Sunteți pe pagina 1din 13

Cario curs 7

Tratamentul plgii dentinare


Definiie : este etapa intermediar n tratamentul cariei care se realizeaz dup ce s-a
preparat cavitatea i nainte de aplicarea obturaiei de durat.
Face parte din etapa medicamentoas.
Complexul pulpo-dentinar
Clinic, dentina nu se poate separa de pulp -> alctuiesc complexul pulpo-dentinar.
Sunt n conexiune permanent deoarece prelungirile odontoblatilor de la nivel pulpar
ptrund n canaliculele dentinare aa c orice aciune va avea tendina de a trage spre
prelungirea odontoblastelor cu apariia durerii.
Ambele sunt esuturi conjunctive (pulpa = esut conjunctiv lax; dentina = esut
conjunctiv mineralizat).
Pulpa
esut conjunctiv lax;
Produce dentin prin intermediul odontoblatilor;
Asigur nutriia i sensibilitatea dentinei prin reeaua vascular i nervi.
Dentina
esut conjunctiv mineralizat n conexiune permanent cu pulpa prin prelungirile
citoplasmatice ale odontoblatilor (fibre Tomes)
Acoper pulpa coronar i radicular;
Structura dentinei
Dentina primar
Se formeaz o dat cu formarea dintelui
Dentina secundar
Se formeaz i se depune atta timp ct dintele e vital (datorit
odontoblatilor)
Dentina teriar / de reacie
E modul de aprare a dintelui la agresiunile exercitate asupra lui;
Se formeaz atta timp ct intensitatea factorilor e mic sau medie.
Este format de odontoblatii din pulp;
Localizat: lng pulp.
Dentina sclerotic
Poate fi:
Fiziologic
- Se depune n interiorul tubului dentinar -> micoreaz sau
uneori chiar obstrueaz tubulul dentinar;
- Se depunde o dat cu naintarea n vrst
Nefiziologic

1
Cario curs 7

- Se depune sub aciunea stimulilor agresori de intensitate mic


sau medie.
Dentina este format din tubi dentinar care au:
Form conic;
Diametrul mai mic ctre smal, mai mare ctre pulp;
Sunt mai numeroi spre pulp i mai puini spre exterior.
Rspunsul pulpar n caria dentar simpl
Apare datorit unor
Cauze infecioase
Migrarea toxinelor bacteriene i a produilor lor n tubii dentinar i la nivel
dentinar
Cauze iatrogene
din timpul preparrii cavitii.
Instrumentarea cavitii
Dac se lucreaz mult fr rcire i se supranclzete suprafaa dentinar.
Dac se lucreaz cu freze vechi;
Dac se lucreaz cu turbina la nivelul dentinei;
Dac se lucreaz cu instrumente de mn i presiunea exercitat este prea
mare.
Agresiunea materialelor de obturaie
Ex: dac nu se protejeaz pulpa (cum ar fi cnd se aplic material de obturaie
fr protecia pulpei)
Prin amalgam se transmit variaii termice;
Compozitul este toxic datorit monomerilor reziduali care rmni insuficient
polimerizai.
Orice agresiune exercitat asupra dentinei se exercit automat i asupra pulpei
(uscare, presiune, temperatur).
Factori care influeneaz rspunsul pulpar
Amploarea atacului carios / intensitatea factorului agresor
Viteza cu care evolueaz o leziune carioas influeneaz evoluia: dac viteza e
prea mare dintele nu se mai poate apra.
Viteza de producere a dentinei de reacie
Depinde de ct de tnr i ce reactivitate are dintele pacientului
Tehnica de tratament
Se poate stimula neodentinogeneza i formare de dentin de reacie;
Dac se scade permeabilitatea dentinar se ofer timp dintelui pentru a
depune dentin de reacie i dentin sclerotic

