Curs 9-10 Pedodonție

Traumatismele dentare şi dento-alveolare la copil.

Traumatismele dinţilor permanenţi.

Clasificare, examinare, noţiuni de tratament.

Sisteme de clasificare
În ultimele 3 decenii s-au propus mai multe sisteme de clasificare pentru descrierea şi
detalierea traumatismelor dento-alveolare. Cele mai importante raportate de Reis şi colab. sunt
cele formulate de: Ellis & Davey (1970), Andreasen & Andreasen (1993), Baratieri, Monteiro
& Andrada (1998) şi Spinas & Altana (2002).
În 1993, clasificarea internaţională propusă de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(O.M.S.) era următoarea:
Clasa I = fracturi ale smalţului
Clasa II = fracturi coronare fără atingere pulpară
Clasa III = fracturi cu atingere pulpară
Clasa IV = fracturi radiculare orizontale (cement, dentină, pulpă)
Clasa V = fracturi corono-radiculare
Clasa VI= luxaţii: contuzii (fără deplasare), subluxaţii (mobilizare fără deplasare), luxaţii
laterale, extruzii, intruzii.

Fig. 1.1. Posibilităţi de traumatisme dento-alveolare după OMS :

a - cls.I, II, III; b - cls.IV; c - cls.V; d şi e - cls. VI

În 1995, O.M.S. prin Application of International Classification of Diseasses to Dentistry

and Stomatology prezentate de Andreasen, propune o grupare a traumatismelor astfel:
1. Traumatismele ţesuturilor dure dentare şi a ţesuturilor pulpare (fig. 1.2. a, b, c)
a. fisura smalţului („crack") = fără pierdere de substanţă dentară;
b. fractura smalţului = fractură coronară necomplicată;
c. fractură smalţ-dentină = fractură coronară necomplicată;
d. fractură coronară complicată = implicarea smalţului şi dentinei cu expunerea pulpei.

4
 2. Traumatismele ţesuturilor dure dentare, ale ţesuturilor pulpare şi a procesului
alveolar (fig 1.3. a,b,c):
a. fractura corono-radiculară = implică smalţul, dentină şi cementul; expunerea pulpară
poate exista sau nu (fractura corono-radiculară complicată sau necomplicată);
b. fractura radiculară = implică dentina, cementul şi pulpa; fracturile radiculare pot fi
clasificate mai departe în funcţie de fragmentul coronar;
c. fractura peretelui alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care
implică alveola propriu-zisă ("manşonul");
d. fractura procesului alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care
poate sau nu să implice manşonul alveolar.

Fig.1.2. Fig.1. 3.
3. Traumatismele ţesuturilor periodontale (fig. 1.4., a, b, c, d, e, f):
a. Contuzia = traumatismul ţesuturilor de susţinere fără mobilitate sau deplasare a dintelui,
dar cu o reacţie marcată la percuţie;
b. Subluxaţia = traumatism al ţesuturilor de susţinere cu mobilitate accentuată, dar fără
deplasarea dintelui;
c. Luxaţia extruzivă (dislocare periferică, avulsie parţială) = deplasarea parţială a dintelui
înafără alveolei;
d. Luxaţia laterală = deplasarea dintelui într-o altă direcţie decât cea axială, însoţită de
fractura alveolară;
e. Luxaţia intruzivă (dislocare centrală) = deplasarea dintelui în osul alveolar, însoţită de
fractura alveolară;
f. Avulsia (exarticulare) = deplasarea completă a dintelui din alveolă.

Fig. 1.4.

5
4. Traumatismele gingiei şi ale mucoasei orale( fig. 1.5. a,b,c):
a. Dilacerarea gingiei şi mucoasei orale = plaga superficială sau profundă a mucoasei prin
tăiere, de obicei cu un obiect ascuţit;
b. Contuzia gingiei sau a mucoasei = o contuzie produsă prin impact cu un obiect bont ce nu
este acompaniată de întreruperea continuităţii mucoasei (uzual hemoragie submucozală);
c. „Abrazia" gingiei sau mucoasei = rana superficială produsă de escoriaţia mucoasei,
rămânând o suprafaţă aspră şi sângerândă.

Fig.1.5.
Ellis a propus o nouă definiţie pentru fracturile dentare incomplete (incomplete tooth
fractures, ITF)( Ellis SG, 2001).
Clasificarea ELLIS:
 clasa I: fractura simplă a coroanei fără afectarea dentinei sau cu afectare in măsură
redusă;
 clasa II: fractura extinsă a coroanei cu afectarea dentinei, dar fără a expune pulpa
dentară;
 clasa III: fractura extinsă a coroanei cu afectarea dentinei, cu expunerea pulpei
dentare;
 clasa IV: dintele traumatizat devine devital cu /sau fără pierderea structurii coronare;
 clasa V: avulsia;
 clasa VI: fractura rădăcinii cu sau/ fără pierderea coroanei;
 clasa VII: mobilizarea dintelui fără fractura coroanei sau rădăcinii;
 clasa VIII: fractura masivă a coroanei;
 clasa IX: traumatisme ale dinţilor temporari;

Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT):

1. Fracturi: fisura smalţului (infracţia), fractura smalţului, fractura coronară necomplicată,
fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.
2. Luxaţii: contuzia, subluxaţia, extruzie, luxaţia laterală, intruzia, avulsia.
3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea.

I. 1. Fracturi
6
  Fisura smalţului
- se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafaţa smalţului care nu traversează joncţiunea
amelo-dentinară; sunt frecvent trecute cu vederea.
- structuri interesate - smalţul dentar.

 Fractura smalţului
- interesează smalţul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.
- structuri interesate - smalţul dentar.

7
  Fractura coronară necomplicată (fără interesare pulpară)
- se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea pulpei.
- structuri interesate- smalţul şi dentina.

 Fractura coronară complicată (cu interesare pulpară)

8
- se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare cu expunerea pulpei
dentare.
- structuri interesate- smalţul, dentina şi pulpa dentară.

 Fracturile corono-radiculare
- sunt complicaţii ale unor traumatisme extinse.
- fractura interesează coroana şi o parte din rădăcină.
- segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii multiple
care pot genera mici fragmente.
- adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip “daltă” în care segmentul corono-radicular
rămane ataşat prin ligamentele periodontale, mobilitatea lui fiind identică cu cea a dintelui.
- acest tip de fractură interesează frecvent şi pulpa dentară.
- structuri interesate - smalţul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale, pulpa
dentară.
- interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în
necomplicate şi complicate.

9
  Fracturile radiculare
- fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puţin frecvente.
- deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea terapeutică a
fracturilor radiculare este complexă şi pune sub semnul întrebării tratamentul endodontic,
realizat adeseori inutil.
- structuri interesate – dentina, cementul, ligamentul parodontal.
- liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.

