DEMENŢELE ORGANICE ALE ADULTULUI

Definiţie: majoritatea demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative caracterizate

prin alterarea persistentă si progresivă a funcţiilor cognitive, cu evoluţie către invaliditate şi moarte
prematură. Din punct de vedere semiologic demenţa reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o
deteriorare cognitivă globală, care implică un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi care
asociază o gamă largă de simptome psihice, psihologice şi comportamentale. Funcţiile cognitive afectate
în mod obişnuit în demenţe sunt: memoria, capacitatea de învăţare, atenţia, orientarea, calculul, limbajul,
gândirea şi judecata. Aceste tulburări ale funcţiilor cognitive sunt uneori precedate şi aproape
întotdeauna însoţite de tulburări ale controlului emoţional, modificări ale personalităţii sau simptome
psihiatrice (apatie, depresie, tulburări psihotice) şi tulburări comportamentale.
Incidenţa: demenţele sunt afecţiuni frecvente, incidenţa celor degenerative crescând cu vârsta,
astfel încât peste 65 de ani, circa 10% din populaţie este afectată.
Din punct de vedere al etiologiei, demenţele reprezintă un grup heterogen de afecţiuni
neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, însă trebuie precizat că formele de
departe cele mai întâlnite sunt:
 demenţa de tip Alzheimer;
 demenţa vasculară;
 demenţa din α-sinucleinopatii (demenţele cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii
Parkinson);
 formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară sau
boală Alzheimer asociată cu demenţă cu corpi Lewy);
Celelalte forme de demenţă (alte boli neurodegenerative care asociază demenţă, boli
inflamatorii/infecţioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentând sub 10% din numărul
cazurilor de demenţă. Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic şi identificarea etiologiei
sunt esenţiale, întrucât anumite forme de demenţă (de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de
tiamină, sau cele care maschează afecţiuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame
de dependenţă faţă de substanţe) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca şi alte afecţiuni neurologice
grave care prezintă un tablou clinic de demenţă (de exemplu tumori maligne, hidrocefalie internă
normotensivă, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care implică tratamente curative sau
paleative specifice.
Cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, urmată
de asocierea boală Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy.

Tipuri de demenţe
Demenţă corticală Demenţă subcorticală Demenţă frontală
Intens Acţiuni (calcul, Acţiuni central-executive Gândire abstractă, planificatoare
afectate vorbire, denumire, (gândire solicitantă/activă, cu discernământ; gândire
memoria nouă şi veche, rapiditate psihomotorie) solicitantă/activă, iniţiativă şi
praxie, preclucrare impulsuri verbale, personalitate
vizual spaţială)
Încă Personalitatea, Orientare, vorbire, memorie Acţiuni vizual-spaţiale, memorie
menţinute acţiunea, vigilenţa, ritm pasivă (recunoaşterea) pasivă, recunoaştere
psihomotor
Boli Boala Alzheimer, boala Encefalopatie hipertensivă, Traumatisme bifrontale,
cauzatoare Lewy-body, leziuni hidrocefalie cu presiune hemoragii, tumori, boala
cerebrale hipoxice normală, pareze progresive Pick/demenţă de tip frontal, leziuni
supranucleare, demenţele bilaterale ale nucleului caudat, ale
1
 simptomatice. nucleului dorsomedial talamic
(disconecţie).

Tabelul 1 prezintă cele mai importante afecţiuni care se manifestă clinic prin demenţă.

Demente permanente si Demente permanente de Demente partial sau complet

progresive obicei neprogresive reversibile
Boala Alzheimer Dementa post-traumatică Dementele toxice si medicamntoase
(alcool, C.O., Pb, Hg, Co, mangan,
pesticide, litiu, barbiturice, digitală,
cocaină, etc.)
Dementa vasculară (multiinfarct, Dementa post-anoxică Dementele cauzate de infectii (meningite,
infarct strategic, CADASIL, encefalite, parazitoze, TBC,
boala Binswanger, etc.) neuroborelioza)
Dementa asociată bolii Parkinson Hidrocefalie internă normotensivă
Dementa cu corpi LEWY Hematomul subdural
Forme mixte Tumorile cerebrale
Boala Huntigton Boala Wilson
Dementa fronto-temporală Afectiunile metabolice (insuficientă
renală cronică, dementa de dializă,
insuficienta hepatică, hipoglicemia
cronică)
Boala Hallervorden-Spatz Afectiuni endocrine (hipotiroidia,
sindomul Cushing)
Paralizia supranucleară Afectiunile autoimune (LES cu vasculită
progresivă asociată)
Scleroza multiplă Afectiunile carentiale (pelagra, carenta
de vitamina B12 si folat, sdr. Wernicke-
Korsakov)
Complexul SIDA-dementă Sindroame paraneoplazice (encefalita
limbică)
Neurosifilisul (paralizia
generalizată progresivă)
Boala Creutzfeldt-Jakob

I. Boli in care dementa este asociata cu semne clinice si de laborator ale altor afectiuni medicale:
A. Infectia HIV / SIDA
B. Afectiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism
C. Carente nutritionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenta combinata subacuta (carenta de vit. B12
), pelagra
D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-vascular, criptococcoza
E. Degenerescenta hepato-lenticulara familiala ( b. Wilson ) si dobandita
F. Intoxicatii cronice ( inclusiv statusul dupa intoxicatie cu CO )
G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungita
H. Encefalita limbica paraneoplazica
I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
J. Dementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )

2
II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale
evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2. Scleroza multipla, boala Schilder, adreno-leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina
SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonica
5. Boala Creutzfeldt-Jacob (clasica si noua varianta), boala Gerstmann-Strausler-Scheinker (dementele
mioclonice, prionice)
6. Degenerescenta cerebro-cerebeloasa
7. Degenerescentele cortico-bazale
8. Dementa cu paraplegie spastica
9. Paralizia supranucleara progresiva ( PSP )
10. Boala Parkinson
11. Scleroza laterala amiotrofica si complexul Parkinson-SLA-dementa
12. Alte boli metabolice ereditare, rar
B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:
1. Infarcte cerebrale multiple (trombotice si/sau embolice) si boala Binswanger
2. Tumorile (primare/secundare) sau abcesele cerebrale
3. Leziuni dupa traumatisme cranio-cerebrale (de regula tipuri de leziuni insotite de diferite forme de
sangerare cerebrala)
4. Boala difuza cu corpi Lewy
5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive
6. Leucoencefalita multifocala progresiva ( LEMP )
7. Boala Marchiafava – Bignami
8. Granulomatozele si vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale

III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice
sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Dementele fronto-temporale si cele „de lob frontal”
D. Boli degenerative nespecificate

Funcţie de tabloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant

examinările se pot face într-o ordine diferită, dar în final evaluarea diagnostică a unui pacient cu
sindrom demeţial trebuie sa cuprindă:
1. Istoricul şi anamneza – cu insistenţă asupra modalităţii de debut, antecedente, evidentierea
factorilor de risc; obligatoriu trebuie să includă, pe lângă interviul cu pacientul respectiv, discuţia cu
familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de
funcţionare cognitivă ca şi evoluţia în timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).
2. Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie să cuprindă
examinarea atenţiei si a capacităţii de concentrare, evaluarea capacităţii de orientare, a memoriei de
scurtă şi lungă durată, a praxiei, limbajului şi funcţiilor de execuţie. Principalele entităţi clinice de care
3
sindromul demenţial ar trebui diferenţiat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependenţă faţă de
substante. Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demenţă, încercându-se stablirea
etiologiei sindromului.
3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune în evidenţă semne care să orienteze către
diagnosticul unei afecţiuni generale care se însoţeşte de demenţă (de exemplu o tumoră malignă, o
afecţiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă, etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care să
orienteze diagnosticul către boli neurologice primare care se asociază cu demenţă (de exemplu boala
Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a
deosebi o demenţă de tip Alzheimer de o demenţă vasculară.
5. Examenul psihiatric poate depista tulburări non cognitive: simptome psihiatrice şi de
comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia şi fenomene psihotice,
stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiţie, agitaţie, în scopul asigurării
unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie să facă parte din examinare în mod obligatoriu în cazurile
de demenţă usoară sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca şi scale
specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demenţă sau se poate asocia unei
demenţe). Dintre aceste teste, este recomandabil să se efectueze MMSE (Mini Mental State
Examination) ca şi testul de desenare a ceasului de către medicul care stabileşte diagnosticul. De
asemenea investigaţii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificultăţi de învăţare
instalate anterior îmbolnăvirii de demenţă. Pentru tulburările psihiatrice (de dipoziţie, perceptuale şi de
gândire) şi de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric . Evaluarea funcţiei
cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de importantă pentru diagnostic, având un grad de
recomandare de nivel A. Evaluarea activităţilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu
chestionarul activităţilor zilnice funcţionale sau echivalente) este esenţială pentru diagnostic, având de
asemenea un grad de recomandare de nivel A. Prin chestionarele neuropsihologice (dar în egală măsură
şi printr-o anamneză minuţioasă şi un examen clinic complet şi atent) se poate diferenţia demenţa de tip
cortical , în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de demenţa de tip
subcortical , caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament, cu modificarea structurii de
personalitate. Boala Alzheimer se manifestă întotdeauna clinic ca o demenţă de tip cortical, demenţa
vasculară se poate manifesta atât cortical cât şi subcortical, în timp ce demenţele din afecţiunile
metabolice, endocrine şi infecţioase sunt de tip subcortical.
7. Analize de laborator, şi anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogramă, uree,
creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; se recomandă de asemenea, efectuarea ionogramei şi
investigarea funcţiei tiroidiene (TSH). Acestea au în principal rolul de a identifica afecţiunile
metabolice. În cazuri selecţionate de anamneză şi examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum
ar fi teste serologice pentru boli infecţioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioză, encefalita herpetică,
etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe
toxicologice (pentru identificarea intoxicaţiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii
Alzheimer precoce familiale, a demenţei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutaţii
genetice), alte dozări (de exemplu nivelul seric de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste
specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi al celularităţii) este indicat în cazuri
selecţionate de diagnostic diferenţial. În boala Alzheimer peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina
tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii non-demenţi de aceeaşi vârstă . Dozarea acestor
markeri în LCR are un grad de recomandare de nivel B, însă are un preţ crescut şi nu este încă o metodă
disponibilă în ţara noastră. În cazul suspiciunii de boală Creutzfeldt-Jakob (demenţă rapid progresivă
asociată cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este importantă pentru diagnostic, având un
grad de recomandare de nivel B.
4
 9. Investigaţiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet fiind util în
special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de
demenţă. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fără contrast (grad
de recomandare de nivel A). În cazuri selecţionate poate fi necesară rezonanţa magnetică cerebrală (grad
de recomandare de nivel A), sau examinări imagistice cu contrast. În cazuri selecţionate poate fi
necesară pentru diagnosticul etiologic al demenţei şi SPECT cerebral (diagnostic diferenţial între
demenţă de tip Alzheimer şi demenţă vasculară), însă SPECT cerebral nu trebuie utilizată niciodată ca
unică investigaţie imagistică, având un grad de recomandare de nivel B în acest sens. Investigaţia
imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de
tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demenţă, etc.) cât şi de a sprijini
diagnosticul tipului de demenţă neurodegenerativă (de exemplu în boala Alzheimer, atrofia cerebrală
predominantă la nivelul hipocampului şi a lobului temporal, în demenţa fronto-temporală atrofia
cerebrală predominantă la nivelul lobilor frontali şi temporali, în demenţa vasculară evidenţierea
leziunilor vasculare şi a tipului acestora, etc.). Sunt însă şi situaţii în care simptomatologia este clinic
evidentă pentru boala Alzheimer, dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului. De asemenea
investigaţiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat într-
un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, în cazuri selecţionate,
aducând informaţii necesare diagnosticului etiologic al demenţei (spre exemplu în suspiciunea de boală
Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.
11. Biopsia cerebrală poate fi necesară numai în cazuri rare, selecţionate cu mare grijă, în care
diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie să se efectueze în centre de
neurochirurgie cu experienţă, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul
scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului. Toate criteriile de diagnostic utilizate se referă
la demenţe „probabile” întrucât diagnosticul de certitudine pentru demenţe rămâne neuropatologic.

