MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR

CAROL DAVILA, TRGOVITE

DOMENIUL: SNTATE I ASISTENT PEDAGOGIC

CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATOR:

DIRECTOR:

Asistent: Matei Elena

PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT:
Popa Claudia

- 2013 -

NGRIJIREA
PACIENTEI CU
AVORT

Argument

Naterea normal sau eutocica reprezint expulzia ftului pe ci naturale n prezentaie

cranian, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.Dac nu se poate vorbi despre un
istoric al naterii din motive lesne de neles, se poate vorbi n schimb de o evoluie a naterii, a
cunoaterii acestui proces i al celor legate de el. Astfel, nc din 1550 I. H. egiptenii cunoteau
unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort, sarcini, menstruaie, boli particulare
ale femeii i metodede tratament.
Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de licen, a
fost multiplele internari al unei vecine pe sectia de ginecologie,deoarece a avut foarte multe
probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli postliceale sanitare am incercat sa-mi
aprofundez si mai mult cunostintele in domeniul ginecologic, alegand pentru lucrarea mea de
licen find ngrijirea pacientei cu avort.Ideea mi-a venit vazand foarte multe cazuri in
perioada stagiului practic.
Din punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea
gametului feminin i gametului masculin se grefeaz n cavitatea uterin,unde continua s
creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat dinuter prin actul naterii.n
urmtorul capitol am descris naterea de la primele simptome ale acesteia i pn la sosirea
copilului pe lume

MOTTO:

Sntatea e darul cel mai frumos i mai bogat pe care natura tie s-l fac.
Michel de Montaigne

Cuprins
Argument
Motto
Introducere
Capitolul 1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin.................pag 10
1.1 - Anatomia aparatului genital feminin.............................................................. .....pag 10
1.2 - Mijloace de fixare i susinere..............................................................................pag 13
1.3 - Vascularizaia i inervaia....................................................................................pag 15
1.4 - Funcii ovariene...................................................................................................pag 16
1.5 - Secreia de hormoni ovarieni...............................................................................pag 17
1.6 - Fiziologia aparatului genital feminin...................................................................pag 18
1.7 - Tulburri i factori de risc....................................................................................pag 20
1.8 - Anatomia patologic............................................................................................pag 23
1.9 - Diagnostic............................................................................................................pag 23
1.10 - Simptomatologie................................................................................................pag 26
1.11 - Conduita n avortul spontan...............................................................................pag 28
1.12 - Conduita obstetrical..........................................................................................pag 29
Capitolul 2.Aspecte endocrine ale sterilitii i infertilitii........................................pag 35
2.1 - Cauze care in de mediul extern sau intern...........................................................pag 35
2.2 - Mecanismul sngerrii n avort; fiziopatologie....................................................pag 35
2.3 - Diagnostic.............................................................................................................pag 36
2.4 - Tratament..............................................................................................................pag 39
2.5 - Avortul provocat...................................................................................................pag 43
2.5.1 - Etiopatologie......................................................................................................pag 44
2.5.2 - Complicaiile avortului provocat.......................................................................pag 46
2.5.3 - Complicaiile comune ale avorturilor provocate sunt hemoragia i infecia......pag 46
2.5.4 - Accidentele proprii manevrelor abortive............................................................pag 48
2.5.5 - Sechelele avortului provocat............................................................................. pag 50
2.5.6 - Tratament...........................................................................................................pag 51
2.6 - Avortul terapeutic.................................................................................................pag 53
5

2.7 - Legislaia privind avortul n Romnia...................................................................pag 57

Capitolul 3. Studiu de caz..............................................................................................pag 71
3.1 - Cazul 1...................................................................................................................pag 71
3.2 - Cazul 2...................................................................................................................pag 77
3.3 - Cazul 3...................................................................................................................pag 83
Tehnici efectuate....pag 91
Injecia intravenoas...pag 91
Injecia intramuscularpag 93
Spltura vaginal...pag 99
Bibliografie.....................................................................................................................pag 103

Introducere
Problematica avortului
Din punct de vedere sociologic, avortul prezint semnificaie n ceea ce privete
creterea sau, dimpotriv, scderea numrului populaiei, famliile dezorganizate, delicventa
juvenil, etc.
Dac abordam aceasta problematic din perspectiva juridic, ne vom referi la protecia
dreptului fundamental la via, la dreptul femeii de a decide cu privire la produsul de
concepie, la interzicerea sau nu, prin instrumente juridice n materie penal a ntreruperii
cursului sarcinii, etc.
Argumente pro avort
Unul dintre principalele argumente pentru care se admite ideea folosirii avortului, este
acela conform cruia produsul de concepie nu are viaa, deci nu exist acea valoare social
fundamental !! viaa -, valoare pe care legea o protejeaz foarte strict. Se considera n aceast
opinie ca fetusul este doar un proiect al fiinei umane i nu o fiina uman n sine, acest lucru
evident doarn momentul naterii. Avortul nu este astfel privit dect ca un act medical prin care
se expulzeaz din corpul mamei un esut fetal, care nu are proprieti mai deosebite dect
oricare alt esut din corpul acesteia.
O variant a acestei teorii o reprezint aceea conform creia nu exista via n fetus,
pn n momentul primelor micri aie acestuia care sunt simite de mama(quickening). Pn
n acel moment ftul poate fi separate de corpul mamei, !a fel cum se ndeprteaz orice alt
esut bolnav.
Acest moment se consider a fi situat n jurul perioadei de 20 sptmni, adic patru
luni i jumtate de la implantie. n secolul XIX, numeroase legi incriminau avortul, nsa
permiteau realizarea acestuia pn n momentul primelor micri simite de mama.
O alt opinie pro avort este reprezentat de teoria viabilitii , teorie ce stipuleaz c un
fetus poate s fie ndeprtat n orice moment din corpul mamei, de la concepie i pn n
momentul n care acesta devine viabil. Perioada de viabilitate se consider a fi situat n jurul
perioadei de 20 !! 24 sptmni de la fertilizare. Viabilitatea poate fi definit drept capacitatea
fetusului de existena independenta . Se considera c avortul este legal pn n acest moment,
moment de la care fetusul poate supravieui n situaia n care ar fi separate de corpul mamei.
Cu alte cuvinte, se considera c pn la acest moment fetusul nu are o via de sine stttoare.
Unele state folosesc termenul de viabilitate pentru a stabili momentul n care copilul
nenscut are recunoscut dreptul fundamental la protejarea vieii sale. Spre deosebire de
7

legislaia civil romna, unde se recunosc drepturi copilului nenscut, cu condiia ca acesta s
se nasc viu, anumite sisteme de drept aduga pe lng aceast condiie i aceea c copilul s
fie viabil.
Una dintre opiniile pro avort cu cel mai mare impact este aceea conform creia femeia
are dreptul de a decide asupra propriului ei corp. Potrivit acestei concepii, decizia cu privire la
ntreruperea cursului sarcinii este o chestiune care ine exclusiv de voina mamei. Fetusul nu
este altceva dect un esut fetal , o excrescena de materie organic din corpul mame, de care
aceasta poate dispune n mod liber prin propria ei voina.
n 1973, n SUA, Curtea Suprem a statuat n celebrul caz Roe v. Eade ca fiecare
femeie gravid are dreptul constituional de a dispune cu privire la produsul concepie. Curtea
Suprem nu spune explicit n decizia s ca viaa nu ncepe la concepie, ns afirma c cuvntul
persoana nu include n sfera s i pe copilul nenscut. n acest sistem de gndire, statele nu pot
restriciona sub nici o form ntreruperea cursului sarcinii n timpul primelor 3 luni de sarcin
(primul semestru). Se admiteau ntr- un timp anumite restricionri de la sfritul lunii a treia
pan n momentul apariiei viabilitii i pn la natere (al treilea semestru), cu excepia
cazurilor n care se fcea simit necesitatea protejrii vieii sau sntii mamei.
Violul sau incestul reprezint un alt argument n favoarea admiter i ntreruperii cursului
de sarcin.
Nu se poate admite n aceast teorie o sarcin nedorit, datorit unui abuz, sarcina care
creeaz viitoarei mame grave incoveniente de ordin social. Neexistnd consimmntul femeii
la producerea actului sexual, nu exista nici consimmntul cu privire la purtarea unei
eventuale sarcini. Acesta este unul dintre argumentele care se gsesc n majoritatea legislaiilor
penale, n material excepiilor care permit efectuarea avortului.
Aproape toate statele lumii admit din punct de vedere legal avortul, dac acesta este
necesar pentru a salva viaa, integritatea corporal sau sntatea mamei, pe de alt parte. Nu se
pune problema existenei sau nu a vieii n ce privete produsul de concepie, ci, mai degrab,
am putea spune c ne aflam n prezena unei stri de necessitate, n care fapta se svrete
pentru a salva de la un pericol imminent i care nu putea fi nlturat altfel viaa, integritatea
corporal sau sntatea unei personae, n spea mama.
Medical, pentru a salva viaa, integritatea corporal sau sntatea femeii gravide, este
nevoit s sacrifice viaa ftului, prioritate avnd valoarea social reprezentat de mama. Faptei
i lipsete pericolul social i vinovia autorului, ea find o reacie legitima fireasc !!
recunoscut ca atare de contiin social !! n faa unui pericol grav i imminent. Conflictul se
8

afla ntre dou valori (interese sociale) la fel de juste i de legitime. Legea nsa acorda primat
acelui interes care este pus n pericol, pentru ca vtmarea care l amenina este mai grav i
mai iminent n comparaie cu vtmarea care se produce celuilalt interes.
Dei Codul Penal al Romniei, n art. 185 alin.2 pedepsete ntreruperea cursului
sarcinii fr consimmntul femeii nsrcinate, n alin.6, lit.c prevede c nu este pedepsit
medical care a interrupt cursul sarcinii, atunci cnd femeia s-a aflat imposibilitatea de a i
exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit
dispoziiilor legale. De asemenea, cu toate c limit pentru efectuarea avortului legal este de
patrusprezece sptmni de la fecundare, conform art.185 alin.l, lit.c, se admite efectuarea
avortului i dup depirea acestei vrste, cnd ntreruperea cursului sarcinii se impune din
motive terapeutice, potrivit dispoziiilor cuprinse n legile care se afla n vigoare.
Se considera, ntr-o alt opinie, ca ntreruperea cursului sarcinii trebuie admis, dac
ftul prezint defecte fizice sau psihice majore (acest argument pro avort mai poart numele i
de euthanasia prenatal). Se pune aici problema de a ti dac ftul are structura fizic i psihic
ndeajuns de intacte, pentru a se admite sau nu continuarea vieii sale n starea n care se afla.

1.NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI

GENITAL FEMININ

1.1 ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin

participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gmeului femii
(ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin
unde continua s creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter
prin actul naterii.
Diferenierea sexual este prezent nc din momentul fecundrii oului, dar fr
diferenierea intersexual somatopsihic are loc lent n timpul copilriei i se realizeaz dup
pubertate ca urmare a activitilor gonadelor. n copilrie, hormonii sexuali secretai n cantiti
reduse contribuie, mpreun cu ceilali hormoni, la creterea i dezvoltarea armonioas a
organismului, iar dup pubertate, aceti hormoni secretai n cantitatea crescut la femei cu
anumite caracteristici ciclice, ntrein funcia sexual.
Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extrem de
complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i spermatozoizi) ct i pe
cea de a secret hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i
asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulv - i un grup de organe
interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu
starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.
10

Vulv - reprezint deschiderea n afara organelor genitale .

Este constituit din:
- muntele lui Venus,
- labiile mari,
- labiile mici,
- clitorisul,
- himenul,
- glandele Bertholin,
- glandele Skene,
- bulbii vestibulari ,
- glandele anexe regionale,
- perineul,
La nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomic dinaintea simfizei pubiene, acoperit, de la

pubertate cu pr. Este bogat n esut grosos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uor
proeminent i o consistent moale de perinia
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare i esut grsos
i conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faa extern de piele, iar pe partea intern de o mucoas
prevzut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi polisebatici pe faa extern i glande
sudoripare a cror funcie debuteaz la pubertate.
Anatomic se unesc i formeaz comisura anterioar, extremitile posterioare se unesc,
la fel ntre ele i formeaz comisura posterioar (furculia). Conin un bogat plex venos care n
cazuri de traumatisme produce hemoragie profund i hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din esut conjunctiv i fibre musculare, printre care se
gsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoas prevzuta cu un epiteliu
pavimentos. Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoi, separai printr-un sept incomplet Se
termin cu o extremitate proeminent denumit gland, prevzuta cu un fren.
Himenul: Oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv bine
vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orifciului himenal poate fi:
- semilunar
11

- circular
- cribiform
- septat
- fibriat
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele dou laturi ale extremitii inferioare ale
vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai
la rndul lor din acini glandulari cu funcie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului
uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi
i de ganglionii femurali superficiali i profunzi.
Perineul : Este o formaiune musculo-aponevrotica, care nchide n jos excavaia osoas
a bazinului.
Organele genitale externe :
- vaginul
- uterul- corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - poriunea interstiional
- poriunea istmic
- poriune ampular
- ovarele
Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6-5 cm lungime, iar la multipare
7-8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea medie a colului
i un diametru antero-posterior de 2,5 - 3 cm.
Este format din trei poriuni: corpul, istmul i colul.
Cornul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fete
i dou margini.
- Faa anterioar - uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acest se
reflect pe vezic formnd fundul de sac vezico-uterin.
- Faa posterioar - mai convex, cu o creast median, este acoperit de peritoneu care
coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect
12

formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonul
ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Pe marginile
uterului se gsesc vasele uterine i se pot afla vestigii ale canalului Wolff cum este canalul
Malpighi - Gartner.
- Marginea superioar sau fundul uterului este ngroata i rotunjit, concav sau
rectilinie la fetie i net convex la multipare. Prin intermediul peritoneului este n contact cu
ansele intestinale i colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu
istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare.
Istmul - continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia.
Colul uterin - este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui
butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col dup
o linie oblic ce urc posterior, inseria s diviznd colul n poriune supra i subvaginal.
- Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al vezicii
prin intermediul unui esut celular puin dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa
posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt
n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal superior.
- Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de inserie a vaginului ce se
face pe o nlime de 0,5 cm i este la nivelul unirii treimei superioare cu dou treimi inferioare
posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioar.
- Poriunea intravaginal proemin n vagin ca un con cu vrful rotunjit i centrat de
orificiul extern care la nulipare este circular sau n fanta transversal ngust, fanta care la
multipare se lungete pn la 1,5 cm. Buza anterioar mai proeminent i rotunjit, cea
posterioar mai lung creeaz asemnarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este
separat de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac.

1.2 Mijloace de fixare i susinere.

Mijoacele de fixare i susinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate

13

Ligamentele largi - se prezint ca dou repliuri peritoneale pornind de la marginile

laterale ale uterului la pereii excavaiei pelviene.
Faa anterioar - este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm. care de la
corpul uterin se ndreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoi se angajeaz n canalul inghinal, terminndu-se prin numeroase
fascicule fibroase n esutul celulo-grasos al muntelui lui Venus i al labiilor mari.
Faa posterioar - a ligamentului este ridicat n poriunea mijlocie de ctre ovar i
ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar .
Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele dou foite se continu una
pe alta, fiind strbtute de trompa creia i formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar.
Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital reprezint hilul principal prin
care penetreaz vasele i nervii uterului i vaginului.
esutul celular din partea inferioar a ligamentului alctuiete parametrele.

Ligamente utero-sacrate
Sunt dou fascicule conjunctivo-musculare, pornind de la faa posterioar a regiunii
cervico-istmice ndreptndu-se postero-superior la sacru pn la nivelul celei de a doua sau a
primei guri sacrate. Sunt alctuite din fibre musculare netede (muchiul recto-uterin), esutul
conjunctiv condensat i fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevrata susinere a uterului o
realizeaz perineul prin intermediul pereilor vaginali.

1.3 Vascularizaia i inervaia

Artera uterin - ramur a iliacei interne (hipogastric) din care se desprinde cel m
frecvent n trunchi comun cu artera ombilical la nivelul festei ovariene.
Artera ovarian trimite un ram terminal care ptrunde prin ligamentul utero-ovarian, se
anastomozeaz cu uterina participnd la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaz din toate tunicile i conflueaz ntr-un sistem de sinusuri cu
peretele endotelial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaz marginile uterului n
veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaz prin venele tubare i ovariene n
vena ovarian. n jos, se formeaz venele uterine ce se vars n venele iliace interne. O mic
parte din sngele venos urmeaz calea ligamentului rotund.
14

Limfaticele
Pornite din endometru i miometru, formeaz sub seros o bogat reea mai abundent
posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se ndreapt
spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz calea ligamentului rotund i ajuns n
ganglionii inghinali superficiali, iar alt prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele
colului mpreun cu alte pri inferioare ale corpului i superioare a vaginului colecteaz la
nivelul a trei stri ganglionare.
1. Este format din ganglionul arterei uterine i ganglionul obturator iliac intern i
extern;
2. Este format din ganglionii iliaci primitivi i laterosocrati.
3. Este format din ganglionii lombo-aortici.

Inervaia

Inervaia uterului este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului hipogastric

inferior cu predominan simpatic.
Plexul utero-vaginal se prezint ca o textur dens de fibre i ganglioni plasat n
parametri ce anastomeaz controlateralele i cu plexurile vezicale i uterine.
Trompele uterine sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate
n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coamele uterine pn la faa
superioar a ovarelor.
La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a
oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor ntre 2 -4
cm pn la 6 - 8 cm, n partea terminal.
Fiecare tromp prezint 4 pri:
- Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 - 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 - 8 cm - mai dilatat.
- Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu cte 10-15
franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

15

Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i

mezosalpinxul. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele
uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie
endocrin i n acelai timp productoare a ovulelor.
Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele su posterior.
Au o form ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de
1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulat. Faa superioar a
ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gsete pe marginea
lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian i lombo-ovarian, precun i
prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vascular format din artera ovarian
cu o ramur a arterei uterine i din care se desprind 1 0 - 1 2 arteriole care ptrund n ovar la
nivelul hilului.

1.4 Funcii ovariene

Ovarul, gonada feminin are funcia de a forma i eliber n fiecare lun un ovul i de a
secret hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregtesc organismul feminin pentru
graviditate.
A. Ovogeneza - const dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula germinativ
folicular (primordial) pn la stadiul de ovul matur. Celula germinativ primordial are un
numr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide formnd
ovogonii, iar prin diviziune mitotic a acestora rezult ovocitele de ordinul I.
n momentul ovulaiei se produce prima diviziune meiotic din care rezult o celul
mare - ovocitul I i primul globul polar. Ovocitul I este expulzat prin ruperea foliculului, n
trompa uterin, unde are loc a doua diviziune, rezultnd preovulul, care nu se divide i devine
oul fecundabil cu numrul de cromozomi redus la jumtate (22 + x) i al doilea globul polar.
Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter i dac nu a fost fecundat este eliminat cu
secreiile uterine. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a douzeci i
patra zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac ovulul a fost fecundat, corpul
galben persist, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.