În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi:

 profunde - când linia sau liniile de fractură sunt înconjurate de suport osos;
 superficiale - când sunt situate aproape de osul crestal.
 Fractura alveolară
-fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară
- dinţii asociaţi fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul
alveolar.
- structuri interesate osul alveolar +/- dinţi.

10
I.2. Luxaţii
 Contuzia
- traumatism care afectează ligamentele parodontale manifestat prin hemoragie şi edem.

 Subluxaţia
- traumatism dentar care afectează ligamentele parodontale, evidenţiat prin creşterea
mobilităţii dintelui, neînsoţită de deplasarea lui.
- câteva ligamente parodontale sunt rupte, determinând uşoară sângerare în şanţul gingival.

11
  Luxaţia extruzivă
- traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea totală sau parţială a ligamentelor
periodontale rezultând slăbirea ancorării şi deplasarea axială a dintelui din alveolă.
- alveola osoasă este intactă, iar deplasarea axială generează aspectul de protruzie mai mult
sau mai puţin accentuată a dintelui interesat.
Structurile afectate:
• pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,
• ligamentele periodontale: o parte sunt rupte şi restul sunt elongate,
• rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafaţă.

 Luxaţia laterală
- traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de erupţie.

12
- este însoţită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afectează
un singur dinte.
- în cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forţat în peretele osos deplasat, dintele
devenind imobil.

Structuri interesate:
• Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
• Ligamentele periodontale sunt parţial sau total rupte.
• Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
• Apexul dintelui este blocat.
• Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

 Luxaţia intruzivă
- reprezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoţită de
fractura cominutivă a osului alveolar.
- de regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulţi dinţi.

Structuri interesate:
• Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.
• Ruperea ligamentelor periodontale.
• Contuzia ligamentelor periodontale.
• Contuzia osului alveolar.
• Plagă la nivelul marginii gingivale

13
  Avulsia dentară
- traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport şi
este deplasat in afara alveolei. Clinic alveola este goală sau plină cu cheag de sânge.
Structuri interesate:
• Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
• Separarea ligamentelor periodontale.
•Expunerea totală a dintelui în afara alveolei.

I.3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

14
  Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale - reprezintă o leziune superficială sau
profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel mai adesea produsă de un obiect
ascuţit.
 Contuzia gingiei sau a mucoasei orale - apare de obicei în urma unui impact cu un
obiect contondent. Nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în
general o hemoragie submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.
 Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale - reprezintă o leziune superficială produsă
prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.

II. 1. Epidemiologie şi etiologie

În prezent peste 50% din numărul total al copiilor şi adolescenţilor suferă o traumă dentară
chiar înainte de al 17-lea an al vieţii. Valori maxime ale frecvenţei se întâlnesc între 3 şi 4
ani, între 9 şi 12 ani şi la vârsta de 16 ani. Afectaţi sunt preponderent incisivii centrali de la
nivelul maxilarului superior. Incisivii laterali sau cei mandibulari sunt traumatizaţi mai rar sau
niciodată. Cel mai frecvent traumatism în dentiţia definitivă este fractura coronară, în timp ce
în dentiţia temporară predomina luxaţia.
O analiză minuţioasă a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale (Gassner et al.1999;
Gassner R et al. 2003; Glendor U. 2008) relevă o multitudine de factori etiologici care pot fi
sistematizaţi astfel:
 coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
 agresiuni,
 activităţi sportive,
 accidente rutiere,
 intubaţia endotraheală.
Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferinţe psihologice
importante, deteriorarea bruscă a fonaţiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar
pană la desfigurare.

Etiologia traumatismelor prezintă următoarele aspecte :

 Majoritatea traumatismelor în dentaţia temporară au loc între 18 luni şi 30 luni,
perioada primei copilării, când copii învaţă să meargă şi de obicei căderea are loc spre
anterior. Cei mai frecvenţi dinţi afectaţi sunt incisivii centrali superiori, în special la
copiii cu proalveolie, respectiv clasa II /l.
 O altă cauză majoră a traumatismelor o reprezintă accidentele rutiere.
 Copiii cu tulburări neurologice (epilepsie) şi dizabilităţi mentale prezintă adesea o
incidenţă crescută a traumatismelor dentare; acest grup de copii va trebui protejat cu
gutiere sau headgear.
 O altă cauză serioasă o reprezintă molestarea copiilor. La o examinare profesională
mai mult de 50% dintre copiii molestaţi prezintă traumatisme ale regiunii cervico-
faciale, deci inclusiv dento-alveolare.
Sporturile actuale riscante au dus în ultimii ani la o creştere sezonieră a traumatismelor
dentare determinate accidental. Deosebit de multe accidente se petrec în rândul celor care
practica mersul pe role, kickboard, în bazinele de înot şi mai nou în cazul celor care

15
folosesc pantofi sport cu role încorporate în tălpile acestora. Aproximativ 1/3 din accidentele
dentare se petrec acasă sau în complexele publice sportive şi de joacă.

II.2. Factorii de risc

Nu toţi copii şi adolescentii suferă la fel de frecvent accidente dentare. În prezent au
fost identificaţi ştiinţific numeroşi factori de risc care cresc probabilitatea unei traume dentare.
Printre factorii clasici de risc se numară:
 inocluzia sagitală mărită,
 închiderea insuficientă a buzelor (Elisa B. Bastone et al.2000)
 sexul masculin, precum şi
 practicarea sporturilor riscante.

Factorii de risc suplimentari sunt :

 supraponderabilitatea infantilă,
 hiperactivitatea la copii,
 mediul socio-economic,
 riscul genetic.

O legătură pozitivă a fost observată între prezenţa overjetului asociată cu impotenţa

funcţională a buzelor şi frecvenţa traumei dentare.

