SARCINA

PRELUNGIT
Definiie
FIGO 42 SA sau 294 zile de la prima zi a
U.M.
Sindromul de postmaturitate

Inciden
10%
 Terminologie. Clasificare

Sarcina prelungit anamnestic sau cronologic

65 70% din SP
Elemente de diagnostic anamnestic
Prognostic matern i fetal
Afirmarea SP cronologic se leag de o
multitudine de deficiene privind calcularea V.G.
Sarcina prelungit biologic sau patologic
30 35% din SP.
Mortalitatea perinatal de 4 ori mai mare
Incidena real a SP patologic = 1-2%
 Etiologie
Cauze materne
Evoluia la termen a sarcinii
necesit:
- inhibarea CU
- continena colului
Tulburri ale ciclului menstrual
Multiparitatea
Deficiene alimentare
Malformaii uterine
Deficit de factori explozivi
Excesul de factori inhibitori
Tulburri n sinteza proteinelor
contractile
Predispoziia pentru SP
Afeciuni materne debilizante
Dezechilibre hidroelectrolitice
Cauze fetale
Implicarea axului diencefalo
hipofizo corticosuprarenalian
Malformaii fetale
Alterri n funcia CSR
Sexul ftului
Prezentaii distocice
Cauze anexiale
Insuficiena sintezei de estrogeni
de ctre placent
Patologia LA
Anomalii ale membranelor
 Anatomie patologic

Nu exist modificri specifice

Modificri macroscopice
Placenta
Membranele
Ftul sindromul Ballantyne Runge

Modificri microscopice placentare

 Diagnostic clinic
Nu exist criterii certe de diagnostic
Date subiective
Aprecierea corect a V.G.
Fals travaliu
Senzaia de coborre a FU
Semne clinice obiective materne
Reducerea CA semnul Runge
Reducerea LA semnul Mayer i Kohler
Scderea n G semnul Harberer
Scderea IFU semnul Clayton i Higgins
Segment inferior, destins semnul Massenbach i Lindell
Col uterin cu scor Bishop crescut semnul Hosemann
Ascultarea BCF
MF active, intense semnul Clayton i Clifford
- reduse
Diagnosticul clinic retrospectiv
Sindromul de hipermaturare fetal
date de biometrie G, talie
aspectul tegumentului
reflexele arhaice
fanerele
Sindromul SFC
deficit ponderal
tegumentul extremitilor
macerarea tegumentului
tulburri de adaptare
Sindromul Ballantyne Runge = 3 grade de gravitate dup Clifford i Clayton
Sindromul de senescen a anexelor fetale
modificri placentare
membrane amniotice rugoase
reducerea LA
CO flasc, impregnat meconial
 Diagnostic paraclinic
Permite evaluarea strii fetale intrauterine
Amnioscopia
Mecanismele emisiei de meconiu n LA:
Motilitate redus a Stimularea motilitii
intestinului gros intestinului gros prin hipoxie

Emisie de meconiu n LA

Reacie vagal

Sporadic Comprimarea pe CO n repetiie
Ecografia convenional
Biometria fetal
Aspectul placentei
Volumul LA
PBF
Ecografia Doppler
IR ombilical crete dup 42 SA
IR cerebral scade RCP Arbeill < 1
Alte situsuri
Explorarea RCF
NST
TCU
Investigaii biochimice
Teste pentru evaluarea funcionalitii unitii feto-placentare
Teste enzimatice care apreciaz insuficiena placentar
Determinri biochimice din LA
Pulsoximetria fetal
Investigaii imunologice i genetice
Raportul ADN / ARN n placent
Evidenierea HLA trofoblastice a anticorpilor materni anti HLA, a
complexelor imune Ag HLA / Ac anti HLA n SP nu se produce
rejetul alogrefei feto-placentare
 Evoluie. Complicaii

Riscuri materne
Travalii distocice
Incidena crescut a operaiei cezariane
Riscuri fetale
Traumatismul obstetrical
Sindromul de aspiraie a LA meconial
Tulburri de cretere
SFC
Tulburri de adaptare
MFIU
 Conduit

Identificarea SP patologice
Evaluarea strii fetale intrauterine:
Stare fetal bun
SFC
Inducerea artificial a travaliului
Naterea prin operaie cezarian
 DIABETUL
ZAHARAT I
SARCINA
 Incidena

Incidena d.z. n populaie = 2,5 3%

Incidena la gravide 1-2% - din care 90% =
d.z. gestaional
Factori de risc pentru d.z. la gravid:
- vrsta
- paritatea
- obezitatea
- AHC
Clasificarea diabetului zaharat n sarcin