DIAGNOSTICUL DEMENŢEI ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DEMENŢELOR

Potrivit consensului internaţional curent, criteriile diagnosticului de demenţă, indiferent de cauza
care o produce, sunt:
1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a. Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca
informaţii învăţate anterior)
b. Cel puţin una dintre următoarele:
i. Afazie (tulburare de limbaj)
ii. Apraxie (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii într-o anume
secvenţă şi care servesc unui scop, în lipsa afectării funcţiei motorii)
iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiecte în lipsa afectării
funcţiilor senzoriale)
iv. Perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare, secvenţializare,
abstractizare).
2. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare
şi cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale
3. Deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă însă uneori poate să nu fie simptomul
predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul şi orice alt tip de tulburare
confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial.

5
 Atragem atentia asupra faptului că delirium-ul şi demenţa sunt două entităţi clinice complet
diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea şi asociate.
Întrucât este important să se facă diagnosticul diferenţial al demenţei şi de a încadra tulburările
cognitive în categoriile diagnostice corespunzătoare se recomandă folosirea diagnosticului de tulburare
cognitivă uşoară conform criteriilor Petersen, şi anume:
I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
II. Activităţi zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale.
III. Funcţie cognitivă în general normală.
IV. Scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice vârstei bolnavului (evidenţiată
prin teste neuropsihologice).
V. Absenţa demenţei.
Diagnosticul diferenţial al demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe investigaţii
suplimentare. Ar fi de dorit sa se poată realiza abordarea multidiciplinară a oricărui pacient cu tulburări
cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, în cadrul cărora o echipă
multidiciplinară să realizeze o evaluare complexă în vedera stabilirii corecte a diagnosticului. Stabilirea
diagnosticului pozitiv şi iniţierea tratamentului trebuie să fie făcută de către un medic specialist cu
capacitate de expertiză în diagnostic (medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri).

I. Boala Alzheimer
Definiţie
Este cea mai frecventa şi importantă afecţiune neurodegenerativă având un imens impact social în viaţa
de zi cu zi. Menţionăm prezenţa atrofiei cerebrale difuze care este invariabil asociată cu demenţa odată
cu trecerea anilor, remarcându-se modificări patologice tipice mai ales în cazul bolii Alzheimer. De
asemenea rata atrofiei cerebrale în special de la nivelul hipocampului şi părţii mediale a lobului temporal
este accelerată în fazele timpurii ale bolii Alzheimer şi studiile efectuate prin IRM pot identifica indivizi
care pot dezvolta mai târziu boala.
Epidemiologie:
Cu toate că boala Alzheimer a fost descrisă mai frecvent la adulţi majoritatea pacienţilor diagnosticaţi s-
au încadrat în decada a 6-a sau mai în vârstă. Un număr relativ mic au fost diagnosticaţi în decada a 5-a
de viaţă sau chiar mai devreme. Este cea mai frecventă afectare neurodegenerativă cuprinzând un
procent de 20 % în cazul pacienţilor spitalizaţi atât în centrele psihiatrice cât şi în cele de nursing. Rata
incidenţei bolii Alzheimer este similară în toată lumea, remarcându-se o uşoară creştere în privinţa
vârstei de debut a bolii (mai multe cazuri diagnosticate <60 de ani). Prevalenţa este în creştere odată cu
vârsta cu o frecvenţă de 1-4% la persoanele cu vârsta cuprinsă între 65-70 de ani, apoi se dublează la
fiecare 5 ani, afectând cu precădere sexul F>M(2:1).Supravieţuirea pacienţilor cu boala Alzheimer este
redusă la jumătate datorită problemelor respiratorii şi cardiovasculare cât şi inaniţiei. Apariţia familială a
bolii Alzheimer a fost bine stabilită: s-a demonstrat o transmitere de tip dominant.
Factori de risc:
- în cazul existenţei unei ApoE4 alele – risc de îmbolnăvire de circa 3 ori mai mare (la 25-
40%); acest ApoE este o proteină de transport pentru lipide care se formează şi în SNC,
gena aflându-se pe cromozomul 19;
- risc mărit se remarcă la rudele de gradul I diagnosticate cu boala Alzheimer
- descreşterea riscului la circa jumătate în cazul administrării îndelungate de medicamente
antiinflamatorii, posibile reduceri de risc la femei prin substituţie de estrogeni
(postmenopauză).
Genetică:
Studiile efectuate la pacientii care au o forma de transmitere familiara a bolii Alzheimer au
demonstrat mutatii ale genei care codifica APP, localizata pe crs 21, acest mecanism de transmitere fiind

6
implicat intr-o mica proportie a cazurilor familiale. De asemenea la pacientii cu sdr Down ( trisomia 21)
s-a observat la cei care depasesc varsta de 30 de ani o supraproductie de amiloid.
Alte mutatii responsabile de aparitia cazurilor familiare sunt ale genelor care codifica
presenilinele 1 si 2, situate pe crs 14, respectiv 1, putand aparea intr-un procent de pana la 50% din
cazuri. De mentionat aparitia mioclonusului asincron, epilepsia, afazia si paratonia in multe din cazurile
familiare de boala Alzheimer.
Un marker genetic important este Apo E, un modulator al metabolismului lipidic care are o
afinitate crescută ptr amiloidul din placile senile. Dintre toate izoformele sale prezenta formei E4 care
corespunde unei alele e4 situata pe crs 19, se asociază cu un risc de 3 ori mai mare ptr a dezvolta boala
Alzheimer si contribuie la cresterea fractiunii lipoproteice cu densitate joasa in ser. Pe de alta parte
numerosi indivizi cu alele e4 pot trai pana la decada 7-8 fără a dezvolta boala Alzheimer. O altă
modificare decelata este a genei ubiquilin 1 care codifica o proteina care interactioneaza cu presenilinele
1 si 2 si participa la proteoliza APP.
Tabloul clinic:
Simptomatologia clinică are de obicei un debut insidios astfel încât nici familia sau pacientul nu pot data
cu exactitate debutul bolii şi majoritatea pacienţilor remarcă modificări în comportament la câteva luni
sau ani de la debut. Ocazional afecţiunea se manifestă printr-o stare de confuzie care poate fi interpretată
în contextul unei stări febrile, unei intervenţii cerebrale, unui TCC sau în cazul instituirii unei noi
medicaţii. Alţi pacienţi se plâng de ameţeală, tulburări de memorie, cefalee sau alte simptome somatice
care nu au o expresie clinică clară.
Simptomul major al acestei afecţiuni este tulburarea de memorie care are o evoluţie progresivă, gradată.
Cel mai frecvent se uită lucrurile simple de zi cu zi, numele celor din familie, tendinţa de a repeta
aceeaşi întrebare, remarcându-se o pierdere a memoriei de dată recentă (acest aspect variind, existând
pacienţi care au tulburare de memorie atât de dată recentă cât şi din trecut).
Alte elemente clinice întregesc simptomatologia bolii Alzheimer odată cu debutul tulburării de memorie:
- tulburări de vorbire;
- dificultăţi la scris;
- vocabularul este restrâns, vocea este inflexibilă cu păstrarea înţelegerii cuvintelor;
- imposibilitatea de a vorbi care apare în stadiile finale ale bolii;
- ecolalia (tendinţă de a repeta întrebarea înainte de a primi un răspuns şi ulterior
repetiţia fiecărei propoziţii);
- acalculia sau discalculia;
- dezorientare temporospaţială.
În stadiile finale ale bolii activităţile de zi cu zi sunt neglijate (îmbrăcat, bărbierit, toaleta
proprie), apare anxietatea şi fobia mai ales de a rămâne singur cât şi tulburări ale somnului. S-au mai
descris stări halucinatorii, tulburări de comportament cu pierdere în greutate. În stadiile finale ale bolii
apare reflexul de tip grasping cât şi alte semne de afectare a lobului frontal, cu incontinenţa sfincteriană
pacientul intrând într-o stare de akinezie şi mutism.
S-au descris tulburări de mers cu o oarecare rigiditate şi instabilitate. Un fin tremor al
extremităţilor poate fi descris la pacienţii aflaţi în stadiile finale ale bolii cu rigiditate pierzându-se în
timp abilitatea de a merge sau de a-şi menţine postura – în esenţă este descrisă o stare vegetativă. Cursul
natural al bolii se poate extinde pe o perioadă de 5 sau mai mulţi ani, dar după studiile patologice
efectuate această afecţiune prezintă o perioadă asimptomatică foarte îndelungata şi greu de diagnosticat.
În acest stadiu preclinic funcţiile corticospinale şi corticosenzoriale, acuitatea vizuală, mişcările oculare
rămân intacte. Reflexele sunt foarte puţin alterate şi nu sunt însoţite de semne de focalizare, sau ataxie
cerebeloasă. Convulsiile sunt rare până în stadiile finale ale bolii când s-au raportat cazuri cu un procent
de până la 5%. Ocazional s-au observat mişcări de tip mioclonic şi mişcări de tip coreoatetozic în
stadiile finale ale bolii când pot să mai apară şi infecţiile intercurente cum ar fi pneumonia de aspiraţie.

