INSUFICIENTA RESPIRATORIE II

1.AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ATELECTAZIA

Atelectazia reprezintă colabarea țesutului pulmonar într-un anumit teritoriu.

Se poate produce prin: - compresie externă: de exemplu prin tumori sau prin prezența aerului sau a
lichidului din spațiul pleural → atelectazie COMPRESIVĂ - absorbția aerului prin obstrucție alveolară
sau prin inhalarea de O2 în concentrație mare sau de gaze anestezice → atelectazie de ABSORBȚIE -
Prin administrarea de O2 100%, azotul din alveole este preluat și înlocuit cu oxigen. În comparație cu
azotul, oxigenul este mult mai solubil în sânge și, la concentrații mari difuzează atât de rapid în vasele
pulmonare încât nu mai rămâne suficient gaz în alveole pentru a le menține deschise → alveola
colabează. - Poate apărea în timpul anesteziei generale sau în timpul ventilației mecanice Factori
favorizanți: - Raport V/Q local scăzut: O2 difuzează din alveole într-un ritm mai rapid decât aportul de
O2 în teritoriul alveolar respectiv - Scăderea producției de surfactant - Rata crescută de preluare
metabolică (metabolism foarte activ) - scăderea producției de surfactant → scade tensiunea
superficială din alveole → colabarea alveolei. Poate apărea în sindromul de detresă acută respiratorie
(SDRA)

1.AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ATELECTAZIA

Modificare funcțională în atelectezie: Scăderea complianței pulmonare → scăderea conținutului de

aer din plămâni → sdr restrictiv caracterizat prin: - Scăderea CPT - Scăderea CV - Scăderea VR

În zona de atelectazie, ventilația este zero → raportul V/Q este zero sau tinde către zero. Sângele
care irigă această zonă va conține O2 la nivelul pvO2 atât la intrarea, cât și la ieșirea din zona
atelectaziată. → Sângele din venele pulmonare va avea o paO2 < paO2 normală

Pentru că reprezintă o zonă irigată, dar neventilată atelectazia participă la fenomenul de șunt.

2. AFECȚIUNI ÎN CARE PREDOMINĂ CREȘTEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE

Scăderea perfuziei determină un raport V/Q > 1:

Zonele hipoperfuzate și normal ventilate: - Reducerea sau absența hematozei → crește spațiul mort
relativ și, respectiv, spațiului mort fiziologic → scade pO2 și crește pCO2 în capilarul pulmonar

Mecanisme compensatorii: - sângele este deviat spre zonele pulmonare învecinate care vor avea un
raport V/Q mare (prin scăderea numitorului) → pentru că primesc mai mult sânge decât pot oxigena
→ aceste zone contribuie la scăderea paO2 - în unitățile alveolare neperfuzate → hipocapnie
alveolară localizată → bronhoconstricție ușoară → reducerea spațiului mort (acționează ca mecanism
compensator)

Creșterea raportului V/Q prin scăderea perfuziei poate să apară în: - Embolia sau tromboza vaselor
pulmonare prin cheaguri de sânge, grăsime, gaze, paraziți, celule tumorale - Ocluzia parțială sau
completă a arteriolelor pulmonar prin modificarea de structură a peretelui arteriolar (boli de colagen,
anomalii congenitale) sau prin compresie externă (ex: fibroze pulmonare) - Întinderea excesivă a
peretelui alveolar (presiune mecanică excesivă) în hiperventilația mecanică - Ruptura peretelui
capilar → inflamație locală, edem sau hemoragie intrapulmonară

2. AFECȚIUNI ÎN CARE PREDOMINĂ CREȘTEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE EMBOLIA

PULMONARĂ - CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE 40% din pacienții cu tromboză venoasă profundă care
NU au simptome sugestive de embolie pulmonară au semne radiologice (CT pulmonar) de embolie
pulmonară. Embolia pulmonară are consecințe respiratorii și hemodinamice.

1. Consecințe RESPIRATORII: - Hipoxemia poate apărea prin: → creșterea inegalității V/Q secundară: -
Creșterii spațiul mort alveolar (V/Q tinde la infinit) - Devierea sângelui în teritorii mai puțin ventilate
→ V/Q scade → scăderea DC → scăderea pvO2

- Hipocapnia (sistemică) poate apărea prin: - Hiperventilație secundară hipoxemiei - Stimularea

directă a receptorilor de iritație și vasculari în teritoriul embolizat. De aceea, corecția paO2 nu duce
întotdeauna la dispariția hiperventilației și a alcalozei respiratorii

- Creșterea gradientului A-a al O2: PAO2 este normală deoarece zona embolizată este ventilată
normal, dar paO2 este scăzută prin dispariția schimbului de gaze în teritoriul embolizat. Obs. La
pacienții la care hiperventilația este foarte accentuată, hipocapnia crește PAO2 → această creștere
poate normaliza paO2 mai ales dacă zona embolizată nu este foarte extinsă.

- Scăderea capacității de difuziune prin: - Scăderea suprafeței de schimb prin obstrucția fluxului
capilar și prin scăderea debitului cardiac - Pierderea regională de surfactant - Devierea sângelui →
crește velocitatea sângelui → scade timpul de contact

2. AFECȚIUNI ÎN CARE PREDOMINĂ CREȘTEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE EMBOLIA

PULMONARĂ - CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE

1. Consecințe RESPIRATORII (continuare):

- Bronhoconstricția prin: - Eliberarea de substanțe bronhoconstrictoare de la locul de tromboză

(acetilcolină, histamină, serotonină, platelet-activating factor, prostaglandine și kinine) - Hipocapnia
→ bronhoconstricție

- Deficitul de surfactant → colapsul alveolar → scade și mai mult ventilația Deficitul de surfactant
apare prin: - Anomalia de schimb gazos (lipsa de oxigenare a celulelor epiteliale de tip II) - Inflamație -
Ischemie - Tulburare de reperfuzie.

- Șuntul fiziologic (mai ales în prezența unor emboli mari) paote apărea prin: - Devierea sângelui din
zona embolizată: - spre zone alveolare puțin sau deloc ventilate care devin perfuzate. - realizarea
unui flux sanguin prin anastomoze arterio-venoase preexistente, care, la presiune de perfuzie
normală, nu erau deschise - Recanalizarea trombilor înainte de înlăturarea detritusurilor celulare din
zona alveolară infarctizată → ameliorarea perfuziei în zone neventilate → șunt.

- Infarctele pulmonare sunt rare (grație circulației colaterale)

2. AFECȚIUNI ÎN CARE PREDOMINĂ CREȘTEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE EMBOLIA

PULMONARĂ – CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE

2. HEMODINAMICE: - Reducerea ariei de secțiune a patului vascular pulmonar → crește rezistența

vasculară pulmonară → crește post sarcina VD → dacă creșterea e foarte mare → I.C. dr.

- Mecanismele reflexe și umorale (eliberare de tromboxan, serotonină din plachete) →

vasoconstricție arterială pulmonară → dacă trombul nu este resorbit sau emboliile sunt recurente →
hipertensiune pulmonară cronică

http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview

AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defineste BPOC astfel:

“prezența unui FEV1/FVC < 0.70 post-bronhodilator care confirmă persistența limitării fluxului de
aer”

dacă se asociază cu simptome și/sau anamneză de expunere la factori de risc.

BPOC este o boala pulmonară cronică ce afectează predominant segmentului bronșic distal prin: -
Bronșiolita obstructivă - Emfizem și - Hipersecretța de mucus (bronșita cronică),

Contribuția relativă a acestor modificări la instalarea și tabloul clinic al BPOC variază de la un pacient
la altul, în funcție de afecțiunea inițială și de particularitățile reactive ale pacientului.

