Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancer Mamar Lucrare
Cancer Mamar Lucrare
3
PARTEA – I
PARTEA TEORETICĂ
INTRODUCERE
4
în ultima clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit
singură dacă ar fi putut .
Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel
încât să ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa căt mai repede
posibil. În timp ce asistenta medicală calificată acordă ingrijiri
medicale de bază trebuie să profite de ocazie şi să asculte pacientul, să-l
observe, să-l cunoască, atît pe el cît şi familia sa, să-i evalueze nevoile
şi sa construiască o relaţie interumană care este esenţială în acordarea
îngrijirilor efectuate.
5
1. DEFINIŢIE
6
T4c – asocierea ambelor situaţii de la
T4a şi T4b;
T4d- carcinom inflamator- mastida
carcinomatoasă.
N0 – fără adenopatie clinică decelabilă;
7
pT2a şi pT2b- corespund cu categoriile de T2a şi T2b;
pT3a şi pT3b - corespund cu categoriile de T3a şi T3b;
pT4a, pT4b şi pT4c – corespund cu categoriile T4a, T4b şi
T4c;
pTx- extensia invaziei nu poate fi determinată.
GRADUL HISTOPATOLOGIC: G
G1- tumoră bine diferenţiată;
G2- tumoră cu grad mediu de diferenţiere;
G3- tumoră slab diferenţiată sau tumoră nediferenţiată;
Gx- nu se poate stebili gradul de diferenţiere.
ADENOPATIA REGIONALĂ: pN
pN0- fără semne de invazie a ganglionilor regionali;
pN1- cu semne de invazie a ganglionilor axiali homolaterali,
mobili;
pN1a- micrometastază de 0,2 cm sau mai puţin în ganglion( I);
pN1b- metastază masivă ăn ganglion (I):
I – metastază de peste 0,2 cm în unul până la trei
ganglioni( cu dimensiuni de până la 2 cm);
II – metastază de peste 0,2 cm în patru sau mai mulţi
ganglioni (cu dimensiuni de până la 2 cm);
III- metastază intinsă dincolo de capsula unui ganglion
(cu dimensiuni de până la 2 cm);
IV- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2cm sau peste.
pN2 – cu semne de invazie a ganglionilor axilari homolaterali,
fixaţi între ei sau la ţesuturile vecine;
pN3 – cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau
subclaviculari homolaterali;
pNx – nu se poate aprecia extensia invadării.
8
METASTAZELE LA DISTANŢĂ: pM
Categoriile de pM corespund cu categoriile de M. Gruparea pe
stadii clinice:
T1a N0
Stadiul sau sau M0
I T1b N1a
T1a
sau N1b M0
T1b
T2a N0
Stadiul sau sau M0
II T2b N1a
T2a
sau N1b M0
T2b
T3a N0
sau sau M0
T3b N1
Stadiul
III a
Orice
formă
de T1, N2 M0
T2
sau
T3
Orice
formă
de T1,
T2 N3 M0
sau
T3
Stadiul
Orice
III b
formă N M0
de
T4
Stadiul T N M1
IV
9
FORME CLINICE
10
5. Fibroza carcinomatoasă. Este o fibroză peritumorală care în
final produce retracţia şi chiar atrofierea sânului. Uneori se produce o
retractare a tegumentelor supraadiacente , iar în forma finală tot sânul
apare îndurat.
6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi:
concomitent, când leziunile sunt contemporane sau au
apărut la mai mult de 12 luni de la primul cancer;
succesiv, când a doua leziune a apărut la mai mult de 12
luni.
În leziunea concomitentă prognosticul depinde de stadiul clinic:
ambele în stadiul 1 – acelaşi prognostic ca pentru
neoplasmul mamar stadiul 1obişnuit;
stadiul clinic mai avansat într-un sân – prognostic mai grav .
În neoplasmul succesiv prognosticul depinde de markerii de
prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic în care se
află al doilea neoplasm.
7.Cancerul mamar la bărbat cu evoluţia rapidă şi prognostic
rezervat.
11
reprezintă un factor de risc.Femeile ale căror mame au avut un
neoplasm de sân prezintă un risc dublu de a face aceeaşi boală;
Patologia benignă, în special boala fibrochistică a sânului
,prezenţa ei într-un sân reprezintă un factor de risc de
malignizare;
Displaziile de plocard , ca şi cele nodulare , au indicaţie
chirurgicală.Riscul este de 1,4- 4ori mai mare.
Instabilitatea neurohormonală- hipo şi hipertiroidă.
2. Factorii ce ţin de mediul înconjurător:
Alimentaţia – femeile ce consumă grăsimi în exces, prezintă un
risc mai mare de a face neoplasm mamar, endometrial, ovarian;
Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi
preparatele cu estrogeni , chiar şi progestativele măresc riscul
neomamar.Cu mare atenţie se vor folosi anticoncepţionalele
îndeosebi cele cu steroizi;
Razele solare – expunerile prelungire;
Trumatismele sânului- mici şi repetate;
Stress-ul;
Factorii virali.
12
2. ETIOLOGIE
DIAGNOSTICUL
13
Simptomatologie;
Anamneză;
Examenul clinic şi prin metode paraclinice.
14
ANAMNEZA
Anamneza trebuie să urmărească în primul rând obţinerea de date
privind factorii de risc.
Antecedentele familiale directe şi colaterale privind patologia
mamară,tumorală, benignă sau malignă face existenţa altor cancere.
Antecedentele patologice şi în primul rând cele care privesc
leziunile displazice sau tumorile benigne ale sânului, traumatismele sau
tratamentele hormonale indicând felul, durata şi perioada în care au fost
aplicate.
Antecedentele personale fiziologice:
vârsta la prima menstruaţie;
starea civilă şi data căsătoriei;
vârsta la prima naştere;
modul de alăptare al copiilor;
folosirea de produse anticoncepţionale;
vârsta la care s-a instalat menopauza.
În cazurile simptomatice se va stabili data apariţiei primului
simptom şievoluţia ulterioară a bolii, elemente indispensabile în
cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii.
EXAMENUL CLINIC
Inspecţia este primul timp al examenului clinic. Pentru ca
inspecţia să fie corectă, este necesară o bună lumină, cu bolnava în
ortostatism sau în poziţie semişezândă, mai întâi cu braţele pe şolduri şi
apoi cu ele la ceafă sau întinse deasupra capului.
Se va observa comparativ:
conturul şi volumul celor doi sâni notând anomaliile de formă;
existenţa de proeminenţe sau de depresiuni exterioare;
starea tegumentului privind culoarea ( roşeaţa);
edemul sau dilatarea venelor subcutanate.
