriale se nregistreaz : - n foaia de temperatur, n subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; 67 - sau printr-o coloan vertical roie, utiliznd linia de baz a foii de temperatur pentru valoarea 100 i socotind 10 mmHg la fiecare diviziune n sus sau jos Extremitatea superioar reprezint maxima, iar cea inferioar minima.
68 Cazul II
1. Identificarea persoanei ngrijite - internat la data: 14-06-2013 ; - nume B; - prenume B ; - vrsta: 53 ani ; - sex feminin ; - data naterii: 29.11.1958.; - greutate: 67 kg ; - nlime: 1,58 m. 2. Mediul familial - stare civil cstorit ; - persoane care pot fi anunate soul; - domiciliul: judeul Bacau, localitatea Bacau 3. Mediul profesional - ocupaia: profesoar - condiii de via i de munc: destul de bune - dup mbolnvire: lucreaz 4. Mediul social - limba vorbit: romna; - naionalitatea: romn; - religii sau credine spirituale: cretin ortodox; - asigurri sociale: are; - relaia cu exteriorul: normal. 5. Starea de sntate - motivele internrii: - astenie marcat - dureri abdominale si rectosigmoidiene - diagnostic: - tromboza hemoroidala Alte probleme de sntate: - HTA stadiul II 69 - antecedente heredo-colaterale: nesemnificative - antecedente personale patologice: - hepatit viral A n 1962; - tromboflebit membru inferior stng 1998; 6. Obinuine de vrst, obiceiuri nainte spitalizrii - alcool nu consum alcool ; - tutun nefumtoare; - igien corespunztoare ; - tranzit fiziologic normal - repaus somn dificil datorit durerii abdominale; - gradul de informare a bolnavului normal. 7. Psihologie n raport cu boala - gradul de informare a anturajului: soul cunoate evoluia bolii; - convorbirea cu medicul: bun; - termeni utilizai: uzuali; - pacientul pare a fi n faz de adaptare. Analize de laborator: Ht = 39 % Hb = 13 g % VSH = 22 mm/h Fibrinogen = 6,4 g%o TS = 2 minute TC = 4 minute leucocite = 6800/mm 3 Eritrocite = 4.400.000/mm 3
Gross = 0,46 Bilirubin total = 1 mg %0 Sumar de urin = sediment numeroas flor, rare leucocite Urocultur negativ Examene de specialitate: radiografie toracic cord cu bombarea arcului inferior stng EKG frecven normal 75/min, axa electric la 45 grade, ritm sinusal, aspect normal.
70 DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE Dificultate in a respira din cauza durerii manifestata prin dispnee. In decurs de o ora pacienta sa respire normal. - Asez pacienta in pozitie semisezand - i montez sonda endonazala pentru oxigeno terapie - Asigur linistea in salon - La indicatia medicului administraez bronhodilatatoare si - antialgice: - Miofilin 1 f. i.v. - Algocalmin 1 f. i.v. Pacienta incepe sa respire normal, iar durerile au inceput sa scada in intensitate. Dificultatea de a-si pastra temperatur corpului in limite normale, datorita tulburarilor digestive manifestat prin febra ridicata. Pacienta sa prezinte temperature corpului in limite normale si sa nu prezinte semen de deshidratare. - Aerisesc salonul cu grija - Monitorizez si notez in foaia de temperature valorile temperaturii corporale masurata din ora in ora - Administrez la indicatia medicului antitermice: Perfalgan- 100 ml PEV Pacienta nu mai prezinta febra ridicata. Imposibilitatea de a se misca datorita Pacienta sa aiba confortul necesar - Supraveghez in continuare functiile vitale si vegetative. Pacienta capata curaj si incredere in 71 fricii sa nu se instaleze durerea manifestata prin tegumente usor alterate. pentru repaus la pat si sa-I