Din punct de vedere funcțional, BPOC se caracterizează prin limitarea persistentă, progresivă a
fluxului de aer asociată unui proces inflamator cronic al căilor aeriene.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defineste BPOC astfel:

“prezența unui FEV1/FVC < 0.70 post-bronhodilator care confirmă persistența limitării fluxului de
aer”

dacă se asociază cu simptome și/sau anamneză de expunere la factori de risc.

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC IPOTEZE

PATOGENICE

- Factori de mediu (fumatul și poluanții): prezența particulelor/gazelor inhalate în plămâni determină

un răspuns inflamator cu creșterea numărului de macrofage și neutrofile, eliberare de citokine,
chemokine și elastaze ce determină o inflamație cronică caracterizată prin: → creșterea stresului
oxidativ → edem și hiperconstricție bronșică → hipersecreție de mucus/disfuncție ciliară + scăderea
capacității de apărare imună locală → infectii recurente → accentuarea hipersecreției mucus →
scăderea raportului proteaze/antiproteaze → distrucție de septuri alveolare → emfizem →
remodelare bronșică → fibroză și îngroșare de perete bronșic

- Genetici: - a1-antitripsina (AT1): serin protează inhibitorie (SERPIN) secretată de ficat care inhibă
elastaza produsă de neutrofile. Deficitul de AT1 → exacerbarea elastolizei → distrucție septuri alv →
emfizem - Deficitul de elastină - Deficit al funcției ciliare

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC IPOTEZE

PATOGENICE

Poza

BPOC – Rolul stresului oxidativ în inflamația cronică

de activitatea antioxidantă la nivel pulmonar:

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC – Rolul stresului

oxidativ în inflamația cronică

Crește numărul speciilor reactive de oxigen (ROS) produse de celulele inflamatorii- Activează NF-κB și
p38 MAPK → cresc expresia genelor inflamatorii și a proteazelor: neutrofil elastazele, catepsine,
metaloproteinaze, NADPH oxidazele - Induc carbonilarea proteinelor → sinteză de AAC circulanți în
formele severe de BPOC =>inflamatie cronica
- Inhibă antiproteazele (α1-antitripsina) → creșterea elastolizei - Altereaza structura ADN-ul → crește
riscul de cancer pulmonar. - Activează transforming growth factor-β (TGFβ) → fibroză

Scade activitatea antioxidantă la nivel pulmonar:

- Scade activitatea NRF2 (nuclear factor erythroid 2–related factor ), factor de transcripție a
proteinelor antioxidante → scade sinteza de superoxid dismutază, glutation transferază, NADPH oxid
reductază

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC - hiper-

reactivitatea bronșică inițială

Hipersensibilitatea bronșică (răspuns mai amplu la stimuli nespecifici) este explicată prin: -
Hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare netede, secundară procesului inflamator- Creșterea
nivelului endotelinelor (secundară hipoxie alveolare și endoteliale pulmonare) → vasoconstricție,
bronhoconstricție și activare a fibroblaștilor

- Compromiterea barierei epiteliale → expunerea directă a terminațiilor nervoase la stimulii din

mediu → crește eliberarea de tahichinine (substanța P și neurokinina A) → bronhoconstricție +
atracție de celule inflamatorii + secreție de mucus

Hipersensibilitatea bronșică are următoarele consecințe:

- Sensibilitate crescută la iritanți respiratori: la contactul cu iritanții respiratori (care, la individul

sănătos nu determină nici un efect) poate apărea bronhospasmul

- Funcțional, pacienții cu BPOC pot prezenta un grad de reversibilitate a obstrucției bronșice, dar,
spre deosebire de astmatici, nivelul VEMS după administrarea de bronhodilatator nu mai atinge
valorile normale.

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC – hipersecreția

bronșică și scăderea raportului proteaze/antiproteaze

Celulele inflamatorii secretă proteaze care degradează fibrele de elastină: - elastaza distruge fibrele
de elastină, iar în căile aeriene mari stimulează secreția de mucus. - matrix metalloproteinazele
(MMP9 și MMP12) acționează la nivelul parenchimul pulmonar, degradând proteinele din matricea
extracelulară

In BPOC apare și o alterare a mecanismului de preluare a celulelor inflamatorii apoptotice

(eferocitoză) care contribuie la permanentizarea inflamației intrapulmonare.

Inhalarea cronică de iritanți (fum de tigară, fum de biomasa și poluanti) → activează pattern
recognition receptors, (de ex. Toll-like receptorii) → cresc transcripția nuclear factor kB (NF-kB) și a
mitogen activated protein kinases (MAPK) → cresc chemotactismului neutrofilelor și macrofagelor
pulmonare și activează celulele epiteliale și celulele producătoare de mucus → secretie de mucus +
sinteză TGFb. Obs. Fumătorii cu funcție pulmonară normală au un nivel crescut al inflamației în căile
aeriene, ca răspuns la inhalarea de iritanți respiratori

BPOC poate fi clasificată în două fenotipuri clinice, în funcție de procesele fiziopatologice dominante
ale procesului inflamator:

- Creșterea activității metaloproteazelor matriciale ( MMP) → distrugere de septuri alveolare →

lărgirea spațiilor aeriene distale + fenomene de air trapping → alterarea difuziei → EMFIZEM
- Hipersecreție de mucus + stres oxidativ și fibroză → hiperreactivitate bronșică → îngustare de căi
aeriene mici → BRONȘITĂ CRONICĂ. Alterarea raportului V/Q se explică, în ambele circumstanțe,
prin: - Remodelarea cailor aeriene prin procesul inflamator cronic → creșterea rezistenței la flux →
reducerea ventilației - Existența unei cantități importante de aer pendular - Apariția fenomenului de
air trapping - Creșterea complianței prin distrucție alveolară.

Remodelarea căilor aeriene prin alterarea proceselor de vindecare și prin cronicizarea inflamației

- Creșterea cantitativă și modificarea calitativă a matricii extracelulare → Fibroza → îngustarea căilor

aeriene - sinteză crescută de proteine matriciale în special în căile respiratorii periferice (diametru <2
mm) prin acțiunea TGF-β și a altor citokine - blocarea degradării matrixului prin inhibarea enzimelor
de proteoliză și creșterea acțiunii inhibitorilor de proteaze → înlocuirea fibrelor de elastină cu fibre
de colagen - Creșterea nivelului de fibronectina (ligand pentru moleculele de adeziune) integrine și E
cadherine → atracție continuă de celule inflamatorii → cronicizarea inflamației

Remodelarea căilor aeriene are următoarele consecințe fiziopatologice:

- Obstrucție fixă a căilor aeriene: - Hipertrofia și hiperplazia glandelor mucoase din submucoasă și
metaplazie mucoasă atât în căile centrale cât și în cele periferice. - Ingroșarea peretelui bronșic →
dispare răspunsul favorabil la bronhodilatatoare, obstrucția nu mai este parțial reversibilă după
administrarea de b-mimetice

- Modificarea reactivității vasculare: - Scăderea vasoconstricției reflexe în zonele de inflamație →

scade aportul de celule progenitoare la plămâni → scade regenerarea zonelor distruse + agravarea
inegalității V/Q

Remodelarea căilor aeriene prin alterarea proceselor de vindecare și prin cronicizarea inflamației

- Hiperinflația în condițiile respirației de repaos poate reprezenta un mecanism compensator: - În

timpul respirației la volumul curent (respirația de repaus) hiperinflația contribuie la menținerea
fluxului expirator maxim deoarece: - căile aeriene au un diametru mai mare (rezistență mai mică +
recul elastic mai mare) → contribuie la compensarea parțială a obstrucției. Hiperinflația se estimează
prin creșterea CRF și a VR cu peste 120% față de normal. Pe măsură ce hiperinflația crește, crește
cantitatea de aer restantă în plămâni la sfărșitul expirului forțat (crește VR) → volumul curent începe
să scadă → mecanismul compensator se transformă în mecanism patogenic.