16

1.5 Secreia de hormoni ovarieni.

Const din estrogen i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule
foliculare n timpul maturrii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul srcini de
placent, iar n cantiti mai mici de ctre corticosuparenale i testicule. Estrogenii acioneaz
n primul rnd asupra organelor genitale feminine, simulnd proliferarea mucoasei i a
musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de ctre celulele corpului galben, de corticosuprarenale i n
timpul sarcinii de ctre placent. Aciunile sale constau n modificarea secretorie a mucoasei
uterine. Secreia hormonal ovarian este controlat de ctre hormonii gonadotropi hipofizc.
Glanda mamar
Este glanda pereche situat n regiunea antero-posterioar a toracelui, lateral de stern,la
nivelul spaiului delimitat de coast a III-a i a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat.
Poate prezenta anomalii numerice n plus sau minus; anomalii de form sau volum. Forma este
aproximativ a unei emisfere cu tendina spre conicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan
spre torace, iar convex liber, centrat pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 - 13 cm, diametrul, nlimea de 10 -12 cm i greutatea de
aproximativ 150 - 200 grame. Consistena este format dar elastic.
Tegumentele - sunt netede, centrate de areol cu diametrul de 1 5 - 2 5 mm, pigmentat
i cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). n centrul areolei predomin mamelonul
cilindric sau conic, rugos i 10 - 12 orificii galactofore. esutul celular subcutanat, bine
reprezentat, se desparte n lama preglandular care lipsete la nivelul mamelonului i la
retromamar, ce asigur mobilitatea fa de marele pectoral.

1.6 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruaia : consecina coloraiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentat de o
hemoragie asociat cu necroz superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic ncepnd
cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activitii genitale feminine.
n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc:
- ciclul hiptalmo-hipofizar,
- ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin,
17

- ciclul uterin (endometrial)

- ciclul vaginal,
- ciclul mamar
- ciclul genital.

Ciclul endometrial:
Modificri ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n dou straturi cu
caracteristici anatomice i evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufer nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual,
este format din partea profund a tubilor glandulari i a corionului.
- stratul superficial, numit i funcional, care prezint importante modificri n cursul
ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate mpri n 3 faze: - proliferativ,
- secretorie,
- menstrual.

Faza proliferativ
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate rectilinii, devin treptat
hipotrofice, iar lumenul lor se lrgete. n celule nu se mai gsesc nici mucus, nici glicogen.
Spre ziua 13 - 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influena mucoasei
F.S.H.-ului se secret estrogeni cu aciune proliferativ asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronic sau pregravidic)
n cea de-a 15 -17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin
dantelate, glicogenul de deplaseaz spre partea apical a celulei, pentru a excreta ctre ziua a
25-a. n acest moment partea spical a celulei se ncrc cu mucus. Arterele spiralate se
difereniaz n zilele 25 - 27, tot acum trompa se micoreaz n grosime prin resorbia
edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. - progesteron - faza secretorie.

Faza menstrual

18

Dureaz n medie 4 zile. Stratul superficial msoar 8 - 10 cm n grosime i se elimin.

Menstruaia apare ca un clivaj hemoragie al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificrilor
vasculare.
Ciclul vaginului
n mod normal mucoasa vaginal, la femei n plin activitate sexual are patru zone de
celule care se modific n cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt:
- zona superficial
- zon intermediar
- zona parabazal
- zona bazal
n timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de dezvoltare
nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele din zon
intermediar, care se stratific i cresc n volum. Aceast cretere rezult din dezvoltarea
celulelor i proliferarea lor.
Coninutul celular n glicogen crete n aceast faz. Spre sfritul fazei estrogenice
(avansat), straturile zonei superficiale se multiplic (conificare).
Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificrilor regresive care se manifest prin
oprirea dezvoltrii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate n placarde. Pe
msur ce faza estrogenic avanseaz, activitatea epiteliului nceteaz iar descuamarea lui se
continu.
Faza estrogenic se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor i o cretere a
acidofilei i indicelui picnotic.
Faza progesteronic se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaz
i se elimin n cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificri
morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina,
n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor
galacto-fore. n faza a dou sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobuloalveolar.
n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul
19

i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele
superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.
Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a-a 4-a datorit nceperii secreiei de
proladin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale
neuroflex.

1.7 Tulburri i factori de risc

Factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate de activitatea profesional a femeii poate produce avortul prin
declanarea contraciilor uterine.
- emoiile negative permanente.
- alimentaia carentat: carenele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot
determina avortul prin apariia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitilor sau prin
moartea produsului de concepie.
Factorii din mediul intern
- aberaiile cromozomiale de la nivelul oului reprezint un factor important (40%) n
etiologia ntreruperii spontane a evoluiei sarcinii. De cele mai multe ori este vorba de aberaii
cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc un ou ce este de la nceput anornal.
Alteori grneii sunt normali, dar asupra oului acioneaz o serie de factori, care produc
aberaii cromozomiale.
La baza acestor tulburri exista 3 grupe de factori:
1. Stri patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuropsihice, boli endocrine i de metabolism.
2. Stri patologice cptate ale genitorilor: boli infecioase (virale),boli endocrine,
vrsta naintat, intoxicaii exogene, iradiaii, care pot determina perturbri ale funciei
gonadelor.
3. Afeciuni ce apar pe organismul matern n cursul evoluiei sarcinii: infecii,intoxicaii
profesionale, unele medicamente administrate la nceputul gestaiei.
a. Aberaii cromozomiale numerice: variaiile numerice ale cromozomilor pot interesa
setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singur pereche de cromozomi (aneuploidiu).
Tulburrile din cadrul aberaiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau

20

defect genic i n consecin enzimatic care ar duce la tulburri metabolice responsabile de

diferite anomalii organice, ce determin moartea produsului de concepie.
b. Anomalii morfologice: aceste anomalii se refer n special la deleciune i
translocaie, ele fiind mai puin importante n declanarea avortului, deoarece numrul de gene
din celula rmne neschimbat sau variaz puin.
- Infeciile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina avortul prin leziuni
placentare sau prin moartea embrionului sau ftului.
- Intoxicaiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante,
euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de concepie.
- Afeciuni ale sistemului nervos: n unele situaii pot determina avortul prin declanarea
contraciilor uterine.
- Afeciuni ale sistemului endocrin: produc ntreruperea sarcinii n procentaj de 30-35
%. Dintre toate tulburrile hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale
steroizilor sexuali i anume: insuficiena estrogenic, insuficiena progestativ, insuficiena
global i hiperandrogenia.
-Afeciuni ale sistemului hematopoetic: anemiile cronice care produc avortul ori moartea
embrionului sau ftului datorit hipoxiei. Purpura hemoragic determin hemoragii placentare.
Incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul repetat n caz de imunizare masiv cu
anticorpi permaneni cnd se ajunge la moartea produsului de concepie printr-un conflict grav
anticorp-antigen.
- Afeciuni ale aparatului respirator: bronita i astmul pot produce avortul, fie prin
declanarea contraciilor uterine fie prin moartea ftului datorit hipoxiei.
- Afeciuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate pot determina
hemoragii placentare prin tulburri circulatorii pelviene.
- Afeciuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni placentare
(hemoragii, infarcte).
-Afeciuni ale aparatului genital:
-malformaiile uterine: determin avortul prin declanarea contraciilor ca rezultat a
incapacitii de extensie a uterului.
- infeciile cronice (endometria): determin fixri defectuoase i fragile ale oului,
- tumorile: (fibromul uterin) explic avortul prin reducerea extensibilitii muchiului
uterin.

21

- cicatricile: n special cele de la nivelul corpului pot mpiedica extensibilitatea

muchiului uterin.
- deplasrile (retro versia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea uterului
gravid n micul bazin.

Incompetena cervico-istmic: explic n special avortul fetal (lunile 5-6) cnd prin
presiunea exercitat de ctre ou, se produce o relaxare a istmului i colului. Datorit acetui
fenomen, membranele de la polul inferior al uterului nu vor mai ntlni nici o rezistena i se
vor rupe.
Factorii ovulari
Toate strile patologice de la nivelul elementelor oului pot s produc avortul (ruptur
prematur a membranelor, endometrita decidual, sarcin general) prin distensie exagerat a
uterului prin leziuni placentare sau prin moartea produsului se concepie.
Mecanismul avortului spontan: este diferit n raport cu vrsta sarcinii.
Astfel: - n avortul spontan din primele sptmni (avortul ovular) eliminarea oului se
face de obicei global, rmnnd n cavitatea uterin aproape ntotdeauna resturi ovulare,
hemoragia este mare.
- n avortul din sptmnile 9 - 1 6 (avortul embrionar) se elimin de obicei
numai embrionul, placenta i membranele rmnnd aderente numai un timp n cavitatea
uterin, hemoragia este moderat.
- n avortul fetal din sptmnile 17-26, mecanismul avortului este oarecum
asemntor cu cel al naterii.

1.8 ANATOMIA PATOLOGIC

S-a adoptat o diviziune anatomic:
- avort ovular, cnd expulsia s-a fcut n primele 8 sptmni de sarcin.
- avort embrionar, produs ntre a 9-a i a 16-a sptmn de srcin.
- avort fetal, survenit n cursul sptmnilor 17 i 26.
n primele sptmni de sarcin de cele mai multe ori, prile care constituie oul sunt
att de infiltrate n snge, nct masa expulzat se prezint ca un bloc compact n care nu se
recunosc uor elementele anatomice distincte: s-a dat numele de mol sangvin sau mol
crnoas acestei mase eliminate ntr-un singur timp.
22

Foarte adesea oul expulzat se prezint compus din toate cele 3 membrane, dar cavitatea
amniotic este fr embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezint inseria cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are prile constitutive perfect distincte: un ou expulzat la
aceast vrsta poate s se prezinte complet, adic nvelit la exterior de o caduc parietal cu o
poriune mult ngroat. Dac oul este mort de mai mult timp, el sufer modificri de
mumifiere, un ft mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pmntie pe care lichidul
amniotic, resorbit n parte, las un depozit cremos. La vrsta de 5- 6 luni, oul are aproape
acelai aspect anatomic, ca i la termen. Cnd ftul este viu, poate prezenta micri respiratorii
i bti ale inimii care persist ctva timp.
Cnd oul a fost mort i reinut, ftul se macereaz, esuturile se mbiba cu serozitate,
pielea devine roie - brun, se acoper cu flictene pline de o serozitate roiatic, consistenta
ftului este mult sczut, oasele craniului sunt nclecate: placenta poate prezenta leziuni
degenerative, infiltraii, focare hemoragice.

1.9 DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaz pe:
- diagnostic clinic
- examen de laborator
Diagnosticul clinic:
- semne subiective (amenoree, tulburri neuro-vegetative).
- senine obiective - semne uterine de srcina (uter mrit, moale, pstos, etc.)
Dac la o femeie care a prezentat amenoree i semne de graviditate apar hemoragii,
dureri sau ambele, trebuie s ne gndim de la nceput la posibilitatea unei interuperi de srcin.
Prin examinarea complet a femeii trebuie rezolvate urmtoarele probleme:
- dac femeia este sau a fost gravid;
- dac exist o ameninare de avort;
- dac este un avort n curs de efectuare sau chiar efectuat;
- dac este complet sau incomplet;
- dac este complicat; cauza lui;
Dureri i hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide n mod greit; simple
ntrzieri de menstruaie, tulburri nervoase, gastro-intestinale sau hepatice, precum i
modificri de volum ale uterului, au indus n eroare pe femei i pe medici.
23

Numai constatarea precis a unui grup de simptome poate s stabileasc un diagnostic

de srcin. n prezena hemoragiilor la o femeie gravid, trebuie precizat dac sngele vine din
uter i este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din
hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de snge dintr-un uter gravid, fr c oul a suferit
vreo atingere, prin simpla insuficien de secreie a corpului galben. Se mai poate produce
pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea a uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravid pot fi datorate unei colici intestinale
apendiculare, nefrite sau hepatice.
n primele dou luni ale sarcinii, un diagnostic diferenial greu de lmurit i ofer
sarcin extrauterin care dup ce determin de la nceput o amenoree, se manifest apoi prin
dureri abdominale, pierderi de snge persistente, mrirea uterului i eliminarea de caduca.
Prezena sau diferena unei tumori anexiale fixeaz de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort n curs de efectuare, nu se poate stabili dect prin examen local
constatndu-se c vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau ftul cobort n cavitatea
cervical, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micorat fa de vrsta sarcinii.
Examinarea micilor buci ovulare se va face n ap, spre a descoperi buci de caduca
i viloziti coriale; acest examen cere mult experien.
Nu este ntotdeauna uor de precizat dac expulsia oului a fost complet sau
incompet.Chiar atunci cnd oul pare eliminat n ntregime, este posibil ca buci mari de
caduca sau cotiledoane s fie reinute n uter. Pierderile de snge n zilele care urmeaz avortul
constituie semnul cel mai sigur al reteniei de resturi. Se aduga semne locale ca: un col moale,
ntredeschis, care permite ptrunderea pulpei indexului sau chiar o exploraie intrauterin:
corpul uterin mrit de consisten pstoas, este dureros la presiune i de mai multe ori deviat.

Examenul ginecologic: lmurete precis diagnosticul de retenie. Diagnosticul de

infecie post-avortum se stabilete prin constatarea febrei, a fetiditii i a purulenei lohiiloi, a
frisoanelor repetate i a modificrilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un
prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea i morbidilitatea au un
procent mai ridicat.
Avortul cu retenie este n proporie de 40 - 50%.
Intervenia medical raional asigur vindecarea.n cazurile cu retenie, n care s-a
ateptat eliminarea spontan a resturilor i vindecarea n timp, complicaiile trec de 40-60%,
cele mai multe se complic cu hemoragii, iar 5-10% se complic cu infecii. Un numr foarte
24

redus se vindec prin eliminarea sponatan a resturilor, iar n cele mai multe dau natere la
complicaii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburri menstruale, sterilitate secundar.

Evoluie
Durata de timp n care se efectueaz un avort este variabil. Unele se efectueaz rapid n
mai puin de o or, altele dureaz 5-6 ore i chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contraciilor uterine insuficiente,
rezistenei colului sau a aderenei membranelor. n avorturile incomplete, resturile ovulare
elimin treptat n curs de mai multe zile, sau se organizeaz i se formeaz polipi placentari
sau produc complicaii hemoragice i septice.
Dup avorturile complete urmeaz o scurgere de lohii, scurgere puin abundent, a crei
durat este n raport cu vrsta sarcinii. Uterul involueaz rapid i poate fi considerat vindecat
dup 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni i dup 14-15 zile pentru avorturile de 5-6
luni.
Menstruaia revine dup 4 pn la 6 sptmni. La avorturile trecute de 3 luni se
observ o mrire a snilor cu o secreie lactat redus, care dispare dup 5-10 zile.
Complicaii
Retenia total sau parial de resturi ovulare poate s determine complicaii imediate
sau tardive. Complicaiile imediate sunt hemoragiile i infeciile.
Hemoragiile: pot s fie abundente (care persist zile i sptmni), alteori ele sunt dintro dat masive i abundente, cu snge rosu-viu, cu fenomene de anemie acut, stri mecopale.
Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea general se altereaz, iar nummarul de
globule roii scade mult. Mai frecvent se observ o alternan a pierderilor mici cu pierderi
abundente.
Infeciile
Sunt complicaiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaz
resturile i produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, ru mirositoare, abundente, febr i
pulsul se ridic, uterul devine dureros, involuia se oprete. Forma clinic cea mai frecvent
este endometrita post-avortum, datorit infeciei resturilor de caduca.
Infecia se poate propaga la muchiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine.
Printre complicaiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu hemoragiile secundare;

25

- metrita cronic, manifestat prin tulburri menstruale, scurgeri mucoase, uter

subinvoluat, cervicit, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundar.

1.10 SIMPTOMATOLOGIE
n majoritatea cazurilor, simptomele se succed n dou perioade:
1. Perioada prodromic, numit ameninare de avort;
2. Perioada de stadiu sau de efectuare;
n prima perioad se ntlnesc 3 simptome importante:
- dispariia semnelor obiective de sarcin;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezint semne subiective de srcina ca: greuri, vrsturi, tulburri
senzoriale, sni mrii i dureroi, observ dispariia tuturor semnelor. Cnd avortul ncepe prin
dezlipirea oului, apar pierderi de snge - de la pierderea unei cantiti nensemnate repetat
zilnic i prelungit n curs de zile i sptmni, pn la hemoragia subit i foarte abundent cu
alterarea grav a strii generale, se pot ntlni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea ncepe printr-o serozitate sanghinolent, care se coloreaz n
rosu-viu puin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brun asemntoare
cu drojdia de cafea. Dup ce dezlipirea oului continu, hemoragia rencepe snge rou n
cantitate mai abundent. De mai multe ori pierderile de snge se produc brusc i sunt foarte
abundente la nceput, nsoite de cheaguri mari ct oul sau portocal i deternin o stare de
anemie pronunat.
n perioada prodromic se produc i dureri care sunt datorate contraciilor uterine, ele au
caracter deosebit de cele ale travaliului de natere, ntruct intensitatea lor este mod sediul
variabil n abdomenul inferior, n lombe sau perineu, se repet la intervale neregulate.
De multe ori contraciile dau o stare de indispoziii care sunt nsoite de alte tulburri:
greuri, vrsturi, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.
Perioada prodromic se contureaz cu perioada de stadiu n care hemoragiile i durerile
se accentueaz i apar simptome obiective i locale.

26

Astfel, n avortul de dou luni, pierderile de snge sunt aproape continue i oul este
eliminat de multe ori n ntregime dup mai multe ore de dureri lombare sau abdominale
nsoite de tenesme vezicale i terminate prin colici expulsive.
La aceast vrsta se gsesc semne obiective manifestate: corpul uterului mrit de volum
este cobort, colul moale i ntredeschis, fundurile de sac sunt ntinse i dureroase, colul poate
fi alternativ, dur su moale, dup cum se afl n timpul sau ntre contracii.
Orificiul extern deschis permite simirea oului cnd tinde s fie eliminat; uneori oul se
afl n parte n vagin, n parte n cavitatea cervical.
n lunile a treia i a patra, oul este de mrimea unui pumn chiar i mai mare. Evoluia
avortului se face mai lent. Contraciile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar piererile de
snge i cheagurile dureaz mai multe ore. Oul se dezlipete complet, foreaz canalul cervical,
care va lua o form de plnie, orificiul extern se deschide i coninutul uterului este expulzat n
ntregime ntr-un timp.
Cnd oul se rupe n cursul travaliului abortiv, eliminarea se face n doi timpi. Se poate
c placenta i membranele s nu se elimine, fie total sau parial, n care caz rezult retenia de
resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste vrste de sarcini sunt foarte lente; degetul ptrunde n
canalul cervical i simte fie membranele, fie cheagurile, fie pri fetale.
Dac examenul este fcut la sfritul travaliului sau imediat dup expulsia oului, colul
este scurtat, iar orificiul dilatat permite uor ptrunderea a dou degete.
Avorturile n cursurile lunilor a cincea i a asea, reproduc o natere n proporii reduse,
contraciile sunt foarte dureroase; pierderile de snge sunt foarte mici, iar expulsia se face n
doi timpi.n primul timp este expulzat ftul, iar n la doilea timp este expulzat placenta.

