Sunteți pe pagina 1din 101

ARTRITA

REUMATOID

DEFINIIE
Artrita reumatoid (AR) este o boal
imunoinflamatorie sistemic cronic, cu
etiologie necunoscut i patogenie
autoimun, caracterizat prin afectare
articular simetric cu evoluie progresiv,
deformant i distructiv precum i prin
manifestri sistemice multiple.

EPIDEMIOLOGIE
AR reprezint aproximativ 10% din totalul
bolilor reumatice.
Incidena bolii este de aproximativ
0.5/1000 la femei i 0.2/1000 la brbai
prevalenta este aproximativ 1.7% pentru
femei i 0.7% pentru brbai.
Afecteaz persoanele de vrst tnr

EPIDEMIOLOGIE
raportul femei : brbai este de 2,22,5:1
pentru vrsta medie (de la 35 la 55
ani) ajunge la 5:1
ctre vrsta de 70 ani femei = brbai
OMS, World Health Report, 2002

Etiologie
Etiologia bolii nu este cunoscut
Se consider c etiologia AR este
multifactorial, factorii favorizani fiind:
- genetici
- hormonali
- infecioi
- autoimunitatea

Factori favorizani:
factorii genetici
Susceptibilitatea genetic este susinut de:
studiile de agregare familial
studii gemelare.
Astfel a fost determinat o asociere strns ntre
AR i antigenele de histiocompatibilitate HLA
clasa II. Cele mai frecvente fiind DR1 i DR4.
Investigaii axate pe asocierea diferitor subtipuri
HLA-DR i severitatea procesului reumatic au
confirmat: eroziunile articulare i afectarea
extraarticular au o manifestare mai sever la
subtipul HLA-DR1*0401; HLA-DR1*0401/0404
prezint un risc sporit pentru dezvoltarea
sindromului Felty.

Factori favorizani:
sexul
nc n 1938 Hench P.S., a menionat ameliorarea
simptomelor clinice la 90% dintre paciente n timpul
sarcinii i o exarcerbare marcat a activitii AR n
perioada postpartum
Rezultatele studiilor clinice efectuate asupra brbailor
hipogonadici i celor cu sindromul Kleinfelter,
caracterizai printr-un profil hormonal hipoandrogen, a
demonstrat o asociere relativ frecvent a patologiilor
autoimune
Este demonstrat c femeile au un nivel seric mai ridicat
de Ig de toate clasele, n special IgM
Femeilor le este caracteristic un rspuns imun mai
exagerat, cu o hiperactivitate a verigii umorale a imunitii

[Heikkila R., 1998; Kim J., 2000; Jimenes-Balderas J., 2001].

Factori favorizani:
sexul
sunt determinate suprafee
de fixare a steroizilor sexuali
pe celule imunocompetente
i astfel hormonii sexuali pot
fi metabolizai de celule
imunocompetente
androgenii au aciune
supresoare asupra verigii
umorale a imunitii. Este
stabilit c scderea activitii
rspunsului imun umoral i a
celui celular la brbai are loc
imediat dup maturizarea
sexual, cnd crete nivelul
testosteronului

Factori favorizani:
ageni infecioi
Multe modele experimentale de artrit la animale,
asemntoare AR au fost obinute prin imunizri cu Ag
bacteriene.
Totui, nu exist dovezi convingtoare asupra implicrii
unei bacterii. Unele studii au incriminat mycobacterii i
streptococul n apariia AR.
Mai multe tipuri de virusuri au fost luate n considerare
ca posibili ageni etiologici n AR: virusul Epstein-Barr,
parvovirusurile (la unii pacieni s-au gsit dovezi
serologice de infecie cu parvo-virusul B19), lentivirusuri,
HTLV-1, virusul rujeolei, dovezile rmnnd n
continuare incerte

Factori favorizani:
autoimunitatea

Principalii candidai la autoantigene menionai de cercettori sunt:


colagenul tip II, proteoglicanii, antigenele condrocitare,
imunoglobulinele i proteinele de oc termic (hsp60).
O atenie deosebit se acord n ultimul timp superantigenelor, care
reprezint proteine virale sau bacteriene capabile s activeze un
numr sporit de T-limfocite
Colagenul de tip II poate induce artrit la oareci i c boala poate
fi transmis pasiv prin transfer de anticorpi (Ac) anti-colagen sau de
limfocite de la animalele afectate
Proteina de oc termic (PST)- reprezint o familie de proteine cu
greutate molecular medie (60-90 kD) produse de celule, ca
rspuns la stres. Ele au multe secvene comune de aminoacizi.
Factorii reumatoizi (FR) - reprezentat prima dovad de
autoimunitate n AR. FR activeaz complementul i contribuie la
formarea complexelor immune, exacerbnd sinovit i procesele
vasculitice. Astfel, la ora actual FR sunt considerai o consecin,
nu o cauz n imunopatogenia PR.

Membrana sinovial
Sinovial reprezint un esut conjunctiv ce
cptuete articulaiile diartrodiale, tecile
tendinoase i bursele
se disting dou regiuni:
- zona situat superficial, n contact cu cavitatea
articular, numit intim
- zona profund sau zon subsinovial sau
sub-intimal care este hipocelular, coninnd
celule adipoase, fibroblaste i capilare sanguine.

Membrana sinovial
In membrana sinovial se gsesc n
principal dou tipuri de celule, aproximativ
egal reprezentate:
- sinoviocitele de tip A (macrofag-like)
- sinoviocite de tip B (fibroblast-like)

Membrana sinovial
Membrana sinovial ndeplinete mai multe
roluri:
menine o suprafa tisular neaderent (cu
ajutorul activatorului de plasminogen produs de
celulele intimale i a acidului hialuronic)
de a lubrefia cartilajul i de a contribui la
hrnirea condrocitelor (cu ajutorul unei
glicoproteine numit lubricin i a acidului
hialuronic)
de a controla volumul i compoziia lichidului
sinovial

HISTOLOGIA
Sinoviala reumatoid n evoluia parcurge 3
etape:
Etapa exsudativ - In primele sptmni-luni
Etapa infiltrativ-proliferativ, n care domin
hiperplazia intimei. Celulele iniial dispuse n 1-2
straturi ajung s formeze pn la 10-20 straturi.
Se adaug i procesul de angiogenez, sub
influena a numeroi factori; VEGF (vascular
endothelial growth-factor), TNF-a, IL-1, IL-8, cu
proprieti mitogene fa de celula endotelial.
Acest lucru adaug sinovitei reumatoide nc un
caracter de proliferare de tip tumoral.