2
Cario curs 7

Const n:
Formarea accelerat de esut dur cu depunerea de dentin n interiorul canaliculelor
dentinare ce are ca rezultat scderea permeabilitii dentinare;
Inflamaie.
Ritmul depunerii de dentin de reacie depinde de:
Vrsta dintelui
Capacitatea biologic a dintelui
Intensitatea excitanilor
Viteza de progresie a cariei
Permeabilitatea dentinei
Este afectat de urmtorii factori:
- Diametrul canaliculelor
- Densitatea canaliculelor
- Lungimea canaliculelor
- Stratul de detritusuri
- Dentina secundar
Permeabilitatea dentinei crete cu ct grosimea dentinei scade, anume:
- Deasupra coarnelor pulpare;
- n zona pereilor parapulpari.
- Cea mai permeabil este dentina unui dinte mort > dentina primar > dentina teriar
- Cea mai puin permeabil este dentina sclerotic care se depune n interiorul tubului i
de multe ori nchide tubulii dentinar.

Plaga dentinar
Definiie este suprafaa de dentin care rmne pe baza cavitii dup ce am preparat
cavitatea.
Caracteristici
Este nesngernd
Este expus direct factorilor iritani din mediul bucal
Este o plag infectat aa c dac la preparare exist posibilitatea s mai existe un
strat de microorganisme:
Aplicm obturaie de baz pentru a ine microorganismele n i sub ea;
Tratm prin aplicarea de substane antiseptice (ex Ca(OH) 2) pentru a elimina
microorganismele.
Prezint la suprafaa sa un lichid: limfa dentinar
Pe suprafaa plgii avem DDR (detritus dentinar remanent)
DDR se elimin pentru mbuntirea adeziunii compozitului la dentin.

3
Cario curs 7

Deoarece plaga este infectat la nivelul canaliculelor dentinare, n dentina sntoas


rmn germeni microbieni i dup preparare. Tratamentul se poate face cu materiale
neantiseptice sau cu materiale antiseptice.
n cazul n care se folosesc materiale neantiseptice trebuie izolat plaga dentinar
astfel nct s aib o etaneitate perfect.
n cazul n care se folosesc materiale antiseptice, acestea trebuie s fie puternice (ex.
hidroxidul de calciu).
Tratamentul plgii depinde de:
Adncimea cavitii
Superficiale
Medii
Profunde
Permeabilitatea plgii dentinare
Rapid sau lent
Mai mare n caviti profunde
Influenat de evoluia leziunii carioase.
Gradul de etaneizare oferit de obturaia coronar de durat
Depinde de materialul de obturaie folosit
De ex la compozite gradul de etaneizare se asigur prin tehnica adeziv
A. n cavitile superficiale
Cavitate superficial nseamn ca leziunea carioas e doar la nivelul smalului.
Etape de tratament
Preparare
Splare
Izolarea cavitii
Toaleta cavitii
Deoarece este superficial se fac cu ap oxigenat;
Se poate face i degresare cu alcool sanitar de 70
Uscare
Aplicare materiale de obturaie
Sunt singurele tipuri de caviti cnd materialul de obturaie de durat se
poate aplica direct deoarece:
Leziunea nu ajunge la dentin
Distana dintre cavitate i pulp este destul de mare
Nu este loc i pentru aplicarea unui alt material
B. n cavitile medii
Cavitate medie nseamn c caria a ajuns i a depit jonciunea amelo-dentinar, s-a
extins i la nivelul dentinei dar e nc la distan de pulp.