1.11CONDUITA N AVORTUL SPONTAN

Conduita profilactic
La consultaiile preconcepionale i prenatale se vor depista i ndeprta factorii cace ar
putea cauza avortul. n ceea ce privete incompetena cervico-istmic se va face cerclajul
colului uterin n cursul lunii a treia, deci naintea producerii accidentului respectiv.
n incompetenele traumatice se poate ncerca un tratament chirurgical nainte de
apariia unei srcini.
Conduita curativ
27

Conduita curativ este n funcie de faza de evoluie a avortului.

n iminena de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se adminiseaz medicaie
sedativ cu aciune calmant pentru contraciile uterine; scobutil, papaverin, derivai
fenotiazonici, mialgin.
Dup depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai
deosebite punnd avortul hormonal i cel prin incompetena cervico-istmic.
n incompetena istmo-cervical se va aplica o metod de ncercuire a colului uterin i
strngerea lui.
Conduita n avortul n evoluie.
Este o urgen obstetric, fiindc n majoritatea cazurilor hemoragia este mare i poate
determina stri grave de anemie i oc.n mediu nespitalicesc conduita const n masarea
strns a vaginului; administrarea unei medicaii hemostatice (dac hemoragia impune acest
lucru) i expedierea ct mai urgent a cazului spre o maternitate. n mediul spitalicesc conduita
difer dup vrsta sarcinii.
- n avortul ovular (luna a l-a i a Il-a) se face chiuretajul cavitii uterine.
- n avortul embrionar (luna a IlI-a i IV-a) dac hemoragia este important, evacueaz
sarcina, mai nti cu pens i apoi cu chiureta. Dac hemoragia este redus se ateapt pn
cnd s-a produs expulsia embrionului, dup care se extrage placenta cu chiureta.
- n avortul fetal (luna a V-a i a Vl-a) se urmrete expulsia mai nti a ftului, apoi a
placentei, dup care se face un control al cavitii uterine cu chiureta.
Conduita n avortul incomplet
- n mediul nespitalicesc se face masarea vaginului i expedierea cazului la spital.
- n materniti se practic chiuretajul uterin.

1.12 CONDUITA OBSTETRICAL

n situaia n care n cavitatea uterin exist elemente ovulare, iar hemoragia este redus
se ateapt 6-12 ore timp n care se aplic tratamentul medical. Dup acest interval de timp se
vacueaz coninutul cavitii uterine indiferent de rspunsul bolnavei la terapeutic medical.
n situaia n care avortul se manifest prin hemoragii abundente, se efectueaz
chiuretajul uterin de la nceput. Dac resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente i
infectate, iar muchiul uterin compromis, se face histerectomie i protecie cu antibiotice.

28

Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesit aciuni din partea asistenei medicale
i medul n care acestea pot fi influenate prin condiiile existente permanent sau ocazional.
S ajutm bolnavul n funciile sale su s-i asigurm condiiile care-i permit:
1. s respire normal i s aib o bun circulaie;
2. s mnnce i s bea n limitele normale;
3. s elimine pe toate cile;
4.s se mite i s menin o bun postur (mers, aezat, culcat sau trecere de la o
poziie la alta);
5. s doarm i s se odihneasc;
6. s aleag mbrcmintea necesar, s se mbrace i s se dezbrace singur;
7. s pstreze temperatura n limitele normale prin mbrcminte adecvat modificnd
temperatura mediului nconjurtor.
8. s pstreze curenia corporal, o aparen decent i s-i protejeze tegumentele;
9. s evite riscul de acomodare a bolnavului n mediul su ct i riscul ca acesta s fie
cauza accidentrii altora;
10. s comunice cu alte persoane pentru a-i exprima emoiile, nevoile, temerile;
1 1 . s-i practice religia;
12. s aib o ocupaie care s-i dea sentimentul de a fi util;
13. s practice diferite forme de recreare;
14. s nvee, s descopere sau s-i satisfac curiozitatea care conduce la dezvoltarea
normal i sntate

29

2.ASPECTE ENDOCRINE ALE STERILITII l INFERTILITII

I. Avortul

Definiie. Se nelege prin avort, expulzia produsului de concepie - viu sau mort - n
primele 180 de zile de sarcin, n primele 6 luni de sarcin (nainte de 28 de sptmni de
gestaie) sau expulzia unui ft sub 1000 g.
Clasificare. Cea mai judicioas clasificare a avorturilor, dup modul de producere, dup
cauzele acestora, mparte avorturile n trei categorii:
1. Avortul spontan, care survine de la sine, n afara oricrei intervenii voluntare,
locale sau generale.n cazul avortului spontan se disting:
- avortul izolat, accidental, care apare izolat n succesiunea unei sarcini normale;
- avortul habitual sau cu repetiie (boala abortiv), care apare n mod succesiv la femeile care
nu au nscut i care au 3 avorturi n antecedente, cu o inciden de 0,1% dup Beard, 0,3-0,5%
dup Javert;
2. Avortul provocat, produs n urma unor manopere voluntare, locale sau generale, de
ntrerupere a sarcinii;
3. Avortul terapeutic, avortul provocat pentru motive medicale, n scopul prevenirii
unor accidente materne grave, determinat de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii (V.
Luca).
Avortul spontan i avortul provocat se deosebesc din multe puncte de vedere.Din punct
de vedere clinic, esenial n avortul spontan este determinarea cauzei sale, iar n avortul
provocat, eseniale sunt diagnosticul i tratamentul complicaiilor.
Din punct de vedere al prognosticului, evoluia avortului spontan este obinuit benign,
spre deosebire de evoluia celui provocat, n care apar complicaii frecvente i grave.
Din punct de vedere social, avortul spontan este o boal, iar avortul provocat este
considerat o crim (Merger).
30

Avortul spontan. Avortul endocrin

Inciden. Frecvena avortului spontan ar fi de 10-15% (Froser), de 19% dup Lacomme

i, de 18-20% dup V. Luca, aceste diferene innd de modul de nregistrare a avorturilor i de
faptul c cele mai multe statistici se refer la cazurile spitalizate.
n general, proporia de avorturi cu adevrat spontane variaz, n limite mai largi, ntre 1030%, n funcie de morbiditate, ordinea avortului (al ctelea avort), modul de nregistrare etc.
Etiologie. Avorturile spontane au o etiologie multifactorial, dificil de stabilit - n 1025% din cazuri, etiologia rmnnd necunoscut (Baaklini i colab., 1980).
Schematic, cauzele avorturilor se mpart n:
- cauze ovulare;
- cauze materne (locale i generale);
- cauze, factori de mediu extern i intern.

Cauze ovulare
Se nscriu, n primul rnd, anomaliile cromozomiale, anomalii genetice, prezente n 225% din avorturile spontane, incriminate nc n urm cu dou decenii n etiologia avorturilor
din prima lun de sarcin.
De subliniat faptul c procentul avorturilor genetice a fost supraestimat (50-60% n statistici
mai vechi - J. Cohen), conducnd la abstinen terapeutic ntr-un avort precoce. Folosirea
unor tratamente hormonale eficace (Hes) a permis mpiedicarea unui mare numr de avorturi
spontane, fr creterea proporiei de copii anormali (Seguy i Baudet, 1987).
n ordinea frecvenei se ntlnesc:
- trisomii (triplarea unor grupe de cromozomi);
31

- monosomii (reducerea unor seturi de cromozomi);

- poliploidii (triploidii, tetraploidii), set mai mare de cromozomi dect cel normal (46).
Mai rare, dar de prognostic grav, sunt pierderea unuia sau ambilor cromozomi sexuali
(Y0, 00, X0) sau pierderea (deleia) sau ctigul unor fragmente cromozomiale sau cromozomi
(translocaia). Cele mai frecvente sunt anomaliile numerice, dar se ntlnesc i anomalii ale
cariotipului, de unde necesitatea determinrii n avorturile precoce a cariotipului.
Avortul genetic se caracterizeaz prin:
- metroragii precoce;
- defect de dezvoltare uterin;
- scderea nivelurilor hormonale nainte de 10 sptmni (Cohen).
Alte anomalii, cauze de origine ovular (embrion, anexe fetale), sunt:
- mola hidatiform, n care se produce o degenerescen chistic a vilozit- ilor placentare
urmat de expulzia produsului de concepie;
- o anomalie funicular, mai puin cunoscut - aplazia unei artere ombilicale.
Anomaliile endocrine (avortul endocrin) constituie cauza cea mai important, fiind
responsabile de avort spontan ntr-un procent de 30-45% din cazuri, dup B. Seguy.
Deficienele funcionale ale corpului galben, ale placentei sau ale ambelor compartimente
(organele principale care secret hormonii de sarcin) conduc Ia insuficien de secreie
hormonal (estrogeni, progesteron i gonado- tropine) care determin oprirea dezvoltrii oului.
Rolul cel mai important n meninerea sarcinii i revine echilibrului dintre estrogeni i
progesteron. Orice rupere a acestui echilibru antreneaz o ameninare de avort.Dezvoltarea
sarcinii n primele 3 luni se face sub controlul endocrin al hormonilor gonadotropi corionici i
al secreiei n echilibru a corpului galben n ceea ce privete raportul progesteron/estrogeni.
Luna a lIl-a i a IV-a constituie momentul critic n care ovarul pred placentei funcia
endocrin-progestativ i orice decalaj n timp sau dezechilibru cantitativ n acest schimb de
tafet, reprezint momentul declanrii avortului endocrin.
Dar i deficienele altor glande endocrine pot fi responsabile de declanarea avortului
spontan, cunoscut fiind faptul c exist o interaciune n secreia hormonal a tuturor glandelor
endocrine: disfuncia uneia dintre acestea poate avea rsunet i asupra funciilor celorlalte
glande cu secreie intern.Astfel, se incrimineaz att rolul corticosuprarenalelor, dar mai ales
cel al tiroidei. Tiroida, prin hormonul su, pare a diminua excitabilitatea uterin, insuficiena
tiroidian putnd conduce la un avort endocrin.

32

O hiperandrogenie poate fi uneori decelat, dar nu va fi luat n consideraie dect dac

femeia prezint metroragii, iar nivelul 17-cetosteroizilor urinari este superior valorii de 20 mg
n 24 ore.
n avortul endocrin, vitalitatea oului poate fi apreciat prin:
- frotiuri citohormonale vaginale (de prognostic rezervat dac indicele aci- dofil este mai mare
de 10% i indicele cariopicnotic mai mare de 20%);
- dozri de steroizi plasmatici sau de metabolii urinari;
- dozri de gonadotropine corionice (scderea acestora este nefast);
- examen ecografic: form neregulat a sacului ovular, un sac gestaional alungit, neregulat,
ratatinat, ngroat, artnd compromiterea acestuia), creterea prezenei de structuri fetale,
apariia BCF.
De notat c, o dat cu introducerea ecografiei, dozrile hormonale i-au pierdut aproape
interesul, nefiind specifice (o activitate hormonal placentar poate persista mai multe zile
dup moartea embrionului).

Cauze materne
Cauzele materne se mpart n:
1. Cauze locale
2. Cauze generale.
1.Cauzele locale uterine sunt corporeale sau cervicoistmice, fiind depistate, de obicei,
prin HSG nainte de sarcin sau dup avort.
a. cauzele corporale ale avortului spontan se ntlnesc n 15-33% din cazuri (dup Honroert i
Jong) i sunt urmtoarele:
- hipoplazia uterin, care reduce dimensiunile uterului, mpiedicnd dezvoltarea oului;
-malformaiile (15% dup Audebert), cele mai frecvene fiind uterul cloaso- nat (de prognostic
rezervat) i uterul bicorn;
-deformaiile uterine printr-un miom submucos sau obstrurile pariale ale cavitii uterine prin
sinechii (14% dup Schenker);
- vicii de poziie uterin (retroversie), endometrite.
b. cauzele cervicoistmice sunt legate de: beana sau incontinena cervicoist- mic sau
insuficiena cervical, n care tabloul este caracteristic:
- exist antecedente de:
- avort provocat cu dilataie instrumental de col;
33

- natere forat la dilataie incomplet;

- natere rapid a unui copil mare.
Avortul este:
- tardiv n lunile 4-6 de sarcin;
- rapid i puin dureros, dup ruperea spontan de membrane;
-conduce la expulzia unui copil viu.
Dilataia prin manevra Hegar este foarte uoar (8 sau 9) i confirm imaginea
histerosalpingografic.
2.Cauzele generale sunt determinate de:
a. bolile generale: diabet, cardiopatii, HTA, orice maladie cu atingere sever a strii generale,
conducnd la avort;
b. bolile infecioase acute (grip, rujeola, scarlatina), care pot produce avortul prin moartea
intrauterin a produsului de concepie, datorit infeciei sau intoxicrii acestuia;
c. bolile infecioase cronice, care au reputaia de a fi abortive prin endo- metrita pe care o
provoac:
- sifilisul, incriminat n trecut ca fiind o cauz important de avort, astzi i-a diminuat
mult din importan, fiind responsabil de unele avorturi n luni mari de sarcin;
- toxoplasmoza, cauz frecvent de avort n unele ri din Europa, ca Cehia i Slovacia;
- rikettsiozele;
- listerioza;
- chlamidiile i micoplasmele, incriminate relativ recent n etiologia avortului spontan.
Aceste afeciuni latente, uneori inaparente clinic, pot fi diagnosticate prin serologie specific,
i rspund la tratamentul cu antibiotice. Bolile infecioase sunt incriminate ntr-un procent de
9,72% n determinismul avortului spontan.
d. cauzele imunologice; care se pot individualiza n dou categorii de anomalii imunologice:
-prima asociaz la maladia abortiv prezena autoanticorpilor. Ei sunt susceptibili de a
perturba hemostaza i conduc la coagularea intraplacentar. Edelman a propus, de aceea,
termenul de maladie abortiv autoimun. De subliniat c prezena antecedentelor
tromboembolice sugereaz i un lupus eritematos;
- a doua este legat de scderea toleranei oului, care este considerat o alo- gref. Se tie
c trofoblastul constituie o barier (fr ndoial chimic) pentru protejarea oului de fenomenul
imunitar de rejet, de respingere. Este probabil c unele avorturi sunt date de un defect al

34

acestui mecanism protector (un tratament imunomodulator prin injecie de leucocite de la

partener a fost propus recent, cu rezultate controversate);
e. carene alimentare i vitaminice, unii autori atrgnd atenia asupra carenelor n vitamina C,
P, K, E i acid folie, avortul provocndu-se prin denutriie general sau prin absena
elementelor biocatalitice;
f.intoxicaii exogene (alcoolism, tabagism, saturnism etc.), care acioneaz prin intoxicaia
direct a oului.

2.1Cauze care in de mediul extern sau intern

-Traumatismele fizice joac un rol minor, exceptnd traumatismele abdo- minopelviene

directe i trepidaiile, care produc avortul prin dezlipiri placentare i hemoragii uterine.
-Traumatismele psihice, emoiile puternice, pot produce un avort prin aciune nervoas
direct, cu declanarea brutal de hormoni ocitocici sau mediatori chimici ca adrenalina,
avorturile emotive fiind cunoscute de mult vreme (V. Luca).

2.2Mecanismul sngerrii n avort; fiziopatologie

Hemoragia care se produce are totdeauna c origine nivelul zonei de inserie a placentei
i este consecina unei decolri premature a acesteia, ceea ce face ca lacurile sangvine
corespunztoare s se deschid prematur, lsnd s se scurg snge matern. Pe de alt parte, la
nivelul vilozitilor coriale se produc rupturi vasculare - surs de sufuziuni sangvine. Este
evident c hemoragia este cu att mai abundent, cu ct decolarea este mai intens.
Hemoragiile nu se opresc spontan dect dup golirea uterului, deoarece numai n acest fel
uterul se poate contracta i asigur hemostaz. Atta timp ct persist un fragment placentar
aderent, aceast retracie uterin nu este posibil (P. Morin).
Mecanismul avortului ar fi, dup Merger, urmtorul: decolarea, moartea i expulzia
oului, acompaniat de o hemoragie de intensitate variabil.
Avortul poate s se desfoare ntr-un timp (n primele dou luni), eliminn- du-se oul
n ntregime sau n doi timpi (n lunile mari de sarcin), cnd se elimin nti ftul i apoi
placenta.

35

2.3Diagnostic
1. Diagnosticul pozitiv al avortului spontan se bazeaz pe date anamnestice, date clinice
i eventual date de laborator.
Anamneza riguroas i sistematizat va cerceta:
- antecedentele medicale: existena unei cardiopatii, HTA, nefropatii, diabet, afeciuni
tiroidiene;
- antecedentele ginecologice: noiunea de sterilitate, tulburri de ciclu menstrual, disovulaie cu
insuficien Iueal;
- antecedentele obstetricale: noiunea de sarcin la termen, normal sau complicat cu HTA
sau anomalii tromboembolice, caracterele avorturilor precedente: precoce sau tardive.

Semne clinice.
Semnele clinice ale avortului spontan sunt:
- dureri pelviene, contracii uterine dureroase de tip colic;
- metroragii;
- modificri de col, evideniate prin tactul vaginal (col ntredeschis sau deschis). Tactul vaginal
mai poate evidenia:
- eventual pri ovulare n orificiul cervical;
- volumul uterului variabil, dup mrimea sarcinii;
- consistena uterului - pstos sau contractat - n raport cu stadiul de evoluie a avortului.
n rezumat deci, sindromul hemoragie, Ia care se adaug modificrile travaliului abortiv,
predomin tabloul clinic al avortului spontan.

Examenele de laborator vor aprecia:

- dinamica hormonal, care comport nu numai dozrile HCG ale steroizi- lor, dar i diverse
explorri tiroidiene i suprarenaliene;
- infeciile bacteriene sau parazitare, folosind reacii serologice n scopul depistrii bolilor cu
reputaie abortiv;
- culturi microbiene i examenul histopatologic al produsului avortat;
- culturi de esuturi pentru studiul cariotipului;
- frotiuri imunologice;
36

- examenul ecografic: form regulat a sacului ovular - un sac gestaional alungit, neregulat,
ratatinat, ngroat, traducnd compromiterea acestuia - sau creterea i prezena de structuri
fetale i BCF (viabilitatea fetal).
Trebuie subliniat nc o dat superioritatea ecografiei fa de explorrile hormonale n
aprecierea vitalitii fetale: explorrile hormonale i-au pierdut aproape interesul, nefiind
specifice, activitatea hormonal placentar putnd persista mai multe zile dup moartea
embrionului.
n afara sarcinii se va recurge la efectuarea unei histerosalpingografii, pentru depistarea unei
anomalii morfologice ale uterului.
Diagnosticul pozitiv al avortului trebuie completat ntotdeauna i cu diagnosticul de
stadiu clinic, acest lucru avnd importan din punct de vedere al atitudinii terapeutice.

