Refracția

DIOPTRUL OCULAR

Ochiul -sistem de 4 dioptri centraţi, ai căror centri de curbură sunt localizați de-a
lungul axului optic

◦ cornee

◦ umoare apoasă

◦ cristalin

◦ corpul vitros

◦ ochiul redus - o lentilă convergentă de 60 dioptrii, ax antero-post 22,4 mm

Cele mai importante AXE sunt

- AXUL OPTIC= linia ce unește centrii de curbură ai celor 4 dipotri oculari

și poate intersecta retina între pupilă și fovee
- AXUL VIZUAL= linia ce unește punctul de fixație al obiectului cu centrul
maculei

În afara sist. dioptric:

PUPILA= diafragmă de deschidere care limitează cant. de lumină care pătrunde în ochi

RETINA = conține celulele cu bastonaș (lumina slabă) și celulele cu conuri (stimuli luminoși
și percepție culori) care preiau info luminoasă, o transf în impulsuri electrice care sunt
amplificate si transmise la nervul optic prin fibrele nervoase retiniene.

 Ochiul emetrop = bine proporţionat

◦ suprafeţele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform

◦ în repaus acomodativ, un fascicul de raze paralele (venit de la infinit) se

focalizează pe retină

Hipermetropia

- ametropie stigmică în care planul focal al imaginii este situat (teoretic) îndărătul planului
retinian

- din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizează în mod permanent acomodaţia pentru
a aduce imaginea acelui punct pe retină

1
 Clasificare

- mici (< 3 dioptrii),

- medii (între 3 şi 6 dioptrii)

- mari (> 6 dioptrii).

- axială: lungimea axului anteroposterior al globului ocular este mai mică decât la
emetropi;

- de curbură: puterea refractivă a ochiului este mai redusă prin modificarea razei de curbură
a acestuia

- de indice (de refracție)

- totală =atunci când acomodaţia este complet blocată (prin administrarea de cicloplegice)

- manifestă - care este corectată cu o lentilă convergentă

- latentă = acea parte a hipermetropiei care este complet supleată prin acomodaţie

- H. totală = manifesta +latenta

Simptome

- cefalee frontală accentuată spre sfârşitul zilei

- vedere înceţoşată la distanţă (când hipermetropia este mai mare de 3-4

dioptrii)

- şi de aproape (la pacienţii obosiţi, la lecturarea unei tipărituri cu caractere

mici

- rareori - înceţoşare bruscă a vederii, produsă de spasmul acomodativ

Diagnostic la copil

- prezenţa unei deviaţii oculare intermitente sau permanente

- atitudinea vicioasă a copilului (îşi apropie ochii de carte) determină părinţii să

solicite un consult oftalmologic

- foarte rar, prin examenul sistematic

- detecţia viciului de refracţie prin metodele obiective; la copii, acurateţea

măsurătorilor creşte prin inducerea paraliziei acomodaţiei;

Diagnostic la adult

2
 - când amplitudinea acomodativă este ineficientă pentru a compensa
hipermetropia manifestă →semnele astenopiei acomodative

 oboseală vizuală, cefalee, congestie conjunctivală, lăcrimare

- presbiopia este evidentă mai devreme

Evoluţie

- poate avea un caracter staţionar

- în cursul copilăriei - poate genera strabismul convergent acomodativ al

hipermetropului

- în perioada de adolescenţă şi la adult, excesul de acomodaţie poate cauza

apariţia spasmului acomodativ

- la adult şi la persoanele în vârstă cu hipermetropie axială medie există riscul

închiderii acute a unghiului.

Tratament

Lentilele aeriene convergente

- se prescrie cea mai mare lentilă convergentă cu care pacientul vede cel mai bine.

- când există strabism convergent se impune corecţia totală a hipermetropiei

Lentilele de contact

- în hipermetropia forte

- şi în anizometropiile (hipermetropice sau mixte) forte

Tratament CHIRURGICAL

- keratoplastia conductivă

- ablaţia stromei în periferia corneii (LASIK hipermetropic) cu laserul excimer

◦ permite corecţia unei hipermetropii de 1-4 dioptrii

- în hipermetropiile mari

◦ implantarea unui cristalin artificial pe ochiul fak

◦ sau extracţia cristalinului transparent şi implantarea unui cristalin artificial

- LASIK

3
 Miopia

- viciu de refracţie stigmic în care razele de lumină ce pătrund în ochi paralel cu axul
vizual sunt focalizate înaintea retinei

Clasificare

După valoarea dioptrică distingem:

- miopia mică (sub 3 dioptrii),

- medie (3-6 dioptrii)

- mare (peste 6 dioptrii)

După componenta dioptrică interesată:

- axială, în care lungimea axului antero-posterior este mai mare decât la normali,

- de curbură, în care raza de curbură a corneei sau a cristalinului este mai crescută
(KERATOCONUS?)

