21.

Decizia terapeutica
- Obiectivele tratamentului in cancer si alegerea modalitatilor terapeutice

- Indicaţia terapeutica in recidive si metastaze.

Decizia terapeutică

Deciziile în terapia cancerului sunt luate după evaluarea pacientului şi tumorii, utilizând
numeroase metode care includ frecvent proceduri tehnice sofisticate.
Pentru majoritatea cancerelor, extensia anatomică a bolii reprezintă probabil cel mai
important factor în determinarea prognosticului şi trebuie luat printe primii în considerare
pentru evaluarea şi compararea diferitelor regimurilor terapeutice Evaluarea cu acurateţe a
tumorii reprezintă un element esenţial în decizia terapeutică.
Pentru anumite tipuri de cancer, determinările biochimice, moleculare, genetice sau
imunologice au devenit elemente importante în evaluarea tumorală precisă. Se poate anticipa
că tehnici speciale precum cele imunohistochimice, citogenetice şi moleculare vor trebui să
fie utilizate de rutină pentru caracterizarea tumorilor şi comportamentului acestora.
Alegerea tratamentului oncologic trebuie să ţină cont de factori multipli. În prezenţa
neoplaziei netratate în prealabil, înalt chimio-/radiosensibilă chiar dacă nu întotdeauna
potenţial curabilă, tratamentul primar trebuie ales cu maximă atenţie. În cazurile pretratate, la
pacienţii vârstnici, cu comorbidităţi asociate, cu speranţă de viaţă limitată, alegerea terapiei
trebuie să fie particular justificată în tentativa de a oferi o paliaţie consistentă, cu un bun
control al simptomelor datorate tumorii, dar fără efecte colaterale debilitante.
Decizia terapeutică reprezintă evenimentul cel mai important în toată terapia medicală,
necesitând competenţă, experienţă şi informare permanentă. Factorii de care depinde alegerea
tratamentului oncologic sunt multipli (tabel 5). Îngrijirea optimă a pacientului cu cancer
necesită o colaborare interdisciplinară strânsă, atât în procesul diagnosticului cât şi al stabilirii
strategiilor terapeutice.

Tabel 5. Factori de decizie în alegerea tratamentului

Neoplazie
Gradul de certitudine diagnostică
Varietatea histologică
Stadiul clinic şi patologic
Viteza de creştere tumorală
Rezultatul testelor de laborator cu semnificaţie prognostică
Prezenţa complicaţiilor (ex. fractura patologică, obstrucţia viscerală, metastaze SNC)
Răspunsul efectiv preconizat la chimio- şi/sau radioterapie

Pacient
Vârsta (< 15 ani, > 65-70 ani)
Statusul funcţional
Statusul psihologic, gradul de cunoaştere a diagnosticului şi prognosticului
Patologia concomitentă (examen diabetologic, cardiologic, boli infecţioase)
Funcţia medulară şi a altor organe vitale (ex. rinichi, ficat)
Prezenţa toxicităţii la tratamentele citostatice prealabile

Tratament
Sensibilitatea generală a neoplaziei la citostaticele citotoxice
Sensibilitatea specifică a tipului de neoplazie la un anumit citostatic / asociaţie de citostatice
Indicele terapeutic: raportul între posibilităţile de ameliorare clinică şi toxicitatea secundară severă
Stadiul neoplaziei la care se administrează tratamentul:
- CHT primară în prezenţa neoplaziei în fază local-avansată sau clinic diseminată
- CHT în asociaţie cu RT sau cu chirurgia în stadiile intermediare
- CHT şi/sau RT adjuvantă la pacienţii din grupele cu risc crescut

Sunt trei nivele de decizie utilizate atunci când este formulată strategia terapeutică:
• decizia a trata sau nu
• precizarea intenţei terapeutice, dacă tratamentul este radical sau paliativ
• aspectele specifice ale strategei terapeutice privind tratamentul local sau sistemic şi
introducerea tratamentului suportiv.
A trata sau a nu trata?
Nu fiecare pacient diagnosticat cu cancer va beneficia de un tratament „activ” ( chirurgia,
radioterapia, chimioterapia) cu intenţie curativă.
De exemplu, tratamentul activ locoregional în unele cancere local-avansate ( ex. radioterapia
într-un cancer bronho-pulmonar local-aavansat) nu va avea un impact asupra supravieţuirii
pacientului.
Decizia actuală de a trata pacientul se va baza nu numai pe statusul clinic
cât şi disponibilitatea facilităţilor terapeutice şi răspunsului emoţional al pacienţilor şi
familiilor acestora.
Pentru a propune obiective terapeutice corecte în boala neoplazică, terapeutul trebuie:
• să cunoască istoria naturală şi responsivitatea cancerului la terapia propusă;
• să aibă cunoştinţe despre principiile şi utilizarea practică a fiecărei modalităţi terapeutice
posibil eficace în cancerul respectiv;
• să fie familiarizat cu teoria şi practica utilizării chimio- şi/sau a radioterapiei;
• să fie informat cu privire la strategia terapeutică şi particularităţile de răspuns al cancerului
tratat;
• să obţină datele esenţiale cu privire la histologia, stadiul bolii, statusul de performanţă,
comorbidităţile asociate şi chiar situaţia socio-economică a pacientului;
• să ţină cont de opţiunile pacientului, să aplice tratamentul unui pacient informat şi
responsabilizat de efectele secundare ale terapiei.