III.1. Examinarea pacientului după un traumatism

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesită o examinare atentă în vederea
stabilirii unui diagnostic corect şi instituirii rapide a tratamentului adecvat. Reprezintă o
urgenţă medicală care impune o intervenţie imediată.
În orice tip de traumatism, Andreasen JO et al. (1994), consideră necesar realizarea
următoarelor obiective majore:
 Efectuarea procedurilor clinice necesare obţinerii informaţiilor despre tipul de
traumatism şi extinderea traumatismului.
 Examen radiologic pentru obţinerea informaţiilor suplimentare despre dinţii implicaţi
şi ţesuturile lor de susţinere.
 Efectuarea radiografiilor care pun în evidenţă prezenţa corpilor străini la nivelul
ţesuturilor moi, în special buza.
În Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie din Timişoara, foaia de observație în caz de
traumatisme, cuprinde următoarele obiective:
 Anamneză trebuie să cuprindă antecedentele pacientului şi starea actuală:
• medicale: boli cardiace, care necesită profilaxia endocarditei bacteriene, tulburări
sanguine, alergii medicamentoase, tulburări de creştere, medicaţie, situaţia legată de
profilaxia antitenanică;
• dentare: traumatisme în antecedente;

16
 • traumatismul actual: când, unde şi cum a avut loc ?
 Examenul neurologic: verificarea implicării nervilor cranieni, simptome însoţitoare
(cefalee, letargie, vomismente, pierderea cunoştinţei, orientare temporo-spaţială).
 Examenul extremităţii cefalice: tegumente, contur osos, nas, urechi, ochi.
 Implicarea ATM: dureri articulare, musculare, deschiderea gurii, latero-devieri,
limitare, dificultate masticatorie şi cu modificări în cinematica mandibulară. Trebuie
precizat că la copii este bine ca în cazul unui traumatism sever, să se efectueze o
radiografie a ATM pentru a depista eventualele fisuri, în special la nivelul condilului
mandibular, care nedepistate pot face vindecarea vicioasă. Acest fenomen se va însoţi
de o dezvoltare şi creştere deficitară a mandibulei, cu instalarea unor modificări
anatomice de creştere.
 Examenul intra-oral: leziuni la nivelul mucoasei, statusul parodontal, "examenul
ocluziei”, examenul odontal (tipul de traumatism, culoare, mobilitate, durere,
vitalitate).
 Examenul radiologic obligatoriu!
 Fotografii
 Dispensarizare obligatorie pentru urmărirea vitalităţii dinţilor, apexogeneza şi
apexificarea în cazul dinţilor permanenţi tineri!

III.1.1. Evaluarea medicală

O evaluare medicală completă a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesară

înaintea stabilirii oricărui tratament dentar. Pacienţii cu traumatisme pot prezenta leziuni
extinse dintre care unele pot să le pună viaţa în pericol. De asemenea, patologia preexistentă a
pacienţilor traumatizaţi poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate
confrunta cu situaţia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influenţa
tratamentul dentar de urgenţă care urmează a se institui.
Un traumatism în regiunea oro-maxilo-facială necesită o evaluare rapidă a sistemului
respirator şi circulator (Gassner R, et al. 1999; Gassner R et al. 2003). Trebuiesc inregistrate
semnele vitale şi un istoric medical detaliat cat mai rapid posibil.

 Şocul, o complicaţie importantă adeseori asociată leziunilor traumatice este indicată

de paloarea tegumentelor, extremităţi reci, transpiraţie în exces, tahicardie,
hipotensiune arterială şi o stare de confuzie. Cel mai comun tip de şoc este cel
hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale şi care poate
pune viaţa pacienţilor în pericol.
 Obstrucţia parţială sau completă a căilor aeriene poate fi generată de aspiraţia unui
dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele şi
simptomele comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucţie a
căilor respiratorii prin aspiraţie de corpi straini trebuie evaluată radiologic pentru a
exclude existenţa acestora în plămâni. De asemenea, o radiografie abdominală trebuie
indicată pacienţilor cărora le lipsesc dinţi sau proteze ( Ellis E III and Scott K, 2000).
 Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma
Scale). Scala asigură valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite răspunsuri

17
 motorii şi verbale care indică nivelul de conştienţă şi extinderea disfuncţiilor.
Scorurile variază de la 3 la 15 şi un nivel mic al scorului indică leziuni cerebrale
extinse (Stone CK and Humphries RL, 2011). Brahicardia însoţită de hipotensiune
arterială pot indica o creştere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunoştinţei,
ameţeli, dureri de cap, greaţă, vărsături în perioada postraumatică pot indica o
eventuală leziune intracraniană care necesită atenţie medicală imediată, într-un
serviciu specializat de neurochirurgie.
 Fractura cranio-facială este o altă situaţie gravă care necesită îngrijire medicală
imediată. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecinţa unei fracturi
de bază de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal (Subramanian K,
Chogle S.M.A. 2009)
 Leziuni ale vertrebelor cervicale necesită imobilizarea imediată de urgenţă cu colier
cervical. Caracterul acut şi tensiunea psihologică generată de un traumatism nu trebuie
să destabilizeze practicianul care consultă pacientul. Examinarea conştiincioasă prin
parcurgerea ordonată a etapelor şi înregistrarea corectă a tuturor datelor vor permite
stabilirea unui diagnostic şi a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare
eficientă a pacientului.
După înregistrarea datelor personale: nume, prenume, vârstă, sex, adresă, nr. telefon,
se identifică antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului (afecţiunile
generale precum boli hematologice, diabet, afecţiuni cardiace, afecţiuni psihice, alergii, etc.,
pot modifica conduita de tratament).
Anamneza:
 A existat o perioadă de pierdere a cunoştinţei? Cât a durat?
 Are dureri de cap? Are amnezie? Greţuri, senzație de vomă?
Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste intrebări reprezintă semne ale unor leziuni
cerebrale care necesită direcţionarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.

Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele intrebări (Andreasen

and Andreasen 1985; Bakland and Andreasen 1996; Andreasen et al. 2007).

 Cum s-a produs accidentul?

 Data şi ora producerii accidentului: influenţează decizia de implantare a unui dinte
avulsionat sau coafajul direct al pulpei expuse
 Unde s-a produs accidentul? Locul şi condiţiile de producere a traumatismului oferă
informaţii aupra direcţiei şi forţei, iar traumatismele produse afară din casă pot
contamina cu pământ un dinte avulsionat sau plaga impunând profilaxie antitetanică.
 Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinţilor interesaţi?
 A fost examinat şi tratat într-o altă clinică?

III.1.2. Simptomatologie subiectivă

• Dureri spontane în zona traumatizată - leziuni pulpare, leziuni ligamentare.

• Dureri la stimuli termici- direct proporţionale cu gradul de expunere dentinară sau pulpară.

18
• Dureri în masticaţie sau ocluzie - fractură corono-radiculară, fracturi de maxilar sau
alveolară, luxaţie intruzivă sau laterală.

