Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Suport Curs Parodontologie PDF
Suport Curs Parodontologie PDF
CAPITOLUL I
43
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Dacă ţesutul gingival s-a retractat astfel încât nu mai atinge zonele
de contact interproximale, sau dacă există o diastemă, nu mai există col, ca
şi în cazul în care gingia ocupă complet spaţiul inter-dentar.
46
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
găseşte o masă densă de fibre colagene legate între ele, spre deosebire de
ţesutul conjunctiv al mucoasei alveolare unde numărul acestora scade,
găsindu-se şi fibre elastice şi musculare.
Substanţa fundamentală interstiţială este vâscoasă şi constituită
esenţial din mucopolizaharide şi glicoproteine.
Mucoasa gingivo-bucală îndeplineşte funcţii deosebit de importante
pentru menţinerea stării de sănătate bucală:
funcţia de protecţie;
funcţia de resorbţie;
funcţia emunctorială;
funcţia de lubrefiere şi insalivare.
I - Gingie liberă
II - Gingie ataşată
A – zona supraalveolară
B – zona alveolară
III – Mucoasa alveolară
1 - Smalţ
2 – Spaţiu desmodontal
3 – Cement
4 – Dentină
5 – Os alveolar
6 – Sulcus
7 – Ataşament epitelial.
48
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
49
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
arteriole supraperiostale;
arteriole inter-dentare;
arteriolele ligamentului
parodontal.
PARODONŢIUL DE SUSŢINERE
Parodonţiul profund de susţinere sau funcţional este alcătuit din
următoarele componente:
desmodonţiul sau ligamentul parodontal,
cementul radicular,
osul alveolar.
50
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
51
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1 – Os alveolar; 2 – Spaţiu
periodontal; 3 – Cement; 4 – Dentină;
5 – Fibre Sharpey; 6 – Fibre de
colagen întrepătrunse; 7 – Fibre
alveolare supracrestale; 8 – Fibre
orizontale;
9 – Fibre oblice; 10 – Fibre apicale.
Cementul radicular
Cementul este un ţesut calcificat care acoperă rădăcina dinţilor şi
furnizează un mijloc de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul
parodontal, fiind, esenţial, un tip de ţesut conjunctiv cu un grad ridicat de
mineralizare.
Există două tipuri distincte de cement:
Cementul acelular se găseşte în principal în părţile coronare ale
rădăcinilor fiind constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate,
52
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Osul alveolar
Osul alveolar este rezultatul proceselor de apoziţie şi
resorbţie osoasă care intervin de-a lungul vieţii.
53
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
54
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL II
ETIOPATOGENIA
AFECŢIUNILOR PARODONTALE
FACTORI ETIOLOGICI
55
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1. FACTORII LOCALI
Sunt factorii regăsiţi frecvent în mediul înconjurător imediat al
ţesuturilor parodontale.
1.1. Factor determinant – placa bacteriană
Placa este un depozit format din agregări bacteriene cu o anumită
ordonare, care aderă la dinţi sau la mucoasa orală; este complexă şi în
continuă modificare şi constă din proporţii diferite de material matricial şi
din bacterii incluse.
Matricea glicoproteică şi polizaharidică derivă parţial din
produsele organismului gazdă şi parţial din produsele bacteriene,
56
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
57
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Materia alba
Este un depozit moale, vizibil compus din microorganisme,
leucocite, proteine salivare, celule epiteliale descuamate şi particule
alimentare. Ea se acumulează pe dinţi, restaurări, proteze dentare, gingie.
Este mai puţin aderentă decât placa şi poate fi îndepărtată prin aplicarea
unui jet de apă. Nu are structură microbiană bine organizată şi poate
constitui un mediu favorabil producerii şi creşterii microorganismelor cu
potenţial patogen în inflamaţia gingivală.
Coloraţiile dentare
Sunt depozite pigmentate pe suprafaţa dinţilor, ce apar ca urmare a
pigmentării peliculei dobândite de către bacteriile cromogene, alimente sau
agenţi chimici. Ele pot provoca iritaţie tisulară ca urmare a aspectului lor
rugos, fapt ce contribuie la acumularea şi retenţia de placă.
Cariile dentare
Nu provoacă prin ele însele boală parodontală, dar acţionează ca
mediu favorabil acumulării şi retenţiei de depozite moi.
Tartrul subgingival:
Se întâlneşte în sulcus-ul gingival şi sub joncţiunea
amelo-cementară, aderă la suprafaţa cementului radicular,
este de culoare închisă, retenţionează mult mai uşor placa
60
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Consistenţa alimentelor
Poate juca rol asupra vitezei de formare a plăcii. Un regim cu alimente moi
şi lipicioase produce mai multă placă bacteriană deoarece acestea sunt aderente la
suprafeţele dinţilor şi se comportă ca mediu favorabil retenţiei şi acumulării de
61
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Igiena orală
O igienă orală necorespunzătoare este responsabilă, în mare măsură,
de acumularea depozitelor locale ce produc distrucţie tisulară.
Anomalii anatomice
Inserţii înalte ale muşchilor sau frenurilor pot crea mediu favorabil
retenţiei de placă, pot interfera cu tehnicile individuale de îngrijiri orale, pot
reduce sau suprima gingia ataşată.
62
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Ocluzia dentară
Forţele ocluzale excesive nu pot provoca inflamaţie dar, ele duc la
modificări degenerative ale structurii parodonţiului profund, făcând astfel ca
procesul inflamator al ţesuturilor gingivale să se extindă mult mai rapid,
antrenând astfel o distrucţie mult mai importantă a ţesuturilor parodontale.
Malocluziile
Pot provoca forţe ocluzale nocive şi pot să accentueze parafuncţiile.
Parafuncţiile
Parafuncţiile ocluzale, precum bruxismul, blocarea dinţilor, etc.
crează forţe excesive la nivelul ţesuturilor parodontale care, atunci când
depăşesc capacitatea de adaptare a parodonţiului, pot duce la traumă din
ocluzie.
Pulsiunea linguală
Poate reprezenta un factor predispozant, ca urmare a forţelor
excesive exercitate în afara funcţiei de deglutiţie şi fonetice ducând la
deplasarea dinţilor în poziţii anormale pe arcadă.
Respiraţia orală
Se datorează fie unei ocluzii labiale incomplete, fie unei obstrucţii
nazale. Ca urmare, apare o deshidratare exagerată a ţesuturilor parodontale
ce poate exacerba reacţia inflamatorie a ţesuturilor parodontale legată de
placă.
63
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Medicaţia
Anumite medicamente provoacă modificări tisulare accentuate de
prezenţa plăcii – difenilhidantoina, nifedipina, ciclosporina A.
S-a demonstrat că folosirea contraceptivelor orale creşte cantitatea
de fluid gingival şi accentuează răspunsul gingival inflamator la iritanţii
gingivali.
Maladii metabolice
Diabetul zaharat, atunci când nu este controlat, se caracterizează
printr-o scădere a rezistenţei la infecţie astfel încât antrenează o sensibilitate
crescută a organismului la infecţie, deficienţe vasculare şi o creştere a
severităţii reacţiei inflamatorii. Ca urmare, ţesuturile orale sunt mai sensibile
la iritanţii din cavitatea orală.
Ereditatea
Rolul jucat de ereditate în boala parodontală nu este foarte clar.
Anumite cazuri de parodontită par a corespunde unui teren familial, totuşi
dată fiind incidenţa foarte crescută a gingivitelor şi parodontitelor într-o
populaţie adultă, şi ca urmare a complexităţii factorilor etiologici ai bolilor
parodontale, este dificil a se individualiza rolul exact al oricăruia dintre
aceşti factori. Se consideră, actualmente, că un sindrom particular –
gingivita hipertrofică familiară ereditară (fibromatoza gingivală idiopatică),
este legat de factori ereditari.
Alterarea
Este consecinţa agentului nociv direct asupra elementelor celulare cu
producerea de leziuni distrofice, de intensitate variabilă până la necrobioză,
cu eliberare de substanţe de descompunere, responsabilă de declanşarea
fenomenelor reacţionale ce se instalează.
Fenomenele reacţionale
Modificările vasculare – hiperemia activă, primul fenomen care apare în
procesul inflamator, “cortina care deschide scena inflamaţiei” (Rousay)
este vasodilataţia din teritoriul inflamat, interesând vasele aferente
(artere, arteriole, capilare). Prin vasodilataţie creşte debitul sangvin,
aceasta fiind determinată de mediatori chimici precum: histamina,
kininele, polipeptide, care se găsesc în placă, au efecte hemodinamice de
modificare a permeabilităţii capilarelor; permeabilitatea vaselor creşte
prin modificări ale celulelor endoteliale şi ale cimentului intercelular
urmând exudarea plasmei (plasmexodie) – ce formează edemul
inflamator cu tumefierea ţesuturilor (edem interstiţial).
Edemul inflamator – lichidul extravazat conţine proteine serice, la
început albumine, apoi globuline şi la urmă fibrinogen.
Marginaţia leucocitară – se produce odată cu vasodilataţia capilară, prin
ataşarea leucocitelor la peretele vaselor, apoi se produce diapedeza cu
migrarea la început a PMN apoi a limfocitelor PMI, elemente mobile ce
se deplasează prin emiterea de pseudopode, traversând vasul în mod
activ prin spaţiile dintre celulele endoteliale; limfocitele par a traversa
peretele vascular prin citoplasma celulelor endoteliale. La exudatul
66
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
67
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
68
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Reacţii vasculare
Studiile histologice şi ultrastructurale recente au arătat că
“microorganismele plăcii nu pătrund profund în ţesuturile gingivale” ci
numai în straturile superficiale ale epiteliului de joncţiune sau ale sulcusului
gingival. În schimb, numeroase substanţe de origine bacteriană trec prin
acest epiteliu şi pătrund în conjunctivul gingival declanşând inflamaţia
(enzime bacteriene; substanţe citotoxice de origine bacteriană).
Creşterea permeabilităţii vasculare permite trecerea
macromoleculelor în ţesuturile înconjurătoare, proces care poate fi indus de
anumiţi mediatori chimici (histamine, serotonina) care se găsesc în granulele
mastocitelor.
În cursul inflamaţiei acute pot creşte permeabilitatea vasculară şi alte
substanţe precum prostaglandinele şi kininele, dar acestea pot fi produse şi
de către celulele ţesutului conjunctiv. Toţi aceşti mediatori cooperează în
cursul unei anumite faze a inflamaţiei.
69
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Reacţii tisulare
Reacţiile vasculare se însoţesc şi de reacţii celulare. Se produce o
migrare a leucocitelor spre ţesutul lezat, nu ca urmare a vasodilataţiei ci
acţiunii factorilor chemotactici stocaţi fie în joncţiunile intercelulare ale
celulelor endoteliale, fie în spaţiile extravasculare. Astfel pătrund în zona
inflamaţiei granulocite neutrofile, monocitele.
PMN încep fagocitarea particulelor străine (microorganisme) prin
înglobarea acestora şi sub acţiunea enzimelor conţinute în lizozomi lizează
intrusul şi îl dezintegrează. În procesul fagocitozei o parte din materialul
lizozomal al leucocitelor este evacuat spre ţesutul din jur putând provoca
distrucţii tisulare.
70
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
71
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
72
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL III
73
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
0 = gingie normală
1 = inflamaţie uşoară, modificare discretă a culorii şi texturii
(uşor edem) fără sângerare la atingere cu sonda
2 = inflamaţie moderată, eritem, edem ce dă aspect lucios
gingiei, sângerare la presiunea cu sonda
3 = inflamaţie severă, roşeaţă şi edem marcat, tendinţă la
hemoragii spontane, unele ulceraţii
75
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gradul I
Gradul II
1. hipercreştere moderată manifes-tată prin
creşterea dimensiunii papilei şi/sau margini
gingivale rulate
2. conturul marginii gingivale este încă concav sau
drept
3. lărgirea gingiei în sens V-O până la 2 mm
măsurată de la vârful papilei în afară
4. adâncimea la sondare ≤ 6 mm
5. papila este oarecum detaşabilă
Gradul III
1. hipercreştere marcată reprezen-tată prin migrarea
gingiei pe coroana clinică
2. conturul marginii gingivale este convex
3. lărgirea gingiei are dimensiune ≥3 mm, măsurată
de la vârful papilei în afară
77
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gradul IV
1. hipercreştere severă, caracte-rizată printr-o
îngroşare extremă a gingiei
2. coroana clinică acoperită în proporţie mare
3. lărgirea gingiei are dimensiune ≥de 3 mm,
măsurată de la vârful papilei în afară
4. adâncimea la sondare > de 6 mm
5. papila este clar detaşabilă
78
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
măsurat de la JAC
5 = Pierdere de ataşament de 3 – 6 mm
6 = Pierdere de ataşament > 6 mm
m1-m2
m= x 100
m1
79
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Indicele CPITN
Acest indice a fost desemnat iniţial pentru evaluarea necesităţilor de
tratament parodontal. Combinând elementele de indici gingivo-parodontali
şi de PTNS (sistem de evaluare a necesităţilor de tratament parodontal)
CPITN evaluează:
prezenţa sau absenţa sângerării gingivale la sondaj uşor,
prezenţa sau absenţa tartrului supra şi subgingival,
prezenţa sau absenţa pungilor parodontale (înguste sau adânci),
se foloseşte sonda specială CPITN.
Evaluarea individuală se face pe sextant fiind înregistrat câte un
dinte din sextantul respectiv, înregistrându-se cea mai proastă condiţie a
fiecărui indice pe sextant, criteriile fiind următoarele:
Indice CPITN
80
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL IV
DATELE PERSONALE
Includ numele şi prenumele pacientului, vârsta, sexul, adresa şi
eventual numărul de telefon, ocupaţia, situaţia familială. Acestea permit
evaluarea generală a mediului din care provine şi în care îşi desfăşoară
activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire şi posibilitatea de
cooperare.
ANAMNEZA
1. Motivele prezentării
sângerare gingivală
probleme estetice legate de recesiuni sau migrări dentare
tulburări masticatorii legate de mobilitate dentară
halitoză, gust neplăcut în cavitatea orală
senzaţie tensiune sau prurit la nivelul gingiei
simptomatologie legată de complicaţiile bolii parodontale
(abcese parodontale, parestezii, sindrom endo-parodontal)
probleme odontale (carii simple şi complicate).
