DUREREA ABDOMINALA ACUTA SI CRONICA

DEFINITIE
Durerea este o traire neplacuta a spiritului, care este legata de alterari acute sau potentiale ale tesuturilor sau care este descrisa cu notiuni (cuvinte) care sugereaza aceste alterari (Schmidt si Struppler, 1982). Durerea are astfel mai multa asemanare cu senzatii ca: oboseala, foamea sau setea si mai putin cu calitati senzoriale ca: vazul, auzul sau mirosul care dau primar informatii asupra mediului inconjurator. (Engel, 1983).

Durerea abdominala este un simptom care se poate asocia atat cu afectiuni minore dar si cu boli severe. Diagnosticul definitiv al cauzei durerii abdominale poate fi dificil datorita multitudinii de afectiuni care pot fi insotite de acest simptom; Cel mai frecvent cauza este de natura benigna sau autolimitata, dar poate fi provocata si de afectiuni severe care necesita interventie de urgenta.

CARACTERISTICI

Tipul durerii:(in functie de timpul scurs de la debut): acuta/cronica; Caracterul durerii: colica, arsura, intepatura, "lovitura de pumnal", torsiune, distensie, durere terebranta, continua, etc. Localizarea corespunde in mare localizarii organului afectat. Iradiere: ex. iradierea clasica a durerii din hipocondrul drept in colica biliara spre spate si in umarul drept sau a celei din regiunea lombara in colica reno-ureterala de-a lungul ureterului sau nervilor abdominogenitali spre organele genitale externe. De mentionat ca uneori durerea poate sa fie putin intensa sau chiar sa lipseasca la sediul obisnuit si se poate manifesta preponderent in zonele de iradiere caracteristica .

CARACTERISTICI

Conditiile de aparitie sau intensificare ale durerii au o importanta deosebita. Se va cauta sa se precizeze daca durerile au sau au avut raport cu alimentatia in general (ulcer) sau cu felul alimentatiei (abuz de grasimi la declansarea unei colici biliare), cu mictiunea, defecatia (recto-sigmoidite), pozitia bolnavului (periviscerite) sau cu alte imprejurari mai putin obisnuite (debutul colicii reno-ureterale dupa trepidatii). Conditii de diminuare sau disparitie. Se va preciza in ce conditii durerea diminua sau dispare: la alimentatie, sau alcaline (ulcerul duodenal), la antispastice sau caldura (colica biliara), la presiune (colica saturnina) etc.

Posibilele cauze ale durerii abdominale in functie de localizare

ulcer gastric si duodenal, neoplasm gastric, hepatite acute si cronice, abces hepatic, hepatomegalia de staza, cancerul hepatic, colecistite acute si cronice, abcesul subfrenic, ulcerul duodenal, apendicita, pielita, litiaza renala dreapta. Cadranul superior drept Cadranul inferior drept Cadranul superior stang Cadranul inferior stang stenoza pilorica, hernie hiatala, colecistita acuta si cronica, litiaza si diskineziile biliare,

abcesul si infarctul splenic, ulcerul micii curburi a stomacului, epigastru aerogastria, abcesul subfrenic, pielita, Regiunea litiaza renala stanga. periombilicala

colica biliara hepatomegalia de staza, pancreatita acuta si cronica

ulcerul peptic pancreatita acuta si cronica,

apendicita, tiflita, peritiflita, diverticuli cecali; diverticul Meckel; adenita mezenterica litiaza ureterala dreapta, anexita dreapta, chistul ovarian torsionat, sarcina extrauterina.

Regiunea pelvina

enterocolite acute, scleroza vaselor mezenterice sau a aortei abdominale, anevrismul aortei abdominale.

sigmoidite, perisigmoidite, diverticulita colonica, dizenterie, litiaza renala stanga, anexita stanga, chistul ovarian torsionat, sarcina extrauterina.
cistite acute si cronice, litiaza vezicii urinare, cancerul si tuberculoza vezicii urinare, metroanexite, cancerul uterin.

TIPURI DE EVOLUTIE A DURERII IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE

Accentuare brusca ( secunde) Ulcer perforat; Infarct mezenteric; Anevrism de aorta abdominala rupt; Sarcina ectopica rupta; Torsiune sau chist ovarian rupt; Embolism pulmonar; Infarct miocardic. Accentuare rapida (minute - ore) hernie strangulata; Volvulus; Pancreatita acuta; Colica biliara; Diverticulita; Colica reno-ureterala. Accentuare graduala (ore) Apendicita; Hernie Strangulata; Pancreatita cronica; Ulcer peptic; Boala inflamatorie intestinala; Limfadenita mezenterica; Cistita si retentie urinara; Peptic ulcer disease Salpingita, prostatita

