Hipertensiunea arterială

nefrogenă (de cauză renală)

• HTA reno-vasculară
• HTA reno-parenchimatoasă
• Nefroangioscleroza
• Benignă
• Malignă
 Hipertensiunea arterială
Dimensiunea problemei
• Prevalență
– OMS1:
• La nivel global, prevalența HTA la >25 ani este de ~40% (~3 x 10 9 dintre oameni au valori crescute ale presiunii arteriale)
• Anual, 7.5 milioane de oameni mor din cauza complicatiilor HTA.

– Studiul SEPHAR III2:

• în Romania, 40% din populație suferă de HTA (PAs>140mmHg și/sau
PAd>90mmHg, sau pacienți aflați în tratament antihipertensiv).
• 49.5% dintre românii cu vârste între 18-80 de ani sunt hipertensivi
• Dacă s-ar include toți pacienții cu creștere a PAs sau PAd izolată, atunci >50% din populația Romaniei de peste 65 ani ar avea HTA.

• Alte caracteristici
– În >90% din cazuri, este vorba despre HTA esențială.
– Doar 1-2% din cazuri sunt determinate de afecțiuni potențial
curabile.

1. World Health Organizatio. A global briaf on Hypertension, 2013

2. http://www.comunicatemedicale.ro/cardiologie/3954-rezultatele-preliminare-ale-sephar-iii-cel-mai-nou-studiu-asupra-prevalentei-
hipertensiunii-arteriale-regiunea-nord-vest-prevalenta-hipertensiunii-arteriale-peste-media-nationala/
 Prevalența diferitelor cauze ale HTA

Diagnostic Populația generală (%) Clinici de specialitate (%)

HTA esențială 90-95 65-85
HTA nefrogenă
• renoparenchimatoasă 2-3 4-5
• renovasculară 1-2 5-15

HTA endocrine
• Aldosteronismul primitiv 0.3 0.5-1.2
• Sindromul Cushing <0.1 0.2
• Feocromocitomul <0.1 0.2
• HTA indusă de contraceptivele orale 0.5-2 3-10

Diverse 0.2 1

!!! Înainte de 40 ani – HTA secundare reprezintă >50% din cazuri !!!
!!! După 70 ani – HTA secundare reprezintă ~70% din cazuri !!!
!!! Atunci când HTA prezintă PAd>120mmHg – HTA-RV reprezintă >25% din cazuri !!!

www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db107.htm, 2012
HTA reno-parenchimatoasă
HTA reno-vasculară
Definiție

• Sindrom care constă din creșterea presiunii arteriale sistemice

Determinat de stenoză a arterei/arterelor renale

Care antrenează răspunsul endocrin al rinichiului

HTA-RV este consecința clinică a activării

sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Potențial curabil prin tratament chirurgical

Patogenie
Aparatul juxtaglomerular
• Entitate anatomică bine individualizată din
punct de vedere histologic, localizată acolo
unde vin în contact intim trei elemente ale
nefronului:
– Macula densa (element al tubului contort distal)
– Arteriola aferentă a aceluiași nefron
– Arteriola eferentă
• AJG constă din 3 tipuri de celule, situate între
macula densa si arteriolă, în așa numita regiune
“mezangială”:
– Celulele maculei densa
– Celule mezangiale granulare (juxtaglomerulare),
care conțin granule de prorenină, precursorul
reninei; acestea sunt celule musculare netede
care secretă renina în arteriola aferentă.
– Celule agranulare (extraglomerulare) – ‘lacis’
• AJG se afla în o poziție ideală pentru a
monitoriza
– Cantitatea și compoziția urinei la nivelul
nefronului
– Presiunea sângelui în arteriola aferentă.
• Secreția de renină este modificată în
consecință.
 Ischemie renală
- Deshidratare
Patogenie AJG Stenoză de arteră
- Deficit de Na+
- Hemoragie
renală

Renina

Angiotensinogen

Angiotensina I
ECA
Angiotensina II

Aldosteron

Vasoconstricție Retenție hidro-salină

Natriureza

Presiune arterială
Etiologie

– Două afecțiuni sunt responsabile de cvasi-totalitatatea stenozelor de arteră

renală
• Ateroscleroza de artera renală >90%
• Displazia de arteră renală 5-10%
– Alte entități clinice care se pot asocia cu HTA-RV <2%
• Boala atero-embolică
• Tromboza sau embolia de artera renală
• Disecția de aortă
• Traumatismul arterei renale
• Anevrismul arterial
• Malformația arterio-venoasă a arterei renale
• Poliarterita nodoasă
• ........
ISTORIA NATURALĂ A
ATEROSCLEROZEI DE ARTERĂ RENALĂ
 Ischemie Rinichi controlateral

