ARGUMENT

Cancerul a devenit o problemă obsedantă a lumii moderne.

Evoluţia lui este imprevizibilă şi misterioasa, culegându-şi victimele în
mod cinic şi perfid.
Cancerul este o boală, care, ca oricare alta are sute de cazuri.
Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca şi alte boli conferă un
tablou clinic care poate fi apropiat prin modalitaţile diagnostice, dacă
urmarim suportul intrinsec şi agresiunile externe la care este supus.
Conceptul modern al îngrijirilor medicale de echipă în cadrul
căror asistentei medicale îi revine un rol substanţial în supravegherea şi
îngrijirea pre şi post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar.
Nevoile umane stau la baza îngrijirilor coordonate de asistenta
medicală în cadrul echipei de îngrijire a omului suferind.
Nursa trebuie să cunoască temeinic şi amănunţit toate problemele
care se ridică în legătură cu cunoaşterea şi îngrijirea bolnavului operat
căt şi posibilităţile fiecarui act sau gest terapeutic ca şi consecinţele ce
pot urma postoperatoriu. În afară de pregatirea şi cunoştinţa
profesională nursei i se cere promptitudine în hotărâri si precizie în
execuţia ethnica a fiecărui act terapeutic de la primirea bolnavului si
până la externarea acestuia.
Supravegherea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar
facută cu precizie şi discernământ poate contribui la evoluţia favorabilă
a acestora. Bolnavii cu cancer mamar întrunesc toate calităţile de
aplicare a cunoştinţelor profesionale în legătură cu pregătirea
preoperatorie şi postoperetorie a acestor bolnavi, a competenţei,
dărniciei şi responsabilitaţilor medicale. Lucrarea de faţă a prezentat o
provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea
cunoştinţelor asimilate până acum în cadrul şcolii postliceale sanitare.
De asemenea tema aleasă este deosebit de interesantă datorită
complexităţii pe care o ridică ingrijirea bolnavilor cu cancer mamar.

3
 PARTEA – I
PARTEA TEORETICĂ

INTRODUCERE

Cancerul de sân şi prostată sunt localizările care au cea mai lungă

durată medie de supravieţuire, după apariţia primelor metastaze (2-
4ani), mai ales cele osoase şi peritoneale, spre deosebire de stomac,
plămân, rinichi la care această durată medie este de 6-8 luni.
Cancerul reprezintă, incontestabil, una dintre marile probleme ale
tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaţiei noastre ultratehnicizate.
Boala, de etiologie multifactorială, cancerul se caracterizează în acelaşi
timp şi printr-o mare pluridiversificaţie putând-o întâlni în aceeaşi
măsură în perimetru speţei umane, al faunei ca şi al vegetaţiei. Cancerul
mai impresionează apoi prin extraordinara sa extindere în Europa
Occidentală mai ales că şi în America de Nord, un om din cinci moare
din cauza acestui morb. Se consideră că medicii generaţiei noastre au în
îngrijire pe planetă o masă uriaşă de aproximativ 5 milioane de
canceroşi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul că
progresul agresiunii cancerigene pare a ţine de progresul civilizaţiei
însăşi. Statisticile confirmă întru totul această realitate.
Cu cât o ţară se află la o altitudine mai semnificativă din punct de
vedere al dezvoltării generale, al civilizaţiei deci, cu atăt mai
semnificativă este escaladarea cancerului în respectiva ţară.
Se consideră de asemenea ca efortul consumat în prezent pe linie
de cercetare, în problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria
medicinei.
Ceea ce ştim despre cancer este că acesta rezultă dintr-un proces
misterios, ceea ce face ca o anumită celulă să se multiplice fără raţiune
şi sa prolifereze, fără ca nimic să o oprească, conservându-se sau
pierzându-şi in treacăt anumite caractere destinate ale ţesuturilor din
care a provenit.
Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana bolnavă
sau sanătoasă sa-şi menţină sau sa-şi recâştige sanătatea (sau să-l ajute

4
în ultima clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit
singură dacă ar fi putut .
Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel
încât să ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa căt mai repede
posibil. În timp ce asistenta medicală calificată acordă ingrijiri
medicale de bază trebuie să profite de ocazie şi să asculte pacientul, să-l
observe, să-l cunoască, atît pe el cît şi familia sa, să-i evalueze nevoile
şi sa construiască o relaţie interumană care este esenţială în acordarea
îngrijirilor efectuate.

5
 1. DEFINIŢIE

Cancerul glandei mamare se referă la un grup de afecţiuni

caracterizate prin creşterea anormală şi necontrolată a unor celule, care
invadează ţesuturile înconjuratoare şi pot metastaza la distanţă de
organul din care s-au format, pe cale sangvină, limfatică sau pe alte căi.

CLASIFICAREA STADIALA a TNM

Institutul Internaţional de Luptă contra Cancerului care face parte

din O.M.S. a stabilit sistemul TNM, universal valabil în diagnosticul
cancerului în general, şi al cancerului de sân în special. În funcţie de
acest sistem TNM este codificat şi tratamentul şi sunt apreciate şi
rezultatele.
 T- tumora;
 N- nodul, se referă la ganglioni;
 M - metastaza;
 TO- tumoră insitu, nedescoperită clinic, care se poate
trata cu rezultate 100% vindecabile;
 T1 - tumoră până la 2cm , neaderentă la piele sau la
planurile profiinde;
 T2 – tumoră 2-5 cm, aderentă la planurile profunde;
 T3 – tumoră peste 5 cm;
 T4- tumoră, indiferent de dimensiuni, care s-a ulcerat şi
s-a extins asupra peretelui toracic sau tegumentului
sânului:
 T4a- tumoră cu fixare de peretele
toracic;
 T4b- tumoră ce se însoţeşte de edem
cutanat, înfiltrarea sau ulcerarea
tegumentului sânului, inclusiv ” coja de
portocala”;

6
  T4c – asocierea ambelor situaţii de la
T4a şi T4b;
 T4d- carcinom inflamator- mastida
carcinomatoasă.
 N0 – fără adenopatie clinică decelabilă;

 N1- adenopatie axilară homolaterală palpabilă, dar

imobilă:

 N1a – adenopatie clinic palpabilă, dar

considerată de clinician neinvadată.
 N1b- adenopatie clinic palpabilă, dar considerată
de clinician invadată.
 N2- adenopatie axilară homolaterală fixată ( bloc
adenopatie sau fixată în ţesutul vecin) , clinic invadată;
 N3- adenopatie supra sau subclaviculară homolaterală,
clinic invadată, edem al braţului;
 Nx- nu s-au putut realiza examinările minime necesare
pentru aprecierea adenopatiei;
 M0- lipsa metastazelor;
 M1- metastaze prezente.
Combinarea acestor elemente TNM, stabileşte clasificarea
stadială a cancerului mamar.
CLASIFICAREA POSTOPERATORIE ŞI HISTOPATOLOGICĂ
pTNM
Tumoră primară: pT
 pTis- carcinomul preinvaziv ( carcinomul in situ);
 pT0- fără semne de tumoră la examenul histopatologic al
piesei operatorii;
 pT1a şi pT1b- corespund cu categoriile T1a şi T1b, dar
trebuie subîmpărţite în :
 I – tumoră pânăla 0,5 cm;
 II – tumoră peste 0,5 cm, dar nu mai mult de 1 cm;
 III – tumoră peste 1 cm , dar nu mai mult de 2 cm.

7
  pT2a şi pT2b- corespund cu categoriile de T2a şi T2b;
 pT3a şi pT3b - corespund cu categoriile de T3a şi T3b;
 pT4a, pT4b şi pT4c – corespund cu categoriile T4a, T4b şi
T4c;
 pTx- extensia invaziei nu poate fi determinată.

GRADUL HISTOPATOLOGIC: G
 G1- tumoră bine diferenţiată;
 G2- tumoră cu grad mediu de diferenţiere;
 G3- tumoră slab diferenţiată sau tumoră nediferenţiată;
 Gx- nu se poate stebili gradul de diferenţiere.

ADENOPATIA REGIONALĂ: pN
 pN0- fără semne de invazie a ganglionilor regionali;
 pN1- cu semne de invazie a ganglionilor axiali homolaterali,
mobili;
 pN1a- micrometastază de 0,2 cm sau mai puţin în ganglion( I);
 pN1b- metastază masivă ăn ganglion (I):
 I – metastază de peste 0,2 cm în unul până la trei
ganglioni( cu dimensiuni de până la 2 cm);
 II – metastază de peste 0,2 cm în patru sau mai mulţi
ganglioni (cu dimensiuni de până la 2 cm);
 III- metastază intinsă dincolo de capsula unui ganglion
(cu dimensiuni de până la 2 cm);
 IV- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2cm sau peste.
 pN2 – cu semne de invazie a ganglionilor axilari homolaterali,
fixaţi între ei sau la ţesuturile vecine;
 pN3 – cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau
subclaviculari homolaterali;
 pNx – nu se poate aprecia extensia invadării.

8
 METASTAZELE LA DISTANŢĂ: pM
Categoriile de pM corespund cu categoriile de M. Gruparea pe
stadii clinice:
T1a N0
Stadiul sau sau M0
I T1b N1a

T1a
sau N1b M0
T1b
T2a N0
Stadiul sau sau M0
II T2b N1a
T2a
sau N1b M0
T2b
T3a N0
sau sau M0
T3b N1
Stadiul
III a
Orice
formă
de T1, N2 M0
T2
sau
T3
Orice
formă
de T1,
T2 N3 M0
sau
T3
Stadiul
Orice
III b
formă N M0
de
T4
Stadiul T N M1
IV

9
 FORME CLINICE

1. Mastida carcinomatoasă( cancerul inflamator al sânului). Are

o evoluţie acută, rapidă şi foarte gravă.Se prezintă ca o masă difuză în
sân, înfiltrând adesea sânul în totalitate. Este însoţită de edem cutanat şi
inroşirea tegumentului sânului, limitat sau pe toată suprafaţa, precum şi
de creşterea temperaturii locale. Roşeaţa este particularitatea ce o
deosebeşte de inflamaţie.Sânul poate avea aspect pătat, cu o culoare
violacee.Lipsesc semnele de infecţie ( febra) iar adenopatia regională
apare aproape întotdeauna. La punerea diagnosticului bolnavele pot
avea adesea metastaze la distanţă .
2. Cancerul mamar apărut în timpul sarcinii. Este mai rar,
apare în raportul 1,5 la 10.000 de femei gravide şi reprezintă sursa a
numeroase confuzii de diagnostic şi terapie.De obicei diagnosticul se
pune târziu, când diseminarea pe cale limfatică este prezentă, deci
femeia trebuie examinată periodic şi la sâni.
Îmbracă adesea forme de mastită carcinomatoasă. La cele mai
mici semne ce suspicionează o tumoră de sân se recomandă incizia
sectorală cu examen N-P ( intervenţia se face cu anestezie locală); în
fazele avansate se face examen citologic din tumoră sau nodul. Sarcina
este un factor de gravitate în evoluzia unui cancer şi se recomandă
întreruperea sarcinii. Când sarcina este mică, după chiuretaj se instituie
un tratament corespunzător stadiului clinic. În jumătatea a doua de
evoluţie a sarcinii se aşteaptă şi la 2-3 zile după naştere se instituie
tratamentul adecvat stadiului bolii.
3. Carcinomul periangietatic sau erizipelatos. Rezultă din
confluenţa unor noduli vasculari. Vasele sunt dilatate şi pline cu celule
neoplazice situate superficial în epiderm.Este o formă particulară, cu
aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, în care stagnează
celule neoplazice(Dawson).
4. Carcinomul chiulasă. Are o evoluţie lentă , se traduce prin
îngroşarea şi fibrozarea tegumentelor cu coloraţie roşiatică şi se poate
extinde la tot sânul.