Se inspectează comparativ :
areola şi mamelonul , notându-se anomaliile de formă şi
volum( retracţia sau devierea axului mamelonar);
existenţa de cruste sau eroziuni;
axila şi fosele subclaviculare.
15
Palparea sânului este poate cel mai important mijloc clinic de apreciere
a leziunilor mamare.
Tehnica palpării presupune aşezarea bolnavei în poziţie de
relaxare, în picioare. Se face mai întâi examenul cu braţele pe şolduri
sau întinse de-alungul corpului şi apoi cu braţele ridicate deasupra
capului.Palparea sânului se face după următoarele reguli:
examinatorul trebuie să execute palparea cu delicateţe, cu palma
întinsă şi cu degetele reunite, explorând sânul în întregime, de la
stern până la marginea anterioară a marelui dorsal şi de la
claviculă până la sânul submamar;
în cazul existenţei unei tumori palpabile în sân, va trebui precizat
sediul acestora ţinând seama de cele cinci cadrane cunosute, ca şi
dimensiunea exprimată în centimetri şi cu exactitate;
se vor mai nota:
numărul tumorilor în sân;
forma;
consistenţa şi limitele;ştiindu-se că de obicei tumora
malignă este dură, iar limitele ei sunt difuze, deşi există şi
abateri de la această regulă.
Raporturile tumorii cu tegumentul şi planurile profunde sunt
deosebit de importante şi reprezintă elementele de apreciere pentru
încadrarea stadială clinică.În formele de cancer clinic precoce, aderenţa
la tegumente poate să lipsească, acesta fiind perfect mobil faţă de
tumoră.Alteori aderenţa este prezentă, de cele mai multe ori fiind
incompletă, în sensul că tegumentul deşi mobil pe tumoră, este discret
deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uşoare
manevre de tracţiune ale sânului, executate în diferite sensuri, excentric
sau concentric.
Retracţia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea
poate fi spontană sau provocată, constituie în cele mai multe cazuri
semne de cancer.
Înfiltrarea directă a tegumentului determină aderenţa completă şi
spontană, roşeaţa ” coaja de portocala” sau ulceraţia care definesc o
formă avansată de cancer.
16
Secreţia mamelonară, trebuie căutată cu grijă executând o uşoară
presiune asupra areolei şi în jurul mameloanelor, executând o mişcare
asemănătoare mulgerii.
Examenul sânului contro-lateral trebuie făcut cu aceeaşi acurateţe
şi complet. În continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici
regionali, începând cu cei axilari.Pentru evidenţierea lor, muşchii
pectorali trebuie să fie relaxaţi , în care scop bolnava va fi pusă să-şi
sprijine braţul pe umărul examinatorului pentru a se obţine şi gradul
uşor de abducţie necesar expunerii regiunii.
Examenul trebuie să precizeze absenţa sau existenţa acestor
ganglioni,precum şi dacă sunt invadaţi sau nu clinic.Se consideră ca
invadaţi ganglionii mai mici de 2 cm , dar duri sau când depăşesc
aceste dimensiuni, indiferent de consistenţă.Se consideră bloc
adenopatic , adică ganglioni fixaţi între ei , adenopatiile chiar mobile ,
care depăşesc 2 cm , după cum tot semn de efracţie capsulară îl
reprezintă fixarea lor în ţesuturile din jur.
Adenopatia subclaviculară poate fi exprimată sub forma unei
bombări a regiunii subclaviculare sau prin edemul braţului, chiar fără
masă ganglionară palpabilă.
Dacă sânul controlateral este idem şi în axila respectivă se găsesc
totuşi mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate
metastaze la distanţă.
Examenul continuă cu palparea foselor subclaviculare, unde
trebuie să se acorde o atenţie deosebită ganglionilor supraclaviculari.
17
nu trebuie să se aştepte semnele clasice pentru a stabili
diagnosticul de cancer mamar;
diagnosticul clinic nu trebuie împiedicat printr-o radioterapie
făcută înainte de a avea un diagnostic precis;
examenul trebuie să înceapă cu o anamneză conştiincioasă, cu
inspecţia şi palparea făcute corect şi să continuie cu
investigaţiile paraclinice şi de laborator pentru stabilirea unui
diagnostic corect.
18
la femeile prezentând scurgeri mamelonare verzui ,
apoase , seroase, sero-sangvinolente în afara pubertăţii;
în toate cazurile la care mamografia sau examenul
clinic sunt greu de clasat, mai ales dacă bolnava
acceptă cu greu mastectomia şi care necesită o
supraveghere continuă şi radiologică;
galactografia este un examen valoros , care nu este
nicidecum de ignorat în macula secretantă, întrucât
permite depistarea într-o fază precoce a cancerului
mamar generat de canalele galactofore.Galactografia
împreună cu citologia, mamografia şi termografia sunt
investigaţii valoroase în depistarea precoce a
cancerului la sân.
Termometria- înregistrarea variaţiilor de temperatură la
nivelul zonelor tumorale suspecte se înscrie astăzi printre cele
mai interesante metode de explorare a leziunilor mamare. În
cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenţierea
într-o tumoă benignă şi un carcinom este de mai multe ori
imposibilă. Pe de altă parte în condiţiile actuale ale clinicii
cancerului mamar, este dificil de apreciat dacă un cancer se
găseşte în puseu evolutiv.Se ştie că nu toate cancerele de sân
sunt calorigene, există forme cu evolutivitate redusă, neînsoţite
de creşterea temperaturii locale sau cu diferenţe termice
nesemnificative. Răspunsul termic al unei tumori maligne
poate fi modificat de o serie de factori individuali ca:
Vârsta pacientei;
dimensiunea şi profunzimea tumorii;
Natura ţesuturilor transversale;
Localizarea topografică a leziunii.
Fibroadenoamele, unele chistice sau tumorile în perioada de
creştere activă, pot evolua cu un plus de temperatură de tip
malign.
19
EXAMENE DE LABORATOR
20
recomandă excizia sectorală şi verificarea histopatologică
intraoperatorie. Condiţia pentru obţinerea unui randament maxim este
ca examenul să fie executat de un citolog experimentat, corect în
aprecierea rezultatelor.
C. Excizia sectorală cu examen histopatologic- este singura
metodă care permite un diagnostic de certitudine în cancer. Spre
deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumoră este formal indicată,
în tumorile mamare este obligatoriu. Când este cazul trebuie făcută o
excizie sectorală, de preferat cu bisturiul electric, mergând în ţesutul
sănătos , la distanţă de tumoare , piesa operatorie fiind apoi examinată
prin secţiuni la ghiată.Intervenţia trebuie făcută sub anestezie generală
şi în funcţie de răspunsul obţinut, actul ghirurgical se rezumă la excizie
limitată sau se continuă cu unul din tipurile de masectomie radicală, în
funcţie de caz.
