10.

Factori de prognostic in cancer:

- Factori legati de tumora

- Factori legati de gazda.

Factorii prognostici în oncologie

Practica clinică în cancer este bazată pe prevenţie, diagnostic şi tratament. Acestea se

bazează pe previziunea rezultatelor, adică prognostic.
Termenul de prognostic în oncologie acoperă un domeniu foarte vast: de la practica clinică
curentă de analiză complexă a unor parametri (variabile: clinice, biologice, terapeutice)
susceptibili să influenţeze evoluţia bolii, decizia terapeutică sau interpretarea rezultatelor unor
studii clinice. Evaluarea prognosticului pacientului reprezintă o practică curentă şi studiul
factorilor prognostici este integrat în cercetarea ştiinţifică. După stabilirea diagnosticului cert
de malignitate şi a extensiei bolii (stadializare), un alt moment important, înaintea deciziei
terapeutice îl reprezintă identificarea factorilor prognostici. Stadiul bolii nu este însă suficient
pentru a determina un prognostic complet.
Un factor sau un test prognostic reprezintă o condiţie, o caracteristică a pacientului sau a bolii,
disponibilă la momentul diagnosticului care se corelează cu intervalul liber de boală,
supravieţuirea generală şi istoria naturală a bolii. Practic, factorii prognostici sunt utilizaţi
pentru a estima şansa de recuperare sau şansa de recurenţă a bolii. Această noţiune este
diferită de cea de factor predictiv, care exprimă posibilitatea de răspuns la un anumit
tratament.
Un factor prognostic este definit ca acea variabilă clinică, biologică sau terapeutică
existentă la momentul diagnosticului sau a tratamentului iniţial, care este asociată cu o
influenţă semnificativă statistic asupra supravieţuirii generale sau a supravieţuirii fără semne
clinice de boală. (deci, în contextul srâns a probabilităţii de vindecare sa uprelungire a
supravieţuitrii).
Un exemplu de factor prognostic care nu este predictiv este numărul de ganglioni axilari
invadaţi în cancerul mamar. Un număr mare de ganglioni invadaţi este asociat cu o
supravieţuire mai redusă, dar numărul de ganglioni axilari invadaţi are un impact minim
asupra răspusului la tratment.
Spre deosebire de acesta, un factor predictiv este definit ca orice variabilă asociată cu
răspunsul sau absenţa răspunsului după o anumită terapie. Un exemplu de factor predictiv
este prezenţa receptorilor estrogenici şi progesteronici (RE, RPg), la nivelul unei tumori
mamare, ca indicator al răspunsului la terapia hormonală. Sunt factori care pot fi, în acelaşi
timp şi prognostici şi predictivi. De exemplu, status-ul Her-2 în cancerul mamar care are
semnificaţie prognostică nefavorabilă dar este şi predictiv pentru răspunsul la terapia
moleculară ţintită cu blocanţi ai factorului de creştere epidermal.
Distincţia dintre factorii prognostici şi predictivi este necesară în stadializarea şi prognosticul
cancerului.
Rolul factorilor prognostici în oncologie este concretizat în:
- stabilirea unei prognoze de supravieţuire a pacienţilor, de predicţie a răspunsului la
tratament;
- identificarea unor subgrupe de pacienţi cu evoluţie particulară care să beneficieze de o
anumită terapie („individualizarea” tratamentului);
- interpretarea critică a studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenţa
rezultatele finale în termenii răspunsurilor terapeutice şi a datelor de supravieţuire;
 - diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamentele oncologice minime la
pacienţii cu prognostic favorabil.

Un marker prognostic ar trebui să fie accesibil, dozat printr-o metodă standardizată,

reproductibil şi independent de alţi markeri.
Factorii prognostici sunt dependenţi de pacient sau de caracteristicile tumorii, unii
fiind valabili pentru majoritatea pacienţilor neoplazici (ex. statusul de performanţă, stadiul
bolii), alţii fiind specifici.
Strategiile terapeutice sunt dependente de factorii prognostici ce ţin de pacient, tumoră
şi de mediul medical, prin oportunitatea iniţierii precoce a tratamentului şi posibilităţile de
urmărire. Prin urmare, factorii prognostici prezintă valoare deoarece:
1. Orientează clinicianul în alegerea terapiei individualizate
2. Permit compararea tratamentelor între grupuride pacienţi cu risc similar de recurenţă
sau deces.
3. Permit dezvoltarea unor noi strategii de tratament