10
 5. Fibroza carcinomatoasă. Este o fibroză peritumorală care în
final produce retracţia şi chiar atrofierea sânului. Uneori se produce o
retractare a tegumentelor supraadiacente , iar în forma finală tot sânul
apare îndurat.
6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi:
 concomitent, când leziunile sunt contemporane sau au
apărut la mai mult de 12 luni de la primul cancer;
 succesiv, când a doua leziune a apărut la mai mult de 12
luni.
În leziunea concomitentă prognosticul depinde de stadiul clinic:
 ambele în stadiul 1 – acelaşi prognostic ca pentru
neoplasmul mamar stadiul 1obişnuit;
 stadiul clinic mai avansat într-un sân – prognostic mai grav .
În neoplasmul succesiv prognosticul depinde de markerii de
prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic în care se
află al doilea neoplasm.
7.Cancerul mamar la bărbat cu evoluţia rapidă şi prognostic
rezervat.

FACTORII DE RISC ÎN CANCERUL MAMAR

1.Factorii ce ţin de gazdă:

 Vârsta- apare îndeosebi în preajma menopauzei. Grupele de
vârstă cele mai afectate sunt între 45-50 de ani, dar poate afecta
orice vârstă;
 Menstruaţia precoce – apariţia mai precoce a menstruaţiei faţă
de media grupului populaţional respectiv reprezintă un risc de
1,4-2 ori mai mare pentru cancerul mamar;
 Lipsa sarcinilor- lipsa sarcinilor sau naşterea primului copil
peste vârsta de 30 de ani reprezintă un risc de 1,3-2 ori mai mare
 Menopauza tardivă- un risc de 1.3-2 ori mai mare;
 Lipsa alăptării de la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei
reprezintă un risc de 1,5-5 ori mai mare;
 Antecedentele oncologice ereditare- în cazul existenţei la
rudele directe de neoplasm mamar sau endometrial, ovarian

11
 reprezintă un factor de risc.Femeile ale căror mame au avut un
neoplasm de sân prezintă un risc dublu de a face aceeaşi boală;
 Patologia benignă, în special boala fibrochistică a sânului
,prezenţa ei într-un sân reprezintă un factor de risc de
malignizare;
 Displaziile de plocard , ca şi cele nodulare , au indicaţie
chirurgicală.Riscul este de 1,4- 4ori mai mare.
 Instabilitatea neurohormonală- hipo şi hipertiroidă.
2. Factorii ce ţin de mediul înconjurător:
 Alimentaţia – femeile ce consumă grăsimi în exces, prezintă un
risc mai mare de a face neoplasm mamar, endometrial, ovarian;
 Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi
preparatele cu estrogeni , chiar şi progestativele măresc riscul
neomamar.Cu mare atenţie se vor folosi anticoncepţionalele
îndeosebi cele cu steroizi;
 Razele solare – expunerile prelungire;
 Trumatismele sânului- mici şi repetate;
 Stress-ul;
 Factorii virali.

12
 2. ETIOLOGIE
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul precoce este procesul prin care se urmăreşte

stabilirea certitudinii de cancer al glandei mamare în stadiile curabile,
fie în faza intraclinică de ” cancer minimal” cu tumoră mai mică de 1
cm , fie în cea clinică dar încă curabilă , în peste 60% din cazuri, în
stadiile I şi II.
Spre deosebire de alte localizări , în cancerul glandei mamare
acest deziderat major este relativ uşor de realizat dacă se ţine seama de
faptul că sânul este un organ care se oferă examenelor , şi pentru
explorarea căruia există o multitudine de mijloace care să permită
descoperirea chiar şi a leziunilor complet asimptomatice şi diagnosticul
corect în cazurile cu manifestări subiective sau obiective.
În orientarea investigaţilor trebuie să se reţină indeosebi cazurile
care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc cunoscuţi ce favorizează
apariţia unui cancer. Din aceştia cei mai cunoscuţi sunt:
 Vârsta-tumorile mamare maligne apar îndeosebi în preajma
menopauzei; deci grupele de vârstă cele mai afectate sunt
cuprinse între 45-50 de ani, deci înainte de încetarea
menstruaţiei , dar mai ales din post-menopauză, între 55-65 de
ani;
 Apariţia precoce a menstruaţiei , lipsa de sarcini sau naşterea
primului copil la vârste ce depăşesc 30-32 de ani;
 Lipsa alăptării la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei;
 Antecedente ereditare oncologice;
 Traumatismele mamare;
 Existenţa în antecedente de displazii sau tumori benigne ale
sânului;
 Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi
preparatele cu estrogeni şi a pilulelor anticoncepţionale;
 Expunerile prelungite , intense şi repetate la acţiunea soarelui;
 Instabilitatea neurohormonală, labilitatea şi traumele psihice.
Diagnosticul în cancerul mamar se pune prin metode clinice:

13
  Simptomatologie;
 Anamneză;
 Examenul clinic şi prin metode paraclinice.

MIJLOACE CLINICE DE DIAGNOSTIC

SIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT

Într-o proporţie de 0,3-0,5% din cazuri, cancerele mamare sunt

asimptomatice ,în timp ce 99,7-99,5% sunt simptomatice.
 Simptomul cel mai frecvent întâlnit este tumora descoperită
adesea de bolnavă însăşi , fie prin palpare întâmplătoare , fie prin
autoexaminare făcută pentru acuze mamare sau în cadrul
autocontrolului sistematic lunar;
 Durerea ca prim simptom este semnalată într-o proporţie de
apoximativ de 8% din cazuri având cele mai diverse caractere
continuă sau intermitentă, ( sub formă de înţepături , junghiuri,
arsuri) localizată sau iradiere la distanţă.Durerea nu este
caracteristică pentru cancer , dar atrage atenţia asupra sânului şi
mai ales alarmează bolnavele, determinându-le să se adreseze mai
curând medicului;
 Secreţiile mamelonare, îndeosebi cele serohematice sau
francsangviolente aproximativ 4-7% din totalul mameloanelor
secretante , fără tumori palpabile sau cancere;
 Eczematizarea şi eroziunile mamelonului;
 Retracţia tegumentului sau a mamelonului;
 Există o proporţie scăzută de aproximativ 2 % din cazuri în care
primul simptom îl prezintă adenopatia axilară;
 În cazuri rare , simptomul de debul îl reprezintă înroşirea
tegumentului sânului cu edem şi aspectul clasic de coajă de
portocală , realizând forma particulară de cancer de sân,cunoscută
ca mastita carcinomatoasă, stadiul foarte înaintat al bolii. Unele
din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci şi de
afecţiuni benigne , după cum altele arată că este vorba de un
cancer cunoscut în puseu evolutiv.

14
 ANAMNEZA
Anamneza trebuie să urmărească în primul rând obţinerea de date
privind factorii de risc.
Antecedentele familiale directe şi colaterale privind patologia
mamară,tumorală, benignă sau malignă face existenţa altor cancere.
Antecedentele patologice şi în primul rând cele care privesc
leziunile displazice sau tumorile benigne ale sânului, traumatismele sau
tratamentele hormonale indicând felul, durata şi perioada în care au fost
aplicate.
Antecedentele personale fiziologice:
 vârsta la prima menstruaţie;
 starea civilă şi data căsătoriei;
 vârsta la prima naştere;
 modul de alăptare al copiilor;
 folosirea de produse anticoncepţionale;
 vârsta la care s-a instalat menopauza.
În cazurile simptomatice se va stabili data apariţiei primului
simptom şievoluţia ulterioară a bolii, elemente indispensabile în
cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii.

EXAMENUL CLINIC
Inspecţia este primul timp al examenului clinic. Pentru ca
inspecţia să fie corectă, este necesară o bună lumină, cu bolnava în
ortostatism sau în poziţie semişezândă, mai întâi cu braţele pe şolduri şi
apoi cu ele la ceafă sau întinse deasupra capului.
Se va observa comparativ:
 conturul şi volumul celor doi sâni notând anomaliile de formă;
 existenţa de proeminenţe sau de depresiuni exterioare;
 starea tegumentului privind culoarea ( roşeaţa);
 edemul sau dilatarea venelor subcutanate.
Se inspectează comparativ :
 areola şi mamelonul , notându-se anomaliile de formă şi
volum( retracţia sau devierea axului mamelonar);
 existenţa de cruste sau eroziuni;
 axila şi fosele subclaviculare.

15
Palparea sânului este poate cel mai important mijloc clinic de apreciere
a leziunilor mamare.
Tehnica palpării presupune aşezarea bolnavei în poziţie de
relaxare, în picioare. Se face mai întâi examenul cu braţele pe şolduri
sau întinse de-alungul corpului şi apoi cu braţele ridicate deasupra
capului.Palparea sânului se face după următoarele reguli:
 examinatorul trebuie să execute palparea cu delicateţe, cu palma
întinsă şi cu degetele reunite, explorând sânul în întregime, de la
stern până la marginea anterioară a marelui dorsal şi de la
claviculă până la sânul submamar;
 în cazul existenţei unei tumori palpabile în sân, va trebui precizat
sediul acestora ţinând seama de cele cinci cadrane cunosute, ca şi
dimensiunea exprimată în centimetri şi cu exactitate;
 se vor mai nota:
 numărul tumorilor în sân;
 forma;
 consistenţa şi limitele;ştiindu-se că de obicei tumora
malignă este dură, iar limitele ei sunt difuze, deşi există şi
abateri de la această regulă.
Raporturile tumorii cu tegumentul şi planurile profunde sunt
deosebit de importante şi reprezintă elementele de apreciere pentru
încadrarea stadială clinică.În formele de cancer clinic precoce, aderenţa
la tegumente poate să lipsească, acesta fiind perfect mobil faţă de
tumoră.Alteori aderenţa este prezentă, de cele mai multe ori fiind
incompletă, în sensul că tegumentul deşi mobil pe tumoră, este discret
deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uşoare
manevre de tracţiune ale sânului, executate în diferite sensuri, excentric
sau concentric.
Retracţia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea
poate fi spontană sau provocată, constituie în cele mai multe cazuri
semne de cancer.
Înfiltrarea directă a tegumentului determină aderenţa completă şi
spontană, roşeaţa ” coaja de portocala” sau ulceraţia care definesc o
formă avansată de cancer.