III.1.3. Examenul clinic obiectiv

Examinarea extraorală:
 examinarea leziunilor părţilor moi externe şi palparea contururilor osoase faciale.
 prezenţa de asimetrii faciale, tumefacţii, hematoame sau crepitaţii la palparea
contururilor osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul
radiologic poate preciza prezenţa unor astfel de fracturi.
Examinarea intraorală:
 clătirea atentă şi aspiraţia cavităţii orale trebuie să preceadă evaluarea ţesuturilor.
 laceraţiile şi plăgile penetrante trebuie atent examinate pentru că în interiorul
ţesuturilor moi este posibil să existe fragmente de dinţi sau resturi de altă natură. O
radiografie cu doză redusă şi o plasare adecvată a senzorilor, eventual un CBCT,
favorizează localizarea eventualilor corpi străini pătrunşi în ţesuturile moi.
 prezenţa unei tumefacţii la palparea ţesuturilor moi poate indica prezenţa corpilor
străini. Atunci când există o sângerare excesivă a ţesuturilor moi o presiune fermă prin
intermediul unei comprese sterile poate opri sângerarea sau, dacă tamponamentul este
ineficient, se practică sutura plăgii.
 examenul ţesutului parodontal poate releva sangerări la nivelul şanţului gingival
determinate de: o subluxaţie, de o fractură corono-radiculară sau o fractură alveolară.
 traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesită întotdeauna un examen clinic al
dinţilor. Evenimentele nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinţilor.
Gradul de deteriorare a dintelui sau dinţilor trebuie evaluat clinic şi radiologic.
În funcţie de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgenţă, imediat sau
ulterior conform recomandărilor IADT (DiAngelis A.J et al., 1. Fractures and luxations of
permanent teeth., 2012; DiAngelis A.J et al., 2. Avulsion of permanent teeth, 2012)

Examinarea ţesuturilor dure dentare

Inspecţia trebuie să se facă sub o bună iluminare şi eventual cu magnificaţie. Se
urmăresc următoarele elemente:
• prezenţa fisurilor smalţului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.
• absenţa dintelui în cazul avulsiei.
• modificarea poziţiei dintelui traumatizat faţă de dinţii adiacenţi şi vicierea
rapoartelor de ocluzie.
• expunerea pulpară
Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente şi
este notată cu : 0 - nici o mobilitate, 1 - mai mică de 1 mm în mişcarea pe orizontală, 2 - mai
mult de 1 mm în mişcarea pe orizontală, 3 - mai mult de 1 mm în mişcarea pe orizontală şi
verticală.
Dinţii care au suferit subluxaţii, luxaţii sau leziuni extruzive au tendinţa de a prezenta o
creştere a mobilităţii, în timp ce dinţii intruzaţi nu prezintă mobilitate. Prezenţa unei mobilităţi

19
moderate spre severe necesită imobilizarea dinţilor afectaţi de dinţii adiacenţi pentru a preveni
o deteriorare suplimentară a ţesutului parodontal (Berthold C et al. 2010).
Percuţia axială şi transversală generează grade diferite de disconfort în funcţie de
inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaţa radiculară. Pentru reducerea
disconfortului, percuţia ar trebui realizată manual, iar în cazul absenţei răspunsului, cu
mânerul unei oglinzi. Dacă un dinte este intruzat sau anchilozat, percuţia sa va genera un
sunet mat, în comparaţie cu sunetul obţinut la percuţia unui dinte sănătos (DiAngelis A.J et
al., 1. Fractures and luxations of permanent teeth, 2012).
Vitalitatea pulpară depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin menţinerea
integrităţii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de
răspunsurile neuronale. Traumatismele dento-parodontale perturbă integritatea morfologică
sau fiziologică a pachetului neurovascular pulpar sau dinţii interesaţi au rădăcina incomplete
formată, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate şi
inregistrate servind ca bază de comparaţie pe parcursul monitorizării.
Vitalitatea pulpară – se testează termic şi electric.
Testele la rece cele mai utilizate sunt EndoIce, clorura de etil, beţe de gheaţă. Gradele
de răspuns la testele termice pot fi: 1 - nici un răspuns, 2 - uşoară durere până la moderată cu
caracter tranzitoriu, 3 - răspuns puternic dureros care dispare rapid după îndepărtarea
stimulului, 4 - răspuns puternic dureros care persistă după îndepărtarea stimulului.
Testele de vitalitate trebuiesc efectuate şi pe dinţii adiacenţi şi contralaterali pentru
stabilirea pragului de sensibilitate.
Testarea electrică stimulează elementele neuronale din pulpă determinând un răspuns
care nu oferă informaţii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dacă aceasta
este necrozată sau vitală (DiAngelis A.J et al., 1. Fractures and luxations of permanent teeth,
2012)
Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase
pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici
sau electrici, este subiectivă. În plus, adesea se obţine un rezultat fals negativ pentru dinţii
traumatizaţi datorită paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obţine un răspuns
fals pozitiv şi în situaţia în care s-a produs necroza ţesutului vascular pulpar rămânând vitale
fibrele nervoase, care sunt mai rezistente.
 Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă şi nedureroasă. Este o
metodă semicantitativă care utilizează o undă laser transmisă pulpei prin intermediul
unei sonde cu fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar este
reflectată de către fibrele aferente care produc un semnal care ajută la diferenţierea
pulpei vitale de cea necrotică (Jafarzadeh H. 2009; Lee JY et al.2001).
 Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxigen sanguin sau circulaţia de la
nivelul pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emiţătoare de lumină pe două
lungimi de undă: lumina roşie - 640nm şi lumina infraroşie - 940nm şi un receptor
pentru înregistrarea spectrului de absorbţie a hemoglobinei oxigenate şi reduse de la
nivelul pulpei dentare. Un computer calculează în procente nivelul saturaţiei de oxigen
care este de aproximativ 75% până la 80% în cazul dinţilor vitali, comparativ cu
valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaţiei

20
 oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul ţesuturilor moi
datorită dentinei şi smalţului care reflectă lumina emisă (Berman L et al. 2007).

III.2. Examenul radiologic

Examenul radiologic este un instrument esenţial pentru stabilirea diagnosticului

diferenţial în traumatismele dento-parodontale. Radiografia ne ajută la identificarea:

 stadiului de dezvoltare radiculară al dinţilor permanenţi tineri,

 patologiei periapicale,
 relaţiei dintre un dinte temporar deplasat şi dezvoltarea succesorului,
 aprecierea proximităţii ţesutului pulpar faţă de linia de fractură,
 posibile fracturi radiculare,
 anomalii la nivelul spaţiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbţia internă,
 posibila fractură a procesului alveolar,
 gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă,
 semne ale resorbţiei radiculare.
Având în vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale, examenul radiologic în
traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri şi geometrii proiectate.
 Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru
pacienţi, dar oferind o imagine nedetaliată a dinţilor. Oferă informaţii utile în fracturile
de mandibulă. Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puţin detaliată
faţă de radiografia intraorală.
 CT-ul spiral şi CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice
dentare şi maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienţii cu fracturi
cominutive şi cu deplasare ale etajului mijlociu al feţei (Bornstein M et al.2009).
 CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate în situaţia în care este necesară evaluarea
ţesuturilor moi din zona traumatizată. CBCT-ul are o mai mare rezoluţie spaţială
oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a pacientului comparativ
cu CT-ul. Este o investigaţie recomandată atunci când considerăm că nu deţinem
suficiente informaţii cu privire la un traumatism în baza radiografiilor convenţionale şi
când examenul clinic indică nevoia unui plus de informaţii pentru a putea institui un
tratament corect.
Dezvoltarea recentă a radiografiei digitale permite obţinerea unor imagini comparabile cu cele
obţinute prin metoda convenţională cu avantajul utilizării unor doze mai mici de radiaţii.
Radiografiile sunt necesare atât imediat după traumatism cât şi la o lună şi respectiv la 2
luni după tratament. La o lună se poate observa o eventuală necroză pulpară şi rezorbţie
inflamatorie, iar la 2 luni eventuala înlocuire a rezorbţiei.
Fotografiile care înregistrează aspectul iniţial al traumatismelor sunt obligatorii,
pentru că oferă o imagine exactă asupra întinderii leziunii și pot fi folosite în realizarea
planului de tratament, studii ştiinţifice sau plângeri legale. Acordul pacientului este necesar.

IV.1. Diagnosticul traumatismelor dento-parodontale

Traumatism Semne clinice Teste vitalitate
21
Fisurile Lipsa de continuitate a smalţului pe Pozitive
smalţului suprafaţa coroanei Tranzitoriu negative în
Mobilitate - normală asociere cu leziuni ale
Percuţia -negativă ţesuturilor de sprijin cum ar fi
o luxaţie sau o fractură
radiculară.
Fracturile Pierderea smalţului dentar incizal sau la Pozitive
smalţului nivelul unghiurilor proximale Tranzitoriu negative în
Mobilitate – normală asociere cu leziuni ale
Percuţie - negativă ţesuturilor de sprijin cum ar fi
o luxaţie sau o fractură
radiculară.
Fracturile Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, Pozitive
coronare presiune şi deshidratare datorită expunerii Tranzitoriu negative în
necomplicate tubulilor dentinari asociere cu leziuni ale
ţesuturilor de sprijin cum ar fi
o luxaţie sau o fractură
radiculară
Fracturile Uşoară hemoragie la nivelul expunerii Pozitive,
coronare pulpare. Tranzitoriu negative în
complicate Proliferarea ţesutului pulpar în cazul în asociere cu o luxaţie
care sunt interesaţi dinţi tineri.
În funcţie de prezenţa sau absenţa unei
luxaţii concomitente pulpa poate avea un
aspect roşu aprins, cianotic sau ischemic.
Dinte sensibil la variaţiile de temperatură.
Deshidratare datorită expunerii tubulilor
dentinari şi a pulpei dentare.
Mobilitate normală sau modificată în
funcţie de traumele asociate.
Percuţia în ax normală sau modificată în
funcţie de traumele asociate.
Traume asociate: subluxaţie, luxaţie
extruzivă, luxaţie laterală, fractură
radiculară.
Fracturile Se observă linia de fractură la nivel De regulă sunt pozitive pentru
corono- coronar, iar fragmentul nu se detaşează în fragmentul radicular.
radiculare ciuda evidentei deplasări faţă de dinte
deoarece o parte din fragmentul fracturat
rămâne conectat la osul alveolar sau la
nivelul gingiei prin intermediul
ligamentelor periodontale.
Apariţia sângerării la nivelul şanţului
gingival dar mai ales la nivelul pulpei.
Mobilitatea pozitivă şi extrem de
dureroasă.
Percuţia este pozitivă şi extrem de
dureroasă.
Fracturile Malpoziţia coronară. Sunt iniţial negative indicând
radiculare În unele cazuri modificarea de culoare a distrucţii tranzitorii sau

22
 dintelui în roşu sau gri. permanente ale pulpei.
Fragmentul coronar este mobil În fracturile radiculare fără
deplasare sau cu deplasări
minore testele de vitalitate
sunt pozitive reducând
semnificativ riscul unor
complicaţii pulpare ulterioare.
Negative consecutiv unei
întreruperi tranzitorii a
transmiterii influxului nervos
la nivel apical, datorat unei
subluxări asociată fracturii
radiculare.
Contuzia Hemoragie şi edem în şanţul periodontal Pozitive.
Mobilitatea – negativă
Percuţia – pozitivă
Subluxaţia Discretă sângerare în şanţul gingival, dinte În aproximativ 50% din
dureros la atingere. cazuri sunt negative la
Mobilitatea pozitivă. testarea iniţială, indicând o
Percuţia pozitivă. suferinţă tranzitorie pulpară.
Luxaţia Deplasarea axială a dintelui. Negative.
extruzivă Mobilitatea aceentuat pozitivă. Pozitive în deplasările
Percuţia intens pozitivă. minore.
Luxaţia Deplasarea coroanei dintelui vestibular sau Negative.
laterală palatinal.
Dintele este imobil.
La percuţie auzim un sunet înalt
(anchiloză)
Luxaţia Deplasarea axială a dintelui. Pozitive în deplasări minore.
intruzivă Coroana dentară se află în infrapoziţie.
Dinte imobil.
La percuţie auzim un sunet înalt
characteristic anchilozei.
Avulsia Lipsa dintelui din alveolă.

IV.2. Principii terapeutice

După Andreasen JO et al, (2007) tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi:
 primar
 secundar
 terţiar.
Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgenţă imediat după un
traumatism. Va include replantarea dinţilor avulsionaţi, stabilizarea dinţilor luxaţi sau
reataşarea fragmentelor dentare fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici
dentişti generalişti, pedodonţi, chirurgi oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, în
cabinet sau în clinică.
23
 Prioritatea acută include avulsia, fractura alveolară, luxaţia extruzivă şi laterală şi
fracturile radiculare. Tratate în primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi
imbunătăţit considerabil.
Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxaţia şi fractura coronară cu
expunere pulpară. Întârzierea tratamentului câteva ore nu pare să afecteze evoluţia acestora.
Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante care răspund
bine chiar la un tratament întârziat mai mult de 24 de ore. Scopul tratamentului de urgenţă
acut, subacut sau tardiv este de a permite vindecarea ţesuturilor afectate.
După finalizarea tratamentului primar pacienţii vor fi rugaţi să respecte următoarele
indicaţii post-terapeutice:
• Alimentaţie semisolidă timp de o săptămână.
• Igienă orală bună prin periaj cu o periuţă de dinţi moale.
• Clătire cu apă de gură cu clorhexidină 0,12%.
Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:
• Monitorizarea şi evaluarea clinică şi radiologică a stării pulpei dentare şi a
ţesuturilor de suport.
• Tratamentul endodontic în situaţiile în care pulpa nu are şansa să
supravieţuiască (dinţi avulsionaţi şi replantaţi cu rădăcina complet formată) şi
în situaţiile în care bolile pulpare se dezvoltă ulterior procedurilor de tratament
primar.
• Tratamentul chirurgical al plăgilor părţilor moi care se vindecă nesatisfăcător.
• Restaurarea definitivă a fracturilor coronare, când prin tratamentul primar s-a
vizat conservarea pulpei.
• Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menţine integritatea
ţesutului alveolar până la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrări
protetice fixe.
Tratamentul tardiv se poate practica de la cateva luni la caţiva ani faţă de nivelul
primar sau secundar de tratament. O varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul
terţiar al traumatismelor dento- alveolare:
 implanturile dentare,
 protezele conjuncte,
 tratamentul ortodontic
 autotransplantarea.
Este evident că nu toţi pacienţii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de
toate cele trei nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau
secundare, dar mulţi vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialiştilor
implicaţi în tratarea pacienţilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta să beneficieze de cele
mai bune soluţii de tratament posibile, pe termen lung şi scurt.

