Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
reprezentani
Introducere
Cordul - pentru a funciona eficient contracii
Noiuni de electrofiziologie
Calea de conducere
normal
1. Nodul SA emite PA
atrii, NAV
2. NAV transmite
impulsul fibrele
Purkinje
3. Fibrele Purkinje
transmit impulsul
ventriculi
Noiuni de electrofiziologie
Distribuia inegal a ionilor intra - i extracelular
Faza 2 = platou
(influx de Ca2+)
Faza 3 =
repolarizare
(eflux de K+)
Faza 0 =
depolarizare
rapid (influx
de Na+)
Faza 4 = potential
membranar de
repaus
Perioad
refractar
efectiv (PRE)
diastolei
Depolarizare spontan
lent ( progresiv a
permeabilitii pentru
Na+ i Ca++;
permeabilitii K+)
capabil s declaneze
descrcarea automat
generarea PA
rapid)
Deschiderea canalelor
rapide de Na+ influx
Na+
Trecere rapid a
canalelor n stare
inactivat (nchiderea
porii h) terminarea
procesului de
depolarizare
iniial rapid)
Influxul Na+ n faza 0
deschiderea canalelor de
K+ eflux K+
Faza 0 + faza 1 unde R
i S (ECG)
(de platou)
Deschiderea canalelor de
Ca2+ influx
Tendin de depolarizare,
compensat prin eflux ioni
K+
Corespunde segmentului
ST (ECG)
deschise
Canalele Ca2+ inactivate
Efluxul K+ continu i
completeaz repolarizarea
atingerea valorilor
potenialului de repaus
Corespunde undei T (ECG)
Definiia aritmiilor
Disfuncii n formarea i conducerea impulsului n
miocard
Se datoreaz unor tulburri n:
generarea
frecvena
regularitatea
conducerea
impulsurilor
n miocard
Clasificarea aritmiilor
Dup locul de producere
Atriale
Joncionale
Ventriculare
Clasificarea aritmiilor
Tahiaritmii
Bradiaritmii
Mecanismele de producere a
aritmiilor
Generare anormal a impulsurilor:
Automatism normal exacerbat
Automatism ectopic
Postdepolarizri
Precoce
Tardive
Fasciculele aberante
Tulburrile de automatism
Ritmul cardiac normal- determinat de descrcrile de
Postdepolarizarea ( depolarizarea
anormal)
Precoce survine n timpul repolarizrii ( fazele 2-3)
Favorizat de hipopotasemie, bradicardie sau
antiaritmice care prelungesc durata PA
Tardiv survine n repaus ( faza 4)
Ischemie miocardic, descrcri adrenergice, intoxicaia
digitalic
Reintrarea
cauza cea mai frecvent
de iniiere a aritmiilor
ectopice
poate s se produc la
miocard circular, fr s
se sting
Antiaritmicele - istoric
Unele medicamente chinidina, digitalicele utilizate
de sute ani
Alte antiaritmice- utilizate de cteva decade
Cercetrile ultimilor ani mecanisme de producere a
aritmiilor i mecanisme de aciune a antiaritmicelor,
dar abordarea general a terapiei antiaritmice rmne
n cea mai mare parte empiric
Studiile clinice CAST ( Cardiac Arrhythmia
Suppression Trial) multe antiaritmice pot crete
semnificativ mortalitatea comparativ cu placebo
Antiaritmicele
Scop :
Restaurarea ritmului sinusal i conducerii normale
Prevenirea evoluiei aritmiilor spre aritmii severe/letale
Utilizate pentru:
Scderea vitezei de conducere
Modificarea duratei perioadei refractare efective
Inhibiia automatismului anormal
Antiaritmicul ideal
Mai eficace asupra pacemaker-ului ectopic i
Antiaritmice generaliti
Acioneaz prin modificarea fluxurilor ionice la nivelul
Clasificarea antiaritmicelor
Clasificarea Vaughan-Williams
Blocantele canalelor de Na+
Beta blocante
Blocantele canalelor de K+ ( prelungirea repolarizrii)
Blocantele canalelor de Ca++
+
Adenozina
Digitalicele
Ivabradina
voltaj dependente
interfer cu mecanismul de
poart responsabil de
nchiderea i deschiderea
canalelor - efect de
stabilizare membranar de tip
chinidinic sau anestezic local
timpul de disociere de locurile
de legare de la nivelul
canalelor de sodiu
Antiaritmice clasa I
Clasificare n funcie de efectul asupra duratei
potenialului de aciune:
Clasa IA
Clasa IB
Clasa IC
Antiaritmicele Clasa IA
ncetinesc viteza de PA
( faza 0)
Prelungesc repolarizarea
durata PA
Chinidina
primul antiaritmic utilizat
tratamentul aritmiilor atriale i ventriculare
perioada refractar efectiv
Procainamida
CHINIDINA
dextroizomerul chininei, alcaloid din scoara arborelui
de Cinchona
Mecanism de aciune
se leag de canalele de sodiu activate i n stare inactiv
ncetinete faza 0
scade panta depolarizrii lente diastolice (faza 4).