- Efectul negativ ale hiperinflației: - Aplatizarea diafragmul → scade apoziția între diafragm și peretele
abdominal → scade presiunea abdominală pozitivă care se aplică asupra toracelui în inspir → scade
eficiența mișcărilor respiratorii

→ se scurtează lungimea fibrelor → scade forța de contracție

→ crește raza cupolei diafragmatice → conform Legii Lapace (DP= 2T/r), diafragmul aplatizat trebuie
să genereze o tensiune mai mare pentru a crea aceeași variație de presiune transtoracică

Mecanisme de APARIȚIE A DISPNEEI in BPOC.

Căile aeriene se îngustează în expir, dar în mod normal fibrele elastice alveolare previn închiderea lor
→ alveola se golește de aer dar nu se colabează. Prevenirea colabării alveolare în expir se realizează
prin: - atașarea fibrelor de elastină la celulele alveolare, - interacțiunile dintre fibre și - Interacțiunile
dintre fibre și rețeaua interstițială de glicozaminoglicani - creșterea concentrației relative a
surfactantului.
In BPOC, se pierd fibre de elastină și se modifcă matrixul extracelular → atasarea fibrelor de elastină
la celulele epiteliale și la structurile matriciale ↓ până la dispariția completă a ancorării fibrelor →
căile aeriene periferice se închid în expir → aerul rămâne blocat în alveole (air trapping) →
hiperinflația statică (crește VR) → dispnee în repaus

Procesul inflamator endobronsic → crește rezistența la flux → crește travaliul respirator → dispnee

Hiperinflația statică determinată de fenomenul de air trapping se determină prin creșterea VR.
Mecanisme de APARIȚIE A DISPNEEI in BPOC.

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC

- În mod normal, la efort, crește volumul curent și capacitatea inspiratorie (IC) → volumul pulmonar
la sfârșitul expirului (end-expiratory lung volume = EELV) este mai mic decât cel din repaus (scade
CRF prin creșterea IC).

- În BPOC, limitarea fluxului în expir previne eliminarea completă a aerului înainte de inițierea
următorul inspir → EELV în loc să scadă (ca în mod normal), ↑ în timpul efortului

→ ↓ capacitatea inspiratorie și volumul curent

Acest fenomen este denumit hiperinflație dinamică și explică agravarea dispneei la efort la pacienții
cu BPOC.

MODIFICAREA CURBEI FLUX-VOLUM ÎN SINDROAMELE OBSTRUCTIVE

În expirul forțat, fluxul de aer este rezultatul echilibrului între: - Reculul elastic pulmonar care
favorizează fluxul - Rezistența din căile aeriene care limitează fluxul.

În mod normal, fluxul expirator scade destul de rapid (după după atingerea PEF) deoarece, pe măsură
ce se golește de aer, parenchimul pulmonar are un recul elastic mai mic și aria de secțiune a căilor
aeriene scade progresiv, crescând rezistența → Scăderea de flux coincide cu scăderea de volum
pulmonar

În BPOC reculul elastic pulmonar scade (prin componenta de emfizem).

În stadiile inițiale ale BPOC, scăderea fluxului este evidentă doar la volume pulmonare mici, situate
aproape de nivelul CRF (capacitatea reziduală funcțională) → aspect concav al porțiunii finale a curbei
flux volum

În etape mai avansate, întreaga curbă are un flux expirator scăzut.

1. Inițial: Sindrom obstructiv ireversibil + reactivitate bronșică crescută

Obstructie fixa predominant distală: scade progresiv FEV1 și FEV1/FVC (accelerare a declinului
normal al FEV1 legat de vârstă),, curbă caracteristică cu scădere preferențială, accentuată a debitelor
corespunzătoare finalului expirului (MEF50 sau FEF 25-75CV)

Reactivitatea bronșică crescută: - Accentuarea scăderii VEMS în puseele de acutizare, cu parțială

reversibilitate după tratament (variația VEMS > 12% la administrarea de bronhodilatatoare)

Hiperinflatia se paote evidenția prin creșterea VR, a CRF și a CPT → aplatizeazâ diafragmul → reduce
capacitatea de contracție a acestuia, se crează o presiune transpulmonară insuficientă pentru o
deplasarea normală a aerului prin plămâni → scade și mai mult Creșterea Raw reprezintă un semn de
severitate, având în vedere că procesul debutează distal, dar este frecvent prezent în perioadele de
acutizare a bronșitei.

2. Stadii tardive, dominate de procesul de remodelare a căilor respiratorii : → fibroza + alveolele

colabate + Tonusul colinergic crescut → rezistență crescută la flux → disfuncție ventilatorie severă,
fixă, fără ameliorare semnificativă la bronhodilatatoare

BPOC – MODIFICĂRI FUNCȚIONALE în formele în care predomină emfizemul

Reducerea suprafetei alveolare → alterarea transferului gazos → scăderea TLCO (element de

diagnostic caracteristic pentru emfizem).

Dispariția septurilor alveolare → scăderea reculului elastic pulmonar → creșterea complianței statice

Închiderea prematură a căilor aeriene în expir (fenomenul de air trapping) prin pierderea
atasamentelor alveolare din emfizem: → scade atât VEMS cât și CV, raportul VEMS/CV poate să se
normalizeze → crește VR → crește CPT. Scăderea toleranței la efort prin: - Deplasarea volumelor
pulmonare operaționale (capacitatea inspiratorie și expiratorie maximă) pe o porțiune a curbei
complianței mai plată → crește semnificativ travaliul respirator la efort

- Agravarea fenomenul de air trapping la efort prin apariția hiperinflatiei dinamice → scădere
accentuată a PaO2 la efort

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC – Modificări ale

gazelor sanguine în BPOC.

Distribuția neomogenă a V/Q prin scăderea ventilației → scaderea PaO2

Pacienții cu bronșită cronică ( “blue bloater”) prezintă: - scădere marcată a V/Q → scăderea PaO2 și
creșterea PaCO2 → hipoxemie cu hipercapnie → P(A-a)O2 crescută

P(A-a)O2 se corectează prin administrarea de O2. prin creșterea PAO2 la valori care să asigure un flux
mai bun de O2 în zonele cu ventilație scăzută, dar care nu sunt transformate în zone de șunt
fiziologic.

- Hipoxia alvelară → vasoconstrictie → HTP → accentuează alterarea schimburilor gazoase → scade

PaO2, crește paCO2

- Creșterea spațiului mort alveolar → crește paCO2

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC – Modificări ale

gazelor sanguine în BPOC

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC – Modificări ale

gazelor sanguine în BPOC

Schimbul de CO2 și paCO2 Regiunile cu V/Q supraunitară pot compensa regiunile cu V/Q subunitară
deoarece curba de disociere a CO2 este liniară. - Dacă numărul unităților pulmonare cu V/Q <1 este >
numărul unităților pulmonare cu V/Q >1 → hipercapnie → crește frecvența respiratorie → crește
ventilația alveolară → paCO2 revine la normal. Această compensare este eficientă până când raportul
dintre unitățile cu V/Q < 1 și cele cu V/Q > 1 devine atât de mare încât mecanismul principal al
hipoxemiei nu mai este inegalitatea rapoartelor V/Q ci hipoventilația globală (aproape toate
teritoriile sunt hipoventilate) → paCO2 NU mai revine la normal în mod spontan.
Schimbul de O2 și paO2 Regiunile cu V/Q supraunitară NU pot compensa regiunile cu V/Q subunitară
deoarece curba de transfer a HbO2 nu este liniară, ci sigmoidiană. - În zonele cu V/Q >1 transferul se
face cu aceeași rata de transfer cu cea din zonele cu V/Q =1 → paO2 a sângelui provenit din aceste
zone va fi crescut față de nivelul anterior instalării tulburării de ventilație, dar conținutul în O2 al
sângelui va fi foarte puțin crescut (pentru că Hb nu preia mai mult O2) - În zonele cu V/Q < 1 va
scădea atât paO2 cât și conținutul în O2 deoarece aceste zone sunt situate pe porțiunea ascendentă
a curbei de disociere a O2 (cu cât scăderea paO2 e >, cu atât încărcarea cu O2 a Hb va fi mai mică). →
sângele care va ajunge în venele pulmonare (sângele capilar mixat) va fi desaturat de concentrația
scăzută în O2 a sângelui provenit din zonele cu V/Q <1.

