Anemii megaloblastice si sideroblastice

Anemii megaloblastice si sideroblastice

Anemia sideroblastica
Definitie = grup de boli, mostenite sau dobadnite, caracterizate prin acumularea fierului in
mitocondriile din precursorii eritrozi din maduva osoasa.
Daca intr-un siderobalst normal, fierul este dispersat simetric in toata citoplasma, in anemia
sideroblastica apare o celula speciala, numita sideroblast inelar, care are caracteristica acumularii
fierului in jurul nucleului.

Corolatia cu albastru de prusia – specifica pt depozitul de Fe. Se observa fierul dispus predominant
in jurul nucleului. Aspectul e de inel.

Fiziologia: sinteza hemoglobinei (4 x 1014 molec/sec)

Sinteza hemoglobinei la nivelul organismului este colosala, sunt 40 de mii de miliarde de molecule
de hemoglobina care se formeaza in fiecare secunda. Aceasta sinteza a Hb incepe in mitocondrie, cu
formarea acidului delta aminolevulinic din succinil CoA (provenita din ciclul Krebs) si glicina.
Acidul delta aminolevulinic iese din mitocondrie in citoplasma si aici sufera o serie de transformari,
in porfobilinogen, uroporfirinogen si coproporfirinogen.
Coproporfirinogen-ul se intoarce in mitocondrie si se transforma in protoporfirinogen si
protoporfirina.
Ideea e ca in mitocondrie se formeaza protoporfirina prin acest lant de reactii care trece si prin
citoplasma.
In mitocondrie patrunde si Fe care vine din depozitele de feritina ale celulei
Fe + protportifina formeza moelcula de Hem. Hem-ul e impins in afara mitocondriei. Si asa
apare prima molecule a hemoglobieni, Hem-ul.
A doua componenta e globina, cele 4 lanturi (2 alfa si 2 beta) care se formeaza in ribozomii
celulelor precursoare ale hematiilor. Hem + globina = formeaza hemoglobina.

1
Anemii megaloblastice si sideroblastice

③ ANEMII
SIDEROBLASTICE

② Porfirii

3 categorii de patologii care interfera cu sinteza hemoglobinei.

1.La nivelul sintezei globinei si ribozomilor – apar hemoglobinopatii. Ele constituie un grup aparte
din anemiile hemolitice.
 cantitative (Talasemii)
 sau calitative (Sickle cell disease)
2.Lantul aminolevulinic la protoporfirina -> apar PORFIRII – boli rare care intereseaza acest ciclu
3.Atunci cand hemul nu se cupleaza cu Fe -> apar anemiile sideroblastice. In mitocondrie ar avea
loc cuplarea protoporfirinei cu Fe.

Caracteristicile anemiilor sideroblastice

1. depozite de Fe f crescute
2. sideremie mare pana la saturarea completa a transferinei (de obicei ar fi 30%)
3. scaderea eritropoiezei

Sunt boli ereditare, dobandite sau congenitale.

Cele ereditare sunt descoperite in copilarie.
Cea congenitala – apare sporadic si e de etiologie necunoscuta.

2
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Anemiile sideroblastice dobandite

Sideroblastul inelar NU e patognomonic pt anemia sideroblastica. El apare in multe ale situatii.
Cauze dobandite:
- pot aparea in boli clonale hematologice
o Neoplasme mieloproliferative (NMP)
o Sindromul mielodisplazic
Diagnostic
o Sindrom overlap intre cele 2.
- In boli non clonale hematologice – boli ale maduvei care au alte cauze decat leucemii. diferential
o Alcoolism
o Deficienta de vit B6 sau Cu
o Medicamente: Cloramfenicol
o Intoxicatii cu Pb, Zn

Inainte de a spune ca avem de-a face cu o anemie sideroblastica, din cauza faptului ca nu e
patognomica aceasta celula (sideroblastul), trebuie facut un DD care presupune eliminarea tuturor
cauzelor dobandite si apoi putem spune ca avem anemie sideroblastica.

3
Anemii megaloblastice si sideroblastice

ANEMII MEGALOBLASTICE
Alterarea metabolismului Vit B12 si folatilor (cele 2 cauze)

Vit B12 (cobalamina)

- Singura vitamina care contine un metal (cobalt)
- E solubila in apa
- Depozitata in ficat
- Termenul de cobalamina este un termen generic care ascunde numeroase tipuri de molecule
care contin un nucleu tetrapirol si care leaga cobaltul si form un nucleu corinic. Sunt
cunoscute drept corinoide
- Corinoidele sunt asociate cu radicali care formeaza cobalaminele
- Principalele cobalamine sunt:
o 2 enzime: Ciancobalamin, Hidroxicobalamin
o 2 coenizme: Methylcobalamin, Adenozilcobalamin