Diagnosticul de stadiu clinic al avortului.

Avortul spontan se desfoar n mai mult etape, stadiile clinice ale acestuia fiind
urmtoarele:
- ameninarea de avort este stadiul n care Ia dureri lomboabdominale, la contracii uterine
dureroase, se adaug metroragii, de obicei foarte mici;
- iminena de avort este stadiul caracteristic prin contracii uterine dureroase, din ce n ce mai
frecvente i mai intense, metroragii importante i apariia modificrilor de col;
- avortul n curs de efectuare este stadiul n care se desfoar travaliul abortiv manifestat prin:
- sngerri abundente;
- modificri evidente de col (col larg deschis);
- expulzia oului;
- avortul incomplet efectuat este eventualitatea cea mai frecvent ntlnit, se caracterizeaz
prin:
- hemoragii abundente;
- diminuarea fenomenelor dureroase;
- persistena modificrilor de col (colul deschis);
- uter contractat, de volum mai mic dect vrsta sarcinii;
- avortul complet efectuat este modalitate mai rar, n care hemoragia nceteaz, durerea
dispare i uterul involueaz.
37

n general ns, totdeauna rmn resturi ovulare n cavitatea uterin, de unde necesitatea
unui control instrumental al cavitii uterine dup orice avort spontan.
2. Diagnosticul diferenial.
Hemoragiile din cursul avortului spontan trebuie difereniate de alte cauze care produc
sngerri n sarcin:
- sarcin extrauterin;
- sarcina molar.
Sarcin extrauterin se caracterizeaz prin sngerri mai mici, cu snge negricios,
dureri colicative, volumul uterului mai mic dect vrsta sarcinii, absena modificrilor de col,
iar ntr-una din zonele anexiale, se palpeaz o tumoare, sediul sarcinii ectopice.
Sarcina molar se traduce, n primul rnd, prin sindrom disgravidic accentuat,
modificri discordante ale volumului uterului, prezena de chisturi ovariene, sindrom umoral
caracteristic (400.000-500.000 UI gonadotropine n plasm), aspectul ecografic tipic (imagine
n fulgi de zpad). n al doilea rnd, diagnosticul diferenial al avortului va fi fcut cu unele
hemoragii care sunt consecina unor afeciuni coexistente cu sarcina, prin simplul examen cu
valvele:
- polipi cervicali;
- eroziuni de col;
- neoplasm de col, eventualitate mai rar, dar redutabil;
- condiloame vaginale.
n sfrit, se vor elimina i unele afeciuni ginecologice ca tumorile benigne i maligne
ale uterului sau ovarelor, n care anamneza, examenul clinic i investigaiile paraclinice permit
diagnosticul (Merger).

Evoluie, complicaii
Sub tratament, fenomenele care caracterizeaz faza de ameninare de avort se pot
amenda.
De multe ori, ns, travaliul abortiv continu, abundena hemoragiilor punnd viaa
femeii n pericol (oc hemoragie).Dac o parte din ou este reinut n uter, infeciile severe apar
cu regularitate:
- endomiometrite;
- salpingite, tromboflebit pelviene;
- pelviperitonit;
38

- peritonit generalizat;
- oc septic, septicemii.
Nu sunt de neglijat nici consecinele ndeprtate ale avortului: infiamaiile cronice,
supuraiile, sinechiile uterine, tulburrile menstruale, sterilitatea, complicaii comune cu ale
avortului provocat.

2.4Tratament
Tratamentul ideal al avortului spontan trebuie s fie etiologic, deoarece tratamentele
simptomatice nu dau rezultate i, n aceast ordine de idei, tratamentul trebuie s fie, n primul
rnd, profilactic.

Tratamentul profilactic.
Deoarece rezultatele n ceea ce privete meninerea sarcinii sunt nesatisfctoare n
cazul hemoragiilor din avort, tratamentul modern se orienteaz tot mai mult spre tratamentul
profilactic, care este, nainte de orice, un tratament etiologic.
Tratamentul profilactic vizeaz depistarea la timp i tratarea factorilor etiologici cu
potenial abortiv.El se adreseaz, n primul rnd, avortului habitual, atunci cnd din datele
anamnestice, clinice i de laborator se pot depista factorii cauzali.
Tratamentul profilactic vizeaz nlturarea factorilor nocivi din mediul extern i tratarea
factorilor cauzali materni locali i generali, nc din perioada precon- cepional.
Pentru tratarea cauzelor locale uterine, chirurgia are rol esenial, procedeele de nlturare ale
acestora fiind numeroase:
- miomectomia, ntr-un fibrom uterin;
- histeroplastia, ntr-un uter bicorn;
- corectarea retroversiilor fixe sau a sinechiilor uterine;
- cerclajul colului uterin n deirrile cervicoistmice profunde, cu cel puin 3 luni naintea unei
sarcini (Merger, Palmer).
n incompetena (beana) cervicoistmic se va recurge la unul din numeroasele procedee
prin care se realizeaz ncercuirea colului uterin i strngerea lui, folosind fie fir de a sau
nailon, fie bandel'ete de esut fibros (Schirodkar, Green, Palmer, MacDonald, Spendy). Dup
Palmer, n beana istmic izolat, cerclajul colului va fi rezervat pentru sptmnile 11-13 de
sarcin. Dup cerclaj, rezultatele favorabile variaz ntr-un procent de 84,5-88,2% (Lipschitz).
39

Cauzele generale vor fi tratate, de asemenea, nainte de sarcin, urmrindu-se:

- corectarea anemiilor;
- tratamentul unui sindrom vasculo-renal, al hipertensiunii arteriale;
- tratamentul unui diabet, al hipotiroidiilor;
- tratamentul infeciilor cronice, ca sifilisul, folosind penicilina, al infeciilor cilor genitale
joase, n funcie de antibiogram, al rikettsiozelor, toxoplas- mozei, listeriozei.
n avortul endocrin, tratamentul profilactic urmrete suplearea deficitului i corectarea
dezechilibrului hormonal, nc din perioada preconcepional sau din primele sptmni de
sarcin, fiind condus de examene de laborator (dozri hormonale).
Tratamentul hormonal a suferit fluctuaii, n funcie de teoriile patogenice. De la
administrarea progesteronului (1940), la utilizarea estrogenilor (1950) i asocierea ulterior a
preparatelor estroprogestative, de tipul Gravibinanului - care este deosebit de activ. Ca mod de
aciune, Gravibinanul stimuleaz funciile metabolice placentare, determin creterea uterului,
punndu-1 n acelai timp de repaus (D. Alessandrescu). Gravibinanul se administreaz i.m.
din sptmnile 6-10 de sarcin, 2 ml la 7-10 zile.
Tratamentul curativ.
Avortul spontan, odat declarat, va trebui realizat, n primul rnd, un diagnostic de
stadiu clinic, n funcie de acesta variind i atitudinea terapeutic.Astfel, n ameninarea de
avort i iminena de avort, condiia primordial i absolut esenial este repausul la pat, de
preferat n mediul spitalicesc.
n ameninarea de avort i iminena de avort nu se va ntreprinde nici o msur
terapeutic, nainte de a ne asigura dac oul este viu, viabilitatea oului estimndu-se att
ecografic ct i prin dozri hormonale; o concentraie a gona- dotropinelor sub 1.000 UI, o
scdere a steroizilor urinari, n particular a estro- genilor, pledeaz pentru moartea oului
(Merger).
De subliniat ns c dozrile hormonale i-au pierdut aproape total interesul n ultimul
timp, n favoarea ecografiei deoarece sunt nespecifice, activitatea hormonal - placentar putnd
persista mai multe zile dup moartea oului (Seguy i Baudet, 1987).
Pentru a evita multiplele inconveniente fizice, morale, socioeconomice ale tratamentului
prelungit, n ameninarea i iminena de avort, cnd sarcina este definitiv compromis, s-a
propus utilizarea auscultaiei Doppler i a ecografiei bidimensionale, aceasta determinnd
caracterul evolutiv sau nu al sarcinii ameninate (Levy i Leroy).

40

Rezultatele arat c ultrasunetele sunt capabile de diagnostic exact, comparativ cu

datele obinute clinic, n 96% din cazuri (Levy).
J.L. Viala mparte substanele medicamentoase folosite n tratamentul ameninrii i iminenei
de avort n funcie de mecanismul de aciune, de eficacitatea i efectele nefaste asupra mamei
i ftului, astfel:
- beta-mimetice;
- gonadotropine corionice;
- progesteron i progestative de sintez;
- estrogeni.
Substanele beta-mimetice, miorelaxante uterine, folosite n perfuzie intravenoas sau
intramuscular, crescnd calibrul vaselor uterine, au un efect remarcabil asupra debitului
circulator uteroplacentar. Aceast aciune periferic nu are nici un rol nefast asupra ftului,
dimpotriv, contribuie la dezvoltarea ftului, frnnd o insuficien vascular.
Gonadotropinele corionice constituie n prezent tratamentul esenial al avortului
spontan, scznd tonusul uterin, stimulnd funcia corpului galben din sarcin i secreia
hormonilor gonadotropi corionici. Gonadotropinele corionice sunt foarte active n tratamentul
avorturilor n primul trimestru de sarcin, fiind prescrise n doze de 5000 UI, intramuscular, o
injecie la 4-5 zile.
Aceast terapeutic foarte eficace, chiar n avorturile precoce presupuse a fi de origine
genetic, a fcut s se rediscute proporia i rolul anomaliilor cromo- zomiale n genez
acestora (Seguy i Baudet, 1987). Gonadotropinele se pot administra singure sau asociate la
progesteron sau progestative de sintez.
Progesteronul i progestativele de sintez au att eficacitate asupra con- tractibilitii
uterine, ct i efect antiestrogenic ionic pe fibr muscular. Se pot administra, fie progesteron
natural, fiole a 10 mg, o fiol/zi i.m., dar cu eficacitate mai mic pe uterul gravid, fie n special
progesteron de sintez (derivat de caproat de 17-alfa-oxiprogesteron sau de 17-aIfaprogesteron-acetat de progesteron). Foarte utilizai sunt steroizii de sintez, de tipul
alilestrenolului (Gesta- non) tablete a 5 mg, 4-5 tablete/zi, fr efect masculinizant asupra
ftului, cu proprieti analoage hormonului de corp galben.
De notat c ntreruperea tratamentului hormonal nainte de vreme poate deveni ea nsi
cauza declanrii avorturilor, corpul galben intrnd ntr-o pauz relativ pe timpul administrrii
hormonale.Din acest considerent, tratamentul hormonal trebuie continuat pn la ameliorarea
fenomenelor, chiar pn n luna a Vil-a de sarcin.
41

Estrogenii, de tipul stilbestrolului sau etinilestradiolului, au fost abandonai astzi, din

cauza riscului carcinogenetic asupra epiteliului vaginal i eficacitii terapeutice reduse la nivel
placentar.
n concluzie, n obstetrica modern, beta-mimeticele, gonadotropinele corionice i
progesteronul sau progestativele de sintez sunt medicamentele cele mai utilizate n
tratamentul ameninrii i iminenei de avort.
n formele dureroase, cu excitabilitate crescut a uterului, se pot administra antispastice
generale (papaverin, scobutil), care pot modifica reactivitatea uterin, sau calmante
neuropsihice (diazepam).
n avortul spontan s-au mai propus i alte tratamente, c acidul folie, care ar avea o funcie de
protecie a sarcinii, explicat prin stimularea producerii hormonale estrogenice i de
progesteron, administrarea de vitamine (n special E i C); antiprostaglandinice, acid epsilon
amino-caproic sau bismut, ce ar modifica reactivitatea nervoas n sensul stingerii reaciei de
vestigiu responsabil de avort habitual (prof. C. Stnca) etc., multe din ele depite astzi.

Rezultate, prognostic.
n stadiul actual al cunotinelor noastre, cu arsenalul terapeutic de care dispunem, se
obin rezultate bune ntr-un procent de 77,9% din cazuri.
n sfrit, odat avortul instalat, deci n avortul n curs de efectuare, avortul incomplet efectuat
i avortul complet efectuat, singura conduit logic este golirea cavitii uterioe, chiuretajul
uterin n condiii de spitalizare i de asepsie perfect, pentru oprirea hemoragiei i prevenirea
complicaiilor infecioase.
n rezumat, diagnosticul de stadiu clinic al avortului spontan este esenial, n funcie de acesta
variind i atitudinea terapeutic:
- n ameninarea i iminena de avort, repausul la pat alturi de tratamentul cu beta-mimetice i
tratamentul hormonal constituie conduita obinuit;
- n avortul instalat (avort n curs, incomplet, complet efectuat) se impune golirea cavitii
uterine, singura conduit logic.

42

2.5 Avortul provocat

Avortul provocat este avortul produs n urma unor manopere voluntare, locale sau
generale, de ntrerupere a sarcinii i este mprit, dup OMS, n:
- avort provocat legal, din motive legale (cod. 641);
- avort provocat ilegal, delictual (cod. 642).
Din punct de vedere social i moral, avortul provocat, ntreruperea cursului normal al
sarcinii, este echivalent cu o crim.
Acest lucru era subliniat nc din anul 1938 de profesorul Mina Minovici, n celebrul
Tratat de medicin legal, n introducerea la capitolul Concepiu- nea: Printr-o ficiune a
dreptului civil pe care civilizaia modern, n preocuparea-i de a chezui soliditatea structurii
societii, bazat pe trinicia i moralitatea nucleului familial, i-a nsuit-o din vechiul drept
roman, se acord fiinei n fapt inexistente a rodului zmislirii (qui n utero est) nu o
cvasipersonalitate, ci o personalitate legal i o capacitate legal ntreag. Acesta este i
motivul pentru care religia (Biserica) este mpotriva ntreruperii cursului normal al sarcinii.
Fr ndoial, avortul provocat delictual constituie o problem medico-so- cial major.
n pofida progreselor realizate de terapie, de anestezie-reanimare, aceast afeciune este nc o
cauz frecvent de mortalitate matern i las adesea sechele grave i permanente.
Frecven.
Dac avortul spontan are o inciden relativ (18-20% din totalitatea sarcinilor), avortul
provocat este mult mai frecvent (V. Luca).
Caracterul clandestin al avortului provocat delictual este factorul principal care face dificil o
estimare precis a frecvenei acestora.
43

Dup unii autori, avorturile ilegale s-ar putea estima dup numrul de de- cese-mame
nregistrate, considerndu-se 50-100 de decese la 100.000 de avorturi ilegale, n timp ce pentru
avorturile legale, mortalitatea ar fi de 3-4 la 100.000.
Dup E. Hervet, chiar i n rile cu libertate cvasitotal a avortului, persist un indice
notabil de avorturi provocate delictual.
Este cazul Suediei, unde chiar dup 10 ani de libertate a avortului, numrul avorturilor
clandestine rmnea constant, estimat anual la un sfert din avorturile legale. Acest lucru este
valabil i pentru ara noastr.
Dei n urma liberalizrii avorturilor n decembrie 1989, avorturile provocate delictual au
sczut spectaculos, persist nc un numr important al acestora, cu tot cortegiul de complicaii
care le nsoesc.

2.5.1 Etiopatogenie.
Avortul provocat delictual produce moartea ftului n uter, decolarea oului sau
contracii uterine expulzive prin diferite mijloace abortive.
Mijloacele abortive sunt foarte variate:
- mijloacele abortive cu infecii masive cu germeni anaerobi grampozitivi, sporulai i
toxicogeni (cel mai frecvent cu Clostridium perfringens), prin introducerea n canalul cervical
a tijelor de mucat, leandru sau dud infectate, determinnd hemoliza intravascular dat de
aflatoxin;
- manevre abortive constnd din introducerea de substane endouterine (ap cu spun, alcool,
tincturi de iod etc.), care determin modificri locale grave, de tipul gangrenei uterine, iar
introducerea n vagin de tablete de hipermanganat de potasiu determin leziuni vaginale;
- ingestia diverselor substane presupuse a avea aciuni ocitocice, printre care decocturile de
plante concentrate (de foi de dafin), determin un sindrom toxic general, manifestat prin icter
caracteristic (Anca Dumitrescu i colab.).
Consecinele manevrelor abortive sunt redutabile, fiind legate de:
- importana hemoragiei, deoarece oul normal este viu i se decoleaz parial i dificil, de unde
retenia placentar;
- aportul de germeni din exterior, antrennd o infecie cu difuziune rapid, care delimiteaz
noiunea de avort septic.

44

n avortul septic, pe fondul imunodepresiei din sarcin, agresiunea microbian poate

depi barierele locale de aprare antiinfecioase (lizozomi, lactoferine, imunoglobuline etc.) i
infecia se poate generaliza, se poate extinde.n funcie de extinderea locoregional a
procesului infecios, Burnett mparte avortul septic n trei stadii, stadializare care este
important n stabilirea conduitei terapeutice:
- stadiul I - n care procesul infecios este limitat la coninutul uterin i endometru. Bolnav
este febril, pierde snge modificat, fetid. Uterul este mobil, nedureros, anexele sunt
nepalpabile, fundurile de sac vaginale sunt suple, nedureroase;
- stadiul I - procesul infecios depete bariera endometrului i difuzeaz la uter, anexe,
parametre, ligamentele largi. Este stadiul complicaiilor regionale caracterizate prin:
- febr;
- pierderi sangvine modificate;
- uter dureros la palpare i mobilizare;
- anexele i fundurile de sac mpstate, sensibile;
-stadiul III - procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau Ia ntreaga cavitate
peritoneal (pelviperitonita sau peritonita generalizat). Este stadiul n care infecia depete
deci pelvisul, stadiul complicaiilor difuze. n acest stadiu apar complicaii septice, cu alterarea
mecanismelor hemostatice i hemodinamice, care afecteaz perfuzia tisular, complicaie care
desemneaz ocul septic.
Trebuie subliniat c aceast clasificare este mai mult didactic, nu exist o filiaie
precis stadial (V. Alessandrescu).
Tabloul clinic al avortului septic este foarte polimorf, cu trecere rapid de la o form la
alta, cu intricarea semnelor i simptomelor mai multor forme clinice, cu manifestri care in de
complicaiile acestuia.

2.5.2 Complicaiile avortului provocat

Avortul provocat este o surs de complicaii serioase, care se mpart n:
a. complicaii comune avorturilor provocate;
b. accidente proprii manevrelor abortive (H. De Tourris i R. Henrion).

