Flagelate

– Două categorii mari de flagelate:

 Flagelate cavitare:
 Giardia intestinalis (G. Lamblia / G. Duodenalis)
 Trichomonas vaginalis
 Flagelate tisulare (hemoflagelate)

Giardia intestinalis = lamblia = duodenalis

– Se prezintă sub formă de: trofozoit + chist
– Ambele stadii sunt stadii de diagnostic
 Trofozoit → mat fecale formate (eliminate de subiect cu infecție colonică)
 Chistul → este și stadiu de rezistență (stadiu infecțios pentru om)
– Transmitere: digestivă, predominant prin consumul de apă → intră în categoria paraziților
implicați în declanșarea de epidemii hidrice
– Are caracter zoonotic → există și alte surse de infecție, în special reprezentate de animale
– Trofozoitul se găsește la nivel de infecție acută:
 la nivel de mucoasă intestin subțire (predominant duoden)
 Aderat
 Liber în sucul intestinal
 se poate găsi și în materiile fecale diareice, care sunt mucoide
– Trofozoitul provoacă malabsorbții (modificări structurale și funcționale ale marginii în perie
a enterocitului, asociate cu diminuarea numărului de vilozități și distrugerea enterocitelor)

Stabilirea diagnosticului de giardioză

– Clinic: scaune mucoide, colici abdominale, subiect normoponderal, poate avea meteorism
abdominal (explică flatulența și eructațiile) și poate să mai semnaleze prezența unei
eczeme la nivel facial
– Cronic: tranzitul intestinal se poate normaliza, dar scaunele sunt lucioase, steatoreice,
dureri predominant în epigastru, apare prurit muco-cutanat, iar la copii pot să apară
modificări de comportament
 Deficit ponderal
 Urticarie (alergodermie) → este cauzată de creșterea permeabilității intestinale → trec
mai ușor metaboliți (eventual toxici) din alimente → urticarie

Diagnostic:
– Investigații de laborator specifice → parazitologice / morfologice
– Recoltăm: materii fecale
– Examen coproparazitologic → 2 preparate: 1 prep direct + 1 prep permanent (frotiu din
fecale colorat Giemsa/Trichrom)
– Macroscopic: prezența mucusului + aspectul steatoreic al scaunului în infecția cronică
– Pe preparatul direct/proaspăt
 cu ser fiziologic → trofozoiții au mișcări comparabile cu o frunză în cădere
 cu sol. Lugol → putem face paralel și un examen de digestie
 prin ex de digestie se poate aprecia microscopic nivelul de malabsorbție (proteică,
glucidică, lipidică)
  P:se semnalează microscopic prezența fibrelor musculare nedigerate/parțial
digerate
 G: depistarea granulelor de amidon nedigerat/parțial digerat (sol. Lugol conține iod
→ amidon nedigerat apare colorat violet intens, iar cel parțial digerat mov deschis)
 L: depistarea de grăsimi libere → bule colorate în galben
 OBS: în suspiciunea de Giardioză, ex coproparazitologic se repetă din 3 în 3 zile pe o
perioadă de 10 zile – se examinează 3 probe de mat fecale diferite, deoarece excreția
de chiști este intermitentă și este posibil ca doar o examinare să dea rez fals negative
 În cazul în care se obțin în continuare rezultate negative ( nu găsim chiști în materiile
fecale formate, nu găsim trofozoiți în materii fecale diareice) → trebuie confirmat
diagnosticul de Giardioză
 Confirmarea de rutină se face imunologic → imunofluorescență, test rapid
imunocromatografic, test ELISA
 Confirmare ocazională:
 tot pe direcție parazitologică → presupune examinarea altor materiale biologice, în
afară de materiile fecale (mucoasă intestinală, lichid duodenal)
 Țesut intestinal → recoltăm în infecțiile cronice
 Endoscopie digestivă superioară
 Biopsie mucoasă duodenală
 Ex histopatologic → urmărim 2 lucruri: detecția de trofozoiți/fragmente de
trofozoiți fixați la nivel de mucoasă ȘI apreciem arhitectura mucoasei
intestinale (se detectează semne de malabsorbție: acolo unde vilozitățile
intestinale apar turtite/aplatizate/aglutinate)
 *OBS*Înainte de a se recolta țesut intestinal, se recomandă să se realizeze
test prin videocamera endoscopică (o variantă costisitoare a endoscopiei
digestive superioare) → utilă în bolile de intestin subțire (malabsorbtive –
Giardioza, boli asociate cu hemoragii oculte, sd. de intestin iritabil, care se
poate instala post-tratament în giardioză). → scop: înregistrarea
modificărilor subtile ale intestinului subțire
 Pentru recoltarea lichidului duodenal:
 tubaj duodenal / endoscopic → poate duce la fisuri ale mucoasei sau chiar
la stimularea refluxului gastro-duodenal
 SAU prin capsula duodenală / enterotest → este mai bine tolerat, se face cu
o capsulă cu pereți solubili – conține la interior gelatină + capătul intern al
unui fir de nylon (70cm → 140cm). I se dă pacientului să înghită capsula și
pentru a avea control asupra ei, se lipește capătul liber la nivel facial cu un
leucoplast. Procedura durează 4h, în decubit dorsal. După 4h se scoate firul
de nylon, se spală într-o placă Petri în care se găsește ser fiziologic călduț,
pentru că Giardia nu rezistă mediului extern. Din lichidul de spălare se fac
atât preparate directe, cât și frotiu col Giemsa.
 Investigații de direcție genetică: NESTED PCR sau Real Time PCR
 2 perechi de primeri → mai sensibil și mai specific
 1 pereche → flanchează secvența genică
 A 2 a pereche → țintește o secvență mai mică din prima
 Se poate identifica și genotipul de Giardia ( s-au identificat 8 genotipuri : A → H)
 A și B → specific umane
 C și D → la câine / rar la om
  E → la cornicate (vite, oi etc) / rar la om
 F → la feline (pisici) / rar la om
 G → la rozătoare – NU la om
 H → la animalele marine – NU la om