HISTOLOGIA

A sinoviala normal
B sinoviala reumatoid (hipertrofiat cu 8-10 straturi)

HISTOLOGIE
Faza granulomatoas,
formarea unui esut de
granulaie hipertrofiat i
hipervascularizat numit
panus sinovial, care
poate cntri de 10 ori
greutatea esutului iniial.

HISTOLOGIE
Panusul are capacitatea de a deveni
extrem de invaziv la interfaa os-cartilaj,
invazia panusului este mai mare la nivelul
articulaiilor mici, n timp ce la old sau la
genunchi exist un strat de fibroblaste
care separ panusul de cartilaj.

PATOGENIA AR

PATOGENIA AR
Sinovita infiltrativ proliferativ
Primul eveniment care are loc este activarea
limfocitului T, probabil de un Ag rmas nc
necunoscut.
Aceast activare este urmat de recrutarea crescut a
celulelor T, de activarea i proliferarea lor (expansiune
clonal).
Odat declanat, rspunsul imun scap mecanismelor
normale de supresie, devenind excesiv i conducnd
la inflamaie.

PATOGENIA AR

PATOGENIA AR

Urmrile infiltrrii sinoviale cu limfocite T activate


sunt:
Celulele sinoviale i endoteliale sunt activate
i prolifereaz;
Celule adiionale proinflamatorii sunt recrutate
din circulaie i sunt activate;
Sinoviocitele de tip A (macrofag-like) i B
(fibroblast-like) i cresc producia de citokine;
Crete producia de autoanticorpi urmare a
activrii limfocitelor B, celule care infiltreaz
sinoviala ntr-un moment mai tardiv.

PATOGENIA AR
Evidenierea implicrii
citokinelor in AR este cea
mai valoroas achiziie
produs n ultimul deceniu.
Rolul citokinelor n
patogenie rezult din
producia exagerat a
unora dintre ele
(proinflamatori) asociat cu
inhibiia inadecvat a
citokinelor antiinflamatori.

PATOGENIA AR

Principala surs de citokine n AR o constituie:


macrofagele
fibroblatii
celulele endoteliale
Condrocitele
n timp ce citokinele sintetizate de limfocite sunt
prezente n cantiti minime sau lipsesc cu
desvrire
Cele mai importante citokine pro-inflamatorii din
AR sunt: IL-1, TNF-a, IL-6, unii factori de
cretere.

IL-1, IL-6, TNF-

Sunt responsabile de distruciile osoase i cartilaginoase,


are urmtoarele roluri:
Stimuleaz proliferarea sinoviocitelor, limfocitelor,
fibroblatilor i celulelor endoteliale
Stimuleaz sintetaza a oxidului nitric
Stimuleaz expresia moleculelor de adeziune(ICAM1,VCAM-1)
Stimuleaz sinteza factorilor angiogeni i
neoangiogeneza;
Stimuleaz producia de proteinaze n condrocite,
favoriznd distrucia cartilajului;
Activeaz osteoclastele, favoriznd distrucia osoas
Stimuleaz sinoviocitele de tip B s prolifereze i s
secrete diveri mediatori, inclusiv matrixmetaloproteinaze (MMP);

Factorii de cretere
Factorul de cretere derivat din plachete
(Platelet-Derived Growth Factor-PDGF) este un
factor de cretere foarte potent. PDGF are efecte
chemotactice i mitogene fa de fibroblaste i
stimuleaz sinteza de colagenaz.
Factorii de cretere ai fibroblatilor (FGF)
reprezint o familie de factori de cretere, se
consider c este un mitogen i stimuleaz
angiogeneza. FGF determin celulele endoteliale
s invadeze matricea de colagen i s se
organizeze n structuri tubulare asemtoare
capilarelor sanguine. El este prezent n lichidul
sinovial reumatoid.

PATOGENIA AR

In concluzie, mecanismul imunopatogeniei AR se bazeaz pe


interaciunile celulare din sinoviala reumatoid, favorizate de
contactul intercelular i mediu citokinic local. De la debut i pn n
stadiile finale boala parcurge urmtoarele etape mediate prin
mecanisme diferite:
Etapa iniial de inducere a bolii este secundar activrii
sistemului imun la o gazd genetic determinat. Expresia sinoviala
a acestei faze este reprezentat de leziunile microvasculare i
proliferri ale celulelor sinoviale;
Etapa intermediar de inducere a inflamaiei este produs prin
activarea celulei T (CD4+) autoreactive i intervenia citokinelor
proinflamatoare, la care se adaug producia de FR;
Etapa final de distrucie osteo-cartilaginoas este mediat de
formarea panusului, activarea local a osteoclastelor i formarea
eroziunilor cartilaginoase i osoase.

Tabloul clinic
Debutul bolii se produce la vrste tinere,
de obicei n decadele 3-5, dar boala poate
debuta practic la orice vrst.
Debutul insidios (primar cronic) este cel
mai frecvent ntlnit, aprnd la 60-65%
dintre cazuri.
Debutul acut sau subacut apare la
aproximativ 15-20% dintre cazuri.

Manifestrile articulare
Afectarea articular este de tip inflamator:
Durerea i redoarea matinal sunt caracteristice
tuturor artropatiilor inflamatorii. Redoarea
matinal poate aprea naintea durerii propriuzise i e datorat edemului i acumulrii de
lichid sinovial din timpul somnului. n AR
redoarea matinal dureaz cel puin 1 or.
Tumefacia i cldura local sunt cauzate de:
edem, infiltrat inflamator, creterea cantitii de
lichid sinovial, proliferarea sinovialei etc.
nroirea tegumentelor supraiacente este
singurul element al inflamaiei care lipsete
Lezarea funcional apare treptat.

SINDROMUL ARTICULAR
Caracteristicile importante ale
afectrii articulare din AR sunt:
Simetria - prinderea unei
articulaii este urmat de
afectarea articulaiei simetrice
ntr-un interval mai mic de 3
luni;
Aditivitatea - o nou articulaie
este afectat nainte ca
afectarea celei precedente s
fie ameliorat;
Evolutivitatea - afectarea
articular evolueaz cronic
spre eroziuni, deformri,
anchiloze.

SINDROMUL ARTICULAR
Articulaiile cel mai
frecvent afectate sunt
articulaiile diartrodiale i
mai ales articulaiile mici
ale minilor:
metacarpofalangiene
(MCF), interfalangiene
proximale (IFP) (91%)
radiocubitocarpiene
(RCC)
carpiene (78%)
interfalangiene distale
(IFD) rmn indemne

SINDROMUL ARTICULAR
(minile)
Tumefacia articulaiei
IFP i lipsa afectrii
celei distale duc la
apariia degetelor
fuziforme".