3. AFECȚIUNI CU MODIFICĂRI MIXTE ALE RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE BPOC – Modificări ale

gazelor sanguine în BPOC

Pacienții cu emfizem (“pink puffer” normocapnic):

- In emfizem dispar în proporții aproximativ egale și suprafață alveolară și patul capilar → V scade,
dar scade și Q → raportul V/Q rămâne mai apropiat de valorile normale atât în teritoriile afectate, cât
și în cele indemne

- Compensarea hipercapniei prin creșterea ventilației/minut și prin redistribuirea perfuziei →

atenuează distribuțiile neuniforme ale V/Q → PaO2mai puțin scăzută în repaus

- Fenomenul de air trapping caracteristic emfizematoșilor → hiperinflație dinamică accentuată →

scăderea paO2 la efort

- Scăderea TLCO și pierderea rezervei de timp de contact la nivel alveolar în timpul efortului (prin
creșterea frecvenței respiratorii) determină: → creșterea P(A-a)O2 la efort → scăderea paO2 la efort.

CONSECINȚELE MODIFICĂRII RAPORTULUI V/Q ASUPRA SCHIMBULUI GAZOS LA NIVEL PULMONAR

Sunt dependente de tipul de alterare a raportului V/Q (↓ V sau ↓ Q).

Factorul care influențează aceasta diferență este forma în S a curbei de disociere a Hb: - Dacă
raportul V/Q este foarte mic (PAO2 e mică în teritoriul respectiv, Q normală) → o scădere mică a
PAO2 determină o scădere considerabilă a SaO2 pentru că schimbul se realizează pe porțiunea
abruptă a curbei - Dacă raportul V/Q este mare (Q este mică, V este normală sau ↑) → schimbul se
menține pe linia cvasi orizontala de la concentrații mari în O2 în aerul alveolar dar este influențat
semnificativ schimbul de CO2 a cărui schimb este liniar

Redirecționarea aerului inspirat din teritoriile cu V ↓ înspre teritoriile alveolare ne obstruate →

crește V unor teritorii mai slab ventilate în mod normal → deși PAO2 (care este o estimare a presiunii
alveolare medii, din

O2

CO2

toate alveolele pulmonare) este relativ puțin scăzută, conținutul arterial al O2 nu se ameliorează
deoarece transferul de O2 se face în aceste teritorii alveolare pe platoul curbei de disociere a Hb
unde O2 era deja preluat la nivel maximal – vezi marcajul rosu din imaginea alăturată. → în schimb,
transferul de CO2 (marcat cu albastru) fiind dependent liniar de gradientul de presiune va determina
o preluare alveolară mai mare a CO2, cu menținerea nivelului normal al paCO2 până când se
instalează fenomenul de hipoventilație globală.
HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ reflectă dezechilibrul dintre producția tisulară de CO2 și eliminarea lui
ventilatorie → creșterea PaCO2 > 40 mmHg.

Creșterea PaCO2 > 40 mmHg se poate produce prin:

- Productie excesivă de CO2 – mecanism ce nu apare niciodată independent, pentru că centrii

respiratori răspund extrem de rapid la stimulul reprezentat de hipercapnie prin creșterea ventilației.
Creșterea producției de CO2 este, de aceea, o cauză RARĂ de apariție a hipoventilației alveolare.
Cauze ce pot determina hipoventilație alveolară (și acidoză respiratorie) în special în condițiile unei
patologii pulmonare concomitente: - Creșterea consumului de energie și a producției de CO2 la nivel
muscular: - Activitate fizică excesivă, - Frisoane, - Convulsii, - Creșterea travaliului mușchilor
respiratori - Hipertiroidism

- Ventilație alveolară ineficientă → Reducerea volumului de aer oxigenat ce ajunge la nivel alveolar in
unitatea de timp = hipoventilarea TUTUROR unităților funcționale pulmonare → Dacă consumul de
oxigen la nivel tisular nu e redus corespunzător, se instalează și hipoxia. Reducerea ventilației
alveolare se produce prin: - Scăderea contracției mușchilor respiratori, - Creșterea sarcinii ce se
opune mușchilor respiratori - Lipsa de adecvare a impulsului respirator la necesitățile organismului
(scăderea activității centrilor respiratori)

HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ Consecințele asupra gazelor sanguine

- Consecința fiziopatologică majoră a hipoventilației alveolare este hipercapnia

Unde: VCO2 este producția tisulară de CO2, VA este ventilația alveolară și K = ct.

Dacă VA scade la jumătate, cantitatea de CO2 ce părăsește plămânii și se reîntoarce în sânge este
dublă.

VA depinde de: - volumul total de aer respirat în unitatea de timp (ventilația/minut, VE) - procentul
de aer din volumul total de aer inspirat care ventilează unitățile pulmonare în care au loc schimburi
ventilatorii (mărimea spațiului mort alveolar, a zonelor cu V/Q care tinde spre zero)

Fracția din fiecare inspir care este “pierdută” raportată la volumul curent reprezintă raportul între
spațiul mort (VD) și volumul curent (TV) (VD/VT) → Hipoventilația poate să apară: - prin creșterea
spațiului mort sau - prin reducerea TV

Daca VE nu creste compensator cu reducerea VA se instalează insuficienta respiratorie.

Scăderea ventilației la jumătate va dubla PACO2 și va reduce PAO2 la o treime.

Ecuația generală a gazelor alveolare:

PIO2 = pres parțială a O2 în aerul inspirat (valori normale = aprox. 150 mmHg) PiO2 = FIO2 x (Patm-
PH20) unde FiO2 care este procentul de O2 din aerului inspirat

PACO2 =P alveolară a CO2 (este egală cu presiunea arterială a CO2) R = rata de schimb alveolar F
= factor de corecție VCO2 = producția tisulară de CO2 VA = ventilația alveolară

Din ecuația generală a gazelor alveolare se poate calcula PAO2 în condițiile unei PACO2 de 80 mmHg
și a unui aport de aer cu concentrație normală de O2.

PAO2 = 150 mmHg – 80mmHg/0.8 = 50 mmHg

scăderea la jumătate a ventilației alveolare, va dubla paCO2 și va reduce la 1/3 PAO2.

HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ Consecințele asupra gazelor sanguine

PAO2 = FIO2 * (Patm− PH2O) − PaCO2/R

EFECTUL ADMINISTRĂRII DE O2 IN CONDIȚII DE HIPOVENTILAȚIE

- Dar, în realitate, RSA = 0.863 → înseamnă că, dacă sunt eliminate în aerul expirat 8 de molecule de
CO2 vor fi preluate 10 de molecule de O2 în capilarul pulmonar. → în condițiile unei hipoventilații
severe, în care PACO2 este 80 mmHg, scăderea O2 în aerul alveolar e mai mare (50 mmHg) decât
creșterea de PaCO2 → scăderea PaO2 va fi mai mare decât creșterea PaCO2 → Saturația în O2 poate
rămâne în limite acceptabile (aprox 80%) prin preluarea O2 pe panta ascendentă a curbei de
disociere a Hb

Influența creșterii presiunii O2 în aerul inspirat Dacă ventilația alveolară și metabolismul rămân
nemodificate și R rămâne ct. - Fiecare creștere a PIO2 va determina o creștere a PAO2 → crește
PaO2 → hipoxemia din hipoventilație poate fi ușor corectată prin creșterea aportului de O2.