TRICHOMONAS VAGINALIS
– Este singurul flagelat care prezintă un singur stadiu parazitar → funcție triplă:
 Stadiu diagnostic: Secreții ale tractului urogenital
 Stadiu infecțios: transmitere venerică – cel mai des, dar și iatrogenă (material
chirurgical), mecanică (materiale de lenjerie proaspăt contaminate) și transmitere
perinatală)
 În primul trimestru → sarcină ectopică
 În ultimul trimestru → travaliu prematur → copil subponderal
– Nivel estrogenic scăzut la bărbați + crescut la femeie

Diagnosticul în trichomonoza urogenitală

– A. Investigații parazitologice
– a). Recoltare + examen macroscopic
 Recoltare: secreții vaginale (leucoree) → tampon de vată sterilă + respectarea a 5
condiții:
 1. Se recoltează din fundul de sac vaginal latero-posterior
 2. Se recoltează în perioadele pre și post-menstrual
 3. Se recoltează după cel puțin 24h de la un contact sexual neprotejat
 4. Se recoltează după cel puțin 24h de la ultima spălare intimă
 5. Se recoltează după cel puțin 5 zile de la începerea unui tratament cu ATB
administrate local/sistemic.
 Examen colposcopic
 se depistează o zonă de inflamație +/- eroziuni maculare
 se poate surprinde o stare premalignă (strawberry cervix) – zone de congestionare
punctiformă/în totalitate a mucoasei colului uterin → impune măsuri de oncovigilență
(examen citopatologic babeș-papanicolau) pentru depistarea unor atipii celulare
 risc ridicat de coinfecție cu Candida albicans
 util pentru recoltarea secreției vaginale
 Examen macroscopic
 În infecția acută = vaginită → secreție abundentă, albicioasă, spumoasă, cu miros
fetid („pește stricat”)
 În infecția cronică = cervicită → secreție redusă foarte mult cantitativ.
 **Dacă nu s-au respectat condițiile de recoltare ale secreției vaginale, vor trebui
recoltate alte prelevate biologice (ex: secreție uretrală)
 Recoltarea secreției uretrale (b+f):
 Dimineața, înainte de micționare
 La bărbat, în mod particular, secreția uretrală în infecția acută (uretrită) NU este
foarte abundentă comparativ cu cea de la femeie, dar este în schimb purulentă, de
culoare alb-verzuie
 Recoltarea secreției prostatice: La bărbat, în infecția cronică (prostatită) → recoltăm
picătura matinală. Macroscopic, este seroasă, limpede și foarte redusă cantitativ, vizibilă
 doar dimineața (înainte de micționare), sau poate fi indusă prin masaj prostatic în cursul
unui tușeu rectal
 **OBS: dacă nici cele de mai sus nu s-au respectat:
 Recoltarea urinii: se utilizează sedimentul urinar obținut prin centrifugarea urinii
– b). Examen microscopic la prelevatele de mai sus
 ex direct lamă + lamelă → pe preparatul direct, trofozoiții execută mișcări de rostogolire
 frotiu din secreții/urină col Giemsa ((doar giemsa)) → se pot observa detaliile
morfologice ale trofozoiților
 cultură din secreții pe medii axenice (sterile) → poate completa opțional ex microscopic
al prelevatelor
 1. mediu Diamond
 2. Test InPouch TV → test comercializat → recipient/pungă de plastic dublu-
compartimentată care conține în camera inferioară un mediu steril, nutritiv, care
poate funcționa ca mediu de transport, dar și ca mediu de cultivare a trofozoiților →
avantaj: se pot da rezultatele în 15 min
 Dacă post-însămânțare, la microscop nu găsim trofozoiți, punga se incubează la
37*C și se fac examinări microscopice din 24 în 24h la 7zile
 Alt avantaj: permite auto-recoltarea
 Dacă examenul microscopic dă rezultate negative, confirmarea se va face imunologic
(B) și genetic (C)
– B. Imunologic → detectăm Ag din secreții, iar testul de rutină folosit (comercial) este testul
rapid imunocromatografic
– C. Genetic → căutăm ADN de Trichomonas din orice prelevat prin
 PCR și Real Time PCR multiplex
 Se pot detecta și alții infecții cu transmitere sexuală (Mycoplasma, Candida,
Neisseria)
 LAMP – Loop Mediated isothermal PCR → mult mai rapid, nu necesită aparatură
costisitoare