- de indice, în care cristalinul are un indice de refracţie crescut (scleroza nucleului

cristalinian)

Din punct de vedere clinic:

- miopia simplă

- miopia patologică (degenerativă) - axul antero-posterior al globului creşte progresiv

şi se asociază cu tulburări abiotrofice corioretiniene.

Miopia simplă

Este o tulburare refractivă pură care rareori depăşeşte 6 dioptrii.

- Ea debutează în jurul vârstei de 5 ani (rar mai târziu de 25 ani) şi creşte progresiv
până în jurul vârstei de 18 ani,

- Pacientul acuză vedere înceţoşată la distanţă, încearcă să-şi amelioreze vederea

îngustând fanta palpebrală.

Diagnosticul miopiei simple

- tehnicile uzuale de refractometrie;

- diferenţierea de alte tipuri de miopie ce apar în contextul unei patologii acomodative:

4
 ◦ miopia spaţială a piloţilor, în care percepţia unui spaţiu vid în faţa avionului
determină o supraacomodaţie;

◦ miopia nocturnă este legată de convergenţa scotopică a cărei valoare este fixă
pentru fiecare subiect şi depinde atât de valoarea ametropiei cât şi de starea
echilibrului oculomotor;

Miopia degenerativă (miopia forte)

- 1-4% din totalul miopiilor

- valoare crescută a miopiei şi asocierea unor alteraţii degenerative corioretiniene.

- Nu se cunosc mecanismele de producere a miopiei degenerative.

- Obişnuit debutează ca o miopie simplă care evoluează rapid; mai rar este vorba
despre o miopie foarte importantă (peste 10 dioptrii) aparută la naştere

Diagnostic oftalmoscopic

- conusul miopic - semilună temporală alb-gălbuie situată la marginea discului nervului

optic

- ectazia sclerală situată la nivelul polului posterior, aspect denumit stafilom

- La nivelul maculei - remaniere pigmentară în aria maculară; vizibilitatea exagerată a

reţelei vasculare coroidiene

- în stadiile avansate se dezvoltă neovascularizaţie coroidiană → reacţie fibroglială

subretiniană (pata Fuchs)

- În periferia retinei apar leziuni degenerative (degenerescenţa lattice) şi rupturi

retiniene susceptibile de a se complica cu dezlipirea de retină.

- lichefiere precoce a vitrosului, apariţia unor opacităţi fibrilare şi punctiforme vitreene

(hialoza miopigenă);

- mai frecvent şi mai precoce cataractă nucleară sau capsulară;

- factor de risc în apariţia şi evoluţia glaucomului primitiv cu unghi deschis;

Tratamentul miopiei simple

Corecţie optică

- cu lentile aeriene

- lentile de contact

5
 - cea mai mică lentilă divergentă ce asigură obţinerea celei mai bune acuităţi vizuale.

- Ortokeratologia

- Chirurgia refractivă

PRK (fotokeratectomia refractivă)

LASIK

SMILE (small incision lenticule extraction)

Tratamentul miopiei degenerative

- lentile aeriene divergente: obişnuit nu este posibil să se corecteze integral viciul de

refracţie

- lentilel de contact - suprimă impresia de diminuare a mărimii obiectelor produsă de

către ochelarii divergenţi cu putere mare, măresc limitele câmpului vizual

intervenţiilchirurgicale:

a) implantarea unui cristalin artificial (în camera anterioară sau în sulcus) pe ochiul fak

b) extracţia cristalinului transparent şi implantarea de cristalin artificial la pacienţii presbiopi

Oprirea evoluţiei miopiei forte nu este încă posibilă.

- Implant de cristalin artificial a-cu fixare la iris, b-cu plasare in sulcus

  

ASTIGMATISMUL

- ametropie asferică în care puterea de refracţie a ochiului nu este identică în toate

meridianele.