Sunt contraindicate biopsiile “ incizionate” sau simple “
tumorectori”, care constituie pericole reale de diseminare neoplazică, la
fel este contraindicată intervenţia făcută cu anestezie locală.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
21
EVOLUŢIA NATURALĂ A CANCERULUI DE SÂN
22
ganglionii axilari ,iar rata de supravieţuire la cinci ani este
mai mare decât în cazul tumorilor infiltrative;
tipul histopatologic influenţează în bună măsură prognosticul
, ştiut fiind că formele medulare au o evoluţie mai bună decât
cele atipice sau trabeculare;
gradul de diferenţiere ( grading) este recunoscut ca un
element de mare valoare în apreierea gravităţii tumorii. Cu
cât gradul de diferenţiere este mai înalt (GI) cu atât
prognosticul este mai bun şi invers;
invazia peritumorală şi mai ales distanţa (intramamară) de
tumoră creşte proporţia recidivelor şi riscul de metastazare în
alte organe;
reacţia celulară peritumorală sau ganglionară de tipul
înfiltratului limfoid şi al histcatozei sânuale sunt elemente
considerate ca reflectând un răspuns imunologic favorabil
pentru prognostic;
în privinţa sediului anatomic al tumorii de sân este cunoscut
că tumorile centrale şi cele din cadranele interne au un
prognostic nefavorabil;
dimensiunea microscopică intramamelonară ca şi invazia
tegumentului regiunii areolare cresc proporţia recidivelor şi a
metastazelor;
invazia microscopică intralimfatică (L) şi intravasculară (V)
agravează prognosticul;
starea ganglionilor axilari. Cu cât numărul ganglionilor
axilari este mai mare cu atât progmosticul este mai nefast.
Când numărul ganglionilor invadaţi este mai mare de trei,
supravieţuirea la cinci ani este foarte redusă. În plus, are
importanţă şi staţia ganglionară invadată, bolnavele care au
ganglioni din staţia III sau IV invadaţi, au un prognostic
sumbru.
23
CATEGORII ŞI PROTOCOALE TERAPEUTICE
24
3.SIMPTOME ŞI COMPLICAŢII
SIMPTOME
Nu există nici un semn funcţional care să atragă atenţia asupra
leziunii. De cele mai multe ori nodulul este descoperit din întâmplare
cu ocazia unui traumatism, cu ocazia toaletei sau cu ocazia unui consult
medical.
Absenţa durerii este caracteristică. Tumora, la pipăit este de
consistenţă dură, cu limite neprecise şi dureroasă. Pot apare secreţii
mamelonare, în special serohematice sau sangvinolante, eczematizări şi
eroziuni ale mamelonului, retracţia tegumentului sau a mamelonului ,
adenopatia axilară, înroşirea tegumentului sânului cu edem şi aspectul
clasic al cojii de portocală.
A. Tratament chirurgical;
B. Radioterapia;
C. Chimioterapia;
D. Hormonoterepia;
A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
25
b. Operaţia Patey;
c. Mamectomia radicală modificată, prin tehnica folosită la
Institutul Oncologic Bucureşti (mamectomia radicală şi
limfoadenoctomie pe cale axilo-transpectorală, pe grupe
ganglionare cu ablaţia micului pectoral);
d. Mamectomia radicală modificată recomandată de
I.Chiricuta.
Tehnici chirurgicale
26
c. Mamectomia radicală modificată cu Hmfoadenoctomie
axilo- transpectorală (Tehnica Institutului Oncologogic
Bucureşti)- procedeul este comunicat de profesorul doctor-
docent Alexandra Trestireanu, doctor I.Bălănescu şi doctorul
Gh.Pitaru-1976. Acest procedeu are avantajul că păstrează
marele pectoral, executănd însă ablaţia corectă a complexului
facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fără
lezarea pedicului marelui pectoral a ţesutului limfo-ganglioar
axilar, pe grupe.
d. Mastectomia radicală modificată.(tehnica Chiricuta)- această
intervenţie se bazează pe crearea unui ecran muscular pretoracic,
după ce s-a executat evitarea limfo-ganglionară axilară
interpectorală, şi extirparea întregului complex fascial al regiunii
pectoro-axilare.
B. RADIOTERAPIA
Ritmul de iradiere
Toate volumele ţintă se iradiază cu 1000 radiaţii/ săptămână,200-
250 radiaţii în 4-5 fracţiuni, doza fiind stabilită la anumite profunzimi,
27
în funcţie de volumul considerat. În iradierea cu radiaţii convenţionale
ritmul de iradiere săptămânală se poate menţine la 5 fracţiuni a 150-200
radiaţii pe fiecare volum ţintă, la profunzimile menţionate. În cazul
câmpurilor directe la glanda mamară a căror distanţă de separare este
mică , din cuza compresiunii sânului, profunzimea la care se face
calculul dozei nu depăşeşte 4-5 cm.
Radioterapia postoperatorie
se administrează 4500-5000 radiaţii pe fiecare volum de ţintă
în 4-5 săptămâni;
când iradierea toracelui se face cu radiaţii X de energie joasă
( 70-80 KV), doza totală nu trebuie să depăşească 3400-
3500 radiaţii la piele;
cu radiaiţi convenţionale de 200-250 KV , pe ariile
ganglionare se pot obţine, dacă iradierea se face corect ,
doze totale de 3600-4000 radiaţii, cu o etalare de 6-7
săptămâni.
Radioterapia preoperatorie
se administrează 5000 radiaţii în 5 săptămâni pe fiecare
volum ţintă;
cu ortovoltaj, dozele totale rămân aceleaşi ca în iradierea
postoperatorie pentru ariile ganglionare.
Radioterapia exclusivă
tumoră mamară, doze totale de 6000 radiaţii în 6 săptămâni;
în axilă se face o supraimpresie cu 1000-1500 radiaţii pe un
câmp direct, redus , centrat pe adenopatie , până la doza
totală de 6000 radiaţii;
adenopatia supraclaviculară restantă, poate fi iradiată
suplimentar , cu 500- 1000 radiaţii, până la doza totală de
5500-6000 radiaţii.