Structura vit B12

Nucleele tetrapirolice sunt structuri care pot sa lege in centrul lor un metal. In functie de metal:
 Daca e Fe -> se obtine nucleul porfirinic al hemului
 Daca e Cu – nucleul corinic al ciancobalaminei
Nucleul corinic al cobalaminei => se leaga dimetil benizilimidazol, dar poate sa lege si un radical. In
functie de acest radical -> cele 4 tipuri de cobalamina
- Ciancobalamina – cu radical CN
- Metilcobalaimna – radical CH3 (coenzima)
- Hidroxicobalamina – radical OH
- Deoxiadenozil cobalamina (coenzima)
*Nucleul tetrapirolic care contine Mg se numeste clorofila.

4
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Functiile biochimice ale vit B12

1.Prima reactie
Izomerizarea metil-malonil-CoA produsa in timpul degradrii
- Unor aminoacizi (valina, izoleucina, treonina, metionina)
- Unor ac grasi cu catena para de atomi de carbon
Prin degradare se formeaza Succinil-CoA care va intra in ciclul ac citric

Valina, izoleucina, treonina, metionina produc prin degradare metil-malonil-CoA –

care prin intermediul Adenozil Cobalaminei
Ac grasi cu catena para de atomi de C (ciclul Krebs)  succinil - CoA
Intre metil si succinil diferente sunt foarte mici si izomerizarea care le diferentiaza e produsa de
cobalamina.

Consecintele blocarii primei reactii

Ac grasi cu catena para de atomi de C: daca nu are loc izomerizarea -> creste cantitatea de metil-
malonil-CoA
Dar metil-malonil-CoA reprezinta un substrat preferat pentru formarea de acizi grasi anormali. Este o
cale patologica (calea fiziologica e formarea ac grasi din aceti-CoA).

Acizii grasi anormali sunt

incorporati in membranele
celulare care vor avea o
rezistenta mai scazuta si acizii
grasi vor forma mieline fragile
si degradate care atrag dupa
sine tulburari neurologice.

5
Anemii megaloblastice si sideroblastice

2.A doua reactie

Functia de acceptor si donor de grupare metil (metilcobalamina)
(remetilarea Homocisteinei la Metionina si demetilarea 5-metil-THF la THF)

Sunt 3 molecule care intereseaza metilcobalamina in aceasta activitate de cedare si donare de grupari
metil
Metionina difera de homocisteina prin metilul in plus care se adauga la puntea de sulf. Homocisteina,
sub actiunea vit B12 se remetileaza si se transforma in metionina.
Ciclul nu e atat de simplu. Exista si o operatie de trans-metilare care inseamna pierderea gruparii
metil (din metionina) si transformarea in homocisteina; si o trans-sulfurare care are loc sub actiunea
vitB6 in care homocisteina e transformata in cisteina.

Reactiile de remetilare si demetilare sub actiunea vit b12 (metilcobalamina)

Ciclul metioninei:
transmetilare cu enzima
SAM
Si trans-sulfurare –
homocisteina care se
transforma in glutation

6
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Simplificam ciclul
○ Ciclul folatilor – tetrahidrofolatul (THF) si
5-metil THF
○ Ciclul vit B12 si metilcobalamina
○ Ciclul metionina homositeina

Consecintele blocarii celei de a doua reactii

Daca se blocheaza vit B12 -> ciclul folatilor va avea de suferit: va scadea acidul THF si se
acumuleaza metil-tetrahidrofolic.
Scaderea ac THF -> scade sinteza de purine -> anemie megaloblastica si tulb digestive

Demetilarea metilcobalaminei interfera cu ciclul metioninei: metionina se va bloca -> se cumuleaza

homocisteina care va duce la leziuni neurologice.

VITAMINA B12
- e sintetizata doar de microorganisme
- Nu e prezenta in plante
- Animalele obtin Vit B12 din flora intestinala (ierbivore) sau consumand alte animale (omul)
- Cobalamina este prezenta in ficat, lapte, oua, carne. O dieta obisnuita are un aport de 5-30
µg/zi
- Necesarul zilnic= 1-3 µg. E de 10 ori mai mic decat cantitatea pe care o ingeram in fiecare zi
- Cantitatea totala a rezervelor hepatice: 2-3mg -> suficiente pt 3-4 ani de lipsa din alimentatie
=>Anemia megaloblastica cu B12 se instaleaza foarte lent si tardiv.