- imaginea unui punct este o elipsă

Clasificare

După meridianul interesat:

- astigmatism regulat în care meridianele cu refracţie diferită sunt perpendiculare între

ele;

◦ simplu

◦ compus

6
 ◦ mixt

- astigmatism neregulat în care mai mult de 2 meridiane sunt ametrope, iar acestea nu
sunt perpendiculare între ele.

Astigmatisme simple

- un meridian este ametrop, iar celălalt emetrop

- astigmatism miopic simplu

- astigmatism hipermetropic simplu.

Astigmatisme compuse

- astigmatisme compuse -ambele meridiane sunt ametrope de acelaşi fel, iar ceea ce
diferă este valoarea ametropiei pe fiecare meridian

- astigmatism miopic compus

- astigmatism hipermetropic compus.

Astigmatisme mixte

- când ambele meridiane sunt ametrope

- un meridian are refracţie hipermetropică, iar celălalt are o refracţie miopică);

După natura astigmatismului:

- astigmatisme de conformaţie, congenitale, adesea bilaterale şi simetrice;

- astigmatisme dobândite; sunt cauzate de leziuni corneene stabilizate (cicatrici

corneene) sau evolutive (pterigion, keratoconus), de intervenţii chirurgicale ale
segmentului anterior.

După meridianul afectat:

- astigmatisme pe axe principale când meridianele sunt vertical-orizontal;

- astigmatisme cu axe oblice când meridianele principale sunt oblice.

Simptome

- astenopie acomodativă mai ales când trebuie să efectueze munci de precizie.

Astigmatismele importante determină scăderea acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, înclinarea

sau rotaţia capului, îngustarea fantei palpebrale, apropierea textelor de citit de ochi etc.

7
 - pacientul confundă literele (N în loc de H) sau cifrele (8 în loc de 6);

- acuitatea vizuală necorectată este variabilă la examinări succesive în funcţie de starea

de oboseală vizuală.

Tratamentul astigm. regulate

Corecţia aeriană

- În astigmatismul simplu -lentile cilindrice (convergente sau divergente) plasate

perpendicular pe meridianul ametrop.

- În astigmatismul compus sau mixt corecţia se realizează cu lentile sferocilindrice

(torice)

- lentile de contact

◦ moi

◦ dure – corectează astigmatisme mai severe

◦ chirurgie refractivă

◦ incizii corneene de relaxare

◦ LASIK

Tratamentul astigm. neregulate

- lentile de contact dure

- fotokeratectomie cu laser excimer

- transplant de cornee

Acomodaţia

- permite ochiului să-şi modifice puterea refractivă ca să vadă clar obiectele situate la
orice distanţă.

- stimul = formarea unei imagini neclare pe retină

- la nivel cortical → ramuri ciliare scurte ale nervului oculomotor →

organ efector = complexul muşchi ciliar - zonulă Zinn – cristalin

- acomodaţia se însoţeşte de două fenomene sincinetice: mioza şi convergenţa

8
 PARAMETRI

- punctum remotum - distanţa maximă de la care ochiul vede o imagine clară. El este
situat la infinit pentru ochiul emetrop, este real pentru miopi şi virtual pentru
hipermetropi;

- punctul proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un obiect,
utilizând acomodaţia maximă;

- parcursul acomodativ reprezintă distanţa dintre punctum remotum şi punctum

proximum şi se măsoară în metri;

- amplitudinea acomodativă reprezintă modificarea maximă a refracţiei prin

acomodaţie - se măsoară în dioptrii

- viteza de acomodaţie - aproximativ 0,5 secunde.

Cu avansarea în vârstă

- capsula cristaliniană devine mai puţin elastică

- nucleul cristalinian mai dur şi mai puţin compresibil

- uneori scade şi forţa de contracţie a muşchiului ciliar

→ o pierdere graduală a acomodaţiei în timp

- La vârsta de 10 ani amplitudinea acomodativă este de 14 dioptrii

- la 40 de ani de 4,5 dioptrii

- la 60 de ani 1 dioptrie (?)

- la 70 de ani 0,25 dioptrii

- În vederea unei activităţi de aproape (citit, scris) este necesară o amplitudine

acomodativă confortabilă de 3,5 dioptrii.

