COALA POSTLICEAL SANITAR

LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIREA
PACIENTULUI
CU
INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
2

CUPRINS
MOTTO
MOTIVAIE
CAPITOLUL I
ANATOMIE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE.
CAPITOLUL II
INSUFICIENTA RESPIRATORIE:
CAPITOLUL III
PREZENTAREA CAZURILOR DE INGRIJIREA
CAZ I
CAZ II
CAZ III
CAPITOLUL IV
FISE TEHNICE
BIBLIOGRAFIE

Motto
Fiecare se intereseaz de tot ceea ce mrete bogia i confortul, dar
nimeni nu-i d seama ct de absolut este nevoia de a spori calitatea
structural, funcional i mental a fiecruia dintre noi. Sntatea
inteligenei i a sentimentelor afective, disciplina moral i dezvoltarea
spiritual sunt tot att de necesare ca i sntatea organic i prevenirea
bolilor infecioase.
ALEXIS CAREL

MOTIVAIA

Motivul ce m-a determinat s aleg aceast boal pentru lucrarea de

diplom, este faptul c am ntmpinat acest caz medical n familie.
Am dorit s cunosc apoi fiecare aspect al acestei boli, s nv ce
nseamn tratarea i evitarea ei pentru a preveni i vindeca alte
persoane diagnosticate.

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR
Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiraia
pulmonar.
O parte din organele aparatului respirator indeplinesc i alte funcii dect
respiraia:
- Fosele nazale servesc la respiraie, dar i pentru miros;
- Nazo-faringele sau rino-faringele las s treac aerul spre plmni,
dar ventileaz i urechea media prin trompa Eustachio sau
faringotimpaniera.
- Orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se ncrucieaz calea
respiratorie cu cea digestiv;
- Laringele este un organ respirator, dar i un organ al fonaiei.
ncepnd cu traheea, organele aparatului respirator au funcii pur
respiratorii.
Comportamentele aparatului respirator:
- Ci respiratorii superioare:
o Fose nazale;
o Cile nazale;
o Faringe;
o Laringe;
o Trahee.
- Organele de schimb respirator, plmnii, cu arborele bronic.

TRAHEEA

Traheea este segmentul aparatului respirator, care continu laringele,

fiind situat naintea esofagului, avnd forma unui conduct cilindric. Este
situat pe linia median a corpului i se ntinde de la extremitatea
inferioar a laringelui (C6) pn la mediastin, unde n dreptul vertebrei a
4-a toracele (T4) unde se bifurc n cele dou bronhii principale sau
pulmonare.
Raporturile traheei:
Traheei i se descriu dou poriuni: cervala i toracala.
Traheea cervical vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu
esofagul i lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid
comun, vena jugular extern, nervul vag) i cu nervii recureni.
Traheea toracal vine n raport anterior cu vasele mari de la baza inimii
i timusul, posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt
i stng, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei.

STRUCTURA ANATOMIC A TRAHEEI

Este format dintr-o membran fibro-muculo-elastic, ce conine 15-20

inele

cartilaginoase

incomplete.

partea

posterioar,

arcurile

cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine plat; ea vine n contact cu

esofagul. Musculatura traheei unete cele dou capete ale arcurilor
cartilaginoase. Contracia musculaturii micoreaz diametrul traheei,
apropiind extremitile arcurilor cartilaginoase.
Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu
pluristratificat, cilindric.
La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurc n bronhiile
principale dreapt i stng.
Vascularizaia i ineria traheei
-

Arteriala: prin ramuri din artera subclavie i aorta toracal;

Venele urmeaz arterele cu acelai nume;
Limfatica este tributar ganglionilor:
Traheali
Traheo-bronici
Inervaie;
Nervii recurent; -vag
Simpatica prin: nervii: - cervical; - toracal superior
8

BRONHIILE

Bronhiile principale, dreapt i stng continu cile respiratorii

inferioare de la bifurcaia traheei pn la plmni. Bronhiile pulmonare
ajung la hilul pulmonar, prin care ptrund n plmni, remificndu-se i
formnd arborele bronic.
Bronhia principal dreapt are un traiect mai vertical, este mai groas
i mai scurt (2,5 cm).
Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire
i mai lung (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.
Pediculul pulmonar cuprinde formaiuni care intr i ies din plmni:
-

Bronhia principal;
Artera pulmonar;
Venele pulmonare;
Vasele i nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, inelele

cartilaginoase n numr de 9-12 fiind incomplete posterior. Ele pot fi
comprimate de:
- Adenapatii traheo-bronice dnd tulburri de ventilaei n teritoriul
respectiv =
- Tumori de vecintate = atelectazie

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui

bronic. Dup ptrunderea n plmn, ele se ramific, formnd
segmentul intrapulmonar al arborelui bronis.

PLAMNII
Plmnii reprezint
organele n care se
realizeaz schimbul
de gaze: O2 i CO2.
Sunt n numr de
doi, drept i stng,
fiind

aezai

cavitatea

toracic,

de o parte i de alta
a

mediastinului

cele dou pleurale.

Greutatea
plmnilor
reprezint

50-a

parte din greutatea

corpului,

plmnul

drept fiind mai greu

dect cel stng..

10

Capacitatea plmnului, adic volumul de aer pe care l conine, este de

aproximativ 4500-5000 cmc.
Culoarea plmnului variaz cu vrsta i cu substanele care sunt
inhibate, (la fumtori i la cei care lucreaz n medii cu pulberi, au o
culoare cenuiu-negricioas; n timp ce la copii este roz).
Forma plmnilor este asemntoare unui trunchi de con cu baza spre
diafragm.
Configuraia extern
Plmnul: - drept este format din trei lobi: superior, mijlociu, inferior.
- stng este format din doi lobi: superior i inferior.
Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci = scizuri, n care ptrunde
pleura viscelar.
Fiecarui plmn i se descriu:
- Dou fee costal, n raport direct cu peretele toracic;
midiastinala, la nivelul cruia se afl hilul pulmonar;
- Trei margini: arterioara, posterioara i inferioara;
- O baz sau fa diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu
lobul hepatic drept n dreapta i fundul stomacului n stnga;
- Vrful este poriunea situat deasupra coastei II. Are forma rotunjit,
vine n raport cu coastele I i II; corespunde regiunii de la baza
gtului.

11

Structura plmnului

Plmnii sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea

bronhiei principale = arborele bronic, i un sistem de saci n care se
termin arborele bronic = lobuli pulmonari.
Arborele bronic: totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei
principale: bronhie principal bronhii lobare (3 pentru plmnul drept i
2 pentru plmnul stng) bronhii segmentare (cte 10 pentru fiecare
plmn; cte una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii
interlobularebronhiole

terminalebronhiole

respiratorii canale

alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au forma cilindric, regulate. Peretele lor este
format dintr-o tunic:
-

Fibrocartilaginoas, sub forma de inel incomplet;

Muscular (muchii netezi bronici);
Mucoas: este format dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a cror
micare este ndreptat spre cile aeriene superioare) i numeroase
glande.

