1

PERITONITELE
PERITONEUL

este cea mai extins seroas din organism (1,7-2 m2)

peritoneul parietal i visceral, realizeaz o cavitate virtual, n care, n mod normal se

gsesc 75-100 ml lichid seros (= funcia secretorie favorizeaz alunecarea unor
viscere i mobilitatea lor)

lichidul peritoneal este bogat n proteine i celule fagocitare (= funcia de aprare; ea

este maxim la aduli i mult diminuat la btrni i copii)

n anumite condiii patologice, cavitatea peritoneal devine real, prin acumularea

unor secreii: puroi, snge, ascit
!

transudat (ascit)
-

acumulare intraperitoneal de lichide, n mod pasiv

cauza: modificri hemodinamice locale (crete presiunea n sistemul portal i

cav inferior)

lichidul are o compoziie asemntoare plasmei sanguine

exudat
-

acumulare intraperitoneal de lichide, n mod activ

cauza: vasodilataie i creterea permeabilitii capilare

lichidul e bogat n fibrin, mucus i elemente celulare

apare n sindromul de iritaie peritoneal

peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroas i tactil mult mai mare dect
peritoneul parietal posterior, pelvin sau diafragmatic (pe acest proprietate se bazeaz
explorarea clinic n sindromul de iritaie peritoneal)

peritoneul are i o mare capacitate de cicatrizare, fapt demonstrat prin formarea unor
cicatrici suple, funcionale n urma suturilor sau anastomozelor digestive

DEFINIIE
Peritonita este definit ca o reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare a
agresiunii septice.
CLASIFICARE
1. Dup calea de ptrundere
!

peritonite primitive
-

seroasa peritoneal este inoculat de la distan

sursa infeciei e reprezentat de un focar situat la distan de peritoneu

sunt rare (sub 5%)

sunt monobacteriene

peritonite secundare
-

seroasa peritoneal este inoculat prin distrugerea integritii tractului digestiv

(proces patologic intraabdominal)

sunt cele mai frecvente (95%)

sunt pluribacteriene

reprezint adevratele peritonite chirugicale

2. Dup evoluie
!

acute

cronice

3. Dup agentul cauzal

!

aseptice (chimice)
-

inflamaia nu este de natur bacterian, ci chimic, iritativ (HCl, sruri

biliare, fermeni pancreatici)

septice (bacteriene)
Principalele boli cauzatoare de peritonit bacterian sunt:
-

apendicita acut

ulcerul gastric i duodenal perforat

salpingita acut

colecistita acut

pancreatita acut

Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite, sunt:

-

aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)

aerobi gram negativi (Enterococi)

anaerobi (Bacteroides, Clostridium)

fungi (Candida)

4. Dup extensia procesului inflamator

!

peritonite generalizate (difuze)

-

procesul inflamator se extinde la ntreaga seroas peritoneal

peritonite localizate
-

inflamaia se localizeaz doar la o parte a cavitii peritoneale

ANATOMIE PATOLOGIC

n fazele iniiale, seroasa i pierde luciul, devenind congestiv (din cauza edemului
masiv)

peretele intestinal se ngroa (hiperemie, edem, distensie); inflamaia peritoneului,

duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente - legea Stokes -

epiploonul devine turgescent, edemaiat, dirijat spre focarul infecios

datorit modificrii permeabilitii capilare, apare exudatul peritoneal

-

la nceput, are aspect clar

ulterior, devine tulbure, purulent, urt mirositor, coninnd detritusuri; ansele

noat n puroi

nu n toate cazurile ntlnim acelai tablou:

-

n peritonitele uscate, aprute prin lips de reactivitate, cantitatea de lichid

peritoneal este foarte mic

n peritonitele secundare aprute prin permeaie parietal, nu evideniem perforaie

macroscopic

FIZIOPATOLOGIE

indiferent de etiologie, peritonitele genereaz o serie de modificri fiziopatologice

locale i generale, care evolueaz n cadrul unui oc hipovolemic i toxico-septic,
determinnd n final organele s nu mai poat menine homeostazia organismului;
acut aspect sumbru este numit CHAOS:
-

Cardiovascular Shock

Homeostasis

Apoptosis

Organ disfunction

Immune Suppression

Aceast evoluie depinde de doi factori:

1. numrul i virulena germenilor infectani
2. reactivitatea particular a pacientului