45

2.5.3Complicaiile comune ale avorturilor provocate sunt hemoragia i infecia.

Hemoragia este consecina deschiderii sinusurilor uterine la nivelul fragmentelor
ovulare incomplet decolate. Ea poate pune n pericol viaa femeii, att prin abundena s, ct i
prin repetarea sngerrii, favoriznd, uneori, apariia unei flebite.
Infecia const n multiplicarea germenilor i producerea septicemiilor datorit
introducerii de germeni din exterior, cu difuziune rapid, ce are loc n mai multe etape.
- multiplicarea germenilor se produce:
a. iniial n cavitatea uterin, producnd infecia ovular nainte de expulzia sau retenia
placentar infectat;
b. apoi difuzeaz n atmosfera periuterin, determinnd reacii de tipul infeciilor
puerperale:
- salpingite;
- abcese pelviene (abcesul Douglas-ului, flegmoane de ligament larg, abces de ovar);
- flebite uteropelviene, la originea sindroamelor infecioase prelungite, febrile i dureroase, cu
apariii de localizri metastatice pulmonare;
- pelviperitonite;
- peritonite generalizate, care mbrac dou aspecte:
- peritonit stenic, observat n perforaia uterin, intraperitoneal, cu aceeai
simptomatologie cu a peritonitelor din chirurgia general, con- tractura abdominal
generalizat fiind simptomul major;
- peritonit astenic, prin difuziunea unei pelviperitonite, unui infarct uterin cu tablou
atipic, comparabil cu acela al peritonitelor postpartum (balonare, diaree, staz gastric).
n final, germenii ptrund n circulaia general i produc septicemiile. Aceste
septicemii sunt, n general, precoce, ntre a 2-a i a 5-a zi.
Ele sunt de trei tipuri:
a. septicemii cu streptococ hemolitic;
b.septicemii cu bacili perfringens, asociind:
- un sindrom infecios grav;
- un oc pronunat;
- un icter accentuat;
- oligurie, care conduce rapid la anurie cu hemoglobinurie (1RA), necesitnd adesea metode de
epuraie extrarenal (dializ);
46

c. o septicemie cu bacili gram-negativi (Proteus, piocianic i colibacili) a cror asociere

determin o complicaie major: ocul septic, ocul endotoxinic grav, specific, cu afectarea
organelor int: rinichi, ficat, plmn. Aceste complicaii apar n aproximativ 1% din avorturile
provocate i se manifest la 24-48 ore de la ultima manevr abortiv.
Din membranele bacteriilor gram-negative se elibereaz o endotoxin, complex
lipopolizaharidic, cu aciune complex, n special de tip simpatic, crescnd mediatorii chimici
prin care acioneaz acest sistem vegetativ (catecolaminele - noradrenalina, adrenalina) i
substane simpaticomimetice (serotonine, kinine), cu efect vasoconstrictor.
Prin aciunea simpaticomimetic a endotoxinei, faza de debut a ocului este
caracterizat printr-o vasoconstricie generalizat, cu nchiderea sfincterului pre- capilar i
deschiderea unturilor anterio-venoase n zonele periferice (tegumente, muchi) i
vasoconstricie visceral (teritoriul intestinal, hepatic, renal). Prin aceasta se centralizeaz
circulaia ctre organele vitale: creierul i cordul.
Prelungirea ischemiei celulare determin oprirea oxigenrii (anoxie); anoxia este
responsabil de arderile anaerobe, cu produi metabolici de anaerobioz (acidoza respiratorie i
metabolic).
Anoxia tisular crete substanele vasoactive (serotonin, histamina, bradiki- nina) i se
produce deschiderea sfincterului precapilar (reactiv la produii acizi metabolici), dar se
pstreaz nchis sfincterul postcapilar (reactiv ia aciunea substanelor vasoconstrictoare
simpaticomimetice - catecolaminele).
Se creeaz astfel o sechestrare a masei sangvine n patul capilar (45% din masa
sangvin), o bltire; ntoarcerea venoas la cordul drept este sczut, scad presiunea venoas
central, debitul cardiac, ca i irigaia, perfuzia sangvin tisular i organic.
Pe de alt parte, staza consecutiv vasoconstriciei determin fenomenul de sludge
(aglutinare de trombocite i hematii) cu creterea vscozitii sangvine n capilare, agregarea
trombocitelor pe peretele vascular, cu eliberarea de trombo- plastin plachetar i tisular i
formarea de microcheaguri n microcirculaie. Este fenomenul de coagulare intravascular
diseminat (C1D), care va amplifica ocul prin excitaia terminaiilor nervoase vasculare i va
produce consumul factorilor de coagulare cu defibrinare consecutiv i hemoragie prin
afibrinare (V. Luca).n rezumat, endotoxina antreneaz, schematic spus, dou consecine
fiziopatologice:

- un spasm vasomotor;
- o coagulopatie intravascular (CID).

47

ocul bacteriamic produs prin infecia cu germeni gram-negativi determin, n raport cu

durata hipotensiunii i cu gravitatea, IRA, care la nceput este funcional.
Dac insuficiena circulatorie se prelungete,
iar anoxia i ischemia vor antrena necroza cortical sau tubular, cu aspectul caracteristic al
rinichiului de oc i anurie, IRA va agrava tulburrile metabolice, electrolitice i
acidobazice, prognosticul devenind, astfel, rezervat (Anca Dumitrescu).
Clinic, ocul endotoxinic se caracterizeaz prin febr i frisoane, hipoten- siune arterial
cu transpiraii profunde i o paloare intens asociat cu cianoz.
Dintre investigaiile paraclinice, se rein: culturi din secreiile uterine, preciznd
germenii incriminai (gram-negativi), hemoleucograma cu anemie i hiperleucocitoz,
modificarea testelor de coagulare, creterea ureei i creatininei, hipertaliemie, acidoz.

2.5.4 Accidentele proprii manevrelor abortive

Moartea subit prin reflex vagal la o femeie anxioas se poate produce n cteva
secunde, n momentul pensrii colului sau la ptrunderea unei sonde intracervicale.
Embolia gazoas, ca moarte rapid, provocat de injectarea intrauterin de ap cu
spun, se traduce prin pierderea cunotinei, nsoit de crize convulsive i urmat de o stare
comatoas.
Infarctul uterin survine, de obicei, dup injectarea intrauterin de alcool, tinctur de iod,
spun.
Este un sindrom vasomotor, n special capilar. Substana caustic determin o reacie
brutal vasoconstrictoare pe terminaiile neurovegetative vasculare simpatice, care inerveaz
vascularizaia uterului gravid. Vasoconstricia determin ischemia uterin, care la rndul ei
duce la necroz uterin, cu pri mari sau mici de sfacel (V. Luca).
Tabloul clinic este caracterizat prin intensitatea i persistena durerilor abdominopelviene, gravitatea semnelor generale i discreia semnelor locale: aprare hipogastric,
mai mult sau mai puin important, uter moale, sensibil, cu aspectul violaceu al colului,
specific pentru aceast afeciune.
Infarctul pur, neinfectat, are o existen scurt: germenii anaerobi existeni, locali sau introdui
prin manevrele abortive, invadeaz rapid esuturile infarc- tizate, devitalizate, determinnd
gangrena uterin.
48

Tabloul clinic n gangrena uterin este variat, dar totdeauna grav (exacerbarea
simptomelor infarctului).
Semnele generale sunt dominate de starea toxico-septic (febr, frisoane, dispnee)
instalat de obicei rapid dup o manevr abortiv (la 24-72 de ore).
Semnele locale, la nceput reduse, deceleaz leziuni de necroz putrid cervicouterin i
infiltraie uterin, uneori cu dezvoltare de gaze i secreii brun-negricioase, foarte urt
mirositoare (V. Luca). Histerectomia este n aceste cazuri indispensabil, evoluia fiind, n
aproximativ 50% din cazuri, mortal.
Perforaia poate fi:
- subperitoneal, adesea localizat pe peretele drept al istmului;
- intraperitonenal, instrumentul abortiv putnd produce leziuni viscerale com-plexe:
vasculare, epiploice, vezicale sau intestinale.
Simptomele sunt acelea ale unei peritonite, mai rar ale unei hemoragii interne.
Tratamentul se poate limita doar la o simpl histerografie, dar uneori sunt necesare
histerectomia i cura chirurgical a leziunilor organelor interesate.
Tetanosul are o simptomatologie mai mult sau mai puin tipic. Acest risc legitimeaz i
administrarea de ser i anatoxin tetanic la toate femeile la care se suspecteaz o manevr
abortiv.
Intoxicaiile prin absorbie de produse variate produc avortul numai n doze foarte mari,
adesea mortale pentru mam.
Astfel:
- chinina poate produce amauroz;
- sublimatul determin o nefrit acut anuric;
- apiolul produce o hepatonefrit sau o polinefrit.
Leziunile vaginale succesive introducerii n vagin de comprimate de per- manganat de
postasiu sunt la originea hemoragiilor foarte abundente, cu sechele cicatriceale importante, ca
bridele vaginale i stenozele de col (H. De Tourris i R. Henrion).

2.5.5 Sechelele avortului provocat

Sechelele avortului provocat sunt frecvente, 10-20% din femeile cu avorturi complicate
rmnnd cu sechele. Aceste sechele constituie aa-zisa morbiditate latent descris de autorii
anglo-saxoni, morbiditate care poate deveni aparent n cursul sarcinilor ulterioare.
49

Sechelele sunt variate:

- sechele psihice, cu idei de culpabilitate, de tip psihoz depresiv;
- sterilitate;
- dureri de tip dismenoree, dispareunii profunde;
- tulburri menstruale, de tip oligomenoree sau amenoree (sinechii), ca i menoragii sau
metroragii;
- accidente obstetricale: sarcini extrauterine, avorturi cu repetiie (bean cervicoistmic dup
avorturi n luni mari de sarcin), nateri premature, placenta praevia, placenta accreta,
accidente de delivren, tulburri de dilataie n travaliu, rupturi uterine, izoimunizri Rh.
Trecerea globulelor fetale Rh pozitive n sngele mamelor Rh negative, fenomen responsabil
de izoimunizarea Rh, este frecvent n chiuretajele uterine, prin deschiderea vaselor uterine n
timpul interveniei operatorii. Aceast trecere este apreciat la aproximativ 25% din cazuri n
raport cu vrsta sarcinii i manevrele abortive, fiind mai mic pn la 12 sptmni de sarcin
i dup aspiraie (Voigt). De aici, necesitatea profilaxiei prin injecii de glo- bulin anti-D dup
un avort terapeutic la femei sucseptibile de imunizare.Sechelele avortului provocat au fost
foarte bine schematizate de Wynn.

2.5.6 Tratament
Tratamentul profilactic.
n profilaxia avortului provocat delictual, soluia represiv este foarte util (Aburel), dar
aa cum arat Merger, insuficient. Iat de ce, alturi de soluia represiv, trebuie luate msuri
destinate s redea femeilor gustul natalitii, educaiei sanitare revenindu-i un rol iitiportant.
Alturi de educaia sanitar, o mai larg rspndire a mijloacelor anticoncepionale, pentru
cazurile la care se pune problema respectrii avortului legal, trebuie generalizate (N. N.
Gheorghiu). Date recente n literatura de specialitate dovedesc c n multe ri, creterea
iniial a avorturilor s-a stabilizat sau i-a diminuat ritmul, pe msur ce procedeele
anticoncepionale au devenit mai larg accesibile i s-au utilizat mai eficient (Tietze).
Tratamentul curativ.
Schematic, tratamentul avortului provocat asociaz:
- seroterapia i anatoxina tetanic;
- o antibioterapie cu spectru larg n funcie de culturi i antibiogram, asociind dou sau
chiar trei antibiotice;

50

- ndeprtarea focarului septic, extragerea resturilor ovulare prin chiuretaj uterin, cnd
stadialitatea avortului provocat permite, sau histerectomie total cu sau fr anexectomie, n
complicaiile avortului provocat (gan- gren, peritonite, oc septic, IRA, coagulopatii de
consum);
- reechilibrarea hidroelectrolitic, reanimare uneori intensiv, cu snge, plasm, etc. (H.
De Tourris i R. Henrion).
Dar tratamentul avortului provocat se face n funcie de stadialitatea avortului septic,
astfel:
- n stadiul 1, msurile terapeutice au ca scop consolidarea barierelor de aprare ale
organismului i tratarea infeciei prin antibiotice, n funcie de antibiogram sau n raport cu
germenul bnuit:
- penicilina pentru clostridii, streptococ hemolitic;
- aminoglicozide pentru germenii gram-negativi;
-beta-lactamine, cefalosporine, oxaciline, pentru stafilococi etc.
Dac nu sunt indicaii clinice sau de laborator pentru genul de germeni patogeni, se va
recurge la o antibioterapie larg i intensiv, care va acoperi etiologia mai frecvent ntlnit,
asociind 2 sau 3 antibiotice:
- oxacilin + gentamicin + metronidazol;
- cefalosporine + gentamicin + metronidazol;
-lincomicin + gentamicin (kanamicin) etc. (V. Luca).
Dup tratamentul cu antibiotice, urmeaz ca n primele 12 ore s se efectueze golirea
cavitii uterine, cu condiia s nu existe elemente agravante, ca sngerarea i frisoanele. Dac
apar aceste elemente agravante, intervenia de golire a cavitii uterine se va face chiar din
primele ore, sub protecia unei perfuzii cu antibiotice, care va preceda manevra cu 15-20
minute i va fi meninut tot timpul interveniei (D. Alessandrescu);
- n stadiul I, evacuarea cavitii uterine prin chiuretaj este indicat s se fac la 48-72
de ore de la instituirea antibioterapiei, respectiv a reechilibrrii hidroelectrolitice i metabolice;
- n stadiul III i stadiul I complicat, n care tratamentul medicamentos a euat,
msurile terapeutice vizeaz, n mod schematic:
- terapia antiinfecioas;
- reechilibrarea volemic;
- susinerea cardiac;
- corectarea metabolic;
51

- intervenia chirurgical, histerectomia reprezentnd o indicaie logic. Indicaiile

absolute ale histerectomiei totale sunt:
- abcesele uterine;
- infarctul i gangrena uterin;
- soluiile de continuitate uterin;
- IRA;
- strile septice complicate cu colecii peritoneale;
- coagulopatia de consum (Rebedea).
Tratamentul bolnavelor cu oc endotoxinic postabortum complicat cu IRA urmrete
mai multe obiective, fiind complex i prelungit:
- combaterea strii septice prin antibioterapie susinut;
- tratarea strii de oc prin perfuzii cu snge, plasm, soluii coloidale, soluii
cristaloide, creterea volumului sanguin fiind piatra unghiular a terapiei n ocul septic (V.
Luca);
- ndeprtarea focarului infecios (histerectomie, drenaj);
- tratarea IRA, la nceput prin diuretice, manitol, ser glucozat, iar n caz de eec, prin
dializ (Anca Dumitrescu).
Toate acestea dovedesc c n rezolvarea cmplicaiilor avortului provocat, colaborarea
interdisciplinar (obstetrician, anestezist reanimator, infecionist, neurolog) joac un ro!
deosebit de important.

Prognostic
Prognosticul avortului provocat delictual este umbrit de frecvena complicaiilor i
sechelelor, mortalitatea matern cifrndu-se astzi la aproximativ 15% (Hervet).

2.6Avortul terapeutic
Avortul terapeutic este avortul provocat pentru motive medicale, n scopul prevenirii
unor accidente grave materne, determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii.
Executarea avortului se realizeaz prin trei metode:
- evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj;
- evacuarea produsului de concepie sau expulzia lui determinat de contraciile uterine,
declanate prin metode medicale diverse;
52

- evacuarea uterului prin histerotomie (mica cezarian).

n alegerea metodei de evacuare a produsului de concepie se ine seama de afeciunea
care a indicat ntreruperea sarcinii, starea femeii, condiiile anatomice locale, dar, n special, de
vrsta sarcinii (V. Luca).
Evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin necesit dilataii cervicale,
evacuarea uterin efectundu-se apoi sub anestezie loco-regional (prin blocaj paracervical)
sau general.
Metodele medicamentoase folosite pentru declanarea contraciilor uterine expulsive
sunt reprezentate de dou procedee principale:
- administrarea de substane medicamentoase;
- crearea unui hidroamnios artificial.
A. Pentru sarcinile ntre 6-8 sptmni, se recomand administrarea de Mifepriston (Ru 486),
50-400 mg/zi - timp de 4 zile, per os.
Mifepristonul (Ru 486) poate ntrerupe sarcinile mici, antrennd o sngerare. Este un
steroid antagonist al progesteronului i glicocorticoizilor, blocnd efectul celular al
progesteronului. Mifepristonul prezint o foarte mare afinitate pentru receptorii de progesteron,
fr a antrena nici unul din efectele acestui hormon.
Aceast molecul se comport, deci, ca un antiprogesteronic, tiut fiind c
progesteronul este indispensabil dezvoltrii iniiale a sarcinii.
Primele date despre Mifepriston au aprut n 1981, cnd Herman, administrnd 200 mg Ru 486
timp de 4 zile la sarcini ntre 6-8 sptmni a obinut 82% succese.
Utilizarea lui a declanat numeroase controverse pe plan etic, moral i religios, dar
apariia Mifepristonului a constituit un progres terapeutic considerabil (B. Maria, 1990; F.
Grall i L. Silvester, 1991).
Pentru sarcinile mai mari, se pot folosi perfuzii cu hormoni ocitocici, dar ansele de
reuit sunt mici, necesitnd doze mari de ocitocin.
n schimb prostaglandinele (PGE2, PGF2) i analogii lor actuali (Sulproston,
Meteneprost, Gemeprost) sunt mult mai eficiente administrate n perfuzii intrave- noase
(efectele secundare multiple nefiind de neglijat), n injecii intraamniotice i extraamniotice sau
chiar n ovule vaginale, care reduc rezistena cervical.
Dozele de prostaglandine necesare declanrii de contracii uterine expulzive pot fi
diminuate, dac se administreaz 600 mg Mifepriston cu 48-72 de ore nainte de prima priz de

53

prostaglandine. Evacuarea uterin se produce ntre 6-15 ore de la prima administrare de

prostaglandine (F. Grall i L. Silvester, 1991).
B. Producerea unui hidramnios artificial (creterea volumului lichidului amniotic) se realizeaz
prin injecie intrauterin de ser clorurat hipertonic 20%, 150 cc, prin puncia intraamniotic
transabdominal (prof. Aburel) de ser glucozat, uree sau macrodex. Aceste substane
acioneaz mecanic (prin distensie uterin), biologic (prin moartea ftului) sau reflex (prin
secreia ocitocic) (V. Luca). Este o metod de elecie pentru lunile mari de sarcin.
Evacuarea chirurgical a produsului de concepie prin mica cezarian (histe- rotomie)
este o tehnic de excepie, care nu se utilizeaz dect n sarcini avansate.
Pe lng riscurile inerente oricrei intervenii chirurgicale sub anestezie general,
compromite i integritatea uterin printr-o cicatrice de proast calitate dup incizia pe corpul
uterin (incizia corporeal), care devine susceptibil de a se rupe n sarcinile ulterioare (H. De
Tourris i R. Henrion).
n concluzie, n funcie de vrsta sarcinii, metodele de evacuare a produsului de concepie
avute la dispoziie sunt:
I. pentru lunile mici de sarcin:
- evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin;
- administrarea de Mifepriston;
I. pentru sarcini avansate:
- perfuzii cu ocitocin, cu anse minime;
- administrarea de prostaglandine;
- producerea unui hidramnios artificial prin injecia intraamniotic de ser clorurat hipertonic,
ser glucozat, uree, macrodex;
- histerotomie (mica cezarian).
Trebuie subliniat faptul c nici o metod de producere a avortului nu este lipsit de
riscuri, indicele global al morbiditii situndu-se ntre 4-10% (Tietze, 1971) i chiar 30%
(Wynn, 1973), dac perioada de observaie se ntinde pe mai muli ani. Acest indice este n
funcie de vrsta sarcinii n momentul avortului, de tehnica utilizat, de patologia preexistent
etc.
Astfel, se constat c, pentru un avort n al doilea trimestru de sarcin se ntlnesc de 23 ori mai multe complicaii dect n primul trimestru, toi autorii fiind de acord asupra mrii
morbiditi a avortului terapeutic practicat n cursul trimestrului I (Renand).