4
Cario curs 7

Clinic, se poate observa:


Modificare de culoare a smalului
Lips de substan
Prezena dentinei alterate la care evalum:
Culoarea: depinde de evoluia leziunii carioase i se apreciaz prin inspecie
Consistena: se apreciaz prin palpare
Etape de tratament
Splare
Izolare
Toaleta cavitii
Deoarece nu e foarte profund se face cu ap oxigenat, alcool sanitar de 70
Uscare
Se aplic baza i se protejeaz pulpa
Dac e cavitate medie spre superficial
se aplic doar liner din GI sau Ca(OH)2
linerul trebuie s fie obligatoriu fotopolimerizabil deoarece va fi
acoperit de obturaie
Dac e cavitate medie spre profund
nu ncape i liner i baz aa c se aplic doar baz
baza poate fi din orice material (GI, FOZ, ciment policarboxilat)
dac se obtureaz cu amalgam se aplic baz din eugenat de zinc (nu
trebuie s se aplice n aceeai edin, priza 20-30 min, trebuie
verificat s nu transmit variaiile termice)
Aplicare material de obturaie
C. n cavitile profunde
Cavitate profund nseamn distan > 2 mm de camera pulpar
Clinic, se observ:
Lips de substan
Prezena dentinei alterate
Sensibilitate provocat
Nu spontan;
Apare la ageni termici (rece) , chimici (dulce), palpare (prin care vedem
profunzimea procesului carios i sensibilitatea la palpare)
Exist trei tipuri de dentin care pot s rmn dup prepararea cavitii:
Dur de aspect normal
Dur i pigmentat
Dur, sntoas, cu un punct de dentin mai moale situat n dreptul cornului pulpar
care dac s-ar ndeprta ar duce la deschiderea camerei pulpare

5
Cario curs 7

Etape de tratament
Splare
Izolare
Toaleta cavitii
Se face cu ser fiziologic (!nu cu alcool)
Uscare uoar
Restul etapelor depind de dentina care rmne dup prepararea cavitii:
Dentin dur, sntoas, de aspect normal
Aplicare liner
Dac e cavitatea suficient de profund s ncap i liner i baz.
Aplicare baz
Acest pas este obligatoriu
Aplicare obturaie de durat
* toate aceste etape se realizeaz n aceeai edin *
Dentin dur, pigmentat sau dentin dur, sntoas cu un punct de dentin mai
moale situat n dreptul cornului pulpar care dac s-ar ndeprta ar duce la
deschiderea camerei pulpare
Protejare pulp = coafaj indirect (deoarece camera pulpar e nchis)
Const n aplicarea unui material antiseptic
Aplicare liner
Dac este suficient spaiu
Aplicare baz
Aplicare obturaie de durat

Concluzii
Dac avem cavitate profund dar totui distana pn la camera pulpar e mai mare
de 2 mm:
Splare, izolare, toaleta cavitii, uscare uoar
Obturaie de baz
Obturaie de durat: fizionomic sau din amalgam
Se poate sri peste obturaia de baz direct la aplicarea compozitului deoarece exist
adezivul care realizeaz protecia pulpei ns exist riscul de necroz sau apariie a durerii.
Etaneitatea e foarte bine realizat datorit:
demineralizrii care mbuntete adeziunea la smal prin retenii micromecanice
primerului care asigur adeziunea la dentin.
Dac avem caviti profunde n care dentina de pe baza cavitii este dur i
pigmentat sau rmne acel punct de dentin mai moale n dreptul coarnelor pulpare:
splare, izolare, toaleta cavitii, uscare uoar