- După vârsta de 45 ani amplitudinea acomodativă scade sub această valoare, se

instalează presbiopia

Tulburările acomodaţiei

1. Presbiopia se instalează la toţi indivizii, indiferent de preexistenţa ametropiilor.

- Persoanele mioape compensează presbiopia prin renunţarea la lentilele divergente

corectoare;

- presbiopia este agravată de îndepărtarea ochelarilor la persoanele hipermetroape.

9
 - Debutul presbiopiei - o jenă la lucrul de aproape (introducerea firului în ac, cititul
unorcaractere mici) caracterizată prin pierderea contrastului, o uşoară înceţoşare a
imaginii

- pacientul găseşte soluţii tranzitorii (îndepărtează textul, utilizează o iluminare

puternică).

- Corecția presbiopiei

- se determină corecţia la distanţă, iar peste această corecţie se adaugă aproximativ o

dioptrie pentru fiecare 5 ani de viaţă după vârsta de 40 de ani.

Dacă persoana este emetroapă

- se recomandă aproximativ +1 dioptrie la 45 ani,

- +2 dioptrii la 50 ani,

- 3,5 dioptrii la 60 ani.

Dacă persoana este ametroapă, la corecţia indicată conform vârstei unui emetrop se adaugă
algebric valoarea ametropiei preexistente.

- Opțiuni moderne

- Ochelari progresivi

- Lentile de contact multifocale

- Implant de cristalin multifocal

- KAMRA

- Tulburările acomodației

2.Spasmul acomodativ - efort acomodativ în exces faţă de necesităţi.

- Debutul este brusc -cefalee, vedere înceţoşată, fotofobie, diplopie.

- poate induce o uşoară miopie.

- Diagnosticul -administrarea de cicloplegice şi determinarea refracţiei.

- Tratamentul

◦ tratamentul etiologic

◦ corecţie optică

◦ relaxarea tranzitorie (prin administrarea de cicloplegice) a muşchiului ciliar.

10
 - Tulburările acomodației

3. Paralizia acomodaţiei = pierderea tonusului muşchiului ciliar.

Cauzele :

◦ cauze periferice: cicloplegice, traumatisme, închidera acută a unghiului

camerular;

◦ afectarea inervaţiei parasimpatice a irisului şi corpului ciliar: leziuni nucleare

şi supranucleare;

◦ boli generale: difterie, neuropatii optice.

◦ La adultul tânăr ea survine brutal şi se caracterizează prin imposibilitatea

efectuării unei activităţi vizuale de aproape, fenomen reversibil dacă se
aplică o corecţie aditională de +3 dioptrii;

- La persoanele în vârstă - tulburări vizuale mai reduse.

- Tratamentul este etiologic şi/sau de supleere a mecanismelor deficitare (corecţie

optică pentru aproape

- Tulburările acomodației

4.Insuficienţa acomodativă se datoreşte unei amplitudini acomodative mai mici în raport

cu vârsta

- poate fi intermitentă sau permanentă.

Cauze:

- medicamente:antispastice,antihistaminice,antiparkinsoniene, tranchilizante;

- intoxicaţii alimentare cu ciuperci, toxină botulinică;

- disfuncţii neuroendocrine.

Simptomele sunt exacerbate de un efort vizual intens, de boală, febră sau alţi factori
debilitanţi şi diminuă sau dispare după repaus ocular, corecţia deficitului acomodativ.

1. Anizometropia

= diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi

Consecinţe:

- anizeikonie - inegalitate a mărimii imaginilor retiniene formate pe maculă

11
 - anizoforie indusă - inegalitate a efectelor prismatice atunci când se utilizează câmpul
de privire şi care necesită o compensare printr-o rotaţie cu amplitudine diferită

Tratament

În anizometropiile axiale slabe (sub 4 dioptrii) corecţia optică cu lentile aeriene este
satisfăcătoare.

- corecţia optică totală poate fi precedată de câteva etape de corecţie parţială care o
face mai uşor suportabilă.

În anizometropiile forte

- utilizarea lentilelor de contact care sunt capabile să realizeze o corecţie totală,

inducând o anizeikonie minimă.

- chirurgia refractivă a corneei sau cristalinului

- 2.Asocierea unui viciu de refracţie statică cu unul de refracţie dinamică

a. asocierea intrinsecă a unui viciu de refracţie cu o tulburare a acomodaţiei: presbiopul

ametrop

b. afakia =lipsa cristalinului - dobândită sau congenitală

- induce un viciu de refracţie statică (hipermetropia) şi unul al refracţiei dinamice

(absenţa acomodaţiei).