82
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
2. Tratamentele anterioare
Acest istoric are importanţă pentru practician în ceea ce priveşte
diagnosticul şi investigaţiile. Trebuie insistat asupra următoarelor aspecte:
- frecvenţa vizitelor la specialist
- eventualele şedinţe de motivare/tratamente parodontale, neurmate
de menţinere / şedinţe de menţinere
- extracţiile efectuate (cauza)
- iatrogenii (obturaţii debordante, tratamente endodontice
incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnato-
protetice necorespunzătoare, etc.).
3. Antecedente familiale
Similitudinea unei simptomatologii în sânul unei familii nu este încă,
în stadiul actual al cercetărilor, un element fiabil în parodontologie cu
excepţia parodontitei juvenile care pare a avea un caracter familial şi care ar
fi transmisă în mod recesiv (Saxer, 1980).
5
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
EXAMENUL CLINIC
1. Examenul exobucal
Acesta se efectuează rapid şi simultan cu etapele precedente
urmărindu-se: tipul de respiraţie bucală, simetria facială, dimensiunea
verticală, aspectul tegumentelor, sensibilităţi faciale particulare, tumefacţii,
adenopatii.
2. Examenul funcţional
- tonus muscular
- deschiderea cavităţii orale
- examen ATM.
3. Examenul endobucal
6
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3.2. Halitoza
Este un ghid preţios pentru diagnostic şi poate avea origini
numeroase precum: retenţia alimentară, depozitele tartrice, deshidratarea,
cariile, protezele neîngrijite, alcoolismul, fumatul.
Halitoza poate fi consecinţa numeroaselor pungi parodontale, a unei
gingivite ulcero-necrotice. Charon atribuie bolii parodontale un miros
caracteristic “gudron uscat”.
3.4. Saliva
Este un element a cărei cantitate şi calitate pot fi modificate. La
examenul clinic, calitatea este dificil de controlat, în afara aspectului filant
sau eventual vâscos, şi de altfel dificil de corelat cu o patologie parodontală.
Cantitatea de salivă este mai uşor de controlat şi este adeseori
modificată în caz de: leziuni ale glandelor salivare, tulburări nervoase,
anumite medicaţii, diabet zaharat etc.
7
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
a. Mobilitatea dentară
În cursul examenului clinic, mobilitatea dentară se înregistrează prin
mai multe proceduri (Dumitriu): inspectarea mobilităţii patologice, testul
palpatoriu, testul de percuţie, testul de solicitare dentară prin presiune.
Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a contenţiei naturale,
dată de blocurile mari de tartru, înainte de evaluarea mobilităţii dentare se
face detartraj.
Un grad redus de mobilitate, resimţit numai de medic prin testul
palpatoriu, nu şi de către pacient, caracterizează mobilitatea fiziologică a
dinţilor.
Mobiltatea dentară vizibilă şi resimţită atât de către bolnav cât şi de
medic se apreciază în diferite grade, în funcţie de direcţia şi amploarea
deplasării dintelui.
b. Examenul gingival
8
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
9
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
SONDAJUL PARODONTAL
10
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Urmăreşte :
pierderea reală de ataşament
înălţimea gingiei aderente/ataşate
nivelul crestei osoase şi topografia leziunii
Scopurile
gradul de atingere a furcaţiilor
sondajului tendinţa la sângerare
perioadele de activitate/inactivitate ale maladiei
identificarea întinderii distrucţiei parodontale
topografia pungilor
clasificarea pungilor.
1. Scopurile sondajului
JAC pungii.
Marginea gingivală localizată Pierderea de ataşament este mai mare decât
apical de JAC profunzimea pungii. Se adaugă la adâncimea
pungii distanţa dintre marginea gingiei şi JAC
(recesiune totală)
12
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
13
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Factori Consecinţe
Design-ul extremităţii sondei Vârfurile sondelor cu design diferit conduc la
(diametrul porţiunii active şi forma presiuni de sondare diferite, deşi se aplică aceeaşi
vârfului) forţă.
14
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
15
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Adâncimea histologică
corespunde distanţei care
separă marginea liberă a
gingiei marginale de
limita coronară a epite-
liului de joncţiune.
În cazul pungilor paro-
dontale sonda parodontală
traversează epiteliul de
joncţiune şi nu este oprită
decât de către primele
fibre conjunctivale intacte
ale ataşamentului, mai
ales în cazul sondei cu
vârf ascuţit.
16
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
17
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
18
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL V
EXAMENE COMPLEMENTARE
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Cea mai accesibilă metodă de evaluare a pierderii osoase care
însoţeşte boala parodontală este la ora actuală radiografia standard.
Pentru diagnosticul, compararea diferitelor stadii evolutive ca şi
pentru evaluarea răspunsului la tratament sunt necesare tehnici
reproductibile, standardizate, în scopul obţinerii de radiografii adecvate.
Pentru compararea reperelor pe radiografii realizate în condiţii
similare se poate utiliza o grilă calibrată ce se suprapune pe clişeul
radiografic.
19
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1. Bilanţul radiografic
Scopul examenului radiografic este de a vizualiza dinţii şi structurile
de suport pe toată lungimea crestelor alveolare.
Un examen radiografic complet trebuie să cuprindă 17–21 filme
intrabucale sau 17 clişee retroalveolare şi 4 bitewing.
Realizarea bilanţului se face cu ajutorul clişeelor retroalveolare
clasice, pentru molari şi premolari şi filme mici pentru sectoarele anterioare.
Acest examen cu clişee retroalveolare se va completa sau nu cu clişee
retrocoronare pentru sectoarele molar – premolar atunci când există dubii.
20
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
21
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
22
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
23
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3.6. Desmodonţiul
Această structură suferă în cadrul patologiei atingeri interpretabile
radiografic.
Lărgirea spaţiului desmodontal asociată cu resorbţia laminei dura
indică existenţa unui traumatism ocluzal.
24
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
26
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Analiza densitometrică
permite evaluarea cantitativă
obiectivă a modificărilor densi-
tăţii osoase alveolare. Fiind
neinvazivă, ea este mult mai
sensibilă decât radiografia prin
substracţie (după Ratetschak).
27
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
28
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
29
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
EXAMENE BACTERIOLOGICE
30
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
În câmp întunecat
Microscopia directă
Cu contrast de fază
Microscopia cu imunofluorescenţă
Evaluări Latex aglutinarea
Microbiologice
imunologice Flow citometria
Testul ELISA
Metode enzimatice de identificare bacteriană-Reacţia BANA
Hibridizare ADN – Sondele AND
-Titrarea anticorpilor serici pentru anumiţi patogeni A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. intermedius)
Imunologice
-Identificarea disfuncţiei PMN/monocite (chemotaxie,
motilitate, aderenţă)
Titrarea ASAT ( aspartat aminotransferaza)
Analiza Explorarea produselor metabolice
Biochimice
FCG Analiza mediatorilor din inflamaţie (TNF
α,interleukina-1β, PgE2
1. Examenul microscopic
Microscopul optic – mijloc accesibil pentru obiectivarea în mod
dinamic a plăcii bacteriene în practica clinică. El permite măriri de 600 –
2.400 x, sistemele cele mai folosite fiind:
microscopul cu fundal negru / microscopul cu contrast de
fază, permit evaluarea bacteriilor mobile şi a spirochetelor,
microscopul optic x40 care permite diferenţierea Gram
pozitiv de Gram negativ după colorare.
2. Tehnici de imunofluorescenţă
Rezidă din fixarea de fluoresceină pe o baterie de anticorpi specifici,
permiţând reperarea acestora din urmă dintr-o combinaţie antigen-anticorp,
prin examen la microscop în lumină UV. Aceasta permite marcarea fiecărei
specii bacteriene şi include două tipuri de evaluări:
- imunofluorescenţa directă în care antiserul pentru un
microorganism este conjugat cu fluoresceina şi în urma reacţiei
antigen-anticorp, microorganismul poate fi vizualizat direct la
microscopul cu fluorescenţă,
- imunofluorescenţa indirectă.
31
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3. Sondele ADN
Permit decelarea în mod foarte rapid a speciilor necunoscute prin
folosirea unui mic fragment de ADN monocatenar marcat, obţinut prin
clonaj molecular care, datorită specificităţii sale, asigură reperarea unei
gene, cu mare precizie: sonda se hibridează cu secvenţa sa ADN
complementară.
4. Metode enzimatice
Utilizează teste colorimetrice care sunt incluse adesea în tehnicile de
electroforeză şi cromatografie ce relevă în mod rapid şi simplu prezenţa
enzimelor, fie că aparţin bacteriei sau gazdei. Cultura bacteriană nu a permis
încă cultivarea de mai mult de 30 – 50% din bacterii – nu se pot cultiva încă
spirochetele (Genco).
6. Sero-diagnosticele
Corespund aplicării fenomenului de aglutinare a microbilor şi a
reacţiilor de floculare.
32
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
serotip B
Streptoccus mitis Streptococus mitis Bacteroides forsythus
Streptococus gordonii Streptococus intermedius PRO spirochete
Streptococus mutans Capnocytophaga ochracea Treponema denticola
Streptococus anginosus Capnocytophaga Prevotella intermedia
gingivalis
Streptococus Campylobacter gracilis Prevotella nigrescens
intermedius
Gemella morbillorum Prevotella loescheii Campylobacter rectus
Rothia dentocariosa Peptostreptococcus micros Peptostreptococcus micros
Actinomyces naeslundii Eubacterium nodatum Fusobacterium nucleatum
subsp vincentii
Actinomyces Actinomyces naeslundii Fusobacterium nucleatum
gerencseriae subsp nucleatum
Actinomyces Actinomyces israelii Selenomonas noxia
odontolyticus
Peptostreptococcus Campylobacter concisus Selenomonas flueggeii
micros
Eubacterium nodatum Actinomyces odontolyticus Enteric species
Capnocytophaga Fusobacterium nucleatum Fusobacterium alocis
ochracea subsp nucleatum
Capnocytophaga Lactobacillus uli
gingivalis Eubacterium brachii
Campylobacter gracilis Eikenella corrodens Veillonella parvula
Fusobacterium Actinobacillus
nucleatum subsp actinomycetemcomitans
polymorphum serotip A
33
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Sondele ADN
Anumite laboratoare americane sau suedeze îşi propun detectarea
specifică şi sensibilă a bacteriilor implicate în apariţia bolii parodontale,
tehnica folosită de ei constând în utilizarea fragmentelor de sondă ADN
pentru identificarea germenilor.
Periotest
Colgate – Periogard a pus la punct un kit de detectare a patogenilor
parodontali, utilizabil în curând în cabinet în practica cotidiană. Această
tehnică foloseşte reacţia de aglutinare a bilelor de latex sensibilizate cu
anticorpi preparaţi plecând de la A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis şi
P. intermedia şi permite detectarea specifică sensibilă şi imediată a
prezenţei acestor bacterii în sulcus sau pungă.
Locul acestor teste în diagnosticul curent este relativ, deoarece încă
nu a fost stabilită sensibilitatea şi specificitatea lor ca markeri ai
diagnosticului sau prognosticului. Această problemă se va rezolva atunci
când se vor putea diferenţia situs-urile active de cele inactive.
34
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Examenul fotografic
Acest examen este util în aprecierea stării iniţiale şi ulterior la
compararea aspectelor privind, fie evoluţia bolii, fie rezultatele intermediare
şi finale.
35
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Examene de laborator
Determinarea valorii unor constante biologice, cât şi a modificărilor
acestora în cursul diferitor boli generale care au răsunet la nivelul
parodonţiului cuprinde: examene hematologice, teste de coagulare, examene
care explorează funcţia hepatică, renală, pancreatică etc.
CAPITOLUL VI
DIAGNOSTICUL ÎN
BOALA PARODONTALĂ
1. TIPUL DE BOALĂ
Diagnosticul se pune baza datelor obţinute în urma anamnezei
(istoricului medical general, istoricul special – local, dentar), examenelor
clinice şi paraclinice.
Trebuie făcută o diferenţă între: diagnosticul parodontal global
(tipul şi evoluţia bolii) şi diagnosticul parodontal pe dinte (pierderea
localizată de ataşament, activitate/inactivitate).
Diagnosticul parodontal general se face global şi va cuprinde:
- gingivită (acută, cronică, hiperplazică, hormonală sau complicată
de medicamente, secundară unei boli sistemice etc.)
36
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3. 1. Criterii microbiologice.
39
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
MICROORGANISME % Gram
% anaerobi
PREDOMINANTE negativ
Parodonţiu sănătos 15% 25%
Gingivită 44% 41%
Parodontita adultului 75% 90%
Parodontita juvenilă 66% 83%
Gingivite
- - ++ - +++ +++ +
GUN/PUN - + + + +/- +/- +++
PCA - - + + + + +
PRP + ++ + + +/- - +
PJL +++ +/- - +/- - - -
PR
Spir: Spirochete
42
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
43
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
SITUAŢII MANIFESTĂRI
Bruxism, depresii, insomnie,
Stress tabagism, etilism, situaţii de familie
sau muncă dificile, ulcer de stress
Tratament cu imunosupresoare Corticoizi, NSAID, ciclosporină
Istoric medical de infecţii Flegmoane / celulită, peritonite,
rebele la tratamente şi osteite, infecţii cronice ORL,
recidivante afecţiuni dermatologice
Neutropenii, leucemii mieloide,
Hemopatii
agranulocitoze, leucopenii etc.
Infecţii HIV Seropozitivi, SIDA
Diabet necompensat Poliurie, polidipsie, polifagie
Chimioterapie Anticanceroase aplaziante
Radioterapie Anticanceroase (asialie)
Sindroame Sindrom Down (mongolism)
44
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3. 3. Criterii biologice
Creşterea cantităţii fluidului gingival poate traduce activitatea unui
situs.
Creşterea nivelului ASAT (aspartat aminotransferaza) este
caracteristică perioadelor de pierdere activă de ataşament
Trusa Periogard conţine Periodontal Tissue Monitor®, cu care se
poate aprecia nivelul ASAT în fluidul gingival. Testul pozitiv la valori peste
900 UI. ASAT în fluidul gingival certifică un situs activ.
Modificările parametrilor biologici sangvini (creşterea VSH,
hiperleucocitoză) pot fi indicatori ai activităţii bolii parodontale.
