ARGUMENT

Cancerul a devenit o problem obsedant a lumii moderne.

Evoluia lui este imprevizibil i misterioasa, culegndu-i victimele n
mod cinic i perfid.
Cancerul este o boal, care, ca oricare alta are sute de cazuri.
Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca i alte boli confer un
tablou clinic care poate fi apropiat prin modalitaile diagnostice, dac
urmarim suportul intrinsec i agresiunile externe la care este supus.
Conceptul modern al ngrijirilor medicale de echip n cadrul
cror asistentei medicale i revine un rol substanial n supravegherea i
ngrijirea pre i post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar.
Nevoile umane stau la baza ngrijirilor coordonate de asistenta
medical n cadrul echipei de ngrijire a omului suferind.
Nursa trebuie s cunoasc temeinic i amnunit toate problemele
care se ridic n legtur cu cunoaterea i ngrijirea bolnavului operat
ct i posibilitile fiecarui act sau gest terapeutic ca i consecinele ce
pot urma postoperatoriu. n afar de pregatirea i cunotina
profesional nursei i se cere promptitudine n hotrri si precizie n
execuia ethnica a fiecrui act terapeutic de la primirea bolnavului si
pn la externarea acestuia.
Supravegherea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar
facut cu precizie i discernmnt poate contribui la evoluia favorabil
a acestora. Bolnavii cu cancer mamar ntrunesc toate calitile de
aplicare a cunotinelor profesionale n legtur cu pregtirea
preoperatorie i postoperetorie a acestor bolnavi, a competenei,
drniciei i responsabilitailor medicale. Lucrarea de fa a prezentat o
provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea
cunotinelor asimilate pn acum n cadrul colii postliceale sanitare.
De asemenea tema aleas este deosebit de interesant datorit
complexitii pe care o ridic ingrijirea bolnavilor cu cancer mamar.

PARTEA I
PARTEA TEORETIC
INTRODUCERE
Cancerul de sn i prostat sunt localizrile care au cea mai lung
durat medie de supravieuire, dup apariia primelor metastaze (24ani), mai ales cele osoase i peritoneale, spre deosebire de stomac,
plmn, rinichi la care aceast durat medie este de 6-8 luni.
Cancerul reprezint, incontestabil, una dintre marile probleme ale
tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultratehnicizate.
Boala, de etiologie multifactorial, cancerul se caracterizeaz n acelai
timp i printr-o mare pluridiversificaie putnd-o ntlni n aceeai
msur n perimetru speei umane, al faunei ca i al vegetaiei. Cancerul
mai impresioneaz apoi prin extraordinara sa extindere n Europa
Occidental mai ales c i n America de Nord, un om din cinci moare
din cauza acestui morb. Se consider c medicii generaiei noastre au n
ngrijire pe planet o mas uria de aproximativ 5 milioane de
canceroi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c
progresul agresiunii cancerigene pare a ine de progresul civilizaiei
nsi. Statisticile confirm ntru totul aceast realitate.
Cu ct o ar se afl la o altitudine mai semnificativ din punct de
vedere al dezvoltrii generale, al civilizaiei deci, cu att mai
semnificativ este escaladarea cancerului n respectiva ar.
Se consider de asemenea ca efortul consumat n prezent pe linie
de cercetare, n problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria
medicinei.
Ceea ce tim despre cancer este c acesta rezult dintr-un proces
misterios, ceea ce face ca o anumit celul s se multiplice fr raiune
i sa prolifereze, fr ca nimic s o opreasc, conservndu-se sau
pierzndu-i in treact anumite caractere destinate ale esuturilor din
care a provenit.
Rolul esenial al asistentei medicale const, in a ajuta persoana bolnav
sau santoas sa-i menin sau sa-i rectige santatea (sau s-l ajute

n ultima clip) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit

singur dac ar fi putut .
Asistenta medical trebuie s indeplineasc aceste funcii astfel
nct s ajute bolnavii sa-i recapete independena ct mai repede
posibil. n timp ce asistenta medical calificat acord ingrijiri
medicale de baz trebuie s profite de ocazie i s asculte pacientul, s-l
observe, s-l cunoasc, att pe el ct i familia sa, s-i evalueze nevoile
i sa construiasc o relaie interuman care este esenial n acordarea
ngrijirilor efectuate.

1. DEFINIIE
Cancerul glandei mamare se refer la un grup de afeciuni
caracterizate prin creterea anormal i necontrolat a unor celule, care
invadeaz esuturile nconjuratoare i pot metastaza la distan de
organul din care s-au format, pe cale sangvin, limfatic sau pe alte ci.
CLASIFICAREA STADIALA a TNM
Institutul Internaional de Lupt contra Cancerului care face parte
din O.M.S. a stabilit sistemul TNM, universal valabil n diagnosticul
cancerului n general, i al cancerului de sn n special. n funcie de
acest sistem TNM este codificat i tratamentul i sunt apreciate i
rezultatele.
T- tumora;
N- nodul, se refer la ganglioni;
M - metastaza;
TO- tumor insitu, nedescoperit clinic, care se poate
trata cu rezultate 100% vindecabile;
T1 - tumor pn la 2cm , neaderent la piele sau la
planurile profiinde;
T2 tumor 2-5 cm, aderent la planurile profunde;
T3 tumor peste 5 cm;
T4- tumor, indiferent de dimensiuni, care s-a ulcerat i
s-a extins asupra peretelui toracic sau tegumentului
snului:
T4a- tumor cu fixare de peretele
toracic;
T4b- tumor ce se nsoete de edem
cutanat, nfiltrarea sau ulcerarea
tegumentului snului, inclusiv coja de
portocala;

 T4c asocierea ambelor situaii de la

T4a i T4b;
T4d- carcinom inflamator- mastida
carcinomatoas.
N0 fr adenopatie clinic decelabil;
N1- adenopatie axilar homolateral palpabil, dar
imobil:
N1a adenopatie clinic palpabil, dar
considerat de clinician neinvadat.
N1b- adenopatie clinic palpabil, dar considerat
de clinician invadat.
N2- adenopatie axilar homolateral fixat ( bloc
adenopatie sau fixat n esutul vecin) , clinic invadat;
N3- adenopatie supra sau subclavicular homolateral,
clinic invadat, edem al braului;
Nx- nu s-au putut realiza examinrile minime necesare
pentru aprecierea adenopatiei;
M0- lipsa metastazelor;
M1- metastaze prezente.
Combinarea acestor elemente TNM, stabilete clasificarea
stadial a cancerului mamar.
CLASIFICAREA
pTNM

POSTOPERATORIE

HISTOPATOLOGIC

Tumor primar: pT
pTis- carcinomul preinvaziv ( carcinomul in situ);
pT0- fr semne de tumor la examenul histopatologic al
piesei operatorii;
pT1a i pT1b- corespund cu categoriile T1a i T1b, dar
trebuie submprite n :
I tumor pnla 0,5 cm;
II tumor peste 0,5 cm, dar nu mai mult de 1 cm;

III tumor peste 1 cm , dar nu mai mult de 2 cm.

pT2a i pT2b- corespund cu categoriile de T2a i T2b;
pT3a i pT3b - corespund cu categoriile de T3a i T3b;
pT4a, pT4b i pT4c corespund cu categoriile T4a, T4b i
T4c;
pTx- extensia invaziei nu poate fi determinat.

GRADUL HISTOPATOLOGIC: G
G1- tumor bine difereniat;
G2- tumor cu grad mediu de difereniere;
G3- tumor slab difereniat sau tumor nedifereniat;
Gx- nu se poate stebili gradul de difereniere.
ADENOPATIA REGIONAL: pN
pN0- fr semne de invazie a ganglionilor regionali;
pN1- cu semne de invazie a ganglionilor axiali homolaterali,
mobili;
pN1a- micrometastaz de 0,2 cm sau mai puin n ganglion( I);
pN1b- metastaz masiv n ganglion (I):
I metastaz de peste 0,2 cm n unul pn la trei
ganglioni( cu dimensiuni de pn la 2 cm);
II metastaz de peste 0,2 cm n patru sau mai muli
ganglioni (cu dimensiuni de pn la 2 cm);
III- metastaz intins dincolo de capsula unui ganglion
(cu dimensiuni de pn la 2 cm);
IV- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2cm sau peste.
pN2 cu semne de invazie a ganglionilor axilari homolaterali,
fixai ntre ei sau la esuturile vecine;
pN3 cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau
subclaviculari homolaterali;
pNx nu se poate aprecia extensia invadrii.

METASTAZELE LA DISTAN: pM
Categoriile de pM corespund cu categoriile de M. Gruparea pe
stadii clinice:
Stadiul
I

Stadiul
II

Stadiul
III a

Stadiul
III b

T1a
sau
T1b

N0
sau
N1a

M0

N1b

M0

N0
sau
N1a

M0

N1b

M0

N0
sau
N1

M0

N2

M0

Orice
form
de T1,
T2
sau
T3

N3

M0

Orice
form
de
T4

M0

T1a
sau
T1b
T2a
sau
T2b
T2a
sau
T2b
T3a
sau
T3b
Orice
form
de T1,
T2
sau
T3

Stadiul
IV

M1

FORME CLINICE
1. Mastida carcinomatoas( cancerul inflamator al snului). Are
o evoluie acut, rapid i foarte grav.Se prezint ca o mas difuz n
sn, nfiltrnd adesea snul n totalitate. Este nsoit de edem cutanat i
inroirea tegumentului snului, limitat sau pe toat suprafaa, precum i
de creterea temperaturii locale. Roeaa este particularitatea ce o
deosebete de inflamaie.Snul poate avea aspect ptat, cu o culoare
violacee.Lipsesc semnele de infecie ( febra) iar adenopatia regional
apare aproape ntotdeauna. La punerea diagnosticului bolnavele pot
avea adesea metastaze la distan .
2. Cancerul mamar aprut n timpul sarcinii. Este mai rar,
apare n raportul 1,5 la 10.000 de femei gravide i reprezint sursa a
numeroase confuzii de diagnostic i terapie.De obicei diagnosticul se
pune trziu, cnd diseminarea pe cale limfatic este prezent, deci
femeia trebuie examinat periodic i la sni.
mbrac adesea forme de mastit carcinomatoas. La cele mai
mici semne ce suspicioneaz o tumor de sn se recomand incizia
sectoral cu examen N-P ( intervenia se face cu anestezie local); n
fazele avansate se face examen citologic din tumor sau nodul. Sarcina
este un factor de gravitate n evoluzia unui cancer i se recomand
ntreruperea sarcinii. Cnd sarcina este mic, dup chiuretaj se instituie
un tratament corespunztor stadiului clinic. n jumtatea a doua de
evoluie a sarcinii se ateapt i la 2-3 zile dup natere se instituie
tratamentul adecvat stadiului bolii.
3. Carcinomul periangietatic sau erizipelatos. Rezult din
confluena unor noduli vasculari. Vasele sunt dilatate i pline cu celule
neoplazice situate superficial n epiderm.Este o form particular, cu
aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, n care stagneaz
celule neoplazice(Dawson).