28
Radioterapia metastazelor
Metastaze osoase- metastazele osoase , prin intensitatea
simptomatologiei , asociate cu durere, impotenţă funcţională
sau prin pericolul de fractură, de gravitatea maximă în
localizările vertebrale, constituie adesea o urgenţă medicală,
în care efectul terapeutic trebuie să se instaleze rapid. Doza
totală de 2000 radiaţii în 5 fracţiuni a 400 radiaţii are
acelaşi efect ca 4000 radiaţii în 4 săptămâni, în plus durata
mai scurtă a tratamentului este mai confortabilă pentru
bolnavă. În cazurile în care volumul de iradiat este mai mare
sau mai profund situat ( bazin, femur) este de preferat să se
administreze o doză totală de 3000 radiaţii în 2 săptămâni,
cu 300 radiaţii pe fracţiune;
Metastaze cerebrale – iradierea interesează întreaga cutie
craniană , folosind două porţi de intrare paralele şi opuse,
iradiindu-se zilnic cu 200-300 radiaţii( 100-150 radiaţii pe
fiecare câmp) până la doza totală de 3000-5000 radiaţii, în
funcţie de gravitatea cazului, în prezenţa sau absenţa
metastazelor în alte organe.
Metastaze mediastinale – se iradiază cu doze de 4000-4500
radiaţii, în 4-5 săptămâni.
C. CHIMIOTERAPIA
Principii:
Chimioterapia dă astăzi indicaţii majore în tratamentul
pluridisciplinar al cancerului mamar, atât în unele stadii ale sale,
precoce, cu markeri histopatologici pozitivi, când se aplică sub forma
polichimioterapiei adjuvante postoperatorii, cât şi în formele cu
evoluţie loco-regională severă sau în recidive şi metastaze. Ea se
justifică de caracteristicile clinice, biologice şi evolutive ale bolii.
Cancerul glandei mamare , particularizându-se prin:
tendinţa marcată de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc
crescut de metastazare;
29
mare heterogenitate clinică şi histologică cu evoluţie adesea
imprevizibilă;
sensibilitate deosebită la chimioterapie.
La rândul ei, eficienţa chimioterapiei este condiţionată de factori
ce depind de gazdă, de tumoră şi de mecanismele de acţiune a
drogurilor citostatice active.
Eficienţa chimioterapiei poate să scadă din cursul tratamentului, în
primul rând din cauza unor condiţii care să limiteze administrarea unor
doze suficiente, cum ar fi toxicitatea unor ţesuturi normale, intens
proliferate sau apariţia de insuficienţe organice sau funcţionale, care să
împiedice eliminarea sau utilizarea în tumoră a substanţelor
administrate.
Pe lângă acesta , un factor de primă importanţă este apariţia
rezistenţei celulelor tumorale la drogul dovedit iniţial activ, îndeosebi
prin folosirea de către celule a unor noi căi metabolice, care să le
permită menţinerea viabilităţii.
Polichimioterapia se aplică secvenţial, intensiv , intermitent şi în
mod prelungit , curele fiind aplicate la intervale de 2-6 săptămâni, în
medie la 3 săptămâni.
30
L- phenilalanina.
alcaloizi din plante (Vinca rozea):
vincristina (Oncovin);
vinblastina (Velbe).
derivaţi de nitrosouree:
CCNU;
BCNU.
antimetaboliţi:
methotrexatul (Antifolan);
fluorouracilul (Ftorafur).
alţi produşi:
DTIC ( Deticene).
antibiotice:
adriblastina.
Indicaţii în polichimioterapie
31
b. Categoria terapeutică de chimioterapie B – această categorie
cuprinde cazurile iniţial inoperabile, în care chimioterapia în
combinaţie cu radio şi formonoterapia urmăreşte reconvertirea cazurilor
de operabilitate. Tratamentul este mult mai individualizat , în secvenţe
variabile , în funcţie de caz , chimioterapia putând să preceadă sau să
urmeze telecobaltoterapiei iar numărul curelor fiind în funcţie de
efectul asupra leziunii mamare.Dozele folosite sunt în general mai
mari, iar tratamentul mai agresiv.Postoperator, după 30-45 de zile de la
vindecarea plăgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar în
primele şase luni şi la 45 zile în următoarele 6-12 luni.
c. Categoria terapeutică de chimioterapie C – în această grupă sunt
cuprinse cazurile avansate, inoperabile în care tratamentul de bază îl
reprezintă chimioterapia asociată, în secvenţe dorite, cu hormono şi
telecobaltoterapie, eventual şi cu imunoterapia nespecificată.Curele se
repetă la fiecare 28 zile, timp de 12-18 luni, mergând uneori până la 24
sau chiar 36 de luni.
d. Categoria terapeutică de chimioterapie D- faţă de recidiva loco-
regională la care se referă această categorie, atitudinea este diferenţiată
în funcţie de sediul său, număr, formă clinică. Pe lângă celelate metode
terapeutice, chirurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaţiile lor
adaptate la tipul leziunii,polichimioterapia asociată cu hormoterapia şi
eventual cu imunoterapia nespecifică îşi găseşte indicaţii destul de
largi.
e. Categoria terapeutică de chimioterapie E- problema atitudinii faţă
de diseminările la distamţă este extrem e complexă şi grea, deoarece pe
e o parte metodele şi secvenţele terapeutice variază larg , în funcţie de
sediul, numărul şi extensia metastazelor, iar pe de altă parte
tratamentele indicate au adesea limitări impuse de alterarea stării
biologice a bolnavelor, cu deteriorarea uneori gravă a unora din
funcţiile vitale.
Polichimioterapia îşi găseşte largi indicaţii de cele mai multe ori în
asocierea cu antiestrogenii de tip Tamoxifen şi cu Prednison, folosind
citostaticele adaptate la tipul de metastază şi dozele impuse de statusul
hematologic şi de starea generală.
32
Urmărirea tratamentului
Se ştie că efectul toxic al citostaticelor curente se exercită şi
asupra celulelor normale, în proliferare vie, cum şi în cele ale măduvei
oaselor, foliculilor piloşi, epiteliului tubului digestiv. În cursul
tratamentului pot să apară de exemplu modificări ale formulei
sangvine, greaţă – vărsături, sau căderea părului în cazul anumitor
citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil. Aşa de pildă
Vincristina este neurotoxică pentru nervii periferici, Bleomicina
determină fibroza pulmonară iar Adriblastina este cardiotoxică, motiv
pentru care este contraindicată la bolnavii cu modificări
electrocardiografice, iar doza totală nu trebuie să depăşească 300-400
mg/mp.
D. HORMONOTERAPIA
Principii:
Este bine cunoscut faptul că tumorile maligne ale glandei mamare
fac parte din grupa celor dependente hormonal într –o proporţie destul
de ridicată, în jur de 60% justificând indicaţiile largi de manipulare
hormonală, aditivă, supresivă sau antagonizantă în diversele stadii
evolutive şi în asociere cu celelalte tratamente. Se ştie astăzi că efectul
unor hormoni, îndeosebi al estrogenilor asupra celulelor maligne în
cancerul mamar se exercită prin intermediul receptorilor hormonali.