12

Bronhiolele respiratorii i terminale sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar

prezint un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ n
modificarea lumenului bronhiolelor i astfel n reglarea circulaiei aerului
n cile pulmonare.
Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci, n
care se strng secreii, puroi=broniectazii.
Lobulul pulmonar (continu ultimele ramificaii ale arborelui bronic).
Reprezint unitatea morfologic i funcional a plmnului, la nivelul
cruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre
exteriorul plmnului i vrful spre bronhiola respiratorie.
Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie canale
alveolarealveole pulmonarempreun cu vase de snge limfatice, fibre
motorii nervoase i senzitive.
Alveola pulmonar peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub
care se gsete o bogat reea capilar care provine din ramificaiile
arterei pulmonare (ce aduc snge venos din ventriculul drept).
Epiteliul alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur
funcional comun = membrana alveocapilara. La nivelul acesteia au
loc schimburile gazoase prin difuziune, ntre aerul din alveole, a crui
compoziie este meninut constant prin ventilaia pulmonar i snge.
Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid =
surfactant.
Distrugerea pereilor alveolari = emfizen.
Mai muli lobuli se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari
= segmente pulmonare.
Segmentul

pulmonar

este

unitatea

morfologic

funcional,

caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul

bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele

13

pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelai nume, fiecare

plmn avnd cte 10 segmente.
Segmentele se grupeaz la rndul lor formnd lobii pulmonari.
Vascularizaia i intervaia plmnului
La nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine:
Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere
din ventriculul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare.
Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare,
care se vars n atriul stng. Se nchide astfel circulaia mic, n care
artera pulmonar coninnd snge neoxigenat, se ncarc cu O 2 i se
ntoarce din venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la atriul
stng.
Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plmnului
snge ncarcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de
arterele bronice, ramuri ale aortei toracice; ele irig arborele bronic. O
parte din snge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele
azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept o alt parte din
snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de
snge care trece prin anastomozele bronice este 1% din totalul sngelui
care irig plmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac,
bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul
sngelui care irig plmnul.
Circulaia limfatic este tributar:
- Ganglionilor hilari;
- Ganglionilor traheo-bronici.
De aici se vars n final, n canalul toracic.

14

Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar

anterior i altul posterior.
Inervaia este:
- Motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic
(nervul vag)
Simpaticul are aciune:
bronhodilatatoare i vasodilatatoare
relaxeaz musculatura bronic
Parasimpaticul are aciune:
bronhoconstrictorie
vasoconstrictorie
hipersecreie de mucus
- Senzitiv; anexant simpaticului i parasimpaticului.
Cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag.

15

PLEURA
La exterior plmnii sunt
nvelii ntr-o foit seroas
= pleura. Ea are rolul de a
uura micrile plmnilor
prin

alunecare.

Fiecare

plmn este nvelit de o

pleur.Pleura, la rndul ei,
este

format

din

dou

foie, una n continuarea

celeilalte, pleura visceral,
care acoper plmnul i
poeura

parietal,

acoper

pereii

care
cavitii

toracice. ntre cele doua

pleure, exist o cavitate
nchis
pleural,

=
care

cavitatea
n

mod

normal este virtual i care

conine o cantitate infim
de lichid, care favorizeaz
alunecarea.

16

Presiunea n cavitatea pleural este negativ. Datorit presiunii

nevative, vidului pleural i lamei de lichid interpleural, plmnul poate
urma cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Totodat
presiunea negativ din cavitatea pleural favorizeaz circulaia venoas
de ntoarcere, att prin venele pulmonare, ct i prin venele cavasuperioar i inferioar.
Vascularizaia i inervaia pleurei
Inervaia este vedetativ, simpatic i parasimpatic. Pleura visceral
este aproape insensibil; ca si plmnul, n shimb cea pariental are o
sensibilitate marcat, fiind o zon reflexogen important. Iritaia ei n
timpul unor manevre, de exemplu puncia pleural, poate determina oc
pleural cu moarte prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i
circulatori.

17

MEDIASTINUL

Toracele este mprit din punct de vedere topografic:

- ntr-o regiune median = mediastin;
- Dou regiuni laterale = pleuro-pulmonare.
Mediastinul: rediunea median care desparte cele dou regiuni
pleuro-pulmonare.
El corespunde:
- n sens antero-posterior, spaiul dintre stern i coloana vertebral;
- n sens supero-inferios, orificiului superior al toracelui i diafragmului.
Mediastinul conine organe aparinnd aparatului respirator, cardiovascular i digestiv.
Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte i de alta a
mediastinului i conin plmnul i pleura respectiv.

18

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie.
Actul respirator este constituit din dou etape fundamentale:
-

Procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face

schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar;

- Procesul de respiraie intern sau celular, prin care se face schimbul
de gaze la nivelul celular.
Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce n scurt timp la
moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O 2, iar
acumularea de CO2 este toxic pentru celule.
Ventilaia pulmonar
Aerul atmosferic este introdus n plmn prin procesul de ventilaie
pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar.
Mecanica respiraiei
Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit
siccesiunii ritmice a dou procese:
- Inspiraia
- Expiraia
Inspiraia este un proces activ care se datoreaz contraciei
muchilor inspiratori ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice.
n timpul inspiraiei aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn
la nivelul alveolelor pulmonare.
nspirul normal dureaz o secund.
n timpul inspirului forat intervin i muchii inspiratori accesori
(sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul).
Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz
dup inspiraie. n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la
exterior. Expiraia dureaz aproximativ dou secunde la adult. n timpul
expiraiei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

19

Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr

pauz, cu o frecvent de 14-16/minut la barbat i 18/minut la femeie.
Frecvena respirrii crete n funcie de nevoia de O 2 i de prezena CO2.

n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene,

expiraia poate deveni activ prin inervaia muchilor expiratori.
Contracia lor comprim viscerele abdominale, care deplaseaz
diafragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reducnd
volumul toracelui.
n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se
destind i volumul lor crete. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea
alveolar scade. Se creeaz astfel o diferen de presiune ntre aerul
atmosferic

(unde

presiunea

rmne

neschimbat)

presiunea

intrapulmonar (care scade). n felul acesta aerul ptrunde prin cile

respiratorii pn la alveole, pe baza forei fizice.
n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a
cutiei toracice, se ntlnesc dou faze:
- Prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii
cartilajelor i ligamentelor ei;
- A doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil,
exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.
Ciclul respirator (1 inspiraie+1 expiraie) are o durat de 3
secunde, ceea ce revine la 20 micri respiratorii/minut (normal
aproximativ 12-20) = frecvena respiraiei.