10

4. Carcinomul chiulas. Are o evoluie lent , se traduce prin

ngroarea i fibrozarea tegumentelor cu coloraie roiatic i se poate
extinde la tot snul.
5. Fibroza carcinomatoas. Este o fibroz peritumoral care n
final produce retracia i chiar atrofierea snului. Uneori se produce o
retractare a tegumentelor supraadiacente , iar n forma final tot snul
apare ndurat.
6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi:
concomitent, cnd leziunile sunt contemporane sau au
aprut la mai mult de 12 luni de la primul cancer;
succesiv, cnd a doua leziune a aprut la mai mult de 12
luni.
n leziunea concomitent prognosticul depinde de stadiul clinic:
ambele n stadiul 1 acelai prognostic ca pentru
neoplasmul mamar stadiul 1obinuit;
stadiul clinic mai avansat ntr-un sn prognostic mai grav .
n neoplasmul succesiv prognosticul depinde de markerii de
prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic n care se
afl al doilea neoplasm.
7.Cancerul mamar la brbat cu evoluia rapid i prognostic
rezervat.
FACTORII DE RISC N CANCERUL MAMAR
1.Factorii ce in de gazd:
Vrsta- apare ndeosebi n preajma menopauzei. Grupele de
vrst cele mai afectate sunt ntre 45-50 de ani, dar poate afecta
orice vrst;
Menstruaia precoce apariia mai precoce a menstruaiei fa
de media grupului populaional respectiv reprezint un risc de
1,4-2 ori mai mare pentru cancerul mamar;
Lipsa sarcinilor- lipsa sarcinilor sau naterea primului copil
peste vrsta de 30 de ani reprezint un risc de 1,3-2 ori mai mare
Menopauza tardiv- un risc de 1.3-2 ori mai mare;

11

 Lipsa alptrii de la sn sau ntreruperea precoce a lactaiei

reprezint un risc de 1,5-5 ori mai mare;
Antecedentele oncologice ereditare- n cazul existenei la rudele
directe de neoplasm mamar sau endometrial, ovarian reprezint
un factor de risc.Femeile ale cror mame au avut un neoplasm de
sn prezint un risc dublu de a face aceeai boal;
Patologia benign, n special boala fibrochistic a snului
,prezena ei ntr-un sn reprezint un factor de risc de
malignizare;
Displaziile de plocard , ca i cele nodulare , au indicaie
chirurgical.Riscul este de 1,4- 4ori mai mare.
Instabilitatea neurohormonal- hipo i hipertiroid.
2. Factorii ce in de mediul nconjurtor:
Alimentaia femeile ce consum grsimi n exces, prezint un
risc mai mare de a face neoplasm mamar, endometrial, ovarian;
Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, ndeosebi
preparatele cu estrogeni , chiar i progestativele mresc riscul
neomamar.Cu mare atenie se vor folosi anticoncepionalele
ndeosebi cele cu steroizi;
Razele solare expunerile prelungire;
Trumatismele snului- mici i repetate;
Stress-ul;
Factorii virali.

12

2. ETIOLOGIE
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul precoce este procesul prin care se urmrete

stabilirea certitudinii de cancer al glandei mamare n stadiile curabile,
fie n faza intraclinic de cancer minimal cu tumor mai mic de 1
cm , fie n cea clinic dar nc curabil , n peste 60% din cazuri, n
stadiile I i II.
Spre deosebire de alte localizri , n cancerul glandei mamare
acest deziderat major este relativ uor de realizat dac se ine seama de
faptul c snul este un organ care se ofer examenelor , i pentru
explorarea cruia exist o multitudine de mijloace care s permit
descoperirea chiar i a leziunilor complet asimptomatice i diagnosticul
corect n cazurile cu manifestri subiective sau obiective.
n orientarea investigailor trebuie s se rein indeosebi cazurile
care prezint unul sau mai muli factori de risc cunoscui ce favorizeaz
apariia unui cancer. Din acetia cei mai cunoscui sunt:
Vrsta-tumorile mamare maligne apar ndeosebi n preajma
menopauzei; deci grupele de vrst cele mai afectate sunt
cuprinse
ntre 45-50 de ani, deci nainte de ncetarea
menstruaiei , dar mai ales din post-menopauz, ntre 55-65 de
ani;
Apariia precoce a menstruaiei , lipsa de sarcini sau naterea
primului copil la vrste ce depesc 30-32 de ani;
Lipsa alptrii la sn sau ntreruperea precoce a lactaiei;
Antecedente ereditare oncologice;
Traumatismele mamare;

13

 Existena n antecedente de displazii sau tumori benigne ale

snului;
Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, ndeosebi
preparatele cu estrogeni i a pilulelor anticoncepionale;
Expunerile prelungite , intense i repetate la aciunea soarelui;
Instabilitatea neurohormonal, labilitatea i traumele psihice.
Diagnosticul n cancerul mamar se pune prin metode clinice:
Simptomatologie;
Anamnez;
Examenul clinic i prin metode paraclinice.
MIJLOACE CLINICE DE DIAGNOSTIC
SIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT

ntr-o proporie de 0,3-0,5% din cazuri, cancerele mamare sunt

asimptomatice ,n timp ce 99,7-99,5% sunt simptomatice.
Simptomul cel mai frecvent ntlnit este tumora descoperit
adesea de bolnav nsi , fie prin palpare ntmpltoare , fie prin
autoexaminare fcut pentru acuze mamare sau n cadrul
autocontrolului sistematic lunar;
Durerea ca prim simptom este semnalat ntr-o proporie de
apoximativ de 8% din cazuri avnd cele mai diverse caractere
continu sau intermitent, ( sub form de nepturi , junghiuri,
arsuri) localizat sau iradiere la distan.Durerea nu este
caracteristic pentru cancer , dar atrage atenia asupra snului i
mai ales alarmeaz bolnavele, determinndu-le s se adreseze mai
curnd medicului;
Secreiile mamelonare, ndeosebi cele serohematice sau
francsangviolente aproximativ 4-7% din totalul mameloanelor
secretante , fr tumori palpabile sau cancere;
Eczematizarea i eroziunile mamelonului;
Retracia tegumentului sau a mamelonului;
Exist o proporie sczut de aproximativ 2 % din cazuri n care
primul simptom l prezint adenopatia axilar;

14

 n cazuri rare , simptomul de debul l reprezint nroirea

tegumentului snului cu edem i aspectul clasic de coaj de
portocal , realiznd forma particular de cancer de sn,cunoscut
ca mastita carcinomatoas, stadiul foarte naintat al bolii. Unele
din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci i de
afeciuni benigne , dup cum altele arat c este vorba de un
cancer cunoscut n puseu evolutiv.
ANAMNEZA

Anamneza trebuie s urmreasc n primul rnd obinerea de date

privind factorii de risc.
Antecedentele familiale directe i colaterale privind patologia
mamar,tumoral, benign sau malign face existena altor cancere.
Antecedentele patologice i n primul rnd cele care privesc
leziunile displazice sau tumorile benigne ale snului, traumatismele sau
tratamentele hormonale indicnd felul, durata i perioada n care au fost
aplicate.
Antecedentele personale fiziologice:
vrsta la prima menstruaie;
starea civil i data cstoriei;
vrsta la prima natere;
modul de alptare al copiilor;
folosirea de produse anticoncepionale;
vrsta la care s-a instalat menopauza.
n cazurile simptomatice se va stabili data apariiei primului
simptom ievoluia ulterioar a bolii, elemente indispensabile n
cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii.
EXAMENUL CLINIC
Inspecia este primul timp al examenului clinic. Pentru ca
inspecia s fie corect, este necesar o bun lumin, cu bolnava n
ortostatism sau n poziie semieznd, mai nti cu braele pe olduri i
apoi cu ele la ceaf sau ntinse deasupra capului.
Se va observa comparativ:

15

 conturul i volumul celor doi sni notnd anomaliile de form;

existena de proeminene sau de depresiuni exterioare;
starea tegumentului privind culoarea ( roeaa);
edemul sau dilatarea venelor subcutanate.
Se inspecteaz comparativ :
areola i mamelonul , notndu-se anomaliile de form i
volum( retracia sau devierea axului mamelonar);
existena de cruste sau eroziuni;
axila i fosele subclaviculare.
Palparea snului este poate cel mai important mijloc clinic de apreciere
a leziunilor mamare.
Tehnica palprii presupune aezarea bolnavei n poziie de
relaxare, n picioare. Se face mai nti examenul cu braele pe olduri
sau ntinse de-alungul corpului i apoi cu braele ridicate deasupra
capului.Palparea snului se face dup urmtoarele reguli:
examinatorul trebuie s execute palparea cu delicatee, cu palma
ntins i cu degetele reunite, explornd snul n ntregime, de la
stern pn la marginea anterioar a marelui dorsal i de la
clavicul pn la snul submamar;
n cazul existenei unei tumori palpabile n sn, va trebui precizat
sediul acestora innd seama de cele cinci cadrane cunosute, ca i
dimensiunea exprimat n centimetri i cu exactitate;
se vor mai nota:
numrul tumorilor n sn;
forma;
consistena i limitele;tiindu-se c de obicei tumora
malign este dur, iar limitele ei sunt difuze, dei exist i
abateri de la aceast regul.
Raporturile tumorii cu tegumentul i planurile profunde sunt
deosebit de importante i reprezint elementele de apreciere pentru
ncadrarea stadial clinic.n formele de cancer clinic precoce, aderena
la tegumente poate s lipseasc, acesta fiind perfect mobil fa de
tumor.Alteori aderena este prezent, de cele mai multe ori fiind

16

incomplet, n sensul c tegumentul dei mobil pe tumor, este discret

deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uoare
manevre de traciune ale snului, executate n diferite sensuri, excentric
sau concentric.
Retracia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea
poate fi spontan sau provocat, constituie n cele mai multe cazuri
semne de cancer.
nfiltrarea direct a tegumentului determin aderena complet i
spontan, roeaa coaja de portocala sau ulceraia care definesc o
form avansat de cancer.
Secreia mamelonar, trebuie cutat cu grij executnd o uoar
presiune asupra areolei i n jurul mameloanelor, executnd o micare
asemntoare mulgerii.
Examenul snului contro-lateral trebuie fcut cu aceeai acuratee
i complet. n continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici
regionali, ncepnd cu cei axilari.Pentru evidenierea lor, muchii
pectorali trebuie s fie relaxai , n care scop bolnava va fi pus s-i
sprijine braul pe umrul examinatorului pentru a se obine i gradul
uor de abducie necesar expunerii regiunii.
Examenul trebuie s precizeze absena sau existena acestor
ganglioni,precum i dac sunt invadai sau nu clinic.Se consider ca
invadai ganglionii mai mici de 2 cm , dar duri sau cnd depesc
aceste dimensiuni, indiferent de consisten.Se consider bloc
adenopatic , adic ganglioni fixai ntre ei , adenopatiile chiar mobile ,
care depesc 2 cm , dup cum tot semn de efracie capsular l
reprezint fixarea lor n esuturile din jur.
Adenopatia subclavicular poate fi exprimat sub forma unei
bombri a regiunii subclaviculare sau prin edemul braului, chiar fr
mas ganglionar palpabil.
Dac snul controlateral este idem i n axila respectiv se gsesc
totui mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate
metastaze la distan.
Examenul continu cu palparea foselor subclaviculare, unde
trebuie s se acorde o atenie deosebit ganglionilor supraclaviculari.

