CIROZA HEPATICA DEFINITIE

Afectiune cronica caracterizata prin dezorganizarea arhitectonicii normale a ficatului

datorita unui proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de regenerare. Procese obligatorii: - fibroza - regenerarea nodulara Prima descriere a cirozei, asa cum este ea inteleasa astazi: - LAENNEC, sec. XIX. ETIOLOGIE ETIOLOGIA CAUZE DOVEDITE: - ALCOOLUL - HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C) Cauze metabolice - fier - cupru - deficit de alfa 1 - AT - mucoviscidoza (??????) - glicogen - galactoza - tirozina - intoler. eredit. la fructoza Boli biliare - obstructii biliare extrahepatice - obstructii biliare intrahepatice Cauze vasculare - obstructia vv. suprahepatice - insuf. card. si peric. constr. Medicamente si toxice (metotrexat) By-pass intestinal la obezi CAUZE NEDOVEDITE: Autoimunitatea Schistosomiaza Malnutritia CAUZE NECUNOSCUTE DENUMIREA CIROZA PORTALA, CIROZA LAENNEC CIROZA POSTNECROTICA HEMOCROMATOZA B. WILSON GLICOGENOZA GALACTOZEMIE TIROZINOZA CONGENITALA

CIROZA BILIARA SECUNDARA CIROZA BILIARA PRIMITIVA SINDROM BUDD-CHIARI BOALA VENO-OCLUZIVA CIROZA CARDIACA CIROZE MEDICAMENTOASE CIROZE NUTRITIONALE

CIROZE AUTOIMUNE CIROZE NUTRITIONALE CIROZA CRIPTOGENETICA 1

PATOGENIE

PATOGENIE
factori etiologici activarea S.I.

hepatocit

1. necroza hepatocitara 2. reactie mezenchimala inflamatorie si/sau sclerozanta 3. regenerare nodulara remaniere a circulatiei intrahepatice

1. Punctul de plecare comun = moartea celulara. - prin necroza celulara - agresiuni directe ale agentilor etiologici - in urma unui proces imun - prin exacerbarea apoptozei (= moartea programata-naturala a hepatocitelor) - prin agresiunea alcoolica Pentru ca ciroza sa se produca, necroza trebuie sa fie lenta in timp si sa nu fie masiva. Distructia celulara colapsul parenchimului. Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de sustinere format din colagen = matricea fibroasa a viitoarei ciroze. 2. Al doilea element = fibrogeneza - fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei fibroza porto-centrala, porto-portala noduli parenchimatosi dezorganizare structurala, inclusiv vasculara obstacol in circulatia portala HTP. - Celulele implicate in fibrogeneza: - Fibroblastii din spatiul port - Celulele Ito (precursoare ale miofibroblastilor) - Miofibroblastii din spatiile Disse 3. Al treilea element = regenerarea celulara 2

se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular creste presiunea portala procesul de regenerare este mediat de citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, IL-1)

Relatia alcool ciroza hepatica: Pentru aparitia cirozei: - 160 g alcool/zi 15 ani (barbati) - 60 g alcool/zi 8-10 ani (femei) Succesiunea leziunilor in ficatul alcoolic: - incarcarea grasa - necroza predominant centrolobulara - aparitia corpilor Mallory - fibroza - ciroza MORFOPATOLOGIE Criteriile histologice de definire a cirozei sunt: - prezenta nodulilor de regenerare - fibroza extinsa care ii delimiteaza - dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic - reorganizarea circulatiei Macroscopic: - suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi - ficat hipo / hipertrofic - culoare galben-aurie (incarcare grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata (bilirubina) Microscopic: Caractere histologice cu semnificatie etiologica

Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta corpusculilor Mallory, mitocondrii

gigante, infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara - CH etanolica

Hepatocitele cu aspect de sticla mata

Infectia cu VHB, VHD

Cantitatea crescuta de Cu / Fe
B. Wilson / Hemocromatoza

Incluziuni PAS pozitive - Deficienta de alfa1-AT Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara si balonizarea hepatocitelor
de la periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory, acumularea de cupru - Ciroza biliara, CSP