Efecte farmacologice
inhib aritmiile ectopice produse prin cretere anormal a
automatismului.
eficace n aritmiile prin reintrare - transformarea blocului
atrioventriculare
efecte -adrenolitice moderate hipotensiune
ECG:
tahicardie uoar,
prelungirea intervalului PR,
lrgirea QRS proporional
cu concentraia plasmatic
prelungirea intervalului QT
Utilizri clinice
antiaritmic cu spectru larg tratamentul aritmiilor
atriale
atrioventriculare
tahiaritmii ventriculare
Farmacocinetic
administrare oral, sub form de sulfat de chinidin.
biodisponibilitatea - bun,
legare de proteinele plasmatice - n proporie mai
Reacii adverse
medicament cu indice terapeutic mic
toxicitate cardiac
Contraindicaii
BAV complet
hTA
IC
Intoxicaie digitalic
hipo/hiper K+
Administrare
Oral doz de atac 200-600 mg la 6 ore
Interaciuni medicamentoase
Medicamentele inductoare enzimatice - cresc
cresc toxicitatea
ex: cimetidina
PROCAINAMIDA
derivat de procain (anestezic local) cu efecte similare
chinidinei.
Farmacocinetic
Oral, excepional i.v (produce hipotensiune arterial)
T1/2 este scurt, 2-3 ore
metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetilprocainamida, metabolit activ cu proprieti
electrofiziologice de antiaritmic din clasa III
se elimin renal, fiind necesar ajustarea dozelor n
insuficiena renal (T1/2 crete la 7-8 ore)
eliminare renal - 70 % sub form nemodificat
Reacii adverse
n administrare cronic - numeroase efecte adverse
un sindrom asemntor lupusului eritematos diseminat (lupus-like
Indicaii
similare chinidinei
eficace mai ales n aritmiile
ventriculare
Contraindicaii
bloc atrioventricular
insuficien cardiac
Nu se administreaz i.v. n
hipotensiune arterial
pruden n astmul bronic
DISOPIRAMIDA
efecte similare chinidinei.
Efectul inotrop negativ - mai accentuat dect la chinidin
vasoconstricie periferic
Indicaii
alternativa chinidinei sau procainamidei n aritmii ventriculare
Farmacocinetic
oral, absorbie bun,
doz nu se metabolizeaz, se elimin urinar nemodificat.
Timpul de njumtire - 6 ore.
Reacii adverse
M-colinolitice
xerostomie
retenie urinar
tulburri de vedere
constipaie
creterea presiunii intraoculare
precipitarea insuficienei
cardiace - la cei cu disfuncie
ventricular sistolic stng
aritmii, tahicardie ventricular i
torsada vrfurilor
Contraindicaii
glaucom
adenom de prostat
Antiaritmicele Clasa IB
Scurteaz faza 3, a
repolarizrii
durata potenialului de
aciune
Inhib aritmiile prin
automatism anormal
Tratamentul aritmiilor
ventriculare
LIDOCAINA
anestezic local (Xilina+), cu proprieti antiaritmice.
timpul de asociere i disociere de pe canalele de sodiu
foarte scurt
acioneaz numai cnd celulele miocardice sunt
depolarizate sau n tahicardie persistent
eficace mai ales n aritmiile ventriculare.
lidocaina - antiaritmicul de elecie n urgene pentru
tratamentul aritmiilor ventriculare.