16
 Secreţia mamelonară, trebuie căutată cu grijă executând o uşoară
presiune asupra areolei şi în jurul mameloanelor, executând o mişcare
asemănătoare mulgerii.
Examenul sânului contro-lateral trebuie făcut cu aceeaşi acurateţe
şi complet. În continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici
regionali, începând cu cei axilari.Pentru evidenţierea lor, muşchii
pectorali trebuie să fie relaxaţi , în care scop bolnava va fi pusă să-şi
sprijine braţul pe umărul examinatorului pentru a se obţine şi gradul
uşor de abducţie necesar expunerii regiunii.
Examenul trebuie să precizeze absenţa sau existenţa acestor
ganglioni,precum şi dacă sunt invadaţi sau nu clinic.Se consideră ca
invadaţi ganglionii mai mici de 2 cm , dar duri sau când depăşesc
aceste dimensiuni, indiferent de consistenţă.Se consideră bloc
adenopatic , adică ganglioni fixaţi între ei , adenopatiile chiar mobile ,
care depăşesc 2 cm , după cum tot semn de efracţie capsulară îl
reprezintă fixarea lor în ţesuturile din jur.
Adenopatia subclaviculară poate fi exprimată sub forma unei
bombări a regiunii subclaviculare sau prin edemul braţului, chiar fără
masă ganglionară palpabilă.
Dacă sânul controlateral este idem şi în axila respectivă se găsesc
totuşi mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate
metastaze la distanţă.
Examenul continuă cu palparea foselor subclaviculare, unde
trebuie să se acorde o atenţie deosebită ganglionilor supraclaviculari.

IMPORTANŢA EXAMENULUI CLINIC

 orice tumoră mamară poate fi cancer, până la proba obiectivă

contrarie;
 nu trebuie întârziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de
tratamente hormonale în cazurile de mastoze cu tumoră sau de
forma pseudotumorală- masteopatie;
 nu trebuie neglijată secreţia mamelonară, oricare i-ar fi
aspectul , căci se poate însoţi de un cancer nepalpabil;

17
 nu trebuie să se aştepte semnele clasice pentru a stabili
diagnosticul de cancer mamar;
 diagnosticul clinic nu trebuie împiedicat printr-o radioterapie
făcută înainte de a avea un diagnostic precis;
 examenul trebuie să înceapă cu o anamneză conştiincioasă, cu
inspecţia şi palparea făcute corect şi să continuie cu
investigaţiile paraclinice şi de laborator pentru stabilirea unui
diagnostic corect.

METODE PARACLINICE DE PUNERE A DIAGNOSTICULUI

 Mamografia- se situează pe primul loc ca importanţă

impunându-se ca un examen indispensabil în descoperirea
cancerelor asimptomatice sau în obţinerea unor precizări la
cazurile suspecte, precum şi în aprecierea stadiului
clinic.Tehnica foloseşte o expunere la kilovoltaj scăzut şi
miliamperaj mare , executându-se obligatoriu radiografii
comparative în câte două incidente: una laterală şi alta
craniopodală.Pot fi făcute radiografii şi în incidente
suplimentare, în funcţie de necesitate.
 Galactografia- investigaţia modernă de o deosebită utilitate în
diagnosticarea afecţiunilor mamare practicată în asociaţie cu
mamografia şi examenul citologic al secreţiei mamelonare,
confruntată apoi cu examenul histopatologic, galactografia
ocupă un loc bine stabilit în depistarea precoce a cancerului de
sân.De obicei se practică galactografia de rutină în :
 scurgeri mamelonare,când palparea sânului nu
dejectează prezenţa unei tumori;
 mamelele secretante voluminoase cu incertitudini
palpatorii şi radiologice;
 scurgeri mamelonare lactescente survenite după
alăptare şi care ulterior şi-au modificat culoarea şi
calitatea;

18
  la femeile prezentând scurgeri mamelonare verzui ,
apoase , seroase, sero-sangvinolente în afara pubertăţii;
 în toate cazurile la care mamografia sau examenul
clinic sunt greu de clasat, mai ales dacă bolnava
acceptă cu greu mastectomia şi care necesită o
supraveghere continuă şi radiologică;
 galactografia este un examen valoros , care nu este
nicidecum de ignorat în macula secretantă, întrucât
permite depistarea într-o fază precoce a cancerului
mamar generat de canalele galactofore.Galactografia
împreună cu citologia, mamografia şi termografia sunt
investigaţii valoroase în depistarea precoce a
cancerului la sân.
 Termometria- înregistrarea variaţiilor de temperatură la
nivelul zonelor tumorale suspecte se înscrie astăzi printre cele
mai interesante metode de explorare a leziunilor mamare. În
cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenţierea
într-o tumoă benignă şi un carcinom este de mai multe ori
imposibilă. Pe de altă parte în condiţiile actuale ale clinicii
cancerului mamar, este dificil de apreciat dacă un cancer se
găseşte în puseu evolutiv.Se ştie că nu toate cancerele de sân
sunt calorigene, există forme cu evolutivitate redusă, neînsoţite
de creşterea temperaturii locale sau cu diferenţe termice
nesemnificative. Răspunsul termic al unei tumori maligne
poate fi modificat de o serie de factori individuali ca:
 Vârsta pacientei;
 dimensiunea şi profunzimea tumorii;
 Natura ţesuturilor transversale;
 Localizarea topografică a leziunii.
Fibroadenoamele, unele chistice sau tumorile în perioada de
creştere activă, pot evolua cu un plus de temperatură de tip
malign.

19
 EXAMENE DE LABORATOR

În cadrul examenelor de laborator în cancerul de sân avem:

A. Examenul citologic al secreţiei mamelonare;

B. Citologia prin puncţie aspirativă;
C. Excizia sectorală cu examen histopatologic.

A. Examenl citologic al secreţiei mamelonare – în caz de cancer

acest examen arată existenţa unor anomalii morfologice şi de
colorabilitate a celulelor descuamate , care se găsesc dispuse în
placarde sau izolate, cu inversarea raportului nucleo-citoplasmatic,
bazofilia citoplasmei şi mitoze atipice. Acest examen trebuie făcut de
un citolog foarte experimentat , pentru a putea obţine indicele de
exactitate maximă al metodei, care este de peste 80%. Diagnosticul
astfel stabilit nu este decât suspiciune, cu sau fără prezenţa tumorii şi
trebuie confirmat de examenul histopatologic.
B. Citologia prin puncţie aspirativă- larg răspândită şi de mare
valoare este folosită ca examen de rutină în toate marile instituţii
specializate din lume.Are avantajul că este simplă , rapidă, uşor de
acceptat de bolnave şi e o mare eficienţă.Este indicată numai în cazuri
îndoielnice sau sigur maligne, care vor fi supuse unor tratamente
preoperatorii ( radiologice şi chimice), nu se recomandă în cazurile care
au indicaţie de tratament iniţial chirurgical, când se va începe cu o
excizie sectorală şi verificare histopatologică intraoperatorie.De
asemenea metoda dă informaţii preţioase asupra stării reale a
adenopatiilor, recidivelor sau chiar a diseminării la distanţă şi permite
urmărirea eficienţei unor metode nesângerânde de tratament. Gradul de
acurateţe al diagnosticului astfel pus este de aproximativ 90%. Cu alte
cuvinte se poate spune că atunci când rezultatul este pozitiv ,
diagnosticul este practic real , dar ca un rezultat negativ sau îndoielnic
nu exclude totuşi posibilitatea existenţei cancerului. În aceste cazuri se

20
recomandă excizia sectorală şi verificarea histopatologică
intraoperatorie. Condiţia pentru obţinerea unui randament maxim este
ca examenul să fie executat de un citolog experimentat, corect în
aprecierea rezultatelor.
C. Excizia sectorală cu examen histopatologic- este singura
metodă care permite un diagnostic de certitudine în cancer. Spre
deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumoră este formal indicată,
în tumorile mamare este obligatoriu. Când este cazul trebuie făcută o
excizie sectorală, de preferat cu bisturiul electric, mergând în ţesutul
sănătos , la distanţă de tumoare , piesa operatorie fiind apoi examinată
prin secţiuni la ghiată.Intervenţia trebuie făcută sub anestezie generală
şi în funcţie de răspunsul obţinut, actul ghirurgical se rezumă la excizie
limitată sau se continuă cu unul din tipurile de masectomie radicală, în
funcţie de caz.
Sunt contraindicate biopsiile “ incizionate” sau simple “
tumorectori”, care constituie pericole reale de diseminare neoplazică, la
fel este contraindicată intervenţia făcută cu anestezie locală.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

1. Abcesul mamar –durere, febră, leucocatoză, adenopatie dureroasă, se

extrage puroi ( chistele mamare suprainfectate ce conţin vegetaţii
malignizate).
2. Neoplasmul neglijat – roşeaţă şi edem datorate unui proces de
evoluţie la tegumente( care se suprainfectează şi ulcerează).
3. Mastida cu plasmocate – fenomene inflamatorii localizate strict la
nivelul areolei şi juxtareolar ( clinic şi mamografic). Pentru a evita erori
foarte grave ( ex. Incizia unui presupus abces), tratamentul prelungit cu
antibiotic la o bolnavă afebrilă se impun:
 examenul clinic atent , corect şi complet;
 mamografia;
 examen citologic din aspirantul de puncţie ( mai adesea din
adenopatie).

Biopsia incizională este foarte periculoasă pe un cancer inflamator!