SINDROMUL ARTICULAR
(minile)
Tumefacia artic. RCC
i MCF (m.a. II i III)
asociat cu atrofia
muchilor interosoi
duce la apariia
modificrii numite
mn n spate de
cmil".

SINDROMUL ARTICULAR
(minile)

La nivelul degetelor pot aprea


mai multe modificri:
n gt de lebd" - flexia IFD,
hiperextensia IFP, dat de
scurtarea muchilor interosoi care
exercit o traciune asupra
tendoanelor extensorilor i
produce
hiperextensia IFP n butonier" tendonul extensorului comun al
degetelor se rupe longitudinal, prin
ruptur herniind articulaia IFP, iar
cea IFD fund n hiperextensie.
Afectarea policelui - adducia
exagerat a primului metacarpian,
flexia MCF, hiperextensia IF.

SINDROMUL ARTICULAR
(minile)
Afectarea carpului
este constant.
Slbiciunea
muchiului extensor
ulnar al carpului duce
la rotarea oaselor
carpiene, primul rnd
n sens ulnar, iar al 2lea n sens radial. Ca
urmare, degetele sunt
deviate ulnar

SINDROMUL ARTICULAR
(minile)
Inflamaia carpului i lipsa de elasticitate a ligamentului
transvers al carpului provoac compresia nervului
median la trecerea sa prin canalul carpian, genernd
sindromul de canal carpian", caracterizat prin dureri i
parestezii n teritoriul nervului median (degetele I, II, III i
jumtate din IV), dureri ce pot fi exacerbate de percuia
pe faa palmar a carpului (semnul Tinnel) i n timp
poate aprea atrofia eminenei tenare.
Pe msur ce boala avanseaz, distruciile severe
cartilaginoase i osoase conduc la deformri importante,
cu rezorbii osoase ce pot determina telescopri ale
degetelor.

SINDROMUL ARTICULAR
Coloana cervical reprezint singurul segment al
coloanei vertebrale interesat n AR. Cel mai frecvent
afectat este articulaia atlanto-axial.
Se manifest prin durere iradiat ascendent spre
occiput, parestezii la nivelul umerilor i braelor aprute
la micrile capului, sau n cazuri severe, tetraparez
spastic lent progresiv.
La examenul clinic se observ pierderea lordozei
occipito-cervicale, limitarea mobilitii
Articulaia temporo-mandibular este frecvent afectat,
apar dureri exacerbate de masticaie, afectarea
mobilitii (dificultate la nchiderea gurii), crepitaii, iar
tomografia computerizat sau rezonana magnetic
nuclear evideniaz eroziuni.

SINDROMUL ARTICULAR
Picioarele sunt interesate la
peste 1/3 din pacienii cu PR.
Mai frecvent: MTF
talocrurale
Deviaia lateral a degetelor
i fixarea n flexie a
articulaiilor IFP (degetul n
ciocan"), precum i hallux
valgus pot aprea n formele
evoluate.
Repartiia nefiziologic a
sarcinilor pe suprafaa tlpii
poate duce la formarea
durioamelor.

SINDROMUL ARTICULAR
Genunchii sunt frecvent afectai:
n stadiile iniiale, pe lng durere apare
tumefacia i ocul rotulian (expresie a acumulrii
de lichid sinovial);
Presiunea intraarticular crescut poate
conduce la mpingerea lichidului spre
compartimentul articular posterior, de unde nu se
mai poate ntoarce (printr-un mecanism de
supap), formndu-se astfel un chist popliteu numit
chistul Baker. Limitarea extensiei i fixarea n flexie
pot fi, de asemenea, prezente.
oldul - n timp poate aprea coxita reumatoid, cu
limitarea rotaiei interne sau bursit trohanterian.

SINDROMUL ARTICULAR
Articulaiile mari
(genunchi, old, coate,
umeri) sunt de obicei mai
trziu afectate, ele
rmnnd asimptomatice
mai mult timp.
Articulaii fr sinovial
(manubrio-sternal,
simfiza pubian, discovertebrale) nu sunt
interesate de procesul
reumatoid.

Afectrile extra-rticulare
Manifestrile extra-articulare din PR sunt foarte
diferite ca expresie i severitate.
Numrul i severitatea manifestrilor extraarticulare depind de durata i severitatea bolii.
Ele sunt determinate de infiltrate
limfoplasmocitare sau procese vasculitice i
apar de obicei la bolnavii cu titru mare de FR,
complement seric sczut, complexe imune
circulante n concentraie crescut,
crioglobuline.

Afectrile extra-rticulare
Nodulii reumatoizi reprezint cea mai
frecvent manifestare extra-articular
Nodulii reumatoizi sunt situai subcutan,
au o consisten variabil (de la moale la
elastic), pot fi mobili sau adereni la
periost sau tendoane
Au dimensiuni variabile (de la civa mm
la civa centrimetrii) sau pot fi
multicentrici. Se pot infecta sau pot
fistuliza uneori.

Afectrile extra-rticulare

Ei apar la 20-35% dintre pacienii


cu AR i sunt localizai cel mai des
pe suprafeele de extensie
(olecranon, ulna proximal), de
presiune, burse, tendoane i n
vecintatea articulaiilor afectate

Uneori pot avea i alte localizri: la


nivelul laringelui, sclerelor,
cordului, plmnilor, pleurei,
rinichilor, i extrem de rar la nivelul
leptomeningelui sau corpilor
vertebrali.
Pacienii care prezint noduli
reumatoizi au aproape ntotdeauna
FR n ser.

Afectrile extra-rticulare
Vasculita, - inflamaia vaselor din diferite
teritorii, se poate exprima prin mai multe moduri:
Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme
sau chiar gangrene;
Ulceraii cutanate;
Purpur palpabil;
Neuropatie periferic (vasculit de vasa
nervorum);
Arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar,
digestiv, renal, hepatic etc).

Afectrile extra-rticulare

Histologic, vasculit reumatoid este o panarterit, n


infiltratul inflamator domin mononuclearele, iar
necroza fibrinoid se ntlnete n leziunile active.
Aceast complicaie apare mai frecvent la brbai, cu
titru mare de FR, n formele severe, erozive, ce
asociaz i alte manifestri extra-articulare.