20

n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de

asemenea n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie,
hipoxie(tahipnee).
Volumele respiratorii(volumele de gaz)
n condiii de repaus, fiecare respiraie vehiculeaz un volum de circa
500 cmc aer, denumit volum curent (VC). Dar nu tot acest volum de aer
particip la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor,
deoarece o parte din aerul insipirat rmne n caile respiratorii. Spaiul
ocupat de acest volum de aer, constituie spaiul mort anatomic i are
valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaz naiunea de spaiu mort funcional care definete

volumul de aer ce nu particip efectiv la schimburile pulmonare.
n condiii normale, spaiul mort anatomic coincide cu cel funcional,
dar n anumite condiii patologice se produc decalaje ntre aceste
volume.
Peste volumul de aer curent, o inspiraie maxim poate introduce
nc aproximativ 1500 cmc aer, care poart denumirea de volum
inspirator de rezerv (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiraie
forat, dup o expiraie obinuit poate elimina nc o cantitate de 10001500 cmc aer denumit volum expirator de rezerv (VER) sau aer de
rezerv-

21

VC+VIR+VER=capacitatea vital (CV), ce se determin prin

efectuarea unei expiraii forate dup o inspiraie maxim.
Capacitatea vital:
- La brbat este mai mare ( 4,8 l);
- La femei este mai mic ( 3,2 l).
Capacitatea vital pulmonar valoarea fiziologic este de apoximativ
3600 4000 ml.
CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul sedentarismului. Ea
depinde de suprafaa corporal, de vrst, de antrenament la efort.
Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pentru
stabilirea diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totui
ele nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie.
Schimbul alveolelor de gaze.
Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie este condus n
alveole, unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la
nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune,
n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii O 2 i CO2 de o parte
i de alta a membranei alveolo-capilare.
Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la
concentraii alveolare ale:
- CO2 de 5-6% meninute la o frecven respiratorie normal, de reapaut
(12-20/min)
- O2 de 14%
Hiperventilaia: cnd CO2 scade i O2 crete. Procesul este compensat
reflex prin apnee i bradipnee.
Hipoventilaia: cnd CO2 crete i O2 scade, compensate reflex prin
polipnee.
Presiunea parial a unui gaz n amestec (legea lui Dalton) este
proporional cu concentraia gazului n amestec i este egal cu

22

presiunea pe care ar exercita-o asupra pereilor recipientului, un gaz,

dac acesta ar ocupa singur recipientul.
n aerul alveolar, presiunea parial este pentru:

O2

100

mmHg
- CO2 = 40 mmHg
n sngele venos, presiunea parial este pentru:

- O2 = 37-40

mmHg
- CO2 = 46 mmHg
Datorit diferenei de presiune, CO2 trece din sngele venos n
aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Schimbul
de gaze se face cu vitez foarte mare.
Dac membrana alveolar este ngroat (edem pulmonar,
emfizem) schimbul de gaze este alterat, mai ales n ce priveste CO 2 i se
instaleaz hipoxemia.
Reglarea respiraiei
Procesele metabolice avnd o intensitate variabil n funcie de
activitatea organismului, consumul de O 2 i producerea de CO2 vor fi, de
asemenea, diferite. Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitile
variabile ale organismului se realizeaz permanent, graie unor
mecanisme extreme de fine, care regreaz ventilaiile prin modificarea
att a frecvenei, ct i amplitudinii respiraiilor.
Reglarea nervoas: o respiraie se realizeaz prin intervenia
centrilor respiratori. Acetia asigur o reglare automat a respiraiei.
Exist centrii respiratori primari, situai n bulb, i centrii respiratori
accesorii, localizai la nivelul punii. Activitatea centrilor nervoi
bulbopontini este modificat att n intensitate, ct i n frecven, sub
influene nervoase i umorale.
Influenele nervoase pot fi de dou feluri:

23

- Directe, de centrii nervoi encefali (din hipotalamus i scoara

cerebral) sau de ali centrii vecini;
- Reflexe, de la receptorii rspndii n organism.
Influenele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite
limite, al micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiratorii n stri
emoionale, precum i reflexele condiionate respiraiei.
Sub influena scoarei cerebrale are
loc

reglarea

comportamental

respiraiei.
Respiraia

poate

fi

oprit

voluntar (apnee) pentru cteva zeci

de secunde sau 3-4 minute la cei
antrenai.

Actul

adapteaz

unor

ventilator
activiti

se

psiho-

sociale (vorbitul, cntatul vocal sau

la intrumente muzicale de suflat) sau
psiho-fizice (eforturi profesionale).
Expiraia

poate

fi

accelerat

(polipnee) sau ncetinit (bradipnee)

voluntar.

Reglarea umoral a respiraiei se

datoreaz

influenelor

exercitate

asupra centrilor respiratorii de ctre

o serie de substane. Rolul cel mai
important n aceast reglare n joac
CO2 i O2 i variaiile de pH ala
sngelui i ale LCR.

24

Rolul CO2 este esenial i de aceea a fost denumit aceast

substan hormonul respirator. El acioneaz direct asupra centrilor
respiratorii. Creterea presiunii de CO2 n sngele arterial cu numai 0,5
mmHg este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar.
Scderea presiunii CO2 determin rcirea respiraiei i chiar oprirea ei.
Rolul O2 este de asemenea important. Scderea O 2 din sngele
arterial exercit cemoreceptorii vasculari i determin intensificarea
respiraiei.
Respiraia n condiii de aer rarefiat i comprimat
Respiraia pulmonar se adapteaz i n funcie de presiunile
pariale ale CO2 din aerul inspirat. Cnd presiunea atmosferic este
sczut (hipobarism) la altitudini de peste 8000m, sau n cazul zborurilor
la mare nlime, scade presiunea O2 i se produce hipoxemia.
n cazul respiraiei de aer comprimat (hiperbarism) ntlnit la
scafandrii, n submarine, se produce hipoxie i rrirea respiraiilor:
-

La C%=33% CO2 n aer respirat, se produce narcoza;

La C%=40% CO2 n aer respirat, se produce moartea.