1. D.z cunoscut nainte de sarcin

2. D.z gestaional

Alt clasificare:
1. DZ tip I
2. DZ tip II
- normoponderal
- obez
3. DZ secundar :
- afeciuni pancreatice
- indus hormonal
- indus chimic
- sindroame genetice
- ciroza
4. Modificarea toleranei glucidice = d.z subclinic
5. D.z gestaional
 Clasificarea Priscila White preluat de ACOG.
Clasa Vrsta de debut Durata Complicaii Tratament
evoluiei
bolii
A1 gestaional - - diet
A2 gestaional - - insulin
B peste 20 ani < 10 ani - insulin
C 10 19 ani 10 19 ani - insulin
D nainte de 10 ani peste 20 ani Retinopatie insulin
benign
F oricare oricare Nefropatie insulin
proliferativ insulin
R oricare oricare Macroangi- insulin
opatie
 Metabolismul glucidic n sarcina normal

Cresc necesitile de glucide pentru ft tendin la hipoglicemie

Insulina este secretat mai rapid i n cantitate crescut, dar scade
sensibilitatea celular periferic mpiedic utilizarea glucozei de ctre
mam dirijarea glucozei spre ft
E.P,Cortizolul, HPC, hiperalimentaia alterarea receptivitii celulare
creterea rezistenei periferice la insulin hiperinsulinism
Sarcina avansat se caracterizeaz printr-o tendin la hiperglicemia post
prandial indus de creterea rezistenei la insulin
Glicozuria nu este diabetic, doar dac exist o glicemie peste 150 mg/dl la
2 ore postprandial
- se explic prin:
- creterea filtrrii glomerulare
- scderea pragului de eliminare tubular a glucozei
- scderea retroresorbiei glucozei n tubul renal proximal
 Influena sarcinii asupra DZ

Efect nefavorabil apar complicaii n 90% din

cazuri
Ameliorarea DZ datorit insulinei fetale
discutabil
Complicaii materne:
- hipoglicemia
- infeciile urinare
- retinopatia
- nefropatia
- disfuncia tiroidian
 Influena DZ asupra sarcinii

Fertilitatea nu este n general afectat

Efectele diabetului zaharat se manifest
diferit:
n primele 28 SA: - avortul,disgravidia
precoce, infeciile
ntre 28 41 SA: NP, PE,
polihidramniosul,SFC, MFIU
Travaliul i naterea: macrosomia,
polihidramniosul prezentaii
distocice, travalii diskinetice
Postpartumul: complicaii hemoragice
 Influena diabetului zaharat asupra
produsului de concepie

Posibilitatea motenirii diabetului zaharat

de ctre ft
Cauza afectrii fetale este
hiperinsulinismul fetal determinat de
hiperglicemia metern
1.Macrosomia fetal 50-80%
colos cu picioare de lut
hiperinsulinismul fetal sintez
crescut de glicogen, proteine,
lipogenez
se datoreaz adipozitii i edemelor
aspect cushingoid
2.ICIU n formele cu afectare vascular
3.Malformaiile congenitale frecvena este de 3-4 ori mai mare
Cele mai frecvente malformaii:
- cardiace
- sindromul de regresie caudal
- renale
- anencefalia, meningomielocelul
4.Patologia perinatal:
mortalitatea neonatal 4,5%
sindromul de detres respiratorie
hipoglicemia
hipocalcemia
hiperbilirubinemia precoce
policitemia
tromboza venei renale
 Diabetul zaharat gestaional form de intoleran la glucoz, care apare pentru
prima dat n cursul sarcinii
Diagnosticul DZ n sarcin
1.Dozarea glicemiei a jeun:
- normal sub 90 mg%
- 140 180 mg% = diabet zaharat gestaional
- peste 180% = diabet zaharat clinic
- 100 -120 mg% TTGO, TTCIV
2. TTGO, TTGIV
TTGO ( 100 g glucoz p.o.):
- a jeun = 90 mg%
- la o or = 165 mg%
- la 2 ore = 145 mg%
- la 3 ore = 125 mg%
Modificarea unei valori = diabet zaharat gestaional
TTGIV iv. 0,5 g glucoz/Kg n dou minute, urmat de 4 determinri ale
glicemiei la 15 minute
3. Dozarea Hb glicozilate ( Hb A1, C )
La adult 5-6%, la gravid sub 7%
Valorile permit verificarea tratamentului cu insulin:
- 8-10% control bun
- 10-12% control mediocru
- Peste 12% control prost
4. Msurarea glicozuriei / 24 ore
Normal maxim 300 mg /24 ore
5. Dozarea glucozei n LA
valorile scad odat cu creterea V.G.
valori maxim admise = 20 mg%
 Conduita terapeutic