I. PERITONITE ACUTE DIFUZE

TABLOUL CLINIC
A. SIMPTOMATOLOGIE
1. Semne funcionale

Durerea
-

simptomul cel mai constant, care atrage atenia asupra cavitii abdominale

se vor preciza urmtoarele caractere ale durerii:

!

debutul

sediul

evoluia

iradierea

paroxismele

se zice c bolnavul artnd cu degetul locul dureros, arat i sediul

perforaiei

caracteristici ale durerii:

!

durerea poate fi violent, aprut brusc, n plin stare de sntate aparent,

asemntoare cu o lovitur de pumnal - caracteristic perforaiei
ulceroase

alteori, durerea este de intensitate crescut progresiv, nsoit de febr i

vrsturi - perforaie apendicular

durerea poate fi estompat, acompaniat de febr, rspndit difuz n tot

abdomenul - peritonit de cauz ginecologic, sau cea aprut la bolnavi
denutrii, cu reactivitate sczut

durerea poate fi camuflat de o plag operatorie, bolnavul confundnd-o

cu durerea provocat de aceasta - n peritonitele postoperatorii

debutul n epigastru al durerrii, violent, sugereaz ulcerul gastric sau

duodenal perforat

debutul n hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute

durerea, n scurt timp de la apariie, are tendin de generalizare n tot

abdomenul

alteori durerea poate iradia n umrul drept sau stng, spre zona
interscapular - n cazul iritrii peritoneului subdiafragmatic

durerea este exacerbat de micrile bolnavului, obligndu-l s ia diferite

poziii antalgice

Vrsturile
-

nu caracterizeaz peritonitele n faza de debut, dar totui sunt prezente

la nceput sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex); n fazele

tardive, sunt fecaloide (prin mecanism paralitic)

duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor i astfel la accentuarea

ocului toxic

Oprirea tranzitului intestinal (fecal i gazos)

-

ncetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizeaz peritonita difuz

sunt ns forme care evolueaz cu fals diaree, la copii sau n cazul

peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice)

Sughiul
-

este un semn tardiv i grav

apare prin iritarea nervului frenic

este agravat i de staza gastric la bolnavii incorect aspirai

2. Simptome obiective

Inspecie
-

abdomenul e imobil, retractat, nu particip la micrile respiratorii

la bolnavii slabi, se evideniaz relieful muchilor drepi abdominali

tusea este dureroas (semnul tusei), sau imposibil

Palpare
-

durerea provocat
!

sediul dureros maxim, sugereaz locul de debut al iritaiei peritoneale

semnul BLUMBERG - decompresiunea brusc a peretelui abdominal, dup

o palpare blnd, profund, poate fi dureroas

aprarea muscular
!

marcheaz debutul iritaiei peritoneale

reprezint contractura voluntar a muchilor drepi abdominali, ca rspuns

la palpare

aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv

(semnul OUDARD)

contractura muscular
!

reprezint cel mai constant i sigur semn al peritonitei

este o contractur involuntar i neprovocat a musculaturii abdominale,

care are urmtoarele caracteristici: dureroas, tonic permanent i
invincibil

n toat patologia nu pare s fie un semn att de util, de decisiv, de

indispensabil i salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment al primei
zile - MONDOR

6
!

poate fi localizat unilateral i atunci deplaseaz uor ombilicul de aceeai

parte (semnul COTIN-MEYER)

atunci cnd este generalizat, d aspectul clasic de abdomen de lemn.

poate fi marcat de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor

trebuie difereniat de falsa contractur a fricoilor, simulanilor sau

psihopailor (dispare atunci cnd sustragem atenia pacientului de la actul
palprii)

Percuia
-

este dureroas n dreptul focarului de infecie (semnul MANDEL, sau semnul

rezonatorului)

se asociaz cu hiperestezie cutanat (DIEULAFOY)

poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate

Auscultaia
-

evideniaz n fazele avansate linitea abdominal

Tueul rectal sau vaginal

-

informaii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare)

informaii asupra coexistenei unui proces inflamator genital

3. Semne clinice generale

Febra
-

n general mare (38-39 ), are o evoluie n platou, sau prezint o cretere

progresiv

o temperatur normal, nu exclude peritonita

S reii c la o temperatur de 37C un bolnav poate s aib peritonit, este
un mare pas MONDOR

lipsa creterii temperaturii poate apare la vrstnici sau tarai

Frisoanele
-

mici i repetate, n general

frison solemn, n peritonitele primitive

Pulsul
-

lipsa concordanei dintre puls i temperatur, este un semn de mare gravitate

(crus medicorum)