17

IMPORTANA EXAMENULUI CLINIC

orice tumor mamar poate fi cancer, pn la proba obiectiv

contrarie;
nu trebuie ntrziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de
tratamente hormonale n cazurile de mastoze cu tumor sau de
forma pseudotumoral- masteopatie;
nu trebuie neglijat secreia mamelonar, oricare i-ar fi
aspectul , cci se poate nsoi de un cancer nepalpabil;
nu trebuie s se atepte semnele clasice pentru a stabili
diagnosticul de cancer mamar;
diagnosticul clinic nu trebuie mpiedicat printr-o radioterapie
fcut nainte de a avea un diagnostic precis;
examenul trebuie s nceap cu o anamnez contiincioas, cu
inspecia i palparea fcute corect i s continuie cu
investigaiile paraclinice i de laborator pentru stabilirea unui
diagnostic corect.
METODE PARACLINICE DE PUNERE A DIAGNOSTICULUI

Mamografia- se situeaz pe primul loc ca importan

impunndu-se ca un examen indispensabil n descoperirea
cancerelor asimptomatice sau n obinerea unor precizri la
cazurile suspecte, precum i n aprecierea stadiului
clinic.Tehnica folosete o expunere la kilovoltaj sczut i
miliamperaj mare , executndu-se obligatoriu radiografii
comparative n cte dou incidente: una lateral i alta
craniopodal.Pot fi fcute radiografii i n incidente
suplimentare, n funcie de necesitate.
Galactografia- investigaia modern de o deosebit utilitate n
diagnosticarea afeciunilor mamare practicat n asociaie cu
mamografia i examenul citologic al secreiei mamelonare,
confruntat apoi cu examenul histopatologic, galactografia

18

ocup un loc bine stabilit n depistarea precoce a cancerului de

sn.De obicei se practic galactografia de rutin n :
scurgeri mamelonare,cnd palparea snului nu
dejecteaz prezena unei tumori;
mamelele secretante voluminoase cu incertitudini
palpatorii i radiologice;
scurgeri mamelonare lactescente survenite dup
alptare i care ulterior i-au modificat culoarea i
calitatea;
la femeile prezentnd scurgeri mamelonare verzui ,
apoase , seroase, sero-sangvinolente n afara pubertii;
n toate cazurile la care mamografia sau examenul
clinic sunt greu de clasat, mai ales dac bolnava
accept cu greu mastectomia i care necesit o
supraveghere continu i radiologic;
galactografia este un examen valoros , care nu este
nicidecum de ignorat n macula secretant, ntruct
permite depistarea ntr-o faz precoce a cancerului
mamar generat de canalele galactofore.Galactografia
mpreun cu citologia, mamografia i termografia sunt
investigaii valoroase n depistarea precoce a
cancerului la sn.
Termometria- nregistrarea variaiilor de temperatur la
nivelul zonelor tumorale suspecte se nscrie astzi printre cele
mai interesante metode de explorare a leziunilor mamare. n
cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenierea
ntr-o tumo benign i un carcinom este de mai multe ori
imposibil. Pe de alt parte n condiiile actuale ale clinicii
cancerului mamar, este dificil de apreciat dac un cancer se
gsete n puseu evolutiv.Se tie c nu toate cancerele de sn
sunt calorigene, exist forme cu evolutivitate redus, nensoite
de creterea temperaturii locale sau cu diferene termice
nesemnificative. Rspunsul termic al unei tumori maligne
poate fi modificat de o serie de factori individuali ca:

19

 Vrsta pacientei;
dimensiunea i profunzimea tumorii;
Natura esuturilor transversale;
Localizarea topografic a leziunii.
Fibroadenoamele, unele chistice sau tumorile n perioada de
cretere activ, pot evolua cu un plus de temperatur de tip
malign.

EXAMENE DE LABORATOR

n cadrul examenelor de laborator n cancerul de sn avem:

A. Examenul citologic al secreiei mamelonare;
B. Citologia prin puncie aspirativ;
C. Excizia sectoral cu examen histopatologic.
A. Examenl citologic al secreiei mamelonare n caz de cancer
acest examen arat existena unor anomalii morfologice i de
colorabilitate a celulelor descuamate , care se gsesc dispuse n
placarde sau izolate, cu inversarea raportului nucleo-citoplasmatic,
bazofilia citoplasmei i mitoze atipice. Acest examen trebuie fcut de
un citolog foarte experimentat , pentru a putea obine indicele de
exactitate maxim al metodei, care este de peste 80%. Diagnosticul
astfel stabilit nu este dect suspiciune, cu sau fr prezena tumorii i
trebuie confirmat de examenul histopatologic.
B. Citologia prin puncie aspirativ- larg rspndit i de mare
valoare este folosit ca examen de rutin n toate marile instituii
specializate din lume.Are avantajul c este simpl , rapid, uor de
acceptat de bolnave i e o mare eficien.Este indicat numai n cazuri
ndoielnice sau sigur maligne, care vor fi supuse unor tratamente

20

preoperatorii ( radiologice i chimice), nu se recomand n cazurile care

au indicaie de tratament iniial chirurgical, cnd se va ncepe cu o
excizie sectoral i verificare histopatologic intraoperatorie.De
asemenea metoda d informaii preioase asupra strii reale a
adenopatiilor, recidivelor sau chiar a diseminrii la distan i permite
urmrirea eficienei unor metode nesngernde de tratament. Gradul de
acuratee al diagnosticului astfel pus este de aproximativ 90%. Cu alte
cuvinte se poate spune c atunci cnd rezultatul este pozitiv ,
diagnosticul este practic real , dar ca un rezultat negativ sau ndoielnic
nu exclude totui posibilitatea existenei cancerului. n aceste cazuri se
recomand excizia sectoral
i verificarea histopatologic
intraoperatorie. Condiia pentru obinerea unui randament maxim este
ca examenul s fie executat de un citolog experimentat, corect n
aprecierea rezultatelor.
C. Excizia sectoral cu examen histopatologic- este singura
metod care permite un diagnostic de certitudine n cancer. Spre
deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumor este formal indicat,
n tumorile mamare este obligatoriu. Cnd este cazul trebuie fcut o
excizie sectoral, de preferat cu bisturiul electric, mergnd n esutul
sntos , la distan de tumoare , piesa operatorie fiind apoi examinat
prin seciuni la ghiat.Intervenia trebuie fcut sub anestezie general
i n funcie de rspunsul obinut, actul ghirurgical se rezum la excizie
limitat sau se continu cu unul din tipurile de masectomie radical, n
funcie de caz.
Sunt contraindicate biopsiile incizionate sau simple
tumorectori, care constituie pericole reale de diseminare neoplazic, la
fel este contraindicat intervenia fcut cu anestezie local.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

1. Abcesul mamar durere, febr, leucocatoz, adenopatie dureroas, se

extrage puroi ( chistele mamare suprainfectate ce conin vegetaii
malignizate).
2. Neoplasmul neglijat roea i edem datorate unui proces de
evoluie la tegumente( care se suprainfecteaz i ulcereaz).

21

3. Mastida cu plasmocate fenomene inflamatorii localizate strict la

nivelul areolei i juxtareolar ( clinic i mamografic). Pentru a evita erori
foarte grave ( ex. Incizia unui presupus abces), tratamentul prelungit cu
antibiotic la o bolnav afebril se impun:
examenul clinic atent , corect i complet;
mamografia;
examen citologic din aspirantul de puncie ( mai adesea din
adenopatie).
Biopsia incizional este foarte periculoas pe un cancer inflamator!
EVOLUIA NATURAL A CANCERULUI DE SN

Cancerul mamar are o evoluie local , n sn care se face prin:

invazie local- celulele tumorale nfiltreaz esuturile n lungul
canalelor galactofore i a septurilor fasciale ctre grsimea din
jur;
invazie limfatic;
invazie abdominal;
Factorii caracteristici dezvoltrii tumorale:
volumul tumorii n momentul depistrii i tratamentului;
viteza de dezvoltare i noiunea de puseu evolutiv;
difuziunea local sau dincolo de glanda mamar;
invazia ganglionilor limfatici regionali i existena
metastazelor la distan.
Tumorile solide, fr metastaze ganglionare au supravieuiri
asemntoare adenocarcinoamelor difereniate.Tumorile anaplazice
sunt rapid fatale. Cancerele de tip medular i mucoid au rata de
mortalitate destul de ridicat.
Factorii care definesc starea organismului importana vrstei
pacientelor n determinarea prognosticului este destul de controversat.
Femeile sub 30 de ani i care nu au metastaze regionale, au anse de
supravieuire similare femeilor mai n vrst, dar n prezena acestor
metastaze prognosticul este de dou ori mai slab la femeile tinere.