Nefroangioscleroză
Hipertrofie ventriculară
stângă

Activarea
sistemului HTA
R-AT-Ald

Creier

Istorie naturală Ateroscleroză accelerată

50% dintre stenozele de arteră renală

progresează în timp Hipertrofia Ruptura
AVC muschiului neted plăcii
arterial
 Manifestările bolii reno-vasculare aterosclerotice
(istoria naturală)

Boală CV accelerată
HTA reno-vasculară • ICCg
• AVC

Stenoză de Asimptomatică Nefropatie Boală cronică

arteră renală (SAR incidentală) ischemică de rinichi
 Manifestările bolii reno-vasculare aterosclerotice

1 4

Istorie naturală
50% dintre stenozele de arteră renală progresează în timp
DIAGNOSTIC
Patru obiective ale demersului diagnostic

1. HTA esențială vs HTA secundară

– Privire generală
– Cheile clinice ale HTA reno-vasculare
2. Etiologie, comorbidități, prognostic – date paraclinice inițiale
3. Demonstrarea SAR – teste anatomice (și hemodinamice)
4. Investigații funcționale
– Demonstrarea semnificației funcționale a stenozei
– Evaluarea funcției renale
1. HTA esențială sau HTA Privire generală
secundară

Evaluează acuratețea măsurării PA

Elimină cauzele alimentare și medicamentoase

Anamneză, examen fizic, teste paraclinice inițiale

Chei clinice care sugerează o Nespecifice, dar suspiciunea de HTA secundară rămâne înaltă
anumită etiologie (de ex. copil, debut rapid al HTA, HTA rezistentă etc.)

Copil/adolescent (0-18ani) Adult tânăr (19-39ani) Adult vârstă medie(40-69ani)

Adult vârstnic (>65ani)
• HTA-RP • Disfuncție tiroidiană • Hiperaldosteronism
• SAR prin ATS
• Coarctație de aortă • SAR prin DFM • Apnee de somn obstructivă
• Boală cronică de rinichi
• Sindrom Cushing
• Feocromocitom

INVESTIGAȚII SPECIFICE
 Caracteristicile principalelor HTA secundare
Anamneza Examen clinic Date paraclinice Teste diagnostice
de triaj de confirmare*
HTA-RP • HTA succedă afectării • Edeme, paloare • eRFG scăzut anterior • Ecografie renală • Evaluare nefrologică
(1-2%) renale, Istoric de teroasă debutului HTA,
obstrucție a căii urinare, • Proteinurie, sediment
infecții urinare, nicturie, urinar modificat
edeme, proteinurie, (hematurie,
hematurie leucociturie)

Hiperaldosteronism • Slăbiciune musculară, • Eventual, aritmii • Hipokalemie • Aldosteron plasmă • Test supresie
primar paralizii; • Incidentaloame ≥15ng/mL (încărcare salină,
(8-20%) • Eventual, antecedente și fludrocortizon)
familiale de HTA și AVC • Raport plasmatic aldo­ • Dozare în vena renală
la vârste <40 ani steron/PRA ≥20 • TC suprarenale

Sindromul obstructiv • Sforăit • Obezitate - • Chestionar Berlin • Polisomnometrie

apnee în somn • Somnolență • Circumferința gâtului • Scala Epworth
(25-50%) • Confuzie matinală >43cm B; 37cm F