Tensiunea arterial
-

scade atunci cnd se instaleaz starea de oc

Dispneea i respiraia superficial

respiraia este scurt i rapid iar ochii bolnavului sunt strlucitori

Facierul peritoneal
-

fa palid-pmntie acoperit de sudori reci, nas ascuit, ochi nfundai n

orbite, cearcne albastre, brbie proeminent, bti ale aripilor nazale

B. EXAMINRI PARACLINICE

Laborator
-

hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); exist ns peritonite cu leucogram

normal sau cu leucopenie (vrstnici, tarai)

hematocrit crescut (cu hemoconcentraie)

ureea crescut (secundar suferinei renale)

acidoz mixt

ionograma (tulburri ale Na, K, Cl)

Examen radiologic
-

pneumoperitoneu

anse intestinale destinse (ileus)

nivele hidroaerice dispuse n mozaic

lichid peritoneal

Ecografie

Computer tomografie
-

deceleaz lichidul din cavitatea peritoneal

Laparoscopia
-

ofer posibilitatea inspectrii cavitii peritoneale

Important de reinut
-

n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite trebuie s fie clinic
Contractura abdominal odat aprut, ora discuiilor a fost ncheiat. A sosit
momentul bisturiului - MONDOR

diagnosticul pozitiv este dificil de precizat n formele fruste sau n cele astenice
ale peritonitei: vom cuta aici aprarea muscular, mai dificil de evideniat dect
contractura i vom avea n permanen n minte faptul c semnele locale trec pe
planul doi, sindromul septic fiind cel care predomin

diagnosticul etiologic al unei peritonite este important de precizat, n scopul

alegerii cii optime de abord; anamneza, vrsta i sexul pacientului, sediul maxim
al durerii la debut sunt elemente care uureaz stabilirea unui diagnostic etiologic.

exist situaii n care diagnosticul este confirmat doar intraoperator:

Mai bine s regret la masa de operaie, dect la cea de necropsie -

IACOBOVICI.
FORME CLINICE
1. Forma acut
-

cea mai frecvent

2. Forma supraacut
-

caracterizat prin intensificarea tuturor semnelor de iritaie peritoneal

3. Forma subacut
-

prezint o simptomatologie atenuat

prognosticul este favorabil

4. Peritonita toxic
-

semnele generale domin tabloul clinic

semnele locale sunt estompate

apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonit i care

reacioneaz paradoxal

sunt grave, frecvent duc la deces

5. Peritonitele astenice
forma astenic de la nceput, se ntlnete rar, ndeosebi la bolnavii tratai cu

cortizon
forma neglijat, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci

cnd semnele clinice sunt extrem de estompate

forma rcit prin antibiotice, apare ca o form decapitat, care evolueaz

fr contractur i chiar fr durere

6. Peritonita postoperatorie
-

de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare simptomatologia clar
a unei peritonite

n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative i antialgice sau

confundate cu o banal durere postoperatorie; n asemenea cazuri, peritonita
poate fi bnuit datorit urmtoarelor semne:
!

nereluarea tranzitului digestiv

reapariia stazei gastrice dup o perioad de evoluie favorabil

tulburri respiratorii

oligurie cu evoluie spre IRA

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
A. ABDOMENUL ACUT MEDICAL
1. Colica biliar, se exclude prin localizarea tipic n hipocondrul drept, iradiere
postero-superioar interscapulovertebral drept, sau n umrul drept
2. Colica reno-ureteral, se caracterizeaz prin durere violent cu sediul lombar, care
iradiaz anterior, spre organele genitale externe i se nsoete de polakiurie i
hematurie
3. Colica saturnin: antecedentele profesionale, lizereul gingival, temperatura
normal i dozarea plumbului sanguin confirm diagnosticul
4. Colica tabetic, apare n plin puseu acut al bolii; R.B.W. este pozitiv; evideniem
semnul ARGYLL-ROBERSTON (anizocorie, neregularitatea conturului pupilar,
abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare)
5. Porfiria acut: durere intens, ileus dinamic, febr, hiperleucocitoz, care au
caracter intermitent; n contact cu aerul, urina devine brun nchis i conine
porfibilinogen (testul WATSON-SCHWARTZ)
6. Cauze rare
-

purpura reumatoid

periarterita nodoas

pileflebita

infarctul renal sau splenic

B. FALSUL ABDOMEN ACUT MEDICAL

1. Infarctul miocardic acut
-

se poate nsoi de dureri epigastrice i vrsturi

in cont de antecedentele coronariene ale bolnavului, de caracterele durerii

creterea transaminazelor serice, a LDH-ului, precum i aspectul EKG tipic,

confirm infarctul

2. Afeciuni toracice
-

Pot debuta cu dureri abdominale, dar fr contractur

!