22

Prognosticul mai poate fi influenat de tipul tratamentului, de

eficacitatea i efectele secundare ale acestuia. Markerii morfopatologiei
cu valoare prognostic n cancerul de sn sunt:
pentru cancerele iniial operabile dimensiunea exact a
tumorii msurat pe pies operatorie are importan deoarece
tumorile sub 20 mm au un procentaj de supravieuire de
88%, net superior celor cu diametru cuprins ntre 30-60 mm
unde supravieuirea este de 35-45%;
delimitarea leziunii fa de esuturile din jur d date foarte
importante din punct de vedere practic pentru c tumorile
ncapsuleaz metastaza ntr-o proporie mai mic n
ganglionii axilari ,iar rata de supravieuire la cinci ani este
mai mare dect n cazul tumorilor infiltrative;
tipul histopatologic influeneaz n bun msur prognosticul
, tiut fiind c formele medulare au o evoluie mai bun dect
cele atipice sau trabeculare;
gradul de difereniere ( grading) este recunoscut ca un
element de mare valoare n apreierea gravitii tumorii. Cu
ct gradul de difereniere este mai nalt (GI) cu att
prognosticul este mai bun i invers;
invazia peritumoral i mai ales distana (intramamar) de
tumor crete proporia recidivelor i riscul de metastazare n
alte organe;
reacia celular peritumoral sau ganglionar de tipul
nfiltratului limfoid i al histcatozei snuale sunt elemente
considerate ca reflectnd un rspuns imunologic favorabil
pentru prognostic;
n privina sediului anatomic al tumorii de sn este cunoscut
c tumorile centrale i cele din cadranele interne au un
prognostic nefavorabil;
dimensiunea microscopic intramamelonar ca i invazia
tegumentului regiunii areolare cresc proporia recidivelor i a
metastazelor;

23

 invazia microscopic intralimfatic (L) i intravascular (V)

agraveaz prognosticul;
starea ganglionilor axilari. Cu ct numrul ganglionilor
axilari este mai mare cu att progmosticul este mai nefast.
Cnd numrul ganglionilor invadai este mai mare de trei,
supravieuirea la cinci ani este foarte redus. n plus, are
importan i staia ganglionar invadat, bolnavele care au
ganglioni din staia III sau IV invadai, au un prognostic
sumbru.

CATEGORII I PROTOCOALE TERAPEUTICE

Cancerele glandei mamere pot fi mparite n patru categorii
terapeutice, (vezi figura), n funcie de secvena terapeutic iniial
dictat de stadiul clinic evolutiv i anume:

Categoria A:- cancere care iniial au indicaie

chirurgical, cu trei protocoale terapeutice desemnate cu
A0, A1, A2, A3;
Categoria B:- cancere care iniial au indicaie n
radioterapie, de asemenea cu trei protocoale: BI, B2 i B3;
Categoria C:- cancere care iniial trebuie s nceap
chimioterapie, cu dou protocoale: CI i C2.

24

3.SIMPTOME I COMPLICAII
SIMPTOME
Nu exist nici un semn funcional care s atrag atenia asupra
leziunii. De cele mai multe ori nodulul este descoperit din ntmplare
cu ocazia unui traumatism, cu ocazia toaletei sau cu ocazia unui consult
medical.
Absena durerii este caracteristic. Tumora, la pipit este de
consisten dur, cu limite neprecise i dureroas. Pot apare secreii
mamelonare, n special serohematice sau sangvinolante, eczematizri i
eroziuni ale mamelonului, retracia tegumentului sau a mamelonului ,
adenopatia axilar, nroirea tegumentului snului cu edem i aspectul
clasic al cojii de portocal.

4.TRATAMENTUL TUMORII MAMARE

A. Tratament chirurgical;
B. Radioterapia;
C. Chimioterapia;
D. Hormonoterepia;

25

A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical trebuie s urmreasc ablaia snului n
totalitate, n bloc, complexul fascial i teritoriul ganglionar
interpectoral i axilar, ca intenie de radicalitate cel puin n stadiile I i
II, i chiar n unele stadii III. Actul chirurgical poate s aib numai un
caracter paleativ sau de toalet pentru formele avansate de cancer
(stadiul IIIb sau stadiul IV):- sn ulcerat, hemorgic, infectat. Tipuri de
intervenii chirurgicale:
a.
Operaia Halsted obligatorie pentru tumorile la muchiul
pectoral (T1b sau T2b) i n toate cazurile de stadiul III,
fr a exclude posibilitatea folosirii ei i n celelalte stadii I
i II (cu T1a sau T1b);
b.
Operaia Patey;
c.
Mamectomia radical modificat, prin tehnica folosit la
Institutul Oncologic Bucureti (mamectomia radical i
limfoadenoctomie pe cale axilo-transpectoral, pe grupe
ganglionare cu ablaia micului pectoral);
d.
Mamectomia radical modificat recomandat de
I.Chiricuta.
Tehnici chirurgicale
a. Mastectomia tip Halsted- este bine cunoscut de majoritatea
chirurgilor, tehnica oferind avantaje n privina evitrii
ganglionare axilare i asigurnd el mai bine ridicarea
complexului fascial al testului limfoganglionar interpectoral. Are
ns i dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dac se
practic dup radioterapie. Braul gros determinat de edemul
cronic ajunge, n unele cazuri, la dimensiuni monstruase,
imposibil de prevazut, chiar in condiiile unei tehnici
ireproabile. Importana funcional a membrului corespunztor
este de diferite grade, aspectul inestetic i plexalgiile sunt de
asemenea sechele suprtoare pentru bolnave.

26

b. Masectomia tip Patey- urmrete s execute o masectomie cu

intenie de radicalitate, care const n ridicarea snului bolnav
mpreun cu fascia anterioar a muchiului marele pectoral i
tesutul limfoganglionar axilar suprimnd micul pectoral, dar
conservnd muchiul marele pectoral. Intervenia, denumit i
masectomie radical modificat, ii are indicaia n stadiile I i
II, dar numai pentru T1a i T2a. Are avantajul c prin pastrarea
muchiului marele pectoral, funcionalitatea braului este mai
bun, aspectul estetic se schimb mai puin, iar iradierea
postoperatorie se face n condiii de securitate mai mare dect
dup operaia Halsted. Are ns dezavantajul c nu permite o
evitare corect a esutului limfo-ganglionar interpectoral, far
primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral.
c. Mamectomia radical modificat cu Hmfoadenoctomie
axilo- transpectoral (Tehnica Institutului Oncologogic
Bucureti)- procedeul este comunicat de profesorul doctordocent Alexandra Trestireanu, doctor I.Blnescu i doctorul
Gh.Pitaru-1976. Acest procedeu are avantajul c pstreaz
marele pectoral, executnd ns ablaia corect a complexului
facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fr
lezarea pedicului marelui pectoral a esutului limfo-ganglioar
axilar, pe grupe.
d. Mastectomia radical modificat.(tehnica Chiricuta)- aceast
intervenie se bazeaz pe crearea unui ecran muscular pretoracic,
dup ce s-a executat evitarea limfo-ganglionar axilar
interpectoral, i extirparea ntregului complex fascial al regiunii
pectoro-axilare.
B. RADIOTERAPIA
n tratamentul cancerului mamar, radioterapia joac un rol
important, fiind unul din mijloacele terapeutice fundamentale, cu
indicaii variate n funcie de stadiul clinic al bolii. Asociat cu
chirurgia n forme operabile sau cu chimioterapia i hormonoterapia n
cazurile mai avansate, iradierea poate fi folosit uneori i ca metod

27

terapeutic exclusiv n tratamentul cu intenie curativ al unor forme

particulare sau cu cancer paleativ n formele metastazate.
Volume inta:
Snul afectat (dac bolnava nu a fost operat) i tegumentul,
planul musculo-aponevratic, cicatricea operatorie peretele
toracic, n iradierea postoperatorie;
Regiunea ganglionar axilar;
Regiunea ganglionar supraclavicular;
Regiunea ganglionar mamar intern.
Ritmul de iradiere
Toate volumele int se iradiaz cu 1000 radiaii/ sptmn,200250 radiaii n 4-5 fraciuni, doza fiind stabilit la anumite profunzimi,
n funcie de volumul considerat. n iradierea cu radiaii convenionale
ritmul de iradiere sptmnal se poate menine la 5 fraciuni a 150-200
radiaii pe fiecare volum int, la profunzimile menionate. n cazul
cmpurilor directe la glanda mamar a cror distan de separare este
mic , din cuza compresiunii snului, profunzimea la care se face
calculul dozei nu depete 4-5 cm.
Doza total i etalarea
Radioterapia postoperatorie
se administreaz 4500-5000 radiaii pe fiecare volum de int
n 4-5 sptmni;
cnd iradierea toracelui se face cu radiaii X de energie joas
( 70-80 KV), doza total nu trebuie s depeasc 34003500 radiaii la piele;
cu radiaii convenionale de 200-250 KV , pe ariile
ganglionare se pot obine, dac iradierea se face corect ,
doze totale de 3600-4000 radiaii, cu o etalare de 6-7
sptmni.
Radioterapia preoperatorie

28

 se administreaz 5000 radiaii n 5 sptmni pe fiecare

volum int;
cu ortovoltaj, dozele totale rmn aceleai ca n iradierea
postoperatorie pentru ariile ganglionare.
Radioterapia exclusiv
tumor mamar, doze totale de 6000 radiaii n 6 sptmni;
n axil se face o supraimpresie cu 1000-1500 radiaii pe un
cmp direct, redus , centrat pe adenopatie , pn la doza
total de 6000 radiaii;
adenopatia supraclavicular restant, poate fi iradiat
suplimentar , cu 500- 1000 radiaii, pn la doza total de
5500-6000 radiaii.
Radioterapia metastazelor
Metastaze osoase- metastazele osoase , prin intensitatea
simptomatologiei , asociate cu durere, impoten funcional
sau prin pericolul de fractur, de gravitatea maxim n
localizrile vertebrale, constituie adesea o urgen medical,
n care efectul terapeutic trebuie s se instaleze rapid. Doza
total de 2000 radiaii n 5 fraciuni a 400 radiaii are
acelai efect ca 4000 radiaii n 4 sptmni, n plus durata
mai scurt a tratamentului este mai confortabil pentru
bolnav. n cazurile n care volumul de iradiat este mai mare
sau mai profund situat ( bazin, femur) este de preferat s se
administreze o doz total de 3000 radiaii n 2 sptmni,
cu 300 radiaii pe fraciune;
Metastaze cerebrale iradierea intereseaz ntreaga cutie
cranian , folosind dou pori de intrare paralele i opuse,
iradiindu-se zilnic cu 200-300 radiaii( 100-150 radiaii pe
fiecare cmp) pn la doza total de 3000-5000 radiaii, n
funcie de gravitatea cazului, n prezena sau absena
metastazelor n alte organe.