Clasificarea factorilor prognostici

Există factori prognostici comuni majorităţii neoplaziilor (gradul de diferenţiere tu-

morală, extensia anatomică, vârsta, etc.), specifici pentru anumite tipuri de tumori (histo-
logia, localizarea, gradul de rezecabilitate) şi factori absolut specifici unei singure leziuni
(tipul de imunoglobulină secretată în anumite tipuri de tumori, markeri tumorali etc).
Unii factori generali precum stadiul bolii, gradul de diferenţiere tumorală pot avea o
importanţă variabilă în funcţie de tipul histologic sau sediul tumorii. Rezultă astfel o con-
stelaţie variabilă şi heterogenă de factori prognostici care caracterizează fiecare neoplazie.
Grupul larg al factorilor prognostici includ:
♦factori legaţi de boală sau tumoră;
♦factori asociaţi pacientului ( gazdei);
♦factori în relaţie cu terapia (factori iatrogeni);
Fiecare din aceste categorii pot fi subdivizate în mai multe subgrupe, deşi nici o
clasificare nu poate fi definitivă. Nici unul din factorii prognostici menţionaţi nu influenţează
independent tratamentul ci, numai în contextul unor interacţiuni concomitente: prin sumarea
acţiunilor sau anulându-şi reciproc efectele, acţionând direct sau indirect.
În managementul pacienţilor cu cancer, determinarea prognosticului este necesară
repetat, în multiple situaţii de-a lungul evoluţiei bolii.În plan practic, trebuie făcută distincţia
între factorii prognostici, identificabili la momentul primului contact cu pacientul (sexul,
vârsta, factorii de risc, stadiul clinic etc.), factori care sunt relevaţi odată explorarea
chirurgicală, factori relevaţi de examenul histo-patologic al tumorii (dimensiuni, limite de
rezecabilitate, invazia vaselor, numărul ganglionilor invadaţi) şi factorii ce se verifică la
sfârşitul tratamentului (modificările clinice, histologice, după chimio-radioterapie, răspunsul
la tratament etc). Trebuie amintit că unii factori prognostici pot fi indentificaţi în cursul
evoluţiei bolii maligne, alţii în caz de recidivă sau metastaze. În teorie, diversitatea factorilor
prognostici face dificilă stabilirea ponderii, a gradului de independenţă a factorilor prognostici
într-un studiu clinic. De asemenea, rezultatele unei terapii pot fi semnificativ influenţate de
acţiunea factorilor prognostici. Rezultatele vor fi întotdeauna mai bune la pacienţii cu factori
prognostici favorabili. Din acest motiv, factorii prognostici trebuie cunoscuţi şi ierarhizaţi ca
putere de a influenţa supravieţuirea.
Factorii în relaţie cu rezenţa tumorii ( tabel 1) includ: histologia, stadiul sau factori care
reflectă biologioa tumorală. Dacă histologia formează baza clasificărilor actuale, progresele în
medicina moleculară au condus la redifinirea a numeroase cancere în funcţie de
caracteristicile moleculare şi genetice tumorale.
Tabel 1. Exemple de factori tumorali în relaţe cu tumora
___________________________________________________________
Patologie
Caracteristici moleculare tumorale; patern-ul expresiei genice
Clasificarea morfologică- ex. adenocarcinomul, carcinom epidermoid
Gradul histologic (G)
Pattern de creştere tumorală (Ki67, papilar versus solid, cribriform versus tubular versus solid.
Pattern de invazie- ex perineural, vase mici, invazie.

Extensie anatomică
Stadiul TNM
Volum, dimensiune tumorală
Unică versus multifocală
Numărul sediilor invadate
Markerii tumorali: ex. PSA, AFP, ACE LDH etc.

Biologie tumorală
Markeri tumorali –ex. Her-2/neu, CD20
Indici de proliferare: Ki67, faza S, MiB-1
Markeri moleculari: p53, K-ras, Bcl-2, c-kit
Simptome- asociate prezenţei tumorii
___________________________________________________________