6
Cario curs 7

coafaj indirect / protecie pulpo-dentinar


liner, baz
obturaie de durat

Coafajul indirect
Definiie: reprezint metoda de conservare a vitalitii pulpare prin aplicarea pe baza
cavitii a unui material puternic antiseptic asupra plgii dentinare n condiiile n camera
pulpar este nchis.
Materiale utilizate
liner pe baz de Ca(OH)2
eugenat de zinc
Materialului pentru coafaj indirect realizeaz:
Protecia pulpei fa de agenii agresori externi
Obstrueaz canaliculele dentinare
Dezinfecteaz plaga dentinar
Are proprieti remineralizante (stimuleaz neodentinogeneza)
Alegerea materialului pentru coafaj
Dac dentina este dur, pigmentat coafajul indirect se face cu:
Eugenat de zn
Liner pe baz de ca(oh)2 i eugenat de zn
Dac exist acel punct de dentin moale, coafajul indirect se face cu
Liner pe baz de Ca(OH)2 i eugenat de Zn
Coafajele indirecte se fac doar n cazul cavitilor profunde care prezint:
Dentin dur, pigmentat
Dentin dur dar exist un punct de dentin moale n dreptul cornului pulpar
Tehnic de realizare
Izolare
Toaleta cavitii
Cu ser fiziologic deoarece vorbim de caviti profunde
Uscare cu aer
Uscarea nu trebuie s fie agresiva deoarece putem afecta pulpa i produce
durere pacientului
Aplicare liner
Se aplic un strat de 1 mm pe baza cavitii
Se folosete liner pe baz de Ca(OH)2
Umplerea cavitii cu eugenat de zinc
Umplerea cu eugenat de zinc trebuie fcut cu intensitate mic pentru a nu
agresa pulpa.

7
Cario curs 7

Pacientul nu are voie s mnnce 30-60 min dup.


Dintele este inut sub observaie 710 zile
Se apreciaz dac coafajul este un succes terapeutic adic:
Pacientul nu trebuie s prezinte simptomatologie:
durere spontan
durere provocat
Pstrarea vitalitii dintelui
Dintele trebuie s rmn vital la teste fcute pentru testarea
vitalitii;
Testarea se face comparativ cu un dinte vecin care e vital.
Vitalitatea se verific n zona cervical unde smalul e mai subire. ! nu
se realizeaz pe dini cu coroan metalic.
Aceste teste se fac la intensiti normale cu ajutorul pulpotestului,
agenilor termici.
Intensitate normal = dinte care rspunde exact la fel ca i un dinte al
pacientului care tim c e vital.
Dac coafajul este un succes
Se ndeprteaz o parte din eugenatul de Zn
Apoi se urmeaz aceleai etape ca la orice cavitate (nu mai e la fel de
profund ca alte caviti)
Izolare
Toaleta cavitii
Se poate face cu orice substan deoarece pulpa e protejat de eugenat.
Uscarea cavitii
Obturare
Dac se aplic amalgam
Dac pacientul nu simte variaiile termice: amalgamul se poate aplica
direct peste baza din eugenat de Zn.
Dac pacientul simte variaiile termice: se mai ndeprteaz din
eugenatul de Zn suficient ct s ncap o baz -> aplicare baz ->
obturaie de durat.
Dac se aplic compozit
Se ndeprteaz mai mult eugenat deoarece mai trebuie aplicat o
baz.

Deschiderea accidental a camerei pulpare


Definiie const n crearea unei comunicri accidentale ntre camera pulpar i mediul
oral.

8
Cario curs 7

Apare de obicei n 2 situaii:


Proces carios cu evoluie rapid care se apropie mult de camera pulpar i n timpul
preparrii se deschide camera pulpar
Traumatisme
Factori care favorizeaz deschiderea camerei pulpare
Dimensiunea mare a camerei pulpare: la pacienii tineri.
Dimensiunea mic a dinilor : incisivi laterali, incisivi mandibulari, unii premolari.
Localizarea procesului carios: dac este o leziune proximal se poate ajunge uor n
dreptul coarnelor pulpare.
Abrazia patologic
Factori care determin deschiderea camerei pulpare
Leziuni carioase cu evoluie rapid
Manopere intempestive n prepararea cavitilor precum
Utilizarea frezelor de turbin n dentin: iatrogenie
Utilizarea instrumentelor manuale cu presiune
Tratamentul leziunilor carioase n anestezie local deoarece se lucreaz calm i
pacientul nu simte nimic
Diagnosticul deschiderii camerei pulpare
Se pune pe seama semnelor subiective i semnelor obiective:
Semne subiective
Durere vie, lancinant (ascuit, puternic) care se prelungete cteva minute
Semne obiective
Se constat orificiul de comunicare cu camera pulpar pe peretele pulpar
La palpare cu sonda flexibil exist senzaie de cdere n gol
Sngerare
Diagnostic pozitiv
Exist o carie profund
Este prezent orificiul de deschidere al camerei pulpare
Este prezent sngerarea (hemoragie pulpar)
Durerea: dac pacientul nu este anesteziat (de exemplu la deschiderea camerei
pulpare n cazul traumatismelor mereu exist durere)
Diagnostic diferenial se face cu afeciunile care sunt cele mai asemntoare i cel
mai uor de confundat cu afeciunea n cauz:
Hipersensibilitate i hiperestezie dentinar
Durerea este asemntoare cu cea din deschiderea camerei pulpare: vie,
ascuit
Camera pulpar este nchis