21
 EVOLUŢIA NATURALĂ A CANCERULUI DE SÂN

Cancerul mamar are o evoluţie locală , în sân care se face prin:

 invazie locală- celulele tumorale înfiltrează ţesuturile în lungul
canalelor galactofore şi a septurilor fasciale către grăsimea din
jur;
 invazie limfatică;
 invazie abdominală;
Factorii caracteristici dezvoltării tumorale:
 volumul tumorii în momentul depistării şi tratamentului;
 viteza de dezvoltare şi noţiunea de ”puseu evolutiv”;
 difuziunea locală sau dincolo de glanda mamară;
 invazia ganglionilor limfatici regionali şi existenţa
metastazelor la distanţă.
Tumorile solide, fără metastaze ganglionare au supravieţuiri
asemănătoare adenocarcinoamelor diferenţiate.Tumorile anaplazice
sunt rapid fatale. Cancerele de tip medular şi mucoid au rata de
mortalitate destul de ridicată.
Factorii care definesc starea organismului – importanţa vârstei
pacientelor în determinarea prognosticului este destul de controversată.
Femeile sub 30 de ani şi care nu au metastaze regionale, au şanse de
supravieţuire similare femeilor mai în vârstă, dar în prezenţa acestor
metastaze prognosticul este de două ori mai slab la femeile tinere.
Prognosticul mai poate fi influenţat de tipul tratamentului, de
eficacitatea şi efectele secundare ale acestuia. Markerii morfopatologiei
cu valoare prognostică în cancerul de sân sunt:
 pentru cancerele iniţial operabile dimensiunea exactă a
tumorii măsurată pe piesă operatorie are importanţă deoarece
tumorile sub 20 mm au un procentaj de supravieţuire de
88%, net superior celor cu diametru cuprins între 30-60 mm
unde supravieţuirea este de 35-45%;
 delimitarea leziunii faţă de ţesuturile din jur dă date foarte
importante din punct de vedere practic pentru că tumorile
încapsulează metastaza într-o proporţie mai mică în

22
 ganglionii axilari ,iar rata de supravieţuire la cinci ani este
mai mare decât în cazul tumorilor infiltrative;
 tipul histopatologic influenţează în bună măsură prognosticul
, ştiut fiind că formele medulare au o evoluţie mai bună decât
cele atipice sau trabeculare;
 gradul de diferenţiere ( grading) este recunoscut ca un
element de mare valoare în apreierea gravităţii tumorii. Cu
cât gradul de diferenţiere este mai înalt (GI) cu atât
prognosticul este mai bun şi invers;
 invazia peritumorală şi mai ales distanţa (intramamară) de
tumoră creşte proporţia recidivelor şi riscul de metastazare în
alte organe;
 reacţia celulară peritumorală sau ganglionară de tipul
înfiltratului limfoid şi al histcatozei sânuale sunt elemente
considerate ca reflectând un răspuns imunologic favorabil
pentru prognostic;
 în privinţa sediului anatomic al tumorii de sân este cunoscut
că tumorile centrale şi cele din cadranele interne au un
prognostic nefavorabil;
 dimensiunea microscopică intramamelonară ca şi invazia
tegumentului regiunii areolare cresc proporţia recidivelor şi a
metastazelor;
 invazia microscopică intralimfatică (L) şi intravasculară (V)
agravează prognosticul;
 starea ganglionilor axilari. Cu cât numărul ganglionilor
axilari este mai mare cu atât progmosticul este mai nefast.
Când numărul ganglionilor invadaţi este mai mare de trei,
supravieţuirea la cinci ani este foarte redusă. În plus, are
importanţă şi staţia ganglionară invadată, bolnavele care au
ganglioni din staţia III sau IV invadaţi, au un prognostic
sumbru.

23
 CATEGORII ŞI PROTOCOALE TERAPEUTICE

Cancerele glandei mamere pot fi împarţite în patru categorii

terapeutice, (vezi figura), în funcţie de secvenţa terapeutică iniţială
dictată de stadiul clinic evolutiv şi anume:
 Categoria A:- cancere care iniţial au indicaţie
chirurgicală, cu trei protocoale terapeutice desemnate cu
A0, A1, A2, A3;
 Categoria B:- cancere care iniţial au indicaţie în
radioterapie, de asemenea cu trei protocoale: BI, B2 şi B3;
 Categoria C:- cancere care iniţial trebuie să înceapă
chimioterapie, cu două protocoale: CI şi C2.

24
 3.SIMPTOME ŞI COMPLICAŢII

SIMPTOME
Nu există nici un semn funcţional care să atragă atenţia asupra
leziunii. De cele mai multe ori nodulul este descoperit din întâmplare
cu ocazia unui traumatism, cu ocazia toaletei sau cu ocazia unui consult
medical.
Absenţa durerii este caracteristică. Tumora, la pipăit este de
consistenţă dură, cu limite neprecise şi dureroasă. Pot apare secreţii
mamelonare, în special serohematice sau sangvinolante, eczematizări şi
eroziuni ale mamelonului, retracţia tegumentului sau a mamelonului ,
adenopatia axilară, înroşirea tegumentului sânului cu edem şi aspectul
clasic al cojii de portocală.

4.TRATAMENTUL TUMORII MAMARE

A. Tratament chirurgical;
B. Radioterapia;
C. Chimioterapia;
D. Hormonoterepia;

A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical trebuie să urmărească ablaţia sânului în

totalitate, în bloc, complexul fascial şi teritoriul ganglionar
interpectoral şi axilar, ca intenţie de radicalitate cel puţin în stadiile I şi
II, şi chiar în unele stadii III. Actul chirurgical poate să aibă numai un
caracter paleativ sau de toaletă pentru formele avansate de cancer
(stadiul IIIb sau stadiul IV):- sân ulcerat, hemorgic, infectat. Tipuri de
intervenţii chirurgicale:
a. Operaţia Halsted – obligatorie pentru tumorile la muşchiul
pectoral (T1b sau T2b) şi în toate cazurile de stadiul III,
fără a exclude posibilitatea folosirii ei şi în celelalte stadii I
şi II (cu T1a sau T1b);

25
b. Operaţia Patey;
c. Mamectomia radicală modificată, prin tehnica folosită la
Institutul Oncologic Bucureşti (mamectomia radicală şi
limfoadenoctomie pe cale axilo-transpectorală, pe grupe
ganglionare cu ablaţia micului pectoral);
d. Mamectomia radicală modificată recomandată de
I.Chiricuta.

Tehnici chirurgicale

a. Mastectomia tip Halsted- este bine cunoscută de majoritatea

chirurgilor, tehnica oferind avantaje în privinţa evitării
ganglionare axilare şi asigurând el mai bine ridicarea
complexului fascial al testului limfoganglionar interpectoral.
Are însă şi dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dacă
se practică după radioterapie. Braţul gros determinat de edemul
cronic ajunge, în unele cazuri, la dimensiuni monstruase,
imposibil de prevazut, chiar in condiţiile unei tehnici
ireproşabile. Importanţa funcţională a membrului corespunzător
este de diferite grade, aspectul inestetic şi plexalgiile sunt de
asemenea sechele supărătoare pentru bolnave.
b. Masectomia tip Patey- urmăreşte să execute o masectomie cu
intenţie de radicalitate, care constă în ridicarea sânului bolnav
împreună cu fascia anterioară a muşchiului marele pectoral şi
tesutul limfoganglionar axilar suprimând micul pectoral, dar
conservând muşchiul marele pectoral. Intervenţia, denumită şi
masectomie radicală modificată, işi are indicaţia în stadiile I şi
II, dar numai pentru T1a şi T2a. Are avantajul că prin pastrarea
muşchiului marele pectoral, funcţionalitatea braţului este mai
bună, aspectul estetic se schimbă mai puţin, iar iradierea
postoperatorie se face în condiţii de securitate mai mare decât
după operaţia Halsted. Are însă dezavantajul că nu permite o
evitare corectă a ţesutului limfo-ganglionar interpectoral, fară
primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral.

26
 c. Mamectomia radicală modificată cu Hmfoadenoctomie
axilo- transpectorală (Tehnica Institutului Oncologogic
Bucureşti)- procedeul este comunicat de profesorul doctor-
docent Alexandra Trestireanu, doctor I.Bălănescu şi doctorul
Gh.Pitaru-1976. Acest procedeu are avantajul că păstrează
marele pectoral, executănd însă ablaţia corectă a complexului
facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fără
lezarea pedicului marelui pectoral a ţesutului limfo-ganglioar
axilar, pe grupe.
d. Mastectomia radicală modificată.(tehnica Chiricuta)- această
intervenţie se bazează pe crearea unui ecran muscular pretoracic,
după ce s-a executat evitarea limfo-ganglionară axilară
interpectorală, şi extirparea întregului complex fascial al regiunii
pectoro-axilare.

B. RADIOTERAPIA

În tratamentul cancerului mamar, radioterapia joacă un rol

important, fiind unul din mijloacele terapeutice fundamentale, cu
indicaţii variate în funcţie de stadiul clinic al bolii. Asociată cu
chirurgia în forme operabile sau cu chimioterapia şi hormonoterapia în
cazurile mai avansate, iradierea poate fi folosită uneori şi ca metodă
terapeutică exclusivă în tratamentul cu intenţie curativă al unor forme
particulare sau cu cancer paleativ în formele metastazate.
Volume ţinta:
 Sânul afectat (dacă bolnava nu a fost operată) şi tegumentul,
planul musculo-aponevratic, cicatricea operatorie peretele
toracic, în iradierea postoperatorie;
 Regiunea ganglionară axilară;
 Regiunea ganglionară supraclaviculară;
 Regiunea ganglionară mamară internă.

Ritmul de iradiere
Toate volumele ţintă se iradiază cu 1000 radiaţii/ săptămână,200-
250 radiaţii în 4-5 fracţiuni, doza fiind stabilită la anumite profunzimi,

27
în funcţie de volumul considerat. În iradierea cu radiaţii convenţionale
ritmul de iradiere săptămânală se poate menţine la 5 fracţiuni a 150-200
radiaţii pe fiecare volum ţintă, la profunzimile menţionate. În cazul
câmpurilor directe la glanda mamară a căror distanţă de separare este
mică , din cuza compresiunii sânului, profunzimea la care se face
calculul dozei nu depăşeşte 4-5 cm.

Doza totală şi etalarea

Radioterapia postoperatorie
 se administrează 4500-5000 radiaţii pe fiecare volum de ţintă
în 4-5 săptămâni;
 când iradierea toracelui se face cu radiaţii X de energie joasă
( 70-80 KV), doza totală nu trebuie să depăşească 3400-
3500 radiaţii la piele;
 cu radiaiţi convenţionale de 200-250 KV , pe ariile
ganglionare se pot obţine, dacă iradierea se face corect ,
doze totale de 3600-4000 radiaţii, cu o etalare de 6-7
săptămâni.
 Radioterapia preoperatorie
 se administrează 5000 radiaţii în 5 săptămâni pe fiecare
volum ţintă;
 cu ortovoltaj, dozele totale rămân aceleaşi ca în iradierea
postoperatorie pentru ariile ganglionare.
 Radioterapia exclusivă
 tumoră mamară, doze totale de 6000 radiaţii în 6 săptămâni;
 în axilă se face o supraimpresie cu 1000-1500 radiaţii pe un
câmp direct, redus , centrat pe adenopatie , până la doza
totală de 6000 radiaţii;
 adenopatia supraclaviculară restantă, poate fi iradiată
suplimentar , cu 500- 1000 radiaţii, până la doza totală de
5500-6000 radiaţii.

