CURS 9:

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE:

- LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE
- TUMORI DE CALE BILIAR PRINCIPAL
- TUMORI PERIAMPULARE
- ICTERUL MECANIC

I. LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE

Reprezint prezena calculilor n CBP (15-20% din cazurile de litiaz biliar).
Calculii coledocieni pot proveni din urmtoarele surse:
- migrare din vezicula biliar (peste 90% din cazurile de litiaz a CBP): sunt calculi bine formai (nesfrmicioi), faetai sau rotunzi; dac staioneaz o perioad ndelungat se pot naturaliza (depunere periferic de sruri biliare, cu aspect
al calculului de muc de igar sau de cartu care muleaz coledocul); se numete litiaz secundar (migrat);
- calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili, pmntoi, de obicei unici,
cu diametru ce poate atinge chiar 2-3 cm i form ovoid sau cilindric (muleaz
coledocul); se numete litiaz primitiv; orice factor care perturb fluxul bilioduodenal (disfuncii oddiene, stricturi ale CBP, pancreatit cronic cefalic
pseudotumoral, atonie coledocian, diverticul coledocian) este capabil s
amorseze staza generatoare de infecie i precipitare litiazic;
- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni (formai n cazul anumitor boli parazitare sau n boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici (provin din ductul hepato-coledoc, fiind mpini n cile biliare intrahepatice cu ocazia explorrii
intraoperatorii: n momentul palprii coledocului supraduodenal calculii alunec
n mediul vscos al bilei ca smburele de cirea i fuge n cile intrahepatice
calculul oarece al lui Mirizzi); aceasta explic necesitatea imperativ a
efecturii unei colangiografii intraoperatorii de bun calitate, pentru a evita
litiaza biliar restant postoperatorie.

FIZIOPATOLOGIE
Obstruciile CBP i manifest rsunetul n 2 direcii:
1. Rsunet biliohepatic: obstruciile CBP determin staz biliar supraiacent, ceea ce duce la creterea presiunii endocanalare i favorizarea infeciei, modificri
1

exprimate clinic prin durere, fenomene angiocolitice i sindrom de retenie biliar

(icter); n cazul unui obstacol complet sau instalat brusc se ajunge la epuizarea
contractil a cilor biliare, cu dilatarea lor.
Consecinele obstacolului asupra arborelui biliar supraiacent depind de intensitatea
obstacolului (complet sau incomplet), intervalul de timp n care s-a instalat obstacolul i staza hepatic; litiaza autohton se dezvolt lent i este tolerat clinic timp
ndelungat dar se nsoete de infecie remarcabil a cilor biliare cu pericoledocit
scleroinflamatorie, pe cnd litiaza migrat determin un rsunet zgomotos i o
sanciune terapeutic rapid care evit dezvoltarea unei infecii masive a cilor biliare.
CBP rspunde la hiperpresiunea biliar prin dilatare progresiv, depind diametrul
maxim normal de 8 mm; iniial peretele coledocian i pstreaz structura histologic normal i apare doar dilatat (aspect venos), pentru ca ulterior reacia conjunctiv s nlocuiasc structurile contractile i elastice (aspect arterial).
Inflamaia este constant prezent n obstruciile CBP, mai ales n cele litiazice; debutul clinic al litiazei CBP se poate face printr-o colecistit acut sau, n formele
grave neglijate, printr-o colangiolit purulent.
Obstrucia biliar determin suferin hepatocitar, cu ncetarea secreiei biliare
cnd presiunea endobiliar atinge nivelul limit de 50 mmHg (n primele 5-7 zile
de la instalarea colestazei funcioneaz un proces de permeaie biliolimfatic, prin
care bila prsete arborele biliar pe calea limfaticelor adiacente, dar acest proces
nceteaz ulterior), dup care bila reinut n compartimentul biliar se transform
progresiv n bil alb prin retroresorbia pigmenilor.
S-a constatat c, spre deosebire de bilirubina indirect care este strns legat de albumin i deci nefiltrabil n urin, bilirubina direct (conjugat cu acid glicuronic)
este mai slab legat de albumin, prezentnd i o fracie de 5% nelegat de albumin, fracie care este filtrabil i dializabil; de asemenea, srurile biliare cresc dializabilitatea bilirubinei conjugate, explicnd excreia renal crescut a bilirubinei
conjugate n cazul icterelor obstructive; toate acestea justific faptul c n cazul icterelor mecanice nivelul bilirubinei conjugate serice tinde spre un platou de 30-40
mg/dl pe care nu l depete, n timp ce n cazul injuriei hepatocelulare severe se
pot ntlni i niveluri mai mari.
2. Rsunet pancreatic: este evident n localizrile ampulare ale calculilor (ocluzia
acut a papilei), dar i n cazul odditei de pasaj litiazic; poate exista i un spasm
oddian n cadrul litiazei coledociene. Toate acestea duc la reflux biliopancreatic i
staz cu hiperpresiune wirsungian care, cnd depete 35 cm H2O, determin
edem interstiial (pancreatit periferic); supraadugarea infeciei desvrete tabloul pancreatitei acute.
Participarea pancreatic este mult mai evident n cazul litiazei autohtone, aproape
toi bolnavii cu litiaz primitiv de CBP prezentnd i leziuni avansate de pancreatit cronic cefalic (consecin a leziunilor sclerodistrofice oddiene).
2

FORME ANATOMO-CLINICE ALE LITIAZEI CBP:

a) Forma comun (simpl): prezena unuia sau mai multor calculi faetai, bine formai i flotani n CBP; ct timp pasajul biliar nu e stnjenit, sindromul coledocian e
absent.
b) Forma complex prezena de calculi sfrmicioi sau de calculi cu sedii neobinuite:
- inclavai n papil sau n coledocul terminal (se manifest prin semne coledociene),
- localizai ntr-un diverticul coledocian sau n cile biliare intrahepatice.
c) Forma malign (mpietruirea coledocian): CBP este plin de calculi care noat ntr-o magm de noroi biliar, adesea asociat cu prezena de calculi n colecist
i cile intrahepatice (panlitiaz care traduce existena unei tulburri metabolice
ce duce la o veritabil diatez litiazic); de obicei CBP este foarte ectaziat (3-4
cm), constituind un megacoledoc; dei sunt numeroi, de obicei calculii nu obtureaz coledocul terminal i, astfel, sindromul coledocian este absent (bila se scurge
printre calculi ca apa printre pietrele unui ru).

forma comun

forma complex: A = calcul inclavat

n papil, B = calcul ntr-un diverticul
coledocian, C = calculi intrahepatici,
D = calcul sfrmicios

forma malign

Litiaza simpl survine n urma unei migrri litiazice din colecist ntr-un coledoc
normal morfofuncional, simpla ndeprtare a calculului din coledoc restabilind fiziologia normal a regiunii (nu exist angiocolit supurat, iar pasajul oddian este
permeabil).
Litiaza complex presupune asocierea de leziuni din urmtoarele 2 grupe:
- litiaz autohton, litiaz multipl (panlitiaz), calcul inclavat oddian, angiocolit
supurat, litiaz recidivat;
- stenoz oddian, stenoz de coledoc (strictur coledocian congenital, inflamatorie n caz de colangit, rectocolit ulcero-hemoragic, boal Crohn, infestare
cu Clonorchis sinensis, traumatic-iatrogen dup chirurgie sau endoscopie biliar, neoplazic), pancreatit cronic cefalic (posibil stenozare a coledocului,
3

wirsungului i venei porte; posibil compresiune prin chisturi sau pseudochisturi

cefalopancreatice), megacoledoc aton (coledoc defuncionalizat), chisturi biliare
congenitale; simpla ndeprtare a calculilor din coledoc nu este suficient (exist
riscul meninerii unui grad de staz biliar i deci al recidivei litiazice dup simpla coledocolitotomie), trebuind nsoit de gesturi terapeutice suplimentare.
Este important de reinut c iniial pereii coledocului sunt supli (coledocul venos al lui Juvara), dar n timp se fibrozeaz i evolueaz spre aspectul de coledoc
arterial; cnd fibroza intereseaz defileul oddian se constituie o stenoz oddian
benign.

TABLOU CLINIC
Este dominat de apariia icterului.
Sindromul coledocian este de 2 feluri, n funcie de intensitatea sa:
- sindrom coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febr,
icter); durerea este reprezentat de colica biliar i are ca substrat fiziopatologic
spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereuite ale peristalticii cilor
biliare de a expulza n duoden obstacolul litiazic) nsoite de tulburri n dinamica
bilei; febra (ntlnit n 8% din litiazele coledociene) survine n primele 6 ore de la
debutul colicii i atinge limite importante (39-40C), adesea nsoindu-se de frisoane (ea reprezint expresia infeciei consecutive stazei biliare, este de tip septic i
prezint tendin la colaps, cu oligurie i semne de insuficien renal); icterul este
ultimul semn al triadei i se instaleaz dup circa 8 ore (dac apare dup 72 de ore,
legtura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabil): iniial apare colorarea sclerelor i ulterior a tegumentelor, se nsoete de scaune hipocolice (decolorate) i urini colurice (ca berea neagr), pot apare prurit cutanat i bradicardie (expresie a acumulrii sangvine de sruri biliare); este important de reinut succesiunea semnelor enumerate mai sus, care ajut la diferenierea icterului mecanic litiazic de cel produs de obstacolele tumorale maligne (n plus, icterul litiazic nu este
foarte intens, bilirubina depind rareori 15 mg/dl);
- sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferin a
CBP: colica este urmat numai de subicter scleral i subfebriliti.
FORME CLINICE:
a) Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri):
- forme dureroase: colici biliare obinuite nsoite uneori de semne minore de cale
biliar (subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate de bolnav i nesesizate
de medic;
- forma cu angiocolit acut, caracterizat prin febra bilioseptic a lui Chauffard:
dup colici sau chiar n absena lor apare un episod febril; cu ct puseele febrile
sunt mai dese i mai intense (paludism biliar), cu att prezena calculilor n CBP
4

este mai probabil; uneori febra este pe primul plan, impunnd excluderea tuturor
afeciunilor febrile; dup dezobstrucie, se impune asigurarea unui drenaj larg al
cilor biliare fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivaie bilio-digestiv;
- forma dispeptic: se confund cu o colecistopatie banal, o gastrit, un ulcer sau
o pancreatit cronic;
- forma caectizant: pierdere marcat n greutate (15-20 kg n 2-3 luni);
- forma latent (mut).
b) Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin prezena triadei Villard-Charcot.
Diagnosticul icterului mecanic cuprinde o prim faz a excluderii unui icter prehepatic (hemolitic), urmat de a doua faz n care trebuie realizat diagnosticul etiologic al icterului (benign sau malign). Un diagnostic etiologic precis ntmpin uneori dificulti care nu pot fi depite, laparotomia rmnnd nc un procedeu diagnostic de actualitate n ciuda tehnicilor complexe de investigare.

