BOLILE

HIPERTENSIVE
N SARCIN
Clasificare
HTA specific sarcinii
PE
Forma medie
Forma sever
Eclampsia
HTA cronic (preexistena sarcinii)
HTA cronic cu suprapunerea PE
HTA gestational (tranzitorie)
Tulburri hipertensive neclasificate
Criteriul clinic al HTA n sarcin

Hipertensiunea arterial indus de sarcin
Terminologie
boala a terminologiilor
Denumiri utilizate:
Disgravidie tardiv
Toxemie de sarcin
Gestoza
Nefropatie gravidic
SVRG
PE

Definiie
Afeciune multisistemic care complic trimestrul III de sarcin si care se
carecterizeaz prin urmtoarele elemente definitorii:
Survine de obicei la primipare
Se manifest prin: HTA, edeme, proteinurie, iritabilitate a SNC
Evolueaz spre:
Vindecare fr sechele
Eclampsie, sindrom HELLP
Nu prezint risc de recidiv
Epidemiologie
Frecvena medie 6-12%
In SUA 0,5-10%, in Puerto Rico 30%
In Romnia 10%

Factori predispozani
Vrsta
Paritatea
Rasa
Factori socio-economici
Creterea masei placentare
Riscuri materno-fetale
Mortalitatea matern
PE determin 25% din totalul deceselor materne prin risc obstetrical
PE reprezint a doua cauz de mortalitate matern
Cauza mortalitaii crizele de eclampsie
Morbiditatea matern
Mortalitatea perinatal
PE determin 25-50% din mortalitatea perinatal
Morbiditatea fetal i neonatal
ICIU
prematuritatea
Etiopatogenie
Afeciune specific speciei umane

Factorul genetic
PE este rezultatul interaciunilor dintre genotipul matern si cel fetal
Implicarea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1
Teoria imunologic
Sarcina alogrefaAc protectori
CIC care sunt lizate de ctre trombocite si macrofage
Incapacitatea functional a acestor celuleexces de CICendotelioz
CIC se vor depune la nivelul rinichiului i placentei
Alterarea invaziei trofoblastice a arterelor spiralate
Imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la necesitile crescute n sarcin
argument primiparitatea
Teoria inflamatorie
Exacerbare a raspunsului inflamator sistemic
Fiziopatologie
Spasm vascular
HTA
Alterarea microcirculaiei
Dezechilibru hidroelectrolitic
Hipovolemie
Hemoconcentraie
Alterarea echilibrului fluido-coagulant
Sistemul eicosanoidelor
Leucotrienele
Prostaglandinele
Tromboxanul A2
Prostaciclina I2
n PE se constat
TxA2
PcI2
Sistemul renina-angiotensin-aldosteron
Alterare a reactivitii la stimulii normali
Sistemul hemostatic
Lezarea endoteliului vascular
CID
Fibrinoliza
Markerii CID:
trombocitelor
fibrinogenului
antitrombinei III
fibronectinei

n PE se constat:
Spasm vascular generalizat
Creterea permeabilitii vasculare
Creterea lichidului extracelular
Hipovolemie
Lezarea endoteliului vascular
CID

Manifestri clinice i complicaii

Aparatul cardio-vascular
Vasoconstricie generalizat creterea rezistenei vasculare
periferice HTA (TAd)
Endotelioza permeabilitii vasculare expansiunea lichidelor n
spaiul extravascular edeme, creterea G, reducerea volumului
plasmatic (hipovolemie)
Rinichiul
Endotelioza hiperpermeabilitate glomerular albuminurie
Alte semne de IR funcional
Teritoriul utero-placentar
Scderea fluxului utero-placentar:
ICIU
SFC
Sistemul nervos central
Spasm vascular retinian tulburri de vedere
Modificrile FO: exudate, hemoragii, edem papilar, TAR
Vasospasm sever focare de descrcri electrice criza de
eclampsie
Ficatul
Durearea epigastric n bar
Sindrom HELLP:
Clinic
Biologic:
H = hemoliza cu anemie hemolitic microangiopatic
EL = creterea enzimelor hepatice
LP = scderea trombocitelor
Forme clinice

PE forma medie
HTA = 140/90 mmHg 160/110 mmHg
Albuminurie = 0,3 2 g/24h
Edeme
PE forma sever
HTA peste 160/110 mmHg
Albuminurie 3 5 g/24h
Edeme generalizate
Tulburri de vedere
Oligurie
Dureri epigastrice n bar
Hiperreflectivitate
Edem pulmonar

Diagnostic diferenial
HTA cronic
Edemele de alta cauz (fr HTA)
Albuminuria
Convulsiile de alt cauz
Afeciuni digestive
Trombocitopenia estenial