7
 Secvenţa aspectelor clinice nu urmează aceeaşi evoluţie descrisă anterior şi se pot manifesta cu
precădere funcţie de gradul de afectare a unei zone particulare din creier. Acest lucru permite ca un
singur aspect clinic să fie sursa prezentării la medic înainte ca sindromul de demenţă să se manifeste.
Există cel puţin 4 tipuri de deficit fiecare putând fi încadrat în deficit cognitiv uşor cum ar fi:
- amnezia Korsakoff;
- disnomia: uitarea cuvintelor, mai ales a numelor proprii ulterior cu dificultate şi a substantivelor
comune afectând fluenţa vorbirii; repetiţia cuvintelor cu dezorganizarea propoziţiilor şi a
frazelor;
- dezorientare spaţială: alterarea funcţiilor parietooccipitale care determină dezorientarea
pacientului în locuri cunoscute sau inabilitatea de a interpreta o hartă, dificultate în distingerea
„dreapta” şi „stânga”, dificultate în a parca maşina sau în a aranja masa cât şi în a se îmbrăca; în
stadiile finale unii pacienţi pot dezvolta sindromul Balint sau sindromul Gertsmann;
- paranoia şi alte tulburări de personalitate: aceste aspecte pot să apară înaintea tulburărilor de
memorie sau de vorbire, mulţi din pacienţi descriind o stare de agitaţie, stări depresive însoţite
uneori de halucinaţii.
Functie de evolutia în timp a simptomelor clinice acestea pot fi grupate astfel:
 Simptome precoce:
- perturbarea memoriei;
- tulburări de orientare spaţială;
- activitate şi competenţă redusă la activităţile zilnice;
- depresie;
- rar, tulburări cognitive circumscrise organice de exemplu afazie, acalculie, apraxie.
 În evoluţie:
- demenţă corticală cu simptom principal amnezia;
- tulburări de prelucrare vizual spaţială (cu precădere calcule, citirea ceasului,
desenare), tulburări de denumire (mai cu seamă a obiectelor statice);
- nelinişte, simptomatologie psihotică, depresie, nerecunoaşterea locurilor şi
persoanelor, tulburări ale ritmului somn-veghe, periomanie (dorinţă de plecare);
 Simptome tardive:
- diminuarea tuturor funcţiilor cerebrale;
- mutism;
- incontinenţă;
- fără afectare motorie şi senzitivă importantă.

Anatomopatologie si fiziopatologie:
În stadiile avansate ale bolii creierul prezintă o atrofie difuză şi greutatea sa se reduce cu 20% sau mai
mult. Circumvoluţiunile sunt îngustate, ventricolul 3 şi cel lateral sunt lărgite în diferite grade. De obicei
procesul de atrofie afectează lobul central, temporal şi parietal dar cel mai frecvent s-a observat atrofia
hipocampului decelat la examenele IRM (secţiuni coronale). Din punct de vedere microscopic s-au
descris 3 modificări caracteristice, principale ale acestei maladii:
1. modificări neurofibrilare: prezenţa în citoplasma neuronilor de filamente formate din proteina tau
( patologica) microtubulară hiperfosforilată;
2. depozite sferice din material cu reacţie PAS pozitivă cu un miez format din agregate de amiloid
înconjurate de axoni cu modificări degenerative (plăci amiloide); amiloidul are o dispersie difuză la
nivelul cortexului fiind pus în evidenţă prin metode imunologice apărând de asemenea şi în peretele
vaselor de calibru mic din vecinătatea plăcilor.
3. degenerarea granulovacuolară a neuronilor mai evidentă în stratul piramidal al hipocampului.
Plăcile amiloide şi neurofilamentele se găsesc în majoritatea zonelor cerebrale afectate, dar pierderea
neuronală şi neurofilamentele se corelează cu severitatea demenţei. Cele mai afectate zone sunt
8
hipocampul şi amigdala aceste zone având conexiuni numeroase cu lobul temporal şi lobul parietal.
Modificări patologice s-au găsit şi în hipotalamus, talamus, regiunea periapeductală şi în cerebel. S-a
descris o formă particulară de Alzheimer la pacienţii în vârstă (peste 75 de ani) în care au fost descrise
plăci senile, dar cu foarte puţine sau chiar deloc neurofilamente. În general plăcile senile au o distribuţie
difuză faţă de modificările neurofibrilare.
Mai multe metode histologice au demonstrat constituentul principal al amiloidului şi anume
amiloid beta proteină sau A beta, iar metodele imunoreactive utilizând anticorpi au pus în evidenţă
proteina tau. Tau ("tubulin associated unit") este o proteină formată din beta2-transferina care se crede a
juca un rol în formarea microtubulilor, în stabilitatea acestora cât şi în transmiterea sinaptică. În cazul
bolii Alzheimer, demenţa frontotemporală sau paralizia progresivă supranucleară, tau este
hiperfosforilată apărând fenomenul de agregare rezultând filamente pereche de tip helical constituind
neurofilamentele. Din punct de vedere electroforetic tau poate lega fierul pe care ulterior il cedeaza
celulei, concentratia sa putand fi masurata in LCR si ser (aceasta metoda nu are încă valoare
diagnostică).
Proteina A-beta reprezintă o mică parte dintr-un set de aminoacizi grupaţi sub denumirea de
amiloid proteină precursor (APP) care în mod normal se găseşte ancorată de membrana neuronală.
Proteina A-beta este clivată de la APP prin acţiunea enzimelor alfa (proteaza), beta (proteaza) şi delta
(secretaza). Maniera în care este clivată APP determină apariţia a două produse a proteinei A beta: A-
beta 40 şi A-beta 42. Ultima din aceste forme, A-beta 42 (de care este responsabilă secretaza delta) cand
se formeaza in cantitati crescute determina agregarea amiloidului in structuri fibrilare (fibrilogeneza) si
neurotoxicitate. Acest aspect poate oferi un model de tratament prin blocarea enzimei delta. Aparitia de
A-beta42 este determinata de mutatii ale genei care codifica APP sau de cele care codifica presenilinele
1 si 2. Alela Apo E4 este asociata cu clearance-ul inadecvat de A-beta42 fiind un alt mecanism prin care
se promoveaza fibrilogeneza.
Alte argumente care sprijină această ipoteză sunt:
- depozitarea difuză de A-beta 42 precede formarea plăcilor senile şi neurofibrilelor;
- gena care codifică APP este localizată pe cromozomul 21 fiind considerat una din regiunile implicate în
transmiterea familială a bolii Alzheimer, sdr Down (in care nivelul de prot A-beta 42 si 40 sunt ridicate)
- genele afectate în formele familiale de boală Alzheimer codifică o categorie de proteine endosomale
denumite presenilin 1 si 2 care pot interacţionand determină activarea secretazei delta care produce A-
beta 42; uneori aceste proteine endosomale pot fi un constituent al secretazei; mutatii ale presenilin 1 si
2 determina cresterea A-beta42.
S-au mai observat următoarele modificări patologice:
- pierderi de celule neuronale şi atrofie cerebrală;
- scăderea numărului de sinapse;
- modificări vasculare: la nivelul vaselor mici determinând scăderea perfuziei cerebrale; această afectare
este secundară atrofiei cerebrale cât şi depozitului de amiloid; unele studii au indicat prezenta infarctelor
cerebrale.
In concluzie se pot sintetiza urmatoarele modificari anatomopatologice:
- sedimentarea proteinei beta-A4 în plăcile amiloide corticale, precum şi amiloidul perivascular;
- agregarea proteinei tau (patologică) hiperfosforilată microtubulilor asociate unei legături
intraneuronale de neurofilamente; neurofilamentele sunt necesare pentru diagnosticarea bolii
Alzheimer dar apar şi la o serie de alte afecţiuni ale S.N.C.;
- degenerarea neuritică a axonilor, în parte difuz în cortex, în parte în domeniul unei subgrupe de plăci
(plăci nevritice); plăcile amiloide difuze cu degenerare nevritică sunt frecvente şi la persoanele fără
demenţă; o modificare importantă a demenţei este scăderea numărului de sinapse;
- pierderi de celule nervoase, în special neuroni mari piramidali; în evoluţia ulterioară apare o atrofie
cerebrală globală mai accentuată temporal/mediobazal şi hipocampal pierderi colinergice corticale
prin degenerare neuronală în nucleul bazal Meynert. ( Lucking)
9
În evolutia bolii Alzheimer s-au observat mai multe modificari ale neurotransmitătorilor jucand un rol
important in evaluarea terapiei, cum ar fi :
- reducerea acetilcolintransferazei (ChAT) si acetilcolinei in hipocamp si neocortex, fiind datorata
pierderii neuronale mai ales din nucleul bazal al lui Meynert; o reducere de 50% in activitatea ChAT
a fost identificata si in nucleul caudat.
- pierderea neuronilor monoaminoergici si diminuarea functiilor noradrenergice, gabanergice si
serotonergice de la nivelul neocortexului;
- concentratia de glutamat este redusa in ariile corticale si subcorticale;
- scaderea concentratiei mai multor neuropeptide cum ar fi: substanta P, somatostatina si
colecistokinina, fara a se stabili cu exactitate daca aceste modificari inclusiv si cele colinergice sunt
primare sau secundare pierderii neuronale.
De asemenea s-a demonstrat reducerea cu 30% a metabolismului cerebral al glucozei, mai ales in lobul
parietal, fiind determinata de pierderea neuronala. Recent s-a sugerat ca utilizarea estrogenilor de
femeile aflate la postmenopauza sau a AINS folosite atat de femei cat si de barbati, ar intarzia debutul
bolii si chiar ar reduce incidenta.