29

 Metastaze mediastinale se iradiaz cu doze de 4000-4500

radiaii, n 4-5 sptmni.
C. CHIMIOTERAPIA

Principii:
Chimioterapia d astzi indicaii majore n tratamentul
pluridisciplinar al cancerului mamar, att n unele stadii ale sale,
precoce, cu markeri histopatologici pozitivi, cnd se aplic sub forma
polichimioterapiei adjuvante postoperatorii, ct i n formele cu
evoluie loco-regional sever sau n recidive i metastaze. Ea se
justific de caracteristicile clinice, biologice i evolutive ale bolii.
Cancerul glandei mamare , particularizndu-se prin:
tendina marcat de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc
crescut de metastazare;
mare heterogenitate clinic i histologic cu evoluie adesea
imprevizibil;
sensibilitate deosebit la chimioterapie.
La rndul ei, eficiena chimioterapiei este condiionat de factori
ce depind de gazd, de tumor i de mecanismele de aciune a
drogurilor citostatice active.
Eficiena chimioterapiei poate s scad din cursul tratamentului, n
primul rnd din cauza unor condiii care s limiteze administrarea unor
doze suficiente, cum ar fi toxicitatea unor esuturi normale, intens
proliferate sau apariia de insuficiene organice sau funcionale, care s
mpiedice eliminarea sau utilizarea n tumor a substanelor
administrate.
Pe lng acesta , un factor de prim importan este apariia
rezistenei celulelor tumorale la drogul dovedit iniial activ, ndeosebi
prin folosirea de ctre celule a unor noi ci metabolice, care s le
permit meninerea viabilitii.
Polichimioterapia se aplic secvenial, intensiv , intermitent i n
mod prelungit , curele fiind aplicate la intervale de 2-6 sptmni, n
medie la 3 sptmni.

30

Citostatice curent folosite

n general elaborarea unor scheme de polichimioterapie se
selecioneaz drogurile care s-au dovedit eficiente n cazul n care au
fost folosite singure, combinndu-le cu citostatice din clase diferite,
fiecare cu alte mecanisme de aciune i cunoscute ca active n diverse
faze ale ciclului celular, alese astfel nct s nu-i nsumeze toxicitatea
pentru a fi folosite n doze optime, tolerabile.
n funcie de clasa de substane , citostaticele folosite cel mai des
n cancerul mamar sunt:
alchilani:
ciclofosfamida (Endoxan);
azot mustarul (Mustargen);
thio-tepa ( Girostan);
L- phenilalanina.
alcaloizi din plante (Vinca rozea):
vincristina (Oncovin);
vinblastina (Velbe).
derivai de nitrosouree:
CCNU;
BCNU.
antimetabolii:
methotrexatul (Antifolan);
fluorouracilul (Ftorafur).
ali produi:
DTIC ( Deticene).
antibiotice:
adriblastina.
Indicaii n polichimioterapie
Situaiile n care chimioterapia i are indicaii n tratamentul
cancerului mamar pot fi grupate schematic n cinci mari categorii:

31

a. cazuri cu indicaie iniial chirurgical, dar cu markeri pozitivi , n

care tratamentul urmrete eradicarea eventualelor microdiseminri
inaparente clinic, aa-zisei boli minime reziduale , avnd deci un
caracter adjuvant;
b. cazuri cu leziuni avansate loco-regional sau cu forme pseudoinflamatoii n care se caut reconvertirea la operabilitate;
c. cazuri avansate dar care nu pot fi reconvertite la operabilitate, scopul
chimioterapiei fiind obinerea stabilizrii procesului sau cel puin
frnrii evoluiei lui;
d. cazuri cu recidive.
e. cazuri cu metastaze la distan.
a. Categoria terapeutic de chimioterapie A n cadrul
polichimioterapiei sistematice adjuvante post-operatorii se folosesc
scheme numeroase i cu grade variate de complexitate;
b. Categoria terapeutic de chimioterapie B aceast categorie
cuprinde cazurile iniial inoperabile, n care chimioterapia n
combinaie cu radio i formonoterapia urmrete reconvertirea cazurilor
de operabilitate. Tratamentul este mult mai individualizat , n secvene
variabile , n funcie de caz , chimioterapia putnd s precead sau s
urmeze telecobaltoterapiei iar numrul curelor fiind n funcie de
efectul asupra leziunii mamare.Dozele folosite sunt n general mai
mari, iar tratamentul mai agresiv.Postoperator, dup 30-45 de zile de la
vindecarea plgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar n
primele ase luni i la 45 zile n urmtoarele 6-12 luni.
c. Categoria terapeutic de chimioterapie C n aceast grup sunt
cuprinse cazurile avansate, inoperabile n care tratamentul de baz l
reprezint chimioterapia asociat, n secvene dorite, cu hormono i
telecobaltoterapie, eventual i cu imunoterapia nespecificat.Curele se
repet la fiecare 28 zile, timp de 12-18 luni, mergnd uneori pn la 24
sau chiar 36 de luni.
d. Categoria terapeutic de chimioterapie D- fa de recidiva locoregional la care se refer aceast categorie, atitudinea este difereniat
n funcie de sediul su, numr, form clinic. Pe lng celelate metode
terapeutice, chirurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaiile lor
adaptate la tipul leziunii,polichimioterapia asociat cu hormoterapia i

32

eventual cu imunoterapia nespecific i gsete indicaii destul de

largi.
e. Categoria terapeutic de chimioterapie E- problema atitudinii fa
de diseminrile la distam este extrem e complex i grea, deoarece pe
e o parte metodele i secvenele terapeutice variaz larg , n funcie de
sediul, numrul i extensia metastazelor, iar pe de alt parte
tratamentele indicate au adesea limitri impuse de alterarea strii
biologice a bolnavelor, cu deteriorarea uneori grav a unora din
funciile vitale.
Polichimioterapia i gsete largi indicaii de cele mai multe ori n
asocierea cu antiestrogenii de tip Tamoxifen i cu Prednison, folosind
citostaticele adaptate la tipul de metastaz i dozele impuse de statusul
hematologic i de starea general.
Urmrirea tratamentului
Se tie c efectul toxic al citostaticelor curente se exercit i
asupra celulelor normale, n proliferare vie, cum i n cele ale mduvei
oaselor, foliculilor piloi, epiteliului tubului digestiv. n cursul
tratamentului pot s apar de exemplu modificri ale formulei
sangvine, grea vrsturi, sau cderea prului n cazul anumitor
citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil. Aa de pild
Vincristina este neurotoxic pentru nervii periferici, Bleomicina
determin fibroza pulmonar iar Adriblastina este cardiotoxic, motiv
pentru care este contraindicat la bolnavii cu modificri
electrocardiografice, iar doza total nu trebuie s depeasc 300-400
mg/mp.
D. HORMONOTERAPIA
Principii:
Este bine cunoscut faptul c tumorile maligne ale glandei mamare
fac parte din grupa celor dependente hormonal ntr o proporie destul
de ridicat, n jur de 60% justificnd indicaiile largi de manipulare
hormonal, aditiv, supresiv sau antagonizant n diversele stadii

33

evolutive i n asociere cu celelalte tratamente. Se tie astzi c efectul

unor hormoni, ndeosebi al estrogenilor asupra celulelor maligne n
cancerul mamar se exercit prin intermediul receptorilor hormonali.
Aproximativ 60-70 % din cancerele mamare conin receptori pentru
estrogeni n cantitate de peste 10 fmol/mg de protein, iar din aceasta
aproximativ 50-60 % rspund la manipularea hormonal, dup cum de
asemenea pot s rspund favorabil i o proporie de sub 10 % din
tumorile cu receptori estrogenici negativi.
Hormonoterapia aditiv
Androgenii de tip propionat de testosteron, fluoximestron,
calustren sau mastril, au fost mult vreme folosii ca principal metod
de hormonoterapie la femeile menstruale sau primii ani de menopauz.
Eficiena lor este redus , posibilitatea de metabolizare la un
moment dat n estrogeni, precum i efectele secundare, ndeosebi cele
de masculinizare n diferite grade, n funcie de produs, a fcut ca aceti
produi s fie din ce n ce mai puin folosii n prezent.
Estrogenii sub form de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau
etinilestradiol, au fost adesea folosii la bolnavele aflate dup mai mult
de 10 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere n stadii avansate i
rezistente la hormonoterapie antagonizat cu Tamoxifen, care este de
mare actualitate i eficien.
Toxicitatea estrogenilor se manifest pe diferite planuri, ncepnd
cu retenia lichidian i terminnd cu sindromul grav de hipercalcemie
sau cu accidentele tromboembolitice care limiteaz considerabil
indicaiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaii n tratamentul
cancerului mamar, fie prin activitatea antitumoral propiu-zis n care
caz este asociat ca adjuvant n diferitele scheme de polichimioterapie,
fie pentru combaterea unor complicaii ale tratamentului sau ale bolii
cum sunt:
Trombopeniile;
Hipercalcemia;
metastazele cerebrale , cnd sunt necesare doze mari;

34

strile febrile fr o cauz infecioas decelabil, precum i n

limfagoza pulmonar.
Efectele secundare asupra metabolismului hidrailor de carbon,
proteinelor, apei i electroliilor, asupra sistemului hematopoetic, cu
reducerea limfocitelor circulante i creterea neutrofilelor, asupra
sistemului cardiovascular, cu creteri ale valorii tensiunii arteriale i n
deosebi asupra aparatului digestiv, cu producerea de hemoragii sau
ulcere gastrice, sau reluarea evoluiei unor leziuni ulceroase vechi,
impune pruden n administrarea i urmrirea atent a bolnavelor.
Indicaiile tratamentului n recidive
Recidivele toracice
Apar cu o frecven mai mare la bolnavele care nu au fost supuse
iradierii pre sau postoperatorii. Conduita terapeutic va fi condiionat
de tratamentele efectuate nainte sau dup intervenia chirurgical
( iradiere cu sau fr chimioterapie i inhibiie ovarian la femeile
menstruale). De asemenea se va ine seama de extensia i numrul
leziunilor.
Dac bolnavele nu au fost iradiate i recidiva este limitat se
poate face ablaia chirurgical a recidivei , urmat de radioterapie
conform protocolului de iradiere;
Dac recidivele sunt mai numeroase sau extinse se procedeaz la
radioterapie, instituind n acelai timp i un tratament citostatic
hormonal;
Sunt situaii cnd dup iradiere recidiva nu dispare complet, ns
se reduce foarte mult, devenind extirpabil. n aceast situaie se
poate pune problema ablaiei chirurgicale;
n recidivele aprute pe tegumente iradiate indicaia este de
iradiere cu radiaii de energie joas, pe cmpuri limitate.
Asocierea chimioterapiei i a hormonoterapiei este de cele mai
multe ori binevenit pentru c prelungete intervalul de apariie a
metastazelor.