7
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Metabolismul vit B12

Absorbtia:
- Pasiva: se efectueaza de-a lungul intregului tub digestiv (oral ->
ileon). Rapida, dar extrem de ineficienta, doar 1% din aportul oral
- Activa: calea fiziologica, se efectueaza in ileon si e mediata de
factorul intrinsec (FI)

Vit B12 e legata de diverse proteine. E desfacuta din proteinele alimentare de enzimele gastrice,
jejunale si duodenale. Dupa ce e desfacuta, trebuie protejata si se combina cu Haptocorina .
- haptocorina (proteina R) = transcobalamina 1 = glicoproteina salivara
Transcobalamina la pH mic din stomac se fixeaza de vitB12 si protejeaza vitB12.
Intr-o etapa ulterioara, cand se ajunge in intestin, complexul B12-haptocorina e digerat de tripsina
pancreatica. Apoi se elibereaza vit B12 care se combina cu factorul intrinsec secretat la nivelul
stomacului (in amonte) de catre celulele parietale gastrice odata cu acidul clorhidric.
Acest complex B12-FI ajunge in ileon, la nivelul unui receptor de pe enterocit numit CUBAM.
Receptorul CUBAM: format dintr-o proteina: cubilina; si o tija –amnionless (AMN).
Acest receptor fixeaza complexul B12-fact intrisec si il internalizeaza. La nivelul enterocitului ileal
se separa B12 de factorul intrinsec, si B12 trece in sange si e fixat de transcobalamina 2.

Sursele intestinale de vit B12

1.din alimentatie prin mecanismele de mai sus
2.dar provine si din descuamarea digestiva – celulele noastre digestive sunt transformate in proteine
care au B12
3.o sursa intestinala de B12 - circuitul enterohepatic al vit B12: B12 e absorbita, trece prin ficat si
din ficat in bila si e din nou reciclata
Circuitul enterohepatic explica de ce la vegani deficitul de vit B12 apare mai tarziu decat la cei cu
lipsa de absorbtie.

8
Anemii megaloblastice si sideroblastice

*Vegani – nu mananca nici un fel de proteine; la ei apare mai tarziu deficitul de B12 , au putina vit
B12 care sa se absoarbe, dar e si reciclata, ituatie care nu exista la cei cu absorbtie abolita a vit B12.

Transportul vit B12

- 2 (sau 3) proteine transportoare descrise ca = transcobalamine (TC)
- 1 molecula de de TC leaga 1 molecula de B12

TC 1
- Face parte din clasa haptocorinelor
- Secretata in granulele neutrofilelor (de aceea e si in sange) si glandele salivare – de aceea
exista si in stomac si intestin
- Leaga mai strans vitB12 decat alte TC
- Saturaita TC 1 totala plasmatica cu B12 este de 2/3 (60% din totalul de TC e legat de vitB12)
TC1 nu elibereaza B12 in tesuturi, ci doar la ficat unde exista un receptor specific hepatic pt TC1
care permite captarea ei din sange odata cu vit B12 => explica rolul TC1 in circuitul entero-
hepatic al vit B12. TC1 e recunoscuta doar in ficat si reciclata la acest nivel.

TC2
- Transporta la testuturi vit B12, unde exista receptori specifici pt transcobalamina 2.
Receptorii sunt asociati cu megalina, care produce endocitoza lor prin mecanism mediat de
clatrina.
*Acest receptor specific pt TC2 are cubilina, dar tija copacului (cum era la recept CUBAM) e
formata de o alta proteina numita megalina. Cubilina si megalina apar in rinichi si ele la
nivelul rinichiului capteaza proteinele filtrate.
- B12 libera intracelular este transportata de proteine specifice (MRP2 = multidrug
resistance-associated protein 2. TP binding cassette subfamily C member 2)

Cauze ale deficitului de vitB12

- Aportul inadecvat e rar
o Vegani (50% dinte hindusi au nivel scazut de vit B12)
o Copii nascuti din mame cu deficit sever de vit B12 (dezvolta anemie la circa 6 luni
din cauza depozitelor scazute)
- Malabsorbtiile (mai frecvente)
o Cauze gastrice de malabsobtie
 Anemia biermer (anemia pernicioasa) = anemia prin deficit de factor
intrinsec (FI)

Anemia Biermer
̶ Debut dupa 60 de ani

9
Anemii megaloblastice si sideroblastice

̶ Asociata cu alte boli autoimune, tiroidite, vitiligo, h-PTH,

Addison
̶ Alte asocieri: h-gamma-globulinemie, albirea prematura, ochii
albastri, grup A etc.