readucem increderea efectuarii miscarilor - Asigur un climat de liniste si de siguranta - Port discutii linistitoare cu pacienta, asigurand-o ca evolutia bolii este pozitiva - Execut miscarii passive a membrelor inferioare a pacientei pentru prevenirea trombozelor - Administrez solutii de echilibrare hidroelectrolitice- NaCl, Ringer, Glucoza. Administrez diazepam 1 tb. si Fraxiparine 0,3 1 fiol sine si personalul medical. Alterarea somnului din cauza agitatiei manifestata prin insomnie. Facilitarea unor conditii optime pentru un somn linistit. - Am aerisit salonul si am creat o atmosfera calma,linistita,propice odihnei. - Am redus zgomotul spitalicesc si am ajutat bolnava sa efectueze exercitii simple de relaxare inainte de culcare. Pacienta prezinta un somn linistit nu se mai plange de treziri frecvente in timpul noptii. Circulatie inadecvata din cauza starii generale alterate manifestata prin HTA,cefalee, migrena. Masurarea si notarea functiilor vitale si vegetative. -Pregatesc materialele necesare pentru masurarea respiratiei si o masor prin inspecatrea miscarilor cutiei toracice in timp ce pacienta doarme. -Notez valoarea obtinuta in foaia de observatie. -Pregatesc materialele necesare pentru masurarea T.A. si o masor inainte de masa dimineata ,notez valoarea obtinuta in foaia de observatie. Dupa masurarea functiilor vitale si vegetative am obtinut urmatoarele valorii: R-16 resp/min P-85 puls/min T.A.-120/60mm Hg T-36,5 C Bolnava prezinta 72 Pregatesc materialele pentru masurarea temperaturii si o masor la nivelul axilei notand valoarea obtinuta in foaia de observatie R-16 resp/min P-80 puls/min T.A.-120/60mmHg T-36,7 C Stare generala influientabila din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin modificarea functiilor vitale.
Supravegherea functiilor vitale. Respectarea tuturor masurilor de asepsie.
Am masurat temperatura seara si dimineata. Am aplicat comprese reci pe frunte si explic pacientei ca febra nu este patologica. Am masurat pulsul, respiratia,T.A. si am notat valorile obtinute in foaia de observatie. La indicatia medicului`administrez parenteral: -glucoza10%-500 ml -ser fiziologic 500 ml -ringer-500 ml Pe 24 h urmarind diureza si raportul ingesta excreta.
Pacienta prezinta o usoara subfebrilitate T-37,2 C. Functiile vitale au urmatoarele valorii: T.A.120/80 mm Hg P-75 PULS/MIN R-18 resp/min Bolnava si-a reluat tranzitul pentru gaze si a avut mictiuni spontane. Bolnava prezinta valori fiziologice ale functiilor vitale T-36,2 C R-18 resp/min P-77 puls/min
73 Alimentatie inadecvata in deficit din cauza greturilor, varsaturilor, necunoasterea regimului corespunzator manifestata prin inapetenta si deshidratare Combaterea varsaturilor Bolnava sa fie alimentata si hidratata corespunzator. Ajut bolnava in timpul varsaturilor: -ii dau tavita renala si ii intorc capul intr-o parte pentru a nu aspira lichidul de varsatura; -ii sustin capul cu o mana; Dupa ce a varsat indepartez tavita renala si o sterg cu un prosop curat,ii dau un pahar cu apa aromata pentru a-si clati gura. Varsatura colectata o arat medicului . La indicatia medicului am suprimat alimentatia pe cale orala si am alimentat-o parenteral; -glucoza 10%-500 ml -ser fiziologic Bolnava nu a mai prezentat varsaturi dupa intreruperea alimentatiei pe cale orala. Bolnava nu prezinta semne de dezechilibru hidroelectrolitic dupa varsatura biliara din ziua precedent.