Componentele unui plan terapeutic vor include următoarele întrebări:

• Trebuie tratat cancerul respectiv şi dacă da, care este scopul tratamentului: vindecarea,
prelungirea supravieţuirii sau paliaţia simptomelor?
• Cât de agresivă trebuie să fie terapia pentru atingerea obiectivului propus?
• Care vor fi modalităţile terapeutice utilizate şi în ce secvenţă?
• Cum şi când va fi evaluată eficacitatea tratamentului?
• Care vor fi criteriile de decizie asupra duratei şi întreruperii terapiei?
Abordul raţional al pacientului cu cancer este unul pluridisciplinar. Beneficiile potenţiale vor
fi apreciate în funcţie de creşterea tumorală şi vor fi fixate obiective realiste de îngrijire care
să urmărească în primul rând calitate vieţii. Deşi pacientul reprezintă arbitrul final, familia şi
medicul terapeut trebuie să participe şi să comunice în cursul procesului decizional terapeutic.

Precizarea scopurilor terapeutice

Managementul pacientului cu cancer este un proces complex care implică numeroşi

profesionişti şi o varitater de funcţiuni interconectate.
Tratamentul trebuie să aibă totdeauna un impact pozitiv asupra pacientului dar rezultatele
tratamentului nu sunt totdeauna previzibile.
Este important pentru terapeut să ştie ce tip de tratament administrat pacientului respectiv ar
avea ca rezultat o supravieţuire mai lungă şi o calitate a vieţii mai bună. Asemenea informaţii
ajută terapeutul să aleagă programul terapeutic, şi pacientul să îl accepte. Se recomandă ca
pacientul să fie informat cu privire la scopul tratamentului, la faptul că se ţine cont de
dorinţele sale în legătură cu acesta şi dacă obiectivele acestuia sunt realiste, ceea ce ar
contribui la evitarea neplăcerilor şi anxietăţii, ce survin uneori când pacientul nu cunoaşte
posibilităţile şi efectele secundare ale terapiei.
Scopul terapiei, definit la momentul bilaţului preterapeuticpoate fi
I. Curativ- când pacientul prezintă o probabilitate crescută de supravieţuire pe termen
lung comparabilă cu supravieţuirea unui subiect normal după terapia adecvată.
Oncologii trebuie să fie capabili să cântărească riscurile complicaţiilor acute şi
cronice cu scopul de eradica boala malignă. În terapia curativă, unele efecte
secundare, deşi indesirabile sunt acceptabile.
II. Paliativ- combaterea simptomelor şi prelungirea unei bune calităţi a vieţii determină
alegerea tratamentului la acele persoane pentru care vindecarea nu poate fi dobândită.
În situaţia absenţei speranţei de vindecare, de supravieţuire pe termern lung;
tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor care provoacă disconfort sau
a unor condiţii independente care pot afecta confortul sau posibilitatea de autoîngrijire
a pacientului. În tratamentul paliativ nu sunt acceptabile efecte secundare majore.
Uneori, în paliaţia tumorilor solide este necesară utilizarea unor mijloace terapeutice
mai agresive pentru a obţine controlul tumorii şi o supravieţuire mai lungă. Rareori,
sunt necesare doze crescute de radioterapie în paliaţie (ex. pacienţii cu hemoragii la
nivelul colului uterin, limfoamele sau mielomul multiplu). Când intenţia este paliaţia,
obiectivul principal este calitatea vieţii şi prelungirea supravieţuirii, iar toxicitatea
tratamentului va reprezenta factor esenţial în alegerea terapiei; când vindecarea nu
mai este posibilă, scopul rezonabil este cel de a permite pacientului să supravieţuiască
cât mai mult cu o calitate a vieţii convenabilă.
Odată cu progresele recente în tratamentul multidiscioplinar, distincţia terapeutică dintre
curativ vindecare) şi paliativ a devenit tot mai dificilă. Aceasta deoarece, odată cu liniile
multiple de tratament oferite unui număr semnificativ de cancere, pacienţii chiar în stadii
avansate supravieţuiesc timp de ani. Totuşi, în majoritatea cazurilor, după bilanţul iniţial, este
posibilă definirea clară a obţiuni terapeutice.