45
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Parodontite
Carranza preferă termenul de parodontită cronică distructivă ca
fiind o descriere mai exactă a manifestărilor ce au loc la nivelul structurilor
de suport dentare şi le clasifică în :
Atât trauma din ocluzie cât şi atrofia parodontală în formă pură sunt
fenomene de acomodare la modificările din mediul înconjurător. Ele nu sunt
realmente “boli” dar sunt incluse în clasificare pentru a acoperi întreaga
gamă de afecţiuni parodontale.
Gingivite
Gingivita de placă bacteriană:
neagravată
agravată sistemic de: - hormonii sexuali
- medicamente
- boli sistemice
Gingivita ulcero-necrotică:
fără determinanţi sistemici
în relaţie cu HIV
Gingivita non-placă:
asociată cu boli dermatologice, alergice, infecţioase
47
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Parodontite:
Parodontita adultului:
neagravată
agravată sistemic: - neutropenii, leucemii etc.
- SIDA
- diabetul zaharat
- boala Crohn
- boala Addison
Parodontita cu instalare precoce :
localizată:
anormalităţi ale neutrofilelor
generalizată:
anormalităţi ale neutrofilelor
imunodeficiente, boli sistemice, sindrom
Papillon – Lefèvre, diabet tip I, trisomia
21 etc.
Parodontita cu instalare precoce, fără determinanţi sistemici;
Parodontita ulcero-necrotică:
fără determinanţi sistemici
în relaţie cu HIV
în relaţie cu factorii nutriţionali
Abcese parodontale.
GINGIVITE, PARODONTITE
Gingivite:
Gingivita de sarcină
Gingivita de anticoncepţionale
Gingivita menstruală/intermenstruală
48
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gingivita de climacteriu
• Modulată medicamentos: tratamente sistemice cuFenitoin,
Nifedipin, Ciclosporina A
Tumori gingivale: - benigne – epulis
- fibromatoza gingivală
- maligne
Manifestări gingivale în boli autoimune
Parodontite
Parodontita adultului: evoluţie lentă, afectează în general
întreaga dentiţie, nu urmează un tipar previzibil
Parodontita rapid progresivă: evoluţie rapidă,
generalizată, cu grade diferite de afectare;
Parodontita juvenilă are evoluţie rapidă:
- localizată la incisivi şi/sau primii molari permanenţi
- generalizată
Parodontita prepubertară: evoluţie foarte rapidă, duce la
pierderea precoce a dinţilor
Parodontita refractară are progresie rapidă, nu răspunde la
tratament
Gingivita / parodontita ulcero-necrotică
RECESIUNI
Recesiune gingivală:
Localizată
Generalizată
49
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
50
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Din sarcină
c. Gingivita Pubertară
complicată prin
tulburări De anticoncepţionale
hormonale Menstruală
De climacteriu
B. Gingivita descuamativă
a. epulide
b. hiperplazia hidantoinică
C. Gingivite hiperplazice
c. fibromatoza idiopatică
d. tumori gingivale
Parodontite :
Parodontita adultului
Parodontita rapid progresivă tip A, tip B
Parodontita juvenilă
Parodontita post-juvenilă
Parodontita prepubertară
CAPITOLUL VII
51
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
52
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
53
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gingivită de placă
54
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Sângerarea gingivală
Sângerarea gingivală este, alături de creşterea producţiei de fluid
gingival un simptom precoce de inflamaţie gingivală, şi variază în ceea ce
priveşte severitatea, durata şi uşurinţa cu care este provocată.
Sângerarea la sondare apare înaintea modificărilor de culoare sau a
altor semne vizibile de inflamaţie, este uşor detectabilă clinic şi prin urmare
are o importanţă deosebită pentru diagnosticul precoce şi prevenirea unei
gingivite mai avansate.
Mai mult, folosirea sângerării mai degrabă decât a modificării de
culoare pentru diagnosticarea inflamaţiei gingivale precoce are un avantaj în
aceea că sângerarea este un semn obiectiv care necesită o estimare mai puţin
subiectivă din partea examinatorului.
În concluzie, putem spune că din punct de vedere clinic, gingivitele
se manifestă prin:
Modificări de formă
Modificări de culoare
Modificări de textură
Modificări de volum
Modificări de poziţie
Sângerare la periaj sau spontană
Dureri şi sensibilitate gingivală
Prurit gingival
Creşterea producţiei de fluid gingival.
Gingivite hipertrofice
Sunt creşteri de volum de natură inflamatorie provocate ca urmare a
expunerii prelungite la placa bacteriană.
Factorii ce favorizează acumularea şi retenţia de placă sunt cei
expuşi la gingivita cronică.
Semne clinice – hipertrofia inflamatorie cronică debutează sub
forma unei uşoare tumefieri a papilei interdentare şi/sau a marginii gingivale
şi în stadiile iniţiale apare sub forma unui burelet în jurul coletului dentar
care creşte în dimensiune până acoperă o porţiune din coroană. Această
creştere de volum este în general marginală sau papilară şi poate fi localizată
sau generalizată. Creşterea de volum este lentă şi nedureroasă până în
momentul în care se complică – eveniment acut sau traumatism.
Uneori se poate manifesta sub forma unei mase sesile sau pediculate,
asemănătoare cu o tumoră, situată fie interproximal fie la nivelul gingiei
marginale/ataşate.
56
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
GINGIVITA HIPERPLAZICĂ
Termenul de hiperplazie se referă la creşterea dimensiunii unui
organ sau ţesut ca urmare a creşterii numărului de componente celulare.
Hiperplazia gingivală neinflamatorie este produsă de alţi factori decât
iritanţii locali şi în majoritatea cazurilor apar fie în urma anumitor terapii
medicamentoase, fie sunt de natură idiopatică.
Hiperplazia gingivală indusă medicamentos
La ora actuală sunt recunoscute trei clase de medicamente ce induc
hiperplazii gingivale: fenitoin, ciclosporina, nifedipin.
Aspecte clinice
Leziunea iniţială debutează la nivelul gingiei marginale şi a papilei
interdentare sub forma unei rotunjimi, pe măsură ce condiţia progresează,
aceşte creşteri de dimensiune ale gingiei marginale şi papilare se unesc
transformându-se într-un pliu tisular masiv ce acoperă o porţiune
considerabilă a coroanei şi pot interfera cu ocluzia.
57
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Hipercreşteri combinate
Apar atunci când hiperplazia gingivală este complicată prin
modificări inflamatorii secundare. Hiperplazia gingivală produce condiţii
58
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Hipercreşteri condiţionate
Apar când condiţia sistemică a pacientului exagerează sau modifică
răspunsul gingival obişnuit la placa dentară. Pentru a se produce o astfel de
patologie este necesară existenţa iritanţilor locali. Există trei tipuri de
creşteri gingivale condiţionate: hormonală (sarcină, pubertate), nutriţională,
asociată cu deficienţa vitaminei C sau alergică.
Gingivita de sarcină poate avea distribuţie marginală şi generalizată,
sau poate să apară sub forma epulisului de sarcină. Hipercreşterea marginală
apare în urma agravării unei inflamaţii preexistente cu o incidenţă de 10-
70%, totuşi, aceasta nu apare în lipsa unui iritant local.
Starea de graviditate nu provoacă această situaţie, ci metabolismul
tisular modificat din sarcină accentuează răspunsul la iritanţii locali.
Manifestările sunt în general generalizate şi mai proeminente vestibular şi
oral, gingia are aspect roşu, lucios, moale, friabil cu suprafaţă netedă,
strălucitoare. Sângerarea apare spontan sau la atingeri uşoare.
Epulisul de sarcină apare sub forma unei mase sferice aplatizate,
pediculate, situată la nivelul gingiei marginale sau interproximal, cu bază
sesilă sau pediculată, cu suprafaţă netedă, roşu sau magenta, cu numeroase
proeminenţe. Are o consistenţă variabilă, este nedureroasă, având un anumit
grad de moliciune şi friabilitate. Leziunea este superficială şi nu invadează
osul subiacent. Când creşte în dimensiune poate interfera cu tehnicile de
igienă sau cu ocluzia, caz în care se ulcerează şi devine dureros.
Majoritatea bolilor gingivale din timpul sarcinii pot fi prevenite prin
îndepărtarea iritanţilor locali şi prin instituirea unei igiene orale susţinute.
După naştere apare o reducere spontană a hipertrofiei gingivale însă este
necesară eliminarea tuturor iritanţilor locali pentru amendarea leziunilor
inflamatorii reziduale.
59
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
60
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
62
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Semne clinice:
Boala se caracterizează printr-o triadă simptomatică:
durere
distrucţie necrotică, ulceraţii
halitoză.
Durerea este primul simptom clinic, care precede fenomenele
manifeste clinic.
Interceptată, diagnosticată şi tratată în acest stadiu, boala este perfect
reversibilă.
63
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gingivita HIV
Parodontita HIV
Leziunile pot apare oriunde la nivelul arcadei dentare şi, în general, sunt
localizate la câţiva dinţi. Rar, pot apare fenomene generalizate.
Osul este frecvent expus, ducând la necroză şi formarea de sechestre.
Instalarea fenomenelor de boală este foarte dureroasă şi este
necesară instituirea imediată a tratamentului.
Ocazional, leziunile pot evolua spre rezoluţie spontană, lăsând
cratere interproximale profunde, nedureroase, dificil de curăţat, şi pot duce
la apariţia de pungi parodontale.
Flora microbiană implicată în apariţia gingivitei şi parodontitei la
pacienţii HIV–pozitivi nu este diferită de cea din GUN şi PUN.
65
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL VIII
PARODONTITEL0R MARGINALE
GENERALITĂŢI
Ţesuturile parodontale pot fi afectate iniţial prin acumularea de placă
în zonele gingivo-dentare, boala având un caracter inflamator. Există o
continuare a modificărilor apărute iniţial la gingia marginală (gingivită)
care, prin progresie în profunzime se transformă în parodontită. Termenul de
boală parodontală a fost folosit generic pentru a se referi la întregul proces
care are loc la nivelul parodonţiului de susţinere. Actualmente, se preferă
termenul de parodontită cronică distructivă ca fiind o descriere mai exactă a
acestei boli.
66
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1. INFLAMAŢIA
Este o continuare a inflamaţiei gingivale, îmbrăcând aspectele
descrise anterior. Astfel, gingia marginală poate prezenta semne precum:
modificări de culoare (roşu-albăstrui) extinse de la gingia marginală până la
mucoasa alveolară (în funcţie de gradul de afectare), margine gingivală
îngroşată, sângerare şi/sau supuraţie gingivală.
Simptomele primare pot avea diferite grade de severitate.
Simptomele ulterioare pot modifica sau complica boala parodontală, dar ele
pot să nu fie prezente în fiecare caz de parodontită.
2. PUNGILE PARODONTALE
68
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
69
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
71
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
72
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Pierderea orizontală de os
Este cel mai comun tipar de pierdere osoasă, când osul se reduce în
înălţime, dar în ansamblu, marginea osoasă rămâne perpendiculară pe
suprafaţa rădăcinii.
Sunt afectate septurile interdentare şi corticalele osoase V şi O, dar
nu obligatoriu în proporţie egală la nivelul aceluiaşi dinte.
74
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
75
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Reprezentare schematică a
leziunilor de furcaţie în plan
orizontal la molarii mandibulari
(a) şi molarii maxilari (b)
În plan vertical
CLASIFICAREA PUNGILOR
77
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
78
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
MOBILITATEA DENTARĂ
79
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
RECESIUNEA
82
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Recesiunea neinflamatorie
De cele mai multe ori, recesiunea localizată la un dinte sau la un
număr limitat de dinţi, evoluând în context neinflamator este o consecinţă a
unor condiţii locale precum:
factori anatomici: dehiscenţa, fenestraţia, grosimea redusă a
corticalei vestibulare, dizarmonii dento-alveolare, inserţii înalte ale
frenurilor, lipsa gingiei ataşate, etc.
periajului inadecvat,
iatrogenii ortodontice, protetice, parodontale, etc.
obiceiuri vicioase – parafuncţii.
Recesiune localizată
83
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
84
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Recesiunea inflamatorie
Recesiunea, ca urmare a afectării inflamatorii a parodonţiului, este
un simptom constant în boala parodontală, ea îmbrăcând aspecte diferite, în
funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi patogenia acesteia, putând fi localizată
la un grup de dinţi sau generalizată, cu diferite grade de interesare a
parodonţiului.
Pentru a defini recesiunea din cursul bolii parodontale este necesar a
preciza termenii de poziţie reală şi poziţie aparentă a gingiei.
85
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
86
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PARODONTITA PREPUBERTARĂ
Este o formă de manifestare care afectează dentiţia temporară şi
dinţii permanenţi, apărând la vârsta de 5 –12 ani şi prezintă o formă
localizată sau generalizată.
87
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PARODONTITA JUVENILĂ
Examenul Rx.
Radiografia arată o alveoliză verticală importantă, cu pungi infra-
osoase care se întind până la apex în prezenţa unei gingii asimptomatice.
În forma localizată pierderea angulară sau verticală a osului alveolar
se situează în jurul incisivilor şi primilor molari permanenţi. Pierderea
osoasă are forma unui arc de cerc pornind de la faţa distală a celui de-al
doilea premolar până la faţa mezială a celui de-al doilea molar.
În forma generalizată pierderea osoasă bilaterală este frecventă,
regăsindu-se pe tot ansamblul sau la majoritatea dinţilor.
90
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Aspecte imunologice
Un pacient din doi prezintă defecte de chimiotactism ale PMN. Pe de
altă parte funcţiile limfocitelor B şi T sunt inferioare valorilor normale.
Aspecte microbiologice
P. gingivalis şi B. forsythus sunt frecvent regăsite la nivelul
leziunilor active, în episoadele acute se înregistrează proporţii crescute de
spirochete, trichomonas şi amoebe.
Ca urmare, aceste entităţi sunt uşor de diagnosticat avându-se în
vedere următoarele caracteristici clinice:
vârsta tânără a pacienţilor
leziuni generalizate
manifestări severe
absenţa relativă a cariilor (a factorilor iatrogeni).
91
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Se caracterizează prin:
depozite de placă şi tartru scăzute ca valoare absolută, dar mai
importante decât în forma A
incidenţă a cariei mai importantă – factori de retenţie precum:
obturaţii, aparate gnato-protetice etc.
vârstă mai avansată a pacienţilor
afectare inegală a dinţilor, uneori forme generalizate
afectare relativ egală între sexe.