Strategia de tratament secvenţială pentru traumatismele dentare acute este:

 restabilirea sănătăţii oro-dentare, urmată de
 stabilirea funcţiilor şi în cele din urmă,
 obţinerea unor rezultate estetice acceptabile.

24
 Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului
parodontal şi endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este
esenţială pentru planificarea tratamentului. Nu trebuie ignorată nici starea post-traumatică a
pacientului, care este suferind, anxios şi traumatizat psihic.
În cazul tuturor dislocărilor grave este indicată administrarea sistemică a unui
antibiotic. Datorita spectrului sau larg de acţiune şi al efectului inhibitor asupra osteoclastelor,
cel mai bine s-a impus Doxiciclina (Fillipi A et al, 2000; Sae-Lim V et al. 1998). La copiii sub
8 ani (pericol de pigmentări dentare) sau în cazul unei intolereanţe cunoscute la Doxiciclina se
poate apela la Penicilina V.

IV.3. Tratamentul fracturilor dentare

 Fisurile smalţului
Ca regulă generală - nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple se
sigilează suprafaţa coronară cu un adeziv pentru a preveni apariţia petelor produse de tutun,
vin, ceai, Cola sau clorhexidină din compoziţia apelor de gură. Se poate folosi orice sistem
adeziv după o curăţare adecvată şi o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot
folosi adezivi autogravanţi.

 Fracturile smalţului
Tratamentul depinde de cantitatea de ţesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare
este suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reataşarea. În
situaţia în care fragmentul fracturat lipseşte se face restaurarea imediată cu răşină compozită.

 Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)

1. Reataşarea fragmentului fracturat
Este o alternativă de tratament condiţionată de recuperarea fragmentului fracturat.
Această tehnică poate fi preferată restaurării cu răşină compozită, atunci când fragmentul este
disponibil şi de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă.
Prezintă o serie de avantaje:
 acceptarea psihologică de către pacient, timp redus de tratament,
 restaurarea corectă a morfologiei şi texturii dintelui,
 abraziune similară dinţilor naturali.
Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare
adiţională ce ar mări suprafaţa de adeziune (Chazine M et al. 2011; DiAngelis A.J et al. 1.
Fractures and luxations of permanent teeth, 2012). Au fost testate suprafeţe marginale bizotate
sub diverse unghiuri, şanţuri şi cavităţi de retenţie, care însă nu au demonstrat beneficii
majore privind îmbunătăţirea adeziunii.
2. Restaurarea cu răşină compozită
Vizează restaurarea estetică şi funcţională a dintelui traumatizat concomitent cu
menţinerea vitalităţii pulpare. Pentru a restaura forma şi dimensiunea dintelui este necesar să
coroborăm mai mulţi factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescenţa şi
opalescenţa. Răşinile compozite disponibile în momentul actual în conjuncţie cu o tehnică de
adeziune riguroasă, pot permite obţinerea unor rezultate excelente funcţionale şi estetice.

25
 În prezent tehnica ce oferă cele mai previzibile rezultate, utilizează un index de
referinţă din silicon care permite medicului aprecierea mărimii şi grosimii straturilor de răşină
compozită ce urmează a fi aplicate. De asemenea, permite alegerea gradului de opacitate sau
transluciditate în funcţie de structura restaurată, dentină sau smalţ. Forma finală şi textura pot
fi realizate prin proceduri corespunzătoare de finisare a răşinilor compozite.

 Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)

Scopul tratamentului este păstrarea vitalităţii prin conservarea unei pulpe neinflamate
protejată de o barieră de ţesut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria de
expunere pulpară.
În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin:
 coafaj direct,
 pulpotomie parţială,
 pulpotomie profundă.
Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs până la instituirea
tratamentului de urgenţă sunt cei mai importanţi factori pentru a determina tipul de tratament
care trebuie întreprins.
Mulţi alţi factori, cum ar fi: starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism, vârsta
pacientului, prezenţa şi concomitenţa luxaţiei, efectul procedurilor chirurgicale şi tipul
materialului de coafaj direct utilizat, pot influenţa selecţia celui mai indicat tratament.
o Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în
considerare. La dinţii cu apex deschis pulpa trebuie menţinută vitală în timp ce la
dinţii cu apex inchis acest aspect nu este obligatoriu. Andreasen JO et al. (2007)
recomandă menţinerea vitalităţii pulpare la dinţii cu apex inchis în cazul copiilor şi
adolescenţilor, deoarece îndepărtarea pulpei privează dintele de apoziţia fiziologică de
dentină, lăsându-l cu pereţi dentinari subţiri, predispuşi la fractură.
o Mărimea expunerii de până în 1,5 mm² reprezintă limita maximă pentru o rată de
succes rezonabilă, deşi nu există date în literatură care să confirme acest lucru. În
cartea lui Andreasen JO et al. (2007), Cvek a arătat că dimensiunea expunerii şi timpul
scurs de la traumatism va determina nivelul amputaţiei pulpare şi a concluzionat că
aceşti factori nu sunt critici pentru vindecare dacă stratul superficial al pulpei este
îndepărtat.
o Luxaţia concomitentă compromite temporar nutriţia pulpei, acestă afectare putând
merge până la necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară.
Cu toate acestea, dinţii imaturi şi luxaţi au un potenţial considerabil de vindecare care
poate permite dezvoltarea în continuare a rădăcinii (DiAngelis A.J et al. 2012).
o Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinţii cu leziuni carioase mari
potenţialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare
trebuie estimat cu circumspecţie.
o Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este
controversată. Convenţional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei
creşte cu vârsta.
Astfel, deşi nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct
sau pulpotomiile ar trebui evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau

26
inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinţilor
adulţi.
Coafajul direct
Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite în primele 24 de ore de la producerea
fracturii. În mod tradiţional este utilizat hidroxidul de calciu, dar în ultimul deceniu MTA-ul
este folosit cu rezultate foarte bune (Bakland L.K. 2009; Witherspoon et al. 2006).
Pulpotomia parţială - tehnica Cvek
Este indicată în expuneri pulpare mai mari sau atunci când tratamentul este instituit
după o perioadă mai lungă de timp. Pulpotomia parţială implică indepărtarea ţesutului
deteriorat şi inflamat până la un nivel pulpar clinic sănătos, urmată de pansament pulpar cu
hidroxid de calciu sau MTA.
Cvek a demonstrat că expunerea pulpară consecutivă leziunilor traumatice este
însoţită de o reacţie inflamatorie ce nu depăşeşte 2 mm în profunzime. În pulpotomia parţială,
prin tehnica Cvek este îndepărtat doar ţesutul considerat inflamat, de obicei nu mai mult de 1-
2 mm de la suprafaţa expusă.
Pulpotomia profundă
Acest tratament trebuie luat în considerare la dinţii imaturi, cu apex deschis la care
tratamentul expunerii pulpare a fost amânat şi ca urmare a devenit necesară extinderea
pulpotomiei în treimea coronară a spaţiului radicular pentru a ajunge în ţesut sănătos.
Datorită nivelului profund la care este practicată intervenţia, materialul de elecţie
pentru acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. În cazul unui eşec, hidroxidul de
calciu este mult mai uşor penetrabil, comparativ cu MTA-ul, pentru realizarea procedurilor de
apexifiere (Bakland L.K. 2009; Berman L et al. 2007; Mohammadi Z and Dummer P.M.H.
2011; Witherspoon DE et al. 2006). Studiile pe termen lung au arătat rate foarte mari de
succes după coafajul pulpar şi pulpotomia parţială. După aproximativ 3 luni se evidenţiază
radiologic puntea de dentină.
Apexificarea
Apexificarea este o metodă de tratament pentru dinţii permanenţi imaturi la care
creşterea şi dezvoltarea radiculară a încetat datorită necrozei pulpare. Scopul apexificării este
acela de a permite formarea unei bariere apicale.
Apexul dinţilor imaturi poate prezenta două variante: foramen apical divergent sau
foramen apical paralel spre convergent. În ambele forme tratamentul endodontic este dificil şi
este aproape imposibil de realizat o sigilare apicală prin obturaţie convenţională.
Apexificarea este o procedură predictibilă şi în 74% până la 100% din cazuri se
formează o barieră apicală (Andreasen JO et al. 2007; Bakland L.K. 2009; Berman L et al.
2007; DiAngelis A.J et al. Fractures and luxations of permanent teeth 2012).
După Pinkham criteriile de success în cazul fracturilor coronare cu interesare pulpară
sunt:
• închiderea apicală;
• absenţa semnelor clinice (durere, mobilitate, fistulă);
• absenţa semnelor radiologice (radiotransparenţa periapicală, rezorbţie
radiculară sau osoasă).
 Fracturile corono-radiculare

27
 Tratamentul de urgenţă
• Dacă fragmentul coronar există, se stabilizează temporar segmentul mobilizat pentru
confortul pacientului până la stabilirea planului de tratament.
• Implicarea pulpară necesită tratament conservator de urgenţă în cazul pacienţilor tineri cu
apexul radicular deschis. Se menţine vitalitatea dentară prin coafaj direct sau pulpotomie
parţială. În celelalte situaţii este indicat tratamentul endodontic.

Tratamentul fracturilor corono-radiculare:

1. Îndepărtarea fragmentului fracturat - dacă linia de fractură este orizontală sau oblică,
extinsă extrem de puţin radicular.
2. Îndepărtarea fragmentului fracturat şi gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie) -
indicată în fracturile cu extensie subgingivală palatinală.
3. Extruzia ortodontică a fragmentului radicular apical - indicată în cazurile în care
lungimea radiculară restantă are o lungime suficientă pentru o restaurare printr-un dispozitiv
corono-radicular şi o coroană.
4. Decoronarea - este procedura prin care rădăcina unui dinte anchilozat este secţionată
chiar la nivelul osului alveolar şi rădăcina este lăsată în alveolă pentru menţinerea înălţimii
conturului alveolar. Fragmentul radicular este lăsat pe loc în scopul de a evita resorbţia osului
alveolar şi a menţine volumul procesului alveolar în vederea inserării ulterioare a unui implant
dentar.
5. Extracţia - indicată în fracturile profunde. Poate fi imediată sau întârziată. Este urmată
de o restaurare prin implant dentar sau printr-o proteză conjunctă.

 Fracturile radiculare
Tratamentul variază în funcţie de implicarea pulpară, de poziţia şi direcţia liniei de
fractură. Dacă structurile dentare restante pot să suporte o restaurare protetică, rădăcina este
extruzată chirurgical sau ortodontic.
În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui îndepărtat. Extrudarea
ortodontică a rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta
şi pentru extracţie dar se poate produce resorbţia accentuată a procesului alveolar, fenomen ce
poate fi contracarat prin păstrarea fragmentului radicular vital.
Fracturile radiculare necesită reducerea fracturii prin repoziţionare şi fixare de dinţii
adiacenţi pe o perioadă de 4 săptămani. Dacă fractura radiculară este situată în treimea
cervicală sau dacă la îndepărtarea imobilizării dintele este mobil, imobilizarea este menţinută
o perioadă mai lungă de până la 4 luni. Dacă în această perioadă apar semne de necroză
pulpară se face tratamentul endodontic.
Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care se ia după 3 luni de
monitorizare a statusului pulpar, timp în care dintele nu răspunde la teste de vitalitate termice
şi electrice, iar radiografic este vizibilă osteoliza în vecinătatea liniei de fractură. În această
situaţie necroza pulpară este atribuită deplasării fragmentelor.
Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar până la nivelul fracturii şi se
obturează cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula
formarea de ţesut dur, închizând deschiderea canalului radicular din segmentul coronar în
spaţiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziţia de ţesut dur cu reducerea

28
dimensiunii canalului. După confirmarea închiderii canalului se realizează obturaţia de canal
(Cvek M et al. 2004).
În cazurile în care întreaga pulpă a devenit necrotică la un dinte cu fractură radiculară,
tratamentul endodontic trebuie să intereseze ambele segmente, coronar şi apical. După
instrumentarea canalului se aplică hidroxid de calciu pe toată lungimea canalului, iar după
apariţia semnelor de vindecare se realizează obturaţia de canal definitivă.