Fiziopatologie
o Ac de tip I (blocking): impiedica combinarea cobalaminei cu FI (55%)
o Ac de tip2 ( binding): impiedica legarea complexului B12-FI de receptorul ileal
(35%)
o Exista si imunitate mediata celular impotriva FI

o Dar factorul intrinsec e secretat de celulele parietale ale stomacului. Daca acestea sunt
distruse de Ac anti celula parietala (anti H/K- ATPaza, subunitatile α si ß) mai
putin specifici, apar foarte frecvent – 90%.  va aparea anemie Biermer. Dar nu
prin Ac directi antiFI, ci prin Ac anticel parietala.
o Exista si imunitate mediata celular impotriva celulei parietale prin intermediul
LT-CD4 – impotriva pompei de H
Deci: Sunt implicate mecanisme si mediate celular dar si bazate pe Ac, ori direct impotriva FI, ori
impotriva celulei parietale.

!!!! – mucoasa antrala

e conservata. Biopsia
gastrica si boala se
refera la partea verticala
si la fornix pt ca acolo e
abundenta de cel
parietale. Antrumul are
alta structura.

De aceea implicarea
HP e discutabila in
anemia biermer. Nu
putem sa implicam
aceasta etiologie.

Zona mai rosie – celulele oxintice/parietale secretoare de HCl si FI.

In anemia biermer – fundul glandelor e disparut, foveolele exista dar contin mucus (sunt goblet
cells) Nu se mai observa nici un fel de glanda. Sunt numai foveole si exista infiltrat inflamator.
Sunt nuclei de limfoplasmocite. Deci nuclei unici de limfoplasmoctie in care predomina LT-
CD4

Cauze ale deficitului de vitB12

- Malabsorbtii

10
Anemii megaloblastice si sideroblastice

o Cauze gastrice de malabsobtie:

⇨ Anemia pernicioasa Juvenila: Apare la copii mari, seamana cu cea a adultului, dar nu are
Ac anti celula parietala si asociaza mai frecvent endocrinopatii (50%).
⇨ Deficit congenital de FI (alta cauza de malabsorbtie): cu mucoasa gastrica normala, fara Ac
anti fact intrinsec pt ca nu exista FI, fara FI (nu e produs din cauze genetice)
⇨ Gastrectomia: totala (100% din cazuri asoc anemie biermer), dar si subtotala (10-15% din
cazuri)
⇨ Malabsorbtia cobalaminei alimentare: apare la varstnici care nu pot extrage cobalamina
legata de alimente. Un test oral cu cobalamina cristalina (nelegata de nici un aliment) arata
absorbtie normala, dar un test cu cobalamina legata de alimente arata deficit de absorbtie a
vitaminei.
*Probabil o tulburare enzimatica care face ca primul pas al desprinderii cobalaminei din
proteinele alimentare sa nu poata fi facut.

o cauze intestinale de malabsorbtie

 sindrom de ansa oarba: colonizarea excesiva cu microorganisme a intestinului superior
(entero-anastomoza, diverticuloza jejunala, fistule si stricturi intestinale, postoperator, TBC intestin)

*microorganismele consuma o mare parte din vitB12 pentru metabolismul lor

 Rezectia ileala: daca se scoate mai mult de 1m din ileonul terminal (se scot enterocite cu
recpetori CUBAM)
 Boala Imerslund: boala genetica rara care intereseaza cubilina -> asoc proteinuria (90%)
(receptorii CUBAM nu sunt produsi genetic, cubilina nu se sintetizeaza)
Proteinuria: Cubilina asociata cu tija proteica de megalin formeaza un receptor renal care e
implicat in absorbtia proteinelor din filtratul glomerular. Se pierd proteinele prin urina
 Infiltrarea cu botriocefal: tenie foarte lunga, poate ajunge la 10m. Se multiplica f rapid si va
consuma o cant mare de vitB12 care nu mai e pusa la dispozitia pacientului. E o boala mai
frecventa in Delta (ciclul de dezvoltare e prin intermediul pestilor)
 Sprue tropical: supracolonoizarea bacteriana
 Boala celiaca (enteropatia glutenica): prin extinderea bolii la ileon care apare in 30%, vom
avea absorbtie deficitara a viB12
 Pancreatita severa
o Lipseste tripsina pancreatica care impiedica digestia complexului B12-HC si
eliberarea cobalaminei pentru cuplarea cu FI
o Scaderea Ca? la nivelului ileonului sub pragul necesar absorbtiei cobalaminei

 Sdr Zollinger Ellison: prin inhibarea tripsinei pancreatice de catre HCl cauze rare; nu
 Gastrinom – secretie excesiva de HCl sunt atat de
 Infectia cu HIV importante incat
 Medicamente: imunomodulatoare si chimioterapie sa produca o
 Radioterapia: generala, locala (colon, micul bazin) anemie severa

11
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Mecanism interesant:
HOMOCISTINURIA

Un defect metabolic rar, in

conversia homocistinei la
cistationina, insotita si de
scaderea folatilor prin
utilizarea excesiva in procesul
compensator de conversie al
homocisteinei la metionina.