25

CAPITOLUL II
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
DEFINITIE:
Termenul global de insuficienta respiratorie defineste afectarea severa a
functionalitatii sistemului respirator, ce are drept consecinta compromiterea
schimbului gazos pulmonar si imposibilitatea mentinerii homeostaziei
gazelor sanguine: oxigenul (O2) si dioxidul de carbon (CO2).
Severitatea acestei afectari necesita interventia terapeutica de urgenta.
Definirea, respectiv diagnosticul insuficientei respiratorii (IR), se face strict
pe baza analizei gazelor sanguine arteriale.
SIMPTOMATOLOGIE
Este dominata de tulburarile provocate de scaderea O2 si cresterea CO2
in sange,care se grefeaza pe simptomele bolii de fond.
Manifestarile produse de scaderea O2 sunt:
-dispnee cu caracter polipneic sau brahipneic,tahicardie,cianoza si
accidente nervoase(crize convulsive,hemiplegii,coma) sau cardiace
(infarct miodacrdic,mai frecvent cord pulmonar cronic).Semnele biologice
sunt reprezentate de scaderea concentratiei O2 in sangele
arterial,poliglogulie si deshidratare prin polipnee.
Manifestarile produse de cresterea CO2 in sange apar mai rar si constau
in dispnee intensa,hiperudoratie,hipertensiune arteriala,tahicardie la
inceput,bradicardie mai tarziu;uneori,respiratie Cheyne-Stockes,tulburari
nervoase (agitatie,cefalee,torpoare,mergand pana la coma);apar de
asemenea acidoza si cresterea presiunii partiale a CO2 in sange.

CLASIFICARE
26

In functie de caracteristicile modificarii gazelor sanguine sunt definite si

clasificate la ora actuala, trei tipuri :
1. IR tip I (IR hipoxemica sau insuficienta pulmonara) este forma de IR
in care tulburarea primara afecteaza schimbul gazos la nivelul
membranei alveolo-capilare, cu rasunet asupra oxigenarii sangelui
arterial, si aparitia hipoxemiei. Cat timp raportul ventilatie/perfuzie la nivel
pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO 2 este normala
sau chiar crescuta;
2. IR tip II (IR hipercapnica, insuficienta de pompa ventilatorie sau
insuficienta ventilatorie pura). Tulburarea primara afecteaza in principal
eliminarea CO2, cu aparitia hipercapniei. Functionalitatea pulmonara este
relativ bine conservata, modificarile raportului ventilatie/perfuzie fiind
absente sau minime;
3. IR tip III (IR mixta): primele doua tipuri de IR, pe baza profilului gazelor
sanguine arteriale reprezinta extremele IR, surprinse de obicei in formele
de debut.
Pentru orientarea rapida a practicianului, formele si cauzele ce determina
IR pot fi grupate astfel:
a. Insuficienta pulmonara afectarea pulmonara severa determina
insuficienta schimbului gazos, compromiterea oxigenarii (hipoxemie) si
cresterea travaliului respirator datorita unei compliante pulmonare
scazute.
b. Insuficienta ventilatorie afectarea severa a mecanicii ventilatorii
propriu-zise determina insuficienta ventilatorie, cu reducerea eliminarii
CO2 (hipercapnie), in conditiile unui pulmon initial functional.Dupa durata
afectarii functiei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR poate fi
acuta sau cronica. Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica si
insuficienta respiratorie acuta pe fond cronic sunt cele doua entitati
fiziopatologice intalnite relativ frecvent in terapia intensiva.
27

PATOGENIE
Diferitele stari patogenice pe fondul carora poate evolua insuficienta
respiratorie,determina in esenta leziuni focale (lobare) sau difuze la
nivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului
gazos pulmonar.
Modificarea anatomopatologica specifica este reprezentata de aparitia
edemului pulmonar (exces de apa in spatiul extravascular pulmonar:
interstitial si apoi intraalveolar).
Acest edem poate fi expresia cresterii presiunii hidrostatice in capilarul
pulmonar (edem cardiogen) sau a cresterii permeabilitatii capilarului
pulmonar (edem non-cardiogen).
Aspiratia continutului gastric in caile aeriene (pneumopatia de aspiratie),
procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina si
ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii si/sau infectioase cresterea
permeabilitatii capilarelor pulmonare.
Modificarile anatomopatologice amintite au o serie de consecinte asupra
mecanicii pulmonare si a schimbului gazos. .

DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC

CLINIC:

28

Starea generalapacientii cu insuficienta respiratorie au o stare generala

grava, sunt agitati, anxiosi. Progresiv apare alterarea starii de constienta
pana la coma.
Respirator dispneea - este caracteristica, apare precoce, anterior altor
semne si simptome (asa-numita dispnee sine materia) in cazul leziunii
pulmonare acute (ALI) si al sindromului de detresa respiratorie acuta a
adultului (ARDS);
-tahipneea - este o alta manifestare caracteristica, frecventa respiratorie
fiind de peste 25 respiratii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiratii pe
minut in forme severe de IRAH;
-travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseste musculatura
respiratorie accesorie, apar retractia intercostala, senzatia de respiratie
dificila. Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a cresterii
consumului de O2 si energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiratia,
alterarea starii de constienta;
-raluri - absente, eventual murmur cular inasprit in fazele precoce ale ALI
si ARDS;
-crepitante in procesele pneumonice;

PARACLINIC:

29

Radiologic se poate evidentia imaginea unei condensari pneumonice,

atelectazii lobare sau semnele edemului interstitial/alveolar (pulmonul
vatuit);
Gazele sanguine arteriale determinarea lor este esentiala pentru
diagnosticul IRAH, caracteristica fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) si
scaderea saturatiei in O2 a sangelui arterial (SaO2 <90%). Initial presiunea
partiala a CO2 in sangele arterial (PaCO2) este normala (38 4 torr) sau
chiar scazuta (PaCO2< 30 torr), consecinta tahipneei, care asigura
eliminarea CO2 la nivelul alveolelor inca indemne.
In evolutia IRAH, accentuarea fenomenului de sunt intrapulmonar si
oboseala musculaturii respiratorii datorita unui W excesiv determina
aparitia hipercapniei (PaCO2 >45 torr).
Ecocardiografia

este metoda neinvaziva prin care se poate

aprecia statusul functional cardiac (dimensiunile cavitatilor cardiace si ale

peretilor acestora, motilitatea peretilor, valvelor; indirect este determinata
si fractia de ejectie ventriculara). Este utila in cazurile de IRAH aparuta
pe fondul edemului cardiogen.
Metode invazive-determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale
sangeranda (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii
arteriale pulmonare blocate (PCWP) si a altor parametri hemodinamici
(rezistenta vasculara sistemica, pulmonara, index cardiac, etc), permite o
evaluare riguroasa a unor eventuale stari de soc (TAMS < 80 torr) si un
diagnostic diferential corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de
cel necardiogen (PCWP <16 torr). Aceste metode sunt deasemenea utile
in monitorizarea
Boala pulmonara cronica obstructiva (BPOC) este, de departe, cea mai
frecvent intalnita. In cadrul acesteia predomina bronsita cronica, mai ales
la pacienti de sex masculin, de obicei trecuti de 45 ani, mari fumatori.
Modificarile anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei
30

arborelui traheo-bronsic: edem inflamator si hipertrofia celulelor

glandulare, cu hipersecretie de mucus. Acestea au drept consecinta
cresterea rezistentelor la fluxul de aer in caile respiratorii. Rezistenta
crescuta fata de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generat
de fluxul de aer, care la trecerea prin caile aeriene cu un calibru redus
devine turbulent. In formele severe, cand obstructia este aproape
completa, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseste.