28
  Radioterapia metastazelor
 Metastaze osoase- metastazele osoase , prin intensitatea
simptomatologiei , asociate cu durere, impotenţă funcţională
sau prin pericolul de fractură, de gravitatea maximă în
localizările vertebrale, constituie adesea o urgenţă medicală,
în care efectul terapeutic trebuie să se instaleze rapid. Doza
totală de 2000 radiaţii în 5 fracţiuni a 400 radiaţii are
acelaşi efect ca 4000 radiaţii în 4 săptămâni, în plus durata
mai scurtă a tratamentului este mai confortabilă pentru
bolnavă. În cazurile în care volumul de iradiat este mai mare
sau mai profund situat ( bazin, femur) este de preferat să se
administreze o doză totală de 3000 radiaţii în 2 săptămâni,
cu 300 radiaţii pe fracţiune;
 Metastaze cerebrale – iradierea interesează întreaga cutie
craniană , folosind două porţi de intrare paralele şi opuse,
iradiindu-se zilnic cu 200-300 radiaţii( 100-150 radiaţii pe
fiecare câmp) până la doza totală de 3000-5000 radiaţii, în
funcţie de gravitatea cazului, în prezenţa sau absenţa
metastazelor în alte organe.
 Metastaze mediastinale – se iradiază cu doze de 4000-4500
radiaţii, în 4-5 săptămâni.

C. CHIMIOTERAPIA

Principii:
Chimioterapia dă astăzi indicaţii majore în tratamentul
pluridisciplinar al cancerului mamar, atât în unele stadii ale sale,
precoce, cu markeri histopatologici pozitivi, când se aplică sub forma
polichimioterapiei adjuvante postoperatorii, cât şi în formele cu
evoluţie loco-regională severă sau în recidive şi metastaze. Ea se
justifică de caracteristicile clinice, biologice şi evolutive ale bolii.
Cancerul glandei mamare , particularizându-se prin:
tendinţa marcată de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc
crescut de metastazare;

29
 mare heterogenitate clinică şi histologică cu evoluţie adesea
imprevizibilă;
sensibilitate deosebită la chimioterapie.
La rândul ei, eficienţa chimioterapiei este condiţionată de factori
ce depind de gazdă, de tumoră şi de mecanismele de acţiune a
drogurilor citostatice active.
Eficienţa chimioterapiei poate să scadă din cursul tratamentului, în
primul rând din cauza unor condiţii care să limiteze administrarea unor
doze suficiente, cum ar fi toxicitatea unor ţesuturi normale, intens
proliferate sau apariţia de insuficienţe organice sau funcţionale, care să
împiedice eliminarea sau utilizarea în tumoră a substanţelor
administrate.
Pe lângă acesta , un factor de primă importanţă este apariţia
rezistenţei celulelor tumorale la drogul dovedit iniţial activ, îndeosebi
prin folosirea de către celule a unor noi căi metabolice, care să le
permită menţinerea viabilităţii.
Polichimioterapia se aplică secvenţial, intensiv , intermitent şi în
mod prelungit , curele fiind aplicate la intervale de 2-6 săptămâni, în
medie la 3 săptămâni.

Citostatice curent folosite

În general elaborarea unor scheme de polichimioterapie se

selecţionează drogurile care s-au dovedit eficiente în cazul în care au
fost folosite singure, combinându-le cu citostatice din clase diferite,
fiecare cu alte mecanisme de acţiune şi cunoscute ca active în diverse
faze ale ciclului celular, alese astfel încât să nu-şi însumeze toxicitatea
pentru a fi folosite în doze optime, tolerabile.
În funcţie de clasa de substanţe , citostaticele folosite cel mai des
în cancerul mamar sunt:
 alchilanţi:
 ciclofosfamida (Endoxan);
 azot mustarul (Mustargen);
 thio-tepa ( Girostan);

30
  L- phenilalanina.
 alcaloizi din plante (Vinca rozea):
 vincristina (Oncovin);
 vinblastina (Velbe).
derivaţi de nitrosouree:
 CCNU;
 BCNU.
 antimetaboliţi:
 methotrexatul (Antifolan);
 fluorouracilul (Ftorafur).
 alţi produşi:
 DTIC ( Deticene).
antibiotice:
 adriblastina.

Indicaţii în polichimioterapie

Situaţiile în care chimioterapia îşi are indicaţii în tratamentul

cancerului mamar pot fi grupate schematic în cinci mari categorii:
a. cazuri cu indicaţie iniţială chirurgicală, dar cu markeri pozitivi , în
care tratamentul urmăreşte eradicarea eventualelor microdiseminări
inaparente clinic, aşa-zisei ” boli minime reziduale ”, având deci un
caracter adjuvant;
b. cazuri cu leziuni avansate loco-regional sau cu forme pseudo-
inflamatoii în care se caută reconvertirea la operabilitate;
c. cazuri avansate dar care nu pot fi reconvertite la operabilitate, scopul
chimioterapiei fiind obţinerea stabilizării procesului sau cel puţin
frânării evoluţiei lui;
d. cazuri cu recidive.
e. cazuri cu metastaze la distanţă.
a. Categoria terapeutică de chimioterapie A – în cadrul
polichimioterapiei sistematice adjuvante post-operatorii se folosesc
scheme numeroase şi cu grade variate de complexitate;

31
b. Categoria terapeutică de chimioterapie B – această categorie
cuprinde cazurile iniţial inoperabile, în care chimioterapia în
combinaţie cu radio şi formonoterapia urmăreşte reconvertirea cazurilor
de operabilitate. Tratamentul este mult mai individualizat , în secvenţe
variabile , în funcţie de caz , chimioterapia putând să preceadă sau să
urmeze telecobaltoterapiei iar numărul curelor fiind în funcţie de
efectul asupra leziunii mamare.Dozele folosite sunt în general mai
mari, iar tratamentul mai agresiv.Postoperator, după 30-45 de zile de la
vindecarea plăgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar în
primele şase luni şi la 45 zile în următoarele 6-12 luni.
c. Categoria terapeutică de chimioterapie C – în această grupă sunt
cuprinse cazurile avansate, inoperabile în care tratamentul de bază îl
reprezintă chimioterapia asociată, în secvenţe dorite, cu hormono şi
telecobaltoterapie, eventual şi cu imunoterapia nespecificată.Curele se
repetă la fiecare 28 zile, timp de 12-18 luni, mergând uneori până la 24
sau chiar 36 de luni.
d. Categoria terapeutică de chimioterapie D- faţă de recidiva loco-
regională la care se referă această categorie, atitudinea este diferenţiată
în funcţie de sediul său, număr, formă clinică. Pe lângă celelate metode
terapeutice, chirurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaţiile lor
adaptate la tipul leziunii,polichimioterapia asociată cu hormoterapia şi
eventual cu imunoterapia nespecifică îşi găseşte indicaţii destul de
largi.
e. Categoria terapeutică de chimioterapie E- problema atitudinii faţă
de diseminările la distamţă este extrem e complexă şi grea, deoarece pe
e o parte metodele şi secvenţele terapeutice variază larg , în funcţie de
sediul, numărul şi extensia metastazelor, iar pe de altă parte
tratamentele indicate au adesea limitări impuse de alterarea stării
biologice a bolnavelor, cu deteriorarea uneori gravă a unora din
funcţiile vitale.
Polichimioterapia îşi găseşte largi indicaţii de cele mai multe ori în
asocierea cu antiestrogenii de tip Tamoxifen şi cu Prednison, folosind
citostaticele adaptate la tipul de metastază şi dozele impuse de statusul
hematologic şi de starea generală.

32
 Urmărirea tratamentului
Se ştie că efectul toxic al citostaticelor curente se exercită şi
asupra celulelor normale, în proliferare vie, cum şi în cele ale măduvei
oaselor, foliculilor piloşi, epiteliului tubului digestiv. În cursul
tratamentului pot să apară de exemplu modificări ale formulei
sangvine, greaţă – vărsături, sau căderea părului în cazul anumitor
citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil. Aşa de pildă
Vincristina este neurotoxică pentru nervii periferici, Bleomicina
determină fibroza pulmonară iar Adriblastina este cardiotoxică, motiv
pentru care este contraindicată la bolnavii cu modificări
electrocardiografice, iar doza totală nu trebuie să depăşească 300-400
mg/mp.

D. HORMONOTERAPIA

Principii:
Este bine cunoscut faptul că tumorile maligne ale glandei mamare
fac parte din grupa celor dependente hormonal într –o proporţie destul
de ridicată, în jur de 60% justificând indicaţiile largi de manipulare
hormonală, aditivă, supresivă sau antagonizantă în diversele stadii
evolutive şi în asociere cu celelalte tratamente. Se ştie astăzi că efectul
unor hormoni, îndeosebi al estrogenilor asupra celulelor maligne în
cancerul mamar se exercită prin intermediul receptorilor hormonali.
Aproximativ 60-70 % din cancerele mamare conţin receptori pentru
estrogeni în cantitate de peste 10 fmol/mg de proteină, iar din aceasta
aproximativ 50-60 % răspund la manipularea hormonală, după cum de
asemenea pot să răspundă favorabil şi o proporţie de sub 10 % din
tumorile cu receptori estrogenici negativi.

Hormonoterapia aditivă
Androgenii de tip propionat de testosteron, fluoximestron,
calustren sau mastril, au fost multă vreme folosiţi ca principală metodă
de hormonoterapie la femeile menstruale sau primii ani de menopauză.

33
 Eficienţa lor este redusă , posibilitatea de metabolizare la un
moment dat în estrogeni, precum şi efectele secundare, îndeosebi cele
de masculinizare în diferite grade, în funcţie de produs, a făcut ca aceşti
produşi să fie din ce în ce mai puţin folosiţi în prezent.
Estrogenii sub formă de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau
etinilestradiol, au fost adesea folosiţi la bolnavele aflate după mai mult
de 10 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere în stadii avansate şi
rezistente la hormonoterapie antagonizată cu Tamoxifen, care este de
mare actualitate şi eficienţă.
Toxicitatea estrogenilor se manifestă pe diferite planuri, începând
cu retenţia lichidiană şi terminând cu sindromul grav de hipercalcemie
sau cu accidentele tromboembolitice care limitează considerabil
indicaţiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaţii în tratamentul
cancerului mamar, fie prin activitatea antitumorală propiu-zisă în care
caz este asociată ca adjuvant în diferitele scheme de polichimioterapie,
fie pentru combaterea unor complicaţii ale tratamentului sau ale bolii
cum sunt:
Trombopeniile;
Hipercalcemia;
metastazele cerebrale , când sunt necesare doze mari;
stările febrile fără o cauză infecţioasă decelabilă, precum şi în
limfagoza pulmonară.
Efectele secundare asupra metabolismului hidraţilor de carbon,
proteinelor, apei şi electroliţilor, asupra sistemului hematopoetic, cu
reducerea limfocitelor circulante şi creşterea neutrofilelor, asupra
sistemului cardiovascular, cu creşteri ale valorii tensiunii arteriale şi în
deosebi asupra aparatului digestiv, cu producerea de hemoragii sau
ulcere gastrice, sau reluarea evoluţiei unor leziuni ulceroase vechi,
impune prudenţă ăn administrarea şi urmărirea atentă a bolnavelor.