MECANISME

Inflamatia peritoneului parietal: durerea este intensa si continua,se agraveaza cu miscarea prin tensionarea peritoneului cauzata de presiune sau modificarale pozitiei. Adesea este insotita decontractura muschilor abdominali. Obstructia : durerea este adesea intermitenta sau COLICATIVA, coincizand cu undele peristalticeale organului, ca in debutul apendicitei acute si in gastroenterite si este oarecum ameliorata de masaj si ghemuire. Afectiuni vasculare abdominale: tromboza si embolia; in care durerea se poate instala subit sau gradat ,si poate fi moderata sau severa. Durerea asociata cu ruptura unui anevrism aortic abdominal poate iradia in spate, flanc sau organe genitale. Iradiere de la nivelul organelor extraabdominale (ex. durerea din infarctul miocardic );

FIZIOPATOLOGIE

Durerea viscerala- provine de la nivelul viscerelor abdominale care sunt inervate de fibre nervoase autonome si care raspund mai ales la senzatia de distensie si contractie musculara- nu la sectionare, rupere sau iritatie locala. Durerea viscerala este tipic vaga si emetizanta, prost localizata si tinde sa fie perceputa in ariile care corespund originii embrionare a structurii afectate. Durerea somatica provine de la nivelul peritoneului parietal care este inervat de nervi somatici care raspund de iritatia produsa de infectii, agenti chimici sau alte procese inflamatorii. Este vie si bine localizata. Durerea iradiata este perceputa la distanta de sursa ca rezultat al convergentei fibrelor nervoase la nivelul maduvei spinarii, exemplu: durerea scapulara din colica biliara sau durerea de umar din infectiile diafragmului.

Durerea abdominala poate fi insotita de simptome care interpretate unitar arunca o lumina asupra naturii si cauzei care a determinat-o. Spre exemplu, colica biliara se insoteste de greturi, varsaturi bilioase, febra moderata si uneori icter sau numai emisie pasagera de urina mai inchisa la culoare. In enterocolite, durerea e insotita de diaree, in criza gastrica tabetica de varsaturi incoercibile etc.

Durerea acuta -ABDOMENUL ACUT

Este denumirea generala a unor suferinte grave abdominale care se caracterizeaza prin durere de mare intensitate, aparuta brusc si insotita de tulburari generale care isi au cauza in abdomen; In lipsa interventiei terapeutice adecvate si prompte, suferintele locale abdominale se agraveaza, iar manifestarile generale indica o evolutie severa si dramatica ce pot evolua pana la soc si exitus. Diagnosticul de abdomen acuteste un diagnostic de necesitate, care arata caracterul suferintei nu si cauzele acesteia, fiind un diagnostic de prima etapa care indica necesitatea imperioasa a interventiei de urgenta.

Exista 3 categorii de abdomen acut, in functie de criteriile etiologice si terapeutice:

Abdomen acut chirurgical:-cuprinde sindroamele acute abdominale care au indicatie de tratament chirurgical: peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de organe, pancreatita; Abdomen acut medical:-sindroamele abdominale acute care beneficiaza de tratament medical conservator, cum sunt crizele dureroase din: ulcer, colecistopatii, colica renala, anexita,colite; abdomenul acut medical este un potential abdomen acut chirurgical; Fals abdomen acut:- durerea abdominala isi are cauzele in afectiuni ale organelor ce nu isi au sediul in abdomen, cum este: infarctul de miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, tabes,etc.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL este considerat , pe buna dreptate, de multi autori adevaratul abdomen acut, datorita caracterului dramatic si necesitatii interventiei chirurgicale de urgenta.

SINDROAME DISTINCTE ALE ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

Sindromul de peritonita, caracterizat prin inflamatia peritoneului; Sindromul de ocluzie intestinala, caracterizat prin oprirea tranzitului; Sindromul hemoragiei interne abdominale, caracterizat de anemie; Sindromul de torsiune a unui organ abdominal; Sindromul de infarct entero-mezenteric; Pancreatita acuta denumita si marea drama abdominala

Durerea abdominala necesita o grija speciala la pacientii in varsta, sau la nou nascuti si copii precum si la cei infectati HIV si cei care primesc medicatie imunosupresoare. Descrierea durerii abdominale de catre pacienti ofera informatii limitate deoarece pacientii reactioneaza diferit la durere, unii, in special cei in varsta sunt stoici in timp ce altii isi pot exagera simptomele. Copii si unii batrani pot avea dificultati in a localiza durerea.

SITUATII SPECIALE

Pacienti varstnici: localizari si severitate atipice; pot sa nu prezinte raspuns inflamator; Imunosupresati: corticosteroizii pot masca durerea; la cei infectati HIV/SIDA infectiile oportuniste: citomegalovirus, criptosporidioza pot da durere abdominala; Pacienti obezi :palparea abdominala si localizarea durerii este mai dificila; distorsionarea organelor abdominale ingreuneaza diagnosticul; Pacienti aflati sub medicatie :medicatia poate schimba perceptia durerii; poate produce constipatie; Femei insarcinate: abdomenul poate fi dificil de examinat, simptomele graviditatii pot mima sau masca durerea abdominala; localizarea organelor abdominale este schimbata in timpul sarcinii.