31

FIZIOPATOLOGIE
Pe fondul insuficientei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite
procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, actiunea unor factori
precipitanti poate determina agravarea acuta a starii preexistente,
favorizand aparitia IRACr. Factorii precipitanti sunt numerosi .
Elementul principal in deteriorarea acuta a IRCr sub actiunea factorilor
precipitanti este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificarilor
cronice aparute in diferitele stari patologice ale sistemului toracopulmonar apare un element comun: cresterea travaliului respirator (W R)
in vederea mentinerii la valori acceptabile a functiei respiratorii
pulmonare.
Travaliul respirator este rezultanta activitatii musculaturii respiratorii. In
conditii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3%
din consumul total de O2 al organismului, aceasta operand cu o eficienta
de aproximativ 10%.
Cand modificarile fiziopatologice vizeaza in principal rezistentele elastice,
cu scaderea compliantei, incercarea de economisire a W R se face prin
cresterea frecventei respiratorii si reducerea TV (respiratie superficiala).
Sunt create astfel conditiile unei noi stari de echilibru la nivelul sistemului
toraco-pulmonar, cu rasunet variabil asupra functionalitatii sale.
Suprapunerea factorilor favorizanti pe aceste noi contexte de echilibru
functional precar determina deteriorarea acuta manifestata prin IRACr.
La baza acestei deteriorari se afla tocmai oboseala musculaturii
respiratorii. Oboseala apare in conditiile in care consumul energetic al
musculaturii depaseste aportul energetic adus de fluxul sanguin intr-o
perioada de timp determinata.
Pe functional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin
imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractila egala cu
tensiunea pe care o genera anterior actiunii factorilor precipitanti.
32

DIAGNOSTIC
Agravarea rapida a evolutiei pacientilor cu insuficienta respiratorie sub
actiunea unor factori precipitanti atrage atentia asupra unei posibile
deteriorar acute, cu instalarea insuficientei respiratorii cronice..
Principii de monitorizare a pacientilor cu insuficienta respiratorie
acuta/acutizata in terapia intensiva .
Monitorizarea pacientilor in terapia intensiva (TI) vizeaza, in general:
a. diagnosticul si urmarirea evolutiei disfunctiilor diferitelor organe si
sisteme;
b. conducerea terapiei, aprecierea eficientei metodelor terapeutice
aplicate cat si evidentierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale
acestora;
c. aprecierea prognosticului.
Particularitatile pacientilor din terapie intensiva, in primul rand gravitatea
afectiunilor si rapiditatea evolutiei acestora impun o monitorizare
continua, pentru a surprinde in timp util tendintele, favorabile sau nu, in
modificarea functionalitatii diferitelor organe si sisteme.
In functie de modalitatea de obtinere a informatiilor in vederea analizarii
diferitilor parametri functionali, tehnicile sunt neinvazive si invazive.
Monitorizarea functionalitatii sistemului toraco-pulmonar implica doua
aspecte, si anume:
-Evaluarea functiei respiratorii reflectata prin oxigenarea arteriala,
eliminarea CO2 si rasunetul asupra echilibrului acido-bazic;
-Evaluarea parametrilor mecanici ai functiei respiratorii, respectiv volume
pulmonare, presiuni in caile aeriene, complianta, etc.

33

Pulsoximetria este o metoda neinvaziva de evaluare a tendintei evolutive

a saturatiei in O2 a sangelui arterial.
Bazata pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesita
detectarea undei pulsatile arteriale periferice.
Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui.
Capnometria este metoda neinvaziva prin care se determina cantitatea
de CO2 eliminata in aerul expirat si anume la sfarsitul expirului (P ETCO2),
cu ajutorul unui analizor in infrarosu.
Cantitatea de CO2 eliminata in aerul expirat este exprimata in mmHg
(torr) sau procentual, realizandu-se totodata si reprezentarea grafica, sub
forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative
(aspectul capnogramei) furnizeaza informatii utile asupra eficientei
functiei ventilatorii in eliminarea CO2.
Monitorizarea parametrilor mecanici ai functiei ventilatorii.
Acesti parametri pot fi monitorizati continuu la pacientii cu insuficienta
respiratorie cu suport ventilator, datorita dispozitivelor specializate in
acest sens prezente la aparatele de ventilatie moderne.
Determinarea presiunilor in caile aeriene are o dubla importanta;
-aprecierea rezistentei fata de fluxul de aer in caile aeriene;
-reducerea incidentei unei complicatii severe a suportului ventilator,
barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflatie.
.Monitorizarea volumelor pulmonare este deasemenea importanta.
Frecventa respiratorie si complianta pulmonara sunt deasemenea
monitorizate.

34

Concentratia de O2 in aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de

monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentratii prea mari,
toxice de O2.
Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacientii cu
IRA, tinand cont de faptul ca aceasta entitate are rasunet asupra altor
organe si sisteme sau ca evolueaza intr-un context general sever: soc
septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac scazut, politraumatisme,
etc.
Monitorizarea radiologica toraco-pulmonara este utila, uneori zilnic,
pentru a putea evidentia:
- evolutia imaginii radiologice a patologiei pulmonare;
-eventualele complicatii pulmonare: revarsate pleurale, barotrauma, etc.;
-pozitionarea corecta a sondei de intubatie, a cateterelor intravasculare.
Monitorizarea hemodinamica
Electrocardiograma este obligatorie la aceasta categorie de pacienti, la
care hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar in
asociere cu hipercapnia,
Debitul urinar orar reprezinta o modalitate simpla, indirecta, de evaluare
a volumului circulant eficient si a presiunii de perfuzie periferica. Debitul
urinar orar de 1ml kgcorp-lora-l este valoarea considerata optima,
expresie a unui status hemodinamic acceptabil.