Diagrama proteolizei precursorului proteic al amiloidului

Diagnostic:
- supravegherea precoce ptr observarea comportamentului;
- ex LCR poate fi normal, dar se utilizeaza ptr excluderea unei boli inflamatorii cronice; uneori se poate
decela cresterea usoara a proteinelor;
- traseu EEG- modificari difuze doar in stadiile finale ale bolii;
- CT si IRM craniocerebral sunt neconcludente in fazele timpurii ale bolii, dar ulterior in fazele avansate
pot decela atrofie distala (in special temporo-mediobazal), largirea ventricolului 3 si a celor laterali,
largirea circumvolutiunilor; aceste metode sunt utile in excluderea altor cauze de dementa cum ar fi:
tumori cerebrale, hematomul subdural, infarctul cerebral si hidrocefalia;
- SPECT, PET pot indica hipoperfuzie, hipometabolism temporo-parietal;
- testele neuropsihologice utilizate in special ptr detectarea tulburarilor de memorie si a celor de limbaj;

10
- peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii non-
demenţi de aceeaşi vârstă- metoda scumpa, nu este utilizata de rutina ptr diagnosticul bolii Alzheimer.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

a. demenţă diagnosticată prin examen clinic şi documentată prin testul MMSE, scala de demenţă
Blessed sau alt test similar şi confirmată prin examen neuropsihologic;
b. deficite în 2 sau mai multe arii cognitive;
c. caracter progresiv al afectării memoriei şi a altor funcţii cognitive;
d. stare de conştienţă nealterată;
e. debut între 40 şi 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;
f. absenţa bolilor sistemice sau a altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile pentru
deficitele cognitive.

II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susţinut de:

a. deteriorarea progresivă a funcţiilor cognitive, şi anume a limbajului (afazie), a executării
secvenţiale a actelor motorii (apraxie), a percepţiilor şi interpretării acestora (agnozie);
b. afectarea activităţilor zilnice şi apariţia tulburărilor de comportament;
c. istoric familial de demenţă, mai ales confirmat neuropatologic;
d. teste de laborator după cu urmează:
- examen LCR normal;
- traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de unde lente);
- atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie cerebrală repetate.

III. Alte caracteristici care susţin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă numai dacă
celelalte cauze de demenţă au fost excluse:
a. platouri în cursul progresiei bolii;
b. prezenţa de simptome asociate: depresia, insomnia, incontinenţa, idei delirante, halucinaţii,
agitaţie cu paroxisme verbale, emoţionale sau motorii, tulburări sexuale şi pierdere ponderală;
c. prezenţa altor semne şi simptome neurologice mai ales în fazele avansate de boală inclusiv
semne motorii ca: hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;
d. CT cerebral normal pentru vârsta respectivă.

IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

a. Debutul brusc al simptomatologiei;
b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, afectarea câmpului vizual, tulburarea de
sensibilitate obiectivă, tulburarea de coordonare apărute precoce în cursul apariţiei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul apariţiei bolii.

Diagnostic diferenţial:
1. Encefalopatia vasculară
Boala Alzheimer Encefalopatia vasculară
Simptome de de regulă generale/neurologice neconcludente HTA, vertij, tulburări de mers, AIT;
acompaniament mai târziu incontinenţă, smptome
pseudobulbare, semne de căi
piramidale
11
Evoluţie continuă, în anumite condiţii rapidă dezvolatarea discontinuă este tipică
dar nu obligatorie, fluctuaţii,
confuzie nocturnă
Prognostic în final totdeauna demenţă gravă, evoluţie dezvoltarea unei demenţe grave
letală numai la o parte din cazuri
Tipul demenţei demenţă corticală demenţă subcorticală
Simptome principale tulburări ale memoriei recente şi dificultăţi apatie, reducerea vigilenţei,
cognitive (denumire, calcul, citirea ceasului, lentoare, epuizare, lipsă de
orientare spaţială) activitate, reducerea difuză a
capacităţilor intelectuale
Puţin afectate acţiunea, veghea, personalitatea, tempoul capacitate pasivă de memorare,
psihomotor vorbire
Simptome psihiatrice depresii parţiale ca manifestări precoce, parţial labilitatea afectivităţii şi dispoziţiei,
reactive, în anumite situaţii nelinişte, dorinţă de iritabilitate, teamă, rigiditate,
plecare, mia târziu în anumite condiţii agnozii, depresie
agresivitate

2. Boala Pick/demenţă de tip frontal

Boala Alzheimer Boala Peak/demenţă de tip frontal
Dispoziţie anamneză familială pozitivă la cca 30% F>B rata dominată de transmitere la 20-
(2:1) 50%, vârful de vârstă cca 50 de ani
M=F, fără markeri biologici cunoscuţi
Simptome principale amnezie, tulburări vizualo-spaţiale, tulburări psihosindrom frontal, limbaj sărac,
de denumire lipsă de iniţiativă
Simptome psihiatrice personalitate cu diminuarea iniţiativei, modificări timpurii de personalitate
nelinişte, parţial depresie cu indiferenţă, anosognosie, înlăturare
de obstacole (nu este obligatoriu)
Simptome rigiditate, mioclonii, crize epileptice posibile spastică, reflexe primitive,
neurologice parkinsonizare posibilă
CT, PET, SPECT atrofie temporo-parietală, hipoperfuzie, atrofie frontală, hipoperfuzie,
hipometabolism hipometabolism
Simptome psihiatrice depresii parţiale ca manifestaţii precoce, normal, chiar în stadii mai târzii
parţial reactive, în anumite condiţii nelinişte,
dorinţă de plecare, mai târziu în anumite
condiţii nerecunoaştere, agresivitaze

3. Pseudodemenţă cu depresie
Boala Alzheimer Pseudodemenţă cu depresie
Evoluţie Simptomatologie de demenţă Simptomatologie de demenţă relativ acută,
preogresivă, bine conturată grad de dificultate important în anumite
situaţii, manifestări fluctuante
Simptome Depresia poate fi primară sau secundară Depresie la început trecătoare: tulburări de
depresive somn, teamă, tentative de suicid,
necesitate de meditaţie
Efect terapeutic Nici o ameliorare vizibilă sub terapie Îmbunătăţire vizibilă sub timoleptice,
privare de somn
12
 Comportament Tendinţă spre disimulare în general Tendinţă spre agravare, descurajare,
prestaţii bune la testare răspuns de genul „eu nu ştiu”
Simptome În prim plan deficit al memoriei recente În prim plan diminuarea iniţiativei,
principale renunţare subiectivă, lentoare
psihomotorie
Alte simptome Capacitate prezumtivă de a greşi Diminuarea globală a capacităţii
(rătăcire, dezorientare, manevrare greşită intelectuale, orientare frecvent menţinută,
a aparatelor); tulburări cognitive capacitatea de a greşi puţin evidenţiată.
(dispraxie, tulburări vizualospaţiale,
disfazie, discalculie, tulburarea gândirii
abstracte)
Tabel diagnostic diferenţial – neurologie integrală – C.H. Lucking

- Asocieri ale bolii Alzheimer cu alte afectiuni:

o placile amiloide se regasesc in procent de 20-30% la pacientii cu boala Parkinson, fata de
populatia normala, explicandu-se incidenta crescuta a dementei la pacientii cu boala Parkinson;
de asemenea sunt de mentionat si fenomenele extrapiramidale din stadiile finale ale bolii
Alzheimer, provocate de acumularea de proteina tau si synucleina din substanta neagra.
Guamanian Parkinson–dementia complex- simptomele de dementa si cele parkinoniene sunt
secundare neurofilamentelor din cortexul cerebral si substanta neagra.