Deficit de autoingrijire din cauza interventiei chirurgicale manifestat prin durere ,igiena deficitara datorita imobilizarii. Calmarea durerii. Prevenirea escarelor. Am instruit bolnavul sa faca miscari active a membrelor si am efectuat masaje in regiunile expuse escarelor. Pentru a activa circulatia am efectuat toaleta pe regiuni insistand asupra regiunilor predispuse la escare masandu-le si apoi pudrandu-le. Am schimbat lenjeria de pat si de corp ori de cate ori a fost nevoie.La indicatia medicului am administrat Am mobilizat pasiv pacientul si am efectuat toaleta pe regiuni. Bolnavul nu prezinta escare. Durerea cedeaza doar la administrarea de calmante. Bolnavul reuseste sa se mobilizeze singur si sa isi asigure un minim de igiena. Durerea cedeaza in intensitate. 74 calmante:algocalmin o fiola de 3 ori pe zi. 75
Evaluare final
Pacienta se interneaz in secia Chirurgie cu diagnosticul clinic de tromboz hemoroidal. n urma consinmntului liber exprimat se intervine chirugical ngrijirile posoperatorii care constau n urmrirea funciei vitale, administrarea de antibiotic, calmante, regim igieno- dietetic, urmrirea diurezei i a tranzitului reluat, au dus la vindecarea chirurgical a pacientei. Se externeaz cu urmatoarele recomandri: - evitarea eforturilor fizice i psihice; - respectarea msurilor igieno-dietetice - urmarea tratamentului prescris unguente cu Hermozon - Detralex 4 cp/ zi - revine la control peste o lun
76 Fi tehnologic Msurarea temperaturii Cel mai frecvent folosit este termometrul maximal (medical). Termometrele sunt inute n soluii dezinfectante (bromocet, cloramin 2%) Soluia nu trebuie s acopere termometrele inute vertical n borcane dect pn la jumtate, pe fundul borcanelor se pune vat acoperit cu tifon, pentru a nu permite lovirea rezervoarelor de fundul vasului de sticl. Soluia dezinfectant trebuie schimbat din 5 n 5 zile. Masurarea se face n cavitile nchise sau semideschise: In axil, in plica inghinal, n gur, n vagin sau n rect (cea mai precis) Tehnica: se verific dac nu este stricat, se spal dac a fost anterior folosit de un alt bolnav; se va verifica dac coloana de mercur din capilar a fost readus la nivelul gradaiei minime dup msurtoarea anterioar; dac nu, vom scutura termometrul; lum temperatura din regiunea axilar (cavitate nchis, cu 4-5 zecimi de grad mai joas dect temperatura central) deoarece este o metod comod att pentru asistent ct mai ales pentru bolnav; se terge axila; se ridic braul; se aeaz rezervorul termometrului n vrful axilei apoi se apropie braul bolnavului de trunchi, iar antebraul flectat se plaseaz pe suprafaa anterioar a toracelui; se menine n groapa axilar timp de 5 minute; dup citire se reintroduce n soluia dezinfectant. Valori: temperatur normal 36-37 grade C, subfebrilitate 37-38 grade C, febr moderat 38-39 grade C, febr ridicat 39-41 grade C, hiperpirexie 41-42 grade C Temperatura se noteaz pe foaia de temperatur a bolnavului - pe abscis se noteaz timpul; - pe ordonat gradul temperaturii; Prin unirea tuturor punctelor vom obine curba termic. 77 Cazul III 1. Identificarea persoanei ngrijite - internat la data: 21.06.2013; - nume C; - prenume C; - vrsta: 55 ani ; - sex masculin; - data naterii: 14.05.1956; - greutate: 65 kg; - nlime: 1,78 m. 2. Mediul familial - stare civil cstorit; - persoane care pot fi anunate soia, copiii; - domiciliul: judeul Bacau, localitatea Hemeiusi 3. Mediul profesional - ocupaia: tehnician; - condiii de via i de munc: bune; 4. Mediul social - limba vorbit: romn; - naionalitatea: romn; - religii sau credine spirituale; cretin ortodox; - asigurri sociale: are; - relaia cu exteriorul: normal. 5. Starea de sntate - motivele internrii : - durere spontan sever care nu cedeaz n regiunea anala - greuri i vrsturi - diagnostic: tromboza hemoroidala Alte probleme de sntate: -antecedente heredo-colaterale: mama cu HTA; -antecedente personale patologice: - hepatit viral B la 43 ani;