Afectrile extra-articulare
Afectarea pulmonar se poate manifesta n mai

multe moduri:
Pleurezia este rar diagnosticat clinic, fiind mult mai frecvent
ntlnit necroptic.
Fibroza interstiial se datoreaz, probabil, unei reactiviti crescute
a celulelor mezenchimale sau poate fi secundar tratamentului cu
metotrexat (MTX);
Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre PR i
pneumoconioz;
Nodulii pulmonari pot fi unici sau multipli, diagnosticul lor diferenial
impunnd biopsia lor;
Pneumotoraxul poate fi determinat de situarea subpleural a
nodulilor pulmonari, ceea ce poate produce ruptura pleurei;
Broniolita ce poate duce la insuficien respiratorie sever;
Arterit de vase pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii
pulmonare;
Obstrucie respiratorie nalt prin afectarea articulaiilor
cricoaritenoidiene.

Afectrile extra-articulare
Afectarea cardiac poate fi astzi mai uor pus

n eviden prin ecocardiografie sau biopsie miocardic


prin cateterism cardiac.
Pericardita se ntlnete n 50% din cazuri la necropsie,
fiind rar evideniabil clinic. Tamponada sau pericardita
constrictiv sunt extrem de rare;
Miocardita poate fi granulomatoas sau interstiial.
Nodulii reumatoizi localizai la nivel miocardic pot genera
tulburri de ritm sau conducere;
Endocardita este consecina localizrii nodulilor
reumatoizi la nivelul valvelor i poate genera stenoze
sau insuficiene (mai ales de valv aortic);
Vasculita coronar poate conduce la angin sau chiar
infarct miocardic. Ca n toate bolile inflamatorii cronice,
procesul de ateroscleroz este mai sever i mai precoce.

Afectrile extra-articulare
Afectarea renal, dei rar, se poate produce prin
vasculita, prezena nodulilor reumatoizi la nivelul
parenchimului renal i mai ales ca urmare a
tratamentului (AINS, sruri de Au, D-penicillamina,
ciclosporina). Totodat, AR este cea mai important
cauz de amiloidoz secundar, aceasta putnd s
apar ndeosebi n formele severe, cu evoluie
ndelungat i manifestndu-se cel mai frecvent prin
sindrom nefrotic.
Afectarea neurologic se poate produce prin vasculita
de vasa neruorum (polinevrite senzitive, motorii
exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie),
prin procese compresive (sindromul de canal carpian,
compresie medular ca urmare a subluxaiei atlantoaxiale) sau prin infiltrarea meningelui.

Afectrile extra-articulare

Afectarea ocular este mai


frecvent la femei i const n:
episclerit, sclerit,
scleromalacia perforans ca
urmare a localizrii unui nodul
reumatoid sub scler, cu
perforarea acesteia i
hernierea nodulului n afara
globului ocular), keratoconjunctivita sicca n cazul
asocierii cu sindromul Sjogren
i mai rar irit sau iridociclit.
Afectarea ocular poate fi i
consecina tratamentului cu
hidroxiclorochin.

Afectrile extra-articulare
Afectarea digestiv este cel mai frecvent urmarea terapiei
cu AINS i cortizonice. MTX, lefiunomidul, ciclosporina pot
produce afectare hepatic. Rar pot aprea vasculita
mezenteric, hepatomegalie.
Sindromul Felty este o complicaie redutabil, care apare
n formele cu evoluie ndelungat i asociaz AR cu
splenomegalia, neutropenia (+/- anemie, trombopenie,
hepatomegalie, adenopatie). Citopenia este determinat de
hipersplenism. In cazul infeciilor severe datorate
neutropeniei, splenectomia poate avea efecte benefice.
Afectarea osoas din AR const n: osteopenie
juxtaarticular, eroziuni subcondrale (marginale sau focale)
precum i osteoporoz generalizat, toate responsabile de
durere, deformare articular i afectare funcional, precum
i cu risc crescut de fracturi.
Afectarea muscular const n: atrofia fibrelor musculare,
miozit inflamatorie nespecific

Explorri paraclinice
Modificri hematologice:
Anemia este cronic simpl, caracteristic tuturor
suferinelor inflamatoare cronice, produs prin blocarea
fierului n macrofage. Anemia hemolitic autoimun este
o manifestare rar a AR.
Numrul de leucocite este n general normal; leucopenia
poate aprea n sindromul Felty sau poate fi consecina
tratamentului imunosupresor. La pacienii aflai sub
corticoterapie cronic poate aprea o uoar
leucocitoz, dar formula leucocitar rmne normal.
Trombocitoza poate fi ntlnit n formele foarte active de
boal.

Explorri paraclinice
Sindromul inflamator nespecific
creterea VSH-ului
PCR
Fibrinogen
Gama-globulinele

Explorri paraclinice
Modificri imunologice:
FR este pozitiv la 65-80% dintre pacienii cu
AR. Titrul FR se coreleaz cu activitatea bolii, iar
manifestrile extra-articulare apar numai la
cazurile seropozitive.
Recent au fost descrii Ac mpotriva peptidelor
citrulinate, au cea mai mare specificitate n AR
(aproximativ 95%) i o sensibilitate comparabil
cu a FR. Ei apar precoce n evoluia PR, se
gsesc n titruri mai mari n formele severe de
boal

Explorri paraclinice
Examenul lichidului sinovial
lichid sero-citrin sau uor opalescent
cu caracter de exsudat
concentraia de proteine poate ajunge la 6 g/ mm3
celularitate bogat cu predominarea PMN reprezint
75%.
Uneori pot fi evideniate PMN care au fagocitat
complexe imune (formate din FR, complement, IgGcelule numite ragocite.
FR este ntotdeauna prezent
concentraia complementului este sczut

Biopsia sinovial poate fi necesar n cazul formelor


mono- sau oligoarticulare pentru a permite diagnosticul
diferenial cu alte artropatii inflamatorii.

Diagnosticul imagistic
Examenul radiologic
n primele luni de boal, examenul radiologie al
articulaiilor afectate poate fi normal. Ulterior se pot
evidenia:
tumefacia de pri moi periarticulare n special n jurul
articulaiilor IFP, RCC, genunchilor i este expresia
edemului prilor moi, creterii cantitii de lichid sinovial,
modificrilor inflamatorii de la nivel sinovial.
osteoporoz juxta-articular, epifizar i ulterior difuz
este produs prin mai multe mecanisme: activarea
osteoclastelor, imobilizarea prelungit, unele
medicamente, statusul postmenopauzal.
ngustarea spaiilor articulare se face treptat i este
consecina distrugerii cartilajului articular. In timp, spaiile
articulare sunt complet compromise.