Aproximativ 60-70 % din cancerele mamare conţin receptori pentru
estrogeni în cantitate de peste 10 fmol/mg de proteină, iar din aceasta
aproximativ 50-60 % răspund la manipularea hormonală, după cum de
asemenea pot să răspundă favorabil şi o proporţie de sub 10 % din
tumorile cu receptori estrogenici negativi.
Hormonoterapia aditivă
Androgenii de tip propionat de testosteron, fluoximestron,
calustren sau mastril, au fost multă vreme folosiţi ca principală metodă
de hormonoterapie la femeile menstruale sau primii ani de menopauză.
33
Eficienţa lor este redusă , posibilitatea de metabolizare la un
moment dat în estrogeni, precum şi efectele secundare, îndeosebi cele
de masculinizare în diferite grade, în funcţie de produs, a făcut ca aceşti
produşi să fie din ce în ce mai puţin folosiţi în prezent.
Estrogenii sub formă de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau
etinilestradiol, au fost adesea folosiţi la bolnavele aflate după mai mult
de 10 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere în stadii avansate şi
rezistente la hormonoterapie antagonizată cu Tamoxifen, care este de
mare actualitate şi eficienţă.
Toxicitatea estrogenilor se manifestă pe diferite planuri, începând
cu retenţia lichidiană şi terminând cu sindromul grav de hipercalcemie
sau cu accidentele tromboembolitice care limitează considerabil
indicaţiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaţii în tratamentul
cancerului mamar, fie prin activitatea antitumorală propiu-zisă în care
caz este asociată ca adjuvant în diferitele scheme de polichimioterapie,
fie pentru combaterea unor complicaţii ale tratamentului sau ale bolii
cum sunt:
Trombopeniile;
Hipercalcemia;
metastazele cerebrale , când sunt necesare doze mari;
stările febrile fără o cauză infecţioasă decelabilă, precum şi în
limfagoza pulmonară.
Efectele secundare asupra metabolismului hidraţilor de carbon,
proteinelor, apei şi electroliţilor, asupra sistemului hematopoetic, cu
reducerea limfocitelor circulante şi creşterea neutrofilelor, asupra
sistemului cardiovascular, cu creşteri ale valorii tensiunii arteriale şi în
deosebi asupra aparatului digestiv, cu producerea de hemoragii sau
ulcere gastrice, sau reluarea evoluţiei unor leziuni ulceroase vechi,
impune prudenţă ăn administrarea şi urmărirea atentă a bolnavelor.
34
de tratamentele efectuate înainte sau după intervenţia chirurgicală
( iradiere cu sau fără chimioterapie şi inhibiţie ovariană la femeile
menstruale). De asemenea se va ţine seama de extensia şi numărul
leziunilor.
Dacă bolnavele nu au fost iradiate şi recidiva este limitată se
poate face ablaţia chirurgicală a recidivei , urmată de radioterapie
conform protocolului de iradiere;
Dacă recidivele sunt mai numeroase sau extinse se procedează la
radioterapie, instituind în acelaşi timp şi un tratament citostatic
hormonal;
Sunt situaţii când după iradiere recidiva nu dispare complet, însă
se reduce foarte mult, devenind extirpabilă. În această situaţie se
poate pune problema ablaţiei chirurgicale;
În recidivele apărute pe tegumente iradiate indicaţia este de
iradiere cu radiaţii de energie joasă, pe câmpuri limitate.
Asocierea chimioterapiei şi a hormonoterapiei este de cele mai
multe ori binevenită pentru că prelungeşte intervalul de apariţie a
metastazelor.
Recidivele ganglionare
Indicaţia în aceste cazuri este radioterapia asociată sau nu cu
chimio şi hormonoterapie, în funcţie de starea bolnavelor. Metastazele
pot să apară în cele mai variate organe şi ţesuturi, dar cel mai frecvent
afectate sunt:
sistemul osos,
plămânul şi pleura,
ficatul, creierul;
ovarul;
mediastinul şi ganglionii limfatici axilari şi supraclaviculari
controlaterali.
35
particularităţile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe de altă
parte la necesitatea luării unor măsuri terapeutice cu caracter de
oarecare urgenţă, date fiind complicaţiile adesea iminente sau deja
instalate cum sunt:
fracturile osului patologic;
dureri prin compresiunea nervoasă sau hipercalcemia, consecinţă
a extensiei procesului osteolitic.
La bolnavele menstruale sau aflate la mai puţin de 2-3 ani de la
menopauză se va recurge neîntârziat la castrarea chirurgicală. Se va
continua tratamentul prin iradiere în caz de metastaze localizate.
La bolnavele la menopauză de mai mult de 2 ani, tratamentul
hormonal are caracter aditiv şi se face de obicei cu antiestrogeni cum ar
fi : Taxomifenul, administrat în doze de 20-30 mg/ zi, timp îndelungat.
Cele mai frecvente asociaţii de citostatice folosite sunt:
Acestor scheme li se poate adăuga Adriblastina;
Ciclofosfamida+ Methotrexat+ 5 Fluorouracil;
Vincristin + Ciclofosfamidă + 5 Fluorouracil şi schema CMF.
Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei
contenţii ortopedice,mai ales pentru leziunile coloanei cervicale.
Tratamentul sindromului de hipercalcemie se bazează pe hidratare
corectă, diuretice ( Furosemid şi corticoizi ) – Prednison 30-60 mg/zi.
2. Metastaze pulmonare
Tratamentul metastazelor pulmonare poate fi chirurgical dar
numai în condiţiile în care un număr redus (2-3 cel mult) situate în
acelaşi lob pulmonar sau cel mult în acelaşi plămân , sunt bine
delimitate , nu coexistă cu alte metastaze în alte organe sau ţesuturi , iar
bolnavele au stare generală bună. Radioterapia este indicată în cazurile
cu insuficienţă respiratorie importantă, dar tratamentul citostatic şi
hormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaţii de
citostatice sunt cele care folosesc : Adriblastina,
Vincristina,Ciclofosfamida, 5- Fluorouraculul şi Methotrexatul.
Pleurezia metastatică presupune evacuarea lichidului pleural şi
administrarea intrapleurală de citostatice Levofalan şi Girostan.
36
3. Metastazele mediastinale
Beneficiază în general de tratamentul asociat radio- chimio-
hormonal care dă uneori remisiuni de durată în proporţie de până la
60% din cazuri.
4. Metastazele hepatice
Ficatul este un organ care tolerează greu iradierea . De aceea în
metastazele de la nivelul său se folosesc chimio şi hormonoterapia.
5. Metastazele cerebrale
Şi aici se pot obţine uneori rezultate bune prin radioterapie ,
chimioterapie, la care se pot adăuga hormonii corticoizi.