Depozite de protoporfirina (lumina polarizata, ME) - Porfirie

TABLOU CLINIC 3

1. Manifestari ale insuficientei hepato-celulare - sunt primele care apar - Fenomene generale: - anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire - febra (urmare a citolizei, semn de activitate) - hepatalgii de efort - prurit - sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze Ex. obiectiv: - icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj) - stelute vasculare - eritroza palmara - leuconichia - hipertrofia parotidiana - scaderea pilozitatii - atrofie testiculara - ginecomastie - atrofia musculara Ficatul: - hipertrofic, ferm, margine ascutita sau - nepalpabil, hipotrofic 2. Manifestari datorate HTP - discomfort si balonari postprandiale - sd. gazos Ex. obiectiv: - circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavo-cava - ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului, deplisare ombilicala) - splenomegalie Mecanismele de formare a ascitei: - HTP - Scaderea presiuni oncotice (hipoalbuminemie) - Cresterea formarii limfei hepatice - Cresterea retentiei renale de Na 3. Manifestari legate de etiologie Ciroza alcoolica: - mai frecventa la sexul masc. - Suferinta pancreatica: episoade de pancreatita acuta recurenta, pancreatita cronica - Manifestari dispeptice - Parestezii, polinevrite - Diaree Ciroza postnecrotica: - la ambele sexe in egala masura 4

artralgii criopatii

CBP, HAI: - mai frecvente la sexul fem. SINDROMUL ZIEVE: - alcoolici, ciroza alcoolica - hiperlipemie - anemie hemolitica (deficit de piruvatkinaza in hematii) - Clinic: febra, icter, dureri abdominale, hepatomegalie Manifestari din partea altor organe si sisteme: a. Tubul digestiv Esofagita de reflux Gastrita Infectia cu Helicobacter plyori Gastropatia portal-hipertensiva Ulcerul gastric si suodenal Steatoree b. Caile biliare Litiaza biliara 20-30% c. Hematologic Tulburari de coagulare Hipersplenism d. Sistem nervos Encefalopatia hepatica Neuropatia periferica e. Afectarea pulmonara Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea mecancii pulmonare) Colectii pleurale e. Sistemul cardiovascular Colectii pericardice Hipotensiune Miocardopatie toxica alcoolici f. Sistemul endocrin Feminizare. Hipogonadism. Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, oligo-amenoree Hiperaldosteronism secundar Diabet zaharat Hiperparatiroidism g. Tulburari hidroelectrolitice Hipopotasemie Hiponatremie h. Sistemul osteo-articular Osteoporoza Artralgii (CBP, HAI) INVESTIGATII PARACLINICE BIOCHIMIC: - Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei serice 5

Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina Sd. inflamator cronic: gamaglobuline Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

PARACENTEZA - in scop diagnostic (cand originea sa nu este clara; pentru dg. peritonitei bacteriene spontane; pentru evidentierea celulelor maligne) - in scop terapeutic: evacuarea ascitei Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza hepatica: - clar, sero-citrin - transudat (2/3 cazuri) - celularitate saraca < 200 / mm3 - culturi negative - lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui neoplasm TESTE IMAGISTICE: ECOGRAFIA - neinvaziva - larg raspandita - usor de executat - vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina - punctii ecoghidate CT SI RMN - ofera aceleasi informatii ca ecografia - mai costisitoare si mai greu accesibile SCINTIGRAFIA HEPATICA - captarea hepatica a radiotrasorului este modificata, ficatul este redus de volum - captare splenica ENDOSCOPIA - varice esofagiene sau gastrice - gastropatia portal-hipertensiva ( din cartea albastra Sporea, Bucuresti 97) - util si in HDS permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi) EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT - varice esofagiene de gr. II-III PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA - poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau transjugulara - nu poate fi executata in caz de ascita mare - contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3 - ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera noduli de regenerare) - ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in cirozele alcoolice, incarcarea grasa in cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C. DIAGNOSTIC - clinic 6

- paraclinic - punctie-biopsie hepatica DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Dg. d. cu Hepatita cronica

in ciroza semnele de insuficienta hepato-celulara sunt mai accentuate, exista semne de HTP, rezultatul punctiei hepatice este decisiv. HTP presinusoidala extrahepatica: Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v. porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita cronica), Tromboza de v. splenica HTP presinusoidala intrahepatica: Fibroza hepatica congenitala, Sarcoidoza, Boli mielo- si limfoproliferative, Schistosomiaza HTP postsinusoidala: Boala veno-ocluziva, Sd. Budd-Chiari, Tromboza v. cave, Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita constrictiva

Dg. d. al HTP

Dg. d. al ascitei Boli cardiace (Insuficienta cardiaca congestiva, Pericardita constrictiva) Sd. Budd Chiari Sd. nefrotic Ascita maligna (Carcinomatoza peritoneala) Sd. Demons-Meigs Ascita pancreatica Peritonita tuberculoasa etc.