Conversia homocistinei la cistationina pana la glutation.

Blocarea conversiei homocistinei la cistationina: vom avea o crestere de homocisteina ceea ce va
duce la un ciclu al metioniei exagerat si un consum al acidului folic din ciclul folatilor. E un
mecanism prin care homocistinuria produce anemie megaloblastica.

Cauze ale deficitului de vitB12

12
Anemii megaloblastice si sideroblastice

- Malabsorbtii
o Cauze gastrice de malabsobtie
o Cauze intestinale de malabsorbtie
o Anomalii ale metabolismului cobalaminei

 boli genetice: f rare, prezente la nastere, grave, intereseaza:

o transcobalamina II
o acidul metil-malonic (adenozil-cobalamina este co-enzima in metab acestuia)
 boli dobandite: intoxicatia cu oxid nitros (N2O) la stomatologi si anestezistii,
„recreational” – e fol la initierea anesteziei
N2O oxideaza ireversibil metil cobalamina la un precursor care inhiba
metionin-sintetaza (MS). Tot acest ciclu e blocat ca si ciclul folatilor. B12 si ac
folic (vit B9) merg impreuna.

EXAMENUL DE LABORATOR IN ANEMIA MEGALOBLASTICA PRIN B12

Teste pt identificarea deficitului de vit b12
- Determinarea directa cantitativa a nivelului de cobalamina serica (tehnica elisa)
o V normale: 150-200 ng/l pot ajunge normal si la 1000 ng/l
o V patologice <100 ng/l
o V borderline intre 100-150 ng/l
- Metil-malonat seric au specificitate redusa si cresc si in alte situatii
- Homocisteina serica clinice (boala renala cronica si alcoolism)

Teste pt identificarea cauzei deficitului de vit b12

- Teste de absorbtie cu Vit B12 marcata radioactiv (Co 57), Test schilling sunt depasite
- Pentru anemia Biermer: Ac (anti-FI, anti-celula parietala), gastrinemia este crescuta,
pepsinogenul scazut, biopsie

Testul schilling - nu
insista
-Teste de absorbtie cu
vitB12, marcata
radioactiv (Co)

13
Anemii megaloblastice si sideroblastice

TRATAMENTUL DEFICITULUI DE COBALAMINA

- Se initiaza dupa recoltarea de sage pt analize ± biopsie de maduva osoasa
- Refacerea rezervelor:
o 6 administrati de 1.000 micrograme i.m la 3-7 zile (doze mai frecente se recomanda la
cei nu neuropatie)
- Mentinerea rezervelor
o 1.000 µg i.m. la 3 luni (sau mai frecvent, 1 luna)
- Durata administrarii
o Pe perioada persistentei cauzei ( uneori toata viata: Biermer, gastrectomie, rezectie
ileala)
o Pana la indepartarea cauzei (tratamentul botriocefalozei, tratam chir al ansei oarbe)
- O fractiune foarte mica se absoarbe pasiv prin mucoasa -> se prespune ca doze f mari de
1.000 - 2.000 µg ar putea fi folosite in malabsorbtie, la pacienti necomplianti la terapia
injectabila
- La pacientii cu anemie severa
o Se asociaza acid folic (deficit relativ) – cand maduva isi reia activitatea, va consuma o
cantitate mare de acid folic si apare deficitul relativ de ac folic
o Se adm Concentrat de masa eritrocitara (CME) 1-2 unitati – pt tratam anemiei
o Suplimente de K daca scade potasemia
o Antiagregante daca nr de trombocite depaseste 750.000/mm3 d(ar de cele mai multe
ori trombocitele sunt scazute )

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Criza reticulocitara = crestere semnificativa a reticulocitelor (de 8-10 ori) la 5-7 zile de la initierea
tratamentului, semn ca maduva reia „in forta” productia de eritrocite
(in mod fiziologic functia medulara poate fi crescuta de 8-10 ori)

Daca nu apare criza reticulocitara ne gandim la alte cauze

- Deficit de TC1 (HC), homocisteina, Acid metil malonic
- De reevaluat diagnosticul

!!!!!Tratamentul cu B12 e folosit empiric in numeroase situatii clinice, fara a avea dovezi, cu efect
placebo mai degraba.

14
Anemii megaloblastice si sideroblastice

ACID FOLIC

A doua cauza de anemie megaloblastica – deficitul de ac folic

Acid folic = vitamina B9. Dpdv chimic este acidul pteroil- glutamic

E format din inel pteridinic + ac paraminobenzoic -> ac pteroic la care se adauga o legatura de ac
glutamic => acid pteroil glutamic (= ac folic)
La acest monoglutamat se pot adauga alte molecule de poliglutamat printr-o enzima specifica si se
obtin diferite forme ale acidului folic.