 Sdr Down: placile amiloide si neurifilamentele apar in decada a 3 de viata si cresc

ca numar o data cu varsta fiind un aspect comun la pacientii peste 40 de ani;

 Afazia primara progresiva: placi amiloide.

Tratament –tratamentul specific al bolii trebuie initiat o data cu diagnosticarea cazului si se va stabili in
functie de stadiul evolutiv al bolii.

A. Forme usoare ( MMSE= 20-26): se pot utiliza ca medicatie de prima alegere inhibitorii de
colinesteraze:
- Donepezil 5-10mg/zi (Aricept);
- Rivastigmina 6-12 mg/zi (Exelon);
- Galantamina 16-24mg/zi (Reminyl);
- in stadiile incipiente in care inhibitorul de colinesteraza nu este tolerat poate fi recomandata memantina
(Ebixa).

B. Forme moderate ( MMSE= 11-19): sunt indicati inhibitorii de colinesteraze, asociati sau nu cu
memantina sau ca alternativa memantina in monoterapie.
- pentru pacientii care evolueaza de la forma usoara la cea moderata (MMSE= 14-20) se poate adauga
memantina in doza zilnica de 10-20 mg la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraza, mai ales cand
boala are o evolutie rapid progresiva; memantina poate fi folosita in aceasta situatie si in monoterapie ,
ca alternativa la terapia de combinatie.
- formele moderate de boala Alzheimer ( scor MMSE= 10-14) ar trebui tratate cu o combinatie de
inhibitor de acetil colinesteraza si memantina( doza zilnica de 10-20 mg).

C. Forme grave ( scor MMSE= 3-10):

- Memantina reprezinta medicatia de prima alegere in doza de 10-20mg pe zi

13
- Donepezilul reprezintă medicatia de a doua alegere, in caz de intoleranta sau lipsa de raspuns la
memantina
- pentru formele grave de Alzheimer ( scor MMSE= 5-10) terapia combinata cu memantina si inhibitor
de colinesteraze este recomandata in cazul in care raspunsul clinic la memantina nu este satisfacator.
- inhibitorii de colinesteraze se pot utiliza ca terapie pe termen lung
- cand pacientii in stadii terminale de dementa si-au pierdut functionalitatea aproape total si nu mai
prezintă nici o îmbunatătire functională sau cognitiva în urma tratamentului, medicul specialist poate
decide întreruperea tratamentului.
- în cazul scăderii scorului MMSE sub 10 tratamentul cu inhibitor de colinesteraza nu trebuie întrerupt.

D. Alte tratamente:
- Cerebrolysin: poate fi utilizat in forme usoare si medii de boala, in monoterapie in cazul in care
tratamentul de prima sau de a doua alegere nu poate fi utilizat datorita efectelor adverse sau in asociere
daca nu se obtine un raspuns clinic satisfacator; studiile randomizate au demonstrat ameliorarea
tulburarii cognitive dupa 6 luni de tratament in doza de 10ml/zi.
- Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb 761 ( nu suplimentele alimentare care contin si substante
chimice care pot determina reactii adverse sau interactiuni medicamentoase importante mai ales cu
anticoagulantele) poate fi utilizat in formele usoare de boala ca medicatie de a doua alegere si in formele
medii de boala ca medicatie de a treia alegere. Studiile clinice randomizate au aratat ca este eficient in
ameliorarea simptomelor cognitive in formele usoare si medii de boala. In plus exista un studiu in
desfasurare care urmareste eficacitatea acestui tratament in prevenţia apariţiei dementei la persoanele cu
tulburări de memorie.

E. Tratamentul factorilor de risc

- se recomanda tratamentul factorilor de risc vasculari la pacientii cu boala Alzheimer sau cu boala
Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara (antiagregant, antihipertensive, statine etc).
Pacienţii diagnosticaţi recent trebuie evaluaţi dupa 2 luni pentru a se determina tolerabilitatea si apoi
monitorizaţi la cel puţin 6 luni. Evaluările ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele
cognitive, funcţionale si comportamentale, eventuale efecte adverse sau comorbidităti somatice, psihice,
neurologice.

II. Atrofii lobare (Dementa fronto-temporala/ boala Pick)

In contrast cu boala Alzheimer in care atrofia are un caracter difuz, modificarile patologice din atrofiile
lobare sunt adesea circumscrise si deseori asimetrice. Cei mai afectati sunt lobii temporal si frontal
urmati apoi de lobul parietal, talamus, nl subtalamici, subst neagra si globus pallidus. Mai multe tipuri
de dementa au fost grupate sub termenul de dementa fronto-temporala si anume:
 dementa frontotemporala (boala pick);
 afazia primara progresiva
 dementa semantica. – Addams cap 21 ed 2009.
Definitie:
- boală degenerativă a cortexului frontal si/sau temporal, mai rar parietal si cuprinde exact 10% dintre
toate dementele si până la 20 % din cele cu manifestare precoce;
- delimitare imprecisă fată de atrofia lobară cerebrală si glioza subcorticală progresivă;
- incluziunile Pick si neuronii balonizati sunt de însemnătate facultativă sau numai nosologic probabilă,
o separare pronuntată a bolii Pick de DFT nu este posibilă;
- multe cazuri de dementa fronto-temporala sunt asociate cu mutatii ale genei care codifica proteina tau.

14
Epidemiologie:
- vârful de vârstă: 50-60 de ani, cazuri precoce la 25-40 de ani si cazuri tardive: peste 70 de ani.
- 20-50 % cu transmitere dominantă, existând un număr mare de cazuri sporadice.
- Se asociază cu SLA – complex SLA dementă cca 1-2% dintre cazurile SLA

Patologie:
Macroscopic:
- atrofii alternativ manifestate, adesea asimetrice ale scoartei, de tip frontal, temporal sau mixt;
- participarea parietală facultativă;
- lobul insulei este afectat întotdeauna;
- implicarea facultativă a ariei primare motorii si a ganglionilor bazali (în special caudatul, substanta
neagră) precum si atrofia substantei albe.
Histologie:
- pierderi de celule nervoase cu precădere în straturile I-III;
- glioză cu precădere a fibrelor U, rareori a substantei albe subcorticale;
- facultativ incluziunile Pick argirofile citoplasmatice care predomina la nivelul partii mediale ale
lobului temporal, mai ales in hipocamp si neuroni balonati cu cromatoliză care se regasesc cel mai
frecvent in cortexul frontal, in acest caz atrofia ganglionilor bazali si a substantei negre fiind frecventa
si severa;
- glioza astrocitica subcortical si cortical;
- mult mai rar apar placi amiloide si neurofilamentele in zonele atrofice;
- degenerare granulovacuolara a neuronilor din hipocamp, dar intr-un grad mult mai redus fata de boala
Alzheimer.

Tablou clinic:
Sindrom frontal:
- tipul convexitătii: lipsa initiativei până la apatie, limbaj sărac până la mutism,
ecolalie/palalie, deficite ale fluentei gândirii, tulburări de concentrare si gândire.
- tipul bazal: modificarea caracterului cu dezinhibitii, agitatie, igienă deficitară,
hiperoralitate, miscări stereotipe, labilitate emotională (euforie, disforie, frică,
indiferentă).
Sindrom neurologic: incontinentă, simptome parkinsoniene, leziuni de căi piramidale până la pareze si
simptome SLA dar fără simptome coreice; la tipul temporal imagine de dementă semnatică cu tulburări
progresive de denumire si perturbarea de recunoastere de obiecte si fiinte.

Diagnostic paraclinic:
Rezonanta magnetică nucleară obiectivează frecvent atrofia accentuată frontal până la temporal, adesea
asimetrică cu disparitia frontală a substantei albe, nucleul caudat partial atins, girusul precentral adesea
intact cu lobul occipital aproape întotdeauna intact, facultativ leucoaraioză.
Traseu EEG mult timp neconcludent fără modificări specifice.
SPECT/PET indicate pentru decelarea atrofiei prin reducerea disproportională a perfuziei si instalarea
unui hipometabolism frontotemporal.

Diagnostic diferential:

15
 - Boala Alzheimer: aproape totdeauna tulburări precoce ale gândirii, mai târziu dificultatea în
găsirea cuvintelor, tulburări vizualo-spatiale, diminuarea initiativei.
- Degenerare corticobazală: diferentiere în primul rând cu ajutorul fenomenelor motorii
caracteristice DCB-sdr hipokinetic rigid
- Atrofie lobară temporală stângă: afazie fluentă sau mixtă, participarea girusului temporal
superior, fără dementă, dar de la caz la caz trecere în DFT
- Altele: paralizie progresivă (LCR inflamator), psihoze, stadiu precoce de coree Huntington
sau boală Creutzfeldt-Jakob.

Criteriile grupurilor din LUND si MACHESTER pentru diagnosticul de dementă fronto-

temporală probabilă

I. Manifestări clinice esenţiale pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

Tulburarea de comportament:
- debut insidios şi progresie lentă;
- pierdere precoce în evoluţie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);
- pierdere precoce în evoluţie a comportamentului normal în societate (pierderea tactului social,
infracţiuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);
- semne precoce de dezinhibiţie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite
etc.);
- rigiditate mentală, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificări de dietă, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de
alcool excesive, explorare orală a obiectelor etc.);
- comportament stereotip şi perseverent (plimbare excesivă, gesturi manieriste repetate ca bătăi din
palme, cântat, dansat, preocupare excesivă şi rituală pentru îmbrăcat, tezaurizare a diferitelor obiecte,
folosire a toaletei etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesivă şi continuă a obiectelor din mediul înconjurător);
- tulburare de atenţie, impulsivitate;
- lipsa criticii acţiunilor proprii, lipsa conştientizării bolii.