EXPLORRI PARACLINICE:
- date de laborator: sindrom de retenie biliar (bilirubinemie direct crescut i >
70% din bilirubinemia total; colesterolemie > 250 mg/dl; fosfataz alcalin > 70
UI/l), transaminaze serice (mai ales GPT) crescute dar < 200 UI/ml; eventual
teste imunologice de excludere a hepatitei A, B, C, a hepatitei cronice active i
cirozei biliare primitive (pot evolua cu colestaz intrahepatic);
- echografia: este destul de imprecis deoarece amplasarea coledocului inferior
napoia duodenului favorizeaz apariia imaginilor parazitare; se poate aprecia
ns diametrul cilor biliare, funcie de care se decide strategia diagnostic (efectuare de PTC sau ERCP); este foarte util pentru recunoaterea altor factori
etiologici (chist hidatic rupt n cile biliare, cancer al capului pancreasului, tumor hilar etc.) sau a metastazelor hepatice; vede calculii coledocieni cu diametrul
> 2 mm; actual e considerat o tehnic orientativ ce va fi obligatoriu urmat de o
explorare invaziv (ERCP sau PTC);
- colangiografia i.v. (numai dac bilirubina este < 3 mg%, de obicei n obstrucii
benigne); administrarea prealabil de morfin produce spasm al sfincterului lui
Oddi cu staz temporar, cu concentrare a substanei de contrast n CBP i vizualizare mai bun (suspectarea unei reacii pancreatice contraindic administrarea
de morfin);
- colangiografia transparietohepatic (PTC): de obicei n obstrucii maligne cu dilatare important a cilor biliare intrahepatice; este tentat n caz de nereuit a
ERCP;
- colangiografia retrograd endoscopic (ERCP): este metoda cea mai precis de
diagnostic al litiazei CBP i al stenozelor oddiene benigne; n plus, explorarea endoscopic permite vizualizarea direct a ampulomului vaterian; orice explorare
invaziv presupune corectarea tulburrilor de coagulare frecvent existente la bolnavii icterici, ca i administrarea de antibiotice (cefalosporin + aminoglicozid)
n contextul infeciei frecvente a bilei; explorarea endoscopic nu este posibil n
5

circumstane cum sunt stenoza piloroduodenal, stomacul rezecat tip Billroth II,
n caz de diverticul juxtavaterian etc.;
- coledocoscopia endoscopic cu ajutorul unui baby-scope permite vizualizarea
lumenului endocoledocian cu evidenierea obstacolului;
- echografia endoscopic: transductorul echografic permite explorarea pe o raz de
5-7 cm, evideniind posibila prezen de calculi coledocieni sau tumori bilio-pancreatice;
- colangiografia computer-tomografic: se bazeaz pe asocierea dintre o colangiografie intravenoas sau ERCP i o computer-tomografie, evideniind cu mare acuratee coninutul i pereii CBP.

aspect normal al ERCP: 1 = duct hepatic comun,

2 = duct biliar comun. 3 = VB, 4 = duct pancreatic

cateterizarea papilei duodenale mari

Completarea diagnosticului are loc intraoperator, cnd explorarea vizual, palpatorie, colangiografic i instrumental a CBP permite identificarea tuturor modificrilor patologice, cu sancionarea lor adecvat. Controlul colangiografic efectuat dup dezobstruia CBP (coledocolitotomie) va informa asupra libertii axului biliar,
evitnd astfel situaia neplcut de calcul restant uitat intraoperator.
COMPLICAIILE LITIAZEI CBP
A. Complicaii mecanice:
1. ICTERUL: calculii coledocieni se manifest prin icter numai cnd jeneaz pasajul bilei spre duoden, putnd exista 2 situaii:
- un calcul mai mare de 3 mm care obtureaz lumenul coledocului inferior ca un
glob de ngheat ntr-un cornet determin un icter fluctuent;
- un calcul inclavat n papil determin cel mai intens i mai persistent icter (pe
lng edemul care apare la locul inclavrii, spasmul sfincterului lui Oddi face
obstacolul ct mai complet; n timp se constituie stenoza oddian); dei inclavarea realizeaz cea mai complet dintre obstruciile benigne, ea nu se nsoete de
apariia semnului Courvoisier-Trrier deoarece niciodat un obstacol benign nu
realizeaz o obstrucie complet i ndelungat ca un obstacol malign, iar peretele
6

unui colecist litiazic are n bun parte supleea disprut datorit proliferrii esutului fibros.
Icterul mecanic litiazic este un icter de intensitate uoar spre medie (bilirubina
conjugat < 20 mg/dl), nsoit de colesterolemie crescut ( > 250 mg/dl), fosfataz
alcalin crescut ( > 70 UI/l), prezena de pigmeni i sruri biliare n urin,
absena urobilinogenului n urin, scaune acolice, urin hipercrom, tegumente i
mucoase icterice. n timp apar semne de citoliz hepatic (transaminaze serice
crescute) i semne de insuficien hepatic (hipocoagulare, hiperamoniemie).
2. Coledocul de pasaj (cea mai simpl complicaie mecanic): calculii mici pot
traversa papila dar pe perioada traversrii defileului biliar pot crea un obstacol cu
dilatare consecutiv a CBP; toate explorrile imgistice vor arta un coledoc dilatat
dar nelocuit; ca tratament este suficient colecistectomia, dup care coledocul revine la dimensiunea i funcia sa normal.
B. Complicaii inflamatorii ANGIOCOLITA (COLANGITA) ACUT: este
produs de staza biliar i se manifest cronic sau acut (forma acut, numit i angiocolit acut supurat, este deosebit de grav); infecia este produs pe cale hematogen, flora intestinal ajungnd la cile biliare printr-o bacteriemie (alteori
focarul primar este amigdalian, furunculozic, osteitic, etc.).
Tabloul clinic este cel al sindromului coledocian major, dominat ns de febra care
urc rapid (39-41C) i e nsoit de un frison violent i prelungit; semnele obiective sunt srace (hepatomegalie moderat, sensibil la palpare); la bolnavii cu teren
biologic precar (vrstnici, diabetici, malnutrii) febra i frisonul pot lipsi cu desvrire, singura manifestare fiind alterarea strii generale i starea confuzional; repetarea puseelor de angiocolit duce la constituirea cirozei biliare secundare; formele hiperseptice (purulente) se complic cu apariia microabceselor intrahepatice
(abcese colangitice) i cu instalarea ocului toxico-septic (somnolen, adinamie,
oligurie, tendin la colaps), ntunecnd prognosticul vital n mod considerabil; angiocolita ictero-uremigen a lui Caroli este o form extrem de grav, cu instalare
de insuficien renal (hiperazotemie, oligo-anurie) i hepatic (sindrom hemoragipar, citoliz hepatic, icter cu component parenchimatoas, encefalopatie hepatic) acut. Hemoculturi pozitive cnd recoltarea se face n plin frison. Nu se recomand procedeele de explorare invaziv (PTC, ERCP) deoarece agraveaz colangita.
Tratamentul const n intervenie chirurgical de urgen (colecistectomie + dezobstrucie + drenaj Kehr) dup prealabil reechilibrare hidro-electrolitic i instituire de tratament antibiotic (ampicilin sau cefalosporine asociat cu gentamicin i
metronidazol). n formele grave ictero-uremigene se prefer interveniile seriate: n
timpul I se practic o operaie de decompresiune biliar (colecistostomie pe Pezzer
n caz de cistic permeabil, sau drenaj Kehr), urmat de cura chirurgical a litiazei n
timpul II dup cteva sptmni. Mortalitate de 10-20% n formele obinuite i 6070% n formele ictero-uremigene.
7

C. Alte complicaii:
1. Ciroza biliar secundar: consecin a repetrii angiocolitelor, cu apariia fibrozei; ndeprtarea n timp util a obstacolului biliar poate duce la regresia parial a
cirozei (altfel vor fi interesate n procesul scleroinflamator i zonele lobulare mai
ndeprtate de spaiul port, procesul cirogen devenind autonom); este cauz de recuren litiazic.
2. Stenoza oddian benign: apare mai frecvent dect n litiaza vezicular, fiind favorizat de cicatrizarea ulceraiilor ce nsoesc inclavarea calculilor n papil. Tratamentul stenozei oddiene benigne este exclusiv chirurgical i const n descoperirea regiunii papilare printr-o duodenotomie, urmat de secionarea n axul lung a
poriunii intraparietale a coledocului (dac considerm orificiul papilar ca un cadran de ceas, incizia se va face corespunztor orei 11 pentru a menaja ductul pancreatic care se deschide n dreptul orei 3-4, i se va ntinde pe 15-20 mm); manevra
brutal sau incorect executat are drept consecin apariia pancreatitei acute postoperatorii, complicaie de temut. Progresele din endoscopie au permis realizarea
sfincterotomiei pe cale endoscopic, variant mult mai puin traumatizant pentru
bolnav.

zona de risc pentru

canalul pancreatic

se incizeaz papila pe sonda canelat corespunztor orei 11

3. Pancreatita acut: este consecina litiazei coledociene inclavate ampular sau a

pasajului repetat al microcalculilor sau akenelor prin defileul oddian (spasmul i
edemul posttraumatic determin hiperpresiune pancreatic, pe care se poate aduga
refluxul bilio-pancreatic cu bil posibil infectat).
4. Pancreatita cronic cefalic: relativ des consemnat n litiaza coledocian.
TRATAMENTUL LITIAZEI CBP

Posibilitile terapeutice actuale n cazul litiazei de CBP includ radiologia intervenional, endoscopia digestiv, chirurgia laparoscopic i chirurgia clasic; primele trei reprezint tehnici neconvenionale cu indicaie limitat la litiaza simpl,
n care simpla dezobstrucie este suficient; n cazul litiazelor coledociene complexe chirurgia clasic este cea creia i revine sarcina de a preveni recidivele.
8