Este posibil, însă, ca cele două forme să fie identice din punct de
vedere patologic, fiind vorba deci de o singură maladie cu un foarte mare
grad de heterogenitate, dar se poate ca PRP Tip B să reprezinte o tranziţie
acută spre parodontita cronică a adultului (Charon).
Aspecte microbiologice. Par a nu exista diferenţe de floră faţă de
parodontita de Tip A.
Aspecte imunologice. Aceşti pacienţi par a prezenta un defect
ireversibil al metabolismului oxigenului neutrofilelor sangvine şi
creviculare.
92
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
93
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
iatrogene
Floră microbiană polimorfă
PARODONTITA REFRACTARĂ
94
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PARODONTITA ULCERO-NECROTICĂ
ŞI ASOCIATĂ HIV
Parodontita ulcero-necrotică urmează episoadelor repetate, pe
termen lung, de gingivită ulcero-necrotică şi prezintă cratere osoase inter-
dentare profunde, de obicei în zone localizate, deşi ea poate fi generalizată.
Acest tip de parodontită se găseşte şi la pacienţii cu AIDS, caz în
care complicaţiile constau în zone largi de necroză cu expunerea osului şi
sechestre, care se extind uneori către vestibular şi oral, ducând la stomatite
necrozante.
Pierderea de os asociată cu PUN, la pacienţii HIV pozitivi, poate fi
extrem de rapidă, unii autori menţionând cazuri în care s-au pierdut 10 mm
de os în trei luni ( Winkler).
96
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
97
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
98
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL IX
99
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Simptomatologie obiectivă:
Inspecţie:
tumefacţie ovoidă/rotundă pe gingie de-a lungul feţei rădăcinii
putând avea aspectul de dom circular (tumescenţă) sau formă
ascuţită putând prezenta în zona de maximă bombare o arie alb-
gălbuie (perforare iminentă) sau un orificiu de fistulă
gingia acoperitoare este edemaţiată şi roşie cu o suprafaţă netedă
lucioasă.
Palpare:
gingie dureroasă
consistenţa tumefacţiei este variabilă: abcesul situat vestibular şi
lingual este moale depresibil iar abcesele cu evoluţie palatinală
au în primele faze consistenţă mai fermă
100
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Percuţia:
dintele este dureros mai ales la percuţia transversală sau laterală.
Teste de vitalitate:
de regulă abcesele parodontale evoluează la nivelul dinţilor vitali
punga parodontală frecvent este de adâncime redusă şi comunică
în general cu abcesul.
Semne loco-regionale:
adenopatie satelită
fenomene de celulită ale buzei superioare când abcesul
parodontal evoluează între incisivii superiori şi poate simula
uneori un edem Quincke.
Semne generale:
uneori starea generală este alterată.
101
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Abcesul gingival
Este localizat la marginea gingivală şi apare frecvent într-o zonă
anterior sănătoasă. Este de obicei un răspuns acut inflamator la forţarea unui
corp străin în gingie. Abcesul parodontal implică ţesuturile de suport
parodontal şi în general apare în cursul bolii parodontale distructive.
Abcesul periapical
Există mai multe caracteristici ce pot fi utilizate ca elemente de
diferenţiere între aceste două entităţi. Dacă dintele este devital cel mai
probabil leziunea este periapicală. Totuşi un dinte devital poate dezvolta o
pungă parodontală şi în consecinţă un abces. Mai mult o pungă parodontală
profundă se poate extinde către apex putând afecta pulpa.
Un abces apical se poate întinde de-a lungul suprafeţei laterale a
rădăcinii către marginea gingivală dar când apexul şi suprafaţa laterală a
rădăcinii sunt cuprinse de o singură leziune mai mult ca sigur aceasta
porneşte de la un abces parodontal.
102
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Hipersensibilitatea radiculară
Este reprezentată de senzaţia dureroasă de diferite intensităţi care se
produce la contactul acestor suprafeţe cu agenţi mecanici termici sau
chimici.
Hipersensibilitatea radiculară este dată de prezenţa plăcii bacteriene
sau a altor stimuli care activează sistemul nociceptiv pulpar.
Suprafeţele expuse prin recesiune gingivală pot fi hipersensibile la
modificări termice sau la atingerea zonei. Pacienţii adesea pot identifica
aceste zone ce pot fi localizate prin explorare uşoară cu sonda sau cu spray
cu aer rece.
Hipersensibilitatea radiculară este o problemă frecventă în practică.
Ea poate să apare spontan când rădăcinile sunt expuse ca urmare a recesiunii
gingivale sau a formării pungilor sau poate să apară după detartraj surfasaj
sau chirurgie parodontală.
Se manifestă ca durere indusă de variaţiile de temperatură (cald/rece)
mai frecvent la rece de alimentele dulci sau acide ori prin contact cu periuţa
sau instrumentul dentar.
Sensibilitatea radiculară apare mai frecvent în zona cervicală a
rădăcinii unde cementul este extrem de subţire. Procedurile de detartraj şi
surfasaj pot îndepărta în totalitate acest cement fin inducând sensibilitate.
Hipersensibilitatea apare ca un rezultat al expunerii dentinare
inevitabilă în urma îndepărtării tartrului plăcii şi produşilor săi de la nivelul
suprafeţei radiculare.
104
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
105
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
106
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
108
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Morfologia dentară.
Prognosticul este slab pentru dinţii cu rădăcini scurte efilate şi
coroane relativ mari.
Prezenţa şanţurilor de dezvoltare ce apar la nivelul incisivilor laterali
maxilari (şanţul palato-gingival) sau la incisivii inferiori creează probleme
în ceea ce priveşte accesibilitatea şi înrăutăţeşte prognosticul (şanţurile
palatinale se găsesc la 56% din incisivii laterali maxilari şi 34% la incisivii
centrali maxilari).
109
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
DEPISTAREA PACIENŢILOR ŞI A
SITUS-URILOR CU RISC
Un pacient cu risc este acela care în absenţa diagnosticului şi
tratamentului adecvat va suferi înaintea vârstei de 50 de ani o
edentaţie parţială sau totală invalidantă.
Charon
110
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1. Situs-urile cu risc
Deoarece nu există un marker fiabil nu putem deocamdată să
identificăm dinţii cu risc deci locul unde boala va fi activă indicele de placă
fiind incapabil să detecteze boala sau să ajute la prevenirea ei. De aceea este
indispensabil a se cunoaşte natura agenţilor infecţioşi asociaţi diferitelor
maladii parodontale.
În afara faptului recunoscut că dinţii care au pierdut o mare cantitate
de ataşament sunt mai susceptibili la recidivă şi că spaţiile inter-proximale
pierd mult mai uşor ataşamentul decât alte situs-uri (Lindhe) actualmente
suntem într-un impas în ceea ce priveşte detectarea situs-urilor cu risc.
Van der Velden arată că dacă un pacient prezintă după terapia
iniţială un raport important sângerare/placă acesta trebuie urmărit regulat
chiar în absenţa oricărui semn de distrucţie parodontală de aici rezultă că
utilizarea indicilor clinici rămâne indispensabilă.
2. Individul cu risc
Influenţa vârstei
Faptul că pierderile de ataşament sunt efectiv mai severe după 50 de
ani (Lindhe) nu înseamnă obligatoriu că există o mai mare susceptibilitate la
bolile parodontale ci mai probabil că efectele acumulării anumitor bacterii
“agresive” la subiecţii sensibili a avut efecte de sumare de-a lungul anilor
(Burt). În plus Lindhe şi Nyman au arătat că parodonţiul persoanelor în
vârstă se cicatrizează în acelaşi mod ca cel al indivizilor mai tineri. Date
recente (Suzuky şi Charon) arată că indivizii care suferă de formele de boală
cele mai severe sunt relativ puţin numeroşi având vârsta până la 35 de ani.
Valoarea elementelor clinice
Mulţi autori acordă o importanţă specială examenului clinic. Van der
Velden arată că un simplu examen clinic nu ne permite să prevedem dacă un
subiect este “pozitiv sau nu” pentru o anumită bacterie şi că există totuşi o
excepţie privitoare la pacienţii care nu prezintă inflamaţie/placă şi totuşi
demonstrează o pierdere de ataşament importantă. Aceştia sunt în general
“pozitivi” la A. actinomycetemcomitans dar nu constituie decât o infimă
parte din totalitatea indivizilor pozitivi la acest microb.
După alţi autori aportul indicilor clinici rămâne discutabil
Wasserman şi Hirschfeld demonstrând: cu cât inflamaţia iniţială era mai
severă cu atât prognosticul pe termen lung era mai bun.
Maladiile parodontale şi ereditatea
Numeroşi pacienţi semnalează caracterul familial al pierderilor
precoce ale dinţilor. Autorii sunt de acord că patrimoniul genetic transmis de
către părinţi poate perpetua anumite alterări.
111
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL X
MIJLOACE DE COMBATERE
A PLĂCII BACTERIENE
1. MIJLOACE DE EVIDENŢIERE A
PLĂCII BACTERIENE
113
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
P
AVANTAJE DEZAVANTAJE
eriuţe
- supleţe - degradare mecanică într-un
- adaptare intimă pe timp relativ scurt prin reţinerea
suprafeţele dentare şi gingivale şi îmbibarea cu apă şi detritusuri
Cu peri - nu produc traumatisme organice
naturali gingivale - gamă limitată privind
- se încarcă şi reţin bine pasta consistenţa şi flexibilitatea
- lumenul firului de păr constituie
un rezervor de microorganisme
- omogenitatea materialului Folosirea incorectă favorizează:
- uniformitatea dimensiunilor - recesiunea gingivală
în lungime şi diametru - iritaţii mecanice
Cu peri
- flexibilitate - uzura cementului
sintetici
- rezistenţa mecanică
- nu reţin apa şi detritusurile
organice
114
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
115
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
a. Paste de dinţi/dentifrice
Dentifricele sunt adjuvante folosite pentru curăţirea şi lustruirea
suprafeţelor dentare. Ele se prezintă sub formă de: pastă gel sau pudră şi
conţin substanţe active ca:
Conţinutul dentifricelor
Abrazive
(20-40%) în paste
- oxizi de siliciu şi aluminiu
(95%) în pulberi
- bicarbonat de Na NaCl
Efectul abraziv în limite
- granule de cloruri polivinilice
care să permită curăţirea
- silicat de zirconiu
şi lustruirea dar să nu
- carbonat de Ca Mg
afecteze ţesuturile dure
dentare
- desensibilizanţi: azotat de potasiu formaldehida
fluoruri
Agenţi terapeutici - remineralizanţi şi cario-protectori - monofluor
fosfat de sodiu
Inhibă placa tartrul cariile
- antimicrobieni: clorhexidina triclosan sanguinarina
sau hipersensibilitatea
- stimulatori ai secreţiei salivare sulfat de sodiu şi de
radiculară
potasiu
- agenţi antitartru: pirofosfat
Apă
Vehicol/consistenţă Glicerină
Carboximetilceluloza
Sulfat lauryl de Na
Substanţe detersive
Sarcozinat lauryl de Na
Aromatizanţi
Mentă arome diverse
edulcoranţi coloranţi
Sorbitol
conservanţi
116
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Firul interdentar
Material:
- fir de nylon multi-filament
- fir tip teflon uni-filament (preferat de unii pacienţi
deoarece nu se scămoşează).
Structură:
- monofilament
- mănunchiuri de filamente răsucite sau nu
solidarizate sau nu
- panglică îngustă (bandelete) sub corpuri de punte
- tip şnur (cordelete împletite) pentru implante.
Calibru: gros mediu subţire
Suprafaţa: cerată sau necerată impregnată sau nu cu fluor
Tipuri:
- Dental Tape® – la pacienţii cu parodonţiu sănătos
- Brush and Floss® – la nivelul elementelor protetice (corp de
punte bare)
- Super Floss® – are un capăt rigid ce permite inserarea
interdentar porţiunea centrală (activă) având aspect de burete
- Şnururi pentru igiena peri-implantară.
Perii interdentare
au tijă metalică sau din plastic (pentru implante)
firele din materiale sintetice
formă cilindrică sau conică
sunt montate pe un mâner scurt sau lung
117
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
118
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
119
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
50%) impunând utilizări frecvente (4–6 ori/zi). Din această clasă fac
parte următorii compuşi:
antibiotice aplicate topic
compuşi oxigenaţi
compuşi cuaternari de amoniu
compuşi fenolici
alcaloizi vegetali – extracte naturale de sanguinarină
meswak muşeţel.
Sanguinarina
Compuşi fenolici - Triclosan Listerina
Compuşi cuaternari de amoniu
Fluorurile
Apa oxigenată + bicarbonat de sodiu
Produse naturale
Antibiotice.
Forme de administrare:
- soluţie apoasă – ape de gură (02%) irigaţii subgingivale (01%)
- spray
- gel
- Perio-chips® (CHX pe suport biodegradabil).
Indicaţii:
Dezinfecţia cavităţii orale înaintea efectuării oricărui tratament
stomatologic ca şi la sfârşitul procedurilor şi tratamentelor pentru
dezinfectarea mucoasei bucale care nu poate fi periată (limbă
obraji)
Ca adjuvant în timpul terapiei iniţiale mai ales în cazurile de PRP
PJL
După chirurgie parodontală
La pacienţi handicapaţi.
Efecte secundare:
colorarea dinţilor şi limbii dependente de concentraţie durata şi
frecvenţa clătirilor adesea mai importante la fumători şi băutori de
cafea ceai vin roşu. Aceste aspecte se regăsesc şi la nivelul
obturaţiilor cu cimenturi silicate şi materiale compozite
modificarea gustului
descuamarea mucoaselor când se folosesc concentraţii crescute.
121
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Precauţii:
utilizare pe perioade scurte de timp în alternanţă cu periajul dentar;
concentraţia mai mare de 02% duce la perturbarea proceselor de
vindecare în cazul expunerilor osoase (extracţii lambouri translatate)
şi întârzie reepitelizarea.
Sanguinarina
Este un extract vegetal (alcaloid) obţinut din rădăcină de
Sanguinarina Canadiensis. Folosit în medicina homeopatică ca antitusiv şi-
122
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Triclosan
Este un triclor-hidroxifenol-eter 02%. cu eficienţă de circa 65 % faţă
de clorhexidină.
Are efect bacteriostatic cert (Jones şi Jenkins) potenţat prin
combinarea cu un copolimer bioadeziv (poliacizi lactici–glicolici) care
favorizează muco-aderenţa agentului şi implicit efectul retard.