6.Metastazele ganglionare
În localizările axilare şi supraclaviculare controlaterale, indicaţia
este de radioterapii cu energii înalte, după tehnica iradierii limfatice,
urmată de chimio- hormonoterapie timp îndelungat.
7. Metastazele ovariene
Indicaţia majoră este de anexectomie bilaterală şi de tratament
citostatic în continuare. De asemenea este indicat tratamentul hormonal
antiestrogenic.
8. Metastazele peritoneale
Carcinoza peritoneală şi ascita presupun evacuarea lichidului de
ascită şi administrarea locală şi generală de citostatice.
REZULTATE
rezultate tardive pe bolnave operate pentru cancer mamar. Pentru
a se putea stabili starea la cinci ani postoperator s-a ales un lot de
194 bolnave operate. Nu au răspuns solicitărilor 24 de bolnave,
37
deci materialul clinic este constituit din 170 de cazuri. Ţinând
seama de criteriul vârstei , marea majoritate a bolnavelor se
repartizează decadelor 5,6 şi 7 ( 133 cazuri) .Mediul de
provenienţă favorizează bolnavele din oraşe ( 59,4%). Repartizate
pe profesiuni , bolnavele au fost casnice în 30 % din cazuri , iar
restul având diferite ocupaţii .Localizarea tumorii , ţinând seama
de cele cinci regiuni, au fost:
- în aria supero-externă : 45%;
- în aria centrală : 10 %;
- în cea infero-externă 8,8%;
- în cea infero-internă : 8,8 %;
- în cea supero-internă:7,6%.
Un număr important de bolnave (9,4%) s-au prezentat cu
interesarea întregii glande. În ceea ce priveşte stadiul evoluţiei,
bolnavele s-au ărezentat astfel:
- în stadiu – 1 : 17,65%;
- în stadiul - 2: 60,58%;
- în stadiul – 3: 17,65 %;
- în stadiul – 4 : 4,12%.
După tipul hispatologic al tumorii s-au obţinut următoarele date:
- carcinom ductual infiltrativ nediferenţiat : 65,88%;
- carcinom ductual infiltrativ, în partea adenocarcinom, în
parte nediferenţiat: 8,82%;
- carcinom ductual infiltrativ diferenţiat: 18,82%;
- carcinom mucoid , carcinom ductual papilar: 6,78%.
Avâdu-se în vedere cele 17,65 % din cazuri operate în stadiul – 1 al
bolii , supravieţuirea la cinci ani , de numai 60 % se explică prin
dificultatea de a încadra corect bolnavele aparţinând stadiului -1, multe
dintre acestea fiind intermediare între stadiul -1 şi 2. Din cele 103
bolnave (60,5%) operate în stadiu -2 al bolii au supravieţuit la cinci ani
un număr de 50, deci 48,5%. Cele 30 de bolnave operate în stadiul -3 ,
au supravieţuit la cinci ani doar 3 bolnave( 10%). Nici o bolnavă din
cele operate în stadiul -4 nu au supravieţuit cinci ani.De aici se observă
procentul ridicat de utilizare a operaţiei lărgite , de tip Halsted.
38
Mamectomiile simple au fost efectuate numai la bolnavele foarte
vârstnice.
rezultate în tratamentul combinat chimio-hormonal în stadii
avansate de cance mamar.Au fost studiate 36 de paciente cu
neoplasm mamar operat sau neoperat, cu tabloul clinic
predominant de metastaze pleuro-pulmonare ( 22 dintre cazuri)
sau evoluţie loco-regională cu metastaze cutanate şi ganglionare
( 14 paciente). Majoritatea bolnavelor depăşeau 46 ani, toate fiind
după menopauză, instalată fiziologic sau indusă terapeutic.S-au
făcut radiografii pulmonare şi de schelet, scintigrame osoase şi
hepatice, investigaţii hormonale vaginale şi dozări hormonale de
urină. Exceptând trei cazuri , toate bolnavele prezentau valori de
estrogeni peste normal în urină iar frotiurile vaginale
citohormonale prezentau influenţă estrogenică netă.Tratamentul a
constat în cicluri de chimioterapie de câte 6 zile repetate la 6
săptămâni cu :
- Adriblastină 40-50 mg i.v. în prima zi;
- Vincristin 11,5mg i.v. în ziua a II-a;
- 5- Fluorouracil 500 mg sau Ftorafur 400 mg i.v. +
Ciclophosfamidă 400 mg i.v. ăn ziua a III-a şi a V-a;
- 20 mg Methotrexat per os sau i.m. ( sau Antifolan i.m.) +
400 mg Ciclophosfamidă, în, ziua a IV-a şi a V-a.
În cazul pleuraziilor metastatice s-a asociat Gzrostan intrapleural,
în doze de 10-20 mg la 10-14 zile.
În pauzele de chimioterapie citostatică s-a administrat Tamoxifen
(Nolvadex) un antiestrogen de sinteză în doze de 20-40 mg/zi, timp de
cel puţin patru săptămâni.
Tratamentul complex chimiohormonal a fost în general tolerat , o
parte din bolnave putând continua după primele serii, tratamentul
ambulatoriu.
Rezultatele au fost evaluate astfel: au fost considerate remisiuni
complete dispariţia exudatului pleural şi a leziunilor pulmonare, a
tumorilor secunadare cutanate şi ganglionare fără senine de
evolutivitate cel puţin o lună. Se obţin astfel de remisiuni la 22% din
cazuri. În cazul remisiunilor parţiale se obţine scăderea de cel puţin
39
50% din tumorile măsurabile clinic sau radiologic cu stabilizarea
leziunilor cel puţin o lună. La 64% din paciente s-au obţinut astfel de
remisiuni parţiale cu scăderea evidentă a leziunlor radiologice, cu
scăderea adenopatiilor şi a infiltraţiilor cutanate, cu ameliorarea netă a
stării generale şi dispariţia fenomenelor de insuficienţă respiratorie.
Exudatul pleural a dispărut în toate cazurile cu excepţia a două dintre
ele. La 6% din cazuri se observă progresia leziunilor neoplazice, deci
sunt considerate ca eşecuri terapeutice.
Se evaluează ca răspuns intermediar menţinerea staţionară a
leziunilor fără semne de progresie, dar cu ameliorări subiective la 10%
din cazuri. În concluzie, această metodă de tratament complex chimio-
hormonal se dovedeşte valoroasă pentru stadiile avansate de cancer
mamar, cu atât mai mult cu cât poate fi administrat şi ambulator.