LIDOCAINA
Efecte
Scade faza 3 a repolarizrii
scade durata potenialului de
aciune.
efect antiaritmic - asupra
aritmiilor produse prin
automatism anormal i
abolete reintrarea
LIDOCAINA
Indicaii
aritmii ventriculare produse
pe fond de ischemie
miocardic (ex. n infarctul
miocardic acut)
efect redus n aritmiile atriale
i joncionale
Farmacocinetic
se administreaz i.v. - primul
pasaj hepatic
metabolizare - prin
dealkilare, in ficat
se elimin aproape complet
prin ficat - ajustarea dozelor
n insuficien hepatic
LIDOCAINA
Reacii adverse
neurologice parestezii, tremor, sedare, nistagmus
(indicator precoce al toxicitii)
disartrie, agitaie, confuzie, convulsii
aritmii
hipotensiune la doze crescute
MEXILETINA
efecte similare lidocainei
Nu sufera primul pasaj hepatic eficienta in administrare
orala
n tratamentul cronic al aritmiilor ventriculare post infarct
miocardic acut
6001200 mg/zi, in 2-3 administrari
Efecte adverse
dependente de doza apar frecvent la dozele terapeutice
Neurologice tremor, letargie, tulburari de vedere
Utilizare si in tratamentul durerilor cronice neuropatia
diabetica
Antiaritmicele Clasa IC
ncetinire marcat a fazei
0 (depolarizarea rapid)
Fr efect/efect minim
asupra repolarizrii i
duratei PA
conducerea n miocard
Utilizare: aritmiile
ventriculare refractare
!!! creterea mortalitii
globale
cardiace
Propafenona
Spectru ngust de aritmii
Minim aciune blocant beta i asupra canalelor de
Ca++
FLECAINIDA
Disociaz foarte lent de pe
FLECAINIDA
Efecte
ncetinete marcat depolarizarea sistolic (faza 0)
scade conducerea marcat n toate esuturile miocardice,
efect minim asupra duratei potenialului de aciune i a
PRE
scade automatismul
efect inotrop negativ
FLECAINIDA
Indicaii
numai n aritmiile
ventriculare grave i
refractare ESV
In aritmii supraventriculare
la pacientii fara anomalii
structurale cardiace
s-a demonstrat creterea
mortalitii globale dup
tratamentul cu aceast clas
de antiaritmice
Reacii adverse
ameeli, tulburri de
vedere, cefalee,
grea, aritmii
maligne.
PROPAFENONA
Structura similara propranololului
Slaba activitate blocanta a canalului de sodiu
Blocarea canalului de sodiu similar cu flecainida
Metabolizare hepatica
450900 mg/zi in 3 subdoze
Mentinerea ritmului sinusal in aritmiile
supraventriculare
Efecte adverse gust metalic, constipatie, agravare
aritmii, efect aritmogen
deceselor provocate de
blocantele canalelor de Na+
Prelungesc faza 3 a
repolarizrii, fr alterarea
fazei 0 sau a potenialului
membranar de repaus
Prelungesc durata PA i a
PRE
Mecanism de aciune
incert/ complex ( blocante
can K+)
Ibutilida
Prelungeste durata potentialului de actiune
Se adm pt conversia imediata la ritm sinusal a
Dofetilida
- mentinerea ritmului sinusal dupa Fia;
- RA: torsada varfurilor
- Monitorizare cardiaca continua
SOTALOLUL
Efecte
blocheaz curentul de K+ n timpul repolarizrii.
scderea mortalitii post infarct miocardic acut
caracteristic beta blocantelor
Prelungete repolarizarea i durata PA si PRE
efect antifibrilaie - n miocardul ischemic
Indicaii
Aritmii post infarct
miocardic
Tahicardie ventricular
susinuta (efect superior
chinidinei,
propafenonei,
procainamidei,
mexiletinei)
Reacii adverse:
reduse
prelungete intervalul
BRETILIU
prelungete perioada refractar efectiv
crete specific pragul pentru fibrilaie ventricular
Indicaii
tahicardii ventriculare recurente, fibrilaie ventricular.