Tulburarea afectivă:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe şi suicidare, delir (precoce şi trecătoare);
- ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce şi trecătoare);
- indiferenţă emoţională, apatie, lipsa empatiei şi simpatiei;
- amimie (lipsă de spontaneitate, inerţie).
Tulburarea de limbaj:
- reducere progresivă a limbajului spontan şi a vocabularului („economie” în exprimare, lipsă de
spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuţiuni);
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (în stadiul tardiv).
Orientarea spaţială şi praxia sunt conservate.
Semne clinice la examenul neurologic:
- reflexe primitive (precoce);
- incontinenţă (precoce);
- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
- hipotensiune arterială cu valori oscilante.
Investigaţii paraclinice şi neuropsihologice
16
 - traseu electroencefalografic normal;
- imagerie cerebrală (structurală şi funcţională) – modificări predominant la nivelul
lobilor frontali şi temporali (anterior);
- alterarea testelor neuropsihologice „de lob frontal”, în lipsa amneziei, afaziei severe
sau tulburării de percepţie spaţială.

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut înainte de 65 de ani;
- Istoric familial pentru o afecţiune similară la o rudă de gradul I;
- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaţii (boală de neuron motor).

III. Elemente de excludere a diagnosticului de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism cranio-cerebral premergător debutului simptomatologiei;
- Amnezie severă precoce;
- Dezorientare paţială precoce, cu rătăcirea pacientului în medii familiare, localizare deficitară a
obiectelor;
- Apraxie severă precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea şirului gândirii;
- Mioclonii;
- Deficite cortico-bulbare şi spinale;
- Ataxie cerebeloasă;
- Coreo-atetoză;
- Modificări patologice precoce şi severe ale traseului electroencefalografic;
- Modificări la imageria cerebrală (leziuni multiple evidenţiate prin CT sau IRM sau modificări structurale
sau funcţionale la nivelul girusului postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care să pledeze pentru diagnosticul altei afecţiuni neurologice sau
inflamatorii (scleroză multiplă, sifilis, SIDA, encefalită herpetică, etc.).

IV. Elemente de excludere relativă a diagnosticului de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Istoric tipic de alcoolism cronic;
- Hipertensiune arterială cu valori susţinut crescute;
- Istoric de boală vasculară (angină pectorală, claudicaţie, etc.).

Tratament:
a) Inhibitorii de colinesteraze nu şi-au dovedit eficienţa în demenţa fronto-temporală (grad de
recomandare de nivel C pentru ineficacitate).
b) Antidepresivele, în special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandaţi în demenţa
fronto-temporală, deşi nu sunt suficiente studii care să stabilească un grad de recomandare.

III. Alte atrofii cerebrale lobare

A. Degenerare corticală focală progresivă – afazie primară progresivă ?

Generalităţi: etiopatogeneză neunitară, nosologie neclară, afectare lobară superioară cu demenţă de tip
cerebral frontal, într-un număr redus de cazuri apariţie familială.
Patologie: - degenerare progresivă a unui lob, fragment de lob sau numai a unei arii mai mari din creier,
cu atrofie macroscopică unilaterală, bilaterală sau asimetrică;
- deficite nespecifice ale celulelor nervoase (în special straturile superioare şi
celulele piramidale mari);
17
 - glioză reactivă şi vacuolizarea scoarţei;
- participare posibilă a ganglionilor bazali;
- la unele cazuri se întâlnesc modificări focale de tip Alzheimer sau Pick sau glioză
subcorticală.
Tablou clinic: în forma cea mai frecventă apare atrofie lobară temporală stângă cu afazie progresivă de
diferite tipuri (adesea de conducţie: tulburare semantic lexicală), parţial atrofie temporală dreaptă sau
frontală stângă de acompaniere. În general apar diferite tulburări corticale circumscrise fără demenţă,
parţial pe termen lung numai simptomatologie focală, parţial dezvoltarea de simptome de focar
suplimentare şi demenţă, parţial demascarea unei boli cerebrale degenerative generalizate.
Mult mai rar pot să apară:
- atrofie temporală dreaptă cu disprozodie progresivă, amuzie sau prosopagnozie;
- atrofie accentuată parietală cu tulburări de prelucrare vizualo-spaţiale şi/sau apraxie, agrafie;
- atrofie accentuată occipitală cu agnozie vizuală, dislexie, sindrom Balint (dismetrie oculară, ataxie
optică, simultanagnozie, tulburări de atenţie pentru planurile periferice ale câmpului vizual);
- atrofie corticală premotorie a scoarţei cu hemipareze;
- atrofia lobară temporală mediobazală cu amnezie progresivă nu este descrisă.
Diagnostic diferenţial:
- boli cerebrale focale neurodegenerative;
- degenerare corticobazală în care predomină deficitele motorii;
- accentuare iniţială focală a unei boli degenerative (Boala Alzheimer, boala Creutzfeldt-Jakob).
Diagnostic: imagistic, neuropsihologie, diagnostic de excludere.

B. Atrofie corticală posterioară

Afecţiune foarte rară cu debut în jurul vârstei de 60 de ani şi care are ca simptomatologie clinică
principală tulburarea de vedere (elemente clinice parţiale din sindromul Balint şi Gerstmann). Clinic se
manifestă prin dificultate vizualospaţială severă şi cu o păstrare relativă a memoriei. Pacienţii descriu la
debut dezorientare vizuală urmată la câteva luni de dificultate în vederea şi recunoaşterea unor obiecte
din faţa lor. Mulţi au alexie cu agrafie sau acalculie cu alte elemente ale sindromului Gerstmann. Câţiva
dintre pacienţi pot avea în fazele finale ale bolii cecitate corticală. Ca şi modificări patologice întâlnite
sunt cele descrise de la boala Alzheimer.

IV. Boala corpusculilor Lewy

Definiţie: după boala Alzheimer acest tip de dementă este cea mai frecventă si se caracterizează prin
prezenţa difuză a numeroşilor corpusculi Lewy ai neurocortexului, si prin absenta sau prezenta extrem
de redusă a neurofilamentelor si plăcilor amiloide (cap 39 Addams 2009). Diagnosticul pozitiv al acestei
boli se datorează în principal tehnicilor de imunohistologie care pot detecta sinucleina si ubiquitina care
sunt principalele componente ale corpusculilor Lewy.
Boli asociate:
- boala Parkinson şi boala corpusculilor Lewy se definesc ca reprezentanţii unui spectru de boli;
Corpusculii Lewy ai neocortexului nu sunt înconjurati de un halou distinct asa cum sunt caracterizati în
substanta neagră în cazul bolii Parkinson.
- boala Alzheimer: prezenţa caracteristicilor histologice (plăcile) dar probabil nu există nici o înrudire
nosologică.
Patologie:
- numeroşi corpusculi Lewy neocorticali şi limbici, trunchi cerebral;
18
- corpusculii Lewy au fost descoperiti la autopsie într-un procent de 15-20% la pacientii diagnosticati cu
dementă (Cambier);
- degenerare nevritică în ariile 2 şi 3 ale hipocampului;
- frecvent numeroase plăci senile (amiloide) în cortex, dar totuşi fără plăci nevritice, fascicole de
filamente sau pierderi de celule nervoase (Lucking).
- Atenţie: puţini corpusculi Lewy corticali de găsesc aproape întotdeuna la boala Parkinson (lobul
insulei, girusul cingular şi parahipocampic);

Tablou clinic
Simptomatologia clinică se carcterizează prin 3 elemente importante:
 elemente Parkinsoniene (cu răspuns la L-dopa)
 dementă corticală
 frecvent simptome psihice si somatice.
- criteriile de diagnostic impun prezenta a 2 din 3 a următoarele:
- sindrom Parkinsonian (de obicei simetric)
- fluctuatii în comportament
- halucinatii (Addams 2009).
Simptome Parkinsoniene:
- frecvent numai bradichinezie;
- tremor de repaus puţin manifest, rigiditate axială cu semn roată dintată si Noica prezent;
- hipotensiune ortostatică secundară pierderii de neuroni si prezentei corpusculilor Lewy din coloana
intermediolaterală a măduvei spinării sau de la nivelul ganglionului simpatic.
Simptome psihotice si somatice:
- episoade de delir mai ales nocturn, tulburări de somn si miscări rapide oculare (REM);
- confuzie fluctuantă, paranoia, halucinaţii vizuale (care pot apărea spontan sau la doze mici de L-dopa);
- mai pot să apară în stadiile avansate amnezia, discalculia, dezorientarea vizuală spatială, afazia si
aprexia cât si cresterea frecventei episoadelor psihotice.
În cazuri precoce simptomatologia este predominant parkinsoniană, plăcile senile lipsesc însă aici. Multi
autori au descris o sensibilitate crescută a pacientilor la drogurile neuroleptice incluzând cresterea
confuziei si cu agravarea fenomenelor parkinsoniene putând conduce până la sindromul neuroleptic
malign. S-au descris cazuri individuale care se prezintă ca o paralizie spinală spastică, SLA, sindrom
Meige.
Diagnostic: sunt semnificative rigiditatea, fenomenul de roată dinţată, bradikinezia, hipersensibilitatea
la neuroleptice, halucinaţiile predominat vizuale, fluctuaţiile spontane ale stării psihice şi stării de veghe.