Influența ratei de schimb alveolar:

În condiții de echilibru fiziologic, rata de schimb alveolar (RSA) trebuie să fie egală cu cea de schimb
tisular.

- Dacă RSA ar fi egală cu 1, PAO2 ar scadea cu 1 mmHg pt fiecare creștere cu 1 mmHg a CO2 → O
hipoventilație severă care ar crește CO2 de la 40 mmHg la 80 mmHg ar scadea PaO2 de la 100 mmHg
la 60 mmHg.

PAO2 = FIO2 * (Patm− PH2O) − PaCO2/R

HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ GENERALIZATĂ. In conditii de hipoventilatie alveolara generalizată

predomină unitățile morfofuncționale cu raport V/Q mic (hipoventilate) → în sânge: - Scade PaO2 -
Crește PaCO2 INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE GLOBALĂ

Creșterea FIO2 în aerul inspirat → poate corecta relativ ușor hipoxemia

Dar acidoza respiratorie severă persistă prin egalizarea rapidă a PACO2 cu cea pCO2 din capilarul
pulmonar și alterarea schimbului alveolar al CO2.

MECANISME DE APARIȚIE A HIPOVENTILATIEI

a. Scăderea contracției mușchilor respiratori → Scăderea expansionării cutiei toracice - Lezarea

mușchilor ventilatori - Intreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii ventilatori

b. Creșterea sarcinii ce se opune mușchilor respiratori: - Obstrucția căilor aeriene înalte sau joase
(Obstrucția căilor respiratorii superioare; obstrucție traheală prin adenopatii) - Scăderea complianței
pulmonare - Mixte: obstrucție + scădere complianță: de ex în Fibroza chistică - Obezitate - Modificări
ale cutiei toracice, la nivelul: - Muschilor respiratori: oboseala, atrofie, miopatie, malnutritie -
Sistemul osos: Cifoscolioza, sechele post TBC, toracoplastii - Overlap sdr: boala pulmonara si apnee
de somn

c. Scăderea activității centrilor respiratori - Leziuni ale centrilor nervosi - Efectul unor medicamente -
Alcaloza metabolică severă

Scăderea contracției mușchilor respiratori. Lezarea mușchilor ventilatori cu scăderea forței de

contracție: - Tulburari ale mușchilor respiratori: distrofie musculară Duchenne, oboseala, atrofie,
miopatie, malnutritie - Trat. cu corticosteroizi (scăderea sintezei proteice, creșterea degradării
proteinelor musculare), hipopotasemii

- Intreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii ventilatori - poliomielită, afectiuni ale

măduvei spinării, sdr guillan barre sau difteria - Lezarea posttraumatica sau infectiosă a rădăcinilor
nervoase, a filetelor nerviloase, în sdr Guillain Barre (

- Afectiuni ale placii neuromusculare: miastenia gravis, anticolinesterazice

Modificări funcționale respiratorii: - Sindrom restrictiv cu scăderea CPT, deoarece CPT este rezultanta
echilibrului între reculul elastic pulmonar (îndreptat spre interior) și forța mușchilor respiratori. -
Creșterea VR. În bolile neuromusculare, scade atât forța de contracție a mm inspiratori, cât și a celor
expiratori. Mm expiratori comprimă aerul în expir și mențin la valori normale VR. Dispariția acestei
forțe de compresie → creșterea VR (dg diferențial cu sdr restrictive din fibrozele interstițiale difuze,
în care crește reculul pulmonar și VR este normal sau scăzut). - Scăderea CV cu > 7% în clinostatism
față de ortostatism este un indicator al scăderii activității diafragmului. În paraliziile bilaterale de
diafragm, acestă scădere este > de 50%.

MECANISME DE APARIȚIE A HIPOVENTILATIEI Scăderea contracției mușchilor respiratori

- Obstrucția căilor aeriene înalte: - Obstrucția căilor respiratorii superioare: ex SAOS (sdr de apnee
obstructivă în somn). Obstrucție traheală prin adenopatii - Obstrucția căilor aeriene joase (BPOC,
Fibroza chistica, astm bronsic) - Scaderea compliantei pulmonare - Obezitatea - Modificări ale cutiei
toracice: - Deformări toraco-pulmonare: Cifoze, scolioze, sechele post TBC, toracoplastii. În mod
normal 40% din volumul curent este reprezentat de contribuția cutiei toracice la ventilație (restul
reprezintă contribuția diafragmului). În timpul somnului REM, această cpntribuție scade la 19% prin
scăderea tonusului mușchilor respiratori accesori (mm intercostali, ai laringelui și ai faringelui). → sdr
restrictiv cu reducerea volumului curent (VT) și creșterea raportului spațiu mort/VT → scade
presiunea transdiafragmatică prin incapacitatea diafragmului de a se contracta eficient → scăderea
expansiunii toracice în inspir → hipoventilație alveolară. În somn, hipoventilația se accentuează prin
↓ frecvenței impulsurilor centrilor respiratori și prin ↓ tonusului mușchilor respiratori accesori →
Pentru același nivel al hipoxemiei diurne, pacienții cu deformări toracice importante au scăderi mai
severe ale mediei saturației în O2 (SO2) și creșteri mai mari ale paCO2 în timpul somnului în
comparație cu pacienții cu BPOC sau cu cei cu b.interstitială pulmonară. → mecanica anormală a
toracelui poate crea o mișcare necoordonată a peretelui toracic → alterarea distribuției V/Q.

MECANISME DE APARIȚIE A HIPOVENTILATIEI Creșterea sarcinii ce se opune mușchilor respiratori

- Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare) - inflamatorie, - vasculară, - tumorală, - Traumatică -
Infectioasa (ex encefalita)

- Administrarea abuzivă de substanțe farmacologice - Analgetice – morfina, codeină, - Sedative -

barbiturice, - tranchilizante, - anestezice, - Toxice: anticolinesterazice

- Alcaloza metabolică severă

MECANISME DE APARIȚIE A HIPOVENTILATIEI Scăderea activității centrilor respiratori

Sdr funcțional respirator: - Sdr restrictiv Pot apărea : - Sdr de apnee de somn de tip central (prin
accentuarea hipoventilației și dispariției controlului voluntar al respirației în somn) - Atelectazii și
pneumonii de aspirație (prin deficitul de coordonare a mișcărilor respiratorii.

DIFUZIUNEA GAZELOR PRIN MEMBRANE

Legea Fick guvernează difuziunea alveolo-capilară. Transferul de gaze (rata de difuziune a gazului)
printr-o membrană este proporțional cu suprafața membranei (A), gradientul de presiune a gazului
respectiv de o parte și de alta a membranei și invers proporțional cu grosimea membranei.

Difuziunea O2 şi CO2 prin membrană se realizează datorită gradientelor de presiune parţială:

în aerul alveolar în sânge venos PAO2 = 100mmHg PaO2 = 40mmHg

PACO2 = 40mmHg PaCO2 = 45mmHg

Difuziunea depinde de: - coeficientul de difuziune a gazelor: coeficientul de difuziune al CO2 este de
20 ori mai mare decât cel al O2 - suprafaţa de schimb: suprafața alveolară normală este de aprox 70
m2 - grosimea membranei: grosimea normală a membranei alveolo-capilare este de 0,6 μ -
concentraţia Hb în sânge - valoarea raportul ventilaţie / perfuzie

ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA MECANISME DE APARIȚIE

- Scăderea suprafeței de schimb gazos prin reducerea: - anatomică a nr de unitati respiratorii:

Rezectii pulmonare, Distrugerea patului alveolar (emfizem) - funcțională a nr de unitati respiratorii
(hipoventilația globală): deformari ale toracelui, boli neuromusculare, etc

- Alungirea traseului de difuziune (îngroșarea membranei alveolo-capilare) prin: - acumulare de lichid

(edem pulmonar), celule, tesut fibros interstitial (fibroză pulmonară) în interstițiu - inflamatie cronica
a peretilor alveolari (boli de colagen) - Alterarea membranei capilare (glicozilarea proteinelor alveolo-
capilare) în microangiopatia diabetică

- Reducerea timpului de contact pulmonar prin reducerea: - regionala, severă, a ventilatiei: BPOC,
atelectazie, emfizem - regionala a vaselor pulmonare: embolie (acelasi volum de sânge este
repartizat unui teritoriu mai mic)

TULBURĂRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILARĂ RASPUNSUL NESPECIFIC DE APĂRARE LA LEZIUNEA

ACUTĂ PULMONARĂ Sdr de detresă acută respiratorie

Sindromul de detresă acută respiratorie este o afecțiune pulmonară acută caracterizată printr-un
răspuns inflamator ce determină lezare alveolară difuză și edem pulmonar noncardiogenic, cu
evoluție rapidă spre insuficiență pulmonară.