Obiectivele tratamentului:
meninerea unui echilibru glucidic matern ct
mai normal
prevenirea complicaiilor materne
supravegherea dezvoltrii fetale
prevenirea N.P.
prevenirea complicaiilor neonatale
Aceste deziderate sunt obinute atunci cnd:
glicemia a jeun < 105 mg%
glicemia postprandial la 2 ore < 120 mg%
Regimul alimentar
30 Kcal / Kg: 250 300 g / zi glucide, 1,5- 2
g/ Kg / zi proteine
3 mese principale, 3 gustri
Tratamentul medicamentos
Peste valori a jeun de 105 mg% insulina
Hipoglicemiante orale:
- glyburidul nlocuitor al insulinei
- metforminul administrat n sarcin poate
preveni apariia diabetului zaharat gestaional
Tratamentul complicaiilor
Tratamentul citoacidozei diabetice:
Insulin
Lichide
K, Bicarbonat de Na
Coma hipoglicemic

Supravegherea fetal
Atitudinea obstetrical
Naterea nainte de 38 SA
Calea de natere va ine cont de:
- VG
- Starea colului
- Estimarea G fetale
- Aprecierea maturitii pulmonare fetale
- Asocierea unor condiii obstetricale patologice
Rata operaiei cezariene = 30-50%
Atitudinea n cursul travaliului:
- administrarea de glucoz 5% tamponat cu insulin
- n caz de operaie cezarian se vor scdea dozele de insulin n dimineaa
operaiei
- n postpartum se reajusteaz dozele de insulin
- Alptarea se permite
Contracepie:
- DIU
- Metode de barier
INCOMPATIBILITILE
SANGUINE
FETO MATERNE
 Izoimunizrile feto materne stri
patologice n care gravida este sensibilizat
i produce izoanticorpi fa de Ag. sanguine
fetale
Ac. reacioneaz cu hematiile aceleai
specii, dar nu cu hematiile productorului lor
Izoimunizare fa de Ag D, mai rar fa de
Ag, C.c. sau E.e.
 Factori de risc

Pentru izoimunizrile n sistemul ABO

Gravida de grup 0
Soul incompatibil de grup cu gravida
Izoimunizare la o sarcin anterioar

Pentru izoimunizrile n sistemul Rh

Gravida Rh negativ i so Rh pozitiv
Compatibilitate n sistemul ABO a mamei cu ftul
Gravid cu antecedente de tipul: avort, SEU, operaie
cezarian, extracie manual de placent
Antecedente de izoimunizare antiRh transfuzii, grefe
 Epidemiologie

15% dintre femei sunt Rh negativ

10% dintre cupluri sunt incompatibile n
sistemul Rh
Afectarea ftului 5% din cuplurile
incompatibile 0,5% din nateri
Izoimunizarea n sistemul AB0 2%
 Etiopatogenie

Efectele asupra mamei

Efectele asupra ftului
Mecanismul izoimunizrii microtransfuzia feto matern n cursul
puerperalitii hematiile fetale purttoare de Ag Rh ptrund n
circulaia matern
n sarcinile neimunizate anterior, rspunsul imun i Ac. apar ntre 6
sptmni i 6 luni postpartum
n sarcinile izoimunizate anterior, rspunsul amnestic este decelat la 14
16 SA
Ac. materni anti D de tip Ig G strbat placenta i ptrund n circulaia
fetal , se ataeaz pe suprafaa eritrocitelor fetale iniierea unei
reacii de tip citotoxic II distrugerea eritrocitelor
Procesul hemolitic anemie fetal apariia de focare eritropoetice
extramedular ( ficat ) apariia hematiilor imature n circulaie
accentuarea hemolizei
 Insuficiena hepatocelular prin nlocuirea
parenchimului hepatic cu esut eritroformator
i creterea bilirubinei
Tulburrile circulaiei hepatice alterarea
circulaiei ombilicale insuficien placentar
IH i insuficiena placentar
hipoproteinemie,la care se adaug IC prin
anemie anasarc feto placentar = boala
Schridde
Icter congenital = boala Phannenstiel
Anemie grav = boala Eklin
Icterul nuclear pragul periculos de afectare
neurologic a n.n. = 18 mg%
 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul izoimunizrii gravidei

Clinic:
- antecedente obstetricale naterea
unor fei cu boal hemolitic, transfuzii
- disproporie ntre dimensiunea uterului
i VG anasarca feto placentar
Paraclinic:
decelarea Ac antiRh incomplei i complei n serul gravidei n
primele 12 SA i la 28 SA
determinare: testul papainat, n mediu salin albuminos, testul
Coombs indirect
Prezena Ac n primele 12 SA = izoimunizarea s-a realizat
nainte de apariia acestei sarcini
Prezena Ac la 28 SA = izoimunizarea s-a realizat n cursul
acestei sarcini
Cnd Ac sunt prezeni se vor determina la 2 sptmni:
Titrul 1/32 = izoimunizare
Titrul n cretere
Titrul n scdere
Diagnosticul conflictului Ag Ac n
organismul ftului