Diagnostic diferenţial:
- boala Parkinson cu demenţă pe baza altor patologii (în parte degenerare a sistemelor de proiecţie
subcorticală, dopaminergică, noradrenergică şi colinergică, parţial boala Alzheimer de însoţire; în mare
parte cauze încă necunoscute), demenţa singulară precoce sau tulburarea memoriei pledează împotrivă,
tremorul de repaus pledează pentru boala Parkinson.
- Boala Alzheimer: simptome de boală Parkinson absente sau puţine; evoluţie rapidă şi vârsta scăzută
pledează pentru boala corpusculilor Lewy, atrofia cerebrală pentru boala Alzheimer; numai în cazul bolii
cu corpusculi Lewyi prin PET coexistă şi hipometabolismul occipital;
- Paralizie progresivă supranucleară (sindrom Steele-Richardson-Olszevvski): tip de demenţă
subcorticală, pareza privirii, reacţie redusă la L-dopa;
- degenerare corticobazală: deficite asimetrice, accentuate motor şi senzorial, mioclonii, reacţie slabă la
L-dopa, prezentare în mod excepţional cu deficit cognitiv, în evoluţie demenţă subcorticală moderată;

19
- boala Pick cu simptome Parkinsoniene: tip frontal de demenţă, adesea atrofie accentuată focală.

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă:

I. Criteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy posibile sau probabile:
a. Demenţa definită ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu
activitatea socială sau cu ocupaţia obişnuită.
b. Afectarea proeminentă sau persistentă a memoriei poate să nu apară neapărat în fazele iniţiale
ale bolii dar devine evidentă odată cu progresia acesteia.
c. Deficite de atenţie, de funcţie executivă, de integrare vizual-spaţială pot fi proeminente.
II. Manifestări clinice esenţiale (două dintre următoarele manifestări clinice sunt obligatorii
pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă, unul pentru diagnosticul de demenţă cu
corpi Lewy posibilă):
a. Tulburare cognitivă fluctuantă cu variaţii pronunţate ale atenţiei şi ale nivelului stării de
conştienţă;
b. Halucinaţii vizuale recurente bine formate şi detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Manifestări clinice sugestive (Dacă una sau mai multe dintre acestea sunt prezente împreună
cu una sau mai multe manifestări clinice esenţiale, diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy
probabilă poate fi stabilit. Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă nu poate fi stabilit
numai pe baza manifestărilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului REM;
b. Sensibilitate severă la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali evidenţiat prin
SPECT sau PET.
IV. Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy (de obicei prezente dar
care nu au specificitate diagnostică):
a. Căderi repetate şi sincope;
b. Pierderi ale stării de conştienţă tranzitorii, neexplicate
c. Disfuncţie autonomă severă, de ex. hipotensiune ortostatică, incontinenţă urinară
d. Halucinaţii de alte tipuri decât vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie
g. Relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)
h. Scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală redusă
i. Scintigrafie miocardică cu captare anormală (redusă) de MIBG
j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuţite tranzitorii temporale.
V. Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy este mai puţin probabilă
a. În prezenţa bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie
cerebrală
b. În prezenţa oricărei alte afecţiuni sitemice sau cerebrale care ar putea să fie răspunzătoare în
parte sau în totalitate pentru tabloul clinic
c. Dacă parkinsonismul apare de abia în stadiul de demenţă severă.
VI. Secvenţa temporală a simptomelor
Demenţa cu corpi Lewy trebuie diagosticată atunci când demenţa apare înaintea parkinsonismului sau
simultan cu acesta (dacă parkinsonismul este prezent). Termenul de demenţă asociată bolii Parkinson
trebuie folosit pentru a descrie demenţa care apare în contextul unei boli Parkinson cunoscute. În
activitatea practică trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaţiei clinice şi termeni generici
cum ar fi cel de boală cu corpi Lewy pot fi adesea utili. În activitatea de cercetare, când trebuie făcută
distincţia între demenţa cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson, se continuă recomandarea
20
regulii de maxim 1 an între debutul parkinsonismului şi debutul demenţei (în cazul demenţei cu corpi
Lewy). În studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate împreună în
categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau α-sinucleinopatii.

Tratament pentru dementa cu corpi LEWY

a) Rivastigmina (doză zilnică de 6-12 mg) este medicaţia de primă alegere. Rivastigmina
beneficiază de grad de recomandare de nivel A pentru demenţa din alfa-sinucleinopatii.
b) Donepezilul (doză zilnică de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere,
atunci când rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiază de
un grad de recomandare de nivel B pentru demenţa asociată bolii Parkinson.

V. Dementă vasculară
Sub termenul de dementă vasculară se reunesc un grup de afectiuni având drept cauză infarcte cerebrale
multiple care în timp conduc la deteriorare cronică mentală si apoi la dementă. Leziunile focale care
determină afectare cognitivă: girusul angular, partea inferomediană a lobului temporal, lob frontal,
partea anterioară sau paramediană a talamusului si nucleul caudat. Explorările imagistice obiectivează
leziunile de origine vasculară la pacientii cu simptome clinice de dementă: leucocaraioză, infarcte
lacunare multiple, microhemoragii.
De mentionat este encefalopatia aterosclerotică Binswanger care survine la pacientii hipertensivi si care
se manifestă prin: tulburări de mers, elemente de dementă corticală cu o semiologie frontală
predominantă. Alte cauze de dementă vasculară sunt: angeitele cerebrale, angiopatia amiloidă cerebrală
si CADASIL.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demenţă vasculară probabilă:
a. Demenţă definită printr-un declin cognitiv faţă de un nivel anterior şi manifestă prin afectarea
memoriei şi a minim două alte arii cognitive (orientare, atenţie, limbaj, integrare vizual-spaţială, funcţie
executivă, control motor, praxie), evidenţiată prin examen clinic şi documentată prin teste
neuropsihologice; deficitele trebuie să fie suficient de severe încât să interfere cu activităţile zilnice
dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu
deficitul motor); Criterii de excludere de diagnostic: alterarea stării de conştienţă, delirium, psihoză,
afazie severă, deficit senzorial şi motor major, care să împiedice testarea neuropsihologică. De asemenea
sunt excluse cazurile cu afecţiuni sistemice sau alte afecţiuni neurologice cu demenţă (de exemplu boală
Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.
b. Boală cerebrovasculară, definită prin prezenţa semnelor neurologice focale evidenţiate prin examenul
clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facială centrală, semnul Babinski, tulburarea de
sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologică de sindrom neurovascular (cu sau
fără istoric clinic de accident vascular cerebral) şi dovadă imagistică de boală cerebrovasculară (CT sau
IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct
situat strategic (girus angular, talamus, parteabazală a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale
posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali
sau substanţei albe, a leziunilor extensive la nivelul substanţei albe periventriculare sau a oricăror
combinaţii de asemenea leziuni.
c. O relatie de cauză-efect între demenţă şi boala cerebrovasculară, manifestată printr-una dintre
următoarele variante:
1. debutul demenţei în interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;
2. deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcţiilor cognitive sau progresie „în trepte” a deficitelor
cognitive.
II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:
21
 a. Apariţia precoce a unei tulburări de mers (mers cu paşi mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de
tip parkinsonian);
b. Istoric de afectare a stabilităţii şi posturii, cu apariţia căderilor frecvente, neprovocate;
c. Tulburări micţionale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polakiurie şi alte simptome neexplicate de
o afecţiune urologică;
d. Sindrom pseudobulbar;
e. Modificări ale structurii de personalitate şi ale afectului, abulie, depresie, incontinenţă emoţională şi
alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor şi sindrom disexecutiv.
III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:
a. Debut precoce al tulburării mnestice şi agravare progresivă a acesteia şi a altor tulburări cognitive
(afazie, agnozie, apraxie) în lipsa unor leziuni corespunzătoare evidenţiate prin imagerie cerebrală;
b. Absenţa semnelor focale neurologice, cu excepţia afectării în ariile cognitive;
c. Absenţa leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).
Tratamentul în dementele vasculare
a) Se recomandă tratamentul de prevenţie secundară a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile,
pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a acestor pacienţi (antiagregante, statine,
antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienţii cu demenţe vasculare pot fi folosiţi donepezilul (5-10
mg doză zilnică), rivastigmina (6-12 mg doză zilnică) sau galantamina (Reminyl)(16-24 mg doză
zilnică). Aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie secundară. Donepezilul beneficiază de cele
mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demenţa vasculară uşoară sau moderată.
c) Pentru boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară se recomandă folosirea galantaminei (16-
24 mg doză zilnică), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat. Va fi asociată
tratamentului de prevenţie secundară.
d) Memantina (10-20 mg doză zilnică) se recomandă ca medicaţie de a doua alegere în demenţele
vasculare, asociată tratamentului de prevenţie secundară. Două studii randomizate, dublu-orb, placebo-
controlate au demonstrat că memantina ameliorează tulburarea cognitivă şi tulburarea de comportament
a pacienţilor cu demenţă vasculară.
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba,
care conţin şi componente chimice ce pot determina uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni
medicamentoase importante, în special cu anticoagulantele) poate fi recomandat în asociere cu terapia
de prevenţie secundară, ca medicaţie de a treia alegere, atunci când inhibitorii de colinesteraze şi
memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.