HEMOFLAGELATE (Flagelate tisulare)

– Leishmania sp.
– Trypanosoma
Toate hemoflagelatele au nevoie de vectori (gazde nevertebrate)
Stadii parazitare: au terminația -mastigot (derivă din greacă = flagelat)
La toate Hemoflagelatele apare un organit special: chinetoplast → organit similar unei
mitocondrii (conține ADN propriu, circular, prezent în mai multe copii → indicat în investigațiile
genetice).
Leishmania
– Are 2 stadii:
 Promastigot
 Amastigot
– Ambele stadii pot fi considerate stadii de diagnostic:
 Promastigot → std de diagnostic pentru că se dezvoltă în culturi de laborator, dar mai
des se găsește în saliva insectei vector (musculița de nisip → Phlebotomus =
musculița de nisip africană SAU Lutzomia = americană)
 Este și stadiu infecțios → transmiterea se face prin mușcătură = transmitere
transcutanată inoculativ vectorial
  Amastigot → stadiu de diagnostic principal → se localizează și se multiplică în
citoplasma celulelor sistemului monocitomacrofagic
 std patogen responsabil de inducerea bolii - Leishmanioză
– Leishmanioza diferă în funcție de specie și de zona geografică
 Cutanate
 Muco-cutanate
 Viscerale
– DIAGNOSTIC LEISHMANIOZE CUT + MUCO-CUT → leziunile apar pe suprafețe expuse
vectorului
 Sunt boli întâlnite în zone tropicale
 Cutanate: lumea veche (țările din zona Orientului Mijlociu)
 Muco-cutanate: zone din America Latină (centrală + de Sud)
 Investigații de rutină: investigații parazitologice
 1. Examen macroscopic al leziunilor +/- examen dermatoscopic → înregistrări și
comparări între patternurile angiomatoase înregistrate
 Dermatoscopie doar în leishmaniozele cutanate, NU și muco-cutanate
 Formele cutanate: leziunea cutanată este denumită buton de orient → 3 forme
clinice
 Forma uscată → Leishmania Tropica – Orient mijl
 Inițial: o mică papulă pruriginoasă dezvoltată la locul înțepăturii, care se
ulcerează → leziune ulcerată acoperită de o crustă inițial albicioasă, devine
brună, aderentă.
 Se recunoaște după un mic spicul cornos → semnul Montpellier
 Se vindecă de la sine în aprox 1 an
 Lasă cicatrice relativ estetică
 Forma umedă → L. Major – Orient mijl
 La locul înțepăturii, apar mai multe papule care ulcerează (ulcerație
profundă, cu margini indurate, fără crustă, deci nu există semnul
Montpellier)
 Se vindecă în 6 luni
 Lasă cicatrice mare, declivă, desfigurantă.
 Forma lupoidă/difuză → L. Aetiopica – Africa, Etiopia, Somalia
 Debut prin formarea a numeroase papule, care în timp se transformă în
nodul neulcerați difuz răspândiți, evoluție extrem de lentă ( se poate extinde
pe perioade de 20 ani)
 Vindecare extrem de lentă
 Apare mai frecvent la imunodeficitari
 Forme muco-cutanate
 Forma Espundia → L. Brasiliensis (Brazilia, Venezuela)
 Unică papulă → se transformă într-o leziune ulcerată, cu crustă → se vindecă
de la sine
 La 2-3 ani: recidivă severă la nivelul joncțiunii nas-gură
 Se poate ajunge la distrucția întregului masiv facial → apar căi de
comunicare aberante nas-gură
 Stadiu patogen: amastigot → pot ajunge până la nivel de os
 Afectare muco-cutanată → cartilaginoasă → osoasă
 Ulcerul Chicleros → L. Mexicania (Am. Centrală, Texas)
  Papule dezvoltate la nivelul cartilajului nazal/auricular → se ulcerează
 Evoluție extrem de lentă (poate dura ani)
 Ulcerațiile vor culmina cu distrucția și pierderea în totalitate a țesutului
cartilaginos auricular și nazal
– 2. Examen microscopic
 Recoltare: țesut recoltat bioptic sub formă de
 raclaj (osos, cartilaginos, muco-cutanat)
 Aspirat cutanat/muco-cutanat
 Căutăm amastigot → se găsește în citoplasma macrofagelor → facem frotiuri din
aspirat SAU examen histopatologic în caz de raclaj
 Dacă microscopic se obțin rezultate negative → confirmarea va fi bazată fie pe
abordarea unei alte metode de dg parazitologic (realizarea unei culturi pe un mediu
special NNN = Non Nicolle-mac Neal → conține agar + sânge de fibrinat de iepure) →
la max 2 săptămâni, la 25-26*C se poate dezvolta acel stadiu găsit la insectă
(promastigot)
 Varianta de confirmare este abordarea investigațiilor genetice (NU recurgem la
imunologice)
 Real-Time PCR → urmărim detecția ADN chinetoplastic, izolat din preparatele
tisulare recoltate bioptic
 Avantaj: permite identificarea cu precizie a speciei