78 6.Obinuine de vrst, obiceiuri naintea spitalizrii - alcool consum alcool ; - tutun fumtor; - igien corespunztoare ; - tranzit fiziologic ; - repaus somn dificil datorit distensiei abdominale ; - gradul de informare a bolnavului sczut. 7. Psihologie n raport cu boala - gradul de informare a anturajului: soia cunoate evoluia bolii; - convorbirea cu medicul: bun; - termeni utilizai: uzuali; - pacientul pare a fi n faz de adaptare. Analize de laborator : Hb: 12,5 g% (12-16g%) Ht: 32,5% (32-37%) GR: 4.200.000/mm (4.000.000 - 4.500.000/ mm) GA: 8.600/ mm (4.000 - 8.000/ mm) VSH: 110mm/ora (8-15/ora) Glicemia: 70 mg% 965-110mg%) Fibrinogen: 260 mg% (240-290 mg%) Colesterol: 130 mg% (130-290 mg%) Lipide: 600 mg% (400-700 mg%) Sodiu: 48 mg% (46 mg%) Clor: 180 mg% (180-240 mg%) Potasiu: 480 mg% (480 mg%)- Amilazemia: 30 U.W. (8-32 U.W.) TGP: 22 U.I. (2-24 U.I.) TGO: 25 U.I. (2-20 U.I.) Ureea: 15,5 mg% (25 mg%) TS: 1'6'' (2'-4') TC: 5'5'' (5'-8') Examen urina: - hiperamilazurie, modificarea sedimentului urinar cu apariia hematiilor, cilindrilor granuloi (semn de leziune renal) 79 - albumina- absent - glucoz- absent - sediment: rare celule epiteliale, rare leucocite Tratament S-a practicat extirparea formaiunii tumorale.
80
DIAGNOSTIC DE NURSING
OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
EVALUARE Alterarea confortului din cauza procesului inflamator localizate, manifestat prin dureri intense in zona posterioara. Ameliorarea durerii. Linistesc bolnavul in ceea ce priveste starea sa si il rog sa ne acorde intreaga incredere. Conduc bolnavul in salonul indicat si il sfatuiesc sa stea in repaus fizic si psihic pe toata perioada durereoasa. Supraveghez durerea si notez factorii care o accentueaza. Linistesc bolnavul si i explic necesitatea interventiei chirurgicale. i ofer spre semnare consinmntul scris. La indicatia medicului administrez: Antispastice: no-spa f1,i.m. Scobutil f1 i.m. Calmante: piafen f1 i.m. Mialgin f1 i.m. Bolnavul este foarte ingrijorata de interventia chirurgicala ce urmeaza sa suporte. Durerea este intensa,cu caracter colicativ si este intensificata de orice efort. Durerea scade in intensitate, doar la administrarea de antispastice i antalgice. Risc de alterare a circulatiei si respiratiei datorita Masurarea si notarea functiilor vegetative. Sa asigur o circulatie Pregatesc materialele necesare pentru masurarea respiratiei,puls,tensiune,notez valorile obtinute in foaia de observatie. Bolnavul prezinta respiratie superficiala din cauza durerii. R-15 resp/min 81 durerii intense manifestat prin hipotensiune si respiratie superficiala. adecvata. Pregatesc pacientul pentru explorari functionale. Conduc bolnavul cu ajutorul unui scaun rulant la EKG si il ajut sa se dezbrace si sa se intinda pe pat. Dupa efectuarea tehnicii conduc bolnavul la salon La indicatia medicului administrez: Antispastice:no-spa f1,i.m Calmante:piafen f1 i.m. T.A.-120/80 mm Hg P-75 puls/min Dupa administrare de antispastice si analgezice functiile vitale sunt in limite normale. R-18 resp/min T.A.-120/80 mm Hg P-80 puls/min