Indicaţiile tratamentului în recidive

Recidivele toracice

Apar cu o frecvenţă mai mare la bolnavele care nu au fost supuse

iradierii pre sau postoperatorii. Conduita terapeutică va fi condiţionată

34
de tratamentele efectuate înainte sau după intervenţia chirurgicală
( iradiere cu sau fără chimioterapie şi inhibiţie ovariană la femeile
menstruale). De asemenea se va ţine seama de extensia şi numărul
leziunilor.
 Dacă bolnavele nu au fost iradiate şi recidiva este limitată se
poate face ablaţia chirurgicală a recidivei , urmată de radioterapie
conform protocolului de iradiere;
Dacă recidivele sunt mai numeroase sau extinse se procedează la
radioterapie, instituind în acelaşi timp şi un tratament citostatic
hormonal;
 Sunt situaţii când după iradiere recidiva nu dispare complet, însă
se reduce foarte mult, devenind extirpabilă. În această situaţie se
poate pune problema ablaţiei chirurgicale;
 În recidivele apărute pe tegumente iradiate indicaţia este de
iradiere cu radiaţii de energie joasă, pe câmpuri limitate.
Asocierea chimioterapiei şi a hormonoterapiei este de cele mai
multe ori binevenită pentru că prelungeşte intervalul de apariţie a
metastazelor.

Recidivele ganglionare
Indicaţia în aceste cazuri este radioterapia asociată sau nu cu
chimio şi hormonoterapie, în funcţie de starea bolnavelor. Metastazele
pot să apară în cele mai variate organe şi ţesuturi, dar cel mai frecvent
afectate sunt:
sistemul osos,
plămânul şi pleura,
ficatul, creierul;
ovarul;
mediastinul şi ganglionii limfatici axilari şi supraclaviculari
controlaterali.

1. Tratamentul metastazelor osoase

Tratamentul metastazelor osoase şi cu teamă pe e o parte de faptul

că aceste metastaze au origine mamară, reproducând astfel

35
particularităţile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe de altă
parte la necesitatea luării unor măsuri terapeutice cu caracter de
oarecare urgenţă, date fiind complicaţiile adesea iminente sau deja
instalate cum sunt:
 fracturile osului patologic;
 dureri prin compresiunea nervoasă sau hipercalcemia, consecinţă
a extensiei procesului osteolitic.
La bolnavele menstruale sau aflate la mai puţin de 2-3 ani de la
menopauză se va recurge neîntârziat la castrarea chirurgicală. Se va
continua tratamentul prin iradiere în caz de metastaze localizate.
La bolnavele la menopauză de mai mult de 2 ani, tratamentul
hormonal are caracter aditiv şi se face de obicei cu antiestrogeni cum ar
fi : Taxomifenul, administrat în doze de 20-30 mg/ zi, timp îndelungat.
Cele mai frecvente asociaţii de citostatice folosite sunt:
Acestor scheme li se poate adăuga Adriblastina;
Ciclofosfamida+ Methotrexat+ 5 Fluorouracil;
Vincristin + Ciclofosfamidă + 5 Fluorouracil şi schema CMF.
Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei
contenţii ortopedice,mai ales pentru leziunile coloanei cervicale.
Tratamentul sindromului de hipercalcemie se bazează pe hidratare
corectă, diuretice ( Furosemid şi corticoizi ) – Prednison 30-60 mg/zi.

2. Metastaze pulmonare
Tratamentul metastazelor pulmonare poate fi chirurgical dar
numai în condiţiile în care un număr redus (2-3 cel mult) situate în
acelaşi lob pulmonar sau cel mult în acelaşi plămân , sunt bine
delimitate , nu coexistă cu alte metastaze în alte organe sau ţesuturi , iar
bolnavele au stare generală bună. Radioterapia este indicată în cazurile
cu insuficienţă respiratorie importantă, dar tratamentul citostatic şi
hormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaţii de
citostatice sunt cele care folosesc : Adriblastina,
Vincristina,Ciclofosfamida, 5- Fluorouraculul şi Methotrexatul.
Pleurezia metastatică presupune evacuarea lichidului pleural şi
administrarea intrapleurală de citostatice Levofalan şi Girostan.

36
 3. Metastazele mediastinale
Beneficiază în general de tratamentul asociat radio- chimio-
hormonal care dă uneori remisiuni de durată în proporţie de până la
60% din cazuri.

4. Metastazele hepatice
Ficatul este un organ care tolerează greu iradierea . De aceea în
metastazele de la nivelul său se folosesc chimio şi hormonoterapia.

5. Metastazele cerebrale
Şi aici se pot obţine uneori rezultate bune prin radioterapie ,
chimioterapie, la care se pot adăuga hormonii corticoizi.

6.Metastazele ganglionare
În localizările axilare şi supraclaviculare controlaterale, indicaţia
este de radioterapii cu energii înalte, după tehnica iradierii limfatice,
urmată de chimio- hormonoterapie timp îndelungat.

7. Metastazele ovariene
Indicaţia majoră este de anexectomie bilaterală şi de tratament
citostatic în continuare. De asemenea este indicat tratamentul hormonal
antiestrogenic.

8. Metastazele peritoneale
Carcinoza peritoneală şi ascita presupun evacuarea lichidului de
ascită şi administrarea locală şi generală de citostatice.

REZULTATE
 rezultate tardive pe bolnave operate pentru cancer mamar. Pentru
a se putea stabili starea la cinci ani postoperator s-a ales un lot de
194 bolnave operate. Nu au răspuns solicitărilor 24 de bolnave,

37
 deci materialul clinic este constituit din 170 de cazuri. Ţinând
seama de criteriul vârstei , marea majoritate a bolnavelor se
repartizează decadelor 5,6 şi 7 ( 133 cazuri) .Mediul de
provenienţă favorizează bolnavele din oraşe ( 59,4%). Repartizate
pe profesiuni , bolnavele au fost casnice în 30 % din cazuri , iar
restul având diferite ocupaţii .Localizarea tumorii , ţinând seama
de cele cinci regiuni, au fost:
- în aria supero-externă : 45%;
- în aria centrală : 10 %;
- în cea infero-externă 8,8%;
- în cea infero-internă : 8,8 %;
- în cea supero-internă:7,6%.
Un număr important de bolnave (9,4%) s-au prezentat cu
interesarea întregii glande. În ceea ce priveşte stadiul evoluţiei,
bolnavele s-au ărezentat astfel:
- în stadiu – 1 : 17,65%;
- în stadiul - 2: 60,58%;
- în stadiul – 3: 17,65 %;
- în stadiul – 4 : 4,12%.
După tipul hispatologic al tumorii s-au obţinut următoarele date:
- carcinom ductual infiltrativ nediferenţiat : 65,88%;
- carcinom ductual infiltrativ, în partea adenocarcinom, în
parte nediferenţiat: 8,82%;
- carcinom ductual infiltrativ diferenţiat: 18,82%;
- carcinom mucoid , carcinom ductual papilar: 6,78%.
Avâdu-se în vedere cele 17,65 % din cazuri operate în stadiul – 1 al
bolii , supravieţuirea la cinci ani , de numai 60 % se explică prin
dificultatea de a încadra corect bolnavele aparţinând stadiului -1, multe
dintre acestea fiind intermediare între stadiul -1 şi 2. Din cele 103
bolnave (60,5%) operate în stadiu -2 al bolii au supravieţuit la cinci ani
un număr de 50, deci 48,5%. Cele 30 de bolnave operate în stadiul -3 ,
au supravieţuit la cinci ani doar 3 bolnave( 10%). Nici o bolnavă din
cele operate în stadiul -4 nu au supravieţuit cinci ani.De aici se observă
procentul ridicat de utilizare a operaţiei lărgite , de tip Halsted.

38
Mamectomiile simple au fost efectuate numai la bolnavele foarte
vârstnice.
 rezultate în tratamentul combinat chimio-hormonal în stadii
avansate de cance mamar.Au fost studiate 36 de paciente cu
neoplasm mamar operat sau neoperat, cu tabloul clinic
predominant de metastaze pleuro-pulmonare ( 22 dintre cazuri)
sau evoluţie loco-regională cu metastaze cutanate şi ganglionare
( 14 paciente). Majoritatea bolnavelor depăşeau 46 ani, toate fiind
după menopauză, instalată fiziologic sau indusă terapeutic.S-au
făcut radiografii pulmonare şi de schelet, scintigrame osoase şi
hepatice, investigaţii hormonale vaginale şi dozări hormonale de
urină. Exceptând trei cazuri , toate bolnavele prezentau valori de
estrogeni peste normal în urină iar frotiurile vaginale
citohormonale prezentau influenţă estrogenică netă.Tratamentul a
constat în cicluri de chimioterapie de câte 6 zile repetate la 6
săptămâni cu :
- Adriblastină 40-50 mg i.v. în prima zi;
- Vincristin 11,5mg i.v. în ziua a II-a;
- 5- Fluorouracil 500 mg sau Ftorafur 400 mg i.v. +
Ciclophosfamidă 400 mg i.v. ăn ziua a III-a şi a V-a;
- 20 mg Methotrexat per os sau i.m. ( sau Antifolan i.m.) +
400 mg Ciclophosfamidă, în, ziua a IV-a şi a V-a.
În cazul pleuraziilor metastatice s-a asociat Gzrostan intrapleural,
în doze de 10-20 mg la 10-14 zile.
În pauzele de chimioterapie citostatică s-a administrat Tamoxifen
(Nolvadex) un antiestrogen de sinteză în doze de 20-40 mg/zi, timp de
cel puţin patru săptămâni.
Tratamentul complex chimiohormonal a fost în general tolerat , o
parte din bolnave putând continua după primele serii, tratamentul
ambulatoriu.
Rezultatele au fost evaluate astfel: au fost considerate remisiuni
complete dispariţia exudatului pleural şi a leziunilor pulmonare, a
tumorilor secunadare cutanate şi ganglionare fără senine de
evolutivitate cel puţin o lună. Se obţin astfel de remisiuni la 22% din
cazuri. În cazul remisiunilor parţiale se obţine scăderea de cel puţin

39
50% din tumorile măsurabile clinic sau radiologic cu stabilizarea
leziunilor cel puţin o lună. La 64% din paciente s-au obţinut astfel de
remisiuni parţiale cu scăderea evidentă a leziunlor radiologice, cu
scăderea adenopatiilor şi a infiltraţiilor cutanate, cu ameliorarea netă a
stării generale şi dispariţia fenomenelor de insuficienţă respiratorie.
Exudatul pleural a dispărut în toate cazurile cu excepţia a două dintre
ele. La 6% din cazuri se observă progresia leziunilor neoplazice, deci
sunt considerate ca eşecuri terapeutice.
Se evaluează ca răspuns intermediar menţinerea staţionară a
leziunilor fără semne de progresie, dar cu ameliorări subiective la 10%
din cazuri. În concluzie, această metodă de tratament complex chimio-
hormonal se dovedeşte valoroasă pentru stadiile avansate de cancer
mamar, cu atât mai mult cu cât poate fi administrat şi ambulator.