Implementarea planului terapeutic

În cazul majorităţii cancerelor în stadii precoce, amânarea tratamentului poate compromite

şansele de vindecare ( ex. tumorile germinale) iar în tumorile cu proliferare rapidă (ex.
limfomul Burkitt, cu un timp de dedublare<24 de ore), amânarea chiar cu câteva zile a
începerii tratamentului este detrimentală. Este deci importantă începerea a tratamentului
curativ cât mai devereme posibil.

Gradul de acceptare a toxicităţii secundare

De exemplu, în cazul CHT adjuvante, majoritatea pacienţilor vor accepta toxicitatea secundară ca preţ al unei posibile
vindecări a cancerului, însă această atitudine depinde totuşi de severitatea şi durata simptomelor, afectarea funcţională şi
percepţia bolii în faza acută. Când CHT este administrată cu intenţie paliativă, atât pacienţii, cât şi terapeuţii sunt mai puţin
dispuşi să tolereze efectele secundare asociate anumitor protocoale. Practic, chiar după CHT paliativă se pot obţine ameliorări
obiective, adesea asociate cu ameliorări subiective.
Gradul de tolerabilitate a efectelor secundare variază, fiind necesară o evaluare continuă a
oportunităţii continuării programului terapeutic. În asemenea situaţii, se va ţine cont de
dorinţa pacientului şi de condiţiile economice, psihologice şi sociale ale familiei şi
pacientului, decizia fiind bazată şi pe experienţa medicului oncolog.
Decizia asupra momentului opririi tratamentului este de asemenea de importanţă vitală.
Oncologul medical poate fi adesea criticat pentru că, dorind foarte mult să salveze pacientul,
nu a ştiut să aprecieze corect momentul întreruperii tratamentului citotoxic. Calitatea vieţii
este adesea ameliorată la pacienţii responsivi la CHT şi alte tratamente oncologice, dar se
poate deteriora mai rapid când tumora nu răspunde la terapie şi pacientul prezintă toxicitate
secundară. În circa 50% din cazurile nevindecabile, decizia de oprire a terapiei este la fel de
importantă ca şi selectarea tratamentului iniţial.

În concluzie, alegerea tratamentului oncologic trebuie să ţină cont de factori multipli. În

prezenţa neoplaziei netratate în prealabil, înalt chimio-/radiosensibilă chiar dacă nu
întotdeauna potenţial curabilă, tratamentul primar trebuie ales cu maximă atenţie. În cazurile
pretratate, la pacienţii vârstnici, cu comorbidităţi asociate, cu speranţă de viaţă limitată,
alegerea terapiei trebuie să fie particular justificată în tentativa de a oferi o paliaţie
consistentă, cu un bun control al simptomelor datorate tumorii, dar fără efecte colaterale
debilitante.
Componentele unui plan terapeutic vor include următoarele întrebări:
• Trebuie tratat cancerul respectiv şi dacă da, care este scopul tratamentului: vindecarea,
prelungirea supravieţuirii sau paliaţia simptomelor?
• Cât de agresivă trebuie să fie terapia pentru atingerea obiectivului propus?
• Care vor fi modalităţile terapeutice utilizate şi în ce secvenţă?
• Cum şi când va fi evaluată eficacitatea tratamentului?
• Care vor fi criteriile de decizie asupra duratei şi întreruperii terapiei?
Abordul raţional al pacientului cu cancer este uul pluridisciplinar. Beneficiile potenţiale vor fi
apreciate în funcţie de creşterea tumorală şi vor fi fixate obiective realiste de îngrijire care să
urmărească în primul rând calitate vieţii. Deşi pacientul reprezintă arbitrul final, familia şi
medicul terapeut trebuie să participe şi să comunice în cursul procesului decizional terapeutic.
Chimioterapia şi noile terapii moleculare alimentează o speranţă ferventă pentru pacienţi şi
familiile lor dar, deşi vindecarea este posibilă pentru câteva neoplazii, intenţia tratamentului
rămâne paliativă în marea majoritate a cazurilor. A supraevalua rolul chimioterapiei, a
persista cu „cure” nenumărate reprezintă de multe ori un alt pericol. Administrarea
chimioterapiei „la cerere” reflectă cedarea oncologului medical în faţa presiunii pacientului şi
a anturajului, care caută speranţă în situaţii disperate. Când vindecarea sau diminuarea
progresiei bolii nu poate fi obţinută, un tratament paliativ competent trebuie să devină scopul
medicului oncolog.