9
Cario curs 7

Exist suprafee de dentin descoperite, cu canaliculele dentinare deschise,


care produc hipersensibilitatea.
Hiperemie pulpar
Reprezint stadiul preinflamator al pulpei = pulpita reversibil
n cazul hiperemiei durerea apare doar prin provocare de ctre ageni termici.
Durerea dureaz pn la 10 minute dup ndeprtarea excitantului.
Pulpit cronic ulceroas
Prezint simptomatologie redus sau aproape absent.
Este o pulpit cu camera pulpar deschis.
Diferena dintre pulpit i deschiderea accidental a camerei pulpare este c
la palpare cu sonda la suprafa nu este prezent durerea i la palparea mai
profund apare sngerare i sensibilitate (mult atenuat).
Se ncearc pstrarea vitalitii pulpare. Acest tratament de pstrare n totalitate a
vitalitii pulpei dentare prin aplicarea unui material izolant, neiritant, antiseptic i cu
proprieti remineralizante poart denumirea de coafaj direct.
Tratament: coafaj direct

Coafajul direct
Definiie este o metod conservatoare de meninere a vitalitii pulpare ce const n
acoperirea pulpei cu o substan izolant, neiritant, cu aciune antiseptic i revitalizant.
Factori care influeneaz coafajul direct
Generali
Vrsta
Sunt anse de reuit mai mari la pacienii tineri
Starea de sntate a pacientului
Se evit la pacienii cu afeciuni cronice sau sistemice deoarece au
anse mici de reuit
Condiia social
Posibilitatea de deplasare a pacientului la cabinet
Locali
Acces i vizibilitate
Trebuie s fie bune
n special pe suprafaa ocluzal sau pe suprafaa proximal dac e
mare cavitatea i eventual situat mezial.
Posibilitatea de izolare
Dac izolarea nu e bun exist riscul de infiltrare microbian pulpar
Starea pulpei