I. Factori prognostici în relaţie cu tumora

Histologia. (varietatea morfologică) reprezintă cu siguranţă unul din factorii cei mai
importanţi prognostici pentru numeroase neoplazii, independent de stadiul clinic şi localizare.
Aproape toate studiile clinice controlate tind să indice o semnificaţie importantă a subtipului
histologic.
Totuşi, în unele neoplazii ponderea prognostică a histiotipului este minoră fiind
devansată de alţi factori precum gradul de diferenţiere tumorală (sarcoamele de părţi moi ale
adultului, carcinoamele mamare sau ale tubului digestiv).
o Anumite tipuri tumorale prezintă un prognostic negativ (neoplasm bronho-
pulmonar microcelular) spre deosebire de altele (carcinom bazocelular).
o Gradul de diferenţiere are impact asupra prognosticului: tumorile bine
diferenţiate au un prognostic mai bun decât cele nediferenţiate.
Gradul de diferenţiere histologică
În unele localizări, în ciuda unei diversităţi hiosto-patologice, elementul prognostic
principal îl reprezintă gradul de diferenţiere histologică. Relevanţa prognostică a acestuia
poate să-şi asume o valoare diferită, de la o neoplazie la alta.
Anumite subtipuri histologice prezintă istorii naturale similare, ceea ce le diferenţiază
este gradul de diferenţiere tumorală. De exemplu, cancerele pulmonare non-small sau
tumorile germinale testiculare nonseminomatoase, tumorile germinale ovariene etc.
Anatomo-patologic s-au identificat caracteristicile histologice sau citologice a căror grupare
în grade prezintă o valoare prognostică. Astfel, în cancerele mamare, gradingul Scarff Bloom
şi Richardson reuneşte: gradul de diferenţiere, gradul de activitate mitotică şi pleomorfismul
nuclear celular. Analizele multifactoriale au indicat că gradul de diferenţiere tumorală este un
factor prognostic independent şi un element de decizie terapeutică (în cancerele mamare
stadiul I, cu axilă negativă).
 În cancerele de prostată, scorul histologic Gleason sau gradul de diferenţiere histologic
(G) din sarcoamele de părţi moi sunt factori de mare importanţă prognostică şi contribuie la
stadializare în multe neoplazii.
 Clasificarea TNM. Invazia masivă a tumorii primare, interesarea unui număr mare de
ganglioni limfatici şi prezenţa bolii metastatice reprezintă factori de prognostic
negativ.
 Markerii serici. Anumiţi markeri tumorali serici se corelează cu prognosticul unor
neoplazii solide şi hematologice, cum ar fi: albumina, lactat dehidrogenaza, β2-
microglobulina, interleukina 6, antigenul carcinoembrionar, gonadotropina corionică
umană, alfa fetoproteina.
Markerii moleculari. În prezent, utilitatea clinică a markerilor moleculari în stabilirea
prognosticului este limitată, dar pot fi utilizaţi în stabilirea conduitei terapeutice (ex. ER, PR,
supraexpresia Her2/neu). Nivelele crescute ale markerilor tumorali semnifică caracterul
progresiv al bolii şi poartă o semnificaţie prognostică peiorativă (de exemplu în
coriocarcinom, cancerul de testicul, limfoame maligne etc.).
Trebuie subliniat că pentru majoritatea markerilor tumorali valoarea prognostică este
inconstantă şi nedemonstrată. Principalii markeri tumorali cu valoare prognostică sunt:
 imunoglobulinele monoclonale în mielomul multiplu;
 asociaţiile de: LDH, AFP şi HCG cu o valoare prognostică în cancerele testiculare
nonseminomatoase;
 antigenul specific prostatic (PSA) în cancerele prostatice;
 catepsina D (endoglicozidaza) în cancerele mamare;
 dozarea receptorilor estrogenici şi progesteronici cu valoare prognostică semnificativă
mai ales la pacientele cu cancere mamare în postmenopauză;
 citometria de flux (flow citometry) evaluează activitatea unei tumori prin calculul
procentului de celule în faza S (de sinteză a ADN şi conţinutul normal sau nu de ADN
al celulelor − ploidia). Datele pe care această metodă le aduce în numeroase tipuri de
tumori au o valoare prognostică semnificativă;
 interesul prognostic al expresiei cantitative/calitative a anumitor oncogene celulare (c-
erbB, c-myc, c-raf etc.) sau a produşilor acestora (ex. a receptorilor factorilor
epidermali de creştere) este în curs de evaluare. Una dintre oncogenele cu rol
prognostic mai bine studiat este c-erbB2. Astfel, numeroase studii implicând mii de
pacienţi au arătat că anomalii ale c-erb2 (amplificare genică şi supraexpresia proteinei)
sunt asociate cu un prognostic nefavorabil la pacientele cu cancer mamar. Recent, date
surprinzătoare experimentale sugerează că şi expresia joasă a proteinei c-erb2 este un
puternic factor prognostic negativ la femeile cu cancer mamar cu tumori receptori-
estrogen negativi.