VI. Alte tipuri de demente

1. Atrofia difuză cerebrală non-Alzheimer

Sub această denumire sunt reunite atrofii difuze cerebrale cu caracter progresiv care conduc la dementă
dar în care lipsesc elementele patologice descrise la afectiunile de mai sus.
Tabloul clinic se aseamănă cu cel al bolii Alzheimer iar la autopsie s-a obiectivat atrofie cerebrală mai
pronuntată în lobii frontali. Microscopic se caracterizează prin pierdere difuză neuronală, discretă
proliferare glială si modificări în substanta albă.
22
 2. Argyrophilic Grain Disease
Această entitate rară se caracterizează prin tulburări de comportament care preced tulburările de
memorie. Microscopic s-au descris depuneri argirofilice în lobul mediotemporal, fiind elementul
definitoriu al acestei afectiuni. Este putin probabil ca această afectiune să poată fi diagnosticată în timpul
vietii depunerile caracteristice fiind obiectivate la autopsie.

3. Dementa talamică
Afectiune rară, care se caracterizează prin degenerarea neuronilor talamici care determină aparitia în
timp a dementei. Cazurile raportate până în prezent au evoluat rapid (câteva luni) si în unele cazuri au
asociat modificări coreoatetozice. Little si colaboratorii au raportat cazuri de dementă subacută si
mioclonii care au avut o evolutie mai înceată si ulterior modificările patologice s-au confirmat la nivelul
talamusului, în special în zona mediodorsală si la nucleii talamici anteriori si mediali.

4. Neuroserpinopathy
S-au raportat cazuri rare de dementă care au asociat evolutii fulminante cu encefalopatie si convulsii.
Elementul caracteristic a fost prezenta la autopsie a unor incluzii de neuroserpină intraneuronale cu
reactie PAS pozitivă. Familia de serpine include proteine cu rol inhibitor cum ar fi neuroserpina prezentă
exclusiv în neuroni si alfa 1 antitripsină. Incluziile neuronale se regăsesc în straturile profunde ale
cortexului si în substanta neagră. Drept cauză s-a obiectivat mutatii ale genelor care codifică
neuroserpina.

5. Dementa secundară bolilor metabolice – subiectul Tulb. Metabolice Ereditare

Tratamentul în demenţe de alte etiologii

În funcţie de etiologie, se recomandă terapie specifică (spre exemplu compensarea funcţiei
tiroidiene în hipotiroidii, administrarea de vitamină B12 în deficitul de vitamină B12, tratament chelator
de cupru în boala Wilson, tratament antibiotic în sifilis, etc.).

Terapia medicamentoasă a simptomelor non-cognitive (pentru toate tipurile de demenţă)

Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simptomelor psihiatrice şi
comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementia) din demenţe ca şi
monitorizarea tratamentelor cu medicaţie psihotropă ar trebui să se facă de către personal specializat în
domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei. Tratamentul medicamentos al tulburărilor non-cognitive se
recomandă numai în situaţiile în care abordările non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost
eficiente. Pentru persoanele cu demenţă Alzheimer în orice etapă evolutivă: uşoară, moderată sau severă
care prezintă simptomatologie non-cognitivă şi comportamentală intensă sau cu un potenţial de
periculozitate crescut o recomandare importantă este aceea de administrare a unui inhibitor de
acetilcolinesterază, mai ales dacă abordările non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost
ineficiente. Alegerea medicaţiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie făcută în urma unei
analize individuale, cu consultarea familiei sau a îngrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale
tratamentului. Tratamentul trebuie să fie limitat, revizuit regulat, îndreptat asupra unor simptome ţintă
care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbările acestora trebuie evaluate la
intervale regulate.
a) Pentru agitaţia pacienţilor cu demenţă, se recomandă ca medicaţie de primă alegere trazodona
(Trittico 150mg). Ca medicaţie de a doua alegere pentru agitaţie, în cazul în care cea de primă alegere
nu e eficientă sau generează reacţii adverse, se pot folosi antiepilepticele ca valproatul sau
carbamazepina. Ele pot fi folosite ca monoterapie sau în asociaţie cu un antipsihotic atipic.
Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dacă este
23
folosit în mod cronic, putând produce dezinhibiţie sau stări confuzionale, cu accentuarea stării de
agitaţie. El se poate totuşi folosi în stările de agitaţie acută. Buspirona este un agent anxiolitic
nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales în stările de agitaţie cu anxietate. Propranololul poate fi
util la unii pacienţi cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot de
asemenea ameliora agitaţia.
b) În cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinaţii, idei delirante, etc) se recomandă
administrarea de antipsihotice, începând cu doză mică, care se creşte treptat la nevoie. Sunt recomandate
antipsihoticele atipice, şi numai ocazional cele
convenţionale:
- Risperidona (doză zilnică 0,5-2 mg) este medicaţia de primă alegere.
- Quetiapină, ziprasidon, zyprexa şi clozapină pot fi recomandate ca medicaţie de a doua alegere,
în anumite cazuri, luându-se în considerare posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat.
- Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere, în cazul în care
neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile. În acest caz se vor monitoriza
posibilele complicaţii ale tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional
feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui controlat fără prescrierea unor doze mari sau a unor combinaţii de
medicamente. Se recomandă utilizarea celei mai mici doze care se dovedeşte eficientă.
- În cazul simptomelor psihotice asociate α-sinucleinopatiilor se pot recomanda clozapină sau
quetiapină, luându-se în considerare posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat. Clozapina
beneficiază de un grad de recomandare de nivel B pentru această situaţie iar quetiapina de nivel C. Nu
sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacţii adverse speciale, cu
accentuarea intensităţii fenomenelor halucinatorii şi agravarea tulburărilor de tip extrapiramidal.
Antiphihoticele, chiar şi cele atipice, trebuie administrate cu grijă, întrucât pot determina efecte adverse
semnificative (nivel de evidenţă A). Pentru Pacienţii cu demenţă cu corpi Lewy care prezintă
simptomatologie non-cognitivă importantă, cu tulburări comportamentale severe, se recomandă un
inhibitor de acetilcolinesterază. De asemenea pacienţii cu demenţă vasculară, în orice etapă evolutivă,
care prezintă tulburări psihiatrice şi comportamentale beneficiază de tratament cu un inhibitor de
acetilcolinesterază.
c) Pacienţii cu demenţă care asociază şi depresie se recomandă să fie trataţi cu inhibitori selectivi de
recaptare a serotoninei. Ca medicaţie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual
(venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorită efectelor
anticolinergice. Existenţa hiperintensităţilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se corelează cu un
răspuns terapeutic slab la antidepresive ca şi posibilitatea apariţiei confuziei.
d) Apatia, de tratat numai atunci când este deosebit de severă. Problematică de tratat cu psihostimulante.
Unele antidepresive tip SSRI (fluoxetină) pot avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de
acetilcolinesterază pot ameliora apatia.
e) Insomnia pacienţilor cu demenţă poate fi rezolvată cu medicaţie antidepresivă sedativă, şi în primul
rând trazodonă, ca şi cu hipnotice sedative non-benzodiazepinice zolpidem sau zapoplon. Acestea
trebuie asociate măsurilor de igienă a somnului cu scopul reducerii dozelor şi a folosirii pe timp limitat a
medicaţiei.
f) Comportament sexual agresiv, de obicei la bărbaţi se pot recomanda agenţi estrogenici
(medroxiprogesteron).

Terapia nemedicamentoasă (pentru toate tipurile de demenţă)

În combinaţie cu terapia medicamentoasă specifică, persoanele suferinde de demenţă ar trebui să
beneficieze de servicii medicale integrate, care să le asigure: îngrijirea primară, îngrijirea la domiciliu,
servicii speciale de zi, îngrijre specializată în cămin spital, îngrijrie intermediară şi de recuperare,
îngrijre în cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sănătate mintală, incluzând echipe
24
comunitare de evalaure a sănătăţii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice şi de
îngrijrie la domiciliu.
Persoanelor cu demenţă - forme uşoară şi medie, li se recomandă programe structurate de stimulare
cognitivă, asigurate de personal medical şi social cu pregătire şi calificare corespunzătoare. Persoanele
cu demenţă care prezintă simptomatologie psihiatrică şi comportamentală, ar trebui să fie evaluate,
printr-o analiză comporamentală şi funcţională condusă de profesionişti cu abilităţi specifice, pentru a
se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburările de comportament. Dintre
aceştia de reţinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determină schimbări neaşteptate
comportamentale Pacienţilor care prezintă şi agitaţie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ar
trebui să li se ofere accesul la interventii specifice în concordantă cu preferinţele, abilităţile şi
deprinderile personale, cu istoria lor de viaţă. Aceste abordări includ: terapia memoriei (amintiri),
exerciţii psihomotorii, stimularea multisenzorială, alte forme de terapie socială, ocupaţională, prin
muzică, dans. Pentru persoanele cu demenţă care au depresie şi/sau anxietate, terapia cognitiv-
comporamentală cu implicarea activă a îngrijitorilor poate fi eficientă. În formele medii şi grave,
pacienţii cu demenţă au nevoie de supraveghere şi îngrijire permanentă din partea familiei sau a unui
îngirjitor specializat (drept la însoţitor). În fazele evolutive severe, pacienţii cu demenţă se recomandă a
fi spitalizaţi în instituţii medicale specializate pentru îngijirea terminală a pacienţilor cu demenţă, pe
durată nelimitată, din cauza totalei dependenţe fizice şi psihice şi a multiplelor complicaţii medicale care
survin în această etapă finală a bolii.

Bibliografie
1. O. Bajenaru – Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, pg 185-201;
2. C. H. Lucking – Neurologie integrala – pg 15-16, 152-157;
3. Adams 2009;
4. J. Cambier – Neurologie, pg 458-468;

31.10.2010

25