Clinica de Chirurgie Coltea

9% din populaie

incidena diagnostic a crescut odat cu dezvoltarea

imagisticii medicale

Dup originea histologic

Hepatocitar:
adenomul hepatic; hiperplazia nodular focal;

hiperplazia nodular regenerativ

Colangio-epitelial:
chistul seros hepatic; fibroza hepatic

congenital(boala polichistic); adenoame i

papiloame biliare

Mezenchimal:
hemangiom; hamartom; lipom; fibrom;

schwanom; limfangiom

esut heterotopic:
incluziuni pancreatice sau de gland suprarenal

Este o malformaie vascular congenital

caracterizat prin dezvoltarea ectazic focal
monstruoas a vaselor

Este cea mai frecvent tumor hepatic, ntlninduse la autopsie n pn la 20% din subieci

Nu sufer degenerri maligne n evoluia natural

Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) i au

dimensiuni variabile

Orice hemangiom mai mare de 5 cm n diametru

este numit gigant

Macroscopic
tumor bine circumscris, rou-purpurie,
nconjurat de o capsul fibroas fin
pot apare n interior leziuni de tromboz i
uneori calcificri cicatriciale.

Microscopic se descriu dou varieti:

capilar
cavernoas (cu spaii vasculare largi, separate
de septuri fibroase).

Frecvent asimptomatice;

Descoperite incidental la diverse

explorri imagistice sau la intervenii
chirurgicale abdominale;

Hemangioamele de mari dimensiuni pot

da manifestri clinice legate de
compresia pe organele nvecinate

Tablou clinic nespecific:

grea, varsturi alimentare, saietate precoce

Durerea de hipocondru drept determinat de:

tromboza intratumoral;
distensia capsulei Glisson (n hemangioamele
superficiale).

Abdomenul acut chirurgical:

foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe
spontan;
asociat cu elemente de decompensare hemodinamic.

Biologic
anemie moderat i trombocitopenie (n tromboza
hemangiomului)
biochimia hepatic este normal.

Imagistica orienteaz diagnosticul

Ecografia abdominal - sensibilitate 100% n
diagnosticul tumorilor > 2 cm, avnd unele limite
n diferenierea de tumorile maligne (specificitate
redus).
Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaie
mai puin folosit dei are sensibilitate
diagnostic de 86% i specificitate de 100%.

Tomografia computerizat (TC) i

Rezonana magnetic nuclear (RMN) sunt

investigaii care ofer, att n faza de explorare
nativ ct i dup injectarea i.v. a substanei de
contrast, informaii specifice, orientnd
diagnosticul n 75-100% din cazuri
Se ncarc progresiv cu contrast

Atitudine uzual supraveghere clinic i

imagistic

Indicaiile relative ale tratamentului

chirurgical:
Pacieni cu manifestri clinice evidente la care sau exclus alte cauze
Imposibilitatea confirmrii benignitii tumorii
Hemangioamele gigante superficiale identificate
la femei care vor s rmn gravide (potenial de
rupere)

Indicaiile chirurgicale absolute:

Ruptura urmat de hemoragie intraperitoneal
(mortalitate 60%)
Creterea rapid n dimensiuni
Hemangiom hepatic prezent n cadrul
sindromului Kasabach-Merritt (hemangioame de
trunchi i membre asociate cu trombopenie
sever)

Tratamentul chirurgical presupune

enuclearea tumorii din parenchimul
hepatic

Ocup locul al II-lea ca frecven printre

tumorile hepatice benigne, dup
hemangiom

Se ntlnete mai frecvent la femei n

decadele 4-5 de via i este, de cele mai
multe ori o leziune solitar

Nu are potenial evolutiv ctre

malignizare.

DNF de tip solid

macroscopic - leziuni mici, ferme, cu desen vascular

accentuat pe suprafa
microscopic tumora este format din hepatocite
hiperplazice separate de septuri cicatriciale fibroase
care converg ntr-o cicatrice central specific
cnd tumora este de mari dimensiuni trebuie fcut
diagnostic diferenial cu carcinomul hepato-celular.

DNF de tip telangiectazic

Microscopic - spaii vasculare dilatate situate n centrul

nodulului, la nivelul cicatricii specifice.

De obicei tumorile sunt asimptomatice,

simptomele aprute la tumorile de mari
dimensiuni fiind determinate de distensia
capsulei glisson sau de compresia organelor
nvecinate.

Odat cu creterea n dimensiuni pot apare

complicaii evolutive precum:

ruperea spontan a tumorii asociat cu hemoragie,

hipertensiunea portal,
necroza central intratumoral.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza

informaiilor oferite de investigaiile
imagistice.

Ecografia i tomografia computerizat

evideniaz cicatricea fibroas central
din care pornesc, ctre suprafaa
formaiunii, septuri fibroase.

Angiografia poate arta hipervascularizaia

nodulului tumoral care prezint cental un ax
arterial din care pleac vase radiar.

Diagnosticul diferenial al DNF se poate face

doar prin puncie-biopsie.