Diagnosticul imagistic

Diagnosticul imagistic
Examenul
radiologie

eroziunile marginale, geodele


i microgeodele apar n stadiile
avansate. Eroziunile se
evideniaz la interfaa oscartilaj, sunt prost delimitate i
au dimensiuni variabile.
Geodele i microgeodele zone de liz osoas situate la
nivelul osului subcondral, care
spre deosebire de chistele
osoase ce apar n artroz nu
sunt delimitate de un lizereu
scleros.

Diagnosticul imagistic
anchilozele reprezint
consecina compromiterii
totale osteo-articulare i
intereseaz mai ales
carpul, articulaiile MCF,
IFP tarsul. Pe lng
dispariia complet a
spaiului articular, n acest
stadiu se observ puni
osoase care contribuie
substanial la alterarea
funciei articulare.

Diagnosticul imagistic
Examenul
radiologie
La articulaiile mari, cum
sunt genunchii sau
articulaiile coxofemurale, modificrile
radiologice apar mai
trziu i constau n
special n ngustarea
spaiului articular i mai
rar n eroziuni marginale.

Subluxaia anterioar la
nivelul articulaiei atlantoaxiale este cea mai
frecvent modificare
radiologic ce poate
aprea la coloana
cervical i se exprim
prin lrgirea spaiului
dintre arcul anterior al
atlasului i procesul
odontoid al axisului pe
radiografia de profil.

Diagnosticul imagistic
Ecografia articular pune precoce n eviden
lichidul sinovial, inflamaia de la nivelul sinovialei
i tecilor tendinoase, prezena chistelor sinoviale
i panusul. Ecografia regiunii poplitee permite
diagnosticul diferenial ntre ruptura de chist
Baker i tromboflebita profund de gamb.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o
metod imagistic performant care evideniaz
precoce eroziunile osoase, chistele osoase
subcondrale, alterarea crtilajului articular,
hipertrofia sinovialei, starea structurilor
periarticulare

Criteriile de diagnostic elaborate de American


Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta
revizuit)

Redoare matinal - articular sau periarticular cu durata de minim 1 or


Artrit a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama esuturilor
moi, detectat prin observaie de medic
Artrita articulaiilor minii:
Artrita ce ar include articulaiile interfalangiene proximale(IFP),
metacarpofalangiene(MCF) sau radiocarpiene (RC)

Artrita simetric:
Includerea simultan a ariilor articulare similare bilateral
Nodulii reumatoizi:
Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe
suprafaa extensorie sau n aproprierea articulaiilor
Factorul reumatoid n serul sanguin
Modificri radiologice:
Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate
Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre
cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6
sptmni

Clasificarea
Evoluia maladiei este clasificat n conformitate cu criteriile de
evoluie a procesului reumatoid elaborate de ARA, astfel:
Evoluie lent-progresiv: deformare articular moderat, 2-3
articulaii noi afectate, stadiul radiologic I-II, clasa funcional I,
activitatea maladiei gradul 1-2 i lipsa atingerii sistemice
Evoluie rapid-progresant: deformare articular grav, afectarea a
3 i mai multe articulaii n procesul reumatoid, stadiul radiologic are
o avansare de dou trepte n decursul unui an, clasa funcional IIIII, activitatea procesului reumatoid 2-3, prezena afectrilor
extraarticulare.

n funcie de detectarea factorului reumatoid n serul pacienilor, AR


se clasific n:
Seropozitiv
Seronegativ

Clasificarea
Clasificarea afectrii structurale a articulaiilor, depistate radiologic, s-a
efectuat conform criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker O.:
Stadiul I (precoce)
Nici un semn radiologic de distrugere
Aspectul de osteoporoz poate fi prezent
Stadiul II (moderat)
Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase
Absena deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent)
Atrofie muscular de vecintate
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):
Destrucii cartilaginoase sau osoase
Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas
Atrofie muscular extins
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal)
1. Anchiloz fibroas sau osoas
2. Criteriile stadiului III

Clasificarea
Clasificarea clinico-funcional:
Clasa I: activitate fizic normal,
capacitate nealterat de efectuare a
tuturor activitilor zilnice;
Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate,
dar cu durere i cu reducerea mobilitii
articulare;
Clasa III: capacitate de auto ngrijire;
Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun
cu rotile, incapacitate de autongrijire.

Diagnosticul diferenial

Lupusul eritematos sistemic (LES)


Reumatismul articular acut
Spondilartropatiile seronegative
Artroza
Guta
Artrita psoriazic

Diagnosticul diferenial

TRATAMENTUL

SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs) care


includ:
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
corticoizii

DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) care


cuprinde:
- Metotrexatul

Leflunomiodul
srurile de aur
antimalaricele de sintez
sulfasalazina
D-penicillamina
Ciclofosfamidei
Azathioprina

Terapie biologic

Anti-inflamatoarele nonsteroidiene (AINS)


reduc durerea i inflamaia,
nu modific progresia eroziunilor articulare
nu influeneaz apariia manifestrilor
extra-articulare
au efectul pur simptomatic i se manifest
numai pe durata tratamentului

AINS

CLASIFICAREA J.FROLICH (1997)

A. Inhibitorii selectivi de COX-1


Acidul acetilsalicilic n doze mici

B. Inhibitorii neselectivi COX-1, COX-2

Diclofenac
Ibuprofen
Indometacina
Naproxen

C. Inhibitorii selectivi COX-2

Meloxicam
Etodolac
Nimesulid
Namubeton

D. Inhibitorii ultraselectivi COX-2 (Coxibii)


Celecoxib
Rofecoxib
Valdecoxib

INFLAMAIA
ACIDUL ARAHIDONIC
AINS
COX 2 selectivi
COX-2

COX-1
TxA2
trombocite

PGE2
renal

PG2
Endoteliu,
mucoasa

Funcii fiziologice

Proteaze

Mediatori
inflamatorii

PG
proinflamatorii

INFLAMAIE

AINS
B. Inhibitorii neselectivi COX-1, COX-2
Diclofenac 150 mg/zi n 2 prize 6-7 sptmni
Ibuprofen 400 mg de 4 ori n zi, 4-6 sptmni

C. Inhibitorii selectivi COX-2


Meloxicam 15-7,5 mg/zi, 1 priz 6-7 sptmni
Nimesulid 100 mg de 2 ori /zi 6-7 sptmni

D. Inhibitorii ultraselectivi COX-2 (Coxibii)


Celecoxib 100 -200 mg/zi 1 priz 6-7 sptmni

Corticoterapia
Local - este foarte eficient n ameliorarea simptomelor, dar
utilizarea ei trebuie fcut judicios
Sistemic - are un efect simptomatic cu instalare rapid
poate fi administrat pe termen scurt, n doze mari, n caz de
toxicitate medicamentoas
n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice
ale bolii, se prefer administrarea sub form de puls-terapie;
este indicat n puseiele evolutive severe ale bolii sau n
formele cu manifestri clinice severe, febr, astenie fizic
important;
se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul
sarcinii;
administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea
terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia (bridgetherapy");
de menionat c administrarea oral zilnic este asociat cu
cele mai frecvente reacii adverse.