Extensia ganglionară
Reprezintă un factor prognostic de o importanţă covârşitoare. Astfel, în cancerele
mamare, prezenţa metastazelor ganglionare este în mod semnificativ corelată cu diseminarea
metastatică la distanţă.
De exemplu, studiile multifactoriale în cancerul mamar au indicat importanţa valorii
prognostice specifice extensiei ganglionare mai ales la femeile în premenopauză.
Tratamentele adjuvante (chimio-hormonoterapie) sunt administrate în funcţie de acest
parametru prognostic.
Pentru melanoamele maligne cutanate, supravieţuirea la 5 ani este de 52% când
ganglionii sunt negativi, de 36% când sunt microscopic pozitivi şi 13% când sunt clinic
invadaţi.
 Diseminarea la distanţă
Descoperirea metastazelor la momentul bilanţului preterapeutic (circa 30% din toate
cazurile) reprezintă un factor prognostic nefavorabil care anulează semnificaţia majorităţii
altora. De mulţi ani, prezenţa metastazelor semnifică absenţa posibilităţii de vindecare.
Astăzi, anumite cancere metastatice (nefroblastom, coriocarcinom placentar, cance-rele
testiculare) pot fi vindecate şi în stadii metastazate.
Metastazele diferite nu au întotdeauna aceeaşi semnificaţie. Astfel, în cancerul mamar
metastazele cutanate şi osoase sunt hormonoresponsive şi prezintă un prognostic mai bun faţă
de metastazele viscerale (pulmon, ficat, creier).
Numărul metastazelor agravează prognosticul. Descoperirea celei de a doua localizări
canceroase nu semnifică neapărat o localizare metastatică, dar agravează prognosticul (ex. în
cancerele mamar sau ovarian asociat cu cancer de colon).

II. Factori prognostici în relaţie cu pacientul

 Statusul socio-economic. Un status socio-economic scăzut se corelează cu un

prognostic negativ, reprezentând, frevent o cauză de întârziere a diagnosticului şi a
accesului la tratament.
 Statusul de performanţă. Pacienţii cu un status de performanţă redus prezintă un
prognostic nefavorabil, indiferent de tipul de tratament.
 Vârsta. În anumite neoplazii, vârsta tânără se asociază cu un prognostic negativ (ex.
cancerul mamar).
 Statusul nutriţional. Un indice de masă corporală mare se asociază cu un prognostic
negativ în anumite tipuri de tumori (ex. cancrul mamar, colorectal).
 Activitatea fizică. Pacienţii cu activitate fizică recreaţională susţinută au un prognostic
mai bun, fiind benefică asupra sănătăţii generale.
 Comorbidităţile. Comorbidităţile afectează atât tratamentul cât şi prognosticul.
Anumite tumori au un prognostic negativ atunci când pacientul asociază comorbidităţi
precum diabet zaharat, obezitate, hiperinsulinemie cu insulinorezistenţă.
 Fumatul. Pacienţii care nu au fost fumători şi sunt diagnosticaţi cu neoplasm bronho-
pulmonar în stadiile incipiente au o supravieţuire semnificativ mai bună decât cea a
fumătorilor; un număr de pachete-an ≥ 20 se asociază cu un prognostic negativ.
Continuarea fumatului, după diagnosticarea unei neoplazii induce scăderea eficienţei
tratamentului şi creşte riscul complicaţiilor acestuia. Fumatul poate afecta, în mod
semnificativ, rezultatele tuturor tipurilor terapeutice antineoplazice (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie, etc.). Continuarea fumatului poate fi un important
predictor al recidivei, riscului de dezvoltare a celei de-a doua neoplazii, supravieţuirii
specifice bolii şi supravieţuirii generale. Nu în cele din urmă, continuarea fumatului se
asociază cu un status de performanţă precar şi cu deprecierea calităţii vieţii.
 Statusul imun. La pacienţii cu deficienţă imună datorată infecţiei cu virusul
imunodeficienţei umane, prognosticul limfomului Hodgkin şi a cancerelor pulmonare,
laringiene şi de prostată este negativ, comparativ cu pacienţii cu un sistem imun
imunocompetent.
 Anemia. Anemia este un factor de prognostic negativ într-o varietate mare de tumori
(cancer cervical, cap şi gât), în principal, datorită rolului său în hipoxia tumorală.
 Starea generală a pacientului este unul din cele mai importante elemente prognostice. Există
cel puţin două scale de apreciere a stării generale (numită „status de performanţă”) a
pacienţilor: scala Karnovschy şi cea OMS (Zubrod).
Statusul de performanţă s-a demonstrat a fi un factor prognostic important mai ales în
neoplaziile în faze local-avansate sau diseminate la momentul diagnosticului, de exem-plu: în
limfoamele non-hodgkiniene sau în carcinoamele bronho-pulmonare ce necesită tratamente
agresive (chimioterapie, radioterapie pe câmpuri largi sau pe zone critice).
Statusul de performanţă îşi conservă valoarea sa de factor prognostic important şi în
cazul când survin şi alte asociaţii patologice.
Sexul. cu excepţia tumorilor care nu sunt sex-dependente (ovar, uter, prostată, testicul)
majoritatea celorlalte neoplazii demonstrează un comportament diferenţial în funcţie de sex.
În linii generale, prognosticul tumorilor solide la femei pare să fie mai puţin sever faţă de
bărbat (melanoamele, sarcomul Ewing, carcinoamele cervico-faciale, boala Hodgkin); fac
excepţie anumite localizări ca stomacul, glanda mamară, unde semnificaţia prognostică este
inversă.
În alte neoplazii, precum limfoamele non-Hodgkin, mielomul multiplu, carcinomul
pulmonar, pancreatic nu se observă o diferenţă substanţială între sexe.
Vârsta. influenţa vârstei asupra tratamentului şi tehnicilor diagnostice ale neoplaziilor
este mai mică decât este obişnuit presupus. Totuşi, pentru numeroase cancere, vârsta
constituie un factor prognostic independent faţă de alte variabile, de exemplu varietatea
histologică în leucemiile acute (leucemia acută are un prognostic invers proporţional în
funcţie de vârstă).
Pentru unele neoplasme vârsta apare ca un element prognostic favorabil (limfoamele
maligne non-hodgkin, cancerele bronhopulmonare).
Din contra, în unele neoplazii, vârsta apare ca un element de prognostic nefavorabil. De
exemplu: femeile cu neoplazii mamare cu tumori mai mari de 1cm în diametru, cu receptori
estrogen negativi, de vârste sub 35 de ani reprezintă grupa de prognostic nefavorabil în cadrul
grupei de paciente fără invazia ganglionilor axilari.
Din punct de vedere al practicii clinice vârstele avansate sunt mai frecvent asociate cu
alte boli cronice care limitează posibilitatea administrării unui tratament agresiv.
Prezenţa simptomelor
Prezenţa unor simptome de boală sunt dovada afectării unor organe vitale, în unele
cazuri existând semne de importanţă prognostică precum: febra, transpiraţiile, pierderea
ponderală în limfoame (sindromul B).
Factorii în relaţie cu pacientul ( gazda) pot prezenta un impact semnificativ asupra asupra
rezultatelor finale. Acestea includ factori demografici ( vârta, sexul, originea rasială)
comorbidităţi şi boli coexistente, status mental şi social, complianţă. Istoricul prealabil de
cancer şi tratament plasează supravieţuitorii la risc pentru alte evenimente.