Alterarea nevoii de a- si mentine temperatura in limite normale din cauza procesului inflamator al rectului manifestat prin febra moderata, transpiratie, tegumente umede. Bolnavul sa prezinte temperatura corpului in limite normale. Pregatesc materialele necesare pentru masurarea temperaturii,dupa ce in prealabil am sfatuit bolnavul sa-si faca toaleta axilei,i- am inmanat termometrul si am asteptat aproximativ 5 min. Valoarea obtinuta am trecut-o in foaia de observatie. Am aplicat comprese reci pe frunte pe care le- am schimbat la fiecare 10 min. Am asigurat un climat adecvat la salon. Am asigurat imbracaminte curata si lejera si am schimbat lenjeria de pat si de corp ori de Bolnavul prezinta febra moderata, tegumente umede si calde. T-37,7 C In urma administrarii de algocalmin bolnavul este afebril si starea sa generala s-a ameliorat T-36,7 C. 82 cate ori a fost nevoie. Sterg pacientul dupa fiecare val de transpiratie. La indicatia medicului am administrat algocamin f2 i.v. in 10 ml glucoza 5 %. Alimentatie in deficit din cauza varsaturilor, senzatie de greata, manifestata prin scadere in greutate, deshidratare. Combaterea varsaturilor. Bolnava sa fie echilibrata hidroelectrolitic Pregatirea pacientei pentru ecografia abdominala. Am acordat ingrijiri bolnavului in timpul varsaturilor: Am protejat lenjeria de pat cu musama si aleza,am oferit tavita renala tinand-o cu o mana in timp ce cu cealalta mana am sustinut capul bolnavului. Am oferit un pahar cu apa sa-si clateasca gura,am sfatuit bolnavul sa inspire adanc pentru a diminua senzatia de greata. Dupa linistirea pacientului l- am informat cu privire la efectuarea ecografiei abdominale,si il insotesc la radiologie. Bolnavul a prezentat senzatie intense de greata urmata de o varsatura spontana in cantitate de 125 ml. Bolnavul nu mai prezinta varsaturi si nici semen de dezechilibru hidroelectrolitic.
83 Alterarea somnului din cauza anxietatii, nelinistii,in ce privete prognosticul interveniei manifestata prin insomnie. Pacientul sa fie echilibrat psihic si sa aiba un somn linistit 6-8 ore pe noapte,fara treziri. Am asigurat un microclimat corespunzator de liniste si siguranta. Am identificat cauzele insomniei si le-am indepartat. Observ calitatea si orarul somnului. Am efectuat psihoterapie pacientului, explicandu-i necesitatea interventiei chirurgicale. La indicatia medicului i-am administrat: -seara,inainte de culcare diazepam 1tb. Din cauza durerii bolnavul nu se poate odihni si doarme greu. Dupa administrarea sedativului bolnavul are un somn linistit. Alterarea starii generale datorita procesului inflamator, manifestata prin durere in zona anala.
Recoltarea produselor pentru examene de laborator: -hematologice -biochimice -sumar urina. Respectarea masurilor de asepsie. Pregatirea generala preoperatorie a bolnavului. La indicatia medicului am recoltat urmatoarele analize Hb,Ht,L,Ts,Tc,glicemie,uree,TGP,TGO,suma r urina. Am pregatit materialele necesare pentru recoltarea produselor biologice. Am pregatit bolnavul fizic si psihic pentru recoltarea analizelor. Am recoltat sange in perfecta asepsie,prin punctie venoasa cu holderul,la care am atasat vacutainerul pentru analize biochimice cu dop Bolnavul a inteles necesitatea acestor recoltari si coopereaza. Rezultatul analizelor de laborator indica: -Hb-11g% -Ht-38% -L-12000 mm -Ts-2 min -Tc-8 min -glicemie-0,98g% -uree-27g% 84 rosu,hematologice cu dop mov,V.S.H.-dop negru. Am recoltat urina pentru sumarul de urina. Transport produsele obtinute la laborator si aduc rezultatele pe care le anexez la foaia de observatie. Pentru ca bolnavul sa fie cat mai pregatit pentru interventia chirurgicala il rog sa nu faca eforturi fizice mari. Am interupt alimentatia in preziua interventiei indicandu-i pacientului un regim hidric, seara . Pentru a-i goli rectul si colonul efectuiez o clisma evacuatoare. La indicatia medicului am administrat un sedativ usor seara inainte de culcare diazepam 1tb. Am pregatit campul operator: -am spalat cu apa si sapun regiunea anala, am indepartat pilozitatile dupa care am dezinfectat-o cu alcool iodat pe o zona cat -creatinina-0,80mg% -TGP-24U/L -TGO-29U/L -sumar urina: *glucoza absenta *albumina-urme fine Bolnavul este linistit in urma administrarii sedativului Bolnavul intra in sala de operatie. 