Corticosteroizii sistemici
inhib sinteza citokinelor ceea ce modific proliferarea,
diferenierea i interaciunea celulelor inflamatorii;
inhib producerea leucotrienelor, a prostaglandinelor i
tromboxanului;
reduce diferenierea monocitelor n macrofage, micorarea
chemotaxisului, adeziunii celulare i a fagocitozei;
inhib limfocitele T i a diferenierea limfocitelor B n
plasmocite;
modific procesarea antigenului i expresiei moleculelor de
histocompatibilitate;
micoreaz exsudarea plasmatic
previne remodelarea tisular.

Corticosteroizii sistemici

Efectele adverse sistemice deseori limiteaz


corticoterapia; snt dependente de doz. Cele
mai frecvente efecte adverse snt:
faa n lun plin cu acnee
Hirsutismul
obezitatea troncular
flatulena i alte simptome gastrointestinale
retenia hidrosalin cu hipopotasiemie
hipertensiunea arterial
infeciile recurente
Amenoreea

Corticosteroizii sistemici

diabetul steroidic
ulceraii i sngerri gastroduodenale
Osteoporoza
osteonecroza aseptic
Miopatia
cataracta subcapsular
tulburrile psihice.
La copii poate fi oprit creterea.
Problema principal a tratamentului cortizonic de durat
o reprezint deprimarea funciei corticosuprarenalelor
proprii (care ncepe deja de la o doz de aproximativ 10
mg/zi de prednisolon).

Terapia remisiv (DMARD)


Are potenialul de a pstra integritatea i
funcionalitatea aparatului osteo-articular,
S-a dovedit c aproximativ 75% din pacienii cu
AR prezint eroziuni articulare n primii 2 ani de
evoluie, iar iniierea unui tratament agresiv n
primul an amelioreaz substanial potenialul
distructiv al bolii.
In cazul n care aceste leziuni s-au produs deja,
iar sinovita este activ i persistent, terapia
remisiv trebuie de asemenea nceput pentru
a ncetini evoluia distruciilor i a preveni
apariia altora noi.

Terapia remisiv (DMARD)


Medicamente

Metotrexat

Leflunomid

Sulfasalazina

Contraindicaii

Reacii adverse

Monitorizarea
siguranei
Testele

Frecvena

necesare

monitorizrii

ALT,
AST,
creatin,

1/lun la
debutul
tratamentu
lui, apoi

Afectare hepatic,
insuficien renal
avansat, insuficien
medular, sarcina,

Pneumopatie
interstiial, hepatit,
ciroz reacii
dispeptice, infecii

alptarea

recurente, citopenii

Imunodeficiene
severe, insuficien
hepatic, renal sau
medular avansate,
sarcina, alptarea

Diaree, hepatite,
HTA,
alopecie

HLG,
ALT,
AST

La debut 1
la 15-30 zile
timp de 6
luni apoi 1
la 1-2 luni

Intoleran la
sulfasalazin, deficit
de G6PD

Dereglri dispeptice,
hepatite, sd. Lyell,
citopenie sanguin

HLG,
AST,
ALT

1/lun

HLG

1la 3 luni

Terapia remisiv (DMARD)


Ciclosporina

sarcina, alptarea,
alergie

HTA, nefropatie,
hiperuricemie,
hepatite, hipertrihoz,
parestezii, crampe
musculare

Creatinina,
ALT, AST

1/lun

Hidroxyclo
rochina

retinopatie

Retinopatie, depozite
corneene, deficit de
acomodare, reacii
dispeptice, prurit,
vertije

Examen
oftalmologi
c
complet

1/an

Azatioprina

sarcina

neutropenie

HLG

1/lun

Sruru de
aur

LES, nefropatie,
insuficien cardiac
sau hepatocelular,
sarcina, alptarea

Erupii cutanate, prurit, HLG,


aphte, nefropatie
creatinina,
fosfataza
alcalin,
proteinuria

La debut
1/lun,
apoi 1la 2
luni

Dpenicillamine

LES, miastenie,
nefropatie,
hemopatie, alergie,
sarcina, alptarea

Erupii cutanate, prurit, HLG,


stomatite, maladii
creatinina,
auto-imune induse,
proteinuria
nefropatie

1/lun

Methotrexatul

Methotrexatul (MTX) cel mai utilizat, standardul de aur"


n tratamentul AR.
MTX este un analog structural de acid folic, care se leag
de dihidrofolat-reductaza i o inactiveaz, inhibnd astfel
metabolismul purinic i a acizilor nucleici.
MTX stimuleaz activitatea ecto-5-nucleotidazei, enzim
ce convertete adenina n adenozin. Adenozina are
efecte antiinflamatoare puternice i inhib funcia
neutroflelor.
Efectele terapeutice ale MTX sunt determinate att de
aciunile sale citostatice, imunosupresoare ct i de cele
antiinflamatoare
Administrarea MTX (oral sau parenteral) se face
sptmnal. Doza poate fi dat ntr-o singur
administrare sau poate fi spaiat n 24 de ore.
Doza de ntreinere este cuprins ntre 7.5-25
mg/sptmn.
Administrarea concomitent a unei doze de 1 mg/zi de
acid folic i scade toxicitatea fr a-i reduce eficacitatea.

Methotrexatul
La 4 ore de la administrarea MTX concentraia sa din
lichidul sinovial este egal cu cea din plasm.
MTX este metabolizat hepatic, fiind excretat mpreun cu
metabolitul su prin filtrarea glomerular i secreie
tubular
Efectul terapeutic al MTX se manifest dup 4-6
sptmni de tratament. El este eficient la aproximativ
80% dintre pacieni, fiind indicat la pacienii cu boal
uoar, moderat sau foarte activ, precum i n asocieri
medicamentoase.
Contraindicaii absolute: hipersensibilitatea la MTX,
sarcina, lactaia, depresia medular sever, iar cele
relative sunt: boal hepatic preexistent, insuficien
renal, boal pulmonar sever. Tratamentul trebuie
ntrerupt temporar n caz de infecii acute sau intervenii
chirurgicale majore.