54

Ct privete indicele complicaiilor dup tehnica utilizat, nici o metod nu este lipsit
de riscuri, aa cum reiese dintr-o statistic fcut de Tietze n anul 1971 (v. tabelul de mai jos).

Complicaii (%)

Complicaii grave (%)

Dilatatie-aspiratie

4,2

0,4

Dilatatie-chiuretaj

6.0

0,5

Inj. Intraasmotica cu ser salin

23,4

1.7

Histerotomie

33,3

6,2

Procentajul complicaiilor n funcie de tehnica utilizat.

Totui, aa cum arat literatura anglo-saxon, metodele de dilataie + aspiraie,

practicate precoce, sunt urmate de mai puine complicaii dect dilataia + chiuretajul uterin
(4,2% complicaii totale, respectiv 6%).
Dilataia + aspiraia sunt foarte utilizate n prezent n SUA i Marea Britanie pentru
ntreruperea sarcinilor ce nu depesc 12 sptmni de amenoree, dar metod este mult mai
veche.
Documentul cel mai vechi, citat de Chalupa i ali autori contemporani, este o lucrare
chinez din anul 1958, raportnd 300 de cazuri n care s-a recurs la tehnica aspiraiei
endouterine, iar n anul 1961, tehnica a fost publicat de o revist de ginecologie din Letonia.
Totui, contrar a ceea ce arat numeroase publicaii, n special anglo-saxone,
morbiditatea imediat dup dilataie + aspiraie nu este deloc neglijabil (Renaud).
Astfel, Chalupa raporteaz c examenul sistematic al produsului de aspiraie conine fibre
musculare netede n 1-20% din cazuri. Complicaiile sunt variate, dup procedeul utilizat:
a. Procedeele mecanice pot determina:
- leziuni traumatice ale colului i perforaii uterine;
- hemoragii prin retenie placentar sau atonie uterin;
- infecii ulterioare, cu toate consecinele acestora;
- accidente anestezice reduse, dar redutabile.
b. Prostaglandinele pot produce numeroase reacii adverse:
- vrsturi, diaree;
- bronhospasm, hipotensiune;
- rupturi uterine, ocuri mortale chiar.
55

c. Injeciile de seruri hipertone intrauterine sunt periculoase dac tehnic nu este

perfect sau dac bolnav are o tar necunoscut, determinnd aproximativ 2-9%o mortalitate
(H. De Tourris i R. Henrion).
Accidentele pot fi:
- accidente de hipernatremie, prin introducerea srurilor de sodiu n muchiul uterin i
accidental n vasele sangvine, traduse clinic prin cefalee, senzaia de sete, lombalgii;
- intoxicaii cu ap, consecina perfuzrii de lichide n cantiti abundente;
- accidente hemoragice prin defibrinare n momentul expulziei, cu cderea brutal a nivelului
de plachete, a fibrinogenului, proaccelerinei (factorul V) i creterea concentraiei de produi
de degradare a fibrinogenului;
- moartea brutal prin embolie.
d. Histerotomia comport riscurile iminente oricrei intervenii chirurgicale sub
anestezie general, lsnd n plus, o cicatrice corporeal, cauz de ruptur uterin n sarcinile
ulterioare (H. De Tourris, R. Henrion).

2.7 Legislaia privind avortul n Romnia

Sancionarea avortului este cunoscut, nc din antichitate, la asirieni, egipteni, evrei,
peri, avortul fiind urmrit, iar cei care provocau avortul fiind grav pedepsii. Dei grecii i
romanii aveau o atitudine liberal fa de avort, Hipocrat, printele medicinei, oprea pe medic
prin jurmnt s prescrie mijloacele abortive.
n Evul Mediu, existau legi foarte severe privitoare la practicarea avortului.
Astfel, n Constituia criminal carolin promulgat de Carol al V-lea, cel care
provoca avortul era pedepsit cu moartea, iar pedeapsa femeii era lsat la aprecierea
judectorului.
O dat cu Codul lui Napoleon din anul 1810, s-a conferit avortului titlul de crim sau
delict.Pn n perioada primului rzboi mondial, sancionarea avortului era nscris n toate
codurile penale, ns, cu toate aceste msuri, numrul avorturilor cretea sau se meninea,
numrul celor descoperite fiind infim fa de cel real (Al. Cristea).
Legislaia contemporan privitoare la avortul provocat delictual este restrictiv n toate
statele i toate religiile condamn avortul, ca pe o crim.
n epoca noastr, chiar dac avortul la cerere se admite n unele ri, ca msuri de liberalizare a
condiiilor femeii moderne, principiul medical al epocii noastre este nscris n Jurmntul de
56

la Geneva din anul 1948: Voi acorda respectul absolut vieii umane, din momentul concepiei
chiar (V. Luca).
n ara noastr, n anul 1957, prin decretul nr. 463, s-a legiferat avortul la cerere.Scurta
perioad, 1957-1966, de liberalizare a avortului a condus la o oarecare scdere a natalitii.

57

Prezentarea cazurilor
SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA:GINECOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE:D
PRENUME:A
VRST: 23
SEX: F
DOMICILIU:Trgovite
LOCALITATEA: Trgovite
STRADA: Matei Basarab nr. 143
JUDEUL:Dmbovia
DATE DESPRE SPITALIZARE
1.DATA INTERNRII: ANUL:2012 LUN:09
ZIUA:18
OR:22:00
2.DATA IEIRII:
ANUL:2012 LUN:09
ZIUA:20
OR:13:30
3.MOTIVELE INTERNRII:frison, grea, vrsturi, metroragie
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Avort incomplet n luna a II-a
SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE
SITUAIA FAMILIAL:Cstorit NR. COPII:2
SITUAIA SOCIAL:Bun
PROFESIA:lucrtor comercial
CONDIII DE LOCUIT:Bune

NUME:D.I
NUME:S.E

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA

ADRES: Trgovite
TELEFON:
ADRES: Trgovite
TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:-Tata-litiaz renal, mama-ulcer
PERSONALE:- FIZIOLOGICE-menarh la 15 ani, cicluri regulate
-PATOLOGICE
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnav n vrst de 23 de ani afirm dureri lombare cu metroragie i frison.Pe
data de 18.09.2012 se prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea
n vederea urmrii unui tratament de specialitate.
TEGUMENTE I MUCOASE-palide
ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal
SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru
SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab
APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric
APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50
58

mm/Hg, P=100 bti/min, R=17 resp/min

APARATUL DIGESTIV- cavitate bucal,limb,faringe normale, dentiie bun
APARATUL UROGENITAL-miciuni fiziologice
S.N.C. i organe de sim- orientat temporo spaial
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vi. C 5 ml f I, Vi. B1
f I, Vi. B12 f I
Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000
Ergomet fiole 21 6-18, Paracetamol tablete 31 6-14-22
EXAMINRI (examene de laborator)
-recoltarea sngelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, C, Mg,
UREE, GLICEMIE, CREATININ
-recoltarea urinei
-echografie abdominal
-examen ginecologic: abdomen suplu, dureros, organe genital externe cu aspect
normal.
REGIM

OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.65m
GREUTATE: 60 kg
T.A.:90/50 mm/Hg
PULS:100 puls/min
TEMPERATUR:37,8
RESPIRAIE:17 resp/min
VZ:bun
AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent Circulaie inadecvat din cauza bolii
2.A MNCA:Dependent:Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slbiciunii
3.A ELIMINA: Dependent: Eliminarea vaginal inadecvata din cauza bolii i a
procesului inflamator manifestat prin metroragie abunden cu snge rou i
cheaguri.
4.A SE MICA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: Insomnie din cauza sentimentului de
culpabilitate manifestat prin oboseala diurn.
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent:
Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestat prin transpiraii, frisoane
i T=38,70C
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
59

9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Durere acut din cauza procesului

inflamator manifestat prin examinarea verbal a durerii.
10.A COMUNICA: Dependent: Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza
neadaptrii la o situaie manifestat prin retragere, plns.
11.A-I PRACTICA RELIGIA:Dependent: Sentiment de culpabilitate din cauza
bolii m/p, autoacuzare, exprimare a remucrilor i a regretelor
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL:Independent
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Lipsa cunotinelor
referitoare la boala s din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin
ntrebri multiple
ALERGIC LA: Nu prezint alergii
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN:Normal
2.COMPORTAMENT:Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR
4.PARTICULARITI: Nu are
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:
DE FAMILIE
MEDIUL (HABITAT): URBAN:Trgovite
OCUPAII, LOISIRURI:completeaz integrame n timpul liber
PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: NU
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE: A RESPIRA, A MNCA, A ELIMINA, A DORMI,
A SE ODIHNI, A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE, A
EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A-I PRACTICA RELIGIA, A NVA
S-I MENIN SNTATEA
POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE:Vindecare
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
OBIECTIVE SPECIFICE:
-pacienta s prezinte o circulaie adecvat n decurs de 2 zile
-pacienta s-i diminueze sngerarea n decurs de 1 or.
-pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 ore.
-pacienta s-i exprime diminuarea fricii n decurs de o zi.
60

-pacienta s-i exprime disolvarea sentimentului de culpabilitate n 2 zile

-pacienta s doarm noaptea fr ntreruperi n decurs de 2 zile.
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pe tot parcursul internrii pacienta a prezentat un comportament normal.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
Nu au existat moment neplcute, pacienta s-a comportat normal.
EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE
Bolnava se interneaz n data de 18.09.2012 pe secia ginecologie a Spitalului
Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome:
frison, grea, metroragie.Pe baza tratametului administrat pacienta se externeaz
pe data de 20.09.2012 cu toate nevoile satisfcute
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR:
MIJLOC DE TRANSPORT: Main proprie

61

Diagnostic de
nursging
Circulaie
inadecvat din
cauza bolii
manifestat prin:
P= 100/min. i
TA= 90/50 mm Hg

Obiectiv
18.09.2012
pacienta s prezinte o
circulaie adecvat n
decurs de 2 zile

Intervenii autonome i delegate

Poziionez pacienta n poziie Trendelemburg.
Asigur un microclimat favorabil:
Umiditate 40%
Cldura 18-200C
Luminozitate
Camera aerisit
Monitorizez i notez n foaia de observaie de
31/zi. Tensiunea arterial, temperatura, pulsul
i respiraia.
Ora 12:
TA=95/60 mm Hg P= 95/min.
Ora 16:
TA=95/65 mm Hg P= 93/min.
Ora 20:
TA=100/70 mm Hg P= 85/min.
recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc,
leucocite, uree, glicemie).
Efectuez proba de compatibilitate Oelecker.
La indicaia medicului montez perfuzie cu
snge izogrup izoRh i perfuzie cu Glucoza
5% flacoane I i vitaminele B1 i C.
Dup o or se efectueaz chiuretajul uterin.

62

Evaluare
20.09.2012
pacienta prezint o
circulaie adecvat,
tegumente normal
colorate.

Eliminarea
vaginal
inadecvata din
cauza bolii i a
procesului
inflamator
manifestat prin
metroragie
abunden cu snge
rou i cheaguri.

18.09.2012 ora 10,00

pacienta s-i
diminueze sngerarea n
decurs de 1 or.

La indicaia medicului montez perfuzia .

Pregtesc fizic i psihic pacienta pentru
chiuretajul uterin n scop hemostatic.
Efectuez toaleta local cu ap i spun.
Poziionez pacienta pe masa ginecologic.
Pregtesc trusa pentru chiuretaj.
Testez pacienta dac nu este alergic la Xilina
1% (anestezicul local utilizat).
Explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea
efecturii chiuretajului pentru redobndirea
sntii sale.
Dup chiuretaj urmresc i notez n foaia de
observaie scurgerile vaginale:
cantitate, aspect, miros
Administrez tratamentul prescris de medic:
ser fiziologic 500ml
Glucoza 5% 1000 ml
Vi. C 5 ml f I
Vi. B1 f I
Vi. B12 f I
Acid folic dg. 31/zi 6-14-22
Penicilina 21.000.000
Ergomet fiole 21 6-18
Paracetamol tablete 31 6-14-22
Snge izogrup izoRh 500 ml
Urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea
urinei= 1500 ml; aspect= tulbure; miros=
specific.
Scurgerile vaginale:
63

18.09.2012
ora 11,00
Pacienta i-a redus
sngerarea .

Cantitate= moderat
Aspect= cremos
Miros= specific

Durere acut din

cauza procesului
inflamator
manifestat prin
examinarea verbal
a durerii.

18.09.2012
pacienta s-i exprime
diminuarea durerii n
decurs de 2 ore.

Explic pacientei cauzele durerii.

Evaluez caracteristicile durerii: localizare,
intensitate, durat, frecven, factori care cresc
intensitatea:
intensitate medie
localizare abdominal
factori care cresc intensitatea: ortostatismul,
rsul, stresul, efortul
factori care scad intensitatea: poziia antialgica
DD i interzicerea efecturii oricrei micri.
Asigur un climat de nelegere empatic i un
climat de linite, cldura, umiditate.
Stimulez pacienta s se exprime asupra
experienei dureroase pe care o triete.
Utilizez mijloace suplimentare pentru
reducerea durerii.
Determin pacienta s practice o respiraie
abdominal 5-10 minute dup administrarea
medicaiei (Algocalmin f la indicaia
medicului).
Administrez medicaia indicat de medic:
Penicilina 21.000.000 la ora 6-18.
64

18.09.2012
Pacienta afirma c
durerea este acum
mai mult ca o jen.
TA=110/85
Puls=78/min.
R=17R/min.

Fric din cauza

incapacitii de a
face fa unei
situaii realizat
prin exprimarea
verbal a fricii.

Asigur un climat de linite, salon bine aerisit i

nclzit.
Asigur o poziie ct mai confortabil n pat
pentru diminuarea durerii, ajut pacienta n
activitatea zilnic: alimentaie, hidratare,
igien, mobilizare i progresiv las persoana s
le ndeplineasc singur.
18.09.2012
Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu.
19.09.2012
pacienta s-i exprime Creez un mediu optim pentru ca pacient s-i Pacienta i exprima
diminuarea fricii n
poat exprima emoiile.
diminuarea fricii
decurs de o zi.
Furnizez informaiile de care are nevoie.
18.09.2012
Furnizez explicaiile clare asupra ngrijirilor
pacienta s nu se
programate.
accidenteze pe perioada nv pacienta tehnici de relaxare.
internrii.
Discut cu pacient. 320 minute/zi pentru a-i
permite s-i exprime nelinitea.
Voi fi lng pacienta ori de cte ori are nevoie.
Favorizez contactul cu persoane care au
aceeai problem.
Explic pacientei importanta repausului la pat i
faptul c neatenia poate fi responsabil de
accidente cum ar fi: cderile, alunecrile.
Asigur condiiile de mediu adecvate pentru a
evita pericolele prin accidentare.
Amplasez pacienta n salon, n patul cel mai
apropiat de toalet pentru c deplasrile s fie
ct mai scurte.
Mobilizez activ pacienta prin plimbri n jurul
patului.
65

Hipertermie din
cauza procesului
inflamator
manifestat prin
transpiraii,
frisoane i
T=38,70C

18.09.2012
pacienta s fie afebrila
n termen de 2 zile.

Explic modul de deplasare pe pavimentul ud:

cu pai mici sprijinindu-se de mobilier.
nv pacienta s se lase uor jos dac
ameete.
Umidific aerul din salon prin punerea unui vas
cu ap pe calorifer.
n timpul frisoanelor nclzesc pacienta prin
frecii, masaje, nvelire cu o ptur
suplimentar.
Schimb lenjeria de pat i corp de cte ori este
nevoie.
Aerisesc salonul 315 minute pe zi.
Feresc pacienta de curenii de aer.
Urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de
hidratare.
Urmresc regimul alimentar al pacientei.
Msor ingestiile i eliminrile.
Msor i notez n foaia de observaie
temperatura axilar la 3 ore:
o
ora 9
38,5 0C
o
ora 12
380C
o
ora 19
37,5 0C
o
ora 9
37,7 0C
o
ora 12
37,3 0C
o
ora 19
36,9 0C
Administrez la indicaia medicului,
tratamentul medicamentos antipiretic,
antiinflamator.
Explic pacientei importanta msurrii zilnice a
66

18.09.2012
G.A. prezint o
temperatur n limite
normale.

Sentiment de
culpabilitate din
cauza bolii m/p,
autoacuzare,
exprimare a
remucrilor i a
regretelor

18.09.2012
pacienta s-i exprime
disolvarea
sentimentului de
culpabilitate n 2 zile.

Lipsa cunotinelor 18.09.2012

referitoare la boala pacienta s posede
s din cauza
cunotine legate de
neaccesibilitii la boala s ntr-o zi.
informaie
manifestat prin

temperaturii i voi stimula pacienta s i-o

msoare notndusi-o i astfel implicnd-o n
procesul de ngrijire.
Explorez cu pacient. cauzele sentimentului
sau de culpabilitate.
Identific cu pacienta factorii precipitani ai
sentimentului de culpabilitate.
Pstrez o atitudine de a nu judeca.
Asigur pacienta de disponibilitatea noastr
toat ziua.
Explic pacientei c starea sa poate duce la
disperare, tristee, dezapreciere personal.
Fac cu pacient. tehnici de relaxare.
ntreb pacienta dac dorete s discute cu
preotul despre aceast problem.
Sugerez pacientei s fie realist cu ea nsi.
Explic lui pacienta ca iertarea este foarte
important sntii mentale i implicit asupra
celei fizice i ca recunoaterea unui pcat
nseamn iertarea lui.
Determin pacienta s se gndeasc la
posibilitile reale de rezolvare a problemei.
Identific mpreuna cu pacienta motivul
neaccesibilitii la informaie (mediul rural).
Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul
care i se aplic, regimul alimentar, voi
prezenta echipa sanitara de ngrijire, orarul
seciei, regulamentul de ordine interioar.
67

20.09.2012
Pacienta i-a
exprimat sentimentul
de culpabilitate.

19.09.2012
Pacienta poate s dea
explicaii despre
boala s.

ntrebri multiple

Comunicarea
ineficace la nivel
afectiv din cauza
neadaptrii la o
situaie manifestat
prin retragere,
plns.