CAUZE EXTRA-ABDOMINALE

Peretele abdominal: hematom de drept abdominal; Genitourinare: Torsiune de testicol; Infectioase: Herpes zoster; Metabolice: Cetoacidoza alcoolica sau diabetica, porfirie, siclemie; Toracice: Infarct miocardic posteroinferior, pneumonie bazala, embolie pulmonara; Toxice: muscatura de vaduva neagra, intoxicatie cu metale grele, intoxicatie cu metanol, intepatura de scorpion.

ATITUDINE DIAGNOSTICA
Istoricul si ex. fizic ar trebui sa duca la un diagnostic in 90% din cazuri; Este important de reamintit ca durerea abdominala poate fi produsa si de afectiuni extraabdominale, in special pneumonie si infarctul de miocard. Investigatii de laborator: hemograma, electroliti, uree, creatinina, teste hepatice, lipaza, test de sarcina, etc.. - hematocritul scazut confirma hemoragia; - leucocitoza sugereaza boala inflamatorie; - testele de coagulare scazuta (protrombina, trombocitcle) confirma afectiunile hepatice; - bilirubina serica crescuta indica cauza hepatica biliara si pancreatica; - amilaza crescuta n snge si urina confirma pancreatita. - testul seric de sarcina pozitiv poate confirma sarcina ectopica

Semne si simptome

Caracteristica durerii abdominale: - poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali); - debutul brusc - sugereaza perforarea unui viscer, embolia, - torsiunea de organ sau hemoragie; - durerea de tip colicativ: este caracteristica pentru colica biliara, obstructia intestinala, gastroenteropatie, sarcina extrauterina; - durerea severa intensa este prezenta n litiaza renala, - infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul perforant.

INSPECTIA

Inspectia abdomenului sugereaza unii indici diagnostici:

- abdomen excavat si retractat - peritonita;

- abdomen agitat - ocluzia abdominala; - abdomen destins - pancreatita acuta; - abdomen cu eruptii purpurice (purpura Schonlein Henock); - abdomen n cicatrice operatorie - ocluzie intestinala prin aderente.

PALPAREA
sediul durerii - epigastriu: ulcer gastroduodenal perforant, pancreatita acuta; - hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica; - fosa iliaca dreapta: apendicita acuta; - hipogastriu: sarcina extrauterina rupta; - fosa iliaca stnga: volvulusul sigmoidian; - caracterul durerilor: - sensibilitate crescuta, o hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aparare musculara reflexa, o diminuare a reflexelor abdominale - n iritatia abdominala; - rezistenta la palpare prin contractii musculare a abdomenului n peritonite; - contractura lemnoasa - n peritonita avansata.

PERCUTIA SI AUSCULTATIA
Percutia: - hipersonoritate n pneumoperitoneu; - matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,

Auscultatia: - zgomote hidroaerice n ocluzie intestinala; - tacere abdominala n peritonite sau infarct mezinteric.

INVESTIGATII IMAGISTICE
Examenul radiologic al abdomenului este indicat in

suspiciunea de litiaza biliara sau renala, ocluzie intestinala, ischemie mezenterica, traumatism abdominal. - radiografia toracica. - ECG. - ecografia abdominala. - scintigrafia hepatobiliara. - tomografia computerizata - endoscopie si colonoscopie.

DUREREA ABDOMINALA CRONICA

Durerea abdominala cronica persista mai

mult de 3 luni continuu sau intermitent.

Durerea intermitenta mai este denumita si

durere abdominala recurenta.

ETIOLOGIE

Afectiuni genitourinare :anomalii congenitale, ITU,BIP,chiste ovariene, endometrioza; Afectiuni gastrointestinale: hernie hiatala, hepatite, colecistite, pancreatite, ulcer peptic, infectii parazitare ( giardia), diverticul Meckel, enterocolita granulomatoasa, colita ulcerativa, boala Crohn, adeziuni postoperatorii, pseudochiste pancreatice, apendicita cronica, Afectiuni sistemice: purpura Henoch-Schnlein, siclemie; Alergie alimentara; Epilepsia abdominala; Porfirie; Anemia familiala mediteraneana, edemul angioneurotic familial, etc.

DUREREA ABDOMINALA FUNCTIONALA

Sindromul durerii abdominale functionale reprezinta durerea care persista mai mult de 6 luni fara o afectiune fiziologica evidenta, fara relatie cu evenimente fiziologice (mese, defecatie, menstruatie), si care interfera cu activitatile zilnice. Este putin inteles, dar pare sa implice o nociceptivitate alterata, neuronii din cornul posterior al maduvei spinarii pot deveni excitabili anormal si hipralgici sub influenta unor combinatii de factori. Factorii cognitivi si psihologici ( depresie, stress, cultura, etc.) pot amplifica semnalele dureroase ducand la perceptia dureroasa la un nivel scazut al intensitatii durerii si persistenta acesteia dupa ce stimulul a incetat. In plus, durerea insasi poate functiona ca un agent stressor, perpetuand o bucla de feed-back pozitiv.