Mecanismul patogenic este inițiat de lezarea pulmonară directă sau indirectă.

Indiferent de sediul lezional inițial, procesul va cuprinde rapid cea mai mare parte din membrană
alveolocapilară.

- Lezare pulmonară directă: afectează inițial suprafața epitelială (alveolară) a membranei

alveolocapilare, cu pierderea a peste jumătate din suprafața alv → celulele alv tip II nu mai reabsorb
apa → apă și proteinele pătrund în alv → edem → prezența de proteine și de detritus celular
inactivează surfactantul → repararea leziunii de către cel alv tip II are întotdeauna o componentă de
fibroză Apare în: - Pneumonie, - Aspirație pulmonară de conținut gastric, - Pneumonită - Inhalarea de
substanțe toxice - Traumatism toracic - Vasculită pulmonară - Înec - Reperfuzie post transplant

TULBURĂRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILARĂ RASPUNSUL NESPECIFIC DE APĂRARE LA LEZIUNEA

ACUTĂ PULMONARĂ sdr de detresă acută respiratorie

- Lezare pulmonară Indirectă: afectează inițial suprafata endotelială (vasculară) a membranei alveolo-
capilare → alterare endoteliu + ocluzie capilară → edem pulmonar și hemoragie alv
Poate să apară în: - Sepsis, Soc, Politraumatisme, Arsuri → lezare directă vasculară - Pancreatită acută
prin: → creștere sistemică a citokinelor inflamatorii deversate din focarele inflamatorii pancreatice →
fosfolipaza A2 eliberată din țesutul pancreatic distrus alterează direct surfactantul → tripsina
eliberată din țesutul pancreatic → crește permeabilitatea endoteliului pulmonar, crește inflamația
(chemoatracție de leucocite, activare complement) - Pre-eclampsie → creștere sistemică de citokine
din placenta disfuncțională - Medicamente - Transfuzii: există un priming (un nivel de
pregătire/reactivitate crescută la stimuli extracelulari) al neutrofilelor prin însăși boala de bază.
Odată cu sângele transfuzat , în sângele gazdei sunt transferați: - AC prezenți în sângele transfuzat
care se leagă de antigenele HLA I sau II leucocitare, activând neutrofilele. - Lipide biologic active cum
sunt lizofosfatidilcolinele. Lizofosfatidilcolinele sunt în mod normal eliberate din membranele
celulare ale celulelor stocate mai mult timp. Activarea neutrofilelor declanșează procesul lezional
endotelial.

Sdr de detresă acută respiratorie. ETAPE: - Inflamatorie ( ≥1 săpt după debutul insuficienței
respiratorii): leziune alv difuză. - Stratul cel alv tip I este înlocuit cu membrane hialine, complement,
fibrină și imunoglobuline. - Macrofagele eliberează citokine → Influx de neutrofile - Stres oxidativ →
depleție de surfactant - Suprafata de schimb este compromisă și alveola se umple de lichid → hipoxia
locală - Eliberarea de mediatori vasoconstrictori → vasoconstrictie

- Proliferativă (săpt 2 – 3): regenerare epitelială realizată de celulele alv tip II → proliferare și
diferențiere în celule alv. tip I. - În această etapă are loc un proces de reorganizare continuă a
conținutului alveolar (lichid alv, leucocite, fibrină, macrofage) realizat de fibroblaști → formare de
matrix exuberant în pereții alv lezați și îngroșati.

- Fibrotică: sinteză și depunere de colagen de tip III → colagenul tip III se transforma în colagen de tip
I, mai rigid. - Inhibitorii metaloproteazelor și colagenazele sunt enzimele ce limitează procesul de
fibroză. - Existența unor concentrații mari de peptid de procolagen in ser sau în fluidul intraalveolar la
debutul insuficientei respiratorii indica gradul de fibroproliferare inițială și este asociat cu un
prognostic rezervat.

FIBROZELE PULMONARE. FIBROZELE PULMONARE sunt afecțiuni difuze ale interstițiului pulmonar
caracterizate prin distrucția progresivă a arhitecturii pulmonare. Diistrucția arhitecturii pulmonare
este determinată de alterarea procesului de reparare fiziologic al leziunilor pulmonare cu formare de
țesut fibros în exces.

Mecanisme de apariție a fibrozelor pulmonare: 1. Prin expunere la factori de mediu : - Mecanism

predominant alergic: - Bronhoalveolita alergică extrinsecă: la fân, la dejecte de păsări, fungi, etc -
Expunere la pulberi de beriliu, tungsten - Reacție granulomatoasă, cu activarea macrofagelor:
sarcoidoza, expunere la siliciu - Activare directă a fibroblaștilor: azbest 2. Prin mecanism inflamator
autoimun: - Artrita reumatoridă, - Lupus eritematos sistemic, - Sclerodermie, - Polimiozită 3. Indusă
de tratament: - Fibroza de iradiere sau secundară adm de medicamente: bleomicina, amiodarona,
ciclofosfamida 4. Fibroza chistică (patologie ereditară în care este afectat canalul de transport al
clorului) 5. Pneumonia interstițială idiopatică. Mecanisme incriminate: microleziuni alv: → recrutare
de fibroblaști → diferențiere fibroblaști în miofibroblaști → secreție de colagen → alterarea re-
epitelizării prin hipersecreție de citokine fibrogene cu scăderea diferențierii celulelor alv de tip II în
celule alv de tip I.

FUNCTIONAL: Alterarea transferului alveolo-capilar și desaturare la efort (în fazele inițiale ale bolii)
Complianță pulmonara scăzută Sdr restrictiv sau mixt, cu hiperreactivitate bronșică in fazele inițiale
ale bronhoalveolitei alergice
Modelul patogenic general al fibrozei pulmonare idiopatice. 1. Factorul agresor asupra căilor
respiratorii → activează răspunsuri multiple ale gazdei: inflamația, coagularea, semnalizarea celulară,
procesele de reparare tisulară.