Leflunomide (LF)

Constituie o nou perspectiv terapeutic i o alternativ pentru


pacienii care nu mai rspund sau nu mai tolereaz tratamentul cu
MTX.
El inhib dihidro-orotat-dehidrogenaza (DHODH), enzim
mitocondrial necesar sintezei de novo a nucleotidelor pirimidinice.
Astfel este blocat proliferarea limfocitelor.
LF se administreaz n doz de 100 mg/zi timp de 3 zile, urmat de
o doz de ntreinere de 20 mg/zi.
LF poate fi folosit att n formele precoce ct i n cele tardive ale
bolii.
Rspunsul terapeutic se instaleaz rapid, fiind maxim dup 4
sptmni (doza iniial de 100 mg/zi timp de 3 zile contribuie
probabil la acest rspuns rapid).
Eficacitatea sa se menine i dup 2 ani de tratament. De
asemenea, LF ncetinete progresia radiologic a bolii n toate
etapele sale, mai mult dect placebo, MTX sau sulfasalazina

Hidroxiclorochina
Hidroxiclorochina are locul n terapia AR ndeosebi n
formele uoare de boal sau n combinaii terapeutice.
Ea este utilizat n formele precoce, uoare sau medii,
ca o punte spre alte DMARDs.
Nu exist date care s dovedeasc c hidroxiclorochina
are efect pe rata de progresie a leziunilor distructive
osteo-cartilaginoase.
Beneficiile terapeutice apar la aproximativ 40% din
bolnavi.
Schemele terapeutice utiliznd doze de pn la 400
mg/zi se acompaniaz cu o frecven redus a reaciilor
adverse (oculare, hematologice, renale).

Sulfasalazina (SSZ)
Mecanismul de aciune al SSZ este antiinflamator (prin
acidul 5-aminosalicilic), antibacterian (prin sulfapiridin)
i imunomodulator.
Dozele utilizate n prezent (2000-3000 mg/zi)
SSZ este indicat la pacienii cu boal uoar sau
moderat, la care MTX este contraindicat sau n
combinaii terapeutice cu MTX, LF sau hidroxiclorochina.
Reacii adverse cele mai frecvente ale SSZ sunt:
digestive (grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree),
cutanate (rash, prurit), hematologice (leucopenie cu
neutropenie, anemie macrocitar, anemie aplastic),
hepatice (creterea transaminazelor), neuropsihice
(depresie).

Ciclofosfamida
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu
aciune de inhibiie a sintezei acizilor nucleici i
prin aceasta cu efect depresor att pe limfocitul
T ct i B.
Se indic n puls-terapie n doz de 1g lunar,
pn la doza total de 10 g, de obicei asociat cu
un corticosteroid, n formele severe de boal,
intens active, cu determinri extra-articulare,
amenintoare de via.

Tratamentul biologie n AR
Agenii biologici sunt substane care
posed capacitatea de a interaciona cu
componentele specifice ai inflamaiei,
fiind evideniate urmtoarele grupuri:
anticorpi monoclonali (MAB)
antagonitii de receptor
receptorii solubili

Tratamentul biologie n AR

Anticorpi monoclonali este produsul unei clone de limfocite.


Primii anticorpi monoclonali sintetizai erau n majoritatea sa de
origine murinic, cu un potenial sporit pentru reacii anafilactice i a
infeciilor, n special la reluarea tratamentului. Ceva mai trziu,
datorit progreselor de inginerie genetic s-a reuit de a obine
anticorpi chimerici (imunoglobin murinic la care fragmentul Fc
este de origine uman), umanizai (la care i fragmentul Fab este de
origine uman) sau anticorpi monoclonali n ntregime umani.
Antagoniti de receptori sunt proteine biologic inactive care intr
in competiie cu citokinele fa de receptorii lor membranari.
Receptorii solubili - reprezint poriuni extramembranare sau
intracitoplasmatic a receptorului de membran, care i menine
afinitatea sporit fa de citokina respectiv. Astfel, leag citokina
dat nainte ca aceasta s ajung la celula int.
n funcie de intele atacate, agenii biologici sunt clasificai n:
ageni biologici mpotriva unor inte citokinice
ageni biologici mpotriva unor inte non-citokinice

Tratamentul biologie n AR
Medicament

Contraindicaii

Efecte adverse

Monitorizare
paraclinic
Testele
necesar
e

Frecvena
monitorizrii

Anti-TNF
(Infliximab,
Adalimumab,
Etanercept)

Infecii recurente,
tuberculoz, maladiile
demielinizante, neoplasme,
insuficiena cardiac,
sarcina, alptarea,
imunizarea cu vaccinuri vii

Complicaii infecioase,
tuberculoza, inducerea
maladiilor autoimune,
neoplasmelor

Anticorpi
antinucle
ari

n caz de
semne
clinice i
paraclinice
de lupus

Anti-IL 1-RA
(Anakinra)

Sarcina, alptarea,
insuficiena renal sever,
alergie la medicament

Riscul infeciilor severe,


exarcerbarea artritei,
neutropenie, iritarea la locul
injeciei

HLG

1/lun
primele 6
luni, apoi 1 la
3 luni

Anti-CD20
(Rituximab)

Sarcina, alptarea

Reacii postinfuzionale
(la prima
infuzie):frisoane,
hipotensiune, febr,
citopenie sanguin

HLG

regulat

Infliximab
Este un anticorp
monoclonal chimeric
(murinic-uman) de tip
IgGl, care se leag de
TNF-a i i blocheaz
activitatea. Poriunea
murinic leag pentru
TNF-a, iar cea de origine
uman este
responsabil de funciile
efectoare.

Infliximab

Doza uzual este de 3 mg/kg administrat n sptmna 0, 2, 6-i


ulterior la 8 sptmni. Dac rspunsul nu este corespunztor se
poate mri doza (pn la 10 mg/ kg) sau se pot reduce intervalele
dintre administrri.
Efectele tratamentului se observ dup o sptmn i sunt
maxime la 3 sptmni. Asocierea tratamentului cu MTX
prelungete durata remisiunii, MTX mpiedicnd formarea
anticorpilor mpotriva poriunii murinice a infliximabului.
Reaciile adverse au fost minore: urticarie, somnolen, astenie,
prurit, febr, cefalee, vertij, grea. Incidena infeciilor (mai ales a
cilor respiratorii i urinare) a fost uor mai mare dect n grupul
placebo. S-au observat ns i apariia anticorpilor anti-ADNdc i
chiar a sindromului lupus-like. Riscul apariiei infeciei tuberculoase
sau a reactivrii unei tuberculoze (pulmonare sau extra-pulmonare)
impune monitorizarea atent a pacienilor. Rata de apariie a
cancerului este similar celei prevzute statistic pentru populaia
general.