Sarcina la o pacient ă cu cancer mamar, prezenţa sarcinii poate influenţa negativ

prognosticul prin limitarea posibilităţ ii optime de tratament. Sarcina determin ă o influenţă
nefavorabilă asupra evoluţiei cancerelor avansate de col uterin şi a melanoamelor maligne.
În neoplasmele mamare, sarcina are un caracter prognostic peiorativ când neoplazia
survine la sfârşitul sarcinii sau în perioada de alăptare. Sarcina nu pare să fie de prognostic
nefavorabil în formele fără invazie axilară dacă se aplică tratamentul chiar dacă există
recomandarea de evitare a sarcinilor în cursul primilor 2-3 ani ce survin după terapie
 Factorii psihologici şi nivelul socio-cultural
Factorii psihologici condiţionează acceptarea tratamentului şi participarea pacientului la
programul terapeutic. Complianţa pacientului exprimă adeziunea sa la tratamentul propus şi
cooperarea cu medicul curant. Aceasta depinde adesea de calitatea dialogului medic-pacient.
Nivelul socio-cultural condiţionează gradul de înţelegere a aplicării tratamentelor şi a
urmăririi pacienţilor. Educaţia poate fi o barieră la mai multe nivele în aplicarea unor
tratamente.
Tabel 2. Factori prognostici în relaţie cu pacientul ( gazda)
______________________________________________________
Staus de performanţă ( scala Karnofsky, ECOG/OMS)
Demografici
Vârsta
Sexul
Nivel de educaţie
Staus socio-economic
Religie
Comorbidităţi
Status pe aparate şi organe ( respirator, cardio-vascular, hepatic, renal etc.)
Boli coexistente
Greutate
Deficienţe imune moştenite, dobândite
Infecţii
Status mental
Complianţă
Reacţie socială la boală
Influenţa obiceiurilor, droguri alcool, fumat
Credinţa în terapiile alternative
___________________________________________________________

III. Factorii în relaţie cu tratamentul

Corectitudinea primei secvenţe terapeutice prerezintă o mare importanţă în stabilirea

evoluţiei ulterioare a pacienţilor. Este cunoscut principiul oncologic al semnificaţiei
hotărâtoare a primei secvenţe terapeutice: indicaţie, oportunitate, intenţie curativă.