18.09.2012
pacienta. s-i exprime
emoiile, incertitudinile
pe perioada spitalizrii.

Insomnie din cauza 18.09.2012

sentimentului de
pacienta s doarm

Prezent pacientei posibiliti de contracepie

utilizate la noi n ar (sterilet, pilul,
prezervativ, abstinen, metoda calendarului,
metode chirurgicale).
Descriu toate aceste metode enumernd
avantajele i dezavantajele utilizrii acestora,
precum i procentul lor de eficacitate.
Ajut pacienta s-i aleag un mijloc de
contracepie (contraceptive orale).
Ajut pe pacient. s-i defineasc clar situaia
care i se pare c-i d probleme (pacienta mi
mrturisete c aceast sarcin nu este
conceput cu soul su).
Utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta
pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale
asupra problemei (cum crezi c ar reaciona
soul, familia dac ar ti).
Identific cu pacienta atitudinile,
comportamentul care-l presupune situaia:
soul sau este plecat s lucreze n sudul rii de
2 luni, i nu tie ce s fac: s-i spun totul i
risc din partea soului o reacie violent; s se
comporte ca i cum nu s-ar fi ntmplat nimic.
Identific mpreuna cu pacienta o modalitate
prin care ea s se poat gndi la o soluie
(linite, prezenta preotului).
Situez discuiile cu pacienta ntr-un climat care
s sugereze ajutorul, pentru a-i ctiga
68

18.09.2012
Pacienta comunica
eficient cu echipa de
ngrijire.

20.09.2012
pacienta are un somn

culpabilitate
manifestat prin
oboseala diurn.

noaptea fr ntreruperi
n decurs de 2 zile.

Dificultate de a se
alimenta/hidrata
din cauza
slbiciunii.

18.09.2012
pacienta s se
alimenteze, hidrateze
singur ntr-o zi.

ncrederea.
Explorez cu pacienta problema sa, semnele
strii sale depresive, voi facilita exprimarea
emoiilor.
Sugerez o tehnic de relaxare: relaxare total
i controlat mintal a musculaturii ntr-o linite
perfect n ntuneric.
Asigur un microclimat favorabil somnului
(ntuneric, aerisire, linite).
Sugerez s efectueze alte ritualuri ce pot
induce somnul (citit, muzica, plimbat, lapte
cald).
Sugerez ca nainte de culcare alimentele
consumate s nu fie greu digerabile.
Evaluez limitele persoanei pentru a se
alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi
planifica interveniile: pacienta poate s
nghit, tie s se serveasc singura de
tacmuri, ia singura cana de lichid dar
obosete, efort ce o determina s renune la
micare/butura.
Sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu
nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i
uura stomacului efortul de digestie mecanic).
Am grij ca pacient s primeasc regimul
indicat de medic (hipercaloric).
Urmresc i not n foaia de observaie curba
ponderal (zilnic).
Efectuez bilanul hidric (zilnic).
69

odihnitor fr
ntreruperi.

19.09.2012
pacienta. se
alimenteaz,
hidrateaz singura
fr dificultate

Urmresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.

Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul
Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuz
Ora 12=200 ml supa carne strecurat,
alimentaie pasiv
Ora 15=cu 150 ml lapte

70

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE

SECIA:GINECOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE

NUMELE:C
VRST:26
DOMICILIU:Rzvad
STRADA:Principal, nr 54
JUDEUL:Dmbovia

DATE DE IDENTIFICARE
PRENUME:R
SEX:F
LOCALITATEA:Rzvad

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.DATA INTERNRII: ANUL:2012 LUN:09
ZIUA:11
OR:10:00
2.DATA IEIRII:
ANUL:2012 LUN:09
ZIUA:12
OR:12:30
3.MOTIVELE INTERNRII: sngerare abunden cu snge rou i cheaguri,
dureri pelvi-abdominale, stare general uor alterat, ameeli.
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Avort n luna a III-a incomplet efectuat
SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE
SITUAIA FAMILIAL:Cstorit
NR. COPII:2
SITUAIA SOCIAL:Satisfctoare PROFESIA:Profesoara
CONDIII DE LOCUIT:Bune

NUME: C.S
NUME: D.A

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA

ADRES: Rzvad
TELEFON:
ADRES: Rzvad
TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:-Mama- HTA
PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 12ani, cicluri menstruale regulate,
durata 3-5 zile, flux sanguin normal.
-PATOLOGICE
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Bolnav n vrst de 26 de ani afirm sngerare abunden cu snge rou i
cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare general uor alterat, ameeli..Pe data de
11.09.2012 se prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea n
vederea urmrii unui tratament de specialitate.
TEGUMENTE I MUCOASE-palide
71

ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal

SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru
SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab
APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric
APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50
mm/Hg, P=100 bti/min, R=17 resp/min
APARATUL DIGESTIV- cavitate bucal,limb,faringe normale, dentiie bun
APARATUL UROGENITAL-miciuni fiziologice
S.N.C. i organe de sim- orientat temporo spaial
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vi. C 5 ml f I, Vi. B1 f
I, Vi. B12 f I, Xilina
EXAMINRI (examene de laborator)
-recoltarea sngelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, C, Mg,
UREE, GLICEMIE, CREATININ
-recoltarea urinei
-echografie abdominal
-examen ginecologic: abdomen suplu, dureros, organe genital externe cu aspect
normal.
REGIM
OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.59m
GREUTATE:58 kg
T.A.:100/60 mm/Hg
PULS:80 puls/min
TEMPERATUR:37C
RESPIRAIE:18 resp/min
VZ:bun
AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent: Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin
puls= 80/min., TA= 100/60 mm Hg.
2.A MNCA: Dependent: Diagnostic potenial: greuri, vrsturi din cauza
anesteziei i a manevrei terapeutice
3.A ELIMINA: Dependent: Eliminare vaginal inadecvata din cauza resturilor
ovulare manifestat prin metroragie cu snge rou i cheaguri.
4.A SE MICA:Dependent: Refuz de a face activiti fizice din cauza durerii.
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Independent
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
72

8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent

9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Durere acut din cauza contraciilor
uterine manifestat prin exprimarea verbal a durerii.
10.A COMUNICA: Dependent: Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza
anxietii.
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Cunotine
insuficiente din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin ntrebri
multiple despre boala s
ALERGIC LA: nu
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN:Normal
2.COMPORTAMENT:Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:
4.PARTICULARITI:nu are
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA: DE FAMILIE:
MEDIUL (HABITAT):RURAL:Rzvad
OCUPAII, LOISIRURI:PARTICULARITI: Fumeaz un pachet de igri pe zi i bea 2-3 cafele, dar a
renunat la ele de cnd a rmas nsrcinat
PROBLEME SOCIALE:Nu are
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE: A RESPIRA, A MNCA, A ELIMINA, A SE
MICA, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A NVA S-I
MENIN SNTATEA
POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE:Vindecare
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
OBIECTIVE SPECIFICE:
-pacienta s nu mai sngereze n decurs de o or.
-pacienta. s prezinte o circulaie adecvat n decurs de o zi.
-pacienta s-i exprime diminuarea greurilor n decurs de 30 minute.
-pacienta s se ridice singur din pat n decurs de o or.
73

-pacienta. c-i exprime diminuarea anxietii n decurs de o or.

-pacienta s nvee s-i gestioneze sntatea n decurs de o zi.
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pe tot parcursul internrii pacient s-a prezentat normal.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
Nu au existat moment dificile pe perioada internrii.
Ca pacient s nvee s-i gestioneze sntatea n decurs de o zi.
EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE
Bolnava se interneaz n data de 11.09.2012 pe secia ginecologie a Spitalului
Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome: sngerare abunden cu
snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare general uor alterat,
ameeli.Pe baza tratametului administrat pacienta se externeaz pe data de
20.09.2012 cu toate nevoile satisfcute
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA:
MIJLOC DE TRANSPORT:Main proprie

74

Diagnostic de nursing
Eliminare vaginal
inadecvata din cauza
resturilor ovulare
manifestat prin metroragie
cu snge rou i cheaguri.

Obiective
11.09.2012
h=8
pacienta s nu mai
sngereze n decurs de o
or.

Circulaie inadecvat din

cauza bolii manifestat prin

11.09.2012
pacienta. s prezinte o

Intervenii
Pregtesc psihic pacienta
pentru chiuretajul uterin cu
scop hemostatic.
Explic pe scurt tehnica i i
voi cere acordul.
Pregtesc fizic pacienta n
vederea chiuretajului:
poziionare pe masa
ginecologic
toaleta local cu apa i spun
testare la Xilina 1%
Pregtesc trusa pentru
chiuretaj.
Urmresc i not n foaia de
observaie scurgerile
vaginale: cantitate, aspect,
miros:
Cantitate= moderat
Aspect= snge roi sau
cheaguri
Miros= fr
Urmresc cu atenie i alte
eventuale eliminri:
vrsturi, transpiraii, tranzit
intestinal:
Asigur un microclimat
favorabil: umiditate, cldura,
75

Evaluare
11.09.2012
h=9
Pacienta i-a redus
sngerarea (dup
chiuretaj).

12.09.2012
Tegumente normal

puls= 80/min., TA= 100/60

mm Hg.

circulaie adecvat n
decurs de o zi.

Diagnostic potenial:
greuri, vrsturi din cauza
anesteziei i a manevrei
terapeutice

h=9
pacienta s-i exprime
diminuarea greurilor n
decurs de 30 minute.

luminozitate, camera
colorate, pacienta prezint
aerisit.
o circulaie adecvat.
Poziionez pacienta n
poziie uor Trendelemburg.
Monitorizez i notez n foaia
de observaie P i TA de 31
pe zi:
h=8
TA=100/65; P=80
h=12
TA=110/70; P=79
h=18
TA=120/80; P=75
nv pe pacient. s practice
o tehnic de relaxare
(respiraie abdominal 5-10
min./zi).
Linitesc pacienta din punct
de vedere psihic i nu o
Prsesc n timpul
vrsturilor.
nv pacienta s respire
profund n timpul greurilor.
La nevoie dau pacientei
lichide negazoase i buci
de ghea.
Protejez patul cu muama i
aleza.
La nevoie spl fata pacientei
76

Refuz de a face activiti

fizice din cauza durerii.

11.09.2012
h=9
pacienta s se ridice
singur din pat n decurs
de o or.

Comunicare ineficace la
nivel afectiv din cauza
anxietii.

11.09.2012
h=9
pacienta. c-i exprime
diminuarea anxietii n
decurs de o or.

i i pun o compres rece pe

frunte.
Las o tvi renal la
ndemna pacientei i o
golesc frecvent.
Permit pacientei s-i
exprime senzaiile dureroase.
Evaluez caracterele durerii
post intervenie.
Informez pe pacienta c
durerea se va diminua i va
disprea n totalitate n
decurs de o or.
Asigur pacientei un
microclimat adecvat (linite,
cldura, lumin discret).
Instalez pacienta ntr-o
poziie antalgic (ghemuit n
decubit lateral drept).
Explorez mpreuna cu
pacienta cauzele anxietii:
manevra chirurgical, va fi
urmtoarea sarcina
normal?
Favorizez adaptarea
pacientei la mediu
necunoscut.
Ofer informaii clare asupra
77

11.09.2012
h=10
Pacienta se deplaseaz
singur.

11.09.2012
h=10
Pacienta comunica
eficient cu echipa de
ngrijire.

Cunotine insuficiente din

cauza neaccesibilitii la
informaie manifestat prin
ntrebri multiple despre
boala s.

Ca pacient s nvee s-i

gestioneze sntatea n
decurs de o zi.

ngrijirilor viitoare.
Descriu programul seciei
legat de investigaie i
tratament.
Ajut pacienta s-i descopere
anxietatea.
Ajut pacienta s utilizeze
mijloace de diminuare a
anxietii: tehnici de
relaxare.
Identific ceea ce pacienta
12.09.2013
trebuie s nvee:
Pacienta poate s dea
boala s (avort incomplet)
explicaii despre boala s.
chiuretajul uterin (descriere,
consecine)
msuri de prevenire
recomandri n
convalescen
comportament ulterior
pentru obinerea unei sarcini
normale.
Dau pacientei explicaii
simple fr detalii inutile: la
indicaia medicului, timp de
2 cicluri menstruale, va
trebui s efectueze un
tratament cu antibiotice i
antiinflamatorii, va trebui s
respecte repaus fizic i
78

sexual timp de 3 sptmni

dup chiuretaj, i s evite o
sarcin timp de 4 luni de la
chiuretaj, depistarea unei
viitoare sarcini ct mai
precoce i urmrirea acesteia
mpreuna cu ginecologul,
evitarea mbolnvirilor
ulterioare.

79

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE

SECIA:GINECOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE:L
PRENUME:A
VRST:17
SEX:F
DOMICILIU:Trgovite
LOCALITATEA: Trgovite
STRADA: Magrini, nr 32
JUDEUL:Dmboia
DATE DESPRE SPITALIZARE
1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUN:01 ZIUA:16
2.DATA IEIRII:
ANUL:2013 LUN:01 ZIUA: 17
3.MOTIVELE INTERNRII:ntreruperea sarcinii la cerere.
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Avort la cerere luna I

OR:06:40
OR:13:30

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE

SITUAIA FAMILIAL:Necstorita
NR. COPII:0
SITUAIA SOCIAL:Bun
PROFESIA:elev
CONDIII DE LOCUIT:Bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA
NUME:L.O
ADRES: Trgovite
TELEFON:
NUME:L.GH.
ADRES: Trgovite
TELEFON:
ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:-Nu prezint
PERSONALE:- FIZIOLOGICE:Menarha la 11 ani, ciclul menstrual regulat la 28
de zile, durata 3-4 zile, flux sanguin moderat
-PATOLOGICE
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de viaa

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Bolnav n vrst de 17 de ani dorete ntreruperea ssarcinii.Pe data de 16.01.2013
se prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea n vederea urmrii
unui tratament de specialitate.
80

TEGUMENTE I MUCOASE-palide
ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal
SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru
SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab
APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric
APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50
mm/Hg, P=100 bti/min, R=17 resp/min
APARATUL DIGESTIV- cavitate bucal,limb,faringe normale, dentiie bun
APARATUL UROGENITAL-miciuni fiziologice
S.N.C. i organe de sim- orientat temporo spaial

PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vi. C 5 ml f I, Vi. B1 f
I, Vi. B12 f I
Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000,algocalmin, extraveral
EXAMINRI (examene de laborator)
-recoltarea sngelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, C, Mg,
UREE, GLICEMIE, CREATININ
-recoltarea urinei
-echografie abdominal
REGIM
OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.54m
GREUTATE:49 kg
T.A.:110/70 mm/Hg
PULS:85 puls/min
TEMPERATUR:36C
RESPIRAIE:21 resp/min
VZ:bun
AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent: Alterarea respiraiei din cauza anxietii manifestat
prin tahipnee R= 21 r/min.
2.A MNCA: Dependent: Greuri, vrsturi din cauza anesteziei manifestate prin
vrsturi alimentare.
3.A ELIMINA: Dependent: Eliminare vaginal inadecvata din cauza chiuretajului
uterin manifestat prin metroragii cu snge rou n cantitate redus
4.A SE MICA:Independent
81

5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: Insomnii din cauza anxietii manifestat

prin somn agitat, ntrerupt.
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Frica din cauza manevrei chirurgicale
programate manifestat prin fric de chiuretaj i de reacia mamei.
10.A COMUNICA: Dependent; Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza
anxietii manifestat prin teama c mama s nu o va nelege.
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Dependent: Sentiment de culpabilitate din cauza
neadaptrii la situaie manifestat prin pierderea interesului pentru coal i viitor.
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Lipsa de cunotine
din cauza inaccesibilitii la informaie manifestat prin cunotine insuficiente
asupra bolii, a msurilor de prevenire.
ALERGIC LA:
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN:Bun
2.COMPORTAMENT:Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:
4.PARTICULARITIASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA: DE FAMILIE:
MEDIUL (HABITAT): URBAN:
OCUPAII, LOISIRURI:Este elev
PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: Nu are
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE: A RESPIRA, A MNCA, A ELIMINA, A DORMI,
A SE ODIHNI, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A NVA S-I
MENIN SNTATEA
POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE:Vindecare
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:
82

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
OBIECTIVE SPECIFICE:
-pacienta s accepte fr fric manevra chirurgical n decurs de 2 ore.
- pacienta s nu mai sngereze n decurs de o zi.
-pacienta s-i diminueze tahipneea n decurs de o or.
-pacienta s-i reduc vrsturile n decurs de 30 minute
-pacienta s-i exprime acceptul de a bea i mnca n decurs de o zi.
-pacienta s posede cunotine legate de boala s ntr-o zi.
-pacienta s-i exprime dispariia sentimentului de culpabilitate n decurs de 1 zi.
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pe tot parcursul spitalizrii pacienta s-a comportat normal
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
Nu au existat momente de criz pe perioada spitalizrii
EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE
Bolnava se interneaz n data de 16.01.2013 pe secia ginecologie a Spitalului
Judeean de Urgen Trgovite pentru ntreruperea sarcinii.Pe baza tratametului
administrat pacienta se externeaz pe data de 17.01.2013 cu toate nevoile
satisfcute
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA:
MIJLOC DE TRANSPORT:Main proprie

83

Diagnostic de nursing

Obiective

Fric din cauza manevrei

chirurgicale programate
manifestat prin fric de
chiuretaj i de reacia mamei.
Postchiuretaj uterin:
Durere din cauza contraciilor
uterine manifestat prin
exprimarea verbal a durerii.

16.01.2013
h=8
-pacienta s accepte fr fric
manevra chirurgical n
decurs de 2 ore.

Eliminare vaginal
inadecvata din cauza
chiuretajului uterin
manifestat prin metroragii
cu snge rou n cantitate
redus.

16.01.2013
- pacienta s nu mai
sngereze n decurs de o zi.