DNF- CICATRICE CENTRALA CU INCARCARE PROGRESIV CU CONTRAST

De cele mai multe ori DNF este doar

supravegheat clinic.

Tratamentul chirurgical (rezecia tumorii) este

indicat cnd:

Exist incertitudine diagnostic (suspiciune de

carcinom primitiv hepatic)
Apar complicaii evolutive (rupere, necroz)
Crete mult n dimensiuni i determin compresii
simptomatice pe organele adiacente.

Este recomandat ca, odat excizat, tumora s

fie supus unui examen histopatologic
extemporaneu pentru stabilirea conduitei
terapeutice ulterioare.

Este o proliferare benign a hepatocitelor

aprut la femei tinere (20-40 ani), sub
tratament cu contraceptive orale

Are o inciden de 3-4 cazuri la 100.000 de

femei pe tratament contraceptiv i de 1 caz la
1.000.000 n restul populaiei.

Macroscopic

tumoare de obicei solitar, uneori pediculat, cu

suprafa regulat, roietic, ce poate ajunge pn la
30 cm diametru
nu prezint capsul proprie, delimitarea de parenchimul
hepatic fcndu-se printr-o lam fibroas rezultat din
compresia esutului hepatic adiacent.

Microscopic

format din hepatocite cu coninut crescut de glicogen

i grsime, dispuse n cordoane (arhitectonica celular
hepatic este complet disprut).

Pacienii acuz frecvent dureri epigastrice

(datorate hemoragiilor intratumorale) i prezint
asociat manifestri determinate de compresia
tumorii asupra organelor nvecinate.

n evoluia sa adenomul hepatic poate prezenta

dou complicaii majore:

Ruptura adenomului n cavitatea peritoneal determin

tablou clinic de abdomen acut chirurgical asociat cu
tabloul clinic al ocului hemoragic, complicaie ce poate
aprea n 30-50% din cazuri
Malignizarea adenomului hepatic presupune transformarea
acestuia n carcinom hepatocelular, riscul fiind de
aproximativ 6%

Singura soluie pentru a face un

diagnostic precis preoperator este
puncia-biopsie ghidat imagistic.

Probe biologice
Biochimia hepatica: creterea enzimelor de
citoliz; creterea probelor de colestaz
(fosfataz alcalin, bilirubin);
atunci cnd apare degenerarea malign se
nregistreaz valori crescute ale -fetoproteinei serice.

Investigaiile imagistice (ecografia abdominal,

TC i RMN)

Sunt nespecifice
Se identific tumora ca o structur hipodens, bine
delimitat de parenchimul hepatic din jur, uneori
neomogen n interior datorit necrozelor i
hemoragiilor intratumorale
Nu se poate preciza caracterul benign sau malign al
leziunii.
Mai precis tomografia computerizat spiral multifaz.

Datorit incertitudinilor diagnostice i riscului mare de apariie a

complicaiilor grave (hemoragie masiv, malignizare) este
indicat extirparea formaiunii tumorale. Se practic rezeciile
hepatice dup criterii anatomice (segmentectomii) sau, atunci
cnd tumora este pediculat, excizia tumorii.
Postoperator se contraindic reluarea tratamentului contraceptiv.

Restul tumorilor benigne au o inciden extrem de rar, sunt

descoperite
accidental, nu prezint risc clinic deosebit, iar tratamentul
chirurgical
(rezecia tumorii) este recomandat doar n scop diagnostic sau cnd
apar complicaii evolutive.

Carcinomul primitiv
hepatocelular (CHC)

CPH este unul dintre cele mai frecvente

carcinoame anual la nivel mondial - 1.000.000
cazuri noi.

Incidena maxim este raportat n rile din

sud-estul Asiei i din Africa tropical, unde
reprezint cea mai frecvent tumoare malign
ntlnit la brbai.

Frecvena de apariie crete odat cu vrsta,

fiind de 4-8 ori mai des ntlnit la sexul masculin
comparativ cu cel feminin.

Factorul determinant - HVB i, n msur mai

mic, C.

Risc de 200 X mai mare de a dezvolta CHC comparativ

cu subiecii sntoi
APP de HVB sau C nu reprezint factor de risc
Persistena infeciei virale timp ndelungat duce la
apariia carcinomului.

Factorii favorizani

efect hepatotoxic - ciroza hepatic

efectul citotoxic se exercit la nivelul sistemului
citocromului P450 care este rspunztor de activarea i
dezactivarea unor substane carcinogene printre care ,
mai important este aflatoxina.