35

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia depinde de afectiunea cauzala.In final se ajunge frecvent la
corsul pulmonar cronic, care poate aparea prin doua mecanisme:
-mecanism respirator(hipoventilatie alveolara),care duce pe cale reflexa
la vasoconstrictie pulmonara.Cand este generalizata, aceasta
antreneaza tulburari organice,aparand hipertensiunea pulmonara.
-mecanism circulator,cu reducerea capilarelor pulmonare.
Indiferent de forma clinica, insuficienta respiratorie odata aparuta,mersul
este invariabil catre exitus.Toate infectiile acute sau afectiunile care
reduc si mai mult fuctia respiratorie precipita evolutia,grabind
deznodamantul.
Prognosticul este rezervat.
PROFILAXIA
Profilaxia urmareste tratamentul corect al bolilor care duc la aparitia
insuficientei respiratorii(bronsita cronica,emfizemul pulmonar,astmul
bronsic,fibrozele pulmonare) si al bolilor care pot decompensa
insuficienta respiratorie(infectii bronhopulmonare, anemii, obezitate).
TRATAMENTUL
Tratamentul urmareste:combaterea infectiei bronsice cu antibiotice sau
corticoterapie, stimularea respiratiei si restabilirea permeabilitatii
bronsice prin dezobstruarea bronsica cu substanta bronhodilatatoare
(Miofilin,Efedrina,Alupent,Berotec,ACTH),fluidificarea secretiilor
(Tripsina,Mucosolvin,Bisolvon) si aspirarea secretiilor bronsice.
Respiratia asistata,aplicabila bolnavilor cu dispnee in repaus si cianoza
se face cu aparate care intretin respiratia,producand o presiune
inspiratorie pozitiva.Uneori se administreaza oxigen,contraindicat cand
domina CO2 in sange.

36

CAPITOLUL IV
FISE TEHNICE
MSURAREA I NOTAREA TEMPERATURII
Temperatura corporal este producrea de cldur de ctre organism,
ce rezult din activitile vitale (de ex: respiraie, activitate cardiac,
circulaie) i din efortul muscular pentru meninerea unei stri de bine.
Scop: Evaluarea funciilor de termoreglare i termogenez.
Materiale necesare: termometru, pix cu past albastr, F.T., casolet cu
tampon de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant,
tav medical, alcool medicinal, ceas.
Pregtirea pacientului:
Se anun pacientul c i se msoar temperatura i i se explic modul
de msurare. Pacientul s se afle n repaus fizic i psihic 5 -10 minute.
Tehnica: se controleaz integritatea termometrului maximal.
Se scutur prinznd termometru aproape de rezervor ntre palm,
arttor i mediu, energic, de sus n jos. Se cltete cu substan
dezifectant n care a stat, apoi se terge cu comprese. Se usuc axila
pacientului. Se ridic braul pacientului aflat n D.D., se aeaz
rezervorul termometrului n axil, se apropie braul de trunchi i se
flecteaz antebraul pe torace. Se menine bolnavul n aceast poziie
timp de 10 minute. Se scoate termometrul i se citete ridicndu-l la
nivelul ochilor. Se spal i se introduce n soluia dezinfectant. Notarea
se face grafic reprezentat printr-un punct pe vertical, corespunztoare
datei i timpului zilei socotind pentru fiecare linie orizontal a foii; 2
diviziuni de grad, se unete valoarea prezent cu cea anterioar pentru
obinerea curbei termice. Notarea cifrat se face n carnetul propriu.

37

Observaii: se mai poate msura n caviti nchise sau semi nchise

pentru a obine temperatura cea mai aproape de cea cental: oral, rectal,
vaginal.
MSURAREA I NOTAREA PULSULUI

Pulsul arterial este senzaia de oc perceput la palparea unei artere

superficiale comprimat incomplet pe un plan rezistent.
Scop: Obinerea de informaii privind starea anatomo funcional a inimii
i vaselor.
Materiale necesare: ceas cu secundar i cronometru, pix cu past roie
i F.T.
Pregtirea pacientului:
Se anun pacientul c i se va msura pulsul i i se explic modul de
msurare. Bolnavul se menine n stare de repaus fizic i psihic 5-10 min
cu braul sprijinit pentru relaxarea muchilor antebraului.

38

Tehnica:
Asistenta se spal pe mini cu ap i
spun, apoi repereaz anul radial pe
extremitatea

distal

antebraului

continuarea policelui. Fixeaz degetele pe

traiectul arterei i cu ajutorul policelului se
mbrieaz antebraul la acest nivel. Se
exercit o uoar presiune asupra peretelui
arterial cu vrful degetelor (index, mediu,
inelar) de la mna dreapt i se percep
undele pulsului. Se msoar micrile
ritmice urmrind secundarul ceasului timp
de un minut. Notarea cifrat se face n
carnetul propriu.
Notarea grafic n foaia de temperatur:
- Pentru fiecare linie subire orizontal a F.T. se socotesc 4 pulsaii;
- Pe ordonat se noteaz frecvena, iar pe abcis timpul cnd s-a
msurat.
- Se noteaz un punct rou la intersecia frecvenei i a timplui;
- Se unesc punctele notate cu o linie roie pentru a obine curba pulsului.
Interpretarea frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic
dup vrst, emoii, efort fizic, etc.
Observaii:
- Msurai pulsul numai dup ce pacientul a stat n repaus fizic i psihic.
- Msurai pulsul pe durata unui minut ntreg (pentru a obine valori
exacte).
- Frecvena pulsului crete parale cu temperatura (la un grad crete cu 8
10 pulsaii/min.).

39

MSURAREA I NOTAREA RESPIRAIEI

Respiraia reprezint funcia i capacitatea vital a organismului de a

asigura oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea CO 2
rezultat din acest metabolism.
Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind indice al evoluiei
bolii, a apariiei unei complicaii.
Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu past verde i F.T.

Tehnica:
- Asistenta aeaz pacientul n D.D. fr a explica tehnica ce urmeaz a
fi efectuat, pentru c este un act reflex controlat de voin.
- Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui, numrarea
inspiraiei timp de 1 minut.
40

Notarea cifrat se face n carneelul propriu.

Notarea grafic:
- Se face n F.T.
- Consemnarea valorilor obinute se face printr-un punct pe F.T.
- Fiecare linie orizontal a foii reprezint o singur inspiraie sau dou
respiraii.
- Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru a obine
curba respiratorie.
Interpretarea frecvenei respiraiei: frecvena respiraiei variaz fiziologic
dup: vrst, sex, emoii, poziie, efort fizic, etc.

41

MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele

circulant asupra pereilor arteriali.
Scopul: Evaluarea i descoperirea modificrilor anatomice i funcionale
ale cordului i vaselor sanguine.
Materiale

necesare:

Tensiometru

cu

Hg.