embolia pulmonar

pneumonia bazal

pleurezia purulent

pericardita

10

3. Zona Zoster
-

prezint dureri abdominale difuze, fr contractur muscular i cu fenomene

de acompaniament toracic (ndeosebi atunci cnd e localizat pe ultimii nervi
abdominali)

4. Gripa
-

nu trebuie uitat faptul c n cursul epidemiilor de grip crete frecvena

peritonitelor de cauz apendicular

5. Intoxicaii generale
!

hiperazotomia

coma diabetic

6. Falsul abdomen acut de origine medicamentoas

-

eritromicina

izoniazida

beta-blocante

C. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. Infarctul entero-mezenteric
-

frecvent la cardiaci

durere profund, intens

sindrom pseudoocluziv

fals sindrom de hemoragie intern

2. Ocluzia intestinal
-

abdomenul este mai mult destins dect contractat

examenul radiologic evideniaz imagini hidro-aerice

3. Pancreatita acut
-

diagnostic diferenial dificil

durerea epigastric violent cu iradiere n bar, terenul obez, sindromul fals de

hemoragie intern cu oc, sindromul pseudoocluziv cu lipsa diagnosticului de
organ, amilazele crescute, vin n sprijinul diagnosticului

4. Hemoperitoneul, poate mbrca aspectul de peritonit

!

sarcina extrauterin rupt

ruptura foliculului de Graaf

5. Torsiunea de organe
-

durerea este violent

debutul este brusc

11

contractura este rar

palpatoric, putem evidenia tumora (chist ovarian, fibrom uterin pediculat,

torsiunea marelui epiploon)

6. Adenita mezenteric
-

prezint aprare muscular

evolueaz favorabil sub tratament antiinflamator

TRATAMENT

prognosticul peritonitelor este sever i depinde de:

-

etiologie

timpul de evoluie pn la tratament

terenul bolnavului

rata mortalitii este de 10-20% i crete la 80% n cazul peritonitelor neglijate

tratamentul vizeaz trei obiective principale: reanimarea, antibioterapia i

intervenia chirurgical

1. REANIMAREA
-

trebuie s fie rapid i susinut

urmrete urmtoarele obiective:

a) punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv (aspiraie nazogastric,
interzicerea oricrei alimentaii orale)
b) reechilibrarea hidric, electrolitic i energetic (glucoz, ser fiziologic,
Ringer, snge, plasm, soluii de aminoacizi)
c) prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute (oxigenoterapie,
aspirarea secreiilor nazo-traheale, tapotaj toracic, traheostomie)

2. ANTIBIOTERAPIA
-

antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni aerobi, ct i pentru anaerobi sau
fungi.

flora dominant n etajul supramezocolic este aerob, n special E. coli i foarte rar
flora anaerob

n peritonitele biliare, pe lng E. coli, se pot ntlni germeni anaerobi

(Clostridium)

n etajul submezocolic, flora dominant este cea anaerob (Bacteroides,

Clostridium)

n peritonitele nozocomiale, produse cu germeni provenii din mediul spitalicesc,

predomin bacteriile multirezistente

12

3. TRATAMENT CHIRURGICAL
Vizeaz dou scopuri n principal, legate de:
a) alegerea momentului operator
-

bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va ine cont de starea general a
acestora i de tarele asociate (aici intr n discuie pregtirile preoperatorii
energice, chiar dac acestea temporizeaz cu mai multe ore momentul operator)

b) alegerea interveniei chirurgicale

-

dac diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua intit, direct pe focarul septic

dac diagnosticul nu se cunoate, vom efectua o laparotomie median

supra i subombilical (extins la nevoie)

tratamentul leziunii se va efectua prin trei modaliti:

a) nchiderea direct a perforaiei (excizie - sutur)
b) drenajul extern al organului perforat
c) rezecia parial sau extirparea organului perforat

lavajul minuios al cavitii peritoneale, va consta n splarea abundent cu

ser fiziologic cald

drenajul cavitii peritoneale va asigura evacuarea coleciilor i va oferi indicii

asupra integritii anastomozelor (drenurile se vor plasa att n vecintatea
focarului, ct i n zonele declive: Douglas, spaii parieto-colice, subfrenic)

n ciuda unui tratament complex i corect instituit, evoluia bolnavilor

poate fi nefavorabil:
a) deces n 2-5 zile prin oc toxico-septic
b) abcese reziduale (peritonite localizate), constituite dup 7-10 zile
postoperator
c) ocluzia intestinal prin bride

au fost identificai factori de prognostic nefavorabil n evoluia unei

peritonite acute
a) vrsta peste 85 de ani (mortalitatea crete de la 21% la 60%)
b) tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la
57%)
c) existena ocului (crete mortalitatea la 59%)
d) factorul patogenic (mortalitatea prin perforaia ulcerului duodenal,
variaz ntre 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie
variaz ntre 30-60%)

13

e) insuficiena visceral (cnd exist un organ insuficient, mortalitatea

este de 10%; ea crete la 90% dac exist trei organe insuficiente)

II. PERITONITE PRIMITIVE

apar n absena unui focar infecios care ar putea contamina cavitatea peritoneal (nu
provin n urma unei perforaii viscerale, a unui proces inflamator abdominal sau n
urma unui traumatism extern care ar putea contamina cavitatea peritoneal)

pot aprea la orice vrst, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la aduli cu
ciroz i ascit

clinic se manifest prin

-

debut brutal

semne generale de infecie (febr, vrsturi precoce, persistente, abundente)

dureri abdominale intense, fr o localizare precis

semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv, contractura
este mai rar ntlnit dect aprarea muscular

n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri streptococul, 1/3

pneumococul, foarte rar gonococul)

calea de contaminare:
-

hematogen

limfatic

transmural (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fr efracia acestuia)

genital ascendent (vagin - uter - tromp - peritoneu)

de la o infecie urinar (nefrit)

tratamentul peritonitelor primare se bazeaz pe antibiotice i nu pe chirurgie

FORME ETIOLOGICE
1. PERITONITA PRIMAR LA CIROTICI CU ASCIT

sunt infecii monomicrobiene (frecvent E. coli)

n mod normal sngele din sistemul port este steril; n caz de ciroz hepatic, se produce
fenomenul de translocare bacterian, n urma cruia microbii ptrund n circulaia
general, contaminnd nodulii limfatici mezenterici i portali, precum i lichidul de ascit

diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal

mortalitatea este ridicat (50%)

2. PERITONITA STREPTOCOCIC

este produs de streptococul beta hemolitic, la pacieni purttori de focare infecioase:

angin, erizipel, otit, infecii puerperale, scarlatin

14

intraoperator, evideniem o mare cantitate de puroi de aspect mat, galben cenuiu, fr

false membrane, fr tendin de nchistare; peritoneul este intens congestionat, iar
ansele intestinale sunt mult destinse

3. PERITONITA PNEUMOCOCIC

era cauza principal a peritonitelor primitive din era preantibiotic

este mai sczut ca frecven n zilele noatre (apare la copii ntre 5 i 10 ani)

cauza: pneumococul ncapsulat

focarul: afeciunea pulmonar sau orofaringian a pacienilor, care au o rezisten

sczut a organismului

intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se

constat tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate

4. PERITONITA GONOCOCIC

se ntlnete la fetie i femei tinere cu igien precar;

calea de propagare este cea ascendent, de la organele genitale externe

poate s apar i la brbai, n mod excepional (de la o epididimit blenoragic); n

acest caz, calea de inoculare este hematogen

dup un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5 zile; din
acest motiv MONDOR caracteriza boala ca un trznet sau incendiu de 48 de ore

lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrin

o form particular o reprezint perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-FITZHUGH, datorat infeciei cu Clamidia trachomatis: de la focarul salpingian, infecia
urc spre zona perihepatic, imitnd o colecistit acut!! n acest caz ecografia este
normal, iar frotiul vaginal confirm infecia cu Clamidii.