1. n cazul litiazei simple (forma comun de litiaz) sunt 2 mari obiective ce se

cer a fi ndeplinite: ndeprtarea colecistului, respectiv dezobstrucia coledocului. Tehnicile neconvenionale se folosesc de cele mai multe ori asociate, colecistectomia laparoscopic fiind urmat de realizarea dezobstruciei coledociene
printr-una din cele 3 metode neconvenionale (dezobstrucia neconvenional apeleaz cu precdere la calea endoscopic, mai rar la cea laparoscopic i excepional
la cea radiologic); n situaiile n care colecistectomia coelioscopic eueaz datorit condiiilor anatomopatologice locale dificile (colecistit acut, colecistit sclero-atrofic etc.), se renun la abordul laparoscopic i se convertete intervenia
ntr-una clasic.
Dezobstrucia endoscopic a coledocului a fost realizat pentru prima dat n
1974, dup ce n 1968 s-a realizat prima vizualizare endoscopic a papilei, n 1970
a fost efectuat prima ERCP, iar n 1974 a fost realizat prima sfincterotomie
endoscopic. Ea presupune ca prim timp efectuarea unei ERCP urmat de sfincterotomia oddian care permite accesul endocoledocian al instrumentelor ce vor
degaja coledocul de calculi. Litoextracia endoscopic (realizat cu sonde cu balona, sonde tip Dormia, tip Fogarty sau tip forceps) va fi precedat n cazul calculilor mai mari de 5 mm de litotriie mecanic, electrohidraulic, ultrasonic sau cu
laser; aceste manevre sunt precedate i apoi urmate de verificarea colangiografic
sau coledocoscopic a cilor biliare, evitnd astfel eventualii calculi restani.
Procedura endoscopic poate s precead, s succead sau s fie realizat n
aceeai edin cu colecistectomia efectuat mai ales pe cale laparoscopic (aa-numita tehnic bipolar sau procedeu rendez-vous); actual se prefer efectuarea
manevrelor endoscopice cu 24-48 ore nainte de colecistectomie, sub antibioticoterapie i sedare (midazolam). Calea endoscopic este singura metod neconvenional care, pe lng dezobstrucie, realizeaz i un gest operator tipic (sfincterotomia oddian).
Dezobstrucia laparoscopic se realizeaz n acelai timp operator cu colecistectomia; este mai laborioas i relativ nesigur; abordul coledocului se poate realiza
transcistic dup dilataie progresiv care s permit angajarea unei sonde Dormia,
sau prin coledocotomie cu utilizarea unui coledocoscop flexibil de 4 mm.
Dezobstrucia radiologic se adreseaz bolnavilor la care chirurgia este contraindicat (insuficiene cardiovasculare grave, insuficiene respiratorii decompensate) i numai atunci cnd dezobstrucia endoscopic nu a fost posibil (stenoz
piloro-duodenal, stomac rezecat tip Billroth II, papil necateterizabil, stenoz de
coledoc terminal). Ea presupune abordarea percutan transhepatic a sistemului
biliar i utilizeaz aceleai metode de litotriie i litoextracie ca i n cazul tehnicilor endoscopice; n cazul calculilor voluminoi se utilizeaz i disoluia chimic
cu monooctanoin. Calculii sunt abordai cu coledocoscoape speciale, dup care
sunt mpini n duoden cu o sond Fogarty sau Dormia. Dezobstrucia este urmat
de lsarea pe loc a unui dren coledocian transhepatic n scopul profilaxiei angiocolitei consecutive acestei manevre. Complicaiile survin n 3-10% din cazuri
(procent mai mare dect n cazul dezobstruciei endoscopice).
9

2. Forma complex a litiazei de CBP are indicaie absolut de rezolvare pe cale

chirurgical deschis. n afara acestei situaii, chirurgia clasic de dezobstrucie a
CBP mai este indicat n 3 mari circumstane:
- eec al dezobstruciei neconvenionale;
- coexisten cu o colecistit acut (chirurgia laparoscopic este riscant);
- eec al colecistectomiei laparoscopice;
n cazul ultimelor 2 circumstane, colecistectomia clasic poate fi precedat de o
dezobstrucie pe cale endoscopic.
Explorarea colangiografic pe cale endoscopic sau pe cale percutan
transhepatic este cea care precizeaz tipul simplu sau complex al litiazei;
criteriile colangiografice care certific complexitatea unei litiaze sunt
urmtoarele:
- calculi cu diametrul > 2 cm;
- mpietruire coledocian (litiaz malign, panlitiaz);
- litiaz intrahepatic;
- calcul blocat ampular (inclavat n papil);
- megacoledoc aton (diametru > 2 cm);
- dilataie chistic a coledocului;
- litiaz coledocian recurent;
- stricturi ale CBP, etc.
n cazul litiazei complexe sunt 3 mari obiective ce se cer a fi ndeplinite: colecistectomia, dezobstrucia biliar i restabilirea tranzitului biliar.
Laparotomia este o important etap de diagnostic, explorarea intraoperatorie a
cilor biliare i a blocului duodenobiliopancreatic avnd rolul de a stabili ct mai
exact sediul, ntinderea i natura obstacolelor din aceast regiune anatomic; CBP
este evaluat macroscopic ca aspect exterior (dilatare coledocian > 8 mm, coledocit cu aspect arterial al coledocului) i coninut. Explorarea de vizu i palpatorie
a CBP nu poate garanta absena calculilor (calculii intrahepatici i cei din
coledocul terminal nu pot fi decelai palpatoriu), colangiografia intraoperatorie
(transcistic sau transcoledocian) fiind obligatorie la pacienii cu risc de
litiaz coledocian sau la cei cu litiaz confirmat (ea ofer o hart a
prezentului biliar, aspectul putnd fi diferit de cel obinut la colangiografia
endoscopic executat cu 24-48 de ore anterior operaiei).
Dup interpretarea imaginilor colangiografice se trece la timpul de dezobstrucie,
acesta putnd fi realizat n 3 maniere: transcistic (n caz de cistic larg, permind
un acces foarte facil la calculii situai n hepaticul comun), prin coledocotomie (cel
mai frecvent, fiind numit i coledocolitotomie) sau prin sfincterotomie oddian
(n caz de calcul inclavat nemobilizabil, asociind o coledocotomie unei duodenotomii la nivelul DII prin care se abordeaz papil). Coledocotomia reprezint
incizia peretelui anterior al coledocului n sectorul su supraduodenal, de obicei n
axul lung, pe o lungime de 10-15 mm; extragerea calculilor se face ptrunzndu-se
10

prin aceast incizie cu pense speciale Desjardins, cu sonde cu coule metalic sau
cu sonde Dormia. Se controleaz apoi cu Benique-uri de 4-5 mm libertatea coledocului terminal i a regiunii oddiene, atestat de trecerea instrumentului prin papil
n duoden; n caz de blocare a instrumentului ntr-un obstacol, coledocoscopia rigid sau flexibil permite la rndul ei extracia calculilor, biopsierea tumorilor i verificarea imaginilor colangiografice suspecte. Calculii aflai n cile biliare intrahepatice se extrag cu sonda Dormia sau prin splturi sub jet puternic.
Toate manevrele de dezobstrucie se termin obligatoriu prin verificarea coledocoscopic sau colangiografic a libertii CBP i a pasajului bilioduodenal.
Dezobstrucia CBP este urmat de timpul de restabilire a tranzitului biliodigestiv,
aceasta putndu-se realiza n urmtoarele variante:
- drenaj biliar extern temporar al CBP, posibil de realizat n 3 moduri: transcistic,
tip Kehr sau axial; indicat n caz de rezolvare pe cale deschis a unei litiaze
coledociene simple, respectiv n cazurile de litiaz complex n care dezobstrucia s-a realizat printr-o sfincterotomie oddian; scopul lui este de a preveni i
combate staza i infecia biliar, de a permite controlul colangiografic postoperator, ca i de a face posibil un eventual tratament local (disoluie chimic sau
extracie a unor calculi reziduali);
- drenaj biliar intern prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive (anastomoz
coledoco-duodenal latero-lateral sau anastomoz coledoco-jejunal pe ans
exclus n Y la Roux): indicat n panlitiaze, stenoze coledociene supravateriene,
pancreatit cefalic compresiv pe CBP, litiaz coledocian recidivat, sau n caz
de dilatare coledocian la diametre > 18 mm.
Drenajul Kehr const n aplicarea tubului n T imaginat de Kehr n 1897 (braul
scurt al T-ului se introduce n CBP iar piciorul T-ului se exteriorizeaz prin peretele
abdominal) i constituie o supap de siguran n perioada postoperatorie cnd

Kehr preparat

efectuarea coledocotomiei

aspectul montajului coledocian cu tub Kehr

sfincterul Oddi e nchis, protejnd sutura CBP i mpiedicnd cicatrizarea stenozant a acesteia. Tubul Kehr se menine 9-14 zile, timp n care sutura coledocian
se cicatrizeaz; n ultimele zile tubul poate fi pensat progresiv pentru a testa
permeabilitatea papilar, n penultima zi se face colangiografie de control pe Kehr,
11

iar dac nu se descoper calculi reziduali urmeaz extragerea tubului dup 24 ore
prin simpla traciune (datorit elasticitii sale tubul iese din coledoc transformndu-se din T n Y, iar orificiul restant ca i traiectul tubului se vor nchide spontan).
Drenajul axial presupune exteriorizarea transhepatoparietal a drenului endocoledocian. Drenajul transcistic e mai puin folosit.
Derivaiile biliodigestive realizeaz un by-pass ntre segmentul biliar situat n
amonte de un obstacol situat pe coledocul terminal ce nu poate fi ndeprtat i un
segment digestiv reprezentat de duoden sau jejun; operaia standard este coledocoduodenotomia iar coledocojejunostomia reprezint excepia (rezervat doar
litiazelor recidivante, litiazelor intrahepatice i chistului coledocian congenital,
montajul alctuit avnd avantajul de a nu permite refluxul digestiv i alimentar n
cile biliare, deci de a face imposibil apariia angiocolitei de reflux). n coledocojejunostomia sau hepaticojejunostomia pe
ans exclus n Y la Roux prima ans jejunal este secionat i ascensionat transmezocolic pn la coledoc sau canalul hepatic
comun cu care se anastomozeaz, tranzitul
digestiv fiind refcut printr-o entero-enteroanastomoz la piciorul ansei; ansa ascensionat este exclus din tranzitul digestiv (circuitul alimentar), astfel nct refluxul alimentar n cile biliare nu este posibil, iar peristaltismul ansei excluse evit condiiile de
staz; e considerat superioar coledocoanastomoza hepatico-jejunal
duodenostomiei din toate punctele de vedere.
pe ans exclus n Y la Roux
Trebuie menionat faptul c, n condiiile existenei icterului, naintea practicrii
uneia din tehnicile chirurgicale descrise, este necesar o scurt perioad de
pregtire care const n:
- corectarea tulburrilor de coagulare ce nsoesc obstrucia biliar (absorbie alterat a vitaminelor liposolubile) prin administrare de 4-6 fiole de vit.K/zi;
- combaterea infeciei prin administrare de ampicilin, cefalosporine, gentamicin,
metronidazol;
- corectarea eventualelor dezechilibre hidro-electrolitice;
- susinerea funciei cardiace (cardiotonice la vrstnici).