Indusă de alcool, • Alcoolism, amfetamine, - • ↑ GGT - • Nivel plasmatic

medicamente, droguri (2- ecstazy,
4%) anticoncepționale orale,
ciclosporină

* Dacă testele de triaj sunt pozitive, este recomandată referirea bolnavilor către servicii de specialitate pentru diagnostic
GGT - ɤ glutamil transpeptidază; HTA-RP - hipertensiune arterială reno-parenchimatoasă; PRA - activitatea reninică a plasmei
1. HTA esențială sau HTA Cheile clinice ale HTA-RV
secundară
• Situațiile care sugerează existența HTA-RV, deci impun efectuarea unor teste diagnostice 1,2
– Debutul HTA înainte de vârsta de 35 ani
– Debutul unei HTA severe după vârsta de 55 ani
– HTA accelerată
• Înrăutățirea bruscă și persistentă a unei HTA anterior controlate
– HTA rezistentă
• Incapacitatea controlului presional în pofida administrării unor doze maxime de 3/4 antihipertensive corect
administrate (inclusiv un diuretic)
– HTA malignă – HTA asociată cu leziuni ale organelor-țintă, de ex:
• Insuficiență renală rapid progresivă
• Edeme pulmonare “flash” (sindrom Pickering)
• Insuficiență ventriculară stângă hipertensivă
• Disecție de aortă
• Leziuni neurologice sau vizuale recent apărute și/sau
• Retinopatie avansată (stadiul IV Keith-Wagener-Barker)
– Retenție azotată recent apărută sau declinul funcției renale după administrarea unui IECA/BRAT
– Atrofie renală neexplicată sau asimetria celor 2 rinichi (diferență >1.5cm în axul lung)
– Insuficiență renală neexplicată
+
– HTA + suflu de arteră renală2
– HTA + hipokaliemie2

1. American College of Cardiology / American Heart Association, 2013

2. European Society of Cardiology, 2017
1. HTA esențială sau HTA Cheile clinice ale HTA-RV
secundară

Aorta

Artera renală dreaptă Artera renală stângă

Artera iliacă dreaptă Artera iliacă stângă

Artera femurală dreaptă Artera femurală stângă

2. Etiologie, comorbidități, Date paraclinice inițiale
prognostic

• Investigarea inițială a oricărei HTA la diagnostic

1. Sumar de urină
2. Funcție renală – uree și creatinina serice
3. Ionograma serică
4. EKG
5. Rx CP
6. Glicemie
7. Colesterol, lipide serice
8. Fund de ochi
3. Demonstrarea SAR Metode diagnostice
4. Teste funcționale recomandabile

• Angiografia convențională (cu cateter; metoda Seldinger) - standardul de aur

– Sensibilitate 100%
– Specificitate 100%
– Avantaje
• Generale (comparabile cu avantajele angio-CT și angio-RMN)
– Imagini detaliate ale aortei și arterelor renale
– Identificarea variantelor anatomice
– Estimarea anatomiei și a dimensiunii rinichilor
• Specifice
– Evaluează extensia bolii vasculare intra-renale
– Identifică boala aortică anevrismală sau ocluzivă asociată
– Informații asupa fluxului și a presiunilor trans-stenotice
– Semnificația hemodinamică poate fi măsurată direct și tratată imediat
– Dezavantaje
– Risc înalt (iradiere, complicații legate de substanța de contrast și de intervenție)
– Cea mai costisitoare (în termeni de cost financiar, timp, efort, inconveniente pentru pacient)
– Demonstrarea semnificației funcționale a stenozei
• Clasificarea stenozelor – evaluarea vizuală a gradului stenozei
– Severe: >70% semnificativă hemodinamic – necesită revascularizare
– Medii: 50-70% semnificativă hemodinamic doar atunci când există un gradient transstenotic de vârf ≥20 mmHg,
sau un gradient mediu ≥ 10 mmHg
– Ușoare; <50% nu necesită revascularizare
– Evaluarea funcției renale
• da
Angio-CT Stenoză ostială a arterei renale stângi
Angio-CT Stenoză ostială a arterei renale stângi
Displazie fibro-musculară Ateroscleroza
Femei Bărbați
20-40 ani >55 ani
Ocluzie totală rară Ocluzie totală frecventă
Atrofie ischemică rară Atrofie ischemică frecventă
Tratament chirurgical Tratament chirurgical
• Rate înalte de vindecare • Rată mediocră de vindecare
• Adecvată pentru APTC • Inadecvată pentru APTC
 Angiografie + APTC(+S)
ghid cu balonaș
arteră
1. Prin cateter se introduce în
artera stenozată un ghid cu un
cateter balonaș dezumflat la capăt.

placă de aterom

ghid
2. balonaș
Balonașul este umflat pentru a
dilata stenoza; în același timp,
stentul se expansionează în jurul
balonașului.