Tratamentele anterioare
În linii generale, terapia unei recidive tumorale determină rezultate inferioare celor
obţinute după tratamentul iniţial al tumorii primare.
Acest factor include implicit şi corectitudinea tratamentelor precedente (doze, interval
de timp, experienţa echipei terapeutice).
Dintre factorii iatrogeni se pot menţiona:
a. precocitatea diagnosticului; medicul poate influenţa prognosticul prin aplicare
principiului de precocitate diagnostică în momentul în care pacientul se prezintă cu primele
simptome. Trebuie amintit că anumite cancere cu evoluţie lentă îşi conservă un bun
prognostic chiar şi după un diagnostic tardiv, în timp ce alte cancere evolutive, descoperite
precoce au un prognostic nefavorabil (cancerele bronho-pulmonare).
b. corectitudinea tratamentului iniţial şi pluridisciplinar. Valoarea primului gest
terapeutic este esenţială în oncologie. Un protocol terapeutic neadecvat sau incomplet poate
determina nu numai creşterea posibilităţilor de recidivă, dar împiedică posibilitatea ulterioară
de a administra tratamentul optim.
Abordarea multidisciplinară reprezintă un aport esenţial pentru definirea secvenţelor
terapeutice cele mai eficace şi pentru limitarea sechelelor unui tratament neadecvat.
 Experienţa medicală dobândită de o echipă medicală care a tratat un număr mare de
neoplasme de un anumit tip poate conferi o competenţă care influenţează prognosticul.
Calitatea relaţiei medic-pacient reprezintă un element prognostic. Capacitatea de a lua o
anamneză detaliată, de a executa un examen clinic competent, instrucţia adecvată a medicului
curant conduc la o mai bună respectare a protocolului de tratament propus şi facilitează
urmărirea periodică (supravegherea) pacientului.

Dotarea tehnicăşi experienţa. dacă un centru de tratament oncologic nu dispune de

dotările necesare pentru un abord diagnostic şi terapeutic adecvat, probabilitatea introducerii
unui element prognostic nefavorabil este crescută. În situaţia aplicării unui tratament
pluridisciplinar, posibilitatea de a îndeplini secvenţele terapeutice adecvate poate fi realizată
în condiţiile existenţei unor specialişti şi a unor mijloace adecvate.

Condiţiile terapeutice Prognosticul unui neoplasm depinde foarte mult de tratamentul

aplicat.
Astfel, în actul chirurgical calitatea exerezei în ţesutul sănătos, intenţia curativă sau
paleativă, acurateţea examenului anatomo-patologic al piesei de exereză sunt factori
prognostici determinanţi.
În radioterapie, posibilitatea de sterilizare loco-regională depinde de factori precum tipul
histologic (radiosensibilitatea tisulară), doza de radioterapie, fracţionarea dozei şi calitatea
planului de iradiere, factori care trebuie avuţi în vedere în discutarea unor rezultate
terapeutice.
Pentru chimioterapie, factori precum chimiosensibilitatea, efectul dozei, ritmul de
administrare, protocoalele utilizate, toleranţa la citostatice şi răspunsul la tratament sunt
factori ce condiţionează rezultatele terapeutice.

Posibiliţlle de control a rezultatelor

Controlul rezultatelor (răspunsul la tratament) cât şi urmărirea pacienţilor constituie
premiza diagnosticului şi tratamentului precoce ale unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacienţilor după tratament şi urmărirea lor în teritoriu
devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul oncologic respectiv.
De exemplu, un factor dependent de pacient este accesibilitatea la instituţiile sanitare în
funcţie de teritoriul geografic, nivelul cultural şi posibilităţile economice.
În concluzie, factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
inderpendente şi de complexitate variabilă în funcţie de tipul neoplazic.

Tabel 3. Factorii în relaţie cu tratamentul

___________________________________________________________
• timpul de la debutul simptomelor până la tratament
• prima secvenţă de tratament
• răspunsul la la prima linie de tratament
• intervalul până la recidivă
• tipul dela recidivă ( chimioresponsivă vs. chimioreftactară)
• intervalul liber de boală ( simptom)
• exprienţa echipei de tratament pluridisciplinar
• dotarea centrului de tratament
___________________________________________________________
 Analiza factorilor prognostici

Factorii prognostici sunt foarte numeroşi; unii sunt în relaţie cu factorul uman, precum
cei care depind de pacient sau de medic, şi sunt de natură calitativă. Analiza cantitativă a
acestora este foarte dificilă, deşi importanţa lor este mare.
Anumiţi factori prognostici sunt asociaţi condiţiilor terapeutice şi incită la ameliora-rea
tehnicilor de tratament. Alţii sunt în relaţie cu caracteristicile clinice, histologice sau biologice
ale tumorilor.
Stabilirea ponderii fiecărui factor în elaborarea prognosticului poate face obiectul unor
analize precise. Această evaluare conduce la evitarea în bilanţul preterapeutic a factorilor
redundanţi care antrenează un cost psihologic şi material inutil pentru bolnav şi societate.