85 mai intinsa. La indicatia medicului cu 30 min inainte de interventie am efectuat preanestezia bolnavului Mialgin f1 i.m. Atropina f1 s.c. Am transportat bolnavul la sala de operatie cu ajutorul unui scaun rulant. Dezechilibru hidro- electrolitic datorita actului operator, inapetenta manifestat prin senzatie continua de sete. Alimentare corespunzatoare a bolnavului. Combaterea senzatiei de sete. Am administrat bolnavului pe cale orala ceaiuri neindulcite in cantitati mici. Am explicat bolnavului necesitatea respectarii regimului alimentar dupa interventia chirurgicala. La indicatia medicului am administrat in perfuzie urmatoarele: -glucoza 10 %-500 ml -ser fiziologic -500 ml -ringer -500 ml in 24 ore A doua zi dupa interventie bolnavul isi reia alimentatia cu regim hidric si paine prajita . In urma interventiei bolnava nu prezinta semne de dezechilibru hidroelectrolitic. Bolnavul urmeaza regimul alimentar impus si se alimenteaza corespunzator. Pacientul si-a reluat tranzitul intestinal. 86 Dupa reluarea tranzitului intestinal regimul alimentar al bolnavului s-a imbunatatit cu: -compoturi -supe strecurate,iaurt,etc.
Deficit de autoingrijire din cauza interventiei chirurgicale manifestat prin durere ,igiena deficitara datorita imobilizarii.
Calmarea durerii. Prevenirea escarelor.
Am instruit bolnavul sa faca miscari active a membrelor si am efectuat masaje in regiunile expuse escarelor. Pentru a activa circulatia am efectuat toaleta pe regiuni insistand asupra regiunilor predispuse la escare masandu-le si apoi pudrandu-le. Am schimbat lenjeria de pat si de corp ori de cate ori a fost nevoie.La indicatia medicului am administrat calmante:algocalmin o fiola de 3 ori pe zi.
Am mobilizat pasiv pacientul si am efectuat toaleta pe regiuni. Bolnavul nu prezinta escare. Durerea cedeaza doar la administrarea de calmante. Bolnavul reuseste sa se mobilizeze singur si sa isi asigure un minim de igiena. Durerea cedeaza in intensitate.
Alterarea nevoii de a se odihni din cauza durerii,agitatiei, Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator Am creat in salon o atmosfera propice odihnei si am inlaturat zgomotele spitalicesti pentru ca bolnava sa poata dormi linistita.Am invatat Mobilizez pasiv bolnava dar durerea continua sa o tina treaza. Dupa administrarea sedativului 87 manifestata prin somn agitat. cantitativ si calitativ. bolnavul sa efectueze cateva exercitii de relaxare cu cateva minute inainte de culcare. La indicatia medicului am administrat: -Diazepam 1 tb -Algocalmin 1f-i.m. pacientul doarme linistit si se trezeste odihnit. 88
Evaluare final
Pacienta se interneaz in secia Chirurgie cu diagnosticul clinic de tromboz hemoroidal. n urma consinmntului liber exprimat se intervine chirugical ngrijirile posoperatorii care constau n urmrirea funciei vitale, administrarea de antibiotic, calmante, regim igieno- dietetic, urmrirea diurezei i a tranzitului reluat, au dus la vindecarea chirurgical a pacientei. Se externeaz cu urmatoarele recomandri: - evitarea eforturilor fizice i psihice; - respectarea msurilor igieno-dietetice - urmarea tratamentului prescris unguente cu Hermozon - Detralex 4 cp/ zi - revine la control peste o lun