Supravieţuirea bolnavelor cu cancer mamar

Din 79 de bolnave tratate chirurgical supraviţuirea la peste cinci

ani reprezintă 54,5% ( 43 de bolnave). Supravieţuirea la peste 10 ani a
fost de 43,1 %, iar supravieţuirea la peste 15 ani 28% din bolnavele
operate.
Repartizată pe stadii , supravieţuirea peste 5 ani, în stadiul 1 a fost
de 87,5%, în stadiul 2 de 66,6%, iar în stadiul 3 de 24,1% din cazuri.
Pentru pacientele din stadiul 1 , supravieţuirea la 20 de ani a fost de
12,5%; pentru cele din stadiul 2 de 3%, pe când cele din stadiul 3 şi 4
nu au avut nici un caz de supravieţuire pe această perioadă.
Ca timp de intervenţie , la majoritatea bolnavelor (75%) , s-a
executat masectomia radicală Halsted, Patey, cu o supravieţuire peste 5
ani de 59,3%, acest grup dând şi majoritatea supravieţuirilor
indelungate.La 25% din bolnave s-a executat masectomia simplă cu
supravieţuire peste 5 ani(40), din care 2 bolnave au trăit peste 10 ani,
iar o bolnavă peste 15 ani.

ÎNGRIJIRI PREOPERATORII

Principalele obiective de îngrijire preoperatorie sunt:

40
  Înlăturarea din spital a tuturor excitantelor care acţionează
negativ asupra analizatorilor optici, acustici, etc;
 Înlăturarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala şi
tratamentul care urmează să fie aplicat (operativ);
 Prelungirea somnului fiziologic;
 Înlăturarea senzaţiilor dureroase;
 Organizarea alimentaţiei.
Inrevenţia chirurgicală este aşteptată de bolnav cu grijă şi emoţie .
Regimul curativ de protecţie începe de la primirea bolnavului în
secţie şi continuă neîntrerupt până la completa lui vindeare.
Prezentarea preoperatorie diferă în funcţie de suferinţa bolnavului,
după starea sa generală, după rezultatele examenului clinic şi de
laborator.

O bună pregatire preparatorie impune o cercetare amănunţită a

bolnavului, aceasta are scopul de:
 Prezentarea diagnosticului;
 Aprecierea pericolului operativ pentru bolnav;
 Stabilirea mijloacelor de pregatire pentru operaţie.
Toată această pregatire operatorie cade în seama asistentei
medicale fiind cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav, ea este
legatura directă şi cea mai calificată dintre medic şi acest suferind.
Rămâne mai mult timp decât medicul lângă bolnav îngrijindu-l,
asistând felul cum acesta se alimentează, administrându-i medicaţia
zilnică, controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterială,
observând cantitatea de urină pe care acesta o elimină, caracteristicile
urinii şi scaunul, felul cum acesta umblă, cum se odihneşte, cum
vorbeşte, cum reacţionează sau raţionează, asistenta medicală poate sa-
şi facă o bună imagine asupra evoluţiei bolii atât preparatorii cât şi
postoperatorii.

41
 ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
La un bolnav operat restabilirea funcţiilor organice se face treptat,
viteza cu care se restabileşte, bolnavul depinde de mai mulţi factori:
 pregătirea pentru operaţie ;
 anestezia folosită;
 tipul de operaţie practicată;
 reactivitatea organismului.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea postoperatorii este
covârşitor:
 salonul şi patul trebuie să fie pregatit;
 poziţia bolnavului în pat;
 calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare
al unor reflexe care ajung în scoarţă cu influenţă asupra reacţiilor
întregului organism;
 pe lângă combaterea durerii asistenta medicală trebuie să
acţioneze şi asupra psihicului bolnavului operat, folosin
posibilităţile ce ii oferă cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea
trebuie să explice bolnavului că evoluţia postoperative deşi
dureroasă este normală şi să-i insufle încrederea în vindecare;
 alături de durere care constituie manifestarea clinică majoră
bolnavul se plânge în acelaşi timp de o intensă senzaţie de sete
datorată de lichide legate de operaţie. Pentru a dispărea senzaţia
de sete trebuie să se restabilească echilibrul hidric administrându-i
şi urmarind părţile de soluţie izotonică;
 în evoluţia postoperatorie normală asistenta trebuie să cunoască
problema dietei, problema mobilizării şi a sculatului bolnavului şi
intim, atitudinea faţă de noua operaţie (urmărirea zilnică prin
toalete şi pansamente aseptice);
 principal trebuie să se introducă ingestie de lichide (limonadă,
zeamă de compot, ceai şi apoi lapte şi supe) postoperator precoce
deoarece rehidratarea pe cale bucală este cea mai fiziologică ;
 controlul rănii trebuie facut totdeauna în caz de evoluţie febrilă
sau de dureri locale. Aceste control al rănii trebuie efectuat zilnic

42
 până când temperatura sau tulburările pe care le prezintă bolnavul
sunt pe deplin lămurite.
PARTEA II
PARTEA PRACTICĂ-ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU
CANCER MAMAR

1. SCOPUL LUCRĂRII

La redacterea prezentului proiect m-am documentat conspectând

din cărţile pe care le voi indica în bibliografie, am ţinut seama de
sugestiile medicilor la patul bolnavilor şi m-am străduit să exprim totul
clar, organizat în termeni accesibili prin planul de nursing.
Frecvenţa crescută a cancerului mamar, problemele grele ale
tratamentului şi îngrijirile acordate acestor paciente, m-au determinat să
aleg această temă pentru proiectul de diplomă.
Am redactat acest proiect pentru a veni în sprijinul colegelor mele
pentru a se informa cu privire la îngrijirea pacientelor cu neoplasm
mamar, deoarece cuprinde în mare măsură, ceea ce teoretic şi practic
este necesar asistentelor medicale în activitatea zilnică de supraveghere
şi îngrijire a bolnavelor atăt preoperatorie dar mai ales postoperatoriu.

2. MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU

Studiul se bazează pe un lot de şapte paciente cu diagnosticul

<< CANCER MAMAR>> internate în Spitalul Municipal Calafat,
Secţia Chirurgie, în perioada 01.02-19.02.2013 documentarea
realizându-se pe baza datelor din foile de observaţie şi buletinele
anatomopatologice. La un număr de trei paciente am efectuat studiul de
caz.

43
 GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE:
 interviul cu pacienta;
 interviul cu familia pacientei;
 membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie;
 dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie;
 literatura de specialitate;
DATE FIXE:
 Nume: S.
 Prenume: A.
 Naţionalitatea: română.
 Vârsta : 49 ani.
 Grupa sanguină: B III.
 Sexul: feminin
 Ocupaţia: muncitoare
DATE VARIABILE:
 Domiciliul: Calafat, Judeţul Dolj
 Condiţii de locuit: bune, apartament cu 3 camere
MOTIVELE INTERNĂRII:
 Formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă
cu 5 luni evoluţie proprie şi asimptomatică
DATA INTERNĂRII:
 01.02.2013
DATA EXTERNĂRII:
 05.02.2013
NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:
 5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
 Tumoră submamară stăngă
ISTORICUL BOLII:
 Bolnava cu neoplasm mamar stâng, depistat de 1 an, iradiant în
scop de citoreducere şi tratată polichimic terapic

44
 Se internează pentru intervenţie chirurgicală

ANTECEDENTE PERSONALE
 Menarha 14 ni
 Naşteri două, sarcini 5
 Menopauză la 45 de ani
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
 Bune
COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
 Nu consumă cafea
 Fumează 10 ţigări pe zi
SITUAŢIA LA INTERNARE
GREUTATE
 70 kg
TALIE
 1,60m
PULS: 76p/min
TA: 114/74 mmHg
RESPIRAŢIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,8˚C

45
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

STARE GENERALĂ:
 bună, afebrilă;
STARE DE NUTRIŢIE
 bună;
STARE DE CONŞTIENŢĂ
 păstrată;
TEGUMENTE ŞI MUCOASE
 normal colorate, afectate la nivelul sânului stâng;
GANGLIONO LIMFATICI
 palpabili
APARAT RESPIRATOR
 torace normal conformat
 puncte sinuzale şi stare nedureroase
 murmur vezicular prezent 18 resp/min
APARAT URO-GENITAL
 loji renale libere
 urină de aspect normal
 organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
 aria precordială nemodificată
 cord în limite normale
 şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng
 puls – 76 p/min; TA=114/74 mm Hg
APARAT DIGESTIV
 abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare
 ficat şi splină în limite normale
SISTEM NERVOS
 orientată temporo-spaţial

46
 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)

1. Nevoia de a respira
 CRS – libere
 respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii
- 18 resp/min
- Puls bine receptat
- 78 pulsaţii / min
- TA – 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
 apetit păstrat
 hidratare bună
 după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
 mişcari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele
 tegumentele afectate la nivelul sânului drept
 plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept
 bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
 după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
 dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă
7. Nevoia de a elimina
 diureza 1300-1400 ml/24h
 un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale
 după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar
al anesteziei
 în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale
 a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =
38,5˚C

47
9. Nevoia de a evita pericolele
 dureri la nivelul sânului drept
 anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală
10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia
 comunică bine
11. Nevoia de a-şi practica religia
 nu este foarte religioasă
12. Nevoia de a se recrea
 îi place să citească reviste, să privească la televizor
13. Nevoia de a fi util
 afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
 are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă
pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul
alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor
 este receptivă la tot ceea ce i se comunică

48
49
50
51
52
53
54
55
56
 EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
 Bolnava internată cu neoplasm mamar stâng, depistat de un an şi
o lună, iradiant în scop de citoreducere şi tratată
polichimioterapic. Se internează pentru intervenţie chirurgicală.
 Tehnica operatorie mamectomie HALSTED. Evoluţia este
favorabilă mergând spre vindecare.
 Se externează ameliorat
 Se recomandă:
- evitarea efortului fizic şi frigul
- evitarea expunerii la radiaţiile solare
- control în ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat în vitamine şi calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinică
- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată
asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.