Adalimumab
A fost realizat prin inginerie genetic un Ac
monoclonal IgGl anti-TNF-a complet umanizat.
i exercit efectul prin blocarea TNF-a i
mpiedicarea legrii sale de receptorii celulari
specifici.
Fiind complet umanizat, adalimumabul este mai
puin imunogen, de aceea nu necesit
administrarea obligatorie cu un alt agent
imunosupresor (de exemplu MTX).
Doza uzual este de 40 mg s.c. la 2 sptmni.

Etanercept
Receptori solubili de
TNF-a este o protein
de fuziune obinut
prin inginerie
genetic, format prin
combinarea a dou
lanuri identice de
receptori recombinai
de TNF-a (p75- tip II)
cu fragmentul Fc al
IgGl.

Etanercept
A fost folosit att ca monoterapie la pacieni cu AR, cu
efecte favorabile, ct i n asociere cu MTX . Produsul se
administreaz 25 mg s.c. de 2 ori/sptmn. Efectele
favorabile se obin la 71% din pacieni i apar dup
primele dou sptmni.
Reaciile adverse sunt minore (iritaie la locul injectrii i
infecii de tract respirator superior) i n general se
rezolv fr s fie necesar ntreruperea terapiei.
Majoritatea reaciilor adverse apar n prima lun de
tratament.
Infecii severe au aprut la 2.9% din pacieni, 16% au
dezvoltat Ac fa de receptorul solubil i la 15% au
aprut Ac antinucleari sau anti-ADNdc. Nu s-au raportat
cazuri de LES sau afeciuni limfoproliferative.

Anakinra
Antagonistul de receptor de IL-1 (IL-lra) este un
antagonist natural care se leag de ambele tipuri
de receptori de IL-1, tip I i tip II, fr ca prin
aceasta s fie stimulat celula. Sunt necesare
cantiti mult mai mari de antagonist, fa de
cantitile corespunztoare din citokina respectiv,
pentru a produce un efect inhibitor.
Efectul terapeutic se obine rapid, dup aproximativ
2 sptmni, rezultate optime fiind obinute cu
doza de 2 mg/kgc/zi. Tolerana preparatului a fost
de asemenea bun, cea mai frecvent reacie
advers fiind iritarea la locul injeciei. Alte reacii
adverse ntlnite au fost: exacerbarea artritei,
artralgii, dureri abdominale, infecii de tract
respirator superior.

Rituximab (Mabthera)
Anticorpi monoclonali
creai pentru a aciona
asupra limfocitelor B la
cei CD20 pozitive
Regiune fix, de origine
uman
Regiunea variabil de
origine murin

Regiunea murin se fixeaz de


suprafaa B-limfocitelor prin
antigenul CD20
Regiunea constant, de
provenien uman activeaz
mecanismele celulare pentru a
induce depleia B limfocitelor

Rituximab (Mabthera)
B limfocitele pot funciona drept
celule prezentatoare de antigen
n sinoviala articular B-limfocitele
pot secreta citokine proinflamatorii
precum TNF- i chemokine
Sunt productoare de auto-Ac (FR)
Mecanismele de depleie a B
limfocitelor se realizeaz prin:

Citotoxicitate mediat de
complement
Citotoxicitate mediat
celular
Apoptoz
- se administreaz n 2 infuzii i/v de
1000 mg la 1 i 15 zi cu durata
infuziilor de 3-4 ore. Concomitent
pacienii administreaz i steroizi
dup schem pentru a minimaliza
reaciile postinfuzionale.

Terapia combinat
Indicaia acestei terapii este reprezentat de lipsa de
eficien a monoterapiei.
Efectele terapeutice sunt aditive sau sinergice, eficiena
fiind real, dar nu spectaculoas. Reaciile adverse sunt
comparabile cu cele ale monoterapiei.
MTX este cel mai utilizat n combinaiile terapeutice.
Rezultate bune s-au raportat in cazul asocierii MTX cu
LF, infliximab, etanercept, SSZ, hidroxiclorochin i
ciclosporin.
Exist adepi att pentru o abordare de tip step-up", n
care drogurile se introduc treptat, ct i pentru o
abordate de tip step-down", n care se ncepe cu o
schem de 2-3 medicamente care, n funcie de
rspunsul terapeutic se reduce ulterior.
Cei mai muli autori recomand ns modalitatea de
lrgire progresiv a schemei terapeutice.

Criterii de ameliorare
n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea
ameliorrii procesului reumatoid EULAR i ACR.
Criteriile ACR
Numrul articulaiilor dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70%
Numrul articulaiilor tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70%
VSH- ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70%
Durata redorii matinale - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea durerii (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Gradul insuficienii funcionale - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Criteriile EULAR
DAS/DAS28
Bun - ameliorare >
1,2 fa de nivelul bazal
Moderat ameliorare > 0.6 - 1,2 fa de nivelul bazal
Nesatisfctor ameliorare 0.6 fa de nivelul bazal

Criterii de remisiune ACR:


5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuiesc
ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv
Redoare matinal < 15 minute
Fr astenie
Fr dureri articulare
Fr sensibilitate sau durere la mobilizare
Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor
tendinoase
VSH: norma

Tratamentul chirurgical
n stadiile precoce se poate apela la tratament
chirurgical pentru realizarea unei sinovectomii
(n cazul unei articulaii rezistente la tratamentul
medicamentos), intervenii pentru sindromul de
canal carpian, rupturi tendinoase, subluxaia
atlanto-axiala, ruptura chistului Baker.
n stadiile tardive, n care s-a ajuns la anchiloz,
artroplastia cu protezarea total a articulaiei
respective este singura metod terapeutic care
poate ameliora statusul funcional al pacientului.

Tratamentul balneo-fizical
Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu
mare pruden pacienilor cu AR i trebuie
rezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii
(n caz contrar poate prelungi puseele
evolutive).
El const mai ales n kineto i hidroterapie, care
pot:
ameliora durerea
reduc inflamaia
tonific musculatura
previn osteoporoza
previn atrofiile musculare.