Corecția afakiei

- implant de cristalin artificial

- implant emetropizant şi ochelari pentru vederea de aproape;

- implant pt miopie mică şi ochelari pentru vederea la distanţă;

- implante multifocale sau acomodative;

- foarte rar cu lentile aeriene sau de contact

- lentile de contact

- Lentile de contact

- sunt instrumente prostetice plasate înaintea corneei şi sclerei, bine tolerate şi utilizate
cu multiple scopuri: optic, terapeutic, estetic

După natura materialului utilizat:

a) dure

12
• impermeabile la gaz

• permeabile la gaz

b) moi

c) combinate: lentila moale ca suport cornean peste care se plasează o lentilă dură.

După modul de folosire

- cu port discontinuu (8-12 ore/zi),

- cu port prelungit (3-6 zile/săptămână, continuu),

- cu port permanent (luni).

Scopul utilizării

- pentru corecţia viciilor de refracţie,

- pentru a masca diverse anomalii sau cicatrici ale polului anterior al ochiului (aniridie,
policorie, leucom cornean etc.),

- pentru a întârzia evoluţia unui proces patologic (keratoconus)

- pentru a favoriza vindecarea unor leziuni (lentile de contact terapeutice care joacă
rolul de pansament ocular şi de rezervor de medicamente).

- Lentilele de contact dure modifică suprafaţa corneană şi obişnuit corectează

astigmatismul.

- Lentile de contact torice - corectează astigmatismul; soluţia nu este pe deplin

satisfăcătoare atâta vreme cât lentilele au tendinţa la descentrare şi rotaţie.

Presbiopia → lentile bifocale (asigură vederea alternantă sau vederea simultană) sau
lentile multifocale asferice

Avantaje

- corecţie optică constantă în toate direcţiile privirii fără perturbarea câmpului vizual

- elimină aberaţiile produse de lentilele aeriene

- reduc magnificaţia la valori sub 9%,

- permit dezvoltarea şi conservarea unei vederi binoculare superioare

- sunt estetice şi comode

Dezavantajele

13
- necesitatea întreţinerii riguroase

- apariţia unor complicaţii

- viaţa scurtă, costul ridicat al lentilelor şi al substanţelor de întreţinere

Indicaţiile

- optic: Teoretic orice viciu de refracţie stigmic (şi o parte a celor astigmice)

- vicii de refracţie stigmice importante (miopia forte, hipermetropia forte),

- anizometropie mare (peste 4 dioptrii),

- afakia unilaterală (mai rar cea bilaterală)

terapeutic:

- lentilele de contact sclerale pot fi utilizate în tratamentul eroziunilor corneene

recidivante, al pemfigoidului ocular cicatricial, al arsurilor chimice corneene;

- lentilele din colagen permit eliminarea medicamentelor pe suprafaţa corneei 24-72 de

ore;

- lentilele de contact dure ar întârzia progresia keratoconusului.

estetic: pentru a masca diverse anomalii (aniridie, policorie, leucom cornean) sau
pentru a schimba "culoarea" ochilor.

Contraindicații

- pacienţii care nu motivaţie

- cei care nu pot sau nu doresc să-şi întreţină lentilele de contact

- cei care nu le pot manevra sau nu sunt capabili să-şi vadă lentilele

- pacienţii cu conjunctivite, blefarite keratite, cornee anesteziată.

Complicaţiile lentilelor de contact

- eroziuni corneene sub formă de puncte, striuri, hartă geografică;

- vasodilataţie şi neovascularizaţie corneo-conjunctivală;

- infiltrate corneene cu topografie variabilă (centrale, marginale);

- keratite ulcerative: bacteriene (frecvent cu Pseudomonas), fungice (Candida), cu

Acantamoeba (dificil de diagnosticat şi foarte grave);

14
- conjunctivita papilară gigantă (cauzată de hipersensitivitate la depozitele
sublenticulare sau de iritaţia cronică conjunctivală);

- depozite lenticulare (proteice, lipidice, calcice) ce interferă cu acuitatea vizuală,

favorizează infecţia, eroziunea corneană, neovascularizaţia etc.

15