ÎNGRIJIRI PREOPERATORII
40
Înlăturarea din spital a tuturor excitantelor care acţionează
negativ asupra analizatorilor optici, acustici, etc;
Înlăturarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala şi
tratamentul care urmează să fie aplicat (operativ);
Prelungirea somnului fiziologic;
Înlăturarea senzaţiilor dureroase;
Organizarea alimentaţiei.
Inrevenţia chirurgicală este aşteptată de bolnav cu grijă şi emoţie .
Regimul curativ de protecţie începe de la primirea bolnavului în
secţie şi continuă neîntrerupt până la completa lui vindeare.
Prezentarea preoperatorie diferă în funcţie de suferinţa bolnavului,
după starea sa generală, după rezultatele examenului clinic şi de
laborator.
41
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
La un bolnav operat restabilirea funcţiilor organice se face treptat,
viteza cu care se restabileşte, bolnavul depinde de mai mulţi factori:
pregătirea pentru operaţie ;
anestezia folosită;
tipul de operaţie practicată;
reactivitatea organismului.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea postoperatorii este
covârşitor:
salonul şi patul trebuie să fie pregatit;
poziţia bolnavului în pat;
calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare
al unor reflexe care ajung în scoarţă cu influenţă asupra reacţiilor
întregului organism;
pe lângă combaterea durerii asistenta medicală trebuie să
acţioneze şi asupra psihicului bolnavului operat, folosin
posibilităţile ce ii oferă cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea
trebuie să explice bolnavului că evoluţia postoperative deşi
dureroasă este normală şi să-i insufle încrederea în vindecare;
alături de durere care constituie manifestarea clinică majoră
bolnavul se plânge în acelaşi timp de o intensă senzaţie de sete
datorată de lichide legate de operaţie. Pentru a dispărea senzaţia
de sete trebuie să se restabilească echilibrul hidric administrându-i
şi urmarind părţile de soluţie izotonică;
în evoluţia postoperatorie normală asistenta trebuie să cunoască
problema dietei, problema mobilizării şi a sculatului bolnavului şi
intim, atitudinea faţă de noua operaţie (urmărirea zilnică prin
toalete şi pansamente aseptice);
principal trebuie să se introducă ingestie de lichide (limonadă,
zeamă de compot, ceai şi apoi lapte şi supe) postoperator precoce
deoarece rehidratarea pe cale bucală este cea mai fiziologică ;
controlul rănii trebuie facut totdeauna în caz de evoluţie febrilă
sau de dureri locale. Aceste control al rănii trebuie efectuat zilnic
42
până când temperatura sau tulburările pe care le prezintă bolnavul
sunt pe deplin lămurite.
PARTEA II
PARTEA PRACTICĂ-ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU
CANCER MAMAR
1. SCOPUL LUCRĂRII
43
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMARE:
interviul cu pacienta;
interviul cu familia pacientei;
membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie;
dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie;
literatura de specialitate;
DATE FIXE:
Nume: S.
Prenume: A.
Naţionalitatea: română.
Vârsta : 49 ani.
Grupa sanguină: B III.
Sexul: feminin
Ocupaţia: muncitoare
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Calafat, Judeţul Dolj
Condiţii de locuit: bune, apartament cu 3 camere
MOTIVELE INTERNĂRII:
Formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă
cu 5 luni evoluţie proprie şi asimptomatică
DATA INTERNĂRII:
01.02.2013
DATA EXTERNĂRII:
05.02.2013
NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:
5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
Tumoră submamară stăngă
ISTORICUL BOLII:
Bolnava cu neoplasm mamar stâng, depistat de 1 an, iradiant în
scop de citoreducere şi tratată polichimic terapic
44
Se internează pentru intervenţie chirurgicală
ANTECEDENTE PERSONALE
Menarha 14 ni
Naşteri două, sarcini 5
Menopauză la 45 de ani
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
Bune
COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
Nu consumă cafea
Fumează 10 ţigări pe zi
SITUAŢIA LA INTERNARE
GREUTATE
70 kg
TALIE
1,60m
PULS: 76p/min
TA: 114/74 mmHg
RESPIRAŢIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,8˚C
45
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE
STARE GENERALĂ:
bună, afebrilă;
STARE DE NUTRIŢIE
bună;
STARE DE CONŞTIENŢĂ
păstrată;
TEGUMENTE ŞI MUCOASE
normal colorate, afectate la nivelul sânului stâng;
GANGLIONO LIMFATICI
palpabili
APARAT RESPIRATOR
torace normal conformat
puncte sinuzale şi stare nedureroase
murmur vezicular prezent 18 resp/min
APARAT URO-GENITAL
loji renale libere
urină de aspect normal
organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
aria precordială nemodificată
cord în limite normale
şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng
puls – 76 p/min; TA=114/74 mm Hg
APARAT DIGESTIV
abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare
ficat şi splină în limite normale
SISTEM NERVOS
orientată temporo-spaţial
46
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)
1. Nevoia de a respira
CRS – libere
respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii
- 18 resp/min
- Puls bine receptat
- 78 pulsaţii / min
- TA – 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
apetit păstrat
hidratare bună
după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
mişcari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele
tegumentele afectate la nivelul sânului drept
plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept
bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă
7. Nevoia de a elimina
diureza 1300-1400 ml/24h
un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale
după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar
al anesteziei
în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale
a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =
38,5˚C
47
9. Nevoia de a evita pericolele
dureri la nivelul sânului drept
anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală
10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia
comunică bine
11. Nevoia de a-şi practica religia
nu este foarte religioasă
12. Nevoia de a se recrea
îi place să citească reviste, să privească la televizor
13. Nevoia de a fi util
afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă
pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul
alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor
este receptivă la tot ceea ce i se comunică
48
49
50
51
52
53
54
55
56
EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
Bolnava internată cu neoplasm mamar stâng, depistat de un an şi
o lună, iradiant în scop de citoreducere şi tratată
polichimioterapic. Se internează pentru intervenţie chirurgicală.
Tehnica operatorie mamectomie HALSTED. Evoluţia este
favorabilă mergând spre vindecare.
Se externează ameliorat
Se recomandă:
- evitarea efortului fizic şi frigul
- evitarea expunerii la radiaţiile solare
- control în ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat în vitamine şi calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinică
- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată
asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.
57
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMARE:
interviul cu pacienta;
interviul cu familia pacientei;
membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie;
dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie;
literatura de specialitate;
DATE FIXE:
Nume: S.
Prenume: F.
Naţionalitatea: română.
Vârsta : 49 ani.
Grupa sanguină: B III.