Artera renală 3. Balonașul este îndepărtat, în

timp ce stentul este lăsat pe
loc, pentru a menține artera
deschisă.
Arteră tratată prin angioplastie percutană cu cateter cu
balonaș și stent (APTC + S)

Se introduce un cateter la nivelul arterei

femurale; apoi, acesta este împins până în
interiorul arterei renale. Aici se injectează
substanța de contrast.
3. Demonstrarea SAR Metode diagnostice
4. Teste funcționale recomandabile

• AngioCT (cu substanță de contrast; cu substracție digitală; tehnica spiralată)

– Sensibilitate 98%
– Specificitate 94%
– Avantaje
• Generale – comparabile cu cele ale angiografiei convenționale
• Specifice
– Mai puțin invazivă
– Mai rapidă
– Vizualizare mai bună a țesuturilor moi
– Imagini multiplanare ale arterelor renale
– Dezavantaje
• Generale (comparabile cu dezavantajele angiografiei convenționale)
– Risc înalt (iradiere, complicații legate de substanța de contrast)
– Costisitoare (în termeni de cost financiar, timp, efort)
• Specifice
– Lipsa informațiilor privitoare asupra fluxului și presiunii trans-stenotice
– Demonstrarea semnificației funcționale a stenozei
• nu
– Evaluarea funcției renale
• da
3. Demonstrarea SAR Metode diagnostice
4. Teste funcționale recomandabile

• AngioRMN (cu substanță de contrast – gadolinium; cu substracție digitală)

– Sensibilitate 90–100%
– Specificitate 72–97%
– Avantaje
• Generale – comparabile cu cele ale angiografiei convenționale
• Specifice
– Non-iradiantă
– Imagini anatomice non-invazive de calitate înaltă
– Se poate folosi la funcții renale scăzute (30mL/min)
– Devine progresiv o procedură screening comună
– Dezavantaje
• Lipsa informațiilor privitoare asupra fluxului și presiunii distal de stenoză
• Frecventă supra-estimare a gradului stenozei
• Gadoliniul poate determina fibroză sistemică
• Costisitoare (în termeni de cost financiar, timp, efort)
– Demonstrarea semnificației funcționale a stenozei
• nu
– Evaluarea funcției renale
• da
3. Demonstrarea SAR Metode diagnostice
4. Teste funcționale recomandabile

• Ecografia Doppler a arterelor renale

– Sensibilitate 73–85%
– Specificitate 71–92%
– Avantaje
• Testul screening ideal
– Non-invazivă, non-iradiantă, ieftină
– Fără contra-indicații legate de funcția renală scăzută
– Evaluare hemodinamică reliabilă a stenozelor
– Identifică anomaliile structurale și de dimensiune a rinichilor
– Poate fi aplicată seriat pentru a monitoriza progresia leziunilor
• Permite măsurarea directă a datelor fiziologice
– Dezavantaje
• Operator-dependent
• Consumatoare de timp
• Informații minime despre funcția renală
– Demonstrarea semnificației funcționale a stenozei
• Velocitatea picului sistolic (VPS) >180cm/sec →corespunde unei SAR >60%
– Raportul aorto-renal (RAR) (VPS în artera renală / VPS în artera aortă) (RAR) >3.5
• Indicele de rezistivitate (IR) = (velocitatea picului sistolic – velocitatea telediastolică) / velocitatea picului sistolic
– Valoarea normală ≈60%
– Valoarea superioară a normalului (cut-off) = 0.7; corespunde unei SAR >60%
• Flux turbulent în aria post-stenotică
• Unde de puls parvus et tardus determinate de stenoză
– Evaluarea funcției renale
• nu
 Aortă abdominală proximală.
Fluxul este normal la acest nivel al aortei, cu un vârf sistolic de vârf de 64 cm/sec.
 Stenoză severă a arterei renale drepte
Velocitatea picului sistolic la nivelul arterei renale drepte este de 428 cm/sec.
Raportul aorto-renal = 428/64 = 6.7
3. Demonstrarea SAR Metodele de diagnostic
4. Teste funcționale cu valoare istorică