Analiza multifactoriali
Metodele statistice actuale au propus evaluarea riscului relativ de deces sau de recidivă
în funcţie de diverşi factori prognostici.
În acest scop se utilizează o analiză de tip multifactorial, cea mai cunoscută în oncologie
fiind analiza plurifactorială după modelul regresional Cox.
Metoda cunoscută ca „modelul Cox” sau a hazardelor proporţionale este una dintre cele
mai utilizate astăzi în oncologie şi este considerată ca o metodă acceptabilă pentru a
determina importanţa relativă a potenţialilor factori prognostici la un grup de pacienţi dintr-un
studiu clinic având ca obiectiv supravieţuirea. Conform acestei metode, ratele de deces pentru
cei aflaţi în lotul de studiu sunt egale cu ale celor ce prezintă valori minime ale factorilor de
risc. Un important rezultat, după modelul regresional Cox este aprecierea riscului relativ de
deces la cei ce prezintă un nivel al factorilor de risc comparabil cu cei cu nivel bazal al acestor
factori de risc. Practic, modelul Cox permite identificarea factorilor prognostici semnificativi
în condiţiile acţiunii simultane a tuturor celorlalţi factori.
Aplicarea acestui model de analiză multifactorială a permis identificarea unor aşa
numite grupe de risc.

Aplicarea analizelor multifactoriale

Utilizarea acestor analize a permis identificarea unor subgrupe prognostice în cadrul

aceloraşi stadii de boală, cu o mare importanţă terapeutică.
De exemplu, pot fi citate: limfoamele maligne non-hodgkin de înaltă malignitate unde
analiza multifactorială a permis elaborarea unui model de factori prognostici cu înaltă
semnificaţie.
Astfel, caracteristicile clinice ce sunt independent asociate cu supravieţuirea şi recidiva
postterapeutică sunt: vârsta peste 60 ani, statusul de performanţă < 70%, valorile crescute ale
LDH, stadiile Ann Arbor III şi IV, prezenţa afectării extraganglionare.
Aceste trăsături au fost încorporate într-un model ce identifică grupele de pacienţi cu riscuri
diferite de deces.
Riscul relativ individual pentru deces este determinat prin adăugarea numărului de factori de
prognostic adverşi prezenţi la momentul diagnosticului. Se determină riscul relativ de deces în
funcţie de grupa de risc în care se încadrează pacientul: risc scăzut, mediu (intermediar) şi
nefavorabil.
În tumorile testiculare, un indice prognostic similar a fost elaborat în urma evidenţierii prin
analiza multifactorială a următoarelor variabile prognostice negative: AFP > 1000ng/ml, HCG
> 5000UI/l, LDH > 1,5xN şi prezenţa metastazelor viscerale extrapulmonare.
S-au identificat în baza acestor variabile 3 grupe de risc: risc scăzut-cu 82-89% supravieţuire
la 5 ani; risc mediu-cu supravieţuire de 65-75% la 5 ani şi risc nefavorabil (înalt) - cu 40-48%
supravieţuire la 5 ani.
Prognosticul pacientelor cu cancer mamar este în mod curent bazat pe stabilirea markerilor
prognostici, în mod special pe: stausul ganglionilor axilari, dimensiunea tumorii, gradul de
diferenţiere histologic, subtipul histologic şi rata de proliferare. Alţi factori prognostici
biologici şi moleculari precum: p53, catepsina D şi factori angiogenetici sunt în curs de
studiu. Contribuţia genomicii a fost utilizată pentru identificarea utilităţii clinice a unui profil
genetici care ar putea previziona cu acurateţe prognosticul pacientelor cu cancer mamar.
În cancerul mamar cu axilă negativă (N 0 ), identificarea unor subgrupe de risc cu ajutorul
factorilor prognostici identificaţi prin analiza multifactorială a permis elucidarea unei dileme
terapeutice importante: la care dintre aceste paciente este necesar sau nu un tratament
chimioterapic adjuvant. Astfel, factorii de prognostic cu valoare semnificativă negativă la
pacientele cu cancere mamare şi axila negativă sunt:
- pacientele cu vârste sub 35 de ani;
- tumori cu dimensiuni de peste 1cm;
- gradul de diferenţiere scăzut (gradul 3-4);
- absenţa receptorilor estrogenici şi progesteronici (ER şi PgR).
Au fost identificate 3 subgrupe de risc: risc scăzut, intermediar şi crescut (cu cel puţin
unul din factorii menţionaţi prezenţi) - vezi tabelul 4