Lupta împotriva cancerului se face la trei nivele:

1. Prevenţia (trebuie să fie prioritară !):

• fumatul – este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer
• alimentaţia cu evitarea excesului de grăsimi şi aport crescut de fibre
• evitarea expunerii la: azbest, coloranţi de anilină, benzen, etc.
• reducerea consumului de alcool
• evitarea expunerii excesive la ultraviolete şi alte radiaţii
2. Diagnosticarea precoce a cancerului
Permite vindecarea în majoritatea localizărilor printr-o strategie terapeutică corectă.
Aceasta impune, însă, educarea populaţiei pentru cunoaşterea semnelor precoce ale bolii, o
instruire oncologică corespunzătoare a medicului de familie şi o pregătire oncologică optimă a
specialistului de organ, precum şi acţiuni de screening pentru anumite localizări neoplazice şi
categorii de pacienţi.
3. Tratamentul – are ca principale obiective:
 • vindecarea;
• prelungirea vieţii;
• asigurarea calităţii vieţii.
Asigurarea asistenţei oncologice se face prin reţeaua oncologică, structurată pe 3 nivele
(Tabel 1):
1.Asistenţa primară – prin medicul de familie, care are obligaţia de a efectua o
consultaţie gratuită cu scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate în
reţeaua de asistenţă oncologică prin examene histopatologice.
2.Asistenţa de specialitate – realizată de specialistul de organ, chirurgul general şi
oncologul din spitalul judeţean, în conformitate cu recomandarea Comisiei de
diagnostic şi tratament.
3. Asistenţa oncologică în centre înalt specializate (institute, centre interjudeţene).

Tabel 8. Structura reţelei oncologice (2).

Unitatea sanitară Spital general (universitar, judeţean)
• Oncologie – Radioterapie
– Oncologie medicală
• Chirurgie generală
Specialitatea
• Specialitate de organ
• Anatomie patologică
• Imagistică medicală – Radiologie
• Diagnostic (confirmarea
malignităţii)
Etapa de acţiune
• Bilanţ preterapeutic
• Tratament multimodal
• Oncolog judeţean
Urmărire postterapeutică
• Medic de familie

Rezumat
• Importanţa factorilor prognostici este în creştere în relaţie cu decizia de tratament, unii
au intrat în practica clinică curentă, iar alţii sunt utilizaţi numai în studiile clinice.
• Factorii prognostici sunt în relaţie cu tumora, pacientul şi tratamentul bolii.
• În oncologie, studiul factorilor prognostici îşi asumă un rol important prin încadrarea
pacienţilor în diverse subgrupe terapeutice unde tratamentul agresiv, greu tolerat de
pacient, nu este necesar iar diminuarea intensităţii tratamentelor determină rezultate
similare, cu evitarea efectelor secundare cu impact asupra calităţii vieţii.
• Factorii de care depinde alegerea tratamentului oncologic sunt multipli. Îngrijirea
optimă a pacientului cu cancer necesită o colaborare interdisciplinară strânsă, atât în
procesul diagnosticului cât şi al stabilirii strategiilor terapeutice şi urmăririi
rezultatelor.
Bibliografie

1. Chu E. Drug delivery. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer - principles & practice of
oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:307-317.
2. Ajihkumar T, Barett Ann, Hather Helen, Cook Natalie (eds) . Oxford desk reference Oncology. Oxford
University Press, 2011: 32-36.
3. Johnston SRD, Chua S, Swanton CH. Principles of targeted and biological therapies. In: Chang AE, Ganz
PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006: 73-90.
4. Miron L. Factorii prognostici in oncologie. In: Miron L (ed). Oncologia generală, Editura Egal Bacău 2000:
205-215.
5. Bentzen SM. A user guide to evidence-based oncology. Eur J Cancer 2003;1(6):77-91.
6. Miron L. Evaluarea pacientului cu cancer şi alegerea unui tratament chimioterapic. In: Miron L, Miron I,
eds. Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Iaşi: Kolos 2005:75-88.
7. Ubel PA. Patient decision making. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based
approach. New York: Springer, 2006:177-183.
8. Tannok IF. From evidence-based medicine to clinical practice: not always straightforward. Eur J Cancer
2003;1(6):93-101.
9. Therasse P. From clinical trials to evidence based medicine: how to build the evidence. Eur J Cancer
2003;1(6):55-65.
10. American Society of Clinical Oncology. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and
cancer treatment guidelines. J Clin Oncol 1996;14:671-679.
11. Hortobagyi GN. Foreword. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based
approach. New York: Springer, 2006:VII-IX.