VI. TUMORILE CII BILIARE PRINCIPALE

A. TUMORI BENIGNE
Sunt reprezentate de papiloame, adenoame, fibroame, leiomioame, neurinoame.
Dup extirpare se nregistreaz recidive, motiv pentru care sunt incluse din punct
de vedere evolutiv n cadrul tumorilor maligne (dei histologic au structur
12

benign). Clinic se manifest ca i tumorile maligne (nu exist manifestri clinice

pn la apariia icterului i a angiocolitei prin infecie supraadugat) i necesit
acelai tratament chirurgical (rezecii segmentare cu anastomoze bilio-biliare
termino-terminale sau derivaii bilio-digestive), deoarece consecinele existenei
lor asupra funciei de excreie a ficatului sunt asemntoare.
B. TUMORI MALIGNE
Cancerele CBP reprezint un grup heterogen din punct de vedere morfologic,
dezvoltndu-se n poriunea dintre hilul hepatic i abuarea coledoco-duodenal.
mpreun cu cancerul veziculei biliare, reprezint 4% din totalitatea cancerelor
digestive; sunt responsabile de 2% din interveniile pe cile biliare extrahepatice.
Incidena maxim este n jurul vrstei de 60 de ani, aprnd predominant la brbai. Diagnosticul precoce este excepional, de obicei fcndu-se numai dup
apariia icterului obstructiv; singura ans de vindecare este oferit de rezecia
chirurgical, ns aceasta este rareori posibil n lipsa diagnosticului precoce.
ETIOPATOGENIE
mprejurrile care favorizeaz apariia cancerului de CBP sunt reprezentate de:
- malformaii: dilataia chistic congenital a coledocului, boala Caroli, fibroza hepatic congenital, maladia polichistic hepatic;
- riscul crete de cca 20 de ori dac se asociaz o rectocolit hemoragic (dup
o evoluie de 10-15 ani, uneori i la pacienii tratai prin rectocolectomie
total) cu o colangit sclerozant;
- unele parazitoze: infestarea cu Clonorchis sinensis (distomatoza hepatic) sau
Opisthorchis viverrini, incriminai n geneza colangiohepatitei n Asia de sud-est;
- ciroza biliar, deficitul de -antitripsin;
- rolul litiazei nu se menioneaz, n schimb se insist asupra rolului favorizant
al papilomatozei CBP.
CLASIFICARE I ANATOMIE-PATOLOGIC
Cile biliare sunt mprite topografic dup cum urmeaz:
- sector intrahepatic (superior), cu 2 zone:
zona radicelar = canalele biliare segmentare;
zona radicular = canalele hepatice pn la convergen
inclusiv;
- sector extrahepatic, cu 2 subsectoare:
sector pedicular (mediu) = sector situat ntre carrefour-ul
hepatic i marginea superioar a duodenului;
sector inferior = coledocul retroduodenopancreatic.
Cancerele CBP se clasific dup topografia lor n:
- cancere ale hilului numite i tumori Klatskin (56%);
13

- cancere ale 1/3 mijlocii (12,6%);

- cancere ale 1/3 inferioare (17,7%);
- forme difuze (13,1%).
Pentru cancerele hilului Bismuth a descris 4 tipuri anatomice:
- tipul I: tumora respect convergena principal;
- tipul II: tumora ntrerupe convergena;
- tipul III: ntreruperii convergenei principale i se asociaz i
o ntrerupere a unei singure convergene secundare;
- tipul IV: extensie tumoral ce cuprinde i cele 2 convergene
secundare.

II

IIIb

IIIa

IV

Clasificare histopatologic a tumorilor maligne de CBP:

- colangiocarcinoame ( > 90%);
- carcinom scuamos, carcinoid, leiomiosarcom, etc. ( < 10%).
Microscopic sunt n general adenocarcinoame cu celule columnare sau cubice,
bine difereniate, infiltrante i asociate cu fibroz important. Exist i forme
histologice bine difereniate (papilare, medulare, schiroase, mucoide) cu evoluie
mai lent, ns majoritatea colangiocarcinoamelor sunt slab difereniate sau
nedifereniate cu evoluie rapid i prognostic infaust.
Macroscopic se prezint sub form infiltrativ-sclerozant (cel mai des) localizat
sau extins, form nodular (mai ales hilar), sau form vegetant (papilar sau
pseudopolipoidal, mai ales distal).
Extensia tumoral (de regul local):
- extindere din aproape n aproape de-a lungul peretelui CBP, prin submucoas,
mai ales spre lobul caudat, cu nsmnare frecvent la nivelul mucoasei;
- extensie extracanalar cu infiltrarea arterei hepatice i a venei porte (lent n
formele papilare, rapid n formele schiroase);
- extensie limfatic spre ficat i limfonodulii periarteriali hepatici (inclusiv Mascagni)
i plexul celiac n localizrile proximale, respectiv spre limfonodulii pancreatico-duodenali i mezenterici n localizrile distale;
- invazia tecilor nervoase este sursa cea mai frecvent de recidive locale i explic
caracterul continuu al durerii;
- metastaze peritoneale (rar);
- metastazarea hepatic este relativ rar, cea ganglionar putnd fi observat mai
des.
SIMPTOMATOLOGIE I DIAGNOSTIC
Tabloul clinic: n perioada preicteric (de scurt durat) este caracterizat prin disconfort digestiv cu meteorism postprandial, inapeten, grea, scdere ponderal,
posibil dureri moderate n hipocondrul drept, posibil prurit asociat cu stri febrile
(colangita poate preceda icterul); n perioada icteric este dominat de icterul ob14

structiv cu apariie insidioas, progresiv (fr remisiuni temporare), fr durere

(prezent ns n caz de extensie extraductal cu invazie neural i distensie biliar)
sau febr (mai ales n formele proximale poate asocia ns colangita, posibil supurat, cu evoluie rapid letal), pruritul precednd adesea instalarea lui; astenia, anorexia i slbirea sunt frecvente i evolueaz de o manier progresiv; hemobilia reprezint o posibil form de prezentare (n cazurile cu necroz tumoral sau efracie de ram vascular mai important). Examenul obiectiv poate evidenia o vezicul
destins, palpabil (semn Courvoisier-Trrier, prezent doar n caz de obstacol situat
distal de jonciunea cistico-duodenal), o hepatomegalie de colestaz, o mas tumoral solidar cu ficatul situat n hipocondrul drept sau chiar metastaze hepatice;
coloraia intens icteric sclerotegumentar este nsoit de scaune acolice i urini
hipercrome.
Examinrile de laborator confirm n general colestaza intrahepatic (cresc fosfataza alcalin, -GT i bilirubinemia); se asociaz prelungirea timpului de protrombin, anemie, VSH crescut, leucocitoz, chiar creterea titrului transaminazelor (n
evoluie apare suferin celular hepatic). Markerii tumorali cercetai (ACE, CA
19-9, AFP) rmn negativi n majoritatea cazurilor.
Echografia arat dilataia cilor biliare intrahepatice (n localizrile joase se constat dilatarea ntregului arbore biliar) i evideniaz masa tumoral obstructiv,
precum i eventualele metastaze limfonodulare i/sau hepatice. CT vizualizeaz
dilatarea cilor biliare supraiacente, nivelul obstacolului, metastazele limfonodulare, afectarea parenchimului hepatic, invazia lobului caudat n cancerele de hil; d
relaii asupra volumului parenchimului hepatic atunci cnd se presupune o exerez
(se afirm c este suficient pstrarea a 20% din parenchimul hepatic pentru asigurarea unei funcii normale). Echografia i tomografia permit efectuarea de biopsii
ghidate.
PTC (investigaie de elecie pentru determinarea extensiei proximale a leziunii,
efectuat ghidat, permite i instituirea unui drenaj biliar transparietal, dar este
grevat de riscul de coleperitoneu, hemoperitoneu sau colangit), ERCP (metod
principal de depistare precoce a neoplasmului de ci biliare i de determinare
exact a localizrii obstacolului, grevat ns de riscul de colangit i pancreatit
acut), arteriografia selectiv (invazia arterei hepatice este criteriu de inoperabilitate), echoendoscopia (vede i invazia limfonodular i vascular), coledocoscopia
(angajarea unui baby-scope cu optic axial cu diametrul de 3,2-4 mm prin
canalul de biopsie al unui lateroendoscop dup efectuarea papilosfincterotomiei
permite i prelevarea de fragmente tumorale cu examinare histopatologic),
colangiografia laparoscopic (depisteaz i determinrile secundare hepatice sau
peritoneale) reprezint alte arme de investigare.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomatologie, examen clinic i investigaii
paraclinice.

15

Diagnostic diferenial: se face cu obstruciile benigne (stenoze coledociene

postoperatorii sau de alt natur, pancreatit cronic, litiaz, colangit sclerozant
primitiv) i cancerul de cap pancreatic.
TRATAMENT
Singura speran de supravieuire ndelungat este reprezentat de exereza
chirurgical complet a tumorii. Acest imperativ presupune, pe lng un diagnostic
precoce, o chirurgie agresiv (cu condiia de a fi compatibil cu starea general a
bolnavului i cu extinderea local a tumorii). n afar de tratamentul chirurgical
mai exist metode terapeutice paliative nechirurgicale (radiologie intervenionist,
endochirurgie) i metode terapeutice adjuvante (radioterapie, chimioterapie).
A. Tratament chirurgical
Poate avea intenie de radicalitate sau poate fi paliativ.
1. Tratamentul cu intenie de radicalitate:
Indicaia de rezecie se stabilete n funcie de extensia leziunii (dificil de apreciat
att n ceea ce privete limita superioar real a invaziei submucoase, ct i n ce
privete prezena metastazrii hepatice), de tarele asociate i vrsta pacientului.
Prezena metastazelor hepatice n ambii lobi, a metastazelor limfonodulare
regionale i a metastazelor pulmonare, ca i penetrarea n artera hepatic proprie
sau n vena port contraindic rezecia.
Intervenia chirurgical radical comport riscuri generate de amploarea sa
(ndeprtarea tumorii n scopul suprimrii icterului i fenomenelor colangitice), n
contextul unui bolnav cu:
- bilirubinemie > 20 mg/dl (poate apare blocaj al colangiolelor cu trombi
biliari, n contextul scderii presiunii din arborele biliar
consecutiv
interveniei chirurgicale putnd s apar agravarea icterului);
- colangit acut supurat, ce poate asocia fenomene de insuficien hepato-renal
acut;
- anemie i denutriie neoplazic.
Trebuie instituit tratament preoperator n scopul reducerii icterului, pruritului i
strii septice (n limita unei perioade de temporizare admise):
- decomprimarea cilor biliare prin diverse metode nechirurgicale: puncie transhepatic a unui canal biliar segmentar (sub control radiografic, echografic sau
computer-tomografic) cu plasarea unui cateter de drenaj biliar extern, respectiv
introducere endoscopic a unei proteze transtumorale (obstacol pe CBP sau pe
canalele lobare);
- antibioticoterapie (acioneaz pe bacteriemie);
- combaterea deshidratrii, anemiei i tarelor asociate.
Procedeele radicale efectuate depind de nivelul localizrii tumorale:
- n cancerele 1/3 inferioare: duodenopancreatectomie cefalic;
16

- n cancerele mijlocii: exerez larg cu chiuretaj ganglionar n bloc al pediculului hepatic i colecistectomie; tranele de seciune se verific prin biopsie
extemporanee;
- cancerele 1/3 superioare: exereza trebuie s intereseze att convergena biliar
ct i o parte din parenchimul hepatic (segmentectomie IV, bisegmentectomie
IV-V, hepatectomie extins pe stnga sau pe dreapta); n unele cazuri se practic
rezecii de ven port sau arter hepatic, cu refacerea continuitii vasculare fie
prin sutur simpl, fie prin grefoane venoase autologe interpuse; canalele biliare
sunt anastomozate la o ans jejunal sau drenate extern separat prin tuburi de
politen.
Refacerea continuitii biliare este o parte important a acestor intervenii,
majoritatea prefernd ansa n Y de cca 60-70 cm; anastomozele biliodigestive sunt
protezate i drenate axial n manier Burlui sau prin tub Kehr.

rezecia lobului ptrat cu

colangiojejunostomie
bilateral (n cancer al
hilului)

duodenopancreatectomie
cefalic (n cancer al 1/3
inferioare)

segmentectomie IV
(n cancer hilar)

Exist ca soluie i hepatectomia total cu transplant hepatic.