În combinaţie cu citratul de Zn 05% are efecte favorabile în
reducerea plăcii şi tartrului subgingival (Garcia).
Este comercializat sub numele de Mentadent P®.
Listerina
Face parte din uleiurile esenţiale folosite ca mijloace de igienă orală
încă din secolul XIX. Conţine ingredienţi activi ca: timol eucaliptol salicilat
de metil mentol acid benzoic şi acid boric într-un vehicul hidroalcoolic.
Are acţiune antiplacă şi anticandidozică fiind capabilă să reducă:
formarea plăcii bacteriene în proporţie de 20–35 % şi gingivita în proporţie
de 25–35 % (Carranza) folosită perioade lungi de timp.
Produse comerciale: Listerina® şi Cool Mint Listerina® – ape de gură
ce conţin un amestec de compuşi fenolic cu metilsalicilat.
Posologie:
Produsele se utilizează sub formă de soluţii 01% pentru clătiri de
două ori/zi.
Efecte secundare:
- iritaţii şi senzaţii de arsură la nivelul mucoaselor
- stări de indispoziţie
- coloraţii minore şi reversibile ale dinţilor (aceste produse
reacţionează cu metalele precum şi cu o serie de compuşi din
pastele de dinţi producând o colorare spre cafeniu a dinţilor).
Produse comerciale:
- Cepadont®
- Cepacol®
- Alodont® - 0005%
- Aquafresh® - 005%.
Fluorurile
Sunt reprezentate de fluorura de sodiu fluorura de staniu (03 %)
fluorura fosfatică acidulată etc. - substanţe cu acţiune antimicrobiană
dovedită ce acţionează prin modificarea permeabilităţii membranei
inhibarea formării substratului polizaharidic al plăcii inactivarea unor
enzime microbiene şi prin efectul tensioactiv ce împiedică aderarea plăcii
bacteriene.
Se folosesc în aplicaţii topice irigaţii subgingivale (soluţii 065%) sau
introduse în dentifrice.
124
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Antibiotice
Sunt citate în literatură ca fiind agenţi antiplacă utilizarea lor putând
fi sistemică locală sau topică destinaţia lor fiind controlul plăcii
subgingivale. Sunt expuse la capitolul „Terapia medicamentoasă‟.
CAPITOLUL XI
INSTRUMENTAR ŞI PRINCIPII DE
INSTRUMENTARE
INSTRUMENTAR
Instrumentarul utilizat include minimul obligatoriu de instrumente
destinate examenului clinic şi terapiei parodontal:
I. Instrumentar de examen clinic intraoral:
Oglinda dentară plană
Pensa dentară
Sonda dentară.
II. Instrumentar specific parodontal:
125
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Pensa stomatologică.
Se utilizează pentru contenţia şi manipularea materialului moale,
evaluarea mobilităţii dentare etc.
Sonda dentară.
Instrument fragil ce se foloseşte esenţial pentru localizarea cariilor şi
a altor neregularităţi dentare precum: depozite de tartru, neregularităţi
radiculare defecte anatomice, margini ale obturaţiilor reconstituirilor etc. ca
şi pentru controlarea suprafeţelor dentare după detartraj şi surfasaj.
Există diverse sonde exploratoare care variază în funcţie de formă
talie şi extremitatea activă (angulaţii) cele mai folosite fiind: sonda #17, #23
#11, #12d, #3, “pig-tail”.
126
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
127
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Sondele parodontale
Se folosesc pentru măsurarea adâncimii pungilor şi determinarea
configuraţiei acestora. În general o sondă tipică este un instrument compus
din mâner, tijă şi parte activă efilată, calibrată în milimetri cu un vârf
rotunjit, bont.
1. 1. Sondele tradiţionale
Principiul sondelor parodontale se bazează pe modelul sondei
Williams. Deşi există mai multe sonde parodontale convenţionale toate
respectă anumite cerinţe: vârful sondei trebuie să fie rotunjit şi fin,
marcajele de pe sondă trebuie să fie uşor lizibile.
128
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1. 2. Sondele colorimetrice
Folosesc un cod de culori pentru uşurarea lecturii deoarece elimină
dificultatea de a număra gradaţiile plecând de la extremitatea vizibilă. Dintre
cele mai cunoscute sunt:
sondele Hu – Friedy® în variante cu mai multe tipuri de gradaţii.
sonda O. M. S. prezintă o gradaţie colorată în negru corespunzând
spaţiului între 35 – 55 mm. Extremitatea sa este concepută sub
forma unei bile de 05 mm pentru a evita traversarea ataşamentului
epitelial. Se foloseşte curent în studiile epidemiologice (CPITN).
129
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
1. 4. Sondele mecanice
Deoarece sondajul poate varia în raport de 1/3 mm în funcţie de
examinator şi foarte sigur la acelaşi examinator de la o zi la alta (Hassel
1973) s-a ivit necesitatea realizării de sonde cu o presiune constantă
manuale sau electronice în scopul ameliorării reproductibilităţii
măsurătorilor.
Sonde ce nu posedă sistem de presiune constantă:
- sonda Steven Detach 1980 – care permite citirea directă
pe mânerul sondei şi măsurători precise de 1/10 mm şi
deci decelarea modificărilor minime ale nivelului de
ataşament
- sonda pentru furcaţie - Tal 1982 – permite o măsurare
directă a adâncimii furcaţiilor şi lectura nu este jenată de
sângerare.
Sonde sensibile la presiune - permit cunoaşterea presiunii exercitate
asupra sondei: sonda Gaberthüel şi Hassler (1971) care foloseşte efectul
piezoelectric pentru măsurarea forţei de sondare.
Sonde cu presiune constantă şi reproductibilă:
Sonda descrisă de Armitage Svanberg şi Löe (1977) permite în
acelaşi timp controlul presiunii (0,25 N) şi obţinerea unei presiuni
constante.
Sonda lui Van der Velden şi De Vries (1978) permite exercitarea
unei presiuni constante între 0,4–1,5 N. Tija metalică are 0,63 mm
Ø şi culisează în interiorul unui cilindru. Gradul de extruzie în
afara cilindrului înregistrează adâncimea de sondare. Lectura se
efectuează pe mânerul sondei.
Sonda lui Robinson Vitek şi Lautenschlager (1979) – presiunea
exercitată de această sondă este constantă şi unidirecţională, forţa
maximă exercitată nu depăşeşte 0,5 N.
Sonda descrisă de Borsboom şi col. (1981). Pentru controlul
presiunii se foloseşte un resort plat aşezat în jurul celor doi cilindri
în rotaţie inversă. Se pot utiliza astfel trei tipuri de resorturi care
130
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Sonda Borodontic
1. 5. Sondele electronice
Oricare ar fi modelul ele sunt destinate a depăşi dificultăţile întâlnite
şi care sunt datorate:
variaţiilor de presiune
dificultăţilor de citire a datelor
problemelor de transcripţie, stocare şi gestionare a datelor.
Sonda electronică şi informatizată ( Parodontologie – Nancy)
prezintă următoarele caracteristici:
folosirea intraorală facilă - indicele de referinţă situat în
prelungirea sondei
design care permite citirea în funcţie de un punct fix de referinţă
poate măsura valoarea recesiunii, adâncimea pungii, nivelul
ataşamentului
obţinerea datelor se face direct pe mânerul sondei
sistemul este compatibil cu orice tip de ordinator.
circuitul logic permite introducerea tuturor măsurătorilor şi datelor
obţinute în indici parodontali pentru fiecare pacient.
131
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
132
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Detartroare supra-gingivale
133
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
2. 2. Chiurete
Sunt instrumente de elecţie pentru îndepărtarea tartrului profund
subgingival surfasaj şi eliminarea ţesutului moale al pungii parodontale.
O chiuretă este un instrument cu două muchii tăietoare situate pe o
extremitate lucrătoare curbă şi continuă, în formă de linguriţă. Pe secţiune
lama este semicirculară având o bază convexă. Una dintre muchii are o
curbură mai mare decât cealaltă (muchia superioară poziţionată coronar a
lamei este mai mare decât cea inferioară), spatele extremităţii active a
instrumentului este rotunjit.
Chiuretele sunt singurele instrumente care nu au puncte sau unghiuri
ascuţite ci doar o muchie tăietoare continuă şi rotunjită, ce oferă un bun
acces în pungile profunde cu traumatizarea minimă a ţesuturilor moi.
Există două tipuri de chiurete: universale şi speciale.
134
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Chiuretele GRACEY®
Sunt instrumente duble (şapte perechi) concepute şi angulate astfel
încât să se adapteze pe arii anatomice specifice. Tija are angulaţie redusă
pentru zona frontală şi mai mare pentru zona laterală.
Angulaţia pe care o face partea activă cu tija instrumentului este de
aproximativ 600-700, ceea ce permite inserarea precisă a lamei cu condiţia ca
tija instrumentului să fie paralelă cu axul lung al suprafeţei dentare pe care
acţionează.
Aceste chiurete sunt probabil cele mai bune instrumente pentru
detartraj subgingival şi surfasaj deoarece ele asigură cea mai bună adaptare
la anatomia radiculară complexă.
Pentru facilitarea utilizării pe mânerul instrumentului este înscris
codul (numeric sau coloristic).
Chiurete Gracey
135
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Chiurete Mini-Bladed
Chiurete Hu-Friedy Mini Five® sunt derivate din cele de mai sus,
partea activă având jumătate din lungimea chiuretelor standard. Aceasta
permite o inserţie mai uşoară şi adaptarea în pungi profunde şi înguste,
furcaţii, şanţuri de dezvoltare, unghiuri de linie etc.
Chiurete Gracey Curvette® sunt un set de patru chiurete cu lamă
scurtă care permit adaptarea perfectă pe suprafaţa dintelui, în special la
dinţii anteriori şi la unghiurile de linie.
Sub-0 şi 1-2 se folosesc pentru frontali şi premolari
11-12 pentru suprafeţele mezio-posterioare
13-14 pentru suprafeţele disto-posterioare.
Chiureta 1/2 (col Gracey 11/12) pentru suprafeţele meziale şi distale ale
dinţilor mandibulari posteriori
Chiureta 3/4 (col Gracey 13/14) pentru feţele meziale şi distale ale
dinţilor posteriori maxilari.
137
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
2. 4. 1. Instrumente ultrasonice
Aceste instrumente se utilizează pentru detartraj, chiuretaj şi
îndepărtarea coloraţiilor extrinseci. Acţiunea lor derivă din vibraţia fizică a
particulelor de materie, asemănătoare cu undele sonice la frecvenţe înalte.
Există două tipuri de unităţi ultrasonice: magnetostrictive şi
piezoelectrice. La ambele, vibraţia la vârf a instrumentului este între 20-45
KHz, ceea ce corespunde unor deplasări de 28-30 μm ale vârfului părţii
active.
La aparatele magnetostrictive tipul de vibraţie la vârf este eliptic
ceea ce înseamnă că toate laturile vârfului sunt active şi vor lucra când sunt
adaptate la dinte.
În unit-urile piezoelectrice vibraţia vârfului este liniară astfel încât
doar două laturi sunt active atunci când sunt aplicate pe dinte.
La instrumentele parodontale se pot adapta o mare varietate de
vârfuri active (inserturi).
138
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Inserturi miniaturizate
La ora actuală, pentru mărirea accesibilităţii instrumentelor US au
fost concepute inserturi miniaturizate unice sau perechi, destinate utilizării
în pungile profunde, zone de furcaţie şi zone greu accesibile.
Inserturi miniaturizate
Producător Aparat / Insert
EMS Richardson TX EMS ®/Ball ended furcation tip
Dentsply International Cavitron® /Slimline® EWP – 12/12 R 12L
Satelec Amadent®/H4L-H4R furcaţii dinţi posteriori
Ft. Collins CO Odontoson® /Thin Line
EMS Biotrol Int. Piezon Master®/ Sub 10 Perio Slim Tip
139
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
2. 4. 2. Instrumente sonice
Constau dintr-o piesă de mână ataşată la un generator de aer
comprimat şi folosesc vârfuri active cu design special a căror vibraţie la vârf
este 2.000 – 6.500 Hz.
La aparatele sonice inserturile sunt în general mai reduse
dimensional faţă de detartroarele ultrasonice, ceea ce dă o mai bună
sensibilitate tactilă. Ele sunt sub formă de chiuretă Gracey sondă sau seceră.
140
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
141
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3. 1. 1. Instrumentar rotativ
Cupe de cauciuc
Sunt instrumente rotative sub forma unei cupe, cu sau fără striuri în
interior, adaptate la piesa de mână pentru profilaxie. Există variante
sterilizabile sau de unică folosinţă.
Ele se folosesc prin mişcări cervico-ocluzale, cu sensul de rotaţie
dinspre pungă spre ocluzal/incizal, cu o pastă de curăţire şi lustruire pentru a
reduce căldura fricţională.
Pastele utilizate pot avea diferite granulaţii (mici, medii, mari).
Folosirea agresivă a acestor instrumente poate duce la îndepărtarea
nedorită a stratului de cement din zona cervicală.
Perii rotative
Perii rotative
Design-ul lor poate fi sub formă de cupă sau de roată şi se folosesc
adaptate la piesa de mână împreună cu o pastă de lustruit.
Sunt instrumente agresive datorită durităţii perilor de aceea se
folosesc doar pe coroana dintelui, evitându-se atingerea cementului şi a
gingiei.
Sistem EVA®
Aceste instrumente sunt acţionate de o piesă de mână cu reductor.
Mişcările se efectuează fără presiune tip dute-vino într-un singur plan (150-
200 cicluri/min.). Acest sistem poate fi o alternativă pentru benzile abrazive
interdentare şi prezintă mai multe tipuri de inserturi:
inserturi din plastic pentru instrumentarea suprafeţelor proximale
inserturi diamantate din metal -Proxoshape® sunt instrumente
pereche diamantate active pe o singură parte utilizate pentru
142
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
3. 2. Instrumente manuale
Benzi interdentare
Au granulaţii, dimensiuni şi suporturi diferite şi se folosesc cu sau
fără paste de lustruit pentru suprafeţele proximale inaccesibile altor
instrumente. Se introduc interproximal şi, menţinute în contact cu suprafaţa
proximală a dintelui, sunt activate în mişcare fermă vestibulo-orală. Se
manevrează cu grijă pentru a nu afecta gingia; resturile de pastă se
îndepărtează cu spray-ul de apă. Pentru facilitarea utilizării acestea pot fi
menţinute în dispozitive speciale.