Abuzul cronic de alcool

Tabagismul cronic (n aciune sinergic cu alcoolul)

Consumul accidental de fungi Aspergilus flavus i A.

parasiticum, parazii din zonele umede tropicale i
subtropicale ai unor alimente precum graminee sau
fructe uscate (alune); fungii produc aflatoxinhepatotoxic sever

Ciroza hepatic macronodular

Substane chimice cu efect toxic: nitrii, hidrocarburi,

solveni, pesticide, metale grele

Incidena CHC este mai crescut la pacienii cu

anumite sindroame congenitale precum:

Hemocromatoza genetic (boala Wilson), porfiria hepatic,

polipoza familial difuz, ciroza familial colestatic,
atrezia biliar, sindromul Budd-Chiari

Macroscopic, n funcie de modul de

dezvoltare:
Expansive au limit clar de demarcaie fa de
esutul hepatic, se dezvolt prin cretere centrifug;
Diseminante limita tumorii n raport cu
parenchimul hepatic prezint noduli tumorali de
dimensiuni variate care se infiltreaz i cresc la
rndul lor n parenchimul din jur;
Multifocale au origine multicentric sau se
dezvolt multicentric dup invazia prealabil a
vaselor porte;
Infiltrative fr margini clare ntre tumoare i
esutul hepatic din jur.

Microscopic se descriu trei tipuri distincte

de CHC:
Forma fibrolamelar apare la pacieni tineri,
cu ficat sntos, are evoluie lent i
prognostic bun;
Forma combinat carcinom hepatocelularcolangiocarcinom afectare difuz a ficatului,
prognostic prost;
Forma cu celule clare aspect vacuolar al
citoplasmei, pronostic bun;

Frecvent asimptomatic; n stadii avansate

apare:
durere n hipocondrul drept; iradiere scapular drept
icter hepatocelular progresiv
decompensarea unui sindrom ascitic preexistent
febr de cauz neprecizat
anorexie, grea, scdere ponderal

Patognomonic
durere n hipocondrul drept,
scdere ponderal
tumor hepatic palpabil

HDS prin varice esofagiene 10%

Hepatomegalie dur, neregulat.

Ruptura tumorii
abdomenul acut chirurgical determinat de
hemoperitoneu - sub 5% din pacieni;
diagnosticul se pune prin paracentez care
extrage snge din cavitatea peritoneal.

Clinic

sub 2 cm, asimptomatic dg. accidental n urma

unor investigaii sau proceduri efectuate pentru
alte afeciuni.

Explorrile de laborator:

modificarea probelor de biochimie hepatic (AST,

ALT, GGT, electroforeza, fosfataza alcalin,
activitatea protrombinic)
creterea AFP marker tumoral specific CHC asocierea, la un pacient cu hepatit tip B sau C, de
valori crescute a AFP cu prezena unei tumori
hepatice oblig medicul la celiotomie exploratorie.
serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C

Imagistica (ecografia, TC, RMN,

angiografia selectiv)

existena unei tumori solide la nivelul

parenchimului hepatic, fr a putea preciza
caracterele clare de malignitate;

HIPERVASCULARIZAT ARTERAI, WASH-OUT IN FAZA PORTO-VENOASA

permite depistarea determinrilor secundare

peritoneale i aprecierea caracterului
paraneoplazic al ascitei.

diagnosticul determinrilor tumorale

secundare, la distan de ficat, se face
imagistic innd cont c organele int sunt
plmnii, sistemul osos i creierul (rgr.
Toracic, TC cerebral, scintigrafie osoas)

metastaze

Puncia-biopsie hepatic percutan

sub control ecografic
diagnostic de certitudine n pn la 85% din
cazuri.
riscurilor majore de sngerare necontrolat de la
nivelul tumorii i de nsmnare a cavitii
peritoneale cu celule maligne la retragerea
acului utilizare redus

CHC - tratament complex, multimodal, funcie de stadiul

evolutiv

Rezecia hepatic - scop curativ, boal limitat la ficat:

Tratament local - stadiu avansat /starea biologic a

pacientului nu permite o intervenie chirurgical major:

hepatectomia parial, reglat pe criterii anatomice

hepatectomia total urmat de transplant hepatic ortotopic

chirurgia citoreducional: rezecii pariale, criochirurgie,

radiofrecven (posibil percutan)
injectarea percutan intratumoral de substane necrozante:
alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu
efect local

Cateterismul selectiv al arterei hepatice tratament local

adjuvant

chimioterapie transarterial
embolizare mecanic transarterial
chemo-embolizare
radio-embolizare cu microsfere de iridiu 90 sau iod131

Adjuvant chirurgiei sau n tumorile nerezecabile

chimioterapie cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil

imunoterapie - interferon

hormonoterapie anti-estrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (Ketoconazol)

Evaluarea preterapeutic a rezervei funcionale

hepatice evitarea apariiei insuficienei hepatice la
pacienii cu funcie hepatic alterat, iar
extirparea/distrugerea tumorii duce invariabil i la
pierderea de parenchim hepatic funcional. n acest
scop se folosesc:

evaluarea clinico-biologic: status nutriional, ascit,

encefalopatie portal i a valorilor serice a bilirubinei, ALT i
albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child care ofer
indexuri prognostice
teste dinamice ale funciei hepatice cu bromsulftalein sau
indocianin verde se evalueaz n ct timp metabolizeaz
ficatul aceste substane
volumetria hepatic prin TC se evalueaz ct din ficat
poate fi extirpat