(Riva-Rocii,

stetoscop

biauricular, pix cu past albastr, foaie de temperatur, tampon de vat

cu alcool.
Pregtirea pacientului: pregtim pacientul fizic i psihic, exprimm
msurile necesare pentru o msurare corect (15 min. repaus pentru o
msurare coret nainte de msurare i se msoar la cel puin 3 ore
dup servirea mesei).
Tehnica:
- Asistenta se spal pe mini.
- Pacientul trebuie s fie n repaus cel puin 5 minute, trebuie s nu
fumeze i s nu fi but cafea de cel puin 30 minute.
- Pacientul se aeaz n ezut sau D.D.
- Se ndeprteaz hainele de pe braul respectiv cu grij deosebit s nu
strng;

42

- Se aeaz braul sprijinit la nivelul inimii i n extensie, lsnd plica

cotului liber (2 cm de la cot la manet, aplicndu-se maneta complet
desumflat).

- Cu mna stng se palpeaz artera brahial n anul brahial i se

plaseaz setoscopul deasupra acestiua, fr s-lpresm i fr s-l
introducem sub manet.
- Cu mna dtreapt se umfl maneta rapid pn la dispariia zgomotelor
pulsaiilor la valorile de 250 mmHg i apoi se desumfl lent.
- Se reine sistolica (primul zgmot arterial) i diastolica (ultimul zgomot
arerial).
- Se ndeprteaz maneta de la braul pacientului.
Notarea cifrat: n carnetul propriu se noteaz valoarea T.A. msurate,
numele i prenumele pacientului, salonul i data.
Notarea grafic:
- Se noteaz grafic n F.T. cu culoare albastr haurat.
- Se socotete pentru fiecare linie orizontal a F.T. o unitate coloan Hg.
- Deasupra liniei groase se noteaz T.A. maxim, iar T.A. minim
dedesupt.
Interpretarea rezultatelor: Valori normale i patologice ale T.A. se
interpreteaz n funcie de vrst.
43

Observaii:
- Umflarea prea strns a manetei ntrerupe circulaia.
- Pentru msurarea T.A. la acelai pacient folosim ntotdeauna acelai
aparat.
- Nu discutm rezultaul obinul cu pacientul.
- Aparatele vor fi verificate anual de specialiti.
INJECIA INTRAMUSCULAR

Injecia intramuscular se face n scop terapeutic pentru

introducerea n organism a unor substane medicamentoase.
Locul punciei:
- muchii voluminoi lipsii de trunchiuri de vase i nervi;
- regiunea supero-extern a fesei;
- faa extern a coapsei n treimea mijlocie;
- faa extern a mucgiului deltoid.
Soluii administrative: se administreaz soluii izotone, soluii uleioase,
soluii coloidale (soluii apoase + uleioase). Reabsoria ncepe imediat
dup administrare i se termin n 3-5 minute, mai lent ns pentru
soluiile uleioase.
Materiale necesare: seringi i ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10
i lungimea de 40-70 mm, alcool cu tampon, tvi renal.

44

Pregtirea pacientului: Se informeaz pacientul n legtur cu intervenia

ce are s i se execute. Se recomand ca pacientul s relaxeze
musculatura, s se aeze ct mai comod n decubit ventral, iar dac nu-i
permite starea i se poate face n decubit lateral sau n ostostatism la
bolnavii dispeptici. Se dezbrac regiunea fesier i se mparte n
cadranul spero extern fesier rezultat din ntretierea unei linii orizontale
care trece prin marginea superioar a marelui tronhanter pn spre
anul interfesier cu o alt linie vertical perpenticular pe mijlocul celei
orizontale.
Tehnica: Asistenta se spal pe mini i va dezinfecta locul unde va
punciona. Se ntinde pielea cu ajutorul minii stngi i se neap
perpendicular pielea, cu rapiditate i siguran, cu acul adaptat la
sering. Se verific poziia acului, se injecteaz prin aspirare i
apoi, dup injectare, se retrage brusc acul cu seringa, se
dezinfecteaz locul i se maseaz uor, dup care se aeaz
pacientul n poziie comod i i se recomand s stea pe pat 5-10
minute dup injecie.

Accidente i incidente:
- durere vie, prin atingerea nervului sciatic;
- paralizia, prin lezarea nervului sciatic;
- hematom, prin lezarea unui vas;
- ruperea acului;
- supuraie aseptic;
45

- embolie, prin injectarea accidental ntr-un vas de snge.

Intervenii:
- Dac apare hematom sau echimoz se aplic pung de ghea.
- Dac se atinge un nerv sau un vas se retrage acul i se injecteaz n alt
parte.
- Ruperea acelor se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi n
masa muscular.
- Retragerea acului se face manual sau chirurgical. Injecia se poate face
i cu acul detaat de sering, dar n condiii de perfect asepsie.
- Dac avem substan colorat, poziia acului se poate vedea prin
detaarea seringii de la ac dup introducerea n masa muscular.
- Infiltraia dureroas a muchilor se previne prin alterarea locurilor de
elecie.

PUNCIA INTRAVENOAS

Puncia

intravenoas

este

introducerea

pe

cale

parental

(intravenoas) a soluiilor medicamentoase n scop terapeutic.

Scopul: administrarea anumitor medicamente al cror efect trebuie
obinut rapid, ca i pentru corectarea unei hipovolemii, anemii,
abortul venos capt o importan deosebit n cadrul diverselor
conduite terapeutice.

46

Materiale necesare:
o ace cu bizou scurt;
o fiole cu substan de administrat;
o fiole cu solvent alturi de flacoane cu pulbere cristalizat (penicilin);
o 1-2 seringi sterile, de unic folosin, utilzate corespnztor cantitii de
soluie medicamentoas, de preferat seringile cu ambou excentric;
o garou, tampon cu alcool.
Pregtirea pacientului: informez pacientul n legtur cu efectuarea
interveniei. Pacientul s fie ezat n poziie eznd, la marginea
patului sau D.D.
Manevre pentru facilitare palprii i puncionrii venelor:
- Se aplic garoul elastic i nclinm braul pacientului n jos, n abducie i
extensie maxim.
- Solicitm pacientului s strng bine pumnul, sau s deschid pumnul
de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoas.
- Masm braul pacientului dinspre pumn spre plica cotului;
- Tamponm locul punciei cu 2 degete;
- Efectum micri de flexie i extensie a antebraului.
Utilizarea garoului:
- Garoul se aplic la aproximativ 10 cm deasupra locului punciei pentru
plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a braului cu cea mijlocie.
- Strngem garoul nct s opreasc circulaia venoas

i controlm

pulsul radial care trebuie s rmn perceptibil, astfel ntrerup circulaia

arterial a braului prin comprimarea arterei.
- n cazul unei staze normale presiunea este de 80 100 mmHg.
- n timpul recoltrii sanguine este recomandat a se slbi garoul.

47

Atenie:
- Dac staza venoas este prea lung poate modifica parametrii biologici.
- Dac ntre garou i extremitatea braului apare cianoz, slbim sau
detam garoul circa 3 minute, apoi repunem garoul.
- Dac pacientul prezint frison, slbim i detam garoul care a fost prea
strns.
Tehnica:
- Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i mbrac mnuile pentru
evitarea

contaminrii

cu

snge.