2. Activarea acestor cascade produce un dezechilibru între mediatorii pro- și antifibrotici.

3. Dezechilibrul acestor procese determină fibroza progresivă.

ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA MODIFICĂRI FUNCȚIONALE ÎN

FIBROZELE PULMONARE. a. Scăderea DLco - Difuziunea prin membrana alveolo-capilară se apreciază
prin factorul de transfer gazos (DLCO) → la pacienții la care mecanismul de apariție a insuficienței
pulmonare este tulburarea de difuziune, scăderea DLCO este caracteristică b. Sindrom restrictiv:
scăderea tuturor volumelor pulmonare prin reducerea distensibilității plămânului: - Scad: CPT, VR,
FRC și CV

c. Scăderea complianței pulmonare (deplasarea curbei complinaței pulmonare în jos și la stg) prin
modificarea fibrotică a spațiului interstițial și creșterea reculului elastic pulmonar

d. Rezistența la flux este normală pentru că forțele retractile ce se exercită asupra pereților aerieni de
către parenchimul ce le înconjoară sunt mai mari decât în mod normal. - Rezistența poate fi crescută
în faza inflamatorie a bolilor ce evoluează cu fibroză pulmonară. e. Modificările gazelor sanguine: -
Scăderea PaO2 si creșterea P(A-a)O2 la efort se explică astfel: - La omul sănătos difuziunea O2 se face
integral în prima treime a timpului de contact între sânge și aerul din alveole, restul de timp
reprezentând rezerva funcțională pentru efort. → La pacienții cu tulburare de difuziune, deși PaO2 în
repaos este normală, la efort (prin creșterea debitului cardiac și scurtarea timpului de contact) la care
se adaugă dificultatea difuziunii (prin boala de bază) scade PaO2 si crește P(A-a)O2

- Hipo sau normocapnia se explică prin: - Coeficient de difuziune a CO2 prin mb. alveolo-capilară este
de 20x mai mare decât al O2 → transferul mai rapid al CO2 prin membrana alveolo-capilară -
Hiperventilația secundară este determinată de: - Hipoxemia generată de tulburarea de difuziune →
stimularea chemoreceptorilor - Procesul patologic interstițial, prin componenta de fibroză, poate
determina tracțiuni și distorsionări ale țesutului pulmonar → stimulare receptori de întindere
intrapulmonari

- Hiperventilația, în condițiile unui coeficient de difuziune ridicat (cum e cel al CO2) → hipocapnie sau
normocapnie

PACO2 este foarte puțin afectată în tulburările de difuziune prin membrana alveolo-capilară datorită
difuziunii rapide, direct dependentă de paCO2 a CO2 în condițiile hiperventilației generate de
hipoxemie

Alterarea difuziunii alveolo-capilare este accentuată de: - Scăderea concentrației de O2 în aerul

inspirat (de ex la altitudine) prin scăderea PAO2 → scade factorul favorizant (driver-ul) al deplasării
O2 dinspre alveolă spre capilarul pulmonar - Creșterea debitului cardiac → crește viteza de deplasare
a sângelui în circulația pulmonară → se scurtează timpul de hematoză În aceste contexte clinice,
scăderea paO2 în repaos apare din stadii mai puțin avansate ale fibrozei pulmonare.

Edemul pulmonar reprezintă acumularea de fluid în plămân, cu alterarea schimburilor gazoase prin
membrana alveolo-capilară.

Edemul este inițial interstițial. Întrucât membrana alveolo-capilară este foarte subțire, edemul
interstițial se transformă rapid în edem alveolar.
Mecanisme de producere a edemului pulmonar: 1. modificarea forțelor componente ale echilibrului
Starling la nivel pulmonar; 2. alterare structurală a componentelor membranei alveolo-capilare; 3.
stimularea simpatică centrală → edem pulmonar neurogenic.

Din punct de vedere al mecanismului de producere, edemul pulmonar poate fi: 1. edem pulmonar
cardiogenic: mecanismul principal este cresterea Ph in circulatia pulmonară; 2. edem pulmonar non
cardiogenic: mecanismul principal este lezarea barierei alveolo-capilare.

1. Modificarea forțelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar:

a. Creșterea Ph în capilarele pulmonare (valoare normală = 8 mmHg), peste valoarea Pc (28 mmHg)
→ edem pulmonar cardiogenic - In IC cronică, prin intensificarea activitatii de drenaj limfatic
(mecanism compensator), Ph capilară poate ajunge pană la 45 mmHg, fară să apară edemul
pulmonar manifest. - In obstructii vasculare la nivel pulmonar: embolie pulmonara masiva, reactii de
leucoaglutinare (in infectii severe)

b. Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice, în sindrom nefrotic, insuficiență hepatică,

malnutriție, malabsorbție etc.

c. Obstructie limfatică regională (cresterea Ph si Pc interstitiale): în carcinoame

La acest nivel există canale Na+ care transportă Na+/glucoza sau Na+/H+ și canale de Na+ de tip ENaC
a căror directionare a transportului este influențată de CFTR și de nivelul ATP-azei bazale Na+/K+.

Transportul este amplificat de stimularea b adrenergică (→ creste AMPc → creste transportul

canalelor ENaC spre polul luminal si activitatea ATP-azei Na+/K+ din polul bazal.)

2. Alterare structurală a componentelor membranei alveolo-capilare

In mod normal, lichidul intralveolar este reabsorbit prin:

- transport activ al Na+ din alveole in capilare, in special in celulele alveolare de tip II.

- canale luminale de aquaporină situate in Celulele epiteliale de tip I prin care se reabsoarbe H2O.

Alterarea structurala a membranei alveolo-capilare presupune: - cresterea permeabilitatii capilare -

alterarea functionalitatii celulelor epiteliale. Alterarea membranei alveolo-capilare se produce prin:

- efect (distructiv) direct al acțiunii agentului etiologic Apare în: infectii pulmonare, sdr de detresă
acută respiratorie, etc

- efect indirect al eliberarii de citokine (IL6, endotelina etc.) în circulația sistemică; de ex, in uremie.

* In IRA, cresterea permeabilitatii capilare este un mecanism patogenic ce se adaugă la retentia

hidrica

2. Alterare structurală a componentelor membranei alveolo-capilare

a) Creșterea permeabilității capilare și activarea proceselor de coagulare vasculară locală

(pulmonara) prin acțiunea directă a hipoxiei

Edemul de altitudine - apare dacă ascensiunea (la o altitudine > 2700 m) s-a făcut brusc, înainte de
echilibrarea efectelor mecanismelor de aclimatizare: - accelerarea frecventei respiratorii (răspunsul
ventilator hipoxic) si - cresterea frecventei cardiace si a debitului cardiac (indusa de stimularea
simpatica).
- Este consecința actiunii directe a hipoxiei: - vasoconstrictie → cresterea presiunii in artera
pulmonara; - scaderea transportului de apa si Na+ prin celulele epiteliale alveolare → acumularea de
lichid in spatiul alveolar Vasoconstrictia prelungita → alterarea peretelui capilar → activarea
proceselor de coagulare vasculara locala (pulmonara)

2. Alterare structurală a componentelor membranei alveolo-capilare

b) Creșterea permeabilității capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare: in

traumatisme toracice sau contuzii pulmonare → edem peri-lezional

EDEMUL PULMONAR DE RE-EXPANSIUNE. Apare la pacientii care, pentru drenarea pleureziei, au fost
re-expansionati rapid prin aspirarea aerului sau prin toracocenteza.

Mecanisme de aparitie: 1. scăderea productiei de surfactant si obstructia bronsica în teritoriul

colabat → hipoxemie → eliberare de mediatori inflamatori (IL8, radicali liberi de oxigen) →
vasodilatatie - Dacă re-expansionarea este rapidă, creste brusc fluxul sanguin în teritoriul inițial
colabat → crește brusc Phc (în condițiile în care este prezentă acțiunea de permeabilizare indusă de
mediatorii inflamatori) → extravazarea unei cantitati mari de lichid 2. lezarea directă a capilarelor
alveolare prin stresul mecanic al expansionării → crește permeabilitatea în zona capilară lezată 3.
lezare capilară prin acțiunea distructivă a speciilor reactive de oxigen activate în perioada de
reperfuzie. * Există un exces de specii reactive de oxigen in aceasta perioadă, explicat prin: -
producere excesivă (reducerea incompletă a radicalilor de O2 produși în momentul reluării
metabolismului aerob prin refacerea incompletă a funcției mitocondriale) - inactivare redusă (există
un nivel încă scazut de antioxidanti în tesutul reperfuzat)

2. Alterare structurală a componentelor membranei alveolo-capilare c) Creșterea permeabilității

capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare: in SDAR → lezarea directă a
epiteliului alveolar → edem cu conținut crescut de proteine (este un lichid extravazat, nu un
transsudat, ca în edemul cardiogenic)

3. Stimularea simpatică centrală

* Edemul pulmonar neurogen apare în traumatisme cerebrale, hemoragii cerebrale, status

epilepticus, encefalite.