- Substanta galbena solubila in apa

- In produsele naturale 70-90% este sub forma de poliglutamat
- Enzima specifica folat-poliglutamat-sintetaza are substrat unic THH.
*enzima nu face altceva decat sa adauge radicali de acid glutamat la THF, rezultand diversi
compusi numiti folati
- Folati = compusi activi ai acidului folic dupa poliglutamare
(THF -> DHF - hididrofolic, metil-THF etc)
- Foarte multe reactii la mamifere reclama folati
- Cantiatea unei diete normale = 250 µg /zi
- Doar 50% se reabsoarbe
- Alimente: ficat, drojdie, nuci, vegetale
- Necesarul zilnic = 100 µg
- (mai
Rezerva totala (in ficat mai ales) = 10 mg  rezervele se epuizeaza in 3-4 lunirapid decat B12)

15
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Absorbtia acidului folic (din duoden si jejun in special)

Folatii alimentari aduc acid folic simplu, poliglutamat, monoglutamat sau L-5-metil-THF:
Ac folic se absoarbe ca atare (absorbtie pasiva), trece prin enterocit in circulatia sangvina
Ac folic e transformat in enterocit in ciclul ac folic:
- dihidrofolic
- tetrahidrofolic
- 5,10-metilen-THF
- L-5-metil-THF

Poliglutamatul are agatat de el resturi de glutamat si e transformat in monoglutamat la niv

marginii in perie sau in lumenul intestinal sub actiunea unor enzime (hidroliza)
Deci Ac folic si monoglutamatul sunt 2 forme care se absorb, monoglutamatul se absoarbe activ cu
ajutorul unui transportor de folat: e transformat in marginea in perie in una din aceste forme:
- THF
- 5,10-metilen-THF
- L-5-metil-THF

L-5-metil-THF – se absoarbe ca atare

16
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Exista un circuit enterohepatic al ac folic care recicleaza o parte din acidul folic (60-90 µg)
Deci 3 surse de acid folic: aport alimentar, descuamare epiteliu gastric si circuitul enterohepatic

Transportul acidului folic

- 1/3 legat de albumina
- 2/3 liber in plasma
- Forma cea mai frecventa: 5-metil-THF monoglutamat = 5MTHF (forma circulanta aproape
exclusiva)
- 4 proteine implicate in trasport: transportor de folat redus, receptor 2 pt folat RF2, receptor 3
pt folat RF3 si transportor de folat cuplat cu protonul.

In plasma, acidul 5-metil-THF e cuplat cu un transportor. Aceasta forma e recunoscuta de receptorul

2 si 3 aflati la suprafata membranei celulare prin intermediul sistemului de clatrina, e internalizat, se
intalneste cu un lizozom, se formeaza fagolizozomul in care pH scade

-internalizarea diverselor substante legate de receptorul din suprafata celulelor-

Din fagolizozom acidul folic trece in citoplasma celulei prin acest transpotor de folat cuplat cu
protonul.
Transportul de folat redus din plasma care e legat de ac folic mediaza si captarea metotrexatului
din celula. De aceea MTX are efect antifolic. Concureaza pentru transportul de folat.

FUNCTIILE BIOCHIMICE ALE ACIDULUI FOLIC

(1.coenzima in transferul..; 2. Coenzima MS)

17
 Anemii megaloblastice si sideroblastice

1.Coenzima in transferul radicalilor care contin 1 atom de carbon -> det sinteza de compusi
heterociclici
Pirimidinele si purinele sunt compusi heterociclici -> importanta acidului folic in formarea ADN si
ARN.
- Pirimidine: timidina, citozina, uracil
- Purine: adenina, guanina.
Xantina, hepatoxantina, cafeina, teobromina, ac uric (tot substante heterociclice).

Metabolitii sunt diferiti la pirimidine (amoniac, CO2 si aminoacizi) si purine (acid uric)
Ac folic nu intervine in sinteza de uracil si citozina, dar intervine in sinteza de timidina, adenina si
guanina.

Ciclul folatilor

18
Anemii megaloblastice si sideroblastice

Folatii in sinteza nucleotidelor

5,10-metilen-THF se tranforma in 10-formil-THF care se transforma in THF. Aici intervine formarea
de purine si a ADN.
5,10-metilen-THF se transforma in DHF cu modificarea dUMP in TMF (timidin monofosfat) si duce
la formarea de ADN (timidina din ADN)

Folosind 5,10-metilen-THF obtinem purine si chinidine dar ramanem cu DHF si THF ca produsi ai
acestei reactii.
Aceste substante se recicleaza: atat THF (format) cat si DHF (reciclare prin intermeidul enzimei
DHF reductaza)
DHF reductaza e blocata de metotrexat si trimetoprim. MTX are deci si aici efect antifolic, blocand
enzima care transforma DHF in THF.