35

Recidivele ganglionare
Indicaia n aceste cazuri este radioterapia asociat sau nu cu
chimio i hormonoterapie, n funcie de starea bolnavelor. Metastazele
pot s apar n cele mai variate organe i esuturi, dar cel mai frecvent
afectate sunt:
sistemul osos,
plmnul i pleura,
ficatul, creierul;
ovarul;
mediastinul i ganglionii limfatici axilari i supraclaviculari
controlaterali.
1. Tratamentul metastazelor osoase
Tratamentul metastazelor osoase i cu team pe e o parte de faptul
c aceste metastaze au origine mamar, reproducnd astfel
particularitile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe de alt
parte la necesitatea lurii unor msuri terapeutice cu caracter de
oarecare urgen, date fiind complicaiile adesea iminente sau deja
instalate cum sunt:
fracturile osului patologic;
dureri prin compresiunea nervoas sau hipercalcemia, consecin
a extensiei procesului osteolitic.
La bolnavele menstruale sau aflate la mai puin de 2-3 ani de la
menopauz se va recurge nentrziat la castrarea chirurgical. Se va
continua tratamentul prin iradiere n caz de metastaze localizate.
La bolnavele la menopauz de mai mult de 2 ani, tratamentul
hormonal are caracter aditiv i se face de obicei cu antiestrogeni cum ar
fi : Taxomifenul, administrat n doze de 20-30 mg/ zi, timp ndelungat.
Cele mai frecvente asociaii de citostatice folosite sunt:
Acestor scheme li se poate aduga Adriblastina;
Ciclofosfamida+ Methotrexat+ 5 Fluorouracil;
Vincristin + Ciclofosfamid + 5 Fluorouracil i schema CMF.

36

Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei

contenii ortopedice,mai ales pentru leziunile coloanei cervicale.
Tratamentul sindromului de hipercalcemie se bazeaz pe hidratare
corect, diuretice ( Furosemid i corticoizi ) Prednison 30-60 mg/zi.
2. Metastaze pulmonare
Tratamentul metastazelor pulmonare poate fi chirurgical dar numai
n condiiile n care un numr redus (2-3 cel mult) situate n acelai lob
pulmonar sau cel mult n acelai plmn , sunt bine delimitate , nu
coexist cu alte metastaze n alte organe sau esuturi , iar bolnavele au
stare general bun. Radioterapia este indicat n cazurile cu
insuficien respiratorie important, dar tratamentul citostatic i
hormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaii de
citostatice
sunt
cele
care
folosesc
:
Adriblastina,
Vincristina,Ciclofosfamida, 5- Fluorouraculul i Methotrexatul.
Pleurezia metastatic presupune evacuarea lichidului pleural i
administrarea intrapleural de citostatice Levofalan i Girostan.

3. Metastazele mediastinale
Beneficiaz n general de tratamentul asociat radio- chimiohormonal care d uneori remisiuni de durat n proporie de pn la
60% din cazuri.
4. Metastazele hepatice
Ficatul este un organ care tolereaz greu iradierea . De aceea n
metastazele de la nivelul su se folosesc chimio i hormonoterapia.
5. Metastazele cerebrale
i aici se pot obine uneori rezultate bune prin radioterapie ,
chimioterapie, la care se pot aduga hormonii corticoizi.
6.Metastazele ganglionare

37

n localizrile axilare i supraclaviculare controlaterale, indicaia

este de radioterapii cu energii nalte, dup tehnica iradierii limfatice,
urmat de chimio- hormonoterapie timp ndelungat.
7. Metastazele ovariene
Indicaia major este de anexectomie bilateral i de tratament
citostatic n continuare. De asemenea este indicat tratamentul hormonal
antiestrogenic.
8. Metastazele peritoneale
Carcinoza peritoneal i ascita presupun evacuarea lichidului de
ascit i administrarea local i general de citostatice.
REZULTATE
rezultate tardive pe bolnave operate pentru cancer mamar. Pentru
a se putea stabili starea la cinci ani postoperator s-a ales un lot de
194 bolnave operate. Nu au rspuns solicitrilor 24 de bolnave,
deci materialul clinic este constituit din 170 de cazuri. innd
seama de criteriul vrstei , marea majoritate a bolnavelor se
repartizeaz decadelor 5,6 i 7 ( 133 cazuri) .Mediul de
provenien favorizeaz bolnavele din orae ( 59,4%). Repartizate
pe profesiuni , bolnavele au fost casnice n 30 % din cazuri , iar
restul avnd diferite ocupaii .Localizarea tumorii , innd seama
de cele cinci regiuni, au fost:
- n aria supero-extern : 45%;
- n aria central : 10 %;
- n cea infero-extern 8,8%;
- n cea infero-intern : 8,8 %;
- n cea supero-intern:7,6%.
Un numr important de bolnave (9,4%) s-au prezentat cu
interesarea ntregii glande. n ceea ce privete stadiul evoluiei,
bolnavele s-au rezentat astfel:
- n stadiu 1 : 17,65%;
- n stadiul - 2: 60,58%;

38

- n stadiul 3: 17,65 %;
- n stadiul 4 : 4,12%.
Dup tipul hispatologic al tumorii s-au obinut urmtoarele date:
- carcinom ductual infiltrativ nedifereniat : 65,88%;
- carcinom ductual infiltrativ, n partea adenocarcinom, n
parte nedifereniat: 8,82%;
- carcinom ductual infiltrativ difereniat: 18,82%;
- carcinom mucoid , carcinom ductual papilar: 6,78%.
Avdu-se n vedere cele 17,65 % din cazuri operate n stadiul 1 al
bolii , supravieuirea la cinci ani , de numai 60 % se explic prin
dificultatea de a ncadra corect bolnavele aparinnd stadiului -1, multe
dintre acestea fiind intermediare ntre stadiul -1 i 2. Din cele 103
bolnave (60,5%) operate n stadiu -2 al bolii au supravieuit la cinci ani
un numr de 50, deci 48,5%. Cele 30 de bolnave operate n stadiul -3 ,
au supravieuit la cinci ani doar 3 bolnave( 10%). Nici o bolnav din
cele operate n stadiul -4 nu au supravieuit cinci ani.De aici se observ
procentul ridicat de utilizare a operaiei lrgite , de tip Halsted.
Mamectomiile simple au fost efectuate numai la bolnavele foarte
vrstnice.
rezultate n tratamentul combinat chimio-hormonal n stadii
avansate de cance mamar.Au fost studiate 36 de paciente cu
neoplasm mamar operat sau neoperat, cu tabloul clinic
predominant de metastaze pleuro-pulmonare ( 22 dintre cazuri)
sau evoluie loco-regional cu metastaze cutanate i ganglionare
( 14 paciente). Majoritatea bolnavelor depeau 46 ani, toate fiind
dup menopauz, instalat fiziologic sau indus terapeutic.S-au
fcut radiografii pulmonare i de schelet, scintigrame osoase i
hepatice, investigaii hormonale vaginale i dozri hormonale de
urin. Exceptnd trei cazuri , toate bolnavele prezentau valori de
estrogeni peste normal n urin iar frotiurile vaginale
citohormonale prezentau influen estrogenic net.Tratamentul a
constat n cicluri de chimioterapie de cte 6 zile repetate la 6
sptmni cu :
- Adriblastin 40-50 mg i.v. n prima zi;
- Vincristin 11,5mg i.v. n ziua a II-a;

39

- 5- Fluorouracil 500 mg sau Ftorafur 400 mg i.v. +

Ciclophosfamid 400 mg i.v. n ziua a III-a i a V-a;
- 20 mg Methotrexat per os sau i.m. ( sau Antifolan i.m.) +
400 mg Ciclophosfamid, n, ziua a IV-a i a V-a.
n cazul pleuraziilor metastatice s-a asociat Gzrostan intrapleural,
n doze de 10-20 mg la 10-14 zile.
n pauzele de chimioterapie citostatic s-a administrat Tamoxifen
(Nolvadex) un antiestrogen de sintez n doze de 20-40 mg/zi, timp de
cel puin patru sptmni.
Tratamentul complex chimiohormonal a fost n general tolerat , o
parte din bolnave putnd continua dup primele serii, tratamentul
ambulatoriu.
Rezultatele au fost evaluate astfel: au fost considerate remisiuni
complete dispariia exudatului pleural i a leziunilor pulmonare, a
tumorilor secunadare cutanate i ganglionare fr senine de
evolutivitate cel puin o lun. Se obin astfel de remisiuni la 22% din
cazuri. n cazul remisiunilor pariale se obine scderea de cel puin
50% din tumorile msurabile clinic sau radiologic cu stabilizarea
leziunilor cel puin o lun. La 64% din paciente s-au obinut astfel de
remisiuni pariale cu scderea evident a leziunlor radiologice, cu
scderea adenopatiilor i a infiltraiilor cutanate, cu ameliorarea net a
strii generale i dispariia fenomenelor de insuficien respiratorie.
Exudatul pleural a disprut n toate cazurile cu excepia a dou dintre
ele. La 6% din cazuri se observ progresia leziunilor neoplazice, deci
sunt considerate ca eecuri terapeutice.
Se evalueaz ca rspuns intermediar meninerea staionar a
leziunilor fr semne de progresie, dar cu ameliorri subiective la 10%
din cazuri. n concluzie, aceast metod de tratament complex chimiohormonal se dovedete valoroas pentru stadiile avansate de cancer
mamar, cu att mai mult cu ct poate fi administrat i ambulator.
Supravieuirea bolnavelor cu cancer mamar
Din 79 de bolnave tratate chirurgical supraviuirea la peste cinci
ani reprezint 54,5% ( 43 de bolnave). Supravieuirea la peste 10 ani a