Diagnosticul predispoziiei la PE

Realizat n trimestrul II de sarcin
Calcularea TA medii
TAmedie = TD + (TS-TD)/3
TAmedie > 90 mmHG
Roll-over testul test postural
Test pozitiv = TAd creste cu 20 mmHg
Testul la angiotensin reactivitatea vascular la perfuzia cu
angiotensin
Pentru a crete TAd cu 20 mmHg la o gravid normal este necesar
o doz de 12-15 ng/kg/min
La o gravid cu risc de PE, doza este de 8 ng/kg/min
Examenul Doppler la nivelul arterelor uterine la 24 SA
Teste biologice cu valoare de markeri:
acidului uric > 4,5 mg%
fibronectinei > 1,4 mg/ml
calciuriei sub 12 mg/24h
calciurie/creatininurie
antitrombinei III
Conduita terapeutic

Masuri profilactice
Identificarea gravidelor cu risc
Repausul la pat
Luarea precoce n eviden
Diminuarea anxietaii
Spitalizri intermitente
Microdozele de aspirin
Regimul alimentar
Hiperproteic
Normolichidian
Fr restricie de sare
Tratamentul curativ
Prevenirea convulsiilor. Stabilizarea statusului cardio-vascular
Sulfatul de Mg 4-6 g apoi 1-2 g/h
Monitorizare
Intoxicaia cu Mg
Hidralazina 5 mg in bolus, apoi 5-10 mg la 20-30 min
Inhibitorii canalelor de Ca Nifedipina
Sublingual
p.o.
Nitroprusiatul de Na 0,5 mg/kg/min n perfuzie continu
Metildopa 1g/zi
Labetalolul 3x100 mg/zi sau 20 mg iv apoi 20-80 mg tot la 10-20 min, pn
la doza de 300 mg
Diazepamul
Diureticele
Valorile TAd s nu scad sub 80-90 mmHg

Aprecierea gradului de afectare materno-fetal
Matern:
Modificri hematologice
Modificri hepatice
Modificri renale
Fetal:
Aprecierea strii morfo-funcionale a ftului
Stabilirea momentului naterii - se va face n funcie de:
Severitatea bolii
Vrsta sarcinii
Starea ftului
Naterea pe cale vaginal
Naterea prin operaie cezarian
Tratamentul hipotensor n luzie
Eclampsia

Criza de grand mal
Moment de apariie
Clasic se descriu 4 faze:
Faza de invazie
Faza de convulsii tonice
Faza de convulsii clonice
Faza comatoas

Tratament
Oprirea convulsiilor: MgSO4, diazepam, thiopental
Scderea valorilor TA: hidralazina, MgSO4, hydergin, diuretice
Alte msuri de urgen:
Lingura n gur
Decubit lateral stng
Aspirarea secreiilor traheo-bronice
O2
Sondaj vezical
Controlul vrsturilor
Corectarea tulburrilor de coagulare
Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic
Naterea de urgen
Hipertensiunea arterial cronic i sarcina

Forme clinice
HTA estenial
HTA secundar
Evoluia HTA cronic n sarcin
vor dezvolta PE
nu-i modific valorile TA
devin normotensive
Diagnostic
Valori ale TA > 140/90 mmHg la o VG cuprins ntre 12-20 SA
Complicaii
Suprapunerea PE
Hemoragii n sarcin
Impactul medicaiei antihipertensive
Mortalitatea matern sub 1%
Infarct miocardic
AVC
Edem pulmonar acut
Encefalopatie hipertensiv
Conduita terapeutic
Atitudine profilactic preconcepional
Consultaia prenatal n primele 16 SA. Se apreciaz:
Valorile TA
Funcia renal
Glicemia
Trombocitele
EKG
FO
Elemente de prognostic rezervat sunt:
Hipertrofia cordului
Afectarea funciei renale
Prezena exudatelor si hemoragiilor retiniene
Valori ale TA > 200/120 mmHg
HTA cronic cu episoade de PE la sarcinile anterioare
Msuri terapeutice

Repaus relativ
Regim alimentar
Diuretice
Medicaia beta-blocant
Tratamentul de elecie:
Alfa-metil-dopa 1-3 g/zi
Clonidina 0,100-0,300 mg/zi

Monitorizarea apariiei semnelor de PE dup 20 SA
Semne materne
TAd cu peste 20 mmHg
acidului uric
albuminuriei
trombocitelor
Apariia semnelor clinice
Semne fetale - ICIU
Stabilirea momentului naterii
HTA cronic, fr PE
HTA cronic cu PE
Atitudine n luzie
Modificrile TA n lauzie evolueaz n 3 faze
Terapia hipotensoare beta-blocant, hidralazina, nifedipina
Alptatul
Contracepie
Monitorizarea ulterioar