Leziune cerebrala → stimularea simpatică centrală → deversarea sistemică de catecolamine ce

determina:

a) Vasoconstrictie în vasele pulmonare → creșterea Ph în vasele pulmonare

b) Vasoconstrictie periferică → cresterea TA → stimulare baroreceptori → bradicardie → staza

retrograda (în teritoriul pulmonar) → creșterea Ph în vasele pulmonare

c) Activare de citokine endoteliale → creșterea permeabilității capilare → exsudat alveolar

Consecinta fiziopatologică majoră a edemului pulmonar este hipoxemia produsă in principal prin:

1. alterarea raportului ventilație / perfuzie, prin: - cresterea perfuziei și - scăderea ventilației * În

edemul pulmonar cardiogen - există stază pulmonară (cresterea perfuziei) care generează transudat
în alveole (scăderea ventilatiei) - administrarea de oxigen îmbunatateste PAO2 → se ameliorează
ventilația → răspuns terapeutic favorabil
2. efect de șunt (alveole perfuzate, cu ventilație mult scăzută sau absentă). Scăderea oxigenării
alveolare în mod neuniform prin: - distrucție alveolară; - alterăre funcțională a celulelor epiteliale
alveolare și a surfactantului; - extravazare de proteine în spațiul alveolar. * Edemului pulmonar non
cardiogenic nu răspunde bine la administrarea de oxigen, spatiul alveolar fiind profund modificat și
fenomenul de șunt fiind prezent în teritorii alveolare extinse

ȘUNT DREAPTA – STÂNGA INTRAPULMONAR

Efectul de șunt apare prin trecerea sângelui neoxigenat din arteriolele pulmonar în venulele
pulmonare, fără schimburi gazoase alveolo-capilare → permite pătrunderea unei cantități de sânge
în circulația arterială sistemică fărăa străbate teritoriile ventilate ale plămânilor.

Consecințele efectului de șunt → raportul V/Q= 0

Mecanism compensator: - vasoconstricție → redistribuția sângelui spre teritoriile ventilate → poate

să ducă la dispariția consecințelor șuntului (dacă fenomenul este puțin extins)

ȘUNTUL CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ ȘUNTUL ANATOMIC

Șuntul anatomic: o parte din sânge ocolește circulația pulmonară printr-un canal anatomic →
scăderea debitului în a.P → arii ventilate dar neperfuzate

La individul normal: - O parte din circulația bronșică (care furnizează sânge zonelor de conducere
aeriană) drenează direct în venele pulmonare. - O parte din circulația venoasă coronariană drenează
prin vv. Thebesian în ventriculul stg Împreună reprezintă 2% din DC și determină 1/3 din gradientul
P(A-a)O2 normal.

Anomalii congenitale: - Șunt intra-cardiac: e.g. Tetralogia Fallot: defect septal ventricular + stenoză
de arteră pulmonară: Șuntul dreapta stg apare prin barajul trecerii sângelui în a.P → creșterea
presiunii în VD → când presiunea VD > presiunea în VS, sângele va trece prin defectul septal din VD în
VS

- Fistule intra-pulmonare (comunicare directă între ramurile a. pulmonare și o vena pulmonară].

http://www.romedic.ro/tetralogia-fallot

ȘUNTUL CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ ȘUNTUL FIZIOLOGIC

Șuntul fiziologic: reprezintă fracțiunea din sângele a.P care nu trece prin zonele ventilate ale
plămânului → arii perfuzate dar neventilate → PaO2 se menține scăzută în aceste zone. În bolile
pulmonare cronice (BPOC, astm) fenomenul de șunt este relativ rar; șuntul apare frecvent în bolile
pulmonare acute (pneumonii, sdr de detresă acută respiratorie, embolie, etc)

Mecanisme patogenice: - Ventilație zero → raport V/Q zero: - atelectazie (alveole colabate) este o
formă extremă a scăderii V/Q, cu apariția fenomenului de șunt - pneumotorax (alveole comprimate).
- Blocarea transferul alveolar de gaze prin ocuparea spațiului alveolar de către un fluid patologic: -
EPA, înec (alveole pline cu transsudat sau apă) - SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat) -
Hemoragii pulmonare, contuzii pulmonare (alveole pline cu sânge) - Formarea de anastomoze
arterio-venoase: e.g. în ciroza hepatică apar fistule arterio-venoase intra pulmonare probabil prin
activarea genelor implicate în angiogeneză (mecanism incomplet elucidat) - Reducerea marcată a
suprafeței capilare pulmonare (în embolia pulmonară) cu devierea sângelui în alte teritorii →
creșterea presiunii în patul pulmonar restant → deschidere de capilare care în mod normal sunt
închise în teritorii hipoventilate fiziologic → efect de șunt (teritoriile hipoventilate fiziologic devin
hiperperfuzate)
ȘUNT DREAPTA – STÂNGA INTRAPULMONAR

Hipoxemia arterială sistemică din șunt NU e corectată de administrarea de O2 pentru că: - în

teritoriile ventilate și perfuzate normal (zonele care participă la schimbul gazos), curba de disociere a
O2 este plată la valori ridicate ale concentrației O2 și creșterea % PAO2 nu crește saturația în O2 a
sângelui ce irigă aceste zone - sângele care trece prin zona de șunt nu participă la hematoză. Chiar
dacă ↑ PAO2 în zona respectivă → sângele care provine din aceste zone va avea aceiași PaO2 ↓ și va
contribui în aceiași măsură la ↓ PaO2.

Hipoxemia și hipercapnia → stimulează cc. respiratori → hiperventilație compensatorie →

normalizare PaCO2 (datorită difuzibilității crescute a CO2). Pentru că stimulul hipercapnic este mai
puternic decât scăderea paO2, dacă O2 nu este scăzut semnificativ, corectarea PaCO2 întrerupe
hiperventilația, menținând un grad de hipoxemie.

RELAȚIA FiO2 - ȘUNT

Deoarece administrarea de O2 nu influențează alveolele în care este prezent fenomenul de șunt, cu

cât proporția acestora e mai mare, cu atât concentrația de O2 administrat trebuie să fie mai mare.

Dacă fenomenul de șunt e prezent în 50% din alveole, administrarea de O2 nu are nici un efect,
independent de cât de mult crește concentrația de O2 în aerul inspirat.

CONSECINȚE SISTEMICE ALE INSUFICIENȚEI PULMONARE

Mecanisme compensatorii: - Poliglobulia generată de creșterea eritropoietinei secundară hipoxiei

renale - Creșterea activității cardice crește debitul cardiac, inclusiv în artera pulmonară

Modificarea echilibrului acido-bazic - Hipercapnia → acidoză respiratorie - Hiperventilația

caracteristică anumitor boli respiratorii (de ex: crizei de astm bronșic) poate determina alcaloză
respiratorie.

Modificări circulatorii - Induse de hipoxemie: - Hipoxemia cronică este un stimul al sistemului nervos
simpatic la nivelul chemoreceptorilor carotidieni și la nivel central → crește inițial DC. - Totodata,
hipoxia are efect vasoconstrictor la nivel pulmonar, contribuind la instalarea hipertensiunii
pulmonare si a cordului pulmonar cronic → reducerea DC. - Arteriolodilatație sistemică

- Induse de hipercapnie: - Acidoza respiratorie deprima contractilitatea micoardică → scade DC -

Efect vasodilatator periferic și cerebral → cefalee și hipotensiune - Efect stimulator central al SN
simpatic → tahicardie, hipersudorație