2. Tratamentul chirurgical paliativ se adreseaz cazurilor depite din punct de
vedere al vizei de radicalitate i urmrete 2 obiective: ameliorarea condiiilor de
via (prin reducerea icterului i suprimarea angiocolitei) i prelungirea ratei
supravieuirii (prin evitarea apariiei insuficienei hepato-renale).
Procedee chirurgicale utilizate:
- colecistostomie: efectuat n urgen n cazuri grave (insuficien hepato-renal la
vrstnici cu multiple tare asociate), pentru localizri distale; invazia ulterioar a
jonciunii cistico-coledociene va determina reapariia icterului;
- drenaj extern transhepatic: n cazul n care canalul hepatic situat n amonte de
tumor nu poate fi utilizat pentru o anastomoz biliodigestiv se realizeaz
puncia unui canal biliar supraiacent cu introducerea unui cateter exteriorizat la
piele;
- foraj tumoral (eventual nsoit de chiuretaj endolumenal al tumorii ce e grevat ns de riscul hemobiliei) cu drenaj intern (cateter dirijat transpapilar
intraduodenal cu aspect de tub pierdut) sau extern (cateter exteriorizat axial
transhepatic);
- derivaii interne prin anastomoze biliodigestive: pentru neoplasmele localizate n
1/3 inferioar a CBP se practic uzual coledocoduodenostomie sau hepaticoduodenostomie (n contextul permeabilitii cistice, se poate efectua i colecistoan17

trostomie, colecisto-duodenostomie sau colecistojejunostomie, eventual asociat

cu gastroenterostomie n caz de obstrucie total a lumenului duodenal), pentru
neoplasmele localizate n 1/3 medie a CBP se practic derivaii biliojejunale pe
ans n Y utiliznd hepaticul comun sau canalul hepatic stng;
- derivaii interne intrahepatice supratumorale: pentru neoplasmele hilare exist
soluia unei colangiodigestivoanastomoze (se evideniaz n parenchimul
hepatic, cel mai adesea la nivelul segmentului III, un canal biliar de dimensiuni
ce permit anastomoza cu un partener digestiv) sau a unei hepatodigestivoanastomoze (se anastomozeaz o tran de seciune hepatic la un segment
digestiv ce poate fi stomacul sau o ans jejunal montat n Y).
B. Tratament complementar
1. Metode paliative nechirurgicale: constau n introducerea de proteze pe cale
endoscopic (intubaie transtumoral pe fir ghid sub control radiologic dup papilo-sfincterotomie, folosind proteze tip pigtail din plastic sau proteze metalice autoexpandabile Wallstent), pe cale percutan transparietohepatic (introducere
de stent-uri din plastic cu multiple orificii laterale sub control radiologic, cu
control al permeabilitii la fiecare 2 sptmni), sau prin abord mixt (introducerea
endoscopic a protezei este dirijat de un fir ghid plasat pe cale
transparietohepatic sub control radiologic). Endoprotezele permit o supravieuire
de 3-12 luni (indiferent de localizarea tumorii).
2. Radioterapie, cu urmtoarele variante posibile:
- iradiere regional pre- i postoperatorie cu 3000-3500 razi (produce mrirea ratei de supravieuire, cu influenarea durerii i icterului n 50% din cazuri);
- iradiere intraoperatorie n doz unic (2500-4000 razi);
- iradiere local cu ace de 192Ir introduse pe cale transparietohepatic, endoscopic sau prin laparotomie.
3. Chimioterapie: s-a folosit mai ales asocierea mitomycin C 5-FU
adriamycin, dar rezultatele nu sunt satisfctoare.
C. CHISTE COLEDOCIENE
Afeciunea chistic poate interesa orice poriune a tractului biliar intrahepatic sau
extrahepatic. Aproximativ 1/3 din toi pacienii cu chiste coledociene congenitale
sunt asimptomatici pn la vrsta adult. Cnd apar, manifestrile clinice sunt
reprezentate de accese recurente de colangit cu durere de cadran abdominal
superior drept, icter i sepsis. Ocazional se poate palpa o mas tumoral.
Todani a clasificat chistele coledociene dup cum urmeaz:
- tipul I: dilataie chistic, focal sau fuziform a CBP;
- tipul II: diverticul sacular unic al ductului biliar extrahepatic;
- tipul III: dilataie chistic a poriunii intraduodenale a coledocului (coledococel);
18

- tipul IV: IVa (combinaie de chiste extra - i intrahepatice), IVb (chiste ale ductelor extrahepatice);
- tipul V (boala Caroli): dilataii difuze, multiple ale cilor biliare intrahepatice
(boal autosomal-recesiv cu potenial de degenerare malign, manifestat prin
colangit recurent fr icter).

tipul I

tipul II

tipul III

tipul V

tipul IV

Tratamentul optim const n rezecie complet cu reconstrucie biliar pe ans n

Y.

VIII. TUMORI PERIAMPULARE

Reprezint un grup heterogen de tumori dezvoltate la nivelul ampulei lui Vater care
pot proveni din 4 tipuri de esuturi de origine: din esutul ampular propriu-zis, din
mucoasa duodenal juxtaampular, din segmentul ampular al coledocului sau (n
90% din cazuri) din pancreasul juxtaampular; prezint tablou clinic i paraclinic
ca i tratament similare, difereniindu-se prin prognostic. Sunt responsabile de
10% din icterele mecanice tumorale, fiind mai frecvente la sexul masculin de
vrst medie.
Macroscopic se pot prezenta sub form submucoas (formaiune dur, limitat la
papil i acoperit de mucoas integr), vegetant, ulcerat sau infiltrativ-stenozant (rar). Microscopic sunt adenocarcinoame, mult mai rar ntlnindu-se carcinoame metaplazice de tip malpighian. Evoluia este lent, metastaznd tardiv n
limfonodulii peripancreatici, mezenterici, celiaci i hepatici.
19

Clinic exist o perioad preicteric (marcat de astenie fizic, inapeten, scdere ponderal, subfebrilitate i subicter trectoare) i o perioad icteric (icter
cronic cu prurit i perioade de remisiune incomplet secundare necrozrii i
sfacelrii tumorale ce sunt responsabile i de episoadele de hemoragie digestiv
superioar exteriorizat prin melen, ca i de durerea abdominal ntlnit
adesea). Obiectiv se evideniaz hepatomegalie moderat i posibil semn
Courvoisier-Trrier, pe fondul general icteric cu urini hipercrome i scaune
decolorate punctate de episoade melenice.
Explorri paraclinice:
- bioumoral: anemie, VSH crescut, hiperbilirubinemie cu predominana directei,
alterare a probelor de coagulare i a testelor de citoliz;
- tranzit baritat: poate releva stenozarea DII la nivelul regiunii ampulare;
- duodenografie hipoton (variant a examenului radiologic standard): prezint imagini lacunare la nivelul DII, mrirea potcoavei duodenale, aspectul de 3 inversat (semnul Frostberg) secundar aderenei dintre ampul i duoden, apariia
de spiculi tumorali pe marginea concav duodenului;

duodenografie hipoton (semn Frostberg)

- endoscopie digestiv superioar cu biopsie: permite vizualizarea papilei i diagnosticul histopatologic de precizie;

abordare endoscopic a papilei (ampulom)

- ERCP: are ca scop stabilirea extensiei zonei stenozate i eventual plasarea de endoproteze coledociene (stent-uri);
20

- echoendoscopie: stabilete extensia leziunii la organele nvecinate (pancreas, ficat, ax portal) i evideniaz adenopatiile peripancreatice (limfonoduli celiaci i
ai pediculului hepatic);
- echografie
- CT-scanner : utile n stabilirea extensiei hepatice i/sau retroperitoneale a tumorii.
Tratamentul ampulomului vaterian este chirurgical, interveniile practicate fiind:
1. cu intenie de radicalitate: duodenopancreatectomie cefalic (DPC).
2. cu caracter paliativ (n caz de stare general alterat secundar prezenei colangitei acute supurate, infiltrare tumoral a axului portocav, metastaze hepatice):
- coledocoduodenostomie asociat cu gastroenterostomie (tumori ampulare cu stenoz coledocian i duodenal);
- drenaj biliar extern (colecistostom n cazuri cu stare grav);
- coledoco- sau hepaticojejunostom pe ans exclus n Y (la tineri cu leziune
depit din punct de vedere al resurselor de radicalitate);
- ampulectomie (risc mare de recidiv local, ce recomand DPC ca intervenie
de elecie n cazurile ce se preteaz la rezecie).
Modern exist i posibilitatea introducerii de stent-uri pe cale endoscopic (cu caracter definitiv, sau tranzitor n pregtirea unei intervenii radicale) sau prin radiologie intervenionist.