Dg. d. al formelor etiologice CH alcoolice CH posthepatitice B, D, C hemocromatoza CH autoimuna CBP B. Wilson

EVOLUTIE

variabila marcata de aparitia complicatiilor datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui
CCH. Aprecierea stadiului evolutiv al cirozei: SCORUL CHILD-PUGH

CLASIFICAREA CHILD-PUGH Parametrii Ascita Encefalopatia Albumina (g%) Bilirubina (mg%) T.Q. (sec. > N) Clasa A = 5-6 puncte Clasa B = 7-9 puncte Clasa C = 10-15 puncte COMPLICATII A. COMPLICATIILE HTP a) HDS Punctaj 1 Absenta Absenta >3.5 <2 <4 2 Moderata Grd. I-II 2.8-3.5 2-3 4-6 3 In tensiune Grd. III-IV <2.8 >3 >6

cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer,
gastrita eroziva, gastropatie portal hipertensiva HDS prin ruptura varicelor esofagiene

risc de ruptura: varice grd. II, III, care au pe suprafata puncte rosii. Clinic: hematemeza, melena, rectoragie Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi riscul de recidiva = mare, dar scade cu trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este
practic nul.

mortalitatea primului episod = 30% speranta de viata se coreleaza cu gravitatea bolii hepatice - cuantificata dupa
clasificarea CHILD - PUGH

alti factori de prognostic:

- varsta - intoxicatia alcoolica in momentul hemoragiei HDS nonvariceale

Ruptura de varice gastrice cardiale sau ale marii tuberozitati Leziuni ale mucoasei gastrice - determina sangerari mai putin zgomotoase
b) Complicatiile pulmonare ale HTP

Hipertensiunea arteriala pulmonara 8

Suntul dr-stg intrapulmonar determinat de

anastomoze arterio-venoase pulmonare anastomoze venoase porto-pulmonare dilatatia capilara pulmonara

B. COMPLICATIILE ASCITEI

Peritonita bacteriana spontana

Definitie - peritonita bacteriana non TBC care apare la pacientii cu CH si ascita,

in absenta focarelor infectioase intraabd.

Calea de infectie - hematogena Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana intestinala C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg., Streptococus
streptococi din grupa D, etc. Manifestarile clinice ale peritonitei spontane

pneumoniae,

(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), hta, diaree
Explorari paraclinice in peritonita spontana

leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazuri alterarea functiei renale H.bilirubinemie si alterarea moderata a testelor biologice hepatice Examenul lichidului de ascita: PMN neutrofile > 250 / mm3 culturi pozitive
Dg. d.

Peritonita prin perforatie de organ Carcinomul peritoneal Carcinomul hepatocelular

9

Peritonitele determinate de mycobacterii (TBC)

Prognostic

Mortalitate = 50-75% prin Soc septic, I.Hep., sd.H-R, HDS

C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-SISTEMICA) = afectarea cerebrala metabolica cu potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii profunde a functiei hepatice are loc un sunt anatomic (circulatie colaterala) sau functional (alterari hepatocitare) al ficatului ce realizeaza trecerea in circulatia sistemica a unor podusi metabolici toxici un rol demonstrat au: 1. neurotoxinele (amoniacul, mercaptanii, acizii grasi cu lant scurt), 2. falsii neurotransmitatori (octapamina, tiramina), 3. GABA (neurotransmitator cu rol inhibitor) si substantele benzodiazepin-like poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii intermediare daca au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in functie de rezerva functionala hepatica si de indepartarea factorilor precipitanti) Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, infectii, consum proteic abundent, constipatie rebela, interventii chirurgicale, hipnotice si sedative, hepatite acute supraadaugate (alcoolice sau virale) Clinic: tulburari de constienta coma, tulburari de personalitate, de comportament (agitatie, neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, apatie, nelijarea igienei, modificari ale afectivitatii), de vorbire; flapping tremor (asterixis) Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului seric Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepatice D. COMPLICATIILE RENALE a. Sindromul hepato-renal Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de retentie azotata ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala Rinichiul este normal Etiopatogenie: boala hepatica HTP creste nivelul plasmatic al subst. vasodilatatoare scade rezistenta vasculara scade debitul sanguin eficace activarea sistemelor vasoconstrictare (RAA, SNS, Hormonul antidiuretic) retentie de sodiu si apa (insuficienta pentru a produce compensarea) in extremis se produce vasoconstrictie renala prelungita sd. hepato-renal. Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepatice Retentie azotata rapida / progresiva Natriureza = scazuta (functie tubulara de concentrare buna). Nu exi sta proteinurie, hematurie. Sedimentul urinar este normal. Mortalitate > 95% b. Necroza tubulara acuta Hematurie microscopica, scaderea capacitatii de concentrare, natriureza > 30 mEq/l Prognostic mai bun