10
Cario curs 7

Coafajele directe se fac atunci cnd vorbim de deschideri accidentale


ale camerelor pulpare;
Se prefer ca aceste carii s fie tratate n premier;
Nu ar trebuie fcute pe carii vechi sau pe dini care au fost deja
obturai i NU se realizeaz cnd procesul carios a deschis camera
pulpar.
Mrimea deschiderii
Diametrul deschiderii este bine s fie ntre 1-1.5 mm i NU trebuie s
depeasc 2 mm.
Viitorul protetic al dintelui
Nu se fac coafaje (mai ales directe) pe viitori dini stlpi
Indicaii ale coafajelor directe
1. Dini care ofer accesibilitate i au valoare masticatorie
2. Carii ocluzale (mai puin indicat n carii proximo-ocluzale)
3. Posibilitatea izolrii perfecte
4. Dini cu volum mare
5. Leziuni carioase netratate anterior
6. Timpul care trece de la producerea deschiderii accidentale nu trebuie s depeasc
2-3 ore n caz de traumatism.
7. Mrimea deschiderii camerei pulpare s nu fie mai mare de 1-1.5 mm
8. Starea pulpei:
- deschideri accidentale ale camerei pulpare
- hiperemia preinflamatorie
- ne putem da seama de starea pulpei i dup aspectul pe care l are pulpa dup
deschidere: dac nu e roz ci glbuie i nu sngereaz este o pulp necrozat
sau are o inflamaie cronic i nu se face coafaj direct.
Dac sngerarea e foarte abundent i nu se poate opri n primele 2-3 minute ansele
de reuit scad.
Contraindicaii ale coafajelor directe
1. La molarii de minte, dini ectopici, dini suprasolicitai, dini care vor fi lefuii n scop
protetic
2. Carii cervicale i carii disto-ocluzale la molari
3. Imposibilitatea izolrii
4. Dini cu volum mic
5. Carii cu evoluie ndelungat sau dini cu obturaii
6. Cnd diametrul deschiderii camerei pulpare e mare
7. Starea pulpei dentare: pulpite acute, pulpite cronice
8. Deschideri mai vechi de 2-3 ore

11
Cario curs 7

Substane utilizate pentru coafajul direct


Proprieti
Toxicitate tisular minim
Eficien maxim n concentraie minim
Antiinflamator
Antiseptic
Neodentinogenetic
pH alcalin: apropiat de cel pulpat
Inerie fa de materialul de obturaie
S nu modifice culoarea dintelui
S nu aib miros neplcut
Materiale utilizate
- Lineri pe baz de Ca(OH)2 autopolimerizabili
- MTA mineral trioxi agregate
Avantaj: face priz n mediu umed
Dezavantaj: timp de priz foarte lung, culoarea cimentului (gri,
negricios)
- Biodentine TM
Tehnica de lucru n cazul unei leziuni carioase profunde:
Preparare + deschidere accidental a camerei pulpare
Izolare
- Ideal ar fi s fim deja n condiii de izolare dac nu suntem se realizeaz acum
Toaleta cavitii
- Doar cu ser fiziologic!
Uscare
- Uscarea trebuie s fie uoar;
- Se realizeaz cu bulete de vat sterile deoarece pulpa e expus.
- Cu ajutorul buletelor realizm i hemostaza.
Aplicare material pentru coafaj direct
- Se aplic cu ajutorul unui obturator cu diametrul mai mare dect deschiderea
camerei pulpare
- Se aplic Ca(OH)2 autopolimerizabil sau MTA
Se umple cavitatea n totalitate cu eugenat de zinc
Se las 2030 zile sub observaie
Se verific dac coafajul e un succes
- Trebuie s nu apar durere spontan
- Trebuie s rmn dintele vital
Urmtoarea etap depinde de succesul coafajului:

12
Cario curs 7

-Dac coafajul e un succes:


se ndeprteaz o parte din eugenat
se izoleaz
toaleta cavitii
obturare cu amalgam / baz + compozit.
- Dac coafajul nu e un succes
Tratament endodontic
Evaluare i evoluie
- Reevaluare clinic i Rx din 6 n 6 luni timp de 2 ani.
- La fiecare reevaluare succesul se evalueaz ca i prima dat: s nu prezinte
simptomatologie, pstrarea vitalitii dinteliui.
- Cea mai bun evoluie: faptul c s-a realizat apexifierea (se vede pe Rx)

Vindecarea
Reacia tisular dup aplicarea de CaOH:
n primele 24 de ore se produce o necroz local -> formarea de puni dentinare =
vindecarea pulpei
Dup 24 ore: stratul necrotic este limitat =zona mumifiat
La 14 zile dup coafaj
- Odontoblatii sunt distrui
- Fibroblatii produc fibrodentin
- Celulele mezenchimale nedifereniate produc odontoblati (odontoblati
secundari) subiacent fibrodentinei -> dentina teriar (ortodentina)
n 20-30 zile puntea dentinar va fi creat.

13