3. 3. Aeropolisoare
Sunt instrumente de lustruire, acţionând pe bază de aer comprimat
care proiectează asupra dinţilor un jet filiform, constituit dintr-un amestec
de apă încălzită, aer comprimat şi particule abrazive. Presiunea aerului este
între 65–100 psi.
Temperatura apei este menţinută de un termostat la 3770C.
Particulele solide din jet sunt din bicarbonat de sodiu amestecat cu fosfaţi de
calciu tribazici ceea ce măreşte fluiditatea pudrei. Jetul are o astfel de formă
încât aerul şi pudra sunt înconjurate de o perdea de apă care permite
controlul direcţiei jetului şi importanţa aerosolilor care se formează.
Se folosesc pentru îndepărtarea depozitelor dentare (cu excepţia
tartrului ferm ataşat de dinte) a coloraţiilor extrinseci de pe smalţ situate
supra-gingival prin abrazie mecanică continuă şi fără nici o presiune
manuală pe dinte
Aeropolisoare
NUME FABRICANT OBSERVAŢII
ProphyFlex® KaVo Racord – turbină
AirFlow® EMS Racord – aparat Piezon
ProphyJet® Dentsply Apă şi pulbere (bicarbonat de Na)
Cavitron Jet SPS® Dentsply Racord – detartror US
Prophy – Max® Satelec Alimentare sterilă externă
143
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
144
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Pensa Crane-Kaplan
145
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Decolatoare periostice
Sunt necesare pentru a decola, reflecta şi deplasa lambourile. Cele
mai utilizate sunt Glickman şi Goldman-Fox.
146
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Pilele chirurgicale
Sunt utilizate pentru netezirea muchiilor şi suprafeţelor osoase
neregulate.
Cele mai folosite sunt pila Schluger şi pila Sugarman care se
acţionează prin mişcări de tracţiune-împingere, mai ales în zonele
interdentare.
Foarfeci chirurgicali
Se folosesc pentru regularizarea marginilor lambourilor, lărgirea
inciziilor din abcesele parodontale, secţionarea inserţiilor musculare în
cursul chirurgiei mucogingivale, îndepărtarea firelor de sutură.
Port-acele
Sunt instrumente destinate prinderii şi fixării acelor de sutură în
timpul efectuării acestei manopere.
147
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Obiectivele ascuţirii
Obiectivul ascuţirii este de a restaura muchia tăietoare fină subţire şi
liniară a unui instrument care s-a inactivat parţial sau total în urma utilizării.
Ascuţirea trebuie să se facă astfel încât să se păstreze design-ul
original al instrumentului, manoperele incorecte făcând ca instrumentul să
nu mai funcţioneze eficient.
Pietre de ascuţit
Sunt realizate din pulberi naturale (piatra de India şi piatra de
Arkansas) sau artificiale (carborund, ceramică, rubin sintetic). În ambele
cazuri suprafaţa pietrei este constituită din cristale abrazive mai dure decât
metalul de ascuţit.
Ele au granulaţii diferite:
- mari pentru ascuţirea rapidă a instrumentelor foarte tocite
- fine, cu cristale mici, pentru ascuţirea de fineţe a instrumentelor.
În funcţie de modul de utilizare ele pot fi împărţite în:
- pietre montate rotative: sunt montate pe un mandrin metalic şi se folosesc
la piesa de mână; pot avea formă cilindrică sau de disc. Nu se recomandă de
rutină deoarece este greu de controlat precizia de ascuţire, tind să uzeze
rapid instrumentele şi să le decălească.
- pietre nemontate într-o mare varietate de dimensiuni şi forme:
paralelipipedice (cu suprafaţa netedă sau cu şanţuri)
cilindrice
conice.
Se utilizează în două moduri: fie instrumentul este ţinut fix şi piatra
se deplasează, fie piatra este fixă şi se mişcă instrumentul.
Principii
148
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
149
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
ACCESIBILITATEA
Poziţionarea pacientului şi operatorului
Poziţia pacientului şi a operatorului trebuie să asigure accesibilitate
maximă în zona de intervenţie. Acestea depind de tipul fotoliului dentar şi
de poziţia ortostatică sau şezând a medicului.
La fotoliile moderne clinicianul va adopta o poziţie ergonomică de
lucru, pacientul fiind aşezat în poziţie supină (culcat pe spate) astfel încât
cavitatea orală să fie la nivelul cotului operatorului.
Poziţia capului pacientului este dictată de arcada pe care se intervine.
Pentru maxilar va ţine capul în uşoară extensie iar pentru mandibulă capul
va fi menţinut drept astfel încât mandibula să fie ţinută în plan orizontal.
Vizibilitatea
Este de dorit, ori de câte ori este posibil, a avea o vizibilitate directă
a câmpului operator iluminat direct. În situaţiile când nu se pot realiza
aceste condiţii, vizibilitatea va fi indirectă, cu ajutorul oglinzii dentare
putându-se ilumina indirect câmpul.
Retracţia părţilor moi
Este necesară pentru a obţine accesibilitate vizibilitate şi a ilumina
câmpul operator. În acest scop se pot folosi oglinda dentară (pentru
îndepărtarea obrajilor limbii) sau degetele celeilalte mâini pentru
îndepărtarea buzelor şi obrajilor sau combinarea acestor mijloace.
O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor cu istoric de herpes
labial recurent deoarece aceştia pot dezvolta uşor leziuni herpetice după
instrumentare.
150
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Avantaje:
creează un triunghi de forţe care măreşte controlul instrumentului
opunându-se tendinţei acestuia de a se răsuci necontrolat între degete
atunci când se acţionează cu forţă asupra dintelui
permite răsucirea instrumentului în unghiuri precise pentru a adapta
extremitatea activă la conturul dintelui
măreşte sensibilitatea tactilă micile neregularităţi fiind mai uşor
percepute atunci când mediusul este plasat pe colul instrumentului.
152
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
ACTIVAREA INSTRUMENTULUI
Urmăreşte adaptarea, angularea, presiunea laterală şi
mişcările de bază ale instrumentului.
Adaptarea instrumentului
Se referă la maniera în care extremitatea activă a instrumentului
parodontal este plasată pe suprafaţa unui dinte.
Adaptarea precisă se menţine prin răsucirea cu grijă a mânerului
instrumentului, astfel încât extremitatea activă să fie menţinută în contact
cât mai intim cu conturul suprafeţei dentare, pentru a asigura un maxim de
eficacitate a instrumentării şi pentru a evita traumatizarea ţesuturilor moi.
Angularea instrumentului
Angulaţia corectă este esenţială pentru îndepărtarea eficace a
tartrului şi se referă la unghiul dintre faţa lamei instrumentului şi suprafaţa
dintelui.
Pentru inserarea sub-gingivală a instrumentelor precum chiureta,
angulaţia trebuie să fie cât mai aproape de 00. În timpul detartrajului şi
surfasajului angulaţia optimă este de 450 – 900.
Angulaţia instrumentului depinde de: natura şi cantitatea tartrului,
procedura realizată şi starea ţesuturilor.
153
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Presiunea laterală
Se referă la presiunea creată atunci când se aplică o forţă pe
suprafaţa unui dinte, prin intermediul unui instrument.
Poate avea diferite intensităţi (fermă, moderată, uşoară) în funcţie de
cantitatea de tartru sau de etapa de tratament. Aplicarea unei presiuni
laterale variate şi controlate în timpul instrumentării este o parte integrantă a
tehnicilor eficace de detartraj şi surfasaj şi este crucială în succesul ambelor
proceduri.
Mişcări de bază
În cursul instrumentării se folosesc trei tipuri de mişcări de bază:
mişcarea exploratorie, de detartraj şi de surfasaj. Acestea rezultă din
combinarea deplasărilor instrumentului în sens vertical, orizontal sau oblic
cu cele de împingere – tracţiune.
Cel mai frecvent se utilizează mişcările verticale şi oblice (mişcările
orizontale fiind folosite selectiv la nivelul unghiurilor de linie sau în pungile
adânci).
Direcţia, amplitudinea, presiunea şi numărul de mişcări necesare în
cursul detartrajului sau surfasajului sunt determinate de factori majori
precum: poziţia şi starea gingiei marginale, forma şi adâncimea pungii,
conturul dintelui, cantitatea şi natura tartrului ca şi gradul de rugozitate
radiculară.
Mişcările exploratorii sunt mişcări blânde, utilizate în cursul
sondajului parodontal pentru a evalua dimensiunile pungilor parodontale şi
pentru a detecta tartrul şi neregularităţile de pe suprafeţele dentare.
Mişcările în cursul detartrajului sunt mişcări scurte, ferme, de
tracţiune, pentru îndepărtarea tartrului supra şi subgingival. Astfel muchiile
instrumentului se angajează sub marginea apicală a tartrului şi-l dislocă cu o
mişcare fermă în direcţie coronară.
Mişcările din cursul surfasajului sunt mişcări uşoare, de tracţiune,
folosite pentru netezirea şi planarea finală a suprafeţelor radiculare.
154
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
157
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL XII
Faza preliminară
Tratamentul urgenţelor:
- dentare sau periapicale
- parodontale
- altele;
Extracţia dinţilor compromişi şi protezare de urgenţă/tranzitorie.
159
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
160
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
TERAPIA LOCALĂ
Consideraţia primară în terapia locală este îndepărtarea plăcii şi a
tuturor factorilor ce favorizează acumularea acestora. Eliminarea în
totalitate a plăcii şi prevenirea reformării acesteia sunt, prin ele însele,
suficiente de a menţine sănătatea parodontală, chiar dacă persistă forţele
traumatice. Totuşi, eliminarea traumei creşte şansele de regenerare osoasă şi
de câştig de ataşament. Crearea unor relaţii ocluzale care sunt mai favorabile
pentru ţesutul parodontal cresc toleranţa parodonţiului la depunerile minore
de placă.
TERAPIA SISTEMICĂ
Poate fi folosită ca:
adjuvant al măsurilor locale
pentru scopuri specifice
- controlul complicaţiilor sistemice ale infecţiilor acute,
- prevenirea efectelor bacteriemiilor post terapeutice,
- terapie nutriţională de susţinere,
- controlul afecţiunilor sistemice care agravează boala.
TRATAMENTUL PARODONTAL
LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI GENERALE
161
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
BOLI CARDIO-VASCULARE
Anamneza trebuie astfel condusă încât să fie depistate problemele
cardiovasculare precum: angina pectorală, by-pass cardiac sau infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale, prezenţa de pacemaker cardiac şi
endocardita infecţioasă.
În majoritatea cazurilor trebuie consultat cardiologul şi, pentru
evitarea stress-ului, luate următoarele precauţii: programarea şedinţelor de
tratament dimineaţa, şedinţe de tratament scurte, atmosferă deschisă,
relaxată în timpul şedinţelor de tratament.
Angină pectorală
Pacienţii cu antecedente de angină pectorală instabilă (angina care
apare neregulat, şi în repaus) sau frecvent fără factori predispozanţi, trebuie
trataţi numai pentru urgenţe.
Pacienţii cu angină stabilă (apare rar, asociată cu stress-ul sau
efortul fizic, şi se controlează uşor cu medicaţie şi odihnă) pot suporta
proceduri dentare elective dacă se iau următoarele precauţii:
1. Premedicaţie când este necesar (diazepam, valium,
pentobarbital- 30-60 mg) în seara premergătoare şi cu o oră
înainte de tratament
2. Programarea şedinţelor dimineaţa în jurul orei 11-12 (nu mai
devreme deoarece pacientul nu este stabil hormonal)
3. Şedinţe scurte, fără stress
4. Anestezie adecvată (aspiraţie frecventă şi injectare lentă). Se
poate folosi anestezic cu adrenalină (max 1:200.000), deoarece
în cazul anestezicelor fără adrenalină nu se obţine amendarea
profundă a durerii, situaţie generatoare de stress
5. Premedicaţie preventivă cu nitroglicerină, un comprimat
sublingual, cu 5 minute înainte de o procedură, pe care
pacientul o consideră stressantă
6. La aceşti pacienţi nu se folosesc, fir retractor şi/sau comprese
impregnate cu adrenalină, deoarece pacienţii au nivele crescute
de catecolamine, iar în cazul zonelor cu inflamaţie absorbţia
este directă.
162
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
163
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Hipertensiune arterială
Procedurile parodontale nu trebuie realizate înaintea unei anamneze
riguroase şi a înregistrării tensiunii arteriale pentru a depista pacienţii cu
boală hipertensivă.
Dacă un pacient este sub terapie antihipertensivă trebuie consultat
specialistul în ceea ce priveşte status-ul medical al pacientului, tratamentul
164
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Stimulatoare cardiace
La aceşti pacienţi trebuie luate o serie de precauţii precum:
consultul cu specialistul în ceea ce priveşte tratamentul parodontal,
utilizarea cu precauţie a echipamentelor dentare ce pot interfera cu
stimulatorul cardiac (ultrasunete, electrochirurgicale etc).
Endocardită bacteriană
Pacienţii înalt susceptibili a dezvolta endocardită ca urmare a
manoperelor stomatologice sunt cei cu antecedente de endocardită, cei cu
proteze valvulare cardiace, boli cardiace congenitale, reumatism,
insuficienţă mitrală, pacienţii cu pace-maker transvenos şi cei care îşi
administrează droguri intravenos.
165
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
166
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
AFECŢIUNI RENALE
Tratamentul dentar al pacienţilor cu insuficienţă renală trebuie făcut
obligatoriu în colaborare cu specialistul nefrolog, pentru determinarea
modalităţii de tratament medical şi stabilirea unui tratament parodontal în
funcţie de stadiul bolii şi medicaţia în curs.
La pacienţii cu insuficienţă renală cronică se preferă efectuarea
terapiei parodontale înainte de transplantul renal sau instituirea dializei.
Din punct de vedere al terapiei parodontale, la aceşti pacienţi se
urmăresc:
eliminarea zonelor de infecţie orală prin instituirea unei bune igiene
terapie de menţinere uşoară
dinţii cu prognostic rezervat se extrag, dacă starea pacientului o
permite
reevaluări frecvente
abţinerea de a administra medicamente nefrotoxice (fenacetină,
streptomicină, tetraciclină)
se recomandă cu precauţie acetaminofen şi acid acetilsalicilic.