Sexul: feminin
Ocupaţia: învăţătoare
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Comuna Maglavit, Judeţul Dolj
Condiţii de locuit: bune
MOTIVELE INTERNĂRII:
Dureri la nivelul sânului stâng
Existenţa unei formaţiuni dure la nivelul sânului stâng
DATA INTERNĂRII:
08.02.2013
DATA EXTERNĂRII:
12.02.2013
NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:
5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
Tumoră mamară stăngă
58
ISTORICUL BOLII:
Bolnava se internează din cauza durerilor la nivelul sânului stâng
afirmând că de aproximativ 3 luni a observat apariţia unei
formaţiuni (dure), iar la aproximativ două săptămâni apare
durerea.
Se internează pentru conduită terapeutică
ANTECEDENTE PERSONALE
Nu are
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
Bune
COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
Nu consumă cafea
Nefumătoare
SITUAŢIA LA INTERNARE
GREUTATE
66 kg
TALIE
1,68m
PULS: 80p/min
TA: 115/65 mmHg
RESPIRAŢIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,7˚C
59
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE
STARE GENERALĂ:
bună, bolnava este afebrilă;
STARE DE NUTRIŢIE
bună;
STARE DE CONŞTIENŢĂ
păstrată;
TEGUMENTE ŞI MUCOASE
normal colorate, plin cutanat elastic;
GANGLIONI LIMFATICI
palpabili,axial palpabili
APARAT RESPIRATOR
torace normal conformat
puncte sinuzale şi stare nedureroase
murmur vezicular prezent 18 resp/min
CRS libere
APARAT URO-GENITAL
loji renale libere
urină de aspect normal, micţiuni fiziologice
organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
aria precordială nemodificată
cord în 75 mut limite normale
şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng
puls – 80 p/min; TA=115/65 mm Hg
APARAT DIGESTIV
abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare
SISTEM NERVOS
orientată temporo-spaţial
60
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)
1. Nevoia de a respira
CRS – libere
respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii
- 18 resp/min
- puls bine receptat
- 78 pulsaţii / min
- TA – 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
apetit păstrat
hidratare bună
după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
mişcari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele
tegumentele afectate la nivelul sânului drept
plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept
bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă
7. Nevoia de a elimina
diureza 1300-1400 ml/24h
un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale
după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar
al anesteziei
în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale
a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =
38,5˚C
61
9. Nevoia de a evita pericolele
dureri la nivelul sânului drept
anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală
10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia
comunică bine
11. Nevoia de a-şi practica religia
este de religie ortodoxă, se roagă
12. Nevoia de a se recrea
îi place să citească reviste, să privească la televizor
13. Nevoia de a fi util
afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă
pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul
alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor
este receptivă la tot ceea ce i se comunică
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
bolnava internată cu neoplasm mamar stâng
se operează prin tehnica operatorie:
- I HISTERECTOMIE – examen Histopatologi, Extirpare
- II Mamectomie tip PATEY, evoluţia este favorabilă
mergând spre vindecare
Se externează ameliorat
Se recomandă:
- evitarea efortului fizic şi frigul
- evitarea expunerii la radiaţiile solare
- control în ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat în vitamine şi calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinică
- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată
asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.
72
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMARE:
interviul cu pacienta;
interviul cu familia pacientei;
membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie;
dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie;
literatura de specialitate;
DATE FIXE:
Nume: D.
Prenume: M.
Naţionalitatea: română.
Vârsta : 43 ani.
Grupa sanguină: A II.
Sexul: feminin
Ocupaţia: educatoare
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Comuna Ciupercenii-Vechi, Judeţul Dolj
Condiţii de locuit: bune, casă cu trei camere şi dependinţe, livadă
cu pomi fructiferi
MOTIVELE INTERNĂRII:
Formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă
cu 5 luni evoluând progresiv şi asimptomatic
DATA INTERNĂRII:
15.02.2013
DATA EXTERNĂRII:
19.02.2013
NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:
5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
Tumoră submamară stăngă
73
ISTORICUL BOLII:
Bolnava se internează pentru formaţiunea tumorală de la nivelul
sânului stâng ce a debutat în urmă cu 5 luni
Aceasta evoluând progresiv şi asimptomatic
ANTECEDENTE PERSONALE
Naşteri două, sarcini patru
Menopauză la 42 ani
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
Bune
COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
Nu consumă cafea
Nefumătoare
SITUAŢIA LA INTERNARE
GREUTATE
70 kg
TALIE
1,65m
PULS: 78p/min
TA: 140/70 mmHg
RESPIRAŢIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,6˚C
74
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE
STARE GENERALĂ:
bună, afebrilă;
STARE DE NUTRIŢIE
bună;
STARE DE CONŞTIENŢĂ
păstrată;
TEGUMENTE ŞI MUCOASE
normal colorate, plin cutanat elastic;
GANGLIONO LIMFATICI
palpabili
APARAT RESPIRATOR
torace normal conformat
puncte sinuzale şi stare nedureroase
murmur vezicular prezent 18 resp/min
CRS libere
APARAT URO-GENITAL
loji renale libere
urină de aspect normal
organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
aria precordială nemodificată
cord în limite normale
şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng
puls – 78 p/min; TA=140/70 mm Hg
APARAT DIGESTIV
abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare
ficat şi splină în limite normale
SISTEM NERVOS
orientată temporo-spaţial
75
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)
1. Nevoia de a respira
CRS – libere
respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii
- 18 resp/min
- puls bine receptat
- 78 pulsaţii / min
- TA – 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
apetit păstrat
hidratare bună
după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
mişcari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele
tegumentele afectate la nivelul sânului drept
plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept
bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă
7. Nevoia de a elimina
diureza 1300-1400 ml/24h
un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale
după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar
al anesteziei
în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale
a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =
38,5˚C
76
9. Nevoia de a evita pericolele
dureri la nivelul sânului drept
anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală
10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia
comunică bine
11. Nevoia de a-şi practica religia
nu este foarte religioasă
12. Nevoia de a se recrea
îi place să citească reviste, să privească la televizor
13. Nevoia de a fi util
afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă
pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul
alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor
este receptivă la tot ceea ce i se comunică
77
78
79
80
81
82
83
84
85
EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
bolnava internată cu formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng,
ce a debutat în urmă cu 5 luni evoluând progresiv şi asimptomatic
se operează prin Tehnica operatorie mamectomie simplă
evoluţia este favorabilă mergând spre vindecare
Se externează ameliorat
Se recomandă:
- evitarea efortului fizic şi frigul
- evitarea expunerii la radiaţiile solare
- control în ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat în vitamine şi calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinică
- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată
asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.
86
4. CONCLUZII
87
5. BIBLIOGRAFIE
88
89