57
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE:
 interviul cu pacienta;
 interviul cu familia pacientei;
 membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie;
 dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie;
 literatura de specialitate;
DATE FIXE:
 Nume: S.
 Prenume: F.
 Naţionalitatea: română.
 Vârsta : 49 ani.
 Grupa sanguină: B III.
 Sexul: feminin
 Ocupaţia: învăţătoare
DATE VARIABILE:
 Domiciliul: Comuna Maglavit, Judeţul Dolj
 Condiţii de locuit: bune
MOTIVELE INTERNĂRII:
 Dureri la nivelul sânului stâng
 Existenţa unei formaţiuni dure la nivelul sânului stâng
DATA INTERNĂRII:
 08.02.2013
DATA EXTERNĂRII:
 12.02.2013
NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:
 5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
 Tumoră mamară stăngă

58
 ISTORICUL BOLII:
 Bolnava se internează din cauza durerilor la nivelul sânului stâng
afirmând că de aproximativ 3 luni a observat apariţia unei
formaţiuni (dure), iar la aproximativ două săptămâni apare
durerea.
 Se internează pentru conduită terapeutică
ANTECEDENTE PERSONALE
 Nu are
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
 Bune
COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
 Nu consumă cafea
 Nefumătoare
SITUAŢIA LA INTERNARE
GREUTATE
 66 kg
TALIE
 1,68m
PULS: 80p/min
TA: 115/65 mmHg
RESPIRAŢIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,7˚C

59
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

STARE GENERALĂ:
 bună, bolnava este afebrilă;
STARE DE NUTRIŢIE
 bună;
STARE DE CONŞTIENŢĂ
 păstrată;
TEGUMENTE ŞI MUCOASE
 normal colorate, plin cutanat elastic;
GANGLIONI LIMFATICI
 palpabili,axial palpabili
APARAT RESPIRATOR
 torace normal conformat
 puncte sinuzale şi stare nedureroase
 murmur vezicular prezent 18 resp/min
 CRS libere
APARAT URO-GENITAL
 loji renale libere
 urină de aspect normal, micţiuni fiziologice
 organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
 aria precordială nemodificată
 cord în 75 mut limite normale
 şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng
 puls – 80 p/min; TA=115/65 mm Hg
APARAT DIGESTIV
 abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare
SISTEM NERVOS
 orientată temporo-spaţial

60
 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)

1. Nevoia de a respira
 CRS – libere
 respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii
- 18 resp/min
- puls bine receptat
- 78 pulsaţii / min
- TA – 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
 apetit păstrat
 hidratare bună
 după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
 mişcari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele
 tegumentele afectate la nivelul sânului drept
 plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept
 bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
 după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
 dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă
7. Nevoia de a elimina
 diureza 1300-1400 ml/24h
 un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale
 după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar
al anesteziei
 în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale
 a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =
38,5˚C

61
9. Nevoia de a evita pericolele
 dureri la nivelul sânului drept
 anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală
10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia
 comunică bine
11. Nevoia de a-şi practica religia
 este de religie ortodoxă, se roagă
12. Nevoia de a se recrea
 îi place să citească reviste, să privească la televizor
13. Nevoia de a fi util
 afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
 are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă
pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul
alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor
 este receptivă la tot ceea ce i se comunică

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
 EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
 bolnava internată cu neoplasm mamar stâng
 se operează prin tehnica operatorie:
- I HISTERECTOMIE – examen Histopatologi, Extirpare
- II Mamectomie tip PATEY, evoluţia este favorabilă
mergând spre vindecare
 Se externează ameliorat
 Se recomandă:
- evitarea efortului fizic şi frigul
- evitarea expunerii la radiaţiile solare
- control în ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat în vitamine şi calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinică
- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată
asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.

72
 GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE:
 interviul cu pacienta;
 interviul cu familia pacientei;
 membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie;
 dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie;
 literatura de specialitate;
DATE FIXE:
 Nume: D.
 Prenume: M.
 Naţionalitatea: română.
 Vârsta : 43 ani.
 Grupa sanguină: A II.
 Sexul: feminin
 Ocupaţia: educatoare
DATE VARIABILE:
 Domiciliul: Comuna Ciupercenii-Vechi, Judeţul Dolj
 Condiţii de locuit: bune, casă cu trei camere şi dependinţe, livadă
cu pomi fructiferi
MOTIVELE INTERNĂRII:
 Formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă
cu 5 luni evoluând progresiv şi asimptomatic
DATA INTERNĂRII:
 15.02.2013
DATA EXTERNĂRII:
 19.02.2013
NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:
 5 zile
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:
 Tumoră submamară stăngă

73
 ISTORICUL BOLII:
 Bolnava se internează pentru formaţiunea tumorală de la nivelul
sânului stâng ce a debutat în urmă cu 5 luni
 Aceasta evoluând progresiv şi asimptomatic
ANTECEDENTE PERSONALE
 Naşteri două, sarcini patru
 Menopauză la 42 ani
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
 Bune
COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
 Nu consumă cafea
 Nefumătoare
SITUAŢIA LA INTERNARE
GREUTATE
 70 kg
TALIE
 1,65m
PULS: 78p/min
TA: 140/70 mmHg
RESPIRAŢIA:18 resp/min
TEMPERATURA:36,6˚C

74
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

STARE GENERALĂ:
 bună, afebrilă;
STARE DE NUTRIŢIE
 bună;
STARE DE CONŞTIENŢĂ
 păstrată;
TEGUMENTE ŞI MUCOASE
 normal colorate, plin cutanat elastic;
GANGLIONO LIMFATICI
 palpabili
APARAT RESPIRATOR
 torace normal conformat
 puncte sinuzale şi stare nedureroase
 murmur vezicular prezent 18 resp/min
 CRS libere
APARAT URO-GENITAL
 loji renale libere
 urină de aspect normal
 organe genitale normale
APARAT CARDIO-VASCULAR
 aria precordială nemodificată
 cord în limite normale
 şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng
 puls – 78 p/min; TA=140/70 mm Hg
APARAT DIGESTIV
 abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare
 ficat şi splină în limite normale
SISTEM NERVOS
 orientată temporo-spaţial

75
 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)

1. Nevoia de a respira
 CRS – libere
 respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii
- 18 resp/min
- puls bine receptat
- 78 pulsaţii / min
- TA – 140/70 mmHg
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
 apetit păstrat
 hidratare bună
 după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
 mişcari limitate la nivelul membrului superior drept
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele
 tegumentele afectate la nivelul sânului drept
 plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept
 bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
 după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii
6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
 dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă
7. Nevoia de a elimina
 diureza 1300-1400 ml/24h
 un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale
 după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar
al anesteziei
 în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun
8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale
 a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =
38,5˚C

76
9. Nevoia de a evita pericolele
 dureri la nivelul sânului drept
 anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală
10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia
 comunică bine
11. Nevoia de a-şi practica religia
 nu este foarte religioasă
12. Nevoia de a se recrea
 îi place să citească reviste, să privească la televizor
13. Nevoia de a fi util
 afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
 are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă
pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul
alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor
 este receptivă la tot ceea ce i se comunică

77
78
79
80
81
82
83
84
85
 EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
 bolnava internată cu formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng,
ce a debutat în urmă cu 5 luni evoluând progresiv şi asimptomatic
 se operează prin Tehnica operatorie mamectomie simplă
 evoluţia este favorabilă mergând spre vindecare
 Se externează ameliorat
 Se recomandă:
- evitarea efortului fizic şi frigul
- evitarea expunerii la radiaţiile solare
- control în ambulatoriu de specialitate
- administrarea de antialgice la nevoie
- regim bogat în vitamine şi calorii
- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din
policlinică
- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată
asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.

86
 4. CONCLUZII

Ceea ce reiese din toate datele privind fiziopatologia şi biologia

acestei localizări a cancerului este faptul că indicaţia terapeutică trebuie
să fie pluridisciplinară, individualizată şi strict adoptată fiecărui caz în
parte, ţinând seama de parametrii multipli atât de ordin local cât şi de
ordin general, rezultaţi din relaţia conflictuală rumoro-gazdă şi în
eventualele stări patologice asociate, intâlnite adesea la aceste bolnave.
Progresele aşteptate în diagnostic şi tratament vor face ca atitudinea
adoptată astăzi în protocoalele prezentate să necesite modificări şi
adaptări la viitoarele cuceriri ale ştiinţei.
Cancerul de sân reprezintă o problemă deosebit de importantă a
tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaţiei noastre ultratehnicizate.
Se consideră că pe întregul planetei se află în îngijire o masă uriaşă
de aproximativ 5 milioane canceroşi.
s-a constatat că incidenţa cazurilor de cancer mamar se află în raport
cu gradul de civilizaţie, de dezvoltare generală a fiecărei ţări.
Am observat că în îngrijirea unei bolnave cu cancer mamar un rol
important îl are administrarea corectă a tratamentului, dar şi a
alimentaţiei.
Indicaţia terapeutică întotdeauna trebuie să fie individualizată şi
strict adaptată fiecărui caz în parte.
S-a constatat că din 79 de bolnave tratate chirurgical supravieţuirea
la peste 5 ani reprezintă 54,5%, supravieţuirea la peste 10 ani a fost de
43,1%, iar supravieţuirea la peste 15 ani , 28% din bolnavele operate.

87
 5. BIBLIOGRAFIE

1. BĂLĂNESCU I. ADELA GABRIELA

Caiete METODOLOGICE DE ONCOLOGIE
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Editura Medicală Bucureşti 1983
2. Prof. Dr. Docent CHIRICUŢĂ ION şi Dr.MARINICĂ EUGEN
CANCERUL SÂNULUI
Editura Experienţa Românească, Cluj Napoca
3.Prof. Dr.Docent CHIRICUŢĂ ION
CANCERUL SÂNULUI – ÎNDRUMĂTOR METODOLOGIC
Cluj Napoca 1978
4. LUCREŢIA TITIRICĂ
TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE
ASISTENŢII MEDICALI, vol. I
Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti
5. LUCREŢIA TITIRICĂ
TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE
ASISTENŢII MEDICALI, vol. II
Editura ” Viaţa Medicală Românească” Bucureşti
6. LUCREŢIA TITIRICĂ
BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI ÎNGRIJIRI
SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR
Editura ” Viaţa Medicală Românească” Bucureşti
7. LUCREŢIA TITIRICĂ
URGENŢELE MEDICO CHIRURGICALE
Editura Medicală Bucureşti 2006
8. BALTĂ GEORGETA
TEHNICI SPECIALE DE ÎNGRIJIRI ACORDATE
BOLNAVILOR
Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti 1988

88
89