AFECŢIUNI PULMONARE
Tratamentul parodontal al pacienţilor cu afecţiuni pulmonare
obstructive (astm, emfizem, bronşită şi obstrucţie acută) şi restrictive
(datorate tulburărilor de ventilaţie) necesită o serie de modificări, în funcţie
de natura şi severitatea problemei respiratorii.
167
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PACIENŢI CU RADIOTERAPIE
La aceşti pacienţi se recomandă iniţierea terapiei parodontale cât mai
devreme, pentru a se reduce efectele secundare ale radioterapiei. În
colaborare cu oncologul se decide tipul terapiei, în primul rând
168
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
TULBURĂRI ENDOCRINE
Diabet
Pacientul diabetic necesită precauţii speciale înainte de terapia
parodontală.
AFECŢIUNI TIROIDIENE
La bolnavii cu boală tiroidiană corect tratată terapia parodontală nu
necesită decât modificări minore.
Pacienţii cu tireotoxicoză şi cei cu management inadecvat vor fi
trataţi după stabilizarea stării de boală.
Pacienţii cu antecedente de hipertiroidism trebuie evaluaţi şi trataţi
astfel încât stress-ul şi riscul de infecţie să fie reduse la maxim.
Datorită efectului hiper-reactiv la pacienţii tiroidieni trebuie evitate
epinefrina, atropina şi alte aminopresoare.
Pacienţii hipotiroidieni vor primi cantităţi reduse (25%) de sedative,
anestezice generale.
AFECŢIUNI PARATIROIDIENE
La pacienţii cu tratament adecvat se poare realiza terapie parodontală
de rutină. Cei care prezintă hipo sau hipercalcemie pot dezvolta mai uşor
aritmii cardiace, de aceea, este bine a se recunoaşte manifestările orale în
astfel de situaţii, astfel încât, pacientul să poată fi tratat corespunzător.
INSUFICIENŢĂ SUPRARENALIANĂ
Cel mai frecvent insuficienţa suprarenaliană apare la persoanele care
au primit terapie steroidiană.
Adaptarea planului de tratament parodontal diferă în funcţie de
timpul de administrare al steroizilor (înainte de tratament, în cursul
tratamentului sau în situaţii de urgenţă).
La aceşti pacienţi, este bine ca terapia parodontală complexă să se
realizeze la cel puţin 12 luni după ultima doză de steroizi.
170
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
SARCINĂ
Pentru pacienta gravidă scopul terapiei parodontale este de a se
minimaliza răspunsul inflamator exagerat legat de modificările hormonale
asociate sarcinii.
În primul trimestru de sarcină se întreprind măsuri de igienă orală
(controlul plăcii), detartraj, surfasaj. Nu se fac tratamente laborioase, se
tratează urgenţele parodontale.
Al doilea trimestru de sarcină este perioada cea mai sigură pentru
realizarea tratamentelor. Se au în vedere măsurile de control al plăcii,
management-ul afecţiunilor dureroase; şedinţele trebuie să fie scurte, dar
suficiente pentru tratamentul de rutină.
În trimestrul al treilea de sarcină, în cazul în care apare gingivita de
sarcină, tratamentul trebuie astfel condus încât să se minimalizeze
acumulările de placă. Se evită poziţia declivă a pacientei (semipoziţie la 450)
şi şedinţele lungi, pacientei permiţându-i-se schimbarea frecventă a poziţiei.
DEZORDINI SANGVINE
Pacienţii care au antecedente în ceea ce priveşte problema sângerării
provocate de o boală sau medicamente, trebuie trataţi astfel încât să se
minimalizeze riscurile.
Tulburări de coagulare
Tratamentul parodontal la pacienţii cu terapie anticoagulantă trebuie
modificat în funcţie de medicaţia anticoagulantă (heparină, dicumarol,
warfarin sodic-Coumadin®, aspirină) şi astfel condus încât să se
minimalizeze riscurile sângerării.
Pacienţii cu terapie anticoagulantă (warfarin, dicumarol), trebuie
trataţi doar în colaborare cu medicul specialist şi după evaluarea timpului de
protrombină. La aceşti pacienţi nu se efectuează detartraj şi chirurgie
parodontală în cazul unei infecţii acute, manoperele parodontale se
întreprind preferabil în condiţii de spitalizare.
La pacienţii care iau aspirină sau alţi agenţi antiinflamatori
nesteroidieni, fie pe termen lung, fie în doză crescută, trebuie avut în vedere
efectul lor anticoagulant.
În cazul terapiei cu aspirină, aceasta se întrerupe
7-14 zile înainte de chirurgia parodontală. Nu se recomandă aspirina la
pacienţii care primesc terapie anticoagulantă sau care au o boală legată de
tendinţa la sângerare.
Bolile hepatice pot afecta timpul de sângerare, cum se întâmplă la
alcoolici sau la icterici. La aceşti pacienţi manoperele parodontale
chirurgicale se realizează doar în condiţii de spitalizare.
171
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Hemofilie
În hemofilia ereditară se pot realiza proceduri parodontale, terapia
conservativă şi de menţinere, fiind preferabilă manoperelor chirurgicale, cu
condiţia să se ia precauţiile necesare. La aceşti pacienţi nu se recomandă
aspirina.
Purpură trombocitopenică
Terapia parodontală trebuie direcţionată către reducerea iritanţilor
locali în scopul evitării unei terapii mai agresive. Igiena orală la aceşti
pacienţi trebuie făcută cu prudenţă, preferându-se utilizarea clorhexidinei.
Tratamentul profilactic vizează prevenirea abceselor parodontale şi
este necesară o terapie de menţinere susţinută.
DISCRAZII SANGVINE
Leucemie
Modificarea tratamentului parodontal la aceşti pacienţi porneşte de la
faptul că aceşti pacienţi sunt susceptibili la infecţie, la sângerare şi la
efectele chemoterapiei.
În faza acută, pacienţii trebuie să primească numai tratament de
urgenţă.
Sângerarea gingivală persistentă la nivelul unei pungi parodontale:
- se curăţă zona cu apă oxigenată 3% şi clorhexidină 0,12%
- se explorează cu grijă zona, şi fără a se traumatiza gingia
- se îndepărtează spina iritativă locală
- se recurăţă zona cu apă oxigenată 3% şi se aplică pe zona
care sângerează un tampon îmbibat cu trombină
- se aplică o compresă uscată menţinută cu presiune 15-20
minute.
Gingivita acută ulcero-necrotică apare frecvent la aceşti pacienţi.
Tratamentul trebuie să urmărească amendarea durerii şi reducerea
efectelor generale toxice, realizându-se protocolul de rutină pentru
această afecţiune.
Abcesele gingivale sau parodontale acute se însoţesc la aceşti pacienţi
de adenopatie regională şi complicaţii sistemice. Se recomandă
antibioterapie sistemică, incizie şi drenaj blânde, curăţirea zonei cu apă
oxigenată sau clorhexidină 0,12%.
172
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Agranulocitoză
Aceşti pacienţii sunt mai susceptibili la infecţie, distrucţia
parodontală provocată de inflamaţie este mai accentuată; de aceea
tratamentul se realizează numai în perioadele de remisie ale bolii şi este
conservativ.
Detartrajul şi surfasajul se realizează sub protecţie de antibiotice,
igiena orală trebuie să cuprindă cel puţin două clătiri orale/zi, cu
clorhexidină.
BOLI INFECŢIOASE
În cazul în care se iau precauţiile necesare, riscul de a contracta sau
transfera o infecţie de către medic este foarte scăzut. Totuşi, un pacient
nediagnosticat sau netratat care ascunde boala, este un pericol potenţial
pentru stomatolog, personal şi alţi pacienţi.
Hepatită
Deoarece până la 75% din pacienţii afectaţi de hepatită sunt
nediagnosticaţi, trebuie recunoscute simptomele şi semnele acestei boli. În
caz de boală manifestă nu se efectuează tratament parodontal decât în cazul
urgenţelor, cu precauţiile necesare.
Pacienţii cu hepatită A în antecedente pot primi tratament parodontal
de rutină.
Pacienţii cu hepatită B care sunt pozitivi la anti HBs pot fi trataţi în
mod obişnuit.
În cazul unui pacient cu hepatită activă şi cu HBs pozitiv trebuie
luate următoarele precauţii:
purtarea de către personal a mijloacelor de protecţie (măşti, mănuşi,
scut facial)
minimalizarea producerii de aerosoli (nu se folosesc instrumentele
US, spray-ul de aer, turbina)
clătit oral preoperator timp de 30 secunde cu clorhexidină
173
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
HIV
Tratamentul parodontal la pacienţii HIV pozitivi şi cu SIDA implică
utilizarea mijloacelor de protecţie, evitarea utilizării instrumentelor ascuţite
şi sterilizarea adecvată.
Tuberculoză
Pacientul cu tuberculoză primeşte numai tratament de urgenţă, cu
precauţiile necesare bolilor infecţioase.
Când examenele bacteriologice se negativează ei pot primi tratament
normal.
174
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
175
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
176
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Complemente nutriţionale
Acestea sunt necesare ca urmare a faptului că, în cursul fazelor acute
pacienţii nu se mai pot alimenta în mod normal.
În aceste cazuri se recomandă un regim multivitaminic standard
combinat cu doză terapeutică de vitamine B şi C.
Imediat ce starea sa o permite, pacientul trebuie supus la un regim
natural care are acţiune detersivă şi conţinut nutriţional adecvat.
Complementele nutriţionale pot fi oprite după 2 luni.
CAPITOLUL XIV
FAZA CORECTIVĂ
ÎN TERAPIA PARODONTALĂ
177
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CHIRURGIE PARODONTALĂ
Obiective şi indicaţii:
Scopul major al chirurgiei parodontale este de a contribui la
prezervarea parodonţiului prin:
crearea de condiţii propice pentru eliminarea şi controlul plăcii,
restabilirea arhitecturii gingivale optime pentru controlul plăcii,
regenerarea suportului parodontal distrus prin boală.
Obiective Indicaţii
Crearea unei căi de acces pentru detartraj şi Pungi parodontale unde nu este posibil
surfasaj radicular clinic a se îndepărta complet iritanţii
Reducerea adâncimii pungilor Zone cu contururi osoase neregulate sau
Corectarea anomaliilor gingivale importante cratere adânci
Restabilirea morfologiei favorabile a Leziuni inter-radiculare de gradul II/III
rebordului gingival Pungi infraosoase pe feţele distale ale
Eliminarea leziunilor inter-radiculare, molarilor
Realizarea unei căi de abord în vederea Inflamaţie persistentă în zone cu pungi
regenerării tisulare moderate profunde
178
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
La un pacient se poate realiza, fie una sau alta, fie toate trei tipurile
de chirurgie parodontală.
Chiuretajul parodontal.
Chiuretajul parodontal constă în eliminarea cu ajutorul unei chiurete
a feţei interne a peretelui moale al pungii (Lindhe).
Este o manoperă oarbă prin care se îndepărtează tartrul sub-gingival,
cementul necrotic, se realizează surfasajului radicular şi se elimină ţesuturile
inflamate, ducând în consecinţă la eliminarea pungii.
Adeseori, acesta se realizează deliberat sau incidental, în acelaşi
timp cu detartrajul sub-gingival sau surfasajul radicular.
179
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Chiuretajul parodontal
condiţii, indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje
Condiţii de pungi inactive (după tratamentul antimicrobian).
realizare respectarea ataşamentului parodontal din zona apicală a leziunii.
leziuni localizate la un dinte / grup de dinţi
Indicaţii
leziuni mai mult sau mai puţin generalizate
Scop curativ sau paleativ în raport cu:
Obiective forma de boală parodontală,
stadiul de evoluţie,
starea generală a pacientului
Indicaţii în scop curativ Indicaţii în scop paleativ:
- pungi supraosoase < 4-5 mm, gingie - în terapia de menţinere, când apare
inflamată, cu distrucţie osoasă de tip recidiva într-o zonă în care s-a redus
orizontal sau distrucţie osoasă minimă. chirurgical punga.
- pungi parodontale strâmte - ca metodă de compromis la pacienţii la
- preoperator- pungi > 5 mm pentru care nu se indică intervenţii cu lambou
evaluarea răspunsului tisular (afecţiuni generale, vârstă avansată, boli
- ca alternativă în parodontitele severe psihice).
tehnică simplă,
necesită un instrumentar minim,
Avantaje
evoluţie postoperatoprie fără hipersensibilitate dentinară sau
prejudiciu estetic.
lipsa de vizibilitate în câmpul operator
Dezavantaje excizia incompletă a leziunilor
dificultatea de a aborda furcaţiile.
180
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Particularităţi
ENAP ENAP modificată
Incizie cu bizou intern până la fundul Incizie cu bizou intern până la nivelul
pungii crestei osoase
Indicaţii Pungi supraosoase, cu gingie aderentă de înălţime adecvată
Gingivectomia
Este o manoperă de excizie a gingiei, care are ca scop creşterea
vizibilităţii şi accesibilităţii la suprafeţele dentare şi prin care se
îndepărtează ţesuturile bolnave şi iritanţii parodontali, creându-se un mediu
favorabil pentru vindecarea gingivală şi restaurarea unui contur gingival
fiziologic.
Intervenţii cu lambou
Lamboul parodontal constă într-o porţiune (secţiune de gingie şi/sau
mucoasă ridicată de pe suprafeţele subiacente, în scopul obţinerii vizibilităţii
şi accesului la os şi la suprafaţa radiculară.
LAMBOURI
181
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Chirurgia osoasă
Cuprinde intervenţii prin care se realizează modificări ale nivelului
osului alveolar, cu scopul eliminării leziunilor provocate de boala
parodontală sau altor factori precum exostoze, extruzii etc
Chirurgia osoasă substractivă constă în manopere de restaurare a
osului alveolar preexistent, la nivelul existent în momentul chirurgiei sau
uşor mai apical.
Chirurgia osoasă aditivă include intervenţiile ce vizează restaurarea
osului alveolar la nivelul său iniţial.
Chirurgia regenerativă are ca scop regenerarea osoasă ca şi
restaurarea parodontală.
182
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
183
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Membrane nerezorbabile
184
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Membrane rezorbabile
Nu necesită manoperă suplimentară pentru îndepărtare, reduc
Avantaje disconfortul pacientului, timpul şi costul manoperei, elimină
consecinţele potenţiale ale manoperei chirurgicale.