Leishmaniozele viscerale = Boala Kala-Azar = febra Dum-Dum → inf tisulară

– Poate fi indusă de:
 L. Infantum → bazin mediteranean + Nordul Africii
 L. Donovani → Africa, India, Asia de S-E
 L. Chagasi → America Latină
– Evoluează în 3 faze clinice:
 Incipientă: la nivel cutanat
 Faza viscerală → la 6 luni de la infecție
 +/- Faza de recidivă severă la nivel cutanat → boală post Kala-Azar
 Valabilă DOAR în cazul unei infecții cu L. Donovani
– Faza cutanată: la locul înțepăturii: leishmaniom → dg se face ca la L. Cutanate + Muco-
Cutanate
 Mică papulă care se vindecă de la sine
– Faza viscerală: după cel mult 6 luni
 Sd. de Adeno-Spleno-Hepatomegalie – ggl + splină + ficat ȘI MĂDUVĂ
 DD cu Limfom Hodgkin
– La imunodeficitari, boala evoluează sever și poate fi o cauză de deces = L. Donovani e un
parazit oportunist
– I. Investigații de laborator nespecifice:
 Hemoleucogramă: pancitopenie
 Biochimie: disproteinemie ( hipoalbuminemie vs hipergamaglobulinemie IgG specifice
anti-parazitare) – pacienți cașectici
– II. Investigații specifice de laborator:
 A. De rutină
 Investigații morfologice / parazitologice → examenul microscopic al anumitor
prelevate:
  Puncție medulară → aspirat medular prin puncție din stern, creastă iliacă →
frotiu colorat Giemsa → det. Amastigoți
 Splină fermă + trombocite > 50.000 mcL + timp de protrombină cu redus →
putem face biopsie medulară
 Investigații de confirmare pentru leishmanioze negative la microscop:
 Imunologic: IgG anti-Leishmania → ser sgv prin teste ca:
 ELISA +/- WB de confirmare
 Hemaglutinare
 Teste imunocromatografice pentru IgG din pulpa degetului (sg capilar)
La copil se poate face și din urină
 Genetic → prin Real-Time PCR → ADN chinetoplastic izolat din sângele venos
sau din aspiratul medular ( și poate fi identificată cu precizie și specia)
– FORMA DE RECIDIVĂ SEVERĂ LA NIVEL CUTANAT – Leishmanioza post-kalaza
 Se instalează la 1-2 ani de la aparenta vindecare a unei leishmanioze viscerale
 Dacă tratamentul nu a fost complet sau nu s-a făcut deloc
 Diagnostic limitat doar la investigații parazitologice:
 1- Examen MACROscopic al petelor hiper/hipopigmentate prezente la nivel facial,
pe membre sau torace, care în timp se transformă în noduli moi, difuz răspândiți,
asemănători Leprei
 Pentru DD cu mycobacterium Leprae → pas 2
 2 – biopsie cutanată sub formă de aspirat, urmată de examen microscopic → frotiu
colorat Giemsa
 Detecția de amastigoți de L. Donovani intramacrofagici/liberi confirmă dg d
eboală post-kalaza