10

E. CANCERUL HEPATIC - mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii - clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela, hepatomegalie dura neregulata dureroasa - metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie ecoghidata PROGNOSTIC Este diferit in functie de : 1. Etiologie - CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile realizarii sevrajului 2. Rezerva functionala hepatica - apreciata prin clasele CHILD (ex: dupa un HDS, spravietuirea la 1 an este de 75% pt. CHILD A si de numai 30% pt. CHILD C) 3. Complicatiile aparute - encefalopatia instalata dupa factori precipitanti are un prognostic mai bun decat cea instalata progresiv - icterul persistent = evolutie grava - ascita refractara = idem - cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele cu ficat atrofic TRATAMENT Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Dezorganizarea structurala este ireversibila si masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat prin inlocuirea ficatului bolnav. Obiectivele terapiei pot viza: - indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul) - oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitate - prevenirea decompensarilor - prevenirea complicatiilor si tratamentul acestora daca apar Masuri de ordin general: - repaus - interzicerea alcoolului - regim alimentar usor - restrictii: proteine (cand exista riscul encefalopatiei), sare (in CH decompensate) Tratament etiologic: - sevraj in CH etanolice - tratamentul antiviral nu realizeaza eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele secundare (in special cele hematologice) fac tratamentul prea riscant Tratamentul patogenic: - In CH produse prin mecanisme imune (HAI): Prednison, 40-60 mg/zi - In CH etanolice in perioadele de activitate sau in Hepatitele acute alcoolice supraadaugate: Prednison, 20-40 mg/zi - CBP: A. ursodezoxicolic, 150 mg x 2 / zi 11

(se mai foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice sau virale) Tratamentul antifibrotic: Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe perioada lunga Supliment de vitamine: - Vitamina K, B6, B12, A. folic Tratamentul complicatiilor (v. mai jos) Transplantul hepatic - Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza - Contraindicatii: ABSOLUTE: Infectia cu HIV Cancer hepatic metastatic Afectiune maligna extrahepatica Infectie ectiva extrahepatica RELATIVE: Alcoolismul activ, toxicomania Varsta > 65 ani Casexia Afectiuni cardio-pulmonare sau renale grave TRATAMENTUL ASCITEI - repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului) - regim desodat - Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. Atentie la reactiile adverse ! - Paracenteza evacuatorie reinjectarea i.v. a lichidului evacuat sau PEV cu albumina, plasma, sol. Coloidale - Tratament chirurgical: sunt porto-cav, sunt peritoneo-venos Le Veen TRATAMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE - Augumentin (Amoxicilina + A. clavulanic) - Cefalosporina + Aminoglicozid - Profilactic: fluorochinolone (ofloxacina) TRATAMENTUL SINDROMULUI HEPATO-RENAL - redresarea hipovolemiei: sol. cristaloide - Medicatie vasoactiva: alfa-adrenergice (Metaraminol), analogi de vasopresina (Ornipresina) - Dializa are valoare numai in prelungirea supravietuirii la cei in asteptarea transplantului hepatic - Transplant hepatic Raspuns terapeutic slab. Prognostic sever. TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUI - Splenectomie + Sunt porto-cav TRATAMENTUL HDS PRIN RUPTURA DE VARICE ESOFAGIENE 12

Scleroterapie Ligatura (hemostaza imediata 90% cazuri) In lipsa acestora: - PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau Somatostatina - Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) resangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuri Profilaxia resangerarilor:

Propranolol (doza care scade cu 25% frecventa cardiaca) Nitriti Sleroterapie

TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE - Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor) - Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinal - Clisme cu lactuloza sau manitol - Neomicina, Metronidazol pentru eliminarea florei intestinale amonioformatoare - Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil) - Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Multiglutin, Aspatofort - Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara proteine in formele severe TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATIC - Chirurgical (exereza) dificil din cauza coexistentei cirozei - Nechirurgical: alcoolizari, embolizari - Transplant hepatic

13