1. Examenul ecografic
2. Ecografia Doppler
3. Dozarea bilirubinei i Hb n LA prin
amniocentez la 28 37 SA:
- Bilirubin max. 0,42 mg%
- Hb. max 1,67 mg%
4. Spectrofotometria LA i calcularea indicelui optic curbele Liley:

Zona I ( indice optic = 0,2 )

- ftul nu este afectat
- se repet la 2 sptmni, dac valorile rmn staionare, sau la 4
sptmni dac au tendin s scad
Zona II ( indice optic = 0,21 0,34 )
- ftul este afectat
- se repet determinarea dup o sptmn. Dac valorile coboar
n zona I se repet sptmnal. Dac se menin n zona II se
induce naterea n condiiile unei maturiti adecvate a ftului
Zona III ( indice optic 0,35 = 0,70 )
- ftul este sever afectat
- sub 34 SA se recomand transfuzia intrauterin
- peste 34 SA terminarea naterii
5. Biopsia placentar

6. Cordocenteza

7. Amniografia

8. Amnioscopia

9. Monitorizarea cardiotocografic a ftului

Diagnosticul conflictului Ag Ac la nou nscut
1. Determinarea grupului sanguin i a Rh
2. Testul Coombs indirect Ac. incomplei pe hamatii
3. Numrul H din sngele CO sub 4.000.000 / mm
= hemoliz
4. Dozarea Hb n sngele CO valori sub 22 g% la
nounscut matur i sub 14 g% la nounscut
prematur = hemoliz
5. Determinarea bilirubinei n sngele CO valori
peste 180 mg / l = hemoliz
6. Testul Quick i protrombina
 Conduita terapeutic
Mijloace terapeutice conservative
Prometazina 100-300 mg/zi induce conjugarea bilirubinei
Corticoterapia efect imunosupresiv
Fenobarbital administrat mamei stimuleaz
glicuronoconjugarea bilirubinei fetale
Plasmafereza reduce Ac circulani
Mijloace terapeutice intervenioniste
Transfuzia intrauterin:
- prin puncie abdominal fetal
- intravascular sub control ecografic
Terminarea naterii
Conduita dup natere

CO se leag la 10 cm de inseria abdominal

Se recolteaz snge pentru: testul Coombs
indirect, Hb, bilirubin
n cazul n care testul Coombs este pozitiv,
Hb sub 11 g%, bilirubina peste 15-20 mg% =
exanguinotransfuzia n.n.
 Profilaxie
Profilaxie general
Pregestaional
evitarea izoimunizrii Rh la femei Rh negativ
determinarea grupei de snge i a factorului Rh
spaierea sarcinilor la femei cu incompatibilitate Rh la cel puin 3
ani
Intragestaional
pstrarea primei sarcini la femei Rh negative cu so Rh pozitiv
urmrirea titrului Ac. la luarea n eviden, apoi la 28 i 32 SA.
administrarea de acid ascorbic 3 6 g /zi
Intranatal
abinere de la administrarea ocitocicelor, a manevrelor obstetricale,
a operaiei cezariene, a extraciei manuale de placent
Profilaxia specific
Administrare de Ig Anti D postpartum ( primele 72 ore )
femeilor Rh negative neimunizate care au nscut ft Rh
pozitiv compatibil cu mama n sistemul ABO doza = 300
g suficient pentru o transfuzie feto-matern de sub 25
ml

Testul Kleihauer Betke n caz c se presupune o

microhemoragie feto-matern masiv - apreciaz
cantitatea de snge fetal care a trecut n circulaia matern
un eritrocit fetal la 1000 eritrocite materne =
microtransfuzie de 7 ml cantitatea de Ig necesar
 Indicaiile imunoprofilaxiei:
toi nounscuii de sex feminin Rh negativ nscui din mame Rh
pozitiv, sau care au avut un geamn Rh pozitiv
tuturor femeilor Rh negativ nesensibilizate dup avort, SEU,
amniocentez
la 28 SA de sarcin i dup natere ( n primele 72 ore ) n cazul
femeilor Rh negativ nesensibilizate i respectiv mamelor Rh negativ care
au nscut un ft Rh pozitiv compatibil cu mama n sistemul ABO
femeile Rh negativ la care s-a pus n eviden prin testul Kleinhauer
Betke, o microtransfuzie feto-matern la natere
Doza uzual 300 g
n caz de avort n trimestrul I doza = 50 g
Verificarea rezultatelor profilaxiei
- determinarea Ac. Anti D la 6 luni i 1 an dup natere absena Ac =
eficiena metodei