Farmacocinetic
se administreaz i.v.
se elimin neschimbat n urin - ajustare n IR
Reacii adverse
hipotensiune arterial postural
AMIODARONA
compus iodat
efecte antiaritmice complexe caracteristice si altor
antiaritmice
Efectul dominant - prelungirea duratei PRE,
ncetinirea vitezei depolarizrii sistolice (Vo).
efecte antianginoase - prin mecanism necunoscut
(vasodilataia coronarelor i scderea consumului de
oxigen miocardic ?)
Indicaii
antiaritmic cu spectru larg
Tahiaritmii supraventriculare i ventriculare refractare
Meninerea ritmului sinusal dup cardioversie i.v.
Tahicardia din Sindromul WPW
Farmacocinetic
absorbie incomplet dup administrare oral - metabolizat n
mucoasa intestinal
i.v. - efect maxim n 15 minute, se menine aproximativ 4 ore
timp de njumtire - foarte lung (cteva sptmni)
efectul maxim - dup aproximativ 6 sptmni de la nceperea
tratamentului,
durata efectului - lung,
debut lent la administrare oral.
metabolizare hepatic - metabolii activi
eliminare prin scaun
Reacii adverse
toxicitate crescut
hipo/hipertiroidism, alterarea
Mod de administrare
Oral
Doza de ncrcare - 600
mg/zi (3 comprimate pe zi)
timp de o sptmn, apoi 2
comprimate pe zi nc o
sptmn, se continu cu 1
comprimat pe zi.
Doza de ntreinere este de
200 400 mg/zi.
cale i.v.
incarcare- perfuzie 300 mg n
250 ml glucoz 5% timp de 2
ore, apoi nc 900 mg n
perfuzie timp de 24 h.
Se continu cu 1 cpr./zi oral
sub controlul funciei
pulmonare, tiroidiene i
verificarea tabloului sanguin.
Contraindicaii
bradicardie sinusal
i.v. hipotensiune
bloc atrioventricular
boli tiroidiene
gravide
Interaciuni
creterea concentraiei
plasmatice a altor
antiaritmice i a digoxinei
Dronedarona
Similara cu amiodarona
Blocant al mai multor tipuri de canale ionice (diferite canale de
vitezei depolarizrii
lente diastolice (faza 4)
conducerea n esuturile
dependente de influxul de
Ca++ (NAV)
vaselor
VERAPAMIL
aparine clasei fenilalchilaminelor
Efectul predominant - asupra cordului, asupra vaselor- mai puin
exprimate
blocheaz n primul rnd canalele de calciu voltaj dependente
- reducerea influxului de Ca++ care declaneaz contracia
miocardului
se leag numai de canalele activate, deschise
mai eficiente n condiii de tahicardie
ncetinesc conducerea i prelungesc perioada refractar efectiv
n NAV
Indicaii
mai eficace n tratamentul aritmiilor atriale dect n
cele ventriculare
Tratamentul de elecie al TPSV
Tahicardie supraventricular reintrant
Fibrilaie atrial i flutter atrial
Farmacocinetic
absorbtie redusa dup
administrare oral
fenomenul primului pasaj
metabolizare extensiv n
ficat - atenie n IH
legare 90 % de albuminele
plasmatice
timp de njumtire 4 ore
Contraindicaii
Insuficien cardiac
Bloc atrioventricular de
Alte antiaritmice
Adenozina
Nucleozid natural
La doze:
scade viteza de conducere
crete PRE
scade automatismul n NAV
Alte antiaritmice
Ivabradina
medicament care scade exclusiv frecvena cardiac
acioneaz prin inhibarea selectiv i specific a curentului
If de pacemaker cardiac ce controleaz depolarizarea
diastolic spontan n nodul sinusal i regleaz frecvena
cardiac.
efectele cardiace sunt specifice nodului sinusal,
fr efecte asupra timpului de conducere intraatrial, atrioventricular sau intraventricular sau asupra contractilitii
miocardice sau a repolarizrii ventriculare
Alte antiaritmice
Ivabradina
Indicaii: angina pectoral cronic stabil la aduli cu boal
Antiaritmicele
Utilizarea lor provocare
Problem major: potenialul aritmogen
Ex: tratamentul unei tahicardii poate declana aritmii
ventriculare fatale
Vigilen:
Doza
Determinarea concentraiilor plasmatice
Urmrirea pacientului tratat cu medicaie antiaritmic
V MULUMESC!