2.Coenzima pentru metion – sintetataza (MS)

SAM = S-adenozil-metionina)– enzima foarte importanta.
In ciclul metioninei, metionin-sintetaza are nevoie concomitent de cele 2 coenzime (vitbB12 si
B9). Ele actioneaza impreuna. Sunt un trio.

19
Anemii megaloblastice si sideroblastice

B12 cu B9 impreuna -> activeaza metionin-sintetaza.

In momentul asta ciclul functioneaza bine.
Din acest ciclu rezulta SAM – donor universal de metil, participanta in peste 100 de reactii
metabolice.

Relatia dintre vit B12 si folati se desfasoara la acest nivel.

Daca oricare din ele dispare, nu mai are loc cuplarea acestor 2 cicluri si in ciclul metioninei nu se
mai formeaza SAM, iar in ciclul folatilor se intrerupe si scade sinteza de THF (THF starvation) si
creste foarte mult cantitatea de 5-metil-THF (metilfolat trap).
Aceasta teorie explica:
- de ce in deficitul de B12 exista nivel seric crescut de folati
in timp ce nivel intraceluler scazut de folati
(Metil folatul e prins in capcana si scade foarte mult intracelular THF)
- De ce anemia prin deficit de B12 raspunde la doze mari de acid folic - pt ca la doze mari de
acid folic se reface acest cuplaj al circuitului

Cauzele deficitului de ac folic

- Aportul inadecvat (rar astazi)
o Scorbut, kwashiorkor (diferit de marasm), alcoolism
o Copii hraniti doar cu lapte de captra (putin folat si Fe)

20
Anemii megaloblastice si sideroblastice

- Malabsorbtie
o Cauze majore: sprue tropical, boala ce (enteropatia glutenica)
o Cauze minore: Crohn, rezectii intestinale, B. Whipple, ICC
o Genetice: mutatia genei pt Trasportul de folat cuplat cu proton
o Medicamente: salazopirina, colestiramina, triamteren

- Cresterea utilizarii sau a pierderilor

o Sarcina, alaptare, prematuritate (necesarul e dublu)
o Boli hematologice: anemia hemolitica cronica, mielofibroza, neoplaziile
mieloproliferative)
o Inflamatii cronice: TBC, AR
- Cresterea pierderilor
o Psoriazis extins (se pierde o cant mare de piele ), dermatita exfoliativa, B. Crohn
o Hemodializa fiinda filtreaza
o Boli hepatice, ICC: pierderi renale prin eliberarea folatilor din hepatocitele afectate
- Medicamente antifolice
o Antiepileptice: fenitoin, primidona, barbiturice
o Alcoolul: determina macrocitoza - asociata cu consumul cronic de alcool chiar si cand
nivelul de folati e normal. Berea contine folati in fct de tehnica de preparare
o Metotrexatul: cel mai puterni antienzimatic la om
o Trimetropim: cel mai puternic antienzimatic la bacterii; la om poate produce in
asociere cu sulfametoxazol (biseptol) la cei cu deficit preexistent
o Antidotul folosit in intoxicatia cu metotrexat sau trimetoprim este acidul folinic
(5-formil-THF)

Examenul de laborator in anemia megaloblastica prin acid folic

Identificarea deficientei de acid folic

- Determinarea cantiativa a nivelului de folat seric (tehnica elisa)
o V normale = 2-15 µg/l
o V scazute = deficit de ac folic
o V crescute = deficienta severa de cobalamina (blocara conversiei MTHF ->THF in
celule)
- determinarea cantitativa a nivelului folatului intraeritrocitar *mult mai utila, nu prea se
face
o Apreciaza mai bine rezervele globale de folati
o mai putin sensibila la dieta si hemodializa
o V normale= 150-650 µg/l

Identificarea cauzei deficientei de ac folic

- se investigheaza fiecare etiologie- ex: investigatii pt boala celiaca

Tratamentul deficiului de ac folic

21
Anemii megaloblastice si sideroblastice

- Se initiaza dupa recoltarea de ange pt analize ± BMO (biopsie maduva osoasa)

- Se exclude deficitul de B12, altfel nu se corecteaza neuropatia, care va avansa desi anemia se
corecteaza cu acid folic
- Doza: 5-15mg ac folic/zi (suficienta si la pacientii cu malabsorbtie severa)
- Durata: de 4 luni (toate celulele deficitare sunt inlocuite cu celule noi incaracte cu folati)
Sau pe termen lung cand cauza nu poate fi inlaturata