• Urografia intravenoasă minutată

– Modificări morfologice:
• Inegalitate de volum între cei doi rinichi (>1,5cm)
• Neregularități ale conturului renal
• Ancoșe pe bazinet și ureterul superior
– Modificări funcționale:
• Inegalitate nefrografică pe filmele precoce
• Inegalitate pielografică pe filmele tardive
• Inegalitate a testului wash-out
• Nefroscintigrama cu captopril
– Scăderea relativă a preluării izotopului (un rinichi responsabil de <40% din RFG)
– Întârzierea pic-ului izotopului la peste 10-11min (normal=3-6 min)
– Clearance întârziat al izotopului
• APR și testul cu captopril
• Testele de lateralizare
Bărbat, 61 ani. Stenoză de arteră renală stângă. Nefrogramă cu Captopril 50mg
A. 2012 – SAR 50%. Reducere a preluării radiotrasorului de către rinichiul stâng
Același pacient, 64 ani. Stenoză de arteră renală stangă. Nefrogramă și scintigramă cu Captopril 50mg.
B. 2015 – SAR 70%. Întârzierea pic-ului izotopului. Clearance întârziat al izotopului
C. 2015 – Dimensiunii diminuate ale rinichiului stâng.
D. 2015 – Nefrogramă cu captopril 50mg după angioplastie și montare de stent. Reducere ușoară a curbei
renale stângi. Control al HTA după revascularizare.
 Strategia paraclinică1
Suspiciune (#16)
Indisponibilă sau nesigură

Eco Doppler a arterelor renale (#26) sau Nefroscintigramă cu Captopril (#29)

IR<0.7 = absența SAR VPS>180cm/s

(boală parenchimatoasă) sau
RAR>3.5

Angio-CT (RFG>60) sau Angio-RMN (RFG=30-60)

SAR≥50-70%

Angiografie convențională (#19)

Verificarea gradientului de presiune

∆P≥20mmHg

Angioplastie translumenală prin cateter cu balonaș (+ stent)

1. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), 2014

TRATAMENT
Metode de tratament
• Medicația antihipertensivă
– Blocada sistemului renină-angiotensină:
• Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
• Blocante ale receptorilor de angiotensină (BRAT)
• Inhibitori direcți ai reninei ? (Aliskiren)
– Blocanți ai canalelor de calciu
– Beta-blocante
– Diuretice
– Alfa-blocante
– Vasodilatatoare
• Reducerea riscului cardio-vascular
– Renunțarea la fumat
– Tratamentul dislipidemiei: statine, fibrați, etc.
– Tratamentul obezității: apneea de somn obstructivă
– Tratamentul intoleranței la glucoză / diabetului
• Chirurgicale
– Revascularizarea renală endovasculară: cazuri selectate
• APTC: displazia fibromusculară
• APTC + S: ateroscleroza de arteră de renală
– Chirurgicale propriu-zis: bypass de arteră renală / endarterectomie (în prezent, reservate pentru boli aorto-renale complexe, boală
anevrismală, proceduri de stent eșuate, etc.)
– Nefrectomie: îndepărtarea deschisă / laparoscopică a rinichiului presor, de obicei non-funcțional
Strategie terapeutică
Tratamentul medical
• Toate ghidurile recomandă tratmentul medical ca primă linie terapeutică pentru
SAR1,2
• Oricare dintre IECA, BRAT, BCCa, beta-blocante
• Dar ESC consideră că administrarea IECA/BRAT la pacienții cu SAR bilaterală sau
SAR pe rinichi unic severe impun monitorizare foarte strânsă
• Utilizarea agenților antiplachetari este obligatorie

1. American College of Cardiology / American Heart Association, 2013

2. European Society of Cardiology, 2017
 Strategie terapeutică
Tratamentul chirurgical
• Ghidurile recomandă revascularizare percutanată în cazuri selecționate

Displazie fibromusculară cu gradient transstenotic semnificativ

SAR aterosclerotică >50% cu gradient transtenotic >20mmHg
Stenoză de arteră renală semnificativă hemodinamic
SAR aterosclerotică >70% fără măsurarea gradientului
SAR severă cu rinichi unic funcțional
PLUS
“Accelerată”
Hipertensiune arterială “Rezistentă”
“Malignă”
Insuficiență renală acută / boală renală cronică indusă de IECA / BRAT
Insuficiență renală / boală renală cronică
Rapid progresivă
Edeme pulmonare “flash”
Insuficiență cardiacă
Internări repetate sau HTA cu control slab
Strategie terapeutică
Tratamentul chirurgical
• Nefrectomie
– Indicații:
• Funcție renală minimă/absentă
• Risc operator mare
• Boala vasculară necorectabilă
• După ocluzia unei operații de revascularizare