89 Fi tehnologic Tehnica punciei venoase Puncia venoas necesit: pregtirea fizic i psihic a bolnavului; bolnavul este aezat cu membrul superior sprijinit n abducie, extensie i supinaie; se dezbrac braul astfel ales ca hainele s nu mpiedice circulaia de rentoarcere;se aeaz sub braul bolnavului perna elastic i apoi muamaua; stabilirea locului punciei, se stabilete braul la care se face puncia, se examineaz calitatea i starea venelor de la plica cotului, unde se estompeaz venele, astfel nct ele formeaz M-ul venos. Aici stabilim locul de execuie al punciei;efectuarea punciei: se aplic garoul elastic la unirea treimii inferioare cu cea mijlocie a braului, cu indexul minii stngi se palpeaz locul punciei, se dezinfecteaz cu tamponul mbibat n alcool, se cere bolnavului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori i s rmn cu el nchis. Se ine apoi seringa n mna dreapt ntre police i celelalte degete, iar cu indexul se fixeaz amboul acului ataat. La 4-5 cm sub locul fixat pentru puncie se fixeaz policele exercitndu-se o compresiune i o traciune n jos asupra esuturilor. Se introduce acul cu bizoul n sus n mijlocul venei. Nu se abordeaz vena din lateral, nu se introduce acul cu bizoul n jos. Se simte acul trecnd prin stratul de piele rezistent i prin peretele venei mai elastic dup care avem senzaia de gol. Se mpinge acul de-a lungul venei la o adncime de 1-1,5 cm. Cu mna stng tragem uor pistonul, aspirnd, sngele apare n sering. Se continu extragerea de snge pn se obine cantitatea de snge necesar; se desface garoul i bolnavul deschide pumnul; se aplic un tampon de vat steril peste locul unde este acul; se retrage apoi acul printr-o micare rapid i sigur, se pune seringa n tvi i se dezinfecteaz locul punciei; se scoate apoi acul de la sering, sngele recoltat se scurge n recipientul pregtit. - 90 - BIBLIOGRAFIE
1. G. Balt, Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. 2. C. Caloghera, Chirurgie de urgen, Editura Antib, Timioara, 1993 3. C. Caloghera, Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Academiei, 1987 4. I. Haulic, Fiziologie uman, Editura Medical, Bucureti ,1991. 5. I. Mincu, Alimentaia raional a omului sntos, Editura Medical, Bucureti, 1978. 6. C. Mozes, Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1967. 7. C. Mozes, Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1978 8. . C. Negoi, Clinic Medical, Editura Didactic i Pedagogic, R.A., Bucureti. 9. L. Titirc, Ghid de nursing, ediia a 4-a, Editura Viaa medical romneasc, 1995. 10. L. Titirc, Nursing Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa medical romneasc.
- 91 - CUPRINS CAPITOLUL I DATE GENERALE DESPRE TROMBOZA HEMEROIDAL I.1.. Anatomia i fiziologia aparatului digestive 5 1.2. Prezentarea teoretic a trombozei hemeroidale 19 1. Definiie ... 19 2. Clasificare .... 19 3. Etiopatogenie 19 4. Incidena....................................................................................................20 5. Diagnostic clinic 20 6. Diagnostic pozitiv 21 7. Diagnostic paraclinic 21 8. Evoluie i complicaii 22 9 Prognostic................................................................................................ .23 10. Tratament 23 CAPITOLUL II NGRIJIRI SPECIALE ALE PACIENTULUI CU TROMBOZ HEMOROIDAL 2.1. Internarea pacientului in spital 32 2.2. Asigurarea condiiilor de spitalizare 32 2.3 Asigurarea condiiilor igienice bolnavilor internai 33 2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative 42 2.5. Alimentaia bolnavului 45 2.6. Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului. 48 2.7. Recoltarea produselor biologice si patologice 50 2.8. Pregatirea pacientului i efectuarea tehnicilor speciale impuse de afeciune 51 2.9. Pregtirea peoperatorie i ngrijirile posoperatorii 52 2.10. Educaia pentru sntate 53 2.11. Externarea bolnavului 55 CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR DE BOAL Cazul I 56 Plan de ngrijire 58 Fi tehnologic 66 Cazul II 68 Plan de ngrijire 70 Fi tehnologic 76 Cazul III 77 Plan de ngrijire 80 Fi tehnologic 89 Bibliografie - 92 -