5. PERITONITA TBC

frecvent la persoane tinere (pn la 40 de ani)

cauza: focarul tuberculos

intraoperator, evideniem dou aspecte:

a) peritonita umed (ascitic)
-

lichidul peritoneal este transparent, glbui, cu tendin la coagulare

pe seroas se evideniaz granulaiile miliare specifice (noduli numeroi, mici

ct gmlia acului, rspndii difuz)

b) uscat (fibrocazeoas, adeziv)

15

lichidul este n cantitate redus, seroasa este ngroat, se evideniaz

conglomerate pluriviscerale cu localizare median, ceea ce confer
abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n obuz)

Tratamentul peritonitelor primitive

a) general: reechilibrare hidroelectric, tratamentul tarelor organice
b) antibioterapie: precoce i n doze mari, pn la dispariia semnelor generale i
locale
c) chirurgical:
-

de cele mai multe ori nu se poate exclude o alt cauz, ndeosebi peritonita
apendicular, astfel nct se impune laparatomia exploratorie

evacuarea puroiului, urmat de lavajul peritoneal i drenajul decliv, reprezint

gesturi chirurgicale obligatorii

n cazul peritonitelor TBC, iradierea intraoperatorie cu raze ultraviolete, poate

aduce o ameliorare local i general important

III. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE

reprezint colecii purulente limitate la o parte a cavitii peritoneale

survin datorit funciei de aprare a peritoneului, care ncearc s limiteze infecia, pe

care ns nu o poate nvinge total

sunt mai puin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot genera complicaii severe
(ruptura n marea cavitate peritoneal, apariia septicemiei)

dup topografia cavitii peritoneale, se pot localiza n:

A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola diafragmatic, iar caudal
de colonul transvers cu mezoul su i ligamentele frenico-colice drept i stng
B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul i mezocolonul transvers i
sigmoid cu mezoul su
C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid i peritoneul care acoper
viscerele pelvine.
Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice i ale fundului de sac Douglas

iniial, pereii coleciei sunt formai de structurile care o delimiteaz; ulterior, peretele
se organizeaz fibroplastic, devenind dur i gros; cavitatea este locuit de puroi

simptomatologia difer dup localizarea coleciei; de multe ori ns semnele generale

sunt cele care atrag atenia asupra existenei unui proces septic

16

A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE
a1. Abcesul interhepatofrenic
-

durere la baza hemitoracelui i hipocondrului drept

tahipnee cu polipnee

sindrom de iritaie frenic (sughi, dureri pe traiectul nervului frenic)

a2. Abcesul subfrenic stng

-

reprezint o colecie purulent situat ntre hemidiafragmul stng i

sustentaculum lienis

durere spontan la baza hemitoracelui i hipocondrului stng; durere la

palparea spaiilor intercostale; edem parietal

a3. Abcesul subhepatic

-

durere abdominal difuz sau n punct fix (CARNOT)

aprare muscular dureroas, fr contractur adevrat

matitate dureroas n hipocondrul drept

a4. Abcesul bursei omentale

-

simptomatologie neltoare, nespecific

descoperit intraoperator

B. ABCESELE SUBMEZOCOLICE
-

dureri locale

aprare muscular

tulburri de tranzit intestinal (mai ales constipaie)

n general, mbrac tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile

C. ABCESELE PELVINE
-

sindrom de supuraie profund

semne de localizare pelvin (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie,

diaree)

tueul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas,
care este dureros (iptul Douglasului)

investigaii paraclinice
-

examenul radiologic standard

!

ofer puine relaii

singurul semn pozitiv este dat de prezena nivelului hidroaeric extralumenal

ecografia
!

descrie peretele i coninutul coleciei, permind puncia ghidat a acestuia

17

computer tomografia
confirm diagnosticul; precizeaz sediul abcesului, ntinderea i mai ales permite

puncia acestuia

tratament
a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic
-

reprezint tratamentul de elecie

eficacitatea metodei este de 85%

complicaiile variaz ntre 0-15% (suprainfecia, perforaiile digestive, pleurale,

vasculare)

b. Abord chirurgical
-

indicat n eecul drenajului percutan, sau cnd se impun gesturi chirurgicale

suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat abcesul)

calea trebuie s fie ct mai direct, evitnd contaminarea pleurei sau

peritoneului; n coleciile profunde sau multiple, se indic laparotomia
exploratorie.