Se

pregtesc

materialele

instrumentele necesare.
-

Ne aezm n faa pacientului.

- Aspirm medicamentul din fiol dup care schimbm acul cu unul cu

lumen mai mic i aplicm garoul.
- Alegem locul punciei, l dezinfectm de sus n jos; interzis a palpa vena
dup dezinfectare.
- Meninem braul pacientului nclinat n jos, ntindem pielea pentru a
mobiliza vena i faciliza penetrarea acului prin cuprinderea extremelor n
mna stng, n aa fel ca policele s fie efectuat la 4-5 cm sub locul
punciei, executnd micarea de traciune asupra esuturilor vecine

48

- Ptrundem cu acul montat la sering n lumenul vasului cu bizoul orientat

n sus ntr-un unghi de 15.
- Dup ce a ptruns acul n lumenul vasului aspirm pentru a verifica
poziia acului, ptrunde snge pe ac sau n sering.
- Dac acul a ptruns n ven se desface garoul cu mna stng, ncet
(fr s sar).
- Meninem seringa cu mna dreapt fixnd indexul i medianul i
medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apsm pistonul,
introducem soluia lent i verificnd, pentru control, la nevoie,
cateterizarea corect a venei prin aspiraie.
- n cazul investigaiilor cu substane de contrast, n cazul pacienilor
agitai sau perfuzii, folosim catetere i.v. cu canul i valv / flutura.
Accidente:
- Durere la neparea pielii; trebuie, deci, s avem grij ca pacientul s nu
mite braul.
- Embolie gazoas introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul
pacientului.
- Hematom i reversri sanguine prin strpungerea venei sau retragerea
acului meninnd staza venoas, datorit nedesfacerii garoului.
- Valuri de cldur i senzaia de uscciune n faringe la soluiile
injectabile, ca: Mg., Ca., vor fi introduse lent.
- Ameeli, lipotimie, paloare.
- Paralizia nervului median care e consecina injectrii paravenoase a
substanei cu aciune neurolitic.
Intervenii:
-

Dac apare hematom sau echimoze se aplic punga de ghea.

- Dup injectare retragem brusc acul din ven numai n direcia de

introducere, aplicm tampoane cu soluii dezinfectante i compresm

49

locul injeciei pentru hemostaz timp de 3 minute, fr a flecta braul,

pentru c duce la formarea hematomului.
- Pacientul se aeaz confortabil n pat i i se recomand repaus 15
minute.

50

RECOLTAREA SNGELUI

Recoltarea sngelui pentru examene biochimice se efectuiaz prin

puncie venoas, dimineaa. Tehnica punciei venoase fiind similar cu
injecia intravenoas.
Pentru VSH este necesar:
sering de 2 ml uscat
ace de puncie
soluie citrat de natriu 3,8% stativ
eprubet
VSH se recolteaz fr staz venoas. n seringa de 2 ml se aspir
0,4 ml citrat de natriu 3,8% iar prin puncie venoas se asir 1,6 ml
snge.
Amestecul citrat snge se scurge n eprubet lent i se agit.
Hematocritul se determin prin puncie venoas recoltnd 1-2 ml
snge care se amestec cu 2 picturi de heparin (anticoagulant) sau
EDTA n flacoane de penicilin agitndu-se uor.
Ureea se determin prin puncie venoas recoltnd 2-5 ml snge fr
substan coagulant. Transaminazele se recolteaz identic.

51

Glicemia se recolteaz identic. Aceasta se recolteaz cu 2 ml snge

cu 4 mg florur de sodiu.

52

OXIGENOTERAPIA
Scopul
Asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen a esuturilor i
combaterea hipoxiei determinate de :
-scderea oxigenului alveolar;
-diminuarea hemoglobinei;
-tulburri n sistemul circulator.
Surse de oxigen :
-staie central de oxigen;
-microstaie;
-butelii cu oxigen.
Metode de administrare a oxigenului
a) Prin sond nazal:
- este metoda cea mai des folosit ;
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 25% - 45%;
- poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung.
b) Prin masc (cu sau fr reinhalare a aerului expirat):
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 40% - 60%
- este incomod datorit sistemului de prindere;
- accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii;
- poate cauza iritaia tegumentelor feei;
- nu este utilizat la pacienii cu arsuri la nivelul feei.
c) Ochelari pentru oxigen:
- sunt prevzii cu dou sonde ce se introduce n ambele nri;
- se utilizeaz la copii i pacienii agitai.

53

d) Cartul de oxigen:
- frcvent utilizat la copii;
- concentraia nu poate depi 50%
- oxigenul introdus n cart nu poate fi umidificat ci trecut prin instalaii de rcire.
Materiale necesare:
-surs de oxigen
-sond nazal, cateter, masc de oxigen sau cart n funcie de metoda aleas;
-material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei.
Tehnica de execuie:
Pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea

tuturor

msurilor de precauie i aezarea lui n poziie corespunztoare.

Asamblarea echipamentului;
Dezobstructurarea cilor respiratorii;
Msurarea lungimii sondei pe obraz de la nar la esofag;
Umectarea sondei cu ap steril;
Introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de
leucoplast;
Dac se utilizeaz masca de oxigen, acesta se va aeza acoperind nasul i
gura pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului;
Fixarea debitului de administrare a oxigenului n funcie de prescrierea
medicului;
Aprecierea rspunsului therapeutic la administrarea oxigenului;
Supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau
apariia unor complicaii;
Supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului;
Acordarea suportului psihic al pacientului;
Scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea n cealalt nar;
Curarea echipamentului dup folosire.

54

Incidente i accidente
Dac recipientul pentru barbotarea oxigenului se rstoarn lichidul poate fi
mpins n oxigen, n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l. n cazul
folosirii prelungite a oxigenului n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot
aprea:
-iritri locale ale mucoasei;
-congestia i edemul alveolar;
-hemoragie intralveolar;
-ptrunderea gazului n esofag duce la distensia abdominal.

55

BIBLIOGRAFIE
Medicin intern, vol.II. Manual pentru nvmntul medical superior
Urgene medico-chirurgicale Lucreia Titirc
Bolile aparatului respirator M. Cristea, Al. Scurei
Compendiu de anatomie i fiziologie Gh. Mogo, Al. Ianculescu
Anatomia omului Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe
Practica medicinii interne n ambulatoriu Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu,
Dr. A. Dumitrescu
Urgene de medicin intern Dr. Gh. Mogo
Tratat de medicin intern Radu Pun
Urgene medicale Ioan Adrian Riva
Tratat elementar de medicin intern Octavian Fedar
Ghid de nursing Lucreia Titirc

56