 Fractura alveolară
Tratament
• Anestezie locală.
• Repoziţionarea fragmentului prin presiune manuală vestibulo-orală.
• Toaleta cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale dacă există.
• Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4 săptămâni.

IV.4. Tratamentul luxaţiilor

 Contuzia şi subluxaţia
Tratamentul contuziei şi subluxaţiei
• Toaleta zonei afectate cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale.
• Scoaterea dintelui din ocluzie, dacă există durere în intercuspidere.
• Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2
săptămâni.

 Luxaţia extruzivă
Complicaţiile luxaţiei extruzive sunt necroza pulpară, obliterarea canalului radicular şi
resorbţia radiculară. Evoluţia posterapeutică este influenţată decisiv de concomitenţa luxaţiei
extruzive cu alte forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau
necomplicate, dublează probabilitatea instalării necrozei pulpare, atât în cazul dinţilor maturi
cât şi în cazul dinţilor imaturi ( Andreasen JO et al. 2007; Andreasen JO et al. 2006;
Andreasen J.O. 2012; DiAngelis A.J Fractures and luxations of permanent teeth, 2012;
Traumatology. Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007).
Aceeaşi autori estimează o înjumătăţire a ratei de apariţie a obliterării canalului radicular în
cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau necomplicate în cazul dinţilor permanenţi
tineri. Resorbţia radiculară apare doar în cazul dinţilor permanenţi maturi şi nu este
influenţată de traumele asociate (Traumatology. Available at: http://www.iadt-
dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.)

 Luxaţia laterală
• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray
de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Anestezie locală.
• Repoziţionarea dintelui manuală sau cu cleştele.
• Repoziţionarea peretelui osos manual prin presiune vestibulară şi linguală.

29
 • Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale, în cazul existenţei ei.
• Aplicarea unei imobilizări flexibile (cu sârmă şi compozit) pentru 4 săptămâni.
Unii autori (Tsukiboshi M. 2000) recomandă menţinerea imobilizării până la 2-3
luni, argumentând prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii
osului alveolar care adeseori poate fi complicată. Statusul pulpar trebuie monitorizat şi este
esenţial pentru prevenirea resorbţiei radiculare.
Dinţii imaturi cu rădăcina incomplet formată şi apexul deschis (> 5mm) pot beneficia
de revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului
radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de
vitalitate. Dinţii imaturi cu pulpa necrozată au ca primă soluţie de tratament apexificarea cu
hidroxid de Ca.
Studiile recente ale lui Bakland şi Andreasen (Andreasen J.O and Bakland L.K 2012)
au demonstrat că utilizarea hidroxiduluide Ca pe termen mai lung de o lună predispune la
fractura dentinei radiculare. În prezent se recomandă menţinerea hidroxidului de Ca un
interval mai mic de o lună, urmată de plasarea de MTA în segmentul apical al canalului
radicular, rădăcina devenind mai rezistentă şi condiţiile de vindecare apicală mai sigure printr-
o sigilare eficientă. Tratamentul endodontic este definitivat după finalizarea rădăcinii şi
închiderea apexului.

 Luxaţia intruzivă
Tratamentul
Intruzia dentară prezintă un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbţie radiculară
sau anchiloză. Atitudinea terapeutică este dictată de gradul de dezvoltare al rădăcinii şi
închiderea regiunii apicale, vârsta pacientului şi severitatea intruziei.
 Repoziţionarea activă (erupţia spontană):
Este o soluţie de tratament în cazul dentiţiei temporare sau a dinţilor permanenţi cu
rădăcina incomplet formată la pacienţii de 6 – 11 ani. Dacă în 4 săptămâni dintele nu este
mobilizat prin erupţie spontană se practică repoziţionarea ortodontică.
 Repoziţionarea ortodontică (extruzia ortodontică):
Este indicată pacienţilor care se prezintă mai târziu la tratament, în vârstă de peste 17
ani, dar şi pacienţilor cu vârste cuprinse între 12 ani şi 17 ani cu intruzii mai mari de 7 mm.
Este o manevră terapeutică ce poate debuta chiar şi la o lună după traumatism. Presupune
realizarea unui lambou şi plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Această metodă
permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei în timpul repoziţionării lente a dintelui.
 Repoziţionarea chirurgicală
Este indicată imediat după traumatism şi în intruziile cu dislocări majore ale dintelui
(mai mult de jumătate din lungimea coroanei).
Tsukiboshi (Tsukiboshi M. 2000) porneşte de la premiza că intruziile dentare sunt
traumatisme extensive implicând mai mulţi dinţi şi fractura osului alveolar. Ca urmare,
sugereză, ca alternativă terapeutică pentru un dinte intruzat, transplantarea în alveola unui alt
dinte avulsionat în acelaşi incident traumatic. Acelaşi autor consideră că extruzia ortodontică
sau chirurgicală nu este dezirabilă datorită daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui
dinte intruzat.

30
  Avulsia dentară
Tratamentul unui dinte avulsionat reprezintă o situaţie de urgenţă în medicina
dentară. Replantarea este posibilă, iar prognosticul depinde de intervalul de timp în care
dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiţiile avulsiei, vârsta pacientului şi gradul de
dezvoltare radiculară. În avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumătate rămân
ataşate de dinte şi cealaltă jumătate de alveolă. Vitalitatea ligamentelor periodontal ataşate de
rădăcină sunt de o mare importanţă în prognosticul replantării. Expuse mediului extrabucal se
deshidratează şi devin necrotice.
Primul ajutor - replantarea trebuie realizată oriunde este posibil. Campaniile de
informare publică în şcoli joacă un rol important în transmiterea informaţiilor privind
importanţa manevrelor corecte de manipulare şi a mediilor fiziologice de stocare a dintelui
până la cel mai apropiat cabinet, dacă replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.
Aceleaşi informaţii se pot solicita şi telefonic medicului dentist.
Indicaţiile trebuie să fie clare şi concise:
• Dintele se manipulează dinspre coronar evitând atingerea rădăcinii.
• Dacă este murdar se spală 10 secunde cu apă rece şi se repoziţionează.
• Dacă repoziţionarea nu este posibilă din cauze diverse, dintele este plasat într-un
mediu de conservare: în lapte, în salivă (prin plasarea în vestibul către posterior),
ser fiziologic, soluţie Hanks.
Factorii care afectează supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat:
• Timpul extra-alveolar.
• Mediul de stocare.
• Tipul de imobilizare şi durata imobilizării.
• Statusul pulpar şi parodontal.
• Stadiul dezvoltării radiculare.

Dinţii temporari nu se replantează!

31