40

fost de 43,1 %, iar supravieuirea la peste 15 ani 28% din bolnavele

operate.
Repartizat pe stadii , supravieuirea peste 5 ani, n stadiul 1 a fost
de 87,5%, n stadiul 2 de 66,6%, iar n stadiul 3 de 24,1% din cazuri.
Pentru pacientele din stadiul 1 , supravieuirea la 20 de ani a fost de
12,5%; pentru cele din stadiul 2 de 3%, pe cnd cele din stadiul 3 i 4
nu au avut nici un caz de supravieuire pe aceast perioad.
Ca timp de intervenie , la majoritatea bolnavelor (75%) , s-a
executat masectomia radical Halsted, Patey, cu o supravieuire peste 5
ani de 59,3%, acest grup dnd i majoritatea supravieuirilor
indelungate.La 25% din bolnave s-a executat masectomia simpl cu
supravieuire peste 5 ani(40), din care 2 bolnave au trit peste 10 ani,
iar o bolnav peste 15 ani.
NGRIJIRI PREOPERATORII
Principalele obiective de ngrijire preoperatorie sunt:
nlturarea din spital a tuturor excitantelor care acioneaz
negativ asupra analizatorilor optici, acustici, etc;
nlturarea suferinelor psihice mari n legtur cu boala i
tratamentul care urmeaz s fie aplicat (operativ);
Prelungirea somnului fiziologic;
nlturarea senzaiilor dureroase;
Organizarea alimentaiei.
Inrevenia chirurgical este ateptat de bolnav cu grij i emoie .
Regimul curativ de protecie ncepe de la primirea bolnavului n
secie i continu nentrerupt pn la completa lui vindeare.
Prezentarea preoperatorie difer n funcie de suferina bolnavului,
dup starea sa general, dup rezultatele examenului clinic i de
laborator.
O bun pregatire preparatorie impune o cercetare amnunit a
bolnavului, aceasta are scopul de:

41

 Prezentarea diagnosticului;
Aprecierea pericolului operativ pentru bolnav;
Stabilirea mijloacelor de pregatire pentru operaie.
Toat aceast pregatire operatorie cade n seama asistentei
medicale fiind cadrul care se afl n permanen lng bolnav, ea este
legatura direct i cea mai calificat dintre medic i acest suferind.
Rmne mai mult timp dect medicul lng bolnav ngrijindu-l,
asistnd felul cum acesta se alimenteaz, administrndu-i medicaia
zilnic, controlndu-i temperatura i pulsul, tensiunea arterial,
observnd cantitatea de urin pe care acesta o elimin, caracteristicile
urinii i scaunul, felul cum acesta umbl, cum se odihnete, cum
vorbete, cum reacioneaz sau raioneaz, asistenta medical poate sai fac o bun imagine asupra evoluiei bolii att preparatorii ct i
postoperatorii.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII
La un bolnav operat restabilirea funciilor organice se face treptat,
viteza cu care se restabilete, bolnavul depinde de mai muli factori:
pregtirea pentru operaie ;
anestezia folosit;
tipul de operaie practicat;
reactivitatea organismului.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea postoperatorii este
covritor:
salonul i patul trebuie s fie pregatit;
poziia bolnavului n pat;
calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare
al unor reflexe care ajung n scoar cu influen asupra reaciilor
ntregului organism;

42

 pe lng combaterea durerii asistenta medical trebuie s

acioneze i asupra psihicului bolnavului operat, folosin
posibilitile ce ii ofer cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea
trebuie s explice bolnavului c evoluia postoperative dei
dureroas este normal i s-i insufle ncrederea n vindecare;
alturi de durere care constituie manifestarea clinic major
bolnavul se plnge n acelai timp de o intens senzaie de sete
datorat de lichide legate de operaie. Pentru a disprea senzaia
de sete trebuie s se restabileasc echilibrul hidric administrndu-i
i urmarind prile de soluie izotonic;
n evoluia postoperatorie normal asistenta trebuie s cunoasc
problema dietei, problema mobilizrii i a sculatului bolnavului i
intim, atitudinea fa de noua operaie (urmrirea zilnic prin
toalete i pansamente aseptice);
principal trebuie s se introduc ingestie de lichide (limonad,
zeam de compot, ceai i apoi lapte i supe) postoperator precoce
deoarece rehidratarea pe cale bucal este cea mai fiziologic ;
controlul rnii trebuie facut totdeauna n caz de evoluie febril
sau de dureri locale. Aceste control al rnii trebuie efectuat zilnic
pn cnd temperatura sau tulburrile pe care le prezint bolnavul
sunt pe deplin lmurite.
PARTEA II
PARTEA PRACTIC-NGRIJIREA PACIENTELOR CU
CANCER MAMAR
1. SCOPUL LUCRRII

La redacterea prezentului proiect m-am documentat conspectnd

din crile pe care le voi indica n bibliografie, am inut seama de
sugestiile medicilor la patul bolnavilor i m-am strduit s exprim totul
clar, organizat n termeni accesibili prin planul de nursing.
Frecvena crescut a cancerului mamar, problemele grele ale
tratamentului i ngrijirile acordate acestor paciente, m-au determinat s
aleg aceast tem pentru proiectul de diplom.

43

Am redactat acest proiect pentru a veni n sprijinul colegelor mele

pentru a se informa cu privire la ngrijirea pacientelor cu neoplasm
mamar, deoarece cuprinde n mare msur, ceea ce teoretic i practic
este necesar asistentelor medicale n activitatea zilnic de supraveghere
i ngrijire a bolnavelor att preoperatorie dar mai ales postoperatoriu.
2. MATERIAL I METOD DE LUCRU

Studiul se bazeaz pe un lot de apte paciente cu diagnosticul

<< CANCER MAMAR>> internate n Spitalul Municipal Calafat,
Secia Chirurgie, n perioada 01.02-19.02.2013 documentarea
realizndu-se pe baza datelor din foile de observaie i buletinele
anatomopatologice. La un numr de trei paciente am efectuat studiul de
caz.

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE:
interviul cu pacienta;
interviul cu familia pacientei;
membrii echipei de ngrijire: foaia de observaie;
dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaie;
literatura de specialitate;
DATE FIXE:
Nume: S.
Prenume: A.
Naionalitatea: romn.

44

Vrsta : 49 ani.
Grupa sanguin: B III.
Sexul: feminin
Ocupaia: muncitoare
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Calafat, Judeul Dolj
Condiii de locuit: bune, apartament cu 3 camere
MOTIVELE INTERNRII:
Formaiune tumoral la nivelul snului stng ce a debutat n urm
cu 5 luni evoluie proprie i asimptomatic
DATA INTERNRII:
01.02.2013
DATA EXTERNRII:
05.02.2013
NUMR DE ZILE DE SPITALIZARE:
5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
Tumor submamar stng
ISTORICUL BOLII:
Bolnava cu neoplasm mamar stng, depistat de 1 an, iradiant n
scop de citoreducere i tratat polichimic terapic
Se interneaz pentru intervenie chirurgical

ANTECEDENTE PERSONALE
Menarha 14 ni
Nateri dou, sarcini 5
Menopauz la 45 de ani
CONDIII DE VIA I MUNC
Bune
COPMORTAMENT FA DE MEDIU
Nu consum cafea
Fumeaz 10 igri pe zi
SITUAIA LA INTERNARE

45

GREUTATE
70 kg
TALIE
1,60m
PULS: 76p/min
TA: 114/74 mmHg
RESPIRAIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,8C

EXAMENUL CLINIC GENERAL

EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAIE
STARE GENERAL:
bun, afebril;
STARE DE NUTRIIE
bun;
STARE DE CONTIEN
pstrat;

46

TEGUMENTE I MUCOASE
normal colorate, afectate la nivelul snului stng;
GANGLIONO LIMFATICI
palpabili
APARAT RESPIRATOR
torace normal conformat
puncte sinuzale i stare nedureroase
murmur vezicular prezent 18 resp/min
APARAT URO-GENITAL
loji renale libere
urin de aspect normal
organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
aria precordial nemodificat
cord n limite normale
oc apexian n spaiu V.I.C. stng
puls 76 p/min; TA=114/74 mm Hg
APARAT DIGESTIV
abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare
ficat i splin n limite normale
SISTEM NERVOS
orientat temporo-spaial

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)
1. Nevoia de a respira
CRS libere
respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii
- 18 resp/min

47

- Puls bine receptat

- 78 pulsaii / min
- TA 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea i de a mnca
apetit pstrat
hidratare bun
dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat
3. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
micari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele
tegumentele afectate la nivelul snului drept
plaga operat cu I = 16 cm la nivelul snului drept
bolnava necesit ngrijiri de igien corporal dup operaie
5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
dup operaie necesit ajutor n satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi i de a se odihni
dificultate n a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihn
7. Nevoia de a elimina
diureza 1300-1400 ml/24h
un scaun/ zi de consisten i aspect normale
dup operaie necesit sondaj vezical datorit efectului secundar
al anesteziei
n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menine temperatura n linii normale
a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat T =
38,5C
9. Nevoia de a evita pericolele
dureri la nivelul snului drept
anxietate vis-a-vis de o boal i de intervenia chirurgical
10. Nevoia de a comunica cu echipa de ngrijire i familia
comunic bine
11. Nevoia de a-i practica religia
nu este foarte religioas

48

12. Nevoia de a se recrea

i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor
13. Nevoia de a fi util
afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngrijirile de igien
pe care trebuie s i le acorde dup externare , la regimul
alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor
este receptiv la tot ceea ce i se comunic

49

50

51

52

53

54

55

56

EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE:

57

 Bolnava internat cu neoplasm mamar stng, depistat de un an i

o lun, iradiant n scop de citoreducere i tratat
polichimioterapic. Se interneaz pentru intervenie chirurgical.
Tehnica operatorie mamectomie HALSTED. Evoluia este
favorabil mergnd spre vindecare.
Se externeaz ameliorat
Se recomand:
- evitarea efortului fizic i frigul
- evitarea expunerii la radiaiile solare
- control n ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat n vitamine i calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinic
- orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat
asistentei i medicului pentru a lua msuri.