Factori Risc scăzut Risc intermediar Risc crescut

Mărimea tumorii <1cm 1-2cm >2cm
ER şi PgR + + −
Gradul diferenţierii 1 1-2 2-3
Vârsta >35ani <35ani
Tabel 4. Definirea categoriilor de risc la pacientele cu axila negativă

Din punct de vedere practic, pacienţii din grupa risc crescut prezintă indicaţii pentru
tratamentul chimioterapic adjuvant, în timp ce în grupa cu risc intermediar, tratamentul
adjuvant este opţional.
La femeile cu axilă pozitivă, în funcţie de numărul de ganglioni invadaţi pacientele se
împart în 3 subgrupe:
♦1-3 ganglioni invadaţi;
♦> 4 ganglioni invadaţi;
♦8-10 ganglioni invadaţi (cu prognostic nefavorabil).
Tratamentul adjuvant se recomandă la femeile cu cancer mamar cu axilă pozitivă, vârstă
< 35 de ani, tumoră > 1cm, grad de diferenţiere 3-4, receptori ER şi PgR negativi.
Recent, în cancerele renale avansate (studiu pe 670 de pacienţi), analiza multivariată a
identificat cinci factori preterapeutici asociaţi cu o supravieţuire mai scurtă: statusul de per-
formanţă scăzut (IK< 80%), valori crescute ale lacticdehidrogenazei serice (LDH >1,5x
valorile normale), nivele scăzute de hemoglobină, prezenţa hipercalcemiei (> 10mg/dl) şi
absenţa nefrectomiei prealabile. Media de supravieţuire este de 20 de luni la pacienţii cu 0
factori de risc, de 10 luni la pacienţii cu 1-2 factori prognostici prezenţi şi de 4 luni la cei cu 3
sau mai mulţi factori prognostici prezenţi.
 În oncologie, studiul factorilor prognostici îşi asumă un rol important prin încadrarea
pacienţilor în diverse subgrupe terapeutice unde tratamentul agresiv, greu tolerat de pacient,
nu este necesar iar diminuarea intensităţii tratamentelor determină rezultate similare, cu o
diminuare însă a efectelor secundare cu impact asupra calităţii vieţii. Cu alte cuvinte, devine
posibil visul oncologilor de pretutindeni de „individualizare” a tratamentelor oncologice.
Analiza factorilor prognostici a permis rezultate remarcabile contribuind la optimizarea
indicaţiilor terapeutice şi, indirect, la succesele oncologiei moderne.
Comunicarea prognosticului pacientului oncologic reprezintă un aspect important al relaţiei
medic-pacient şi ar prezenta efecte benefice cu condiţia respectării următoarelor norme etice:
- a se evita a se face prognoze cu privire la durata de viaţă
- a se păstra datele prognostice şi de prediicţie pentru sine
- informaţiile nu se adresează pacientului decât dacă acesta o cere
- a nu fi foarte specific
- a nu fi extrem
- a fi optimist!

Bibliografie

1. Schrijvers D.Prognostic factors. In Schmoll HJ, Van’t Veer L, Vermorken J, Schrijvers D (eds) European
Society for Medical Oncology Handbook of cancer diagnosis and treatment evaluation. Informa Healthcare,
New York 2009: 49-55.
2. Harrington L, Bristow RG, Hill PR, et al. Introduction to cancer biology. In: Tannok IF, ed. The basic
science of oncology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005:1-4.
3. Chang JC, Hilsenbeck SG. Prognostic and predictive factors. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Osborne CK (eds). Diseases of the breast. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2010: 443- 457.
4. Hahn WC, Winberg RA. Rules for making human tumor cells. N Engl J Med 2002;347:1593-1603.
5. Boyer MJ, Tannok IF. Cellular and molecular basis of drug treatment for cancer. In: Tannok IF, ed. The
basic science of oncology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005:349-75.
6. Wagman LD. Principles of surgical oncology. In: Pazdur R, Coia LR, Wagman LD, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:1-8.
7. Chu E. Drug delivery. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer - principles & practice of
oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:307-317.
8. Ajihkumar T, Barett Ann, Hather Helen, Cook Natalie (eds) . Oxford desk reference Oncology. Oxford
University Press, 2011: 32-36.