Intervenii autonome i
delegate
Identific mpreuna cu
pacienta natura, intensitatea i
cauzele fricii: manevra
chirurgical, reacia mamei.
Situez intervenia ntr-un
climat de nelegere empatic.
Asigur pacienta de prezena
mea n preajma s.
familiarizez pe pacient cu
etapele desfurrii
chiuretajului uterin, dau
explicaii scurte, asupra
ngrijirilor programate.
ajut pe pacient. s-i caute o
metod adecvat pentru a-i
controla fric: relaxare,
prezena mea, discuii, obiecte
semnificative.
Asigur linitea i repausul
pacientei.
Protejez patul cu muama i
aleza.
Aplic pansament absorbant i
l schimb la nevoie.
Observ pierderile de snge:

Evaluare
16.01.2013
Pacienta accepta fr fric
manevra chirurgical.

17.01.2013
pacienta nu mai prezint
sngerare.

Alterarea respiraiei din cauza 16.01.2013

anxietii manifestat prin
h=8
tahipnee R= 21 r/min
pacienta s-i diminueze
tahipneea n decurs de o or.

cantitate, aspect, eventuale

resturi ovulare.
Msor i supraveghez
funciile vitale 21 pe zi.
Sftuiesc pe L.A. s-i
menin o igien riguroas a
organelor genitale pentru a
evita infeciile.
nv pacienta tehnici de
relaxare.
Administrez medicamentele
recomandate de medic:
sedative Extraveral,
calmante Algocalmin
Asigur pacientei un
microclimat optim n sala de
chiuretaj i n salon
(umiditate, cldura,
luminozitate, aerisire).
Urmresc i msor respiraiile
pacientei.
Explic pacientei s respire
lent i pe nas.
nv pacienta s-i controleze
respiraia, s practice exerciii
respiratorii timp de 2 minute,
la interval de 10 minute.
85

16.01.2013
h=9
Pacienta are o respiraie de 18
r/min.

Greuri, vrsturi din cauza

anesteziei manifestate prin
vrsturi alimentare.

16.01.2013
h=8
pacienta s-i reduc
vrsturile n decurs de 30
minute.

Supraveghez coloraia pielii,

mucoaselor, unghiilor, ritmul,
frecven i calitatea
respiraiei.
Dau pacientei explicaii clare
i simple privind respiraia i
n timpul interveniei.
Linitesc pacienta din punct
de vedere psihic i nu o
prsesc n timpul
vrsturilor.
Aez pacienta n D.L. n
timpul vrsturilor.
Ajut pacient. s-i clteasc
gura dup vrsturi.
nv pacienta s respire
profund n timpul greurilor.
La nevoie Dau pacientei
lichide negazoase i buci de
ghea.
Protejez patul cu muama i
aleza.
La nevoie spl fata pacientei
i i voi pune o compres rece
pe frunte.
Las o tvi renal la
ndemna pacientei i o
86

16.01.2013
h=8,30
pacienta i exprima
diminuarea senzaiei de ru.

Refuz de a se alimenta,
hidrata din cauza strii
depresive manifestat prin
faptul c nu vrea s mnnce.

16.01.2013
Ca pacient s-i exprime
acceptul de a bea i mnca n
decurs de o zi.

Insomnii din cauza anxietii

manifestat prin somn agitat,
ntrerupt.

16.01.2013
pacienta s adoarm fr
treziri n decurs de o zi.

golesc frecvent.
La indicaia medicului
administrez antiemetice
(supozitoare Emetiral).
Poziionez pacienta ntr-o
poziie comod pentru o
alimentaie pasiv.
Protejez patul i pacient cu
muama i aleza.
Sftuiesc pacienta s mnnce
ncet cu nghiituri mici bine
mestecate pentru a uura
efortul de digestie.
Am grij ca pacient s
primeasc regimul indicat de
medic.
Urmresc i notez n foaia de
observaie greutatea zilnic,
ntocmind curba ponderal.
nv pacienta s practice
tehnici de relaxare, exerciii
respiratorii 10 minute nainte
de culcare.
Ofer pacientei o can de lapte
cald nainte de culcare, o baie
cald.
Identific cu pacienta nivelul i
87

17.01.2013
pacienta se alimenteaz,
hidrateaz normal.

17.01.2013
pacienta doarme odihnitor
noaptea.

Comunicare ineficace la nivel

afectiv din cauza anxietii
manifestat prin teama c
mama s nu o va nelege

16.01.2002
h=8
pacients s-i exprime
diminuarea anxietii n
decurs de o or.

cauza anxietii.
Sugerez pacientei s practice
ritualuri ce pot induce
somnul: citit, muzica. Cntat.
Explic pacientei ca nainte de
culcare alimentele consumate
s nu fie greu digerabile i nu
n cantitate mare.
Explorez mpreuna cu
pacientacauza anxietii sale:
i este team c va fi izolat
de prieteni, ca mama s nu o
va nelege.
Rspund la toate ntrebrile
pacientei pentru a favoriza
adaptarea la mediul
necunoscut.
Identific mpreuna cu
pacient. raportul dintre
nivelul anxietii i diferii
factori declanatori.
Respect tcerile i plngerile
pacientei, care-i permit s ia
contact cu sentimentele sale.
Explorez cu pacienta:
metodele de soluionare a
problemei care cauzeaz
88

16.01.2013
h=9
pacienta comunica eficient cu
echipa de ngrijire.

anxietate: o Asigur c acest

chiuretaj este secret
profesional i ca mama s nu
va afla dac ea nu dorete
acest lucru.
Exersez cu pacienta tehnici
de relaxare a muchilor
pelvini, explicndu-i c
aceasta relaxare permite
dilatarea mai facil a colului
uterin fr durere.
16.01.2013
16.01.2013
ncurajez pacienta s-i
pacienta. comunic eficient
pacienta s-i exprime
exprime sentimentele n
cu echipa de ngrijire.
dispariia sentimentului de
legtur cu problema s.
culpabilitate n decurs de 1 zi. Planific mpreuna cu
pacienta: activiti care s-i
dea sentimentul utilitii.
Pun n legtur cu persoane
dorite, apropiate.
Administrez la nevoie
medicamentaie antidepresiv
la indicaia medicului.
Lipsa de cunotine din cauza 16.01.2013
Identific ceea ce pacienta
inaccesibilitii la informaie h=8
trebuie s nvee: boala s (Ab
manifestat prin cunotine
pacienta s posede cunotine la cerere), chiuretaj uterin
insuficiente asupra bolii, a
legate de boala s ntr-o zi.
(descriere i consecine),
msurilor de prevenire.
msuri de prevenire,
89

17.01.2013
Pacienta i-a exprimat
dispariia sentimentului de
culpabilitate.

16.01.2013
h=9
Pacienta poate s dea
informaii despre boala s.

recomandri n covalescenta.
Evaluez ceea ce tie despre
aceste subiecte (poseda
noiuni sumare).
Prezint pacientei posibilitile
de contracepie utilizate la
noi n ar (sterilet, pilul,
prezervativ, abstinen,
metoda calendarului, metode
chirurgicale).
Descriu toate aceste metode
enumernd avantajele i
dezavantajele utilizrii
acestora, precum i procentul
lor de eficacitate.
Ajut pacienta s-i aleag un
mijloc de contracepie.
Verific cum a recepionat
pacienta informaia prin
ntrebri simple.

90

Tehnici efectuate
Injecia intravenoas

Definiie:reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven cu ajutorul unui ac.

Scop: - explorator
recolatrea sngelui pentru examnene de laborator :
biochimice,
hematologice,
serologice
bacteriologice
-

terapeutic:

administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase

recolatrea sngelui n vederea transfuzrii sale
execuatrea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui
-

Locul injeciei:

venele de plica cotului,unde se formeaz Mvenos prin anastomozarea lor

venele antebraului
venele de pe fata dorsal a minii
venele subclaviculare
venele femurale
venele maleorale interne
venele jugulare i epicraniene(mai ales la sugar i copilul mic)

Pregtirea injeciei:

materiale:de protecie
perna elestica pentru sprijinirea braului,muama ,aleza
tampon de vata mbibat n alcool medicinal
-instrumentar i material sterile:
-

ace i seringi de diferite mrimi n funcie de scopul injeciei

91

garou

pacientul: - pregtirea psihica-se informeaz pacientul asupra scopului punciei

-

pregtirea fizica-se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil

se aeaz braul pe pernia i muama n abducie i extensie total

se dezinfecteaz tegumentele
- se aplic garoul la o distant de 7-8 cm deasupra locului
injeciei, strngndu-l astfel nct s opreasc
circulaia venoas fr a comprima artera

se recomand pacientului s strng pumnul,venele devenind astfel

turgescente.

Execuia injeciei:

mbrac mnuile sterile i m aez vizavi de pacient

fixez vena cu policele minii stngi,la 4-5 cm sub locul injeciei,exercitnd o
uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine
se fixeaz sering,gradaiile fiind n sus,acul ataat cu bizoul n sus ,n
mnadreapt,ntre policele i restul degetelor
se ptrunde cu acul traversnd,n ordine,tegumentul-in directive oblic,apoi
peretele venos-invingandu-se o rezisten elastic ,pn cnd acul nainteaz n
gol
se schimba direcia acului 1-2 cm n lumenul venei
se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu seringa
se ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului
i a pumnului
se aplic tamponul mbibat n alcool medicinal la locul de ptrundere a acului
i se retrage brusc acul
se comprim locul injeciei 1-3 min,braul fiind n poziie vertical
-

ngrijirea ulterioar a pacientului:

se face toaleta local a tegumentului

se schimba lenjeria dac este murdar
se asigura o poziie comod n pat

92

 se supravegheaz pacientul
-

Accidente:

hematom -se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 min

strpungerea venei-se retrage acul n lumenul venei
ameeli, paloare, lipotimie-se ntrerupe injecia,pacientul se aeaz n decubit
dorsal fr perna,se anun medical.

93

INJECIA INTRAMUSCULAR
Injecia muscular introduce substana medicamentoas adnac n esutul
muscular. Aceast cale de administrare permite o aciune rapid prin absorbia n
circulaia sistemica. Administrarea intramuscular este aleasa atunci cnd
pacientul nu poate nghii medicaie oral, cnd este prea iritant gastric.
Deoarece esutul muscular are mai puini senzori nervoi permite administrarea
de substane iritante.
Locul de injectare trebuie ales cu mult grij, se va face i n funcie de constituia
fizic a pacientului. Se evita zonele cu edeme, iritaii, semne din natere,
echimoze. Injeciile intramusculare sunt contraindicate pacienilor care prezint
tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice, n timpul
unui infarct miocardic.
Injecia intramuscular se efectueaz prin tehnica steril.
Materiale necesare:
o medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie
o seruri pentru dizolvat
o seringa
o ac
o mnui
o comprese
o pduri alcoolizate
Medicaia prescris trebuie s fie steril. Seringa i acul trebuie alese adecvat (
pentru injecia intramusculara acul trebuie s fie mai lung , n funcie de esutul
adipos al pacientului, de locul ales pentru injecie, i cu un calibru potrivit pentru
vscozitatea substanei de injectat).

94

 Pregtirea echipamentului:
o se verific medicaia prescris c data de expirare, coloraie , aspect
o se testeaz pacientul s nu fie alergic , n special naintea administrrii
primei doze
o dac medicaia este n fiol, aceasta se dezinfecteaz, se sparge i se trage
doza indicat, scond aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul
potrivit pentru injectare intramuscular
o dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz
capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicat, se
scoate aerul i se schimb acul cu cel pentru injecia intramuscular
o tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se
dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer,
trgnd de piston, aceea cantitate echivalent cu doz care trebuie extras
din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se
ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar
o alegerea locului de injectare n injecia intramuscular trebuie fcut cu
grij. Acest loc poate fi muchiul deltoid ( se poate localiza foarte uor pe
prea lateral a bratuli, n linie cu axila), muchiul dorsogluteal ( poate fi
uor localizat mprind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultnd
patru cadrane.Cadranul superior i exterior este muchiul cutat), muchiul
ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginar ce trece prin
extremitatea superioar a anului interfesier) i muchiul de pe fata anteroexterna a coapsei( vastus lateralis).
Administrarea:
se confirma identitatea pacientului
se explica procedura pacientului

95

 se asigura intimitate
se spal minile, se pun mnuile
se va avea n vedere s se roteasc locul de injectare dac pacientul a
mai fcut recent injecii intramusculare
la aduli deltoidul se folosete pentru injectare de cantiti mici, locul
de administrare uzula fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata
antero lateral a coapsei
se poziioneaz pacientul i se descoper zona aleas pentru injectare
se stimuleaz zona de injectare prin tapotri uoare
se terge cu un pad alcoolizat prin micri circulare
se lasa pielea s se usuce
se fixeaz i se ntinde pielea cu ajutorul minii nedominante
se poziioneaz sering cu acul la 90 de grade, se atenioneaz
pacientul c urmeaz s simt o neptur, se recomand s nu i
ncordeze muchiul
se introduce printr-o singur micare, repede , acul prin piele , esut
subcutanat, pn n muchi
se susine seringa sering cu cealalt mn, se aspira pentru a
verifica dac nu vine snge. Dac apare snge, se va retrage acul i
se va relua tehnic
dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent pentru a
permite muchiului s se destind i s absoarga gradat medicaia
dup injectare se retrage acul ptrintr-o singur micare, brusc, sub
acelai unghi sub care a fost introdus
se acoper locul puncionrii cu un pad alcoolizat i se maseaz uor

96

pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua

atunci cnd este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier)
se ndeprteaz padul cu alcool i se inspecteaz locul puncionrii
pentru a observa eventualele sngerri sau reacii locale
dac sngerarea continua se va aplica compresie local sau ghea n
caz de echimoze
se va reveni i inspect locul injeciei la 10 minute i la 30 de minute
de ora administrrii
nu se va recapa acul
se vor arunca materialele folosite n recipientele specfice de
colectare
Consideraii speciale:
la pacienii care au tratament ndelungat intramuscular se va ine o
evident clar a zonelor de injectare pentru a le roti
la pacienii anxioasi se poate ine ghea cteva secunde pe zona de
injectare nainte de adminstrare, pentru a anestezia ntructva locul
se ncurajeaz pacientul ntotdeauna s relaxeze muchiul pentru c
injectarea ntr-un muchi ncordat este dureroas
injecia intramuscular poate distruge celule musculare determinnd
astfel creteri ale nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o
confuzie, deoarece aceeai cretere poate indic un infarct
miocardic. Pentru a diferenia cauzele, trebuie cerut analiza
celulelor musculare specifice inimii ( CK-MB) i a
lactodehidrogenazei. La pacienii care necesit o monitorizare atent
a CK i CK-MB se va schimba modul de adminstrare
medicamentoasa din intramuscular n intravenos, tocmai pentru a

97

evita confuziile precizate mai sus

Complicaii:
injectarea accidental de substane iritative n esutul subcutanat
datorit alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greite de
administrare. Aceasta poate determina apariti aunui abces
dac locul de injectare nu se rotete ci se fac injecii repetate n
acelai loc, aceasta poate conduce la o slab absorbie a
medicamentului i , implicit, la scderea eficienei acestuia

98

SPLTURA VAGINAL
Obiectivele procedurii
- Curirea regiunii de secreii
- ndeprtarea mirosului
- Prevenirea iritaiei i escoriaiei
- Prevenirea infeciei
- Promovarea confortului

Pregtirea materialelor
- canula vaginal cu duza perforat (pentru reducerea presiunii
lichidului)
- Soluie la temperatura corpului (cantitatea i tipul recomandate de
medici)
- Irigator curat
- Pens
- Gel pentru lubrifiere
- Tub de cauciuc cu pens sau tub din material plastic cu clem
- Tampoane de vat
- Stativ pentru suspendarea irigatorului
- Aleza, muama
- Pled
- Mnui sterile

Pregtirea pacientului
Psihic:
- Instruii pacienta i explicai procedura i motivele pentru care s-a
recomandat

99

- Instruii pacienta s stea linitit i relaxat pentru a evita

eventualele senzaii neplcute
- Obinei consimmntul pacientului

Fizic:
- Asigurai intimitatea
- Instruii pacienta s-i goleasc vezica
- Asigurai poziia corect (ginecologic)

Efectuarea procedurii
- Asamblai echipamentul i verificai temperatura lichidului
- Verificai recomandarea medical
- Explicai desfurarea procedurii
- Verificai dac pacienta i-a golit vezica
- Aezai pacienta pe mas (de preferat ginecologic)
- nvelii pacient cu un pled i aezai muamaua i aleza sub
pacient
- Splai minile
- Clampai tubul i punei n irigator soluia la temperatura corpului
- Declampai tubul, evacuai aerul i reclampati
- mbrcai mnui sterile
- Splai perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald
- ncepei curirea dinspre partea anterioar spre spate, folosind
tamponul o singur dat
- Lubrifiai canula cu gel sau vaselin
- Agai punga/irigatorul n stativ la o nlime de 50-70 cm de la
simfiza pubian

100

- ndeprtai cu o mn labiile iar cu cealalt introducei canula n

vagin, nclinnd-o spre fata apoi spre spatele pacientei; introducei
aproximativ 8-10 cm (la 10-11 cm se atinge fundul de sac vaginal)
- ndeprtai pens i permitei soluiei s curg sub fora gravitaiei;
rotii cu blndee canula n timpul irigaiei;
- Clampai tubul nainte de terminarea lichidului i ndeprtai canula
cu blndee
- Permitei pacientei s stea pe mas cteva minute pentru a elimina
lichidul n totalitate
- Splai regiunea vulvara cu ap i spun i uscai bine cu un prosop
- Examinai aria perineal
- Examinai aspectul lichidului; dac lichidul conine mucus, puroi
su snge prezentai medicului
- ndeprtai mnuile

ngrijirea pacientei
- Conducei pacient la pat i asezzati-o ntr-o poziie confortabil
- Verificai dac pacienta are dureri
- Instruii pacienta cum s-i fac singura spltura dac este nevoie

Reorganizarea locului de munc

- Dezasamblai materialele
- Splai materialele folosite i aezai-le n dulap
- Splai minile

Notarea procedurii
Notai:
- Dat, or, soluia folosit, numele persoanei care a efectuat irigaia

101

- Orice observaie legat de starea pacientei sau aspectul local:

durere, iritaie, scurgeri
- Dac pacienta a neles informaiile

Evaluarea eficacitii procedurii

Rezultate ateptate/ dorite:
- Spltura s-a desfurat fr incidente, pacienta se simte bine
- Pacienta este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor
primite
- Pacienta este capabil s-i efectueze spltura

Rezultatele nedorite/ ce facei:

- Pacienta acuza senzaii neplcute, durere
- Verificai temperatura soluiei, presiunea i viteza de scurgere
- Verificai dac pacienta i-a golit vezica
- Scdei presiunea prin coborrea irigatorului sub 50 cm

102

Bibliografie

1. Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii Ed.

ALL, Bucureti 1995

2 Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii

medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2003

3 Titirc Lucreia - Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medical,

Bucureti 1998

4 Titirca Lucreia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate

bolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008

5 Vasile Inca Avortul, complicatii majore

103