TRASATURI COMUNE ALE ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

Acidul folinic (5-formil-

THF) e o forma stabila de
folat complet redus
Folosit ca tratament in
Clinica anemiei
intoxicatiile megaloblastice
cu metotrexat,
trimetoprim, cotrimoxazol
Simptome generale nespeficice
- Paloare
- Astenie, anorexie, scadere ponderala, diaree/constipatie
- Glosita si chelita angulara (greu de diferentiat de anemia feripriva)
- Icter cu bilirubina neconjugata – pentru ca macrocitele si megalocitele sunt de proasta calitate
si exista hemoliza la trecerea din maduva in circulatie, dupa cum exista hemoliza acestor
celule mari si in locurile fiziologice de hemoliza (in splina si capilare). Motiv pentru care
avem un grad de bilirubina neconjugata prezenta
- Echimoza (in situatiile cu trombocitopenie)

Tesutul predominant afectat de deficienta de B12 si ac folic

⇨ Maduva hematoformatoare
Care in periferie arata o ANEMIE dar:
- Cu VEM > 100 fL (macrocitoza)
VEM > 115 fL (megalocitoza)
- HEM ↑ (hipercroma) Cantitatea de Hb din fiecare celula e mare, celula e voluminoasa si
- CHEM ↓ are o cantitate mare (HEM ↑). Dar daca rapotam cantitatea la
volumul mare avem o conc a Hb scazuta ( CHEM ↓)

Pe frotiu:
- macrocitoza (cu albastru).
- anizocitoza
- poikilocitoza (cel de forme diferite)

22
Anemii megaloblastice si sideroblastice

LEUCOPENIE (> 1.500/mm3) – e afectata si seria alba de scaderea de ac folic si B12

Se remarca mai ales Neutrofile hipersegmetnate
( >5 lobi nucleari)

TROMBOCITOPENIE (> 40.000/mm3 )

Aspiratul medular – nu e necesar, dar daca se face:

- Maduva hipercelulara (cateodata mimeaza LAM)
- LINIA ROSIE: acumulare de celule tinere prin apoptoza si hemoliza crescuta selectiva a
celor mai mature: caracterizeaza hematopieza ineficienta. Se formeaza celule tinere, insa
sunt distruse intramedular prin hemoliza. Astfel ca in afara maduvei, in circulatie trec putine
celulele
Asincronism nucleo-citoplasmatic vizibil in maduva (la precursorii nucleati ai liniei rosii)
Sinteza ADN e deficitara si nucleul ramane in urma cu maturarea. In schimb sinteza de ARN m e
continua si citoplasma se dezvolta normal.
Ar trebui sa apara un semnal de diviziune cand exista un anumit raport intre nucleu si citoplasma dar
e intarziat din cauza asincronismului si celula creste in dimensiuni pe baza citoplasmei.
Asincronismul e vizibil si in precursorii neutrofilelor (nucleu mai imbatranit fata de citoplasma)
Nu se stie exact de ce apare hiperlobularea nucleilor neutrofilelor mature (hiperlobularea in periferie
e fiziologic prezenta la neutrofilele mature „batrane”)
- LINIA ALBA: metamielocite gigante, forme anormale

- LINIA TROMBOCITARA: megacariocite gigante

Toate liniile sunt afectate de cresterea in dimensiuni, pe baza citoplasmei si a ramanerii in urma a
dezvoltarii nucleului cu semnalul intarziat de diviziune celulara.
⇨ epiteliile de suprafata (au celule cu multiplicare rapida)
- tract digestiv (in special tub dig superior), respirator, urinar si genital -> celule mai mari
cu mai multi nuclei
⇨ sistemul nervos (prin mecanisme nelamurite complet)
- apare o neuropatie periferica prin demielinizarea tracturilor spinale piramidal si posterior
(parestezii, slabiciune, dificultati de mers)
- Mai rar simpt cerebrale: tulburari psihice, dementa
⇨ manifestari in sarcina: prematurite si defecte de tub nerual

EXAMENUL DE LABORATOR (pe langa determinarea ac folic si B12)

- Bilirubina neconjugata (corelata cu hematopoieza ineficientea)
o Hemoliza intramedulara a megalocitelor care nu pot efectua citodiabaza
o Hemoliza periferica, in splina, a megalocitelor fiind fragile

23
Anemii megaloblastice si sideroblastice

- Urobilinogen crescut
- LDH crescut (tot din cauza unui grad de hemoliza)

- Hemosiderina prezenta in urina

- Scade haptoglobina
Anemia megaloblastica e insotita de hemoliza. Fiindca astea sunt modificari specifice hemolizei.

24