58

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE:
interviul cu pacienta;
interviul cu familia pacientei;
membrii echipei de ngrijire: foaia de observaie;
dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaie;
literatura de specialitate;
DATE FIXE:
Nume: S.
Prenume: F.
Naionalitatea: romn.
Vrsta : 49 ani.
Grupa sanguin: B III.
Sexul: feminin
Ocupaia: nvtoare
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Comuna Maglavit, Judeul Dolj
Condiii de locuit: bune
MOTIVELE INTERNRII:
Dureri la nivelul snului stng
Existena unei formaiuni dure la nivelul snului stng
DATA INTERNRII:
08.02.2013
DATA EXTERNRII:
12.02.2013
NUMR DE ZILE DE SPITALIZARE:
5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
Tumor mamar stng

59

ISTORICUL BOLII:
Bolnava se interneaz din cauza durerilor la nivelul snului stng
afirmnd c de aproximativ 3 luni a observat apariia unei
formaiuni (dure), iar la aproximativ dou sptmni apare
durerea.
Se interneaz pentru conduit terapeutic
ANTECEDENTE PERSONALE
Nu are
CONDIII DE VIA I MUNC
Bune
COPMORTAMENT FA DE MEDIU
Nu consum cafea
Nefumtoare
SITUAIA LA INTERNARE
GREUTATE
66 kg
TALIE
1,68m
PULS: 80p/min
TA: 115/65 mmHg
RESPIRAIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,7C

60

EXAMENUL CLINIC GENERAL

EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAIE
STARE GENERAL:
bun, bolnava este afebril;
STARE DE NUTRIIE
bun;
STARE DE CONTIEN
pstrat;
TEGUMENTE I MUCOASE
normal colorate, plin cutanat elastic;
GANGLIONI LIMFATICI
palpabili,axial palpabili
APARAT RESPIRATOR
torace normal conformat
puncte sinuzale i stare nedureroase
murmur vezicular prezent 18 resp/min
CRS libere
APARAT URO-GENITAL
loji renale libere
urin de aspect normal, miciuni fiziologice
organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
aria precordial nemodificat
cord n 75 mut limite normale
oc apexian n spaiu V.I.C. stng
puls 80 p/min; TA=115/65 mm Hg
APARAT DIGESTIV
abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare
SISTEM NERVOS
orientat temporo-spaial

61

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)
1. Nevoia de a respira
CRS libere
respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii
- 18 resp/min
- puls bine receptat
- 78 pulsaii / min
- TA 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea i de a mnca
apetit pstrat
hidratare bun
dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat
3. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
micari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele
tegumentele afectate la nivelul snului drept
plaga operat cu I = 16 cm la nivelul snului drept
bolnava necesit ngrijiri de igien corporal dup operaie
5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
dup operaie necesit ajutor n satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi i de a se odihni
dificultate n a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihn
7. Nevoia de a elimina
diureza 1300-1400 ml/24h
un scaun/ zi de consisten i aspect normale
dup operaie necesit sondaj vezical datorit efectului secundar
al anesteziei

62

 n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun

8. Nevoia de a se menine temperatura n linii normale
a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat T =
38,5C
9. Nevoia de a evita pericolele
dureri la nivelul snului drept
anxietate vis-a-vis de o boal i de intervenia chirurgical
10. Nevoia de a comunica cu echipa de ngrijire i familia
comunic bine
11. Nevoia de a-i practica religia
este de religie ortodox, se roag
12. Nevoia de a se recrea
i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor
13. Nevoia de a fi util
afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngrijirile de igien
pe care trebuie s i le acorde dup externare , la regimul
alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor
este receptiv la tot ceea ce i se comunic

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE:

bolnava internat cu neoplasm mamar stng
se opereaz prin tehnica operatorie:
- I HISTERECTOMIE examen Histopatologi, Extirpare
- II Mamectomie tip PATEY, evoluia este favorabil mergnd
spre vindecare
Se externeaz ameliorat
Se recomand:
- evitarea efortului fizic i frigul
- evitarea expunerii la radiaiile solare
- control n ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat n vitamine i calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinic
- orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat
asistentei i medicului pentru a lua msuri.

73

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE:
interviul cu pacienta;
interviul cu familia pacientei;
membrii echipei de ngrijire: foaia de observaie;
dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaie;
literatura de specialitate;
DATE FIXE:
Nume: D.
Prenume: M.
Naionalitatea: romn.
Vrsta : 43 ani.
Grupa sanguin: A II.
Sexul: feminin
Ocupaia: educatoare
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Comuna Ciupercenii-Vechi, Judeul Dolj
Condiii de locuit: bune, cas cu trei camere i dependine, livad
cu pomi fructiferi
MOTIVELE INTERNRII:
Formaiune tumoral la nivelul snului stng ce a debutat n urm
cu 5 luni evolund progresiv i asimptomatic
DATA INTERNRII:
15.02.2013

74

DATA EXTERNRII:
19.02.2013
NUMR DE ZILE DE SPITALIZARE:
5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
Tumor submamar stng

ISTORICUL BOLII:
Bolnava se interneaz pentru formaiunea tumoral de la nivelul
snului stng ce a debutat n urm cu 5 luni
Aceasta evolund progresiv i asimptomatic
ANTECEDENTE PERSONALE
Nateri dou, sarcini patru
Menopauz la 42 ani
CONDIII DE VIA I MUNC
Bune
COPMORTAMENT FA DE MEDIU
Nu consum cafea
Nefumtoare
SITUAIA LA INTERNARE
GREUTATE
70 kg
TALIE
1,65m
PULS: 78p/min
TA: 140/70 mmHg
RESPIRAIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,6C

75

EXAMENUL CLINIC GENERAL

EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAIE
STARE GENERAL:
bun, afebril;
STARE DE NUTRIIE
bun;
STARE DE CONTIEN
pstrat;
TEGUMENTE I MUCOASE
normal colorate, plin cutanat elastic;
GANGLIONO LIMFATICI
palpabili
APARAT RESPIRATOR
torace normal conformat
puncte sinuzale i stare nedureroase
murmur vezicular prezent 18 resp/min
CRS libere
APARAT URO-GENITAL
loji renale libere
urin de aspect normal
organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR

76

 aria precordial nemodificat

cord n limite normale
oc apexian n spaiu V.I.C. stng
puls 78 p/min; TA=140/70 mm Hg
APARAT DIGESTIV
abdomen suplu, mobil cu respiraia , nedureros la palpare
ficat i splin n limite normale
SISTEM NERVOS
orientat temporo-spaial

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)
1. Nevoia de a respira
CRS libere
respiraia ritmic, toracele particip la micrile respiratorii
- 18 resp/min
- puls bine receptat
- 78 pulsaii / min
- TA 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea i de a mnca
apetit pstrat
hidratare bun
dup operaie n prima i a doua zi nevoia este afectat
3. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
micari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele
tegumentele afectate la nivelul snului drept
plaga operat cu I = 16 cm la nivelul snului drept
bolnava necesit ngrijiri de igien corporal dup operaie
5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

77

 dup operaie necesit ajutor n satisfacerea nevoii

6. Nevoia de a dormi i de a se odihni
dificultate n a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihn
7. Nevoia de a elimina
diureza 1300-1400 ml/24h
un scaun/ zi de consisten i aspect normale
dup operaie necesit sondaj vezical datorit efectului secundar
al anesteziei
n cea de-a treia zi de la operaie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menine temperatura n linii normale
a treia zi de la operaie bonava are temperatura ridicat T =
38,5C
9. Nevoia de a evita pericolele
dureri la nivelul snului drept
anxietate vis-a-vis de o boal i de intervenia chirurgical
10. Nevoia de a comunica cu echipa de ngrijire i familia
comunic bine
11. Nevoia de a-i practica religia
nu este foarte religioas
12. Nevoia de a se recrea
i place s citeasc reviste, s priveasc la televizor
13. Nevoia de a fi util
afectat parial pe timpul spitalizrii i a covalescenei
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
are nevoie de informaii cu privire la boal, la ngrijirile de igien
pe care trebuie s i le acorde dup externare , la regimul
alimentar i regimul de via pe care trebuie s-l respecte pe viitor
este receptiv la tot ceea ce i se comunic

78

79

80

81

82

83

84

85

86

EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE:

bolnava internat cu formaiune tumoral la nivelul snului stng,
ce a debutat n urm cu 5 luni evolund progresiv i asimptomatic
se opereaz prin Tehnica operatorie mamectomie simpl
evoluia este favorabil mergnd spre vindecare
Se externeaz ameliorat
Se recomand:
- evitarea efortului fizic i frigul
- evitarea expunerii la radiaiile solare
- control n ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat n vitamine i calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinic
- orice modificare aprut la nivelul plgii ve fi comunicat
asistentei i medicului pentru a lua msuri.

87

4. CONCLUZII
Ceea ce reiese din toate datele privind fiziopatologia i biologia
acestei localizri a cancerului este faptul c indicaia terapeutic trebuie
s fie pluridisciplinar, individualizat i strict adoptat fiecrui caz n
parte, innd seama de parametrii multipli att de ordin local ct i de
ordin general, rezultai din relaia conflictual rumoro-gazd i n
eventualele stri patologice asociate, intlnite adesea la aceste bolnave.
Progresele ateptate n diagnostic i tratament vor face ca atitudinea
adoptat astzi n protocoalele prezentate s necesite modificri i
adaptri la viitoarele cuceriri ale tiinei.
Cancerul de sn reprezint o problem deosebit de important a
tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultratehnicizate.
Se consider c pe ntregul planetei se afl n ngijire o mas uria
de aproximativ 5 milioane canceroi.
s-a constatat c incidena cazurilor de cancer mamar se afl n raport
cu gradul de civilizaie, de dezvoltare general a fiecrei ri.

88

Am observat c n ngrijirea unei bolnave cu cancer mamar un rol

important l are administrarea corect a tratamentului, dar i a
alimentaiei.
Indicaia terapeutic ntotdeauna trebuie s fie individualizat i
strict adaptat fiecrui caz n parte.
S-a constatat c din 79 de bolnave tratate chirurgical supravieuirea
la peste 5 ani reprezint 54,5%, supravieuirea la peste 10 ani a fost de
43,1%, iar supravieuirea la peste 15 ani , 28% din bolnavele operate.

5. BIBLIOGRAFIE
1. BLNESCU I. ADELA GABRIELA
Caiete METODOLOGICE DE ONCOLOGIE
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Editura Medical Bucureti 1983
2. Prof. Dr. Docent CHIRICU ION i Dr.MARINIC EUGEN
CANCERUL SNULUI
Editura Experiena Romneasc, Cluj Napoca
3.Prof. Dr.Docent CHIRICU ION
CANCERUL SNULUI NDRUMTOR METODOLOGIC
Cluj Napoca 1978
4. LUCREIA TITIRIC
TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE
ASISTENII MEDICALI, vol. I
Editura Didactic i Pedagogic Bucureti
5. LUCREIA TITIRIC

89

TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE

ASISTENII MEDICALI, vol. II
Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti
6. LUCREIA TITIRIC
BREVIAR DE EXPLORRI FUNCIONALE I NGRIJIRI
SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR
Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti
7. LUCREIA TITIRIC
URGENELE MEDICO CHIRURGICALE
Editura Medical Bucureti 2006
8. BALT GEORGETA
TEHNICI SPECIALE DE NGRIJIRI ACORDATE
BOLNAVILOR
Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1988

90