Oferă control limitat al perioadei de aplicare(nu se poate
previziona rata de disoluţie tisulară a membranei).
Pentru a fi eficace trebuie să-şi menţină structura o anumită
Dezavantaje
perioadă de timp – 4 săptămâni.
Pot produce reacţii tisulare inflamatorii în cursul perioadei de
resorbţie.
Bio Ment® – colagen
Naturale
Paroguide® – colagen
Guidor® - acid polilactic
Materiale Resolut® - acid lactic + acid glicolic
Sintetice Vicryl® (Polyglactin 910®)
Atrisorb® - polimer polilactid
Etik Patch®
185
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
OsteoGraph/N®)
- carbonaţi de calciu din coral (Biocoral®)
Grefe aloplaste:
- polimeri
- bioceramice:
fosfat tri şi tetracalcic: resorbabil şi neresorbabil
(Synthograft®, Frialit®)
hidroxiapatită: resorbabilă şi neresorbabilă
(Interpore 200®, Permagraft®, Periograf®, Calcitite®,
Osprovit®, Algipore®, Bioapatit®)
®
combinate (Alotropat 50 )
®
- biovitroceramică (PAW –1 )
- sticlă bioactivă (PerioGlas®, Biogran®)
- sulfat de calciu (Plaster of Paris)
Chirurgia muco-gingivală
Cuprinde totalitatea manoperelor de chirurgie plastică ce au ca scop
corectarea relaţiilor dintre gingie şi mucoasa alveolară, care complică bolile
parodontale şi pot interfera cu reuşita tratamentului parodontal.
Aceste manopere au scop dublu: repararea leziunii muco-gingivale şi
acoperirea eventuală a unei zone de recesiune gingivală.
Obiective:
1. ca metodă adjuvantă în cazul îndepărtării pungii parodontale,
2. acoperirea zonelor de recesiune,
3. ca procedură independentă de lărgire a zonei de gingie ataşată şi
adâncirea vestibulului,
4. corectarea inserţiei frenurilor – prin modificarea poziţiei sau
prin eliminare (frenoplastie/frenectomie).
LIR Tratament
Detartraj surfasaj şi chiuretaj
± gingivectomie ( în funcţie de adâncimea pungii şi gradul de fibrozare
gradul I
a peretelui moale).
Reşaparea dintelui ameloplastie/odontoplastie
gradul II Regenerare tisulară ghidată cu sau fără material de comblare.
Intevenţii cu lambou
Forme precoce - regenerare tisulară ghidată.
Forme avansate
- Conturare osoasă şi modelarea suprafeţei radiculare adiacentă
gradul III
furcaţiei.
- Deschiderea şi expunerea zonei de furcaţie pentru acces facil
pentru îndepărtarea plăcii de către pacient.
- rezecţia sau îndepărtarea unei rădăcini
187
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
TRATAMENTUL RESTAURATIV ŞI
PROTETIC DEFINITIV
Constă în:
realizarea obturaţiilor şi/sau refacerea obturaţiilor incorecte
refacerea punctelor de contact şi ambrazurilor (restaurativ sau
protetic)
conceperea şi realizarea aparatelor gnato-protetice (microproteze,
proteze conjuncte, aparate amovibile).
189
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
TRATAMENTUL ORTODONTIC
ÎN TERAPIA PARODONTALA
190
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
191
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL XV
supuraţie.
Magnusson
193
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Situaţii Perioadă
Imediat după tratamentul chirurgical/ nechirurgical 4-6 săptămâni
Schemă de monitorizare personalizată Din 3 în 3 luni
pacienţi cu factori de risc pentru boala parodontală: fumători,
stress, factori hormonali, diabet, sistem imun compromis sau
pacienţi necooperanţi
situs-uri reziduale care sângerează la sondaj, supurează sau
sulcus-uri mai adânci decât profunzimea normală de sondare
pacienţii cu chirurgie regenerativă
Reevaluare După un an
retrimitere la medicul stomatolog generalist
- boala parodontală se consideră a fi inactivă
- pacienţi fără factori de risc pentru boala parodontală
terapie de menţinere în cabinetul de parodontologie
- pacienţi instabili din punct de vedere parodontal
- pacienţi care prezintă unul din factorii de risc
Dispensarizare Anual, după
Toţi pacienţii cu terapie parodontală completă pentru: terminarea
- examen minuţios terapiei
194
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Orice pacient care prezintă riscul recurenţei bolii parodontale trebuie reexaminat
frecvent.
195
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
CAPITOLUL XVII
PROTOCOALE ŞI
SCHEME DE TRATAMENT
Gingivita ulcero-necrotică
Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop amendarea
simptomelor acute şi eliminarea tuturor manifestărilor parodontale atât
cronice cât şi acute de la nivelul cavităţii orale.
Tratamentul nu este complet atât timp cât sunt prezente modificările
parodontale patologice sau factorii capabili de a le produce.
196
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Prima consultaţie
Se obţin date despre starea generală a pacientului, condiţiile
de viaţă, alimentaţie, tipul de activitate, programul de repaus
şi stress-ul psihic. Aprecierea stării generale a pacientului
trebuie să includă şi observarea atitudinii acestuia ca şi
înregistrarea temperaturii. Se recomandă palparea zonelor
submandibulare şi submentoniere pentru detectarea
adenopatiei.
Examenul intra-oral urmăreşte depistarea leziunilor
caracteristice, distribuţia leziunilor, şi posibila implicare a
regiunii oro-faringiene. Se evaluează igiena orală, iritanţii
locali, eventuala existenţă a pungilor parodontale sau a
pericoronaritei.
Se solicită date despre modul de instalare şi durata afecţiunii,
dacă este prima manifestare sau dacă aceste manifestări sunt
recidivante şi dacă sunt asociate cu factori specifici precum:
ciclul menstrual, anumite alimente, oboseală, stress psihic.
Odată diagnosticul stabilit, pacientul este tratat ca pacient
ambulator sau neambulator în funcţie de următoarele criterii:
a. pacient neambulator - prezintă simptome de
alterare a stării generale precum: febră, astenie,
stare de rău. Aceşti pacienţi necesită repaus la pat;
tratamentul intensiv în cabinet nu poate fi
întreprins înainte de dispariţia simptomelor
sistemice
b. pacient ambulator - prezintă o adenopatie
localizată şi uşor crescută fără nici o complicaţie
sistemică serioasă.
197
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
198
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
199
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Evoluţie post-terapeutică
Leziunea caracteristică gingivitelor ulcero-necrotice acute trece prin
următoarele modificări:
- eliminarea pseudo-membranelor superficiale descoperă craterele
gingivale subiacente de la nivelul papilei
- se reduce volumul şi culoarea marginilor craterului, însă
suprafaţa gingivală rămâne lucioasă
- apar semne precoce de restabilire a conturului şi culorii normale
a gingiei
- în faza finală se restaurează conturul şi textura gingiei.
Parodontita ulcero-necrotică
Aceşti pacienţi trebuie trataţi în colaborare cu medicul generalist
deoarece prezintă, adesea, un factor sistemic predispozant care face
pacientul susceptibil la necroza structurilor parodontale.
Tratamentul va fi atât local cât şi sistemic, terapia antimicrobiană
bazându-se pe rezultatele testelor de laborator.
201
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Abcesul gingival
Abcesul gingival este o leziune a gingiei marginale sau inter-dentare
produsă de un corp străin impactat.
După anestezie topică, zona fluctuentă a regiunii se incizează cu o
lamă Bard Parker; linia de incizie este uşor lărgită pentru a permite drenajul.
Zona se curăţă cu un jet de apă călduţă şi se acoperă cu o compresă.
După oprirea sângerării, pacientul se reprogramează a doua zi, timp
în care se recomandă clătit la 2 ore cu apă călduţă. După amendarea
episodului acut, leziunea îşi reduce dimensiunea şi este asimptomatică. Se
aplică un anestezic topic şi se detartrează zona.
Dacă dimensiunea reziduală a leziunii este prea mare, ea poate fi
îndepărtată chirurgical.
202
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Şedinţa I
Examen clinic şi diagnostic
Se depistează sursele de iritaţie locală:
- placa bacteriană
- tartru
- carii, resturi radiculare, incongruenţe, absenţa
punctului de contact, modificări de poziţie ale dinţilor
- bride, frenuri
- tratamente odontale şi protetice incorecte.
Chestionar asupra obiceiurilor de igienă buco-dentară (tip de periuţă,
sensul şi frecvenţa periajului, mijloace auxiliare de igienă orală)
Conştientizarea pacientului: revelarea plăcii bacteriene şi explorarea cu
o sondă 17 sau 3 pentru localizarea particulelor mici de tartru
Pacient X
1. periuţă de dinţi
2. fir de mătase inter-dentară
3. revelator de placă bacteriană
4. oglindă dentară
5. scobitori inter-dentare Stim-U-Dent
6. pastă de dinţi
În fiecare seară:
- două picături de revelator sub limbă
- periaj dentar, după una din metodele adecvate stării gingivale
- curăţirea spaţiilor interproximale cu firul de mătase sau
scobitoarea
- periaj cu pastă de dinţi.
Seara şi dimineaţa:
- periaj + pastă
203
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Şedinţa II
Se examinează starea gingiei împreună cu pacientul şi se observă
îmbunătăţirea acesteia
Colorarea plăcii şi demonstrarea de către pacient a modului în care
efectuează periajul dentar
Îndepărtarea profesională a plăcii bacteriene, urmată de detartraj supra şi
sub-gingival
Lustruirea suprafeţelor cu o pastă abrazivă fină, ca o măsură preventivă
împotriva recurenţei gingivitei (placa se formează mult mai uşor pe
suprafeţe aspre)
Îndepărtarea şi a altor surse de iritaţie locală (carii aproximale, obturaţii
debordante etc).
Şedinţa III
Examinarea gingiei şi recolorarea plăcii
Depistarea zonelor de inflamaţie persistentă care necesită, fie
îndepărtarea unor fragmente de tartru neobservate, fie modificarea tehnicii
de igienă orală
Recomandarea utilizării clorhexidinei pentru clătitul oral
Instruirea utilizării, pe lângă periaj, şi a mijloacelor auxiliare de igienă
orală (firul de mătase, scobitori etc)
Reprogramarea pacientului cu explicarea necesităţii vizitelor periodice şi
a importanţei pe care o are igiena orală permanentă.
Cauze de eşec
Tratamentul gingivitei cronice nu ar trebui să pună probleme. Totuşi,
în caz că boala persistă, ea se poate datora următoarelor:
neîndepărtarea particulelor mici de tartru, frecvent situate
imediat sub JAC
nelustruirea perfectă a suprafeţelor dentare după îndepărtarea
depozitelor
neîndepărtarea surselor de iritaţie locală, altele decât placa şi
tartrul
control inadecvat al plăcii ca urmare a instruirii insuficiente a
pacientului, sau a lipsei de cooperare a acestuia
tendinţa de a se atribui o etiologie sistemică afecţiunii gingivale,
trecându-se cu vederea iritanţii locali.
204
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gingivita de sarcină
Tratamentul necesită eliminarea tuturor factorilor iritativi
responsabili de precipitarea modificărilor gingivale în sarcină.
Eliminarea precoce a iritanţilor locali în sarcină este o măsură
profilactică împotriva bolii gingivale şi constă în măsurile expuse la
gingivita cronică.
Inflamaţia gingiei marginale şi inter-dentare ca şi creşterile de volum
ale gingiei sunt tratate prin detartraj şi surfasaj ca şi prin controlul riguros al
plăcii.
205
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Gingivita pubertară
Tratamentul constă în detartraj şi chiuretaj, îndepărtarea tuturor
factorilor de iritaţie locală ca şi în instituirea unor măsuri adecvate de
control al plăcii.
Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurenţa acestor
afecţiuni este legată de nerespectarea măsurilor de igienă.
În cazurile severe este necesară îndepărtarea chirurgicală a zonelor
de hipertrofie gingivală, de preferat prin excizie chirurgicală sau electro-
chirurgicală şi nu prin folosirea unor substanţe caustice.
Manopera chirurgicală se însoţeşte obligatoriu de eliminarea
factorilor locali iritanţi.
206
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
“gingivectomia chimică”
- au acţiune distructivă greu de controlat
- pot acţiona asupra ţesuturilor sănătoase/suprafeţelor radiculare
- întârzie sau împiedică vindecarea
- provoacă dureri excesive postoperatorii.
GINGIVITA DESCUAMATIVĂ
207
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PARODONTITA PREPUBERTARĂ
PARODONTITA JUVENILĂ
208
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PARODONTITA REFRACTARĂ
209
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
ANTIBIOTERAPIA ÎN
PARODONTITA REFRACTARĂ ŞI
PARODONTITA RAPID PROGRESIVĂ.
Floră asociată Antibiotic de elecţie
Gram pozitivi Augmentin
Gram negativi Clindamicină
Bacili facultativi Gram negativi nespecifici
Ciprofloxacin
cavităţii orale
Bacterii melaninogenice şi spirochete Metronidazol
P. intermedia, P. gingivalis,
Tetraciclină
A. actinomycetemcomitans
Metronidazol/Amoxicilin
A. actinomycetemcomitans
Tetraciclină
P. gingivalis Azitromicin
După Charon
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
210
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
Hiperestezia dentinară
Pentru controlul hipersensibilităţii radiculare se recomandă utilizarea
agenţilor de desensibilizare, aplicaţi fie de către pacient, fie în mod
profesional.
AGENŢI UTILIZAŢI ÎN
CABINET
Varnish-uri
Agenţi antiinflamatori
Hidroxid de Ca
Compuşi de Ca
Fosfat de Ca dibazic
Fluorură de Na
Agenţi de obliterare
Fluoruri Fluorură stanoasă
a canaliculelor den-
Silico-fluorură de Na
tinare
Clorura de stronţiu
Oxalat de potasiu Protect®
Oxalat feric Sensodyne Sealant®
211
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
212
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
ANEXE
LISTĂ DE ABREVIERI
213
PARODONTOLOGIE CLINICĂ
PR - parodontită refractară
PRP - parodontită rapid progresivă
PUN - parodontită ulcero-necrotică
RTG – regenerare tisulară ghidată
Rx – radiografie, radiologic
SNC - sistem nervos central
US - ultrasunete
UV – ultraviolete
V – vestibular
214