VIII. ICTERUL MECANIC

I. DEFINIE
Icterul reprezint un sindrom caracterizat clinic prin coloraia galben a
tegumentelor, mucoaselor i sclerelor, coloraie dat de bilirubin (produs normal
de metabolism al hemului) care are afinitate special pentru fibrele de elastin
(densitate mare a acestora n sclere). Coloraia icteric devine evident cnd
bilirubinemia (normal 0,2-1,2 mg/dl) depete n medie 2,5 mg/dl (exist mici
variaii determinate de grosimea stratului de keratin, vascularizaie, pigmentaie
natural, reprezentarea fibrelor elastice, etc.) i trebuie deosebit de alte cauze de
pigmentare galben cum ar fi carotenemia (exces de carotenoizi ce duce la
coloraie galben a pielii dar nu i a sclerelor).
Clasic, sindroamele icterice au fost mprite funcie de sanciunea terapeutic
cerut n 2 mari categorii: ictere medicale i ictere chirurgicale. mbogirea
resurselor terapeutice din ultimii 20 de ani a fcut ns s existe afeciuni
considerate eminamente medicale care s beneficieze ntr-un anumit moment de
sanciune chirurgical (transplant hepatic n cazul cirozei hepatice, splenectomie n
unele ictere hemolitice etc.) i afeciuni considerate clasic chirurgicale care s
primeasc o rezolvare nonchirurgical (abord endoscopic sau radiologic n cazul
litiazei coledociene etc.).
21

Icterul mecanic (obstructiv, posthepatic, postmicrozomial) reprezint un icter

chirurgical generat de prezena unui obstacol (n principal litiazic sau neoplazic) pe
traiectul cilor biliare (obinuit la nivelul cilor biliare extrahepatice, dar posibil i
intrahepatic), cu staz biliar retrograd (colestaz).
II. CLASIFICARE ETIOPATOGENIC A SINDROAMELOR ICTERICE
I. Hiperbilirubinemie predominant neconjugat:
A. Supraproducie:
1. Hemoliz (intra-/extravascular).
2. Eritropoiez ineficient (talazemie, anemie pernicioas, porfirie
eritropoietic,
etc.).
B. Preluare hepatic sczut:
1. Droguri (acid flavaspidic, etc.).
2. Post prelungit (< 300 kcal/zi = < 1255 kj/zi).
3. Sepsis.
C. Conjugare sczut a bilirubinei (activitate sczut a glucuroronil transferazei):
1. Sindrom Gilbert (scdere moderat a transferazei).
2. Sindrom Crigler-Najjar tip II (scdere moderat a transferazei).
3. Sindrom Crigler-Najjar tip I (transferaz absent).
4. Icter neonatal.
5. Deficien dobndit a transferazei:
a. inhibiie dat de droguri (cloramfenicol, novobiocin, pregnandiol, etc.);
b. hipotiroidism;
c. afeciune hepatocelular (hepatit, ciroz).
6. Sepsis.
II. Hiperbilirubinemie predominant conjugat:
A. Afectarea excreiei hepatice (defecte intrahepatice):
1.Dezordini familiale sau ereditare:
a. sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor;
b. colestaz intrahepatic recurent (benign);
c. icter colestatic recurent de sarcin.
2. Dezordini dobndite:
a. afeciune hepatocelular (hepatit viral sau drog-indus, etc.);
b. colestaz drog-indus (CCO, metiltestosteron, etc.);
c. icter postoperator (producie crescut, afectare hepatocelular, obstrucie
extrahepatic);
d. sepsis.
B. Obstrucie biliar extrahepatic (obstrucie mecanic prin calculi, stricturi,
tumori de duct biliar, etc.).
22

[N.B.: n caz de afeciune hepatocelular (hepatit, ciroz) exist obinuit

interferen cu toate cele 3 secvene majore ale metabolismului bilirubinei
(preluare, conjugare, excreie), ns excreia reprezint secvena limitant a
ratei i este obinuit afectat n cel mai mare grad, ducnd la predominana
hiperbilirubinemiei conjugate.]
III. METABOLISMUL HEMULUI I COLESTEROLULUI (SCURT
RAPEL)
1. Sinteza hemului: glicocol + succinil-CoA -ALA (acid -aminolevulinic)
porfobilinogen uroporfirinogen coproporfirinogen protoporfirinogen
protoporfirin HEM (compus tetrapirolic aciclic).

bili2. Catabolismul hemului: HEM

biliverdin
glucuroniltransferaz
rubin bilirubinmonoglucuronid & bilirubindiglucuronid urobilinogen excreie fecal (stercobilinogen, stercobilin).
hemoxigenaz

biliverdinreductaz

Bilirubina rezult n proporie de 80% din degradarea eritrocitelor mbtrnite la nivelul

sistemului reticulohistiocitar, restul de 20% provenind din mioglobin, hem nehemoglobinic i eritrocite n curs de maturare. Aceast bilirubin, numit indirect sau neconjugat (BI), circul n snge sub forma unui complex stabil cu albumina, complex greu
solubil n ap i care nu se excret prin urin. La nivel hepatocitar se produce captarea
bilirubinei indirecte dup eliberarea ei din complexul cu albumina i stocarea consecutiv a bilirubinei n citoplasm dup cuplarea sa cu proteine anionice reprezentate n
special de ligandin (au rolul de a preveni rentoarcerea n curentul sangvin). Bilirubina
indirect, insolubil n ap, este convertit n microzomii reticulului endoplasmic hepatocitar n bilirubin direct sau conjugat (BD) prin conjugarea cu acid glucuronic sub
actiunea glucuroniltransferazei. Bilirubina direct, solubil n ap, este excretat n bil
ca bilirubin-diglucuronid (85%) i bilirubin-monoglucuronid (15%). Urobilinogenul rezult
prin aciunea bacteriilor din poriunea inferioar a intestinului subire i colon asupra
bilirubinei conjugate; este reabsorbit la nivelul mucoasei intestinale (spre deosebire de
bilirubina conjugat) i excretat n urin (fiziologic < 4 mg/zi; excreie renal crescut n
caz de hiperbilirubinemie indirect).
Pigmenii biliari din ser sunt evideniai prin reacia van den Bergh, care folosete ca
reactiv acidul sulfanilic ce duce la formarea de cromogeni msurai colorimetric; cnd
reacia se produce n mediu apos, cea care reacioneaz este bilirubina conjugat
(reacie van den Bergh direct), pe cnd atunci cnd reacia se produce n metanol
reacioneaz att bilirubina conjugat ct i cea neconjugat (reacie van den Bergh
indirect: valoarea bilirubinei neconjugate se obine indirect, scznd din valoarea
total pe cea obinut n cazul reaciei directe).

3. Catabolismul colesterolului: nucleul steranic nu poate fi degradat n organism i

este eliminat ca atare mai ales prin bil (sub form de colesterol i acizi biliari), dar
i prin descuamarea pielii i a epiteliului intestinal.
Colesterolul (hidrofob) este meninut n soluie prin asociere cu substane amfipatice
(lecitine i sruri biliare), solubilizarea colesterolului necesitnd un raport bine determinat
fosfolipide (lecitine) / colesterol / sruri biliare (modificri minore ale unuia din
componenii sistemului determin scoaterea colesterolului din soluie i cristalizarea lui n
jurul unui nucleu alctuit din proteine i bilirubin).
23

Colesterolul biliar, cel din epiteliul intestinal descuamat i colesterolul din alimente se
amestec n intestin i este absorbit parial (colesterolul biliar este absorbit preferenial
fa de cel exogen, deoarece se gsete ntr-o form micelar), colesterolul neabsorbit fiind
eliminat prin fecale sub form de coprostanol i coprostanon (rezultate prin aciunea
florei bacteriene intestinale).
Cea mai important cale de catabolizare a colesterolului const n transformarea lui n
hepatocit n acizi biliari (AB); acizii biliari sintetizai n ficat se numesc AB primari (acid
colic i acid chenodezoxicolic). Tot n ficat, AB sunt conjugai cu glicocol (NH2-CH2COOH) sau cu taurin (NH2-CH2-CH2-SO3H), rezultnd acizii glicocolic i taurocolic,
respectiv glicochenodezoxicolic
i taurochenodezoxicolic; acetia se gsesc n bil ca sruri biliare (SB) i ajung n intestin
unde enzime ale florei intestinale ndeprteaz gruparea hidroxil din poziia 7 i
hidrolizeaz gruparea amidic format prin conjugarea anterioar cu glicocol i taurin,
ducnd la eliberarea glicinei i taurinei i formarea AB secundari (acid dezoxicolic din
acid colic, acid litocolic din acid chenodezoxicolic). AB secundari sunt absorbii din ileonul
terminal i ajung la ficat unde sunt iar conjugai i secretai n bil mpreun cu ali AB
primari (fiecare acid biliar parcurge de 5-6 ori circuitul hepato-entero-hepatic nainte de a
fi eliminat prin fecale).

IV. ETIOLOGIA ICTERULUI MECANIC

Icterul mecanic are drept cauz obstrucia cilor biliare, obstacolul putnd fi situat
oriunde de la nivelul cilor intrahepatice pn la duoden. n funcie de sediul i
natura sa, obstacolul poate fi:
I. Obstacol intraparenchimatos:
1. Atrezie a cilor biliare intrahepatice.
2. Ciroz biliar (primitiv, secundar).
3. Colangit sclerozant (primitiv, secundar).
4. Colangit supurativ + pericolangit fibroas abcese colangitice.
5. Colestaz intrahepatic: hepatit colestatic (viral, medicamentoas, toxic)
colestaz recurent de sarcin
colestaz recurent benign.
6. Litiaz biliar intrahepatic.
7. Colangiocarcinom.
8. Dilataie congenital a cilor biliare intrahepatice (boala Caroli).
9. Compresie extrinsec: abcese intrahepatice
chiste hidatice hepatice
tumori benigne hepatice
cancer primitiv hepatic
metastaze hepatice
anevrisme ale ramurilor arterei hepatice, etc.
II. Obstacol al canalelor biliare extrahepatice:
1. Litiaz biliar: vezicular (sindrom Mirizzi)
a CBP (autohton, migrat, postoperatorie) cea mai frecvent cauz.
2. Chist hidatic hepatic deschis n cile biliare.
24

3. Parazii migrai n CBP (ascaridioz, distomatoz, etc.).

4. Stenoze benigne postoperatorii.
5. Dilataii chistice ale canalelor biliare.
6. Tumori benigne ale CBP.
7. Neoplasm al CBP sau al veziculei biliare.
8. Hemobilie (spontan, posttraumatic).
III. Obstacol distal al regiunii periampulare:
1. Tumori periampulare.
2. Neoplasm de cap de pancreas.
3. Chisturi i pseudochisturi de pancreas.
4. Pancreatit cronic.
5. Pancreatit acut.
6. Papilo-oddit.
IV. Obstrucie prin compresie extrinsec:
1. Adenopatii (tbc, Hodgkin, neoplazii).
2. Ulcer postbulbar penetrant.
3. Tumori gastro-duodenale, colonice, renale.
4. Tumori retroperitoneale.
5. Anevrism de arter hepatic.
6. Supuraii din vecintate (subfrenice, pancreatice, etc.).
[N.B.: Injuria hepatic colestatic difer de injuria hepatitic prin aceea c este datorat
unei disfuncii situate la nivelul canaliculilor biliari, ceea ce duce la creteri mai
pronunate ale fostatazei alcaline dect ale transaminazelor (colestaza intrahepatic nu
poate fi difereniat ns de cea extracelular numai pe baza chimiei serice); cele mai
ntlnite cauze de colestaz intrahepatic ntlnite n serviciile chirurgicale includ
MSOF-ul, transfuziile masive, sepsisul, drogurile i nutriia parenteral total.]

V. RSUNETUL FIZIOPATOLOGIC AL OBSTRUCIEI BILIARE

1. La nivel hepatobiliar:
- colestaz cu hiperpresiune biliar canalar ce determin dilatarea arborelui biliar
i ngroarea peretelui coledocian (cu att mai marcate cu ct instalarea
obstruciei este mai lent i mai progresiv), secreia hepatic a bilei ncetnd
la valori presionale care depesc 20 cm H2O n sectorul canalar;
- hiperbilirubinemie predominant direct (cu ct obstacolul este mai distal, cu att
raportul BD/BI este mai mare; n timp apare tendin de cretere a BI, cu
atenuarea raportului, datorit lipsei de conjugare hepatocitar, deconjugrii intrahepatocitare i deconjugrii sub aciunea hidrolazelor bacteriene);
- acumulare sangvin de sruri biliare, colesterol i enzime de retenie biliar
(fosfataz alcalin, 5-nucleotidaz, -glutamil-transpeptidaz, leucin-aminopeptidaz);
25

- suferin a parenchimului hepatic datorit intoxicaiei biliare de regurgitare, cu

dezorganizri structurale biliare, fibroz periportal i centrolobular ciroz
biliar secundar.
2. La nivel sistemic:
- sepsis, consecin a colangitei (n special n caz de obstacol incomplet: litiaz,
stenoz benign postoperatorie, anastomoz bilio-digestiv incorect executat,
drenaj Kehr; posibil complicaie n caz de ERCP sau colangiografie postoperatorie) i alterrii capacitii de aprare a organismului (aceti icterici fac mai
uor infecii);
- insuficien renal, consecin a tulburrilor de perfuzie renal (hipoperfuzie prin
hipotensiune arterial, ischemie renal i reducerea volumului circulant) i
agresiunii exercitate de endotoxinele intestinale incomplet inactivate din cadrul
sindromului icteric obstructiv;
- tulburri de coagulare, datorate deficitului de vitamin K din contextul obstruciei biliare (scade sinteza de factori II, VII, IX i X timp Quick
mrit, indice de protrombin diminuat) i suferinei hepatocitare secundare
regurgitaiei biliare (sinteza factorilor de coagulare este printre primele
funcii hepatocitare care se altereaz n contextul unei agresiuni);
- tulburri imunologice: retenia biliar deprim funcia imunologic (mai ales cea
mediat celular) a ficatului (sunt implicai acizii chenodezoxicolic i dezoxicolic); acizii biliari exogeni au efecte imunologice mai reduse, ceea ce recomand
administrarea de acid ursodezoxicolic la pacienii cu ciroz biliar secundar
(determin scderea produciei de acizi biliari endogeni ameliorare a
imunitii celulare).
VI. CLINICA ICTERULUI MECANIC
Analiza oricrui sindrom icteric trebuie s se bazeze n primul rnd pe o anamnez
foarte complet i pe un examen clinic amnunit, examinrile de laborator i
diversele investigaii complementare trebuind interpretate numai n contextul clinic
dat. n prezent exist o ans de 90% de a stabili un diagnostic etiologic
preoperator precis al icterului mecanic.
Istoricul sindromului icteric (debutul, evoluia simptomatologiei) i examenul
obiectiv orienteaz asupra etiologiei acestuia, dup cum urmeaz:
- icterul benign (litiaz, tumori benigne de ci biliare) prezint urmtoarele caracteristici: debut brusc prin colic, febr i frison, coloraie icteric (semne care
se suced matematic); coloraia icteric se remarc mai nti la nivelul sclerelor
i mai apoi tegumentar, nsoindu-se de scaune decolorate (hipocolice) i urini
hipercrome (colurice, pigmentate ca berea neagr); pot apare prurit cutanat i
bradicardie (expresie a acumulrii n snge a srurilor biliare); icterul este fluctuent, remitent (se remite cnd spasmul cedeaz sau cnd obstacolul prin mobilizare repermeabilizeaz CBP, dar se accentueaz cnd apare o nou colic);
26

- icterul neoplazic (tumori pancreatice sau de cale biliar) este indolor sau puin
dureros, apiretic i progresiv, ireversibil, ajungnd la o coloraie foarte intens;
nu este precedat de colic, debutnd insidios cu prurit (frecvent ajunge mai
nti la infecionist cu diagnosticul prezumptiv de hepatit); clinic se palpeaz
vezicula biliar mult destins, nedureroas (semn Courvoisier-Trrier); sindromul de impregnare neoplazic (alterare a strii generale, astenie, inapeten)
poate preceda icterul;
- exist neoplazii care sugereaz icterul litiazic: n ampulomul vaterian icterul are
caracter ondulant, intermitent (tumora sufer procese de necroz ce duc la
perioade pasagere de dezobstrucie a CBP);
- calculul inclavat n papil d icter mai intens i persistent, adesea afebril, putnd
preta la confuzie cu etiologia malign, dar prezena colicii i absena semnului
Courvoisier-Trrier orienteaz diagnosticul; un aspect asemntor poate genera
un chist hidatic hepatic fistulizat n CBP cu migrare masiv de vezicule fiice.
Aspecte particulare important de menionat:
- icterele parenchimatoase sunt precedate, mai ales n hepatitele virale, de o faz
prodromal bogat simptomatic (febr, curbatur, astenie, somnolen, tulburri
digestive, artralgii, erupii tegumentare), n general absent n icterele mecanice;
n plus, examenul general al pacientului poate evidenia semne clare de suferin
parenchimatoas cronic sau ciroz hepatic (hepatosplenomegalie, ascit, circulaie colateral de tip portocav sau cavocav, hernie ombilical, edeme, ginecomastie, dispariia pilozitii axilare i pubiene, stelue vasculare);
- antecedentele imediate pot oferi informaii deosebit de utile: un pseudochist
pancreatic obstructiv poate fi precedat de o pancreatit acut, o hemobilie poate
fi precedat de un traumatism, o stenoz benign de CBP poate fi precedat
de o colecistectomie cu evoluie postoperatorie aparent simpl sau complicat cu
fistul biliar extern (eventual intermitent).
Hepatomegalia izolat (eventual dureroas) poate fi ntlnit n hepatita acut
viral, n colestaza extrahepatic mai ales neoplazic, dar i n caz de tumori
hepatice primitive (mai rar n caz de tumori metastatice), chisturi hidatice
hepatice, abcese hepatice, limfoame hepatice, etc..
Hemoragia digestiv superioar (exteriorizat prin hematemez i/sau melen)
se poate asocia icterului n caz de hemobilie (contaminare spontan sau
posttraumatic a cilor biliare cu snge arterial, produs prin ruptura unui
hemangiom, anevrism sau alt tumor hepatic n cile biliare; triada
simptomatic clasic din hemobilie const n HDS, icter i durere n
hipocondrul drept), chisturi i pseudochisturi de pancreas, neoplasme sau ulcere
gastroduodenale penetrante, ampulom vaterian, ciroz hepatic cu varice
esofagiene, decompensri digestive n cadrul insuficienei multiple de organ, etc..
Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse i
dureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene
27

distale de tip neoplazic. Trebuie difereniat de hidropsul vezicular (palparea unui

colecist destins i foarte dureros la un pacient neicteric), neoplasmul vezicular
(palparea unei tumori dure, piriforme, n general nedureroase, n hipocondrul
drept; asocierea cu icterul poate sugera o afeciune avansat cu invadarea CBP i
metastaze hepatice) i plastronul colecistic (palparea unei zone mpstate, imprecis
delimitate i foarte dureroase n hipocondrul drept, n caz de colecistit acut; n
cazul unei litiaze colecisto-coledociene se poate asocia icterul).
Icterul poate prezenta diferite nuane de galben cu importan semiologic
orientativ pentru natura sa: icter flavinic (hemoliz: icterul asociaz paloare
datorat anemiei), icter rubinic (afeciuni hepatocelulare, dar i obstacole litiazice:
asociaz nuana hiperemic dat de vasodilataia din strile febrile), icter verdinic
(neoplazii: icter intens cu degradare oxidativ n esuturi la biliverdin), icter
melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdin i stimulare
melanocitar). Icterul este influenat deasemenea de fluxul sangvin i/sau prezena
edemului ntr-un anumit segment; astfel, extremitile paralizate i ariile
edematoase au tendin de a rmne necolorate, justificnd icterul unilateral
ntlnit n cazul pacienilor cu hemiplegie i edem.
Tabloul clinic sugereaz obstrucia nalt prin intensitatea mai mare a
durerii, prezena hepatomegaliei mai pronunate i nuana mai intens a
icterului (obstacolul distal prezint caracteristici opuse).
VII. EXPLORRI PARACLINICE
1. Probe bioumorale: au rolul de a clarifica natura obstructiv a sindromului icteric,
de a cuantifica modificrile induse de retenia biliar asupra funciilor altor organe i de
a evalua global pacientul n vederea interveniei chirurgicale.

Are importan dozarea urmtorilor compui:

- bilirubinemia (n cazul obstacolului biliar se produce creterea bilirubinemiei
totale pe seama celei directe, aspect ntlnit ns i n cazul afeciunilor
hepatocelulare) i bilirubinuria (bilirubina direct filtreaz renal, spre deosebire
de cea indirect);
- transaminazele serice (crescute i n colestaza prelungit datorit alterrilor hepatocitare retrograde, ns nu cu amploarea din afeciunile hepatocelulare; GOT
este mai puin caracteristic dect GPT, fiind prezent i n alte esuturi);
- fosfataza alcalin (enzim secretat de celulele canaliculelor hepatice, este
cea mai caracteristic pentru icterele mecanice i revine la valori normale abia
dup 1-2 luni de la ndeprtarea obstacolului);
- alte enzime hepatice (5 nucleotidaza, leucin amino peptidaza, glutamil
transpeptidaza: sunt mai puin specifice);
- colesterolemia (crescut);
- proteinemia cu electroforez, timpul de protrombin (utile pentru stabilirea
gradului de suferin hepatocitar secundar obstruciei);
28

- hemoleucograma (leucocitoz n colangite, eozinofilie n obstrucii parazitare,

anemie n neoplasme etc.) etc..
2. Explorri imagistice, cu rol deosebit n stabilirea diagnosticului etiologic
preoperator al icterelor obstructive, sunt reprezentate de:
- radiografie abdominal simpl: poate arta calculi biliari radioopaci (2030% din calculii biliari), calcificri pancreatice (sugestive pentru pancreatita
cronic), chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, tumori primitive hepatice
voluminoase, etc.;
- echografie abdominal (examenul cel mai rapid, mai ieftin i mai comod, ce
poate susine diagnosticul de icter mecanic i poate preciza cu mare acuratee
sediul i natura obstacolului n pn la 90% din cazuri): arat dilataia cilor
biliare extra- i/sau intra-hepatice (semn echografic cardinal pentru obstrucia
biliar); permite i investigarea morfologic a pancreasului (cauz frecvent de
obstrucie tumorile de cap de pancreas determin gradul cel mai pronunat
de dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice) i a parenchimului hepatic;
- echoendoscopie: eficient n diagnosticul i stadializarea tumorilor periampulare,
permind i aprecierea gradului de invazie local (aspect decisiv n alegerea
strategiei terapeutice: duodenopancreatectomie cefalic n cazurile ce permit
rezecia radical, respectiv o simpl protezare endoscopic n cazurile invadate
nerezecabile);
- computer tomografie: ofer informaii concomitente asupra ntregii regiuni hepato-bilio-pancreatico-duodenale, evideniaz cu mai mult acuratee litiaza CBP,
stabilete mai precis nivelul obstruciei i este net superioar ultrasonografiei n
diagnosticul tumorilor hepatice i pancreatice (este ns mult mai scump i mai
laborioas); e inferioar ca sensibilitate echografiei endoscopice n ce privete
tumorile periampulare;
- colangiografie: poate fi direct (injectare a substanei de contrast n calea biliar)
sau indirect (administrare endovenoas a substanei de contrast, cu condiia ca
bilirubinemia total s nu depeasc 3 mg/dl);
- ERCP: definete sediul i natura obstacolului mecanic n 75-90% din cazuri; este
examen de elecie n icterul litiazic (obstacolul litiazic este situat cel mai adesea
distal, ERCP putnd fi urmat de gesturi terapeutice: sfincterotomie, extragere
de calculi, drenaj biliar), n timp ce n caz de obstacol malign este cu att mai
indicat cu ct sediul obstruciei este mai distal i mai incomplet (altfel, ERCP nu
furnizeaz date despre ntinderea proximal a tumorii); n leziunile iatrogene
de CBP metoda este mai puin eficace;
- PTC: indicat atunci cnd echografia evideniaz un grad mare de dilatare a
cilor biliare intrahepatice; metod de elecie pentru obstacolele neoplazice nalte
(tumori Klatskin) sau stenoze ale CBP; se poate combina cu alte tehnici
intervenioniste (plasare de proteze, dilatare de stenoze, extragere percutan de
calculi), permite decompresia biliar n perioada preoperatorie, ca i aspiraia de
bil pentru culturi i citologie; este grevat de riscul hemoragiei i biliragiei
(complicaii majore ce duc la contraindicarea metodei la pacienii cu deficite
majore de coagulare sau cu ascit);
29

- scintigrafie biliar: permite urmrirea n dinamic a eliminrii biliare prin injectarea intravenoas a derivailor acidului iminodiacetic marcai cu 99Tc (HIDA) ce
sunt excretai rapid n cile biliare (pot fi identificai scintigrafic n aria hepatic,
n cile biliare extrahepatice i apoi n duoden); metod posibil de indicat pentru
evaluarea funcionalitii anastomozelor bilio-enterice i vizualizarea efraciilor
arborelui biliar, este contraindicat n caz de insuficien hepatic acut sau
deficit congenital al glucuronidrii;
- sondaj duodenal: arat prezena sau absena bilei i / sau sucului pancreatic n
duoden, permite efectuarea ulterioar de examen citologic al celulelor aspirate
etc.;
- laparoscopie diagnostic i de stadializare preoperatorie: este cea mai recent
achiziie n arsenalul de diagnostic, avnd repercusiuni directe asupra
strategiei i tacticii chirurgicale.
n protocolul diagnostic al icterului mecanic sunt importante deci 2
etape:
1. Excluderea formelor prehepatice (icter hemolitic etc.) i intrahepatice (hepatit viral etc.) de icter, cu stabilirea diagnosticului de sindrom icteric obstructiv:
C
L
I
N
I
C
P
A
R
A
C
L
I
N
I
C

FICAT
SPLIN

ICTER HEMOLITIC
normal
splenomegalie

HEPATIT VIRAL
moderat mrit
-

FECALE

pleiocrome

hipocolice

hipo-acolice

PRURIT
BILIRUBIN

D = -I = +++
--

D = ++
I = +++
--

+++
D = +++
I=+
++

+++
+++
ci biliare nedilatate

--VB = litiaz
CBP =
litiaz CBP = +++

FOSF.ALCAL.
Urobilinogen
GPT, GOT
ECHOGRAFIE
ERCP

+
-splenomegalie
--

--

ICTER MECANIC
hepatomegalie
-

2. Diagnosticul etiologic al icterului mecanic (n general diferenierea ntre icterele de etiologie benign i cele de etiologie malign se face relativ uor; totui,
un diagnostic etiologic precis ntmpin uneori dificulti care nu pot fi depite i
laparotomia rmne nc un procedeu de diagnostic valabil n ciuda tehnicilor
complexe actuale de investigare):

30

litiaz a CBP
stenoz oddian
colica precede
C icterul
L caracterul
I icterului
N

I
C

chist hidatic cancer cap

rupt n ci
pancreas

+++

++
fluctuent

ampulom
vaterian

cancer hil
hepatic

uneori reprogresiv
misiv la
ramolire
semn CourvoisierTerrier

progresiv

colecist

--

--

hepatomegalie

++

+++

+++

+++

bil

+++

enz. pancr.
absente

snge+cell.
canceroase

enz.pancr.
prezente

+++
--

+++
--

++
--

-+++
--

-+++
--

+++
--

+++
--

lrgire cadru duoden

semnul lui
Frostberg

+++
---

P Sondaj
duodenal
A
echografie
R

colangiografie
i.v.
A
PTC
C ERCP
L pasaj baritat
I

colabat

I
C

VIII. TRATAMENT
A. EVALUAREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL I
PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI ICTERIC
Riscul anestezico-chirurgical al bolnavului icteric este direct proporional cu
gradul obstruciei biliare i, deci, cu nivelul bilirubinemiei (o bilirubinemie de 1,5
mg/dl se nsoete de o mortalitate postoperatorie de 3,3%, n timp ce o
bilirubinemie de 20 mg/dl este nsoit de o mortalitate postoperatorie de 33,3%).
innd cont de faptul c retenia biliar are consecine negative la nivel hepatic i
sistemic, obstrucia biliar reclam o sanciune terapeutic ct mai rapid:
interveniile chirurgicale adresate pacienilor icterici prezint o morbiditate ce
variaz ntre 30-60% i o mortalitate cuprins ntre 2-15% (urmare a marii
diversiti etiologice i a gradului diferit de afectare hepatic i sistemic). Printre
factorii de risc aflai n corelaie direct cu alterarea prognosticului postoperator
se citeaz: vrsta > 60 de ani, hematocritul < 30%, hipoalbuminemia,
leucocitoza, malignitatea, febra, ca i creterea valorilor serice ale bilirubinei,
fosfatazei alcaline, ureei i creatininei. Decesul reprezint adesea rezultatul
sepsisului, insuficienei renale, denutriiei i/sau hemoragiei gastrointestinale,
31

vectori de instalare a sindromului de insuficien multipl de organ (MSOF, MOD)

cu sfrit letal.
Aportul nutriional preoperator: hiperalimentaia (pre- i postoperatorie) pare a
scdea morbiditatea i mortalitatea peri- i postoperatorie n cazul pacienilor
icterici. Deficitul nutriional (mai marcat la pacienii cu obstrucii maligne) poate fi
cuantificat prin parametri bine definii (albuminemie < 3g/dl, scdere ponderal >
10-20%, transferin seric < 200 mg/dl, anergie la IDR, tulburri funcionale
variate) i corectat printr-un aport nutriional preoperator crescut, enteral sau
parenteral.
Medicaia preoperatorie:
- funcia pulmonar: evaluare prin anamnez, examen clinic, radiografie toracopulmonar i probe ventilatorii; se indic oprirea fumatului, gimnastic respiratorie, bronhodilatatoare, expectorante etc. (funcie de eventualele asocieri patologice);
- funcia cardiocirculatorie: evaluare prin anamnez (cardiopatie ischemic eventual cu IMA, insuficien cardiac, disritmie, valvulopatie), consult cardiologic,
ECG i echocardiografie; posibil necesitate de tonicardiace, antiaritmice,
antianginoase etc.;
- funcia renal: este necesar meninerea unei bune presiuni de filtrare (umplerea
patului vascular, eventual perfuzie cu manitol);
- antibioticoterapie profilactic (practicat n toate interveniile pe cile biliare:
clasice, laparoscopice, ERCP, PTC etc.) sau curativ (n caz de infecie biliar, cei mai incriminai germeni fiind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus i Bacteroides fragilis); selectarea antibioticului adecvat se face n
funcie de spectrul antibacterian, concentraia seric, excreia biliar i toxicitatea acestuia (combinaie clasic folosit: ampicilin-gentamicin-metronidazol;
actual: cefalosporine de generaia a III-a, ureidopeniciline etc.);
- deficitul imunologic: administrare de acid ursodezoxicolic per os;
- deficitul coagulant: administrare de vit.K.
Drenajul biliar preoperator: recomandat numai la pacienii a cror stare general
(malnutriie avansat, colangit sever n oc toxico-septic, etc.) nu permite un gest
terapeutic definitiv (altfel nu exist vreun beneficiu n comparaie cu intervenia
ntr-un singur timp). Actual se poate realiza pe cale endoscopic sau transparietohepatic.
B. PRINCIPII TERAPEUTICE
Principalul obiectiv teraputic este restabilirea drenajului biliar, ndeprtarea
obstacolului biliar reprezentnd al doilea deziderat (nerealizabil ns ntotdeauna).
Arsenalul terapeutic se bazeaz n continuare pe chirurgia clasic, dar se altur
chirurgia miniinvaziv (laparoscopic) i tehnicile radiologice i endoscopice.
Factorii luai n consideraie n alegerea modalitii optime terapeutice includ:
natura i sediul obstacolului, caracterul benign sau malign al leziunii, modificrile
32

morfopatologice ale arborelui biliar, gradul de suferin hepatic, condiia general

a bolnavului i, nu n ultimul rnd, experiena medicului i nivelul de dotare al
unitii spitaliceti.
Colangiografia intraoperatorie este examen obligatoriu n toate interveniile biliare (sunt
autori care o recomand de rutin i n colecistectomii). ERCP cu sfincterotomie i
extragere de calculi reprezint actual procedeul de elecie n tratamentul litiazei
coledociene (mai ales cea restant sau recidivat), sfincterotomia endoscopic fiind opiune
terapeutic de prim alegere i n pancreatita acut prin obstrucie